1098 DEBAT OG KOMMENTARER Råd om tobaksophør at finde balancen Ingen kendte miljøgifte koster tilnærmelsesvis så megen invaliditet og så mange dødsfald som tobak. Og al den lidelse er principielt forebyggelig uden væsentlige bivirkninger. I Månedsskriftet (1) er tidligere beskrevet den langt større effekt på folkesundheden, som kan opnås ved en massestrategi (lille påvirkning af alle) sammenlignet med en højrisikostrategi (massiv påvirkning af få særligt udsatte). Men hvordan skal vi i almen praksis finde balancen mellem hensynet til folkesundhed og til den enkelte og mellem masseog højrisikostrategi? Der er ikke noget enkelt svar. Vi er alle enige om, at tobakssnak er utidigt hos den svært deprimerede, som søger lægens råd. Tilsvarende finder vi alle snakken relevant hos storrygeren, som er i konsultationen med lungebetændelse. Men hvad med alle de andre konsultationer? Vi bringer her klip fra en artikel på Kræftens Bekæmpelses hjemmeside www.cancer.dk og et referat af en ny ph.d.-afhandling fra det almenmedicinske miljø. Læs dem og overvej strategien i din praksis. Millioner at spare, hvis flere praktiserende læger snakker rygestop Helle Falborg, journalist hos Kræftens Bekæmpelse De praktiserende læger sidder med nøglen til store besparelser på sundhedsområdet og mange reddede liv, hvis de gik mere aktivt ind i arbejdet med rygeafvænning. Flere undersøgelser viser, at mange flere rygere ville skodde, hvis deres praktiserende læge hjalp dem på vej. Og nu viser en ny undersøgelse, at det allerede efter få år ville kunne give en besparelse på mindst 15 mio. kr. om året på de danske sundhedsudgifter. Hvis bare tre procent af de danske rygere holdt op med at ryge nu, ville det hurtigt kunne ses på sundhedsudgifterne og på statistikkerne over, hvor mange der rammes af de fire væsentligste rygerelaterede sygdomme: slagtilfælde, hjerteblodprop, rygerlunger og lungekræft. Det viser tal, som en ekspertgruppe under EU-Kommissionen har regnet frem til. Allerede i 2015 ville 302 færre danskere blive ramt af en af sygdommene om året. Det ville give besparelser på godt 15 mio. kr. om året. På lidt længere sigt vil gevinsten være endnu større. I 2030 ville 485 færre mennesker blive ramt, og på sundhedsudgifterne kunne der spares hele 39 mio. kr. hvert år. Jeg kan ikke komme på andre interventioner i sundhedsvæsnet, der er så omkostningseffektive som rygestop. I den anden
DEBAT OG KOMMENTARER 1099 Tabel 1. Sparet sygdom ved færre rygere. Sparede sygdomstilfælde om året ved tre procent færre rygere År 2015 2020 2030 Hjerteblodprop 106 104 89 Rygerlunger 53 81 127 Lungekræft 64 123 199 Slagtilfælde 79 79 70 I alt 302 387 485 Årligt sparede sundhedsudg. 15 mio. kr. 25 mio. kr. 39 mio. kr. Sparede sygdomstilfælde om året ved 15 procent færre rygere År 2015 2020 2030 Hjerteblodprop 528 519 447 Rygerlunger 263 404 641 Lungekræft 321 615 997 Slagtilfælde 392 394 352 I alt 1.504 1.932 2.437 Årligt sparede sundhedsudg. 74 mio. kr. 127 mio. kr.. 195 mio. kr. ende af livet, når man har fået for eksempel kræft af at ryge, er det jo meget store udgifter, vi bruger for at vinde få måneder. Det her er en billig forebyggelsesindsats, der virker for hver fjerde, der prøver. Og for den fjerdedel er det virkelig noget, der betyder meget i vundne leveår, siger Henrik Hauschildt Juhl, vicedirektør i Dansk Sundhedsinstitut. Praktiserende læger bør bruge deres indflydelse Ekspertgruppen (PESCE) lægger i sin rapport op til, at en øget indsats fra de praktiserende læger kunne få mange rygere til at stoppe.»de tre procent kan nås med en minimal øget indsats med få minutters samtale om rygestop, mens en mere målrettet og systematisk indsats ville kunne sikre 15 procent færre rygere. Disse forventninger bygger på flere undersøgelser, og det er ikke for højt sat«, mener Roar Maagaard, praktiserende læge og gennem mange år medlem af Kræftens Bekæmpelses hovedbestyrelse:»15 procent lyder af meget, men det bør ikke være uoverskueligt. Vi læger skal tro mere på vores evner, for vi har et forandringspotentiale. Og vore rygende patienter forventer altså, at vi spørger til deres rygning. Mig bekendt er der ikke noget bevis for, at patienterne reagerer med at blive trodsige. Vi behøver ikke holde os tilbage«, siger han. Rygerne forventer, at lægen bringer rygning op I en undersøgelse fra Dansk Sundhedsinstitut svarede mere end 70 procent af rygerne, at hvis deres læge kraftigt rådede dem til at holde op med at ryge, ville de forsøge. Resultaterne fra den årlige rygevaneundersøgelse fra Sundhedsstyrelsen, Danmarks Lungeforening, Kræftens Bekæm-
