BACHELORPROJEKT PÅ SYGEPLEJERSKEUDDANNELSEN, MODUL 14. PROFFESIONSHØJSKOLEN UNIVERSITY COLLEGE SYDDANARK, ESBJERG Patientens oplevelse af tvang i psykiatrien The psychiatric patient s experience of coercion Information 2011. Lokaliseret den 20.05.16 på (https://www.information.dk/debat/2011/06/noedvendigt-onde-tvang) Udarbejdet af: Christina Ventzel, sye55328 Miranda Louise Kleban, sye55299 Vejleder: Anette Buskbjerg Afleveringsdato: 23. maj 2016 Opgavens omfang: 70.909 anslag inkl. mellemrum
Resumé Dette projekt omhandler tvang i psykiatrien, hvor der indledningsvist præsenteres problematikker set fra patientens og sygeplejerskens perspektiv i forbindelse med tvangshandlinger. Formålet med opgaven er at undersøge patientens oplevelse af tvang og ud fra dette belyse, hvordan sygeplejersken kan være medvirkende til at patienterne får en god oplevelse af tvang. Projektet bygger på et systematisk litteraturstudie med en hermeneutisk tilgang, hvor der er udvalgt tre kvalitative studier til at belyse patienters oplevelser af tvang. Den udvalgte empiri og teorier fra Joyce Travelbee og Phil Barker danner grundlag for analysen, hvor vi er kommet frem til, at kommunikation og relationen har en afgørende betydning for, om patienten får en god oplevelse af tvang. Dog forudsætter den gode relation ikke altid, at patienten får en god oplevelse af tvang, da relationen kan blive ødelagt af tvangen. Projektet kan give psykiatriske sygeplejersker et indblik i, hvilke handlinger der har betydning for patientens oplevelse af tvang. Abstract This assignment covers coercion in psychiatry and will initially present problem areas concerning coercive actions viewed from the patient s and the nurse s perspective. The purpose of this project is to study the patient s perception of coercion and from this clarify how the nurse can contribute to the patients having a positive view on coercion. The project is build on a systematic literary study using a hermeneutic approach to which there have been selected three qualitative studies to illustrate the patient s understanding of coercion. The chosen empirical data and theories from Joyce Travelbee and Phil Barker form the basis of the analysis that shows our results: that communication and relation have a central consequence for the patient s chance of having a positive experience with coercion. However, this positive relation does not always result in a positive meeting with coercion as the relationship can in fact break down because of the coercion itself. This assignment offers psychiatric nurses an insight to which actions are of importance to the patient s view of coercion. 1
Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning... 4 2.0 Problembeskrivelse... 4 2.1 Patienternes oplevelse af tvang... 5 2.2 Tvang - omsorg eller overgreb... 6 2.3 Afgrænsning... 8 2.4 Problemformulering... 8 3.0 Litteratursøgning... 9 3.1 Systematisk litteratursøgning... 9 3.1.1 Søgeprofil og søgestrategi... 9 3.1.2 Inklusions- og eksklusionskriterier... 10 3.1.3 Systematisk søgning... 10 4.0 Metode og teori... 11 4.1 Metode... 11 4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser... 12 4.3 Udvælgelse og vurdering af empiri... 13 4.4 Analysemetode... 15 4.5 Sygeplejefaglig referenceramme... 16 4.5.1 Joyce Travelbee... 16 4.5.2 Phil Barker... 17 5.0 Analyse... 18 5.1 Kommunikation i forbindelse med tvang... 18 5.1.1 Betydningen af medinddragelse i forbindelse med tvang... 18 5.1.2 Betydningen af at give patienten vished i forbindelse med tvang... 21 5.2 Relationens betydning for oplevelsen af tvang... 22 5.2.1 At finde mening med tvang igennem en god relation... 23 5.2.2 Mistillid og svigt i forbindelse med tvang... 25 6.0 Diskussion... 26 6.1 Diskussion af analysens fund... 26 6.1.1 Diskussion af kommunikations betydning for patientens oplevelse af tvang... 26 6.1.2 Diskussion af relationens betydning for patientens oplevelse af tvang... 27 6.2 Metodediskussion... 29 2
7.0 Konklusion... 31 8.0 Perspektivering... 32 9.0 Referenceliste... 33 Bilag 1 Søgeprotokol... 37 Bilag 2 Bloksøgning... 38 Bilag 3 Søgeresultater... 39 Bilag 4 Tjeklister til kvalitetsvurdering... 40 3
1.0 Indledning Dette bachelorprojekt omhandler tvang i psykiatrien med udgangspunkt i, hvordan patienter oplever tvangsforanstaltninger. I projektet defineres begrebet tvang ud fra psykiatrilovens bestemmelser, om at tvang er en foranstaltning i psykiatrien, hvor der ikke ligger informeret samtykke fra patienten (Sundheds- og Ældreministeriet 2015). Når vi gør brug af ordet tvang, mener vi alle former for tvangshandlinger, f.eks. fikseringer og tilbageholdelse. Vi har først og fremmest valgt dette emne, fordi der fra regeringens og de danske regioners side er stor fokus på nedbringelse af tvang i psykiatrisk regi (Psykiatri og Social 2014). På trods af flere forskellige tiltag med fokus på nedbringelse af tvang i psykiatrien, er det endnu ikke lykkedes at nedbringe den samlede brug af tvang, som gennemsnitlig har ligget på 20-22 procent siden 2001 (Sundhedsstyrelsen 2015, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014). På baggrund af dette finder vi det interessant at undersøge nærmere, hvad tvang betyder for den enkelte psykiatriske patient, samt hvilken rolle sygeplejersken har i forbindelse med patientens oplevelse af tvang. Vi finder denne problemstilling relevant, da flere undersøgelser peger på, at patienter der udsættes for tvang føler sig krænket over at få frataget deres selvbestemmelsesret under en tvangssituation (Sundheds- og Ældreministeriet 2014). Dette kan være problematisk, når tvangen på psykiatriske afdelinger endnu ikke er reduceret trods flere forskellige tiltag. Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer skal vi som sygeplejersker være med til at beskytte den enkelte patient mod krænkende handlinger, hvilket også indebærer brug af tvang og anden rettighedsbegrænsning (Sygeplejeetisk Råd 2014). Her kan der i sygeplejerskens arbejde opstå dilemmaer, da sygeplejerskens etiske grundlag om at varetage patientens behov og interesser kan virke modstridende i forhold Psykiatrilovens bestemmelser omkring tvangsforanstaltninger. I nedenstående afsnit ønsker vi derfor at problematisere og belyse tvangen fra henholdsvis patientens og sygeplejerskens perspektiv. 2.0 Problembeskrivelse I dette afsnit problematiserer vi patientens og sygeplejerskens perspektiv på tvang. Derudover afgrænses problemet, hvilket fører til projektets problemformulering. 4
