Søren Vesterhauge, overlæge, dr.med. speciallæge i øre-næse-halssygdomme Aleris-Hamlet Hospitaler København SVIMMELHED KIROPRAKTIK 2014
Copenhagen Balance Lab Aps
OVERSIGT Øre-næse-halsspecialet og svimmelhed Balancesystemet: anatomi og fysiologi Undersøgelses metoder: principper og praksis De tre store sygdomme: BPPV Neuritis vestibularis (paralytiske tilstande) Mb. Menière og vestibulær migræne Cervikal svimmelhed?
ØNH-SPECIALET OG SVIMMELHED Indre øre-lidelser er den hyppigste årsag til svimmelhed Der er intet, der tyder på, at påstanden ikke er rigtig Forudsætningen: at det er ægte svimmelhed, dvs svimmelhed med: Bevægeillusion eller rumlig desorientering
ØNH-SPECIALET OG SVIMMELHED Organisation: Alle ØNH-specialister ved et eller andet om svimmelhed, men interesse og vidensniveau er ret varieret Alle universitetsafdelinger har oprettet eller er i færd med at oprette svimmelhedsklinikker/neurootologiske enheder Der er enkelte svimmelhedsklinikker i privathospitalsregi, Men kun en enkelt med et decideret balancelaboratorium
DET HUMANE BALANCESYSTEM Menneskets tyngdepunkt er placeret i navlehøjde og understøttelsesfladen er relativt lille Dette er årsagen til at der stilles særligt store krav til dets ydeevne Hos mennesket er balancesystemets funktion baseret på indlæring
BALANCESYSTEMET: FLOW CHART indre øre buegange otolithorganer syn perifere centrale kinaesthesi tryk og berøring CNS-processer: integrering refleksaktivering sammenligning med tidligere oplevede stimuluskombinationer re-programmering og fejlsignalering kompensatoriske øjenbevægelser posturale reflekser sensations transportssygesymptomer motor commands
ANATOMI OG FYSIOLOGI Der er tre fundamentalt forskellige sanseorganer i indre øre: Sneglen, der omdanner lyd til nervesignaler De tre buegange, der registrerer angulære accelerationer og fungerer som et servo-system, der styrer synsretningen under hovedbevægelser De to ørestenssække, sacculus og utriculus, der sender information om tyndekraftens retning og lineære accelerationer til CNS Det bedste, der er sket for svimmelhedsklinikken i min tid som læge er, at vi nu har gode laboratoriemæssige muligheder for at registrere og beskrive otolith-organernes funktion
BUEGANGENES ORIENTERING LARP: Left Anterio-Right Posterior RALP: Right Anterior-Left Posterior
SANSECELLERNES ORIENTERING I BUEGANGE OG OTOLITHORGANER
BUEGANGENE FUNKTIONSMÅDE
DEN VESTIBULO-OKULÆRE REFLEKS VOR udnytter både buegangs- og otolith information VOR er en præcis refleks med et gain 1.0 og en faseforskydning 180 ved frekvenser > 2 Hz 12
DEN VESTIBULÆRE PARALYSE
SACCULUS OG UTRICULUS
OTOLITHORGANERNES ANATOMI OG FYSIOLOGI
UNDERSØGELSER: NYSTAGMUS BAG BARTELS OG FRENZELS BRILLE
UNDERSØGELSER: NYSTAGMUS BAG BARTELS BRILLE Spontannystagmus : siddende Positionsnystagmu s rygleje venstre sideleje højre sideleje Nystagmus retning: horisontal vertikal rotatorisk Latenstid
HEAD SHAKE TEST
HEAD SHAKE TEST Balanceret output: ens følsomhed hø-ve Rotation mod venstre Rotation mod højre Hvis det er en pilot, vil han gå ind i et vestredrej for at modvirke illusionen Hvis det er en patient, vil han falde mod venstre ved Romberg og deviere mod venstre ved blindgang
