Ilness: Personens oplevelse og forståelse af sygdom Disease: Lægens oplevelse og forståelse af en sygdom Sickness: Den folkelige/kulturelle oplevelse og forståelse af sygdom
BIOMEDICINSK MODEL - APPARATFEJLSMODELLEN Sygdomsårsager Sygdomsansvar Behandlingside Behandlingsansvar Sundhed/sygdom relation Psyke og soma relation Udefra kommende kropsforandrende processer eller indefrakommende ufrivillige processer Man er offer for en sygdom At ændre fysiske processer i kroppen Den medicinske profession Kvalitativt forskellige - enten/eller Traditionel dualisme - adskilte størrelser BIO-PSYKO-SOCIAL MODEL Sygdomsårsager Sygdomsansvar Behandlingside Behandlingsansvar Sundhed/sygdom relation Psyke og soma relation Biopsykosocial* Man er ikke et passivt offer men en aktiv medspiller for sygdom og sundhed Hele mennesket behandles Den medicinske profession og den syge i samspil Et kontinuum Moderne dualisme - fokus på interaktionerne * Bio: Virus, bakterier, læsioner Psyko: Adfærd, overbevisninger, mestring, stress, smerte Social: Klasse, etnicitet, ægtestand, arbejde
Engell s hierarki af naturlige systemer (1977,1980) SYSTEMHIERARKI (niveauer af organisation) BIOSFÆRE SAMFUND - NATION KULTUR - SUBKULTUR FAMILIE TO-PERSON PERSON (oplevelse & adfærd) NERVESYSTEM ORGANER/ORGANSYSTEMER VÆV CELLER ORGANELLER MOLEKYLER ATOMER SUBATOMARE PARTIKLER
ANGREB PÅ DEN BIO-MEDICINSKE MODEL Det folkelige Det medicinsk/faglige Det samfundsvidenskabelige Det praktiske
PSYKOLOGISKE HOVEDRETNINGER Tese Teori Terapi Mål Pop-metafor Behaviorisme Stimulus - respons Indlæringsteori Adfærds-terapi Tilpasning Mennesket er en harddisk Kognitiv psykologi Tænkning Problemløsning Kognitiv terapi Symptomfjernelse Mennesket er et neuralt netværk Psykoanalyse Driftslære Id - ego - superego Psykoanalyse Personlighedsintegrati on Mennesket er en emotionel dampmaskine Humanistisk psykologi Vækst? Behovshierarki Counseling (klientcentrerede samtaler) Selv-aktualisering Mennesket er en amerikaner Peter la Cour
Den humanistiske psykologis tidlige manifest 1. Mennesket er sin egen arkitekt 2. Der er ingen absolut sandhed 3. Der er ingen absolutte værdier 4. Der er ingen given og fælles menneskelig natur.
Kendetegn for selvaktualisering (Maslow) - At opfatte realiteten effektivt og være i stand til at tolerere usikkerhed. - Acceptere sig selv og andre for, hvad de er. - Spontanitet i tanke og opførsel. - Problemorienteret snarere end selv-orienteret. - En god humoristisk sans. - Høj kreativitet. - Modstandsdygtig over primitivisering og demoralisering, men ikke bevidst ukonventionel. - Optaget af samfundets velfærd. - Evne til at etablere dybe, tilfredsstillende forhold til andre, snarere med enkelte end med mange mennesker. - I stand til at se på livet med objektive øjne. Hvad der fører til selvaktualisering. - Evne til at opleve som et barn, med fuld indlevelse og koncentration. - Prøve noget nyt snarere end at blive ved det sikre og de kendte måder. - Lytte til egne følelser snarere end til tradition og flertallets autoritet. - Være ærlig, undgå forstillelse og rollelege. - Vær forberedt på at være upopulær, hvis egne synspunkter ikke falder sammen med de fleste andres. - Formode ansvarlighed. - Arbejde hårdt med, hvad man beslutter. - Prøve at identificere egne forsvar og at have mod til at gøre op med dem.