2.1 Patienternes oplevelse af tvang I 2014 udgav regeringen en ny handlingsplan for psykiatrien, hvor der står beskrevet, at man ønsker at færre patienter skal udsættes for tvang, da det er et voldsomt indgreb i den enkeltes selvbestemmelsesret (Sundheds- og Ældreministeriet 2014). Som tidligere beskrevet er der altså meget fokus på tvang i psykiatrien og derfor finder vi det relevant at se nærmere på, hvilke oplevelser og erfaringer patienter har i forbindelse med anvendelsen af tvang. Mange patienter angiver, at de oplever tvang som en traumatiserende oplevelse og at det fremkalder store følelser som f.eks. magtesløshed, angst og vrede (Bak 2004). Jesper Bak, afdelingssygeplejerske og ph.d. studerende, har i sin master-afhandling interviewet 10 patienter om deres oplevelser og erfaringer med at blive tvangsfikseret. Informanterne i interviewet beretter om forskellige oplevelser, der har givet dem dårlige og negative erfaringer i forbindelse med tvangsfiksering. Patienterne angiver i udsagnene bl.a., at personalet var for voldsomme under tvangssituationen, at selve bæltefikseringen fremkaldte smerte og at det gav en følelse af klaustrofobi og indespærrethed. Desuden havde patienterne frygt for at blive tvangsfikseret igen (Ibid). Ud fra disse patientudsagn kommer det til udtryk, at der er flere faktorer, der gør det ubehageligt for patienten at være tvangsfikseret. Det er ikke kun fysiske faktorer, der påvirker patienterne. Flere af patienter beskriver nemlig også, at de føler sig nedværdiget, indespærret og får en følelse af klaustrofobi. Interessant i denne sammenhæng er det dog, at flere af patienterne i Baks undersøgelse understreger, at tvangssituationen har ført til at forholdet til personalet er blevet dårligere. En patient fortæller følgende: Jeg har mindre tillid til dem (personalet), også til mine kontaktpersoner, fordi de vælger at bæltefiksere mig. Jeg synes det er strengt i stedet for at snakke med mig, stille og roligt (Bak 2004, s. 29). Ud fra patientens udsagn kan det altså tyde på, at tvangssituationen har ført til mistillid og dårligere relationer til personalet. Når en patient bliver frihedsberøvet, f.eks. tvangsfikseret, skal han ifølge psykiatrilovens bestemmelser opfylde flere betingelser. Dette indebærer, at patienten skal vurderes til at være sindssyg eller i en tilstand der kan ligestilles hermed. I denne tilstand kan patienten frihedsberøves, hvis han er til fare for sig selv eller andre, eller hvis der udsigt til bedring af hans tilstand igennem tvangshandlingerne (Sundheds- og 5
Ældreministeriet 2015). Hvis den enkelte patient vurderes til at være i denne tilstand, kan patienten ofte have manglede virkelighedsopfattelse og sygdomserkendelse, og derfor kan tvangen være nødvendig (Poulsen, Munk-Jørgensen & Bolwig 2004). Det kan derfor antages, at patienten, der befinder sig i denne tilstand, kan opleve mistillid på baggrund af den manglende virkelighedsopfattelse og dermed ikke har forståelse for, at tvangen er for patientens eget bedste. Nogle patienter har dog helt paradoksalt en oplevelse af, at det giver dem tryghed at være tvangsfikserede, samt at relationen til personalet bliver bedre. Nogle patienter fra Baks undersøgelse angiver, at de oplevede tvangen som beroligende, da de havde en fast vagt, der gjorde, at de havde en at tale med om situationen og derfor ikke følte sig alene (Bak 2004). I en norsk undersøgelse fra 2004, der omhandler patienters oplevelse af tvang, angiver en patient også, at det er vigtigt, at man har tillid til personalet i forbindelse med tvangsforanstaltninger. Uddybende beskriver patienten i undersøgelsen, at det var nemmere at forstå hvorfor tvangen skulle udføres og at tvangen ikke føltes så nedværdigende, fordi han følte at han blev lyttet til af plejepersonalet (Lorem, Hem & Molewijk 2015). Det fremgår desuden af flere kvalitative studier, at følelsen af tvang bliver nedsat ved, at personalet lytter til patientens mening og ved at der bliver givet informationer (Poulsen, Munk-Jørgensen & Bolwig 2004). Det viser sig altså, at det er meget forskelligt, hvilken opfattelse patienterne har af en tvangssituation. Årsagen til disse forskellige opfattelser kan være, at patientudsagn er subjektive og at patienterne har forskellig sygdomsopfattelse og -erkendelse og dermed har forskelligt syn på deres eget behov for hjælp. Det kan dog også skyldes personalets måde at håndtere anvendelsen af tvang, hvilket formodentligt kan have en afgørende betydning for, om patienterne forbinder tvang med positive eller negative oplevelser. 2.2 Tvang - omsorg eller overgreb I ovenstående afsnit beskrives det, at patienterne kan opleve anvendelsen af tvang som traumatiserende og derfor er det interessant at undersøge, om det kan påvirke sygeplejersken at være medvirkende til udførelsen af tvang. Et finsk kvantitativt studie viser, at flere sygeplejersker opfatter brugen af tvang på psykiatriske afdelinger som etisk problematisk. De adspurgte sygeplejersker giver udtryk for, 6
at brugen af tvang medfører en ubehagelig følelse, da tvang indebærer, at man handler imod den enkelte patients autonomi og integritet (Lind m.fl. 2004). Undersøgelsen peger på, at der kan opstå etiske dilemmaer for sygeplejersken, der er medvirkende til at udføre tvang. Grunden til at de etiske dilemmaer opstår, kan være, at sygeplejersken på den ene side ønsker at udføre omsorgsfuld sygepleje med respekt for patienten og hans behov, men på den anden side er forpligtet til at anvende tvang i de tilfælde, hvor det er nødvendigt ud fra psykiatrilovens bestemmelser. Psykiatrilovens bestemmelser omkring anvendelse af tvang kan virke modstridende i forhold til De Sygeplejeetiske Retningslinjer, hvor det fremgår, at sygeplejersken skal have respekt for patientens selvbestemmelse, anerkende patientens værdighed og tage hensyn til patientens integritet (Sygeplejeetisk Råd 2014). Sygeplejerskens rolle i forbindelse med tvangsforanstaltninger kan altså komme i konflikt med patientens autonomi under en tvangssituation, hvor sygeplejersken på den ene side ønsker at respektere patientens autonomi, men på anden side kan se, at tvangen er nødvendig for patientens bedste. Britt Alleslev har i sit kandidatspeciale om tvang i psykiatrien fra 2006 interviewet tre sygeplejersker, der har mange års erfaringer med psykiatrisk sygepleje. En af sygeplejerskerne fortæller: Enhver tvangssituation er da ikke behagelig trods det, at den kan foregå meget stille og roligt, så er det jo et overgreb, og det kan man ikke diskutere sig ud af (Alleslev 2006, s. 45). Selvom tvang ofte forbindes med magt og overgreb af samfundet og ifølge Alleslev s undersøgelse tilsyneladende også af flere sygeplejersker selv, skal det understreges, at psykiatriloven er dannet for at beskytte patienterne. Som tidligere beskrevet forudsætter anvendelsen af tvang, at den enkelte patient er sindssyg eller i en tilstand, der kan ligestilles hermed og denne tilstand kan være medvirkende til, at patienten ofte kan have en svigtende realitetssans og dømmekraft (Poulsen 2010). Når patienten har svigtende dømmekraft og realitetssans har han ofte svært ved at få forståelse for, at han har behov for psykiatrisk behandling og i tilfælde, hvor patienten ikke vil acceptere behandlingen frivilligt, kan det blive nødvendigt at anvende tvang (Krause-Jensen, Rye- Andersen & Buus 2009). Sygeplejerskens omsorg kommer til udtryk ved, at hun ved at anvende tvang forsøger at beskytte patienten bedst muligt. Formålet med tvang er dermed ikke at straffe den enkelte patient, men nærmere at beskytte den enkelte patient imod at skade 7