1100 DEBAT OG KOMMENTARER Fig. 1. Forskning viser, at de praktiserende læger har stor indflydelse på, om deres patienter forsøger at stoppe med at ryge. En mere standardiseret og målrettet indsats fra lægerne vil kunne spare mange mennesker fra at blive syge af rygning, og det vil give store besparelser på sundhedsudgifterne. Foto: Colourbox. pelse og Hjerteforeningen viser samme tendens: 78 procent af rygerne mener, at det er naturligt, at deres læge spørger til, om de ryger, men kun hver tredje patient angiver at være blevet spurgt inden for de seneste fem år.»mit indtryk er, at et mindretal af lægerne har fået øjnene op for, hvor meget godt det kan gøre patienten, og de gør en stor indsats. Det store flertal er stadig lidt for tilbageholdende«, siger Henrik Hauschildt Juhl.»Vi kan godt få en patient til at stoppe med at ryge. Det kan en pårørende også. Nogle gange får vi praktiserende læger kritik for ikke altid og hele tiden tale om rygestop med patienterne. Men ligesom i et ægteskab skal man passe på ikke at hakke på hinanden hele tiden. Man skal være der, hvor patienten er mærke efter, hvornår det er en god situation at tale om rygning på«, siger Michael Dupont, formand for Praktiserende Lægers Organisation. Bedre registrering og bedre rygestoptilbud kan hjælpe på vej Ekspertgruppen giver en række anbefalinger til, hvordan man kunne få mere ud af de praktiserende lægers indflydelse på rygerne. Det drejer sig blandt andet om bedre uddannelse, rutinemæssig registrering af patienternes rygestatus, bedre samarbejde med eksterne rygestoptilbud og kampagner, der skal øge patienternes bevidsthed om, at den praktiserende læge kan være udgangspunktet for at få hjælp til at stoppe.»jeg vil meget gerne hjælpe en ryger til at stoppe, men så skal andre også gøre deres. Det vil blandt andet sige, at politikerne indfører en national rygestrategi, der batter, og at kommunerne indfører
DEBAT OG KOMMENTARER 1101 nogle bedre kommunale rygestoptilbud«, siger Michael Dupont. Ifølge sundhedsøkonom Henrik Hauschildt er kommunerne allerede godt på vej til at opfylde det ønske.»kommunerne er kommet godt med, og mit indtryk er, at mange kommuner gerne ville skrue endnu mere op for tilbuddene, hvis de praktiserende læger og andre benyttede sig mere af den. Og det burde de. Beregningerne af sundhedsgevinsterne viser, at der virkelig er noget at komme efter, hvis man fik flere praktiserende læger til at tage rygestop mere seriøst. For på mange andre områder ville man aldrig acceptere så mange dødsfald, der reelt er forebyggelige. Så man må spørge sig selv, om man kan leve med ikke at gøre det? Og mit personlige svar er:,nej, det kan vi ikke moralsk leve med «siger Henrik Hauschildt Juhl. LITTERATUR 1. Pisinger C. Rygestopsamtaler. Månedsskr Prakt Lægegern 2006;84:1325 34. FORFATTERS ADRESSE: Strandboulevarden 49, 2100 København Ø. E-mail: hfa@cancer.dk Konsultationen i almen praksis som en ramme om råd om rygestop Ph.d.