Skabelon - Tilbudsgiver Version 1 Side 1 af 5
Dokumentets anvendelse Dette dokument udfyldes på tro og love af tilbudsgiver. Ved en sammenslutning af virksomhed (f.eks. et konsortium) udfyldes dokumentet af den befuldmægtigede virksomhed og tilbudsgiver læses som den befuldmægtigede virksomhed. A. Generelle oplysninger A1. Tilbudsgivers oplysninger Adresse: CVR-nr./VAT-nr.: Internetadresse: Telefonnummer: : A2. Kontaktperson Tilbudsgivers kontaktperson vedrørende denne udbudsforretning: A3. Eventuel alternativ kontaktperson Eventuel alternativ kontaktperson vedrørende denne udbudsforretning: A4. Eventuelt navn på sammenslutning af virksomheder (konsortium) Side 2 af 5
B. Tro- og love erklæring Gæld til det offentlige I henhold til lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 om begrænsning af skyldneres muligheder for at deltage i offentlige udbudsforretninger, og om ændring af visse andre love. B1. Tilbudsgiver erklærer hermed at: 1) Tilbudsgivers virksomhed ikke har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, i form af ubetalte, forfaldne skatter, afgifter samt bidrag til sociale sikringsordninger dags dato. 2) Tilbudsgivers virksomhed har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, i form af ubetalte, forfaldne skatter, afgifter eller bidrag til sociale sikringsordninger dags dato, men denne gæld overstiger ikke 100.000 kroner (eller tilsvarende beløb i anden valuta). 3) Tilbudsgivers virksomhed har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, i form af ubetalte, forfaldne skatter, afgifter eller bidrag til sociale sikringsordninger dags dato, og denne gæld overstiger 100.000 kroner (eller tilsvarende beløb i anden valuta). B2. I tilfælde af at tilbudsgiver har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, og denne gæld overstiger 100.000 kroner (eller tilsvarende beløb i anden valuta) erklærer tilbudsgiver hermed: 1) Tilbudsgiver erklærer hermed, at der er indgået aftale med inddrivelsesmyndigheden om en afviklingsordning for den del af gælden der overstiger 100.000 kr., samt at denne ordning er overholdt til dags dato. Endvidere erklærer tilbudsgiver hermed, at der er stillet sikkerhed for eller, at der senest på accepttidspunktet vil blive stillet sikkerhed for den del af gælden der overstiger 100.000 kr. 2) Tilbudsgiver erklærer hermed, at der ikke er indgået aftale med inddrivelsesmyndigheden om en afviklingsordning for den del af gælden der overstiger 100.000 kr. B3. I tilfælde af at tilbudsgiver har indgået aftale med inddrivelsesmyndigheden om en afviklingsordning for den del af gælden der overstiger 100.000 kroner (eller tilsvarende beløb i anden valuta) angives dato for indgåelse af aftalen nedenfor: Dato: Side 3 af 5
Konkurs/Rekonstruktion B4. Tilbudsgiver erklærer hermed at: 1) Tilbudsgivers bo ikke er under konkurs, likvidation, skifte eller tvangsakkord udenfor konkurs, ikke er under rekonstruktionsbehandling eller befinder sig i en lignende situation. Tilbudsgiver erklærer endvidere, at tilbudsgivers bo ikke er begæret taget under konkursbehandling eller behandling med henblik på likvidation, skifte eller tvangsakkord udenfor konkurs, rekonstruktionsbehandling eller enhver anden lignende behandling. 2) Tilbudsgivers bo enten er under konkurs, likvidation, skifte eller tvangsakkord udenfor konkurs, under rekonstruktionsbehandling eller befinder sig i en lignende situation. 3) Tilbudsgivers bo enten er begæret taget under konkursbehandling eller behandling med henblik på likvidation, skifte eller tvangsakkord udenfor konkurs, rekonstruktionsbehandling eller enhver anden lignende behandling. Strafbare forhold I henhold til bekendtgørelse nr. 712 af 15. juni 2011 om fremgangsmåderne ved indgåelse af offentlige vareindkøbskontrakter, offentlige tjenesteydelseskontrakter og offentlige bygge- og anlægskontrakter B5. Tilbudsgiver erklærer hermed at: 1) Der mod tilbudsgiver ikke er afsagt endelig dom af en eller flere grunde nævnt i Europa- Parlamentets og Rådets direktiv nr. 2004/18/EF af 31. marts 2004 om samordningen af fremgangsmåderne ved indgåelse af offentlige vareindkøbskontrakter, offentlige tjenesteydelseskontrakter og offentlige bygge- og anlægskontrakter (udbudsdirektivet) artikel 45, stk. 1 samt bekendtgørelse nr. 712 af 15/06/2011 10, stk. 2. 2) Der mod tilbudsgiver er afsagt endelig dom af en eller flere grunde nævnt i Europa- Parlamentets og Rådets direktiv nr. 2004/18/EF af 31. marts 2004 om samordningen af fremgangsmåderne ved indgåelse af offentlige vareindkøbskontrakter, offentlige tjenesteydelseskontrakter og offentlige bygge- og anlægskontrakter (udbudsdirektivet) artikel 45, stk. 1 samt bekendtgørelse nr. 712 af 15/06/2011 10, stk. 2. B6. Tilbudsgiver erklærer endvidere hermed at: Side 4 af 5
1) Tilbudsgiver ikke, ved en retskraftig dom, i henhold til dansk lovgivning, er dømt for en strafbar handling, der rejser tvivl om tilbudsgivers faglige hæderlighed. 2) Tilbudsgiver, ved en retskraftig dom, i henhold til dansk lovgivning, er dømt for en strafbar handling, der rejser tvivl om tilbudsgivers faglige hæderlighed. Fejl ved udøvelsen af sit erhverv B7. Tilbudsgiver erklærer hermed at: (sæt kryds) 1) Tilbudsgiver ikke ved udøvelsen af sit erhverv har begået en alvorlig fejl, jævnfør udbudsdirektivets artikel 45, stk. 2, litra d. 2) Tilbudsgiver ved udøvelsen af sit erhverv har begået en alvorlig fejl, jævnfør udbudsdirektivets artikel 45, stk. 2, litra d. C. Gyldighed og signatur Ved signering af dette dokument bekræfter undertegnede de ovenstående Tro- og love erklæringer. Endvidere bekræfter undertegnede korrektheden af, de af virksomheden anførte oplysninger, om undertegnede virksomheds egnethed. Gyldighed Dokumentets gyldighed sikres ved underskrift. Underskrift: Stilling: Tilbudsgivers navn: Dato: Side 5 af 5