sig selv eller andre indtil der sker bedring i tilstanden, så patienten bliver kompetent til at tage vare på sig selv. Den norske sygeplejerske Liv Strand mener, at grænsesætning, herunder anvendelse af tvang, er en vigtig forudsætning for at skabe en tillidsfuld relation til den psykotiske patient. Formålet med grænsesætning er at forebygge adfærd, der kan skade patienten selv eller andre, men også at varetage kontrollen for patienten, så der bliver skabt tryghed og forudsigelighed for ham (Strand 1995). Alt efter hvordan man opfatter og ser på den enkelte situation, kan anvendelse af tvang altså både opfattes som omsorg og overgreb fra sygeplejerskens side. 2.3 Afgrænsning I de indledende afsnit viser det sig, at anvendelse af tvang i nogle tilfælde kan føre til store følelsesmæssige konsekvenser for både patienten og sygeplejersken. Sygeplejersken kommer ofte til at stå i et etisk spændingsfelt i forhold til, om tvang er et overgreb eller omsorg. Mange sygeplejersker finder det ofte ubehageligt og frustrerende at skulle anvende tvang, men synes på den anden side også at det ville være omsorgssvigt og uansvarlig sygepleje, hvis der ikke anvendes tvang. I flere tilfælde oplever patienterne, at tvangssituationer kan være traumatiserende og kan medføre, at patienten føler sig nedværdiget. Det kan føre til, at patienten kan føle mistillid til sygeplejersken efter en tvangssituation, hvilket kan have afgørende betydning for relationen mellem patienten og sygeplejersken. Det viser sig dog, at nogle af patienterne forbinder tvang med en positiv oplevelse, fordi det giver dem tryghed og tillid. At være udsat for tvang opfattes altså meget forskelligt af patienterne afhængig af konteksten og personalet. Vi finder det derfor utroligt interessant at undersøge nærmere, hvilke faktorer der er afgørende for, at en tvangssituation vendes til noget positivt for patienten. Dette fører til følgende problemformulering: 2.4 Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken være medvirkende til at patienten i psykiatrien får en god oplevelse af tvang? 8
3.0 Litteratursøgning I de følgende afsnit beskriver vi litteratursøgningsprocessen, herunder søgestrategi, inklusionog eksklusionskriterier samt en systematisk litteratursøgning, der bruges til at udvælge eksisterende empiri, der kan svare på projektets problemformulering. I den indledende del af projektet har vi søgt baggrundsviden om tvang i psykiatrien som fritekstsøgning på skolebibliotekets hjemmeside, internationale og nationale databaser, i vores lærebøger fra uddannelsen og på Google. Derudover har vi søgt på retsinformation.dk og e- sundhed.dk, for at finde frem til lovgivning om tvang, samt statistikker og opgørelser på den anvendte tvang i Danmark. Under fritekstsøgningen brugte vi brede og almene søgeord som bl.a. coercion, patient autonomy, tvang i psykiatrien, patientoplevelser mm. 3.1 Systematisk litteratursøgning Den anvendte metode i projektet er et systematisk litteraturstudie og derfor er dokumentation og en detaljeret beskrivelse af litteratursøgningen vigtigt. Grunden til dette er, at vi i projektet skal fremhæve, at den fundne litteratur vi bruger som vores empiri ikke er tilfældigt udvalgt, men at det er fundet og vurderet på en systematisk måde (Frederiksen, Beedholm & Glasdam 2015). Formålet med den systematiske søgning er netop at rette søgningen specifikt mod projektets problemformulering. 3.1.1 Søgeprofil og søgestrategi For at besvare vores problemformulering der omhandler, hvordan sygeplejersken kan være medvirkende til at patienten kan få en god oplevelse af tvang, har vi udarbejdet søgeord tilpasset dertil. For at søge i de internationale databaser skal søgeordene oversættes til engelsk (Karlson 2014). Ved at læse internationale artikler omhandlende tvang, er vi blevet inspireret til følgende søgeord: coercion, restraint, psychiatric ward, psychiatric department, psychiatric unit, psychiatric nursing. I litteratursøgningen har vi søgt i forskellige sundhedsfaglige databaser som PsycINFO, PubMed og Cinahl, der alle indeholder sundheds- og sygeplejefaglige artikler, der overvejende er engelsksprogede. PsycINFO er den mest relevante database for vores emne om 9
tvang i psykiatrien, da den indeholder artikler om bl.a. psykiatri, psykologi og adfærd (Hørmann 2015). For at få en udtømmende søgning på databaserne kombinerede vi søgeordene på forskellige måder og gjorde brug af boolske operatorer som AND og OR. Derudover gjorde vi brug af databasernes kontrollerede emneord for at præcisere søgningen mest muligt. Databasernes kontrollerede emneord kaldes henholdsvis MeSH-termer på PubMed, Thesaurus på PsycINFO og Cinahl Headings på Cinahl (Ibid). 3.1.2 Inklusions- og eksklusionskriterier I den systematiske litteratursøgning har vi gjort brug af inklusions- og eksklusionskriterier for at afgrænse søgningen. De inkluderede tekster i søgningen omhandler patienter over 18 år, samt artikler der indeholder abstracts og fuldtekster på dansk, svensk, norsk og engelsk. Da vi ved, at der ikke har været nogle statistiske ændringer af nedbringelse af tvang i Danmark siden 2001, har vi valgt at inkludere artikler fra 2000 og frem til nu. Vi har desuden en formodning om, at psykiatriske afdelinger ikke er sammenlignelige i alle europæiske lande og derfor har vi ekskluderet en del artikler fra Øst- og sydeuropa, f.eks. Litauen og Spanien. Ved at læse overskrifter og abstracts eksluderede vi artikler, der ikke blev fundet relevante for vores problemformulering. 3.1.3 Systematisk søgning I PsycINFO har vi søgt systematisk efter litteratur ved at bruge Coercion som en thesaurus kombineret med AND og fritekstordene psychiatric unit OR psychiatric ward OR psychiatric department, hvilket gav 45 hits. Ved at ekskludere artikler med andre sprog end dansk, svensk, norsk og engelsk, artikler der er publiceret før år 2000, samt børn og unge under 18 år blev søgningen begrænset til 31 hits. En del artikler blev ekskluderet ved at læse overskrifter og abstracts, da de ikke blev fundet relevante til at kunne besvare opgavens problemformulering. Dette gjaldt bl.a. for artikler, der var publiceret i Øst- og sydeuropa, da vi har en formodning om at anvendelse af tvang på psykiatriske afdelinger ikke er sammenlignelige i hele Europa. I PubMed har vi søgt efter artikler med MeSH-termer kombineret med den boolske operatør AND. I begyndelsen søgte vi med de tre emneord Coercion AND psychiatric nursing 10