-referat af Ann Dorrit Guassora Balancing smoking cessation advice with trust, morality, and relevance. The consultation in general practice as a context for a mass strategy of smoking cessation advice: an interactional perspective focusing on trust Baggrund: Tidligere undersøgelser har vist, at læger først og fremmest giver råd om rygestop til patienter, som har sygdom eller symptomer, som er relateret ril rygning, og til patienter med særlig risiko for at få det. Denne tradition kaldes en højrisikostrategi. I en højrisikostrategi henvender man sig til dem, som har den højeste risiko, og som derfor vil have det største udbytte af interventionen. En massestrategi, derimod, indebærer råd om rygestop til alle uanset risiko. Det er i mange år blevet anbefalet at indføre en massestrategi, uden at det har haft nogen væsentlig effekt på lægernes strategi. Det er beskrevet i tidligere undersøgelser, at hensynet til læge-patient-forholdet indgår i lægernes beslutning om at lave forebyggende aktiviteter eller ej. Det skal forstås sådan, at forebyggelse vælges fra af lægen i nogle sammenhænge for at undgå at skade læge-patient-forholdet. Når man læser de undersøgelser, som er lavet, er det meget begrænset, hvad der findes af konkret information om, hvordan råd om rygestop påvirker læge-patient-forholdet. Især er det ikke særlig godt beskrevet under danske forhold. Formål: I undersøgelsen stiller jeg spørgsmålet, hvordan konsultationer i almen praksis vil fungere som en kontekst for en massestrategi for råd om ryge-
1102 DEBAT OG KOMMENTARER stop. Undersøgelsen behandler både den indflydelse, som råd om rygestop har på læge-patient-forholdet, og den indflydelse, som læge-patient-forholdet har på råd om rygestop. Metode: Undersøgelsen er baseret på interviews med praktiserende læger og med deres patienter. Interviewene er lavet med udgangspunkt i forudgående observation af patienternes konsultationer. Konklusion: En massestrategi for råd om rygestop i konsultationer i almen praksis vil gå på tværs af de relevansprincipper, som normalt afgrænser indholdet i den enkelte konsultation. Råd om rygestop, som ikke følger disse principper, er vanskeligere at fortolke for patienten og kan blive opfattet som en del af en offentlig kampagne uden særlig relevans for den enkelte patient. Resultaterne af denne undersøgelse viser også, at en massestrategi vil være svær at forene med lægens moralske accept af patienten. Moralsk accept af patienten er et ideal for læger og patienter, som handler om, at den praktiserende læge ikke må dømme patienten ud fra egne moralske forestillinger. Ligesådan går analysen ind på sammenhængen mellem råd om rygestop og ønsket om gensidighed i samtalen i konsultationerne. Dette har især betydning, når råd om rygestop bliver gentaget. Endelig kan dannelsen og vedligeholdelsen af patienternes tillid til lægen have konsekvenser for en massestrategi, idet lægens bestræbelse på at understøtte patientens tillid begrænser antallet af konsultationer, som egner sig til råd om rygestop. Hvad vidste man allerede og hvad er nyt i undersøgelsen? Undersøgelsen bekræfter spørgeskemaundersøgelser i, at råd om rygestop gives i forbindelse med tobaksrelaterede helbredsproblemer. Som noget nyt beskriver undersøgelsen, hvordan der er mange andre anledninger til råd om rygestop i konsultationerne, bl.a. som et udtryk for, at lægen interesserer sig for, hvordan patienten trives. Spørgeskemaundersøgelser har vist, at patienter i det store hele synes, at læger godt kan give råd om rygestop, også når helbredsproblemet ikke er tobaksrelateret. Denne undersøgelse beskriver en del forbehold til denne holdning, når man tager udgangspunkt i konkrete konsultationer, hvor råd om rygestop skulle udføres i praksis. Det er tidligere beskrevet, hvordan det at sammenkæde råd om rygestop med patientens helbredsproblemer har moralske implikationer. I denne undersøgelse bliver det beskrevet, at råd om rygestop også har moralske implikationer, når patienternes helbredsproblemer ikke er tobaksrelaterede. Meget få undersøgelser har beskæftiget sig med, hvordan forebyggelse påvirker patientens tillid til lægen. Denne undersøgelse viser, at råd om rygestop i nogle sammenhænge kan belaste tilliden og i andre sammenhænge kan styrke den. Ph.d.-afhandlingen bestilles hos forfatteren på adg@gpract.ku.dk eller ved henvendelse til Forskningsenheden for Almen Praksis i København, Center for Sundhed og Samfund, Øster Farimagsgade 5, Postboks 2099, 1014 København K, tlf. 35 32 71 71, e-mail: admin@gpract.ku.dk.