LÆGEROLLER I FORANDRING Parson: Konsesus-rollemodel (50erne) (biomedicin, paternalistisk stilart) Friedson: Monopoliserings - konflikt - model (70erne) (socialt og politisk sundhedsbegreb, demokratisk stilart) (navnløs?) (Engel: Den bio-psyko-sociale model (80erne)) (Sundhedspsykologiens opdukken) Forhandlingsmodellen (90erne) (delt - beslutnings- stilart) ( medicinsk reguleret normalitet ) Giddens: Den postmoderne model: valgfri eksperter (00erne) Forbrugeroplysnings - stilart?????? ( fortæl om sundhedsvarerne????)
Retninglinier for en compliance-venlig praksis Daniel Wedding: Behavior and Medicine, Mosby 1995 Vær en patientvenlig ressource. Tag fornøden tid, vis en omsorgsfuld attitude, vær forstående. Gør behandlingen så brugervenlig som muligt (ex simpel, kort, letforståelig) Et gram forebyggelse af non-compliance gælder et kilo forsøg på at rette op på det. Vær sikker på, at patienten er parat, villig og i stand til at følge behandlingen fra begyndelsen Overlæs ikke patienten med information, det er måske bedre at dele informationen over to samtaler. Prøv ikke at informere, med mindre patienten er roliug og kan være opmærksom på beskeden. Lad patienterne opsummere deres forståelse af deres tilstand og behandling ved afslutningen af samtalen Lad være med at være naiv. Næsten alle patienter har smuttere - også dine. Et simpelt spørgsmål som: Har du vanskeligheder med at tage medicinen som anvist? kan pege på non-compliance-problemer. Udtryk empati ( Det må være svært at holde styr på dine piller ) i stedet for vrede, hvis non-compliance bliver åbenbar. Forøg patientens involvering i behandlingen. Vær fx sikker på, at patienten forstår, hvorfor en follow-up samtaler er nødvendige - måske skal der forhandles med patienten om intervallet. Lad i det mindste patienten monitorere og nedskrive behandlingsadfærden og gå over materialet sammen med patienten. Brug opfølgningssamtaler, telefon/postkort-remindere, kalendere og andet skriftligt materiale til at forbedre compliance Vær en guldmine fuld af information for patienterne. En oversigt over omegnens sociale ressourcer for patienter (ex socialkontorer, patientforeninger mv) er et mindstekrav. Vær sikker på, at patienten har støtte fra signifikante andre; at gå i en relevant støttegruppe kan evt hjælpe patienten. Lav aftale med patienten om at nå bestemte mål med fornuftige deadlines, især hvis behandlingen er langvarig. Vær kreativ og brug mange forskellige interventioner. Vær klar over, at opbyggelse af compliance og forebyggelse af non-compliance er en del af din jobbeskrivelse.
Compliance. Nogle eksempler: Ved reumatoid arthrit: 7% noncompliante ved selvrapport, 53 % var det ved pilletælling Ved alkoholminimering: 20 % ved selvrapport -80 % ved blodmåling. Studier af over-all noncompliance: 38-95% - snittet på 66% - og det blivert værre og værre Selv hjertetransplantede er ikke compliante Et AIDS-studie: 66% non-coompliante i livsvigtig behandling.
Problemfokuseret coping: Ændrer stressoren eller ens forhold til den gennem handling og/eller problemløsende aktiviteter. < Kæmpe (ødelægge, fjerne, svække truslen) < Flygte (fjerne sig fra truslen < Søge alternativer til kamp/flugt (forhandling, argumenteren, kompromissøgning) < Forebygge fremtidig stress (forøge egen modstand eller mindske styrke af stressoren) Emotionsfokuseret coping: Ændrer en selv gennem aktiviteter, der får en til at føle sig bedre, men ikke ændrer stressoren. < Somatisk fokuserede aktiviteter (tage piller, afslapning, biofeedback) < Kognitivt fokuserede aktiviteter (planlagte forstyrrelser, fantasier, tanker om en selv) < Ubevidste processer, som forstyrrer realiteten og måske resulterer i intrapsykisk stress - Side 1 af 4 -
Andre opdelinger af coping Tilpasning (adaptiv) - manglende tilpasning Aktiv coping (emneorienteret) - passiv coping (avoidance) Adfærdsorienteret - kognitivt orienteret Ruminerende - ikke ruminerende - Side 2 af 4 -