AND mentally ill persons. Det gav et resultat på en enkelt artikel på polsk og vi måtte derfor udvide søgningen. Vi forsøgte derfor at kombinere de tre emneord med OR i stedet, hvilket gav en alt for bred søgning med over 21.000 hits. Derfor valgte vi at søge med kun to MeSH-termer: coercion [MeSH] AND psychiatric department [MeSH]. Det gav 37 hits. Ved at benytte de ovenstående inklusion- og eksklusionskriterier blev søgningen reduceret til 20 hits. Ved at læse overskrifter og abstracts fandt vi flere artikler, der blev fundet relevante i forhold til problemformuleringen. Til sidst udførte vi en søgning på Cinahls database, hvor vi anvendte coercion som Cinahl Heading og kombinerede dette med AND og en fritekstsøgning på psychiatric unit OR psychiatric ward OR psychiatric department. Dette gav 30 resultater og ved hjælp af inklusions- og eksklusionskriterierne fik vi 22 resultater. Ved at læse overskrifter og abstracts fandt vi igen frem til artikler, der lød relevante for at kunne besvare problemformuleringen. Der foreligger bilag på søgestrategien og -resultaterne. 4.0 Metode og teori I det følgende afsnit vil vi begrunde metoden og redegøre for de videnskabsteoretiske- og etiske overvejelser. Derudover vil den udvalgte litteratur, analysemetoden og den sygeplejefaglige referenceramme præsenteres. 4.1 Metode Dette projekt tager udgangspunkt i den kvalitative forskningsmetode, som udspringer fra den humanvidenskabelige tankegang. Ved at anvende den kvalitative metode skal man forholde sig åbent til problemområdet, da metoden bruges til at undersøge menneskets egne oplevelser og erfaringer inden for problemområdet (Martinsen & Norlyk 2011, Malterud 2011). Formålet med dette projekt er nemlig at undersøge, hvilke oplevelser patienter kan have i forbindelse med tvangsforanstaltninger og ved at bruge den kvalitative forskningsmetode kan vi forholde os åbent til patienternes oplevelser. Vi har valgt at udarbejde projektet som et systematisk litteraturstudie. Det systematiske litteraturstudie kendetegnes ved, at der indsamles og analyseres viden, der allerede findes eller er undersøgt om et emne (Frederiksen, Beedholm & Glasdam 2015). Begrundelsen for at 11
udarbejde et litteraturstudie er, at vi i den indledende søgning har fundet ud af, at der allerede er lavet undersøgelser og findes meget litteratur om tvang og patienters oplevelser af tvang. På baggrund af etiske overvejelser har vi valgt et litteraturstudie frem for selv at indsamle empiri, f.eks. i form af et kvalitativt forskningsinterview af patienter om deres oplevelser af tvang. Vi mener, at det ville være uetisk at interviewe psykiatriske patienter, der har været udsat for tvang, fordi de kan være svært syge og formentlig har begrænset overskud til at medvirke i et interview. Disse overvejelser forstærkes af, at der i forvejen er lavet mange undersøgelser på området. I forskningsverdenen skal man som hovedregel ikke bruge penge på eller belaste andre mennesker med at undersøge noget, som i forvejen er undersøgt (Ibid). Derudover kan patienterne være psykotiske eller have vrangforestillinger, hvilket kan medføre at de har svigtende realitetssans og dømmekraft (Poulsen 2000). Det kan derfor diskuteres, om patienterne i disse perioder er troværdige nok til, at resultaterne af et interview ville være tilstrækkeligt valide. I litteraturstudiet har vi udvalgt nationale og internationale forskningsundersøgelser og sygeplejeteorier, der er relevante for at besvare vores problemformulering, om hvordan sygeplejersken kan medvirke til at give patienterne en god oplevelse af tvang. Vi har også haft etiske overvejelser i forhold til at anvende andre forskeres materiale. Vi har valgt kun at inddrage det materiale, hvor forskeren har gjort sig etiske overvejelser i forhold til den forskningsmetode og de deltagere, de har valgt at inddrage i undersøgelsen. Derudover har vi set kritisk på, om undersøgelserne er blevet godkendt i de etiske råd, der er i de pågældende lande. Vi vil selvfølgelig behandle andres litteratur med respekt og være opmærksom på ikke at skævvride resultaterne. 4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser Vi finder det relevant at inddrage Gadamars hermeneutiske tilgang i projektet, fordi vi igennem fortolkning af den udvalgte empiri og teori ønsker at få en ny forståelse af, hvordan sygeplejersken kan være med til at gøre tvang til en god oplevelse for patienten. Hermeneutikken betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse, og rejser spørgsmål omkring hvad forståelse er og hvordan man kan opnå denne forståelse (Birkler 2005). Når vi bruger den hermeneutiske tilgang i projektet, er vi bevidste om vores forforståelse, fordi det er en betingelse for overhovedet at kunne forstå. Ifølge den hermeneutiske cirkel kan vi kun opnå en ny forståelse (delforståelse) på baggrund af vores forforståelse, og omvendt 12
kan helheden kun forstås ud fra delforståelserne (Birkler 2005). I kraft af den hermeneutiske cirkel er vi bevidste om, at vores forforståelse hele tiden vil ændre sig igennem projektet, når vi tilegner os ny viden. Et eksempel på dette er, da vi startede på projektet. Vi havde egentlig bestemt os for, at projektet skulle omhandle, hvordan man kunne nedsætte tvang i psykiatrien, fordi vi begge havde en forforståelse af, at tvang var forbundet med noget negativt og derfor skulle begrænses mest muligt. Igennem den nye viden vi tilegnede os i den indledende del af projektet, fik vi en ny forståelse af, at tvang ikke nødvendigvis er forbundet med negative oplevelser og fik derfor idéen til projektets nuværende problemformulering. På baggrund af den gamle forforståelse fik vi altså en ny forståelse af emnet og har på den måde gjort brug af den hermeneutiske cirkel, hvilket vi vil gøre videre brug af i analysen. Gadamer mener, at forforståelsen tager udgangspunkt i menneskets forståelseshorisont og at mennesket fortolker fænomener ud fra sin egen horisont (Dahlager og Fredslund 2012). I projektet tilegner vi os en ny forståelse ved at vores horisont mødes med empiriens og de udvalgte teoretikeres horisont og vi stræber derved efter det Gadamer kalder horisontsammensmeltning. Det skal dog understreges, at horisontsammensmeltning ikke skal ses som en enighed, men nærmere at vi deler forståelse med empirien og teorien. Denne forståelse skal bruges til at finde et muligt svar på problemformuleringen. Vores forforståelse om tvang i psykiatrien skaber vores horisont og ved at være bevidste om denne forforståelse, vil vi være åbne overfor andres horisont og på den måde tilstræbe horisontsammensmeltning. Denne kan give os mulighed for at opnå en ny forståelse for, hvad sygeplejersken skal være særlig opmærksom på for at være medvirkende til, at patienten får en god oplevelse af tvang. 