VHIT = VIDEOREGISTRERET HORISONTAL IMPULSTEST Princippet: passive impulshovedbevægelser i horisontalplanet (og vertikalplanet) medfører kompensatoriske øjenbevægelser, der er et spejlbillede af hovedbevægelsen
VAT = VESTIBULÆR AUTOROTATIONS TEST Princippet: under 18 sekunders hovedrystelser med stigende frekvens registreres både øjen- og hovedbevægelser. En computer foretager en beregning, der beskriver en slags formel for overføringsfunktionen y = f(x) dvs. hvad gør balancesystemet ved hovedbevægelsesdata for at omdanne dem til kompensatoriske øjenbevægelser
AT LAVE BUEGANGS LABORATORIE TESTS ER LIDT AF EN BRILLEFORRETNING
ROMBERGS PRØVE ETC. Rombergs prøve: samlede fødder korslagte arme, og lukkede øjne Udvidet Rombergs prøve: hovedet bagudbøjet (fjerner normale otolithstimuli), eller hæl-mod-tå (fjerner normale proprioceptive stimuli) Problemet: posturale tests (og reflekser) modificeres meget hurtigt efter opståelsen af funktionsdefekten ved sensorisk substitution. Det drejer sig om Rombergs test, diverse gangtests tests på kraftplatforme og Fukudas stepping test. Det betyder, at de nye otolithorgantestmetoder, cvemp og ovemp, som ikke modificeres, giver væsentligt mere information.
CVEMP Ca. 15 år gammel metode, hvor man sender en serie klik ind i patientens øre og samtidig registrerer EMG fra SCM. Patienten spænder SCM Klikkene forstyrrer signalet fra sacculus til SCM På EMG et får vi et karakteristisk respons VEMP er det største metodologiske fremskridt i mere end 100 år fordi vi nu også klisk kan beskæftige os med otolithfunktion. Abnorme VEMP-responser har medført dokumentation af vestibulærfunktionen med god sammenhæng med patienternes klager hos patienter vi tidlige ikke forstod. VEMP er abnorm hos patienter med migrænesvimmelhed.
CVEMP = VESTIBULAR EVOKED MYOGENIC POTENTIALS
BPPV = BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO I svimmelhedsklinik sammenhæng langt den hyppigste årsag til svimmelhed. Også i andre kliniske sammenhæng hyppigste årsag Vi intet om ætiologien og kun lidt om patogenesen Vi ved alt om den biomekaniske del af patofysiologien Vi har rigtigt gode behandlinger (syg mand ind, rask mand ud) takket være især John Epley. Der er en betydelig recidivtendens
BPPV = BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO Patienten vågner om morgenen og bliver meget svimmel, når han/hun prøver at rejse sig fra sengen Svimmelheden varer typisk ca. 30 sekunder Enhver efterfølgende vertikal rotationsbevægelse af hovedet medfører tilsvarende svimmelhedsanfald Som tiden går, modificeres svimmelheden i en mere ukarakteristisk retning Svimmelheden kan forsvinde spontant i løbet af dage, uger eller måneder
BPPV: PATOFYSIOLOGI Der brækker et stykke af otoconiemembranen i utriculus. Otoconieklumpen består af otoconier holdt sammen af den viskøse, gelatinøse substans. Mulige årsager: 1. Dårlig sammenhængskraft i den viskøse, gelatinøse substans 2. Fysisk acceleratorisk påvirkning af utriculus
BPPV: PATOFYSIOLOGI
BPPV: PATOFYSIOLOGI af ukendte grunde løsner der sig et stykke af membranen fra ørestensorganet utriculus og krystalklumpen falder med ned i nederste buegang mens patienten sover på samme side
BPPV: PATOFYSIOLOGI når patienten rejser sig, glider klumpen nedad i buegangen den virker som et stempel, der presser væsken foran sig i buegangen. Patienten oplever, at han/hun roterer kraftigt i buegangens plan.