Forsvarsmekanismer Nogle udvalgte eksempler Benægten (fornægtelse) Projektion Regression Fiksering Identifikation (evt. med aggressor) Fortrængning Reaktionsdannelse Affektisolation (intellektualisering) Forskydning Omvendelse mod sig selv Undoing Sublimation - Side 3 af 4 -
FORSVAR OG COPING Nogle stikord FORSVARSMEKANISMER - NOGLE UDVALGTE EKSEMPLER Benægten (fornægtelse): Benægte (ydre) fakta. Projektion: Noget uacceptabelt for en sig (i een selv) tillægges andre. Regression: Psykisk tilbagevenden til en tilstand med tryghedskarakter. Identifikation: En hjælpefunktion til vækst, man identificerer sig med rollemodeller, der ser ud til at kunne klare den. Identifikation med agressor: Forsøg på at minimere en trussel ved identifikation med det truende. Fortrængning: Indre konflikts indhold og følelse holdes ude af bevidstheden. Reaktionsdannelse: Overudvikling af karaktertræk, modsat et uacceptabelt. Affektisolation: Fortrængning af følelser, men ikke tanker omkring noget smertefuldt. Forskydning: Følelser overføres til noget andet/nogle andre. Omvendelse mod sig selv: Aggressioner rettes mod en selv Undoing: Det smertefulde forsøger gjort godt igen Sublimation: Uacceptable impulser kanaliseres til acceptabelt udtryk COPING - NOGLE OPDELINGER Tilpasning - manglende tilpasning Aktiv coping (emneorienteret) - passiv coping (avoidance) Adfærdsorientering - cognitivt orientering Problemfokuseret coping: Ændrer stressoren eller ens forhold til den gennem handling og/eller problemløsende aktiviteter. Fx ved at * Kæmpe (ødelægge, fjerne, svække truslen) * Flygte (fjerne sig fra truslen) * Søge alternativer til kamp/flugt (forhandling, argumenteren, kompromissøgning) * Forebygge fremtidig stress (forøge egen modstand eller mindske styrke af stressoren) Emotionsfokuseret coping: Ændrer en selv gennem aktiviteter, der får en til at føle sig bedre, men ikke ændrer stressoren. Somatisk fokuserede aktiviteter (tage piller, afslapning, biofeedback) Kognitivt fokuserede aktiviteter (planlagte forstyrrelser, fantasier, tanker om en selv) Ubevidste processer, som forstyrrer realiteten og måske resulterer i intrapsykisk stress Peter la Cour - Side 4 af 4 -
(Modificeret) THOMAS NIELSEN - TAKSONOMI over relationer mellem psyke og soma 1. Indre psykosomatisk forbindelse. a) Stressrelateret, fx: Uro, nervøsitet, søvnløshed, hovedpine b) Immunrelateret, fx: infektion c) Somatoformt, fx: Smerter, træthed, hjertesymptomer, maveproblemer, sexualvanskeligheder 2. Ydre, psykosomatisk forbindelse. Fx: spiseforstyrrelser, rygning, druk, kost, bilkørsel 3. Indre, somatopsykisk forbindelse. Fx: demens, snue, allergier, feber, hormonsforstyrrelser 4. Ydre, somatopsykisk forbindelse. Fx: reaktioner hos mennesker, der har fået diagnosticeret fx kræft eller HIV
Sammenhænge mellem psyke og soma Mekanisk materialisme Dialektisk materialisme Objektiv idealisme Subjektiv idealisme Solipsisme Monisme Dualisme Dualisme Dualisme Monisme Objektiviteten det eneste Det objektive er primært, skaber det subjektive To uafhængige, sideløbende processer Subjektiviteten primær, skaber det objektive Subjektiviteten er det eneste Bevidstheden eksisterer ikke (den er ledsage-fænomen) Bevidstheden epi-funktion af nervesystemet, som det virker tilbage på Bevidstheden har selvstændig eksistens synkront med det objektive Bevidstheden giver det objektive eksistens Den objektive verden eksisterer ikke Feuerbach Benny Lautrup Rodney Cotteril Marx Engels Leontjev Jung Københavner-skolen Tranekjær Rasmussen Stanislav Groff Berkley Apparatfejlsmodellen Neuropsykologi Somatopsykologi Neuropsykiatri Psykosomatik Psykoimmunologi Eksplorerende og oplevelsesorienteret psykoterapi Eksistentielle/spirituelle/religiøse betragtning Drømmetydning Eksistentiel samtale Peter la Cour