4.3 Udvælgelse og vurdering af empiri I analysen har vi valgt at inddrage dele fra artiklen Coercion in a locked psychiatric ward: Perspectives of patients and staff (Larsen og Terkelsen 2014). Formålet med undersøgelsen er at undersøge, hvilke perspektiver patienter og medarbejdere har i forbindelse med tvang. Artiklen bygger på kvalitative undersøgelser med udgangspunkt i observationer og interviews af 34 deltagere på en psykiatrisk afdeling i Norge. Heraf er der 12 indlagte patienter og 22 medarbejdere, herunder sygeplejersker. Undersøgelsen viser, at patienternes og medarbejdernes syn på tvang er forskellige. Derudover fremgår det i undersøgelsen, at patienterne foretrækker de medarbejdere, der er lyttende og empatiske i stedet for de 13
medarbejdere, der finder det nødvendigt at anvende magt i relationen (Larsen og Terkelsen 2014). Artiklen indeholder flere patientudsagn omkring tvang og vi har derfor valgt at inddrage citater, da vi finder det relevant at bruge disse som empiri til at kunne besvare vores problemformulering. Artiklen blev fundet ved en systematisk søgning både på PsycInfo, PubMed og Cinahl. Vi har desuden valgt at inddrage dele fra artiklen Good coercion: Patients moral evaluation of coercion in mental health care (Lorem, Hem & Molewijk 2015). Undersøgelsen er baseret på et norsk kvalitativt studie foretaget i 2004, hvor der tages udgangspunkt i observationer og interviews med patienter på psykiatriske afdelinger i Norge. Formålet er at undersøge, hvilke oplevelser patienter havde i forbindelse med tvang og hvad patienterne følte var god tvang. Vi fandt denne artikel ved en tilfældig søgning med brede og almene søgeord i projekts indlendende søgning. Selvom vi ikke fandt denne artikel ved en systematisk søgning, finder vi det relevant at anvende patienternes udsagn som vores empiri. I analysen inddrages dele af Jesper Bak s masterprojekt Tvangsfiksering i psykiatrien - patientens oplevelser. Projektet er en kvalitativ undersøgelse fra 2004, hvor 10 patienter med diagnosen skizofreni i alderen 20-50 år blev interviewet. Dette projekt er inddraget, fordi det undersøger, hvordan patienterne oplever at blive udsat for tvang og hvilke tiltag, der skal til for at tvang kunne være undgået. Undersøgelsen inddrager patientudsagn om positive og negative oplevelser, patienter har haft i forbindelse med tvang og peger på, at relationen har en afgørende betydning for hvordan en tvangssituation opleves. Vi finder det derfor relevant at anvende nogle af disse patientudsagn som empiri i analysen. For at kvalitetsvurdere teksternes pålidelighed og gyldighed har vi gjort brug af VAKSguiden. Guiden bruges til at bedømme videnskabelig litteratur baseret på kvalitative studier, i form af interviews og/eller observationsstudier. Dermed er den et redskab til at udvælge og fravælge litteratur (Høstrup m.fl. 2009). Punkterne vi har gennemgået i VAKS-guiden tager bl.a. udgangspunkt i formelle krav, troværdighed og overførbarhed. Den udvalgte litteratur der anvendes som empiri i analysen er ud fra VAKS-guiden vurderet til en score på over 15 point, hvilket betyder, at litteraturen kan anbefales. De udfyldte tjeklister er vedlagt som bilag. 14
4.4 Analysemetode Analysen i projektet tager udgangspunkt i den udvalgte empiri og teori. Gennem analysen ønsker vi at opnå en ny forståelse af emnet for at få et muligt svar på problemformuleringen. Til dette har vi ladet os inspirere af den hermeneutiske analyse, der består af fire trin (Dahlager & Fredslund 2012). Den nye forståelse vi ønsker at tilegne os gennem projektet, udspringer fra vores forforståelse og på den måde bliver forforståelse et led i den hermeneutiske cirkel, hvor vi i gennem analysen af den udvalgte empiri og teori udvikler en ny forståelse. Vores forforståelse af emnet vil dermed være en forudsætning for, at vi kan tolke og forstå empiriens udsagn og koble det med teori. For at analysere den udvalgte empiri har vi indledningsvist læst hele litteraturen grundigt igennem for at danne os et helhedsindtryk. Ved at læse teksterne igennem flere gange, har vi markeret brugbare udsagn og inddelt dem i forskellige temaer. Denne inddeling af temaer kaldes for meningskategorisering og formålet med dette er at tematisere de meningsbærende enheder i teksten (Ibid). Under meningskategoriseringen har vi fokuseret på at holde objektiviteten ved at forholde os til, hvad empirien siger og undladt at finde en dybere mening. Inddelingen af empirien har medført et større antal temaer, hvor nogle temaer overlapper hinanden. Vi fandt det derfor nødvendigt at foretage en nøjere operationalisering af de temaer, der overlapper hinanden. Her fandt vi overordnede temaer såsom: Kommunikation, relation, medinddragelse, sygeplejerskens syn på patienten og læring. Vi var efterfølgende nødsaget til at vælge nogle af temaerne ud på grund af opgavens omfang, men også for at vælge de temaer, der var mest relevante til at besvare problemformuleringen. Vi har derfor udvalgt temaerne: kommunikation i forbindelse med tvang og relationens betydning for oplevelsen af tvang til at få svar på, hvordan sygeplejersken kan være medvirkende til, at patienten kan få en god oplevelse i en tvangssituation. Under disse to temaer har vi lavet underoverskrifter, først og fremmest for at strukturere analysen, men også for at nuancere kommunikationens og relationens betydning fra forskellige sider. Underoverskrifterne vil blive præsenteret i analysen. I selve analysen har vi foretaget en rekontekstualisering af de to udvalgte temaer, hvor vi ikke har fokus på, hvad teksternes udsagn er, men hvordan teksternes udsagn kan forstås med den udvalgte teori i forhold til at kunne besvare problemformuleringen. Det resulterer i en forståelse af empirien og teorien i en ny kontekst. 15