SEMONTS MANØVRE Udnytter inertimomentet i otoconieklumpen De fleste patienter kan selv udføre manøvren Obs.: pt. skal vide hvilken side og det virker kun på posteriore buegang
RECIDIVMØNSTERET Brandt T et al. BPPV: a long-time follow-up (6-17 years) of 125 patients. Brandt T et Acta al. BPPV: Otolaryngol a long-time follow-up 2006;126:160-63. (6-17 years) of 125 patients. Acta Otolaryngol 2006;126:160-63. Recidivhyppighed 50% 80% af disse indenfor det første år Ingen efter 8 år 58% hos kvinder, 39% hos mænd Recidivhyppighed 50% 80% af disse indenfor det første år Ingen efter 8 år 58% hos kvinder, 39% hos mænd
NEURITIS VESTIBULARIS VIRUS PÅ BALANCENERVEN Genkendes på: Pludseligt opstået ret voldsom gyratorisk svimmelhed. Patienten kan typisk ikke stå på benene de første dage. Foretrækker at ligge helt stille i sengen. Meget kvalme, specielt ved mindste bevægelse. Kraftig spontannystagmus. Forværres ved sideblik i hurtige fases retning, svækkes ved sideblik i langsomme fases retning (Alexanders lov). Varighed: klinger af over uger. Diagnosen stilles mest elegant ved vhit
MENIÈRES SYGDOM indreøre høretab svimmelhedsanfald Menière tinnitus svimmelhedsanfaldene varer typisk 1-24 timer høretabet i begyndelsen med baskomponent, varierer oftest meget altid m. støjfølsomhed tinnitus varierer i styrke mange patienter har trykken-smerte i øret ofte hørenedsættelse og tinnitus på modsat øre ofte balanceproblemer
VESTIBULÆR MIGRÆNE Svimmelhedsmøster, der er karakteristisk for migrænepatienter og ikke falder inden for rammerne af hverken BPPV eller Menières sygdom Forudsætning for diagnosen er, at patienten lider af migræne, har lidt af migræne eller er arveligt disponeret for migræne Kan ligne en variant af Menières sygdom, men anfaldene er sjældent så voldsomme som Menièreanfald og høresymptomerne meget atypiske Behandles med de midler, der står til disposition til migræneforebyggelse..
CERVIKAL SVIMMELHED Det er omdiskuteret, om det eksisterer forstået på den måde, at cervikal patologi kan give anledning til svimmelhed Det er indlysende, at patienter med de fleste typer vestibulær svimmelhed spænder de muskelgrupper, der modvirker tyngdekraften og dermed kan få eller forværre i forvejen eksisterende cervikale problemer Det er en myte, at kompromitteret blodforsyning til hjernen, herunder afklemning af aa. vertebralis skulle give anledning til monosymptomatisk svimmelhed. Men det er et fysiologisk faktum, at signaler fra de suboccipitale muskler påvirker vestibulariskernerne og det er demonstreret ved EMG-studier, at funktionen er kompromitteret fx i forbindelse med whiplashskader.
CERVIKAL SVIMMELHED Når man ser på de små suboccipitale muskler, er det svært at forstå, at de skulle kunne have en større betydning for hovedets motorik det kunne jo være, at de fungerede mere som proprioceptive sanseorganer.
CENTRAL SVIMMELHED Er i alle sammenhænge inkl. i den neurologiske klinik usædvanlig. I en svimmelhedsklinik m. det patientudvalg, vi har, er det under 10% Diagnosen central svimmelhed stilles på: Sammenfald med andre neurologiske symptomer Kendt neurologisk sygdom, fx MS At problemet ikke er svimmelhed, men faldtendens Ingen sammenhæng mellem svimmelhedsklagernes styrke og de objektive fund (fx svag, dårligt defineret svimmelhed og kraftig nystagmusaktivitet)
SVIMMELHED HOS ÆLDRE Skyldes overvejende samme årsager, som hos yngre fx er BPPV meget hyppigt forekommende Forværres hvis pt. ikke har energi til eller mulighed for at bevæge sig Problematiseres, hvis samtidige neurologiske deficits eller muskulær svaghed gør, at de reflekser, vi har til at afbøde fald, ikke fungerer tilfredsstillende og at svimmelheden dermed medføre fald + angst for fald.
Tak for jeres opmærksomhed