4.5 Sygeplejefaglig referenceramme Under følgende afsnit præsenterer vi de udvalgte teorier, der anvendes i analysen. 4.5.1 Joyce Travelbee I analysen har vi valgt at inddrage dele af Joyce Travelbee s teori om mellemmenneskelige aspekter i sygeplejen. Travelbee (1926-1973), der var uddannet sygeplejerske og master i sygepleje, arbejdede som leder ved Louisiana State University School of Nursing. Hun beskæftigede sig især med psykiatrisk sygepleje og i 1966 udgav hun bogen Intervention in psychiatric nursing: Process in the one-to-one relationship (Buus 2009). De vigtigste begreber i Travelbee s teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter er: mennesket som individ, lidelse, mening, menneske-til-menneske-forholdet og kommunikation (Travelbee 2002). Travelbee definerer sygeplejen som en mellemmenneskelig proces, hvor det overordnede formål er at hjælpe den syge til at mestre sin sygdom og lidelse, og at finde mening med dette. Ifølge Travelbee kan sygeplejens mål om at hjælpe den syge med at finde mening opnås gennem etableringen af et menneske-til-menneske-forhold og ved brug af det vigtigste redskab kommunikation. Menneske-til-menneske-forholdet er en samspilsproces og et middel til at imødekomme den syges behov for pleje. Travelbee mener, at man i sygeplejen bruger sig selv terapeutisk i forhold til samspil og kommunikation med henblik på at etablere et menneske-til-menneskeforhold med den syge (Ibid). Menneske-til-menneske-forholdet etableres ud fra en række samspilsfaser mellem den syge og sygeplejersken. Faserne er: det første møde, fremvækst af identiteter, empati og sympati, som til sidst ender ud i gensidig forståelse. Travelbee tager afstand fra begrebet patient, da hun mener ordet er stereotyp og at man derved ikke ser mennesket som et individ. Hun benytter sig i stedet af begreberne individ, menneske eller den syge (Ibid). I analysen har vi dog valgt at gøre brug af begrebet patient. Dette skal ikke tolkes som om, at vi ser patienter som stereotype, men vi benytter begrebet for at undgå forvirring for læseren, fordi patient bliver brugt i den udvalgte empiri. For at belyse kommunikationens og relationens betydning for patientens oplevelse af tvang, finder vi det relevant at inddrage Travelbee s teori om mellemmenneskelige aspekter. 16
4.5.2 Phil Barker I analysen har vi valgt at inddrage dele af Phil Barker s filosofiske tilgang The Tidal Model. Phil Barker er tidligere professor i psykiatrisk sygepleje ved University of Newcastle. Han står bag The Tidal Model, der blev udviklet i 1995-1997 og er den første recovery-model, der er blevet udviklet af praksissygeplejersker og som bygger på kvalitativ forskning om patienter, pårørende og sygeplejerskers oplevelser inden for psykiatrien (Brookes 2011). Tidal-modellens navn stammer fra en metafor om vand, fordi menneskets erfaring minder om vand. Det er hele tiden i bevægelse og hele tiden i forandring. Barker mener, at livet er en rejse på havet og at alle menneskers erfaringer med udvikling, sundhed og sygdom bliver erfaret på denne rejse hen over havet. Under rejsen kan der opstå psykiske problemer, der af Barker kaldes for metaforiske storme eller at skibet støder på grund (Barker og Buchanan- Barker 2015). Formålet med tidal-modellen er at finde frem til de livsproblemer, der er årsagen til patientens lidelse, så patienten og sygeplejersken i samarbejde kan finde frem til, hvad der er nødvendigt for at løse problemerne eller for at hjælpe patienten med at acceptere dem (Ibid). Modellen lægger stor vægt på, at patienten har sin egen stemme og sin egen historie, og derigennem udtrykker meningen med sit liv. Hovedpointen er, at patienten skal lære sygeplejersken om sin historie og erfaringer, fordi han er ekspert i sit eget liv. Derefter kan sygeplejersken og patienten i samarbejde finde ud af, hvilke tiltag der kan hjælpe patienten med at løse problemerne eller blot acceptere dem. Sygeplejersken skal være opmærksom på ikke at hjælpe patienten for meget, men kun gøre det der er nødvendigt. Tidal-modellen har udviklet ti forpligtelser, der er de værdier, sygeplejersken bør have fokus på i sin tilgang til at hjælpe patienten med at løse eller acceptere sine problemer (Barker og Buchanan-Barker 2009). Det fremgår tydeligt i forpligtelserne, at sygeplejerskens tilgang skal være, at patienten kender sig selv bedst og at sygeplejersken skal lære af patienten. Vi finder de ti forpligtelser relevante til at analysere, hvilken betydning kommunikation og relationen mellem patienten og sygeplejersken har for at patienten kan få en god oplevelse af tvang. Til dels fordi det er en tilgang, der er udviklet til psykiatriske patienter, men også fordi det er et filosofisk redskab sygeplejersken kan bruge til at hjælpe patienten med at løse de problemer, der er forbundet med den psykiatriske lidelse. 17
5.0 Analyse I det følgende afsnit vil vi ud fra de to udvalgte temaer analysere os frem til en besvarelse af problemformuleringen. 5.1 Kommunikation i forbindelse med tvang I denne del af analysen ønsker vi at se nærmere på, hvordan patienter oplever at kommunikation bliver brugt i forbindelse med tvang, samt hvilken betydning kommunikationen har for patientens oplevelse af tvang. Empirien peger på, at patienterne efterspørger kommunikation, herunder medinddragelse og gennemskuelighed, i tvangssituationer. I empirien ses der eksempler på, at det gælder både før, under og efter anvendelse af tvang. 5.1.1 Betydningen af medinddragelse i forbindelse med tvang I empirien fremgår det, at flere af patienterne mener, at en tvangssituation kunne være undgået eller have forløbet anderledes, hvis blot personalet havde talt med patienten og fundet ud af, hvordan patienten oplevede situationen og hvad han havde brug for, at der blev gjort. Til at belyse hvordan sygeplejersken kan være medvirkende til, at patienten får en god oplevelse af tvang, inddrages et patientcitat fra empirien: Once they put me in belts, but the situation could have been avoided with a cup of coffee and someone to talk to (Terkelsen og Larsen 2014, s. 6). Her siger patienten, at situationen hvor patienten blev udsat for tvang, kunne være undgået med en kop kaffe og en at tale med. Det formodes, at patienten henviser til en samtale med en sygeplejerske eller andet personale. Det fremgår tydeligt af citatet, at patienten mangler en at tale med og ud fra det patienten fortæller, kan det lyde som om, at patienten er ensom og mangler en at dele sine problemer med for at håndtere sine tanker og følelser. Når patienten siger, at tvangssituationen kunne være undgået med en kop kaffe, giver det et indtryk af, at patienten ikke selv oplevede situationen særlig problematisk og at det kunne være blevet løst temmelig fredeligt. Uden at vide hvad personalet har lagt til grund for at anvende tvang, har de med deres faglige viden skønnet, at tvang var det nødvendige at gøre. Dette viser, at patienten og personalet har 18
forskellige opfattelser af situationen og at de ikke er enige i, hvad der er nødvendigt at gøre. Hvis sygeplejersken og patienten har forskellige opfattelser af situationen, kan det tyde på at patienten ikke bliver medinddraget. Det kan tænkes, at manglende kommunikation er grunden til at patienten ikke bliver medinddraget og ikke har den samme opfattelse af situationen som sygeplejersken. Ifølge Travelbee er kommunikation en proces, hvor patienten og sygeplejersken deler og overfører deres tanker og følelser (Travelbee 2002). Når patienten og sygeplejersken tilsyneladende ikke har haft en dialog med hinanden, er det svært at vide, hvad den anden tænker og føler i situationen og blive klar over, hvilke behov patienten har. I citatet giver patienten udtryk for, at han har brug for en at tale med, hvilket tilsyneladende ikke bliver opfattet eller hørt af personalet. Når patienten ikke får den samtale, som han selv mener er nødvendig, bliver patientens behov altså hverken set eller hørt. Det kan sluttes, at der ikke kommunikeres i situationen, idet patienten bliver ikke spurgt ind til, hvilke følelser og tanker han har, eller hvad han har behov for. I Phil Barkers forpligtelser fremgår det, at sygeplejersken skal værdsætte patientens stemme, så patienten kan få lov til at fortælle sin egen historie om sine livsproblemer og oplevelsen af den psykiske lidelse, mens sygeplejersken skal være aktivt lyttende (Barker og Buchanan- Barker 2015). Ved at lytte til patienten, kan sygeplejersken altså finde ud af, hvilke behov og problemer, patienten har i den tilstand, han er i. Kun patienten selv kender sine behov og sygeplejersken kan først blive bevidst om dem, hvis hun spørger patienten. Kommunikation er derfor et essentielt redskab for at kunne forstå patienten. Ifølge Phil Barker skal sygeplejersken blive lærling, hvormed der menes, at patienten er ekspert i sit eget liv og at sygeplejersken skal lære af patienten. Sygeplejersken ved ikke, hvordan det er at være patienten og hun ved ikke, hvad patienten oplever (Ibid). Sygeplejersken skal være parat til at lytte til patientens erfaringer og lære af patienten for at kunne forstå og hjælpe ham bedst muligt. Det kan med andre ord siges, at sygeplejersken skal lade sig inddrage i patientens historie for at kunne forstå ham. Ud fra dette er det altså væsentligt, at patienten bliver hørt og at der bliver lyttet til hans egen oplevelse af situationen for at kunne hjælpe ham. Når patienten ikke inddrages i situationen og der ikke kommunikeres med patienten, kan det antages, at det er svært for personalet at 19
klarlægge patientens behov, men også finde ud af hvordan patienten egentlig oplever tvangssituationen. En patient siger: Men jeg syntes, at de (personalet) kunne have ageret anderledes ved at snakke med mig, hørt på hvad jeg sagde, i stedet for at agere på noget de troede skete, en illusion (Bak 2004, s. 24). I dette citat giver patienten udtryk for, at han ikke bliver hørt af personalet og at han mener, at personalet kunne have handlet anderledes i situationen. Det fremgår igen, at patienten ikke føler sig hørt og lyttet til, hvilket fører til at personalet handler på noget, de tror, sker men som ifølge patienten ikke var det der i virkeligheden skete og derfor ikke var nødvendigt. Han er altså ikke enig i personalets måde at handle på og det fornemmes, at patienten er vred eller frustreret over, at personalet hverken hører på ham eller forstår ham. At personalet handler ud fra deres overbevisning uden at inddrage patienten og tage hensyn til hans opfattelse af situationen, kan formentlig føre til, at patienten føler tvangen som et overgreb. Når manglende kommunikation og medinddragelse fører til, at patienten ikke føler, der er forståelse fra personalets side, kan det antages at patienten føler sig alene, og dermed føler en form for mistillid og svigt fra personalet. Ifølge Travelbee kan patienten og sygeplejersken kun opnå gensidig forståelse for hinanden ved at opbygge et menneske-til-menneske-forhold igennem fem faser. Den gensidige forståelse forudsætter at sygeplejersken ser det hele menneske i patienten, har empati og sympati for ham, hvilket resulterer i tillid (Travelbee 2002). Det er således væsentligt at se det hele menneske i patienten og hans behov for at kunne opnå gensidig forståelse og fuldstændig tillid til hinanden. Det tyder på, at medinddragelse og kommunikation i forbindelse med tvang kan være med til, at patienten og sygeplejersken får en bedre forståelse af hinanden. Det gælder både, at sygeplejersken igennem kommunikation med patienten kan komme til at forstå ham og hans behov, men også at patienten bedre kan forstå sygeplejerskens handlinger i forbindelse med tvang. Hvis patienten ikke føler sig medinddraget, kan det formentligt føles som et magtovergreb for patienten at blive udsat for tvang. Hvis patienten ikke føler sig medinddraget og ikke er enig med personalet og på baggrund af dette oplever tvangen som et overgreb, må det være unægteligt svært for patienten at få en god oplevelse af tvangen. Men ved at patienten føler 20
sig lyttet til, inddraget og forstået kan han sandsynligvis få en bedre forståelse af, hvorfor tvangen er nødvendig og dermed få en positiv oplevelse af tvang. 5.1.2 Betydningen af at give patienten vished i forbindelse med tvang I empirien ses der eksempler på, at patienter efterspørger klarhed og gennemskuelighed i forbindelse med tvangssituationer. Patienterne beskriver ofte tvang som en negativ oplevelse, fordi det er en ubehagelig følelse at være fikseret, men denne negative oplevelse bliver forstærket af, at der er uvished omkring situationen. Det gør patienterne usikre og forvirrede, hvis de ikke kender årsagen til anvendelsen af tvang (Lorem, Hem & Molewijk 2015). En patient fortæller: Being locked up and not knowing what they were going to do with me, not knowing what the next coercive method would be, not knowing how long I d to be there, or why (Ibid, s. 235). Her fortæller patienten, at han ikke ved, hvad personalet vil gøre med ham og hvad det næste skridt er. Han ved heller ikke, hvor lang tid han skal være fikseret eller hvorfor han er blevet fikseret. Det tolkes som om, at patienten er opgivende og føler sig magtesløs. Han er ikke blevet informeret, hvilket kan siges at være manglende kommunikation, og det virker som om, at han ikke kan finde mening med situationen. Ifølge Travelbee er det overordnede mål med sygeplejen at hjælpe patienten med at finde mening i sin sygdom og lidelse. Kommunikation gør det muligt for patienten og sygeplejersken at opbygge en tillidsfuld relation, men kommunikation er også en forudsætning for at sygeplejersken kan hjælpe patienten med at finde mening i sin situation (Kirkevold 2012). I citatet giver patienten udtryk for, at der er meget uvished i tvangssituationen. Han siger bl.a. at han ikke ved, hvad det næste tvangsindgreb vil være. Det kan opfattes som om, at han er bange for, hvad det næste de vil gøre ved hans krop er. At det næste skridt ikke er gennemskueligt, kan være årsag til at patienten føler uvished og det kan formentlig føre til angst. Én af forpligtelserne fra tidal-modellen angiver, at sygeplejersken altid skal være gennemskuelig. Sygeplejersken skal hjælpe patienten til at forstå præcis, hvad der foregår og hvorfor. Ved at sygeplejersken er gennemskuelig, burde det opmuntre til tillid og til at patienten og sygeplejersken kan fungere som et team (Barker og Barker-Buchanan 2009). Gennemskuelighed og klarhed over for patienten kan altså gøre ham bevidst om, hvad der skal foregå og hvorfor. Det kan være med til at give patienten en bedre forståelse af, hvorfor 21
tvang er nødvendig. Ved at patienten får vished om, hvad der skal ske fremadrettet, kan det formodentligt også være med til at reducere frygten. Desuden kan det medvirke til, at patienten får mere tillid til sygeplejersken og får lysten til at indgå i en relation. Hvis patienten og sygeplejersken opnår en tillidsfuld relation, kan det gøre det muligt for sygeplejersken at hjælpe patienten med at finde mening i situationen. Ud fra dette kan det udledes, at det er nemmere for patienten at finde mening med en tvangssituation, hvis sygeplejersken igennem kommunikation og gennemskuelighed giver patienten vished ved at fortælle ham, hvad der sker og hvorfor det sker. Det bakkes op af en patient: Det var rart at hun (kontaktpersonen) kom ind og snakkede med mig. Vi snakkede om, hvad der var sket, og hvorfor jeg var kommet i bælte (Bak 2004, s. 28). I dette citat fortæller patienten, at det var behageligt, at hans kontaktperson kom ind og talte med ham om, hvad der var sket og hvorfor han var kommet i bælte. Her ses altså et klart eksempel på, at patienten har fået en positiv oplevelse i forbindelse med tvangssituationen, og måske endda fundet meningen med den, fordi hans kontaktperson kom ind og talte med ham om episoden. Ud fra empirien viser det sig, at kommunikation, herunder medinddragelse og gennemskuelighed, i forbindelse med en tvangssituation har en afgørende betydning for, hvordan patienterne oplever tvang. Hvis sygeplejersken udviser gennemskuelighed under en tvangssituation ved at tale med patienten om, hvorfor der er blevet anvendt tvang, hvor lang tid tvangen er planlagt til at vare og hvad der skal ske fremadrettet, vil det gøre patienten mere tryg og være medvirkende til, at der kan opbygges en tillidsfuld relation. Når patienten og sygeplejersken har en tillidsfuld relation og de ved hvor de har hinanden, vil det kunne hjælpe patienten til at finde mening med tvangssituationen. Når patienten finder en mening med den anvendte tvang, kan det resultere i, at patienten får en bedre oplevelse af tvangen. 5.2 Relationens betydning for oplevelsen af tvang I forrige afsnit fandt vi frem til, at kommunikation kan være med til at opbygge en tillidsfuld relation. I dette afsnit ønsker vi derfor at se nærmere på, hvordan relationen kan være medvirkende til, at patienten finder mening med tvangen og dermed får en god oplevelse af tvang. 22
5.2.1 At finde mening med tvang igennem en god relation Empirien peger på, at en god relation kan være medvirkende til at gøre tvangen til en god oplevelse for patienten. En patient fortæller følgende: Olav and I have always agreed. Although he insisted on his view and I insisted on mine, we could find solutions. It s one of the reasons why I trust him blindly as a professional, and he trusts me, and it s a very good thing, because I feel I have a good friend for life there. So it s about human relations (Lorem, Hem & Molewijk 2015, s. 234). I citatet siger patienten, at han og Olav (personalet) stoler fuldstændigt på hinanden, bl.a. fordi at de har forskellige perspektiver på tingene, men til trods for dette altid finder en løsning. Det kan opfattes som om, at patienten og personalet respekterer hinanden, fordi der er plads til, at de kan have forskellige syn på tingene. Patienten bliver altså set som et unikt menneske med individuelle holdninger. At se hinanden som unikke mennesker er ifølge Travelbee en vigtig forudsætning for at etablere et menneske-til-menneske-forhold. Denne fase i etableringen kalder hun for fremvækst af identiteter (Travelbee 2002). Patienten synes at være enig i, at det er væsentligt at se det unikke i et andet menneske, idet han siger i citatet, at de forskellige syn og respekten for denne forskellighed er en af grundene til, at han stoler blindt på personalet. Når patienten giver udtryk for, at han og personalet kan finde løsninger til trods for deres forskelligheder, kan det antages, at personalet har vist interesse for patienten og på den måde givet ham plads til at udtrykke sine tanker, følelser og behov. Ved at sygeplejersken udviser interesse og nysgerrighed for patienten på en ægte måde, vil det ifølge Phil Barker vise patienten, at hun ser det hele menneske i patienten og ikke blot som det, hun har erfaret fra andre patienter (Barker & Buchanan-Barker 2009). Det tyder altså på, at når der er plads til at have forskellige perspektiver på tingene er det medvirkende til, at patienten føler sig set som et unikt menneske med egne holdninger. Derudover kan sygeplejerskens ægte interesse overfor patienten også være med til at give ham følelsen af, at han bliver hørt og lyttet til, og dermed at han bliver klar over at sygeplejersken ønsker at hjælpe ham. Ifølge patienten er netop det, at der er plads til forskellige syn på tingene og det, at han bliver set som et unikt menneske en af grundene til, at han stoler blindt på personalet som professionelle. Når patienten siger (...) I trust him blindly as a professional ( ) (Lorem, Hem & Molewijk 2015, s. 234), betyder det efter vores overbevisning, at han har tillid til personalet. Denne tillid er tilsyneladende kommet af, at han er blevet set som et unikt menneske med egne 23