Strategi for dokumentation af sygepleje ergoterapi og fysioterapi 2009-2011 Århus Universitetshospital Århus Sygehus Juni 2009
Udarbejdet af følgegruppen for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Oversygeplejerske Else Krüger afd. M Oversygeplejerske Trine Bøje afd. A Afdelingssygeplejerske Marianne Eshøj afd. C Klinisk sygeplejespecialist Annesofie Lunde Jensen afd. C Afdelingssygeplejerske Anne Margrethe Yding afd. E Udviklingssygeplejerske Ellen Margrethe Jacobsen afd. L Dokumentationsansvarlig fysioterapeut Kirsten Poulsen Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Ph.d. stud. Pia Dreyer Anæstesiologisk afd. Ph.d. Stud. Marianne Lisby, Afdeling for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed Sygeplejekonsulent Else Skånning Nielsen Afdeling for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed 2
INDHOLD 1. Indledning... 4 2. Formål... 4 3. Vision til den sundhedsfaglige dokumentation... 5 4. Status for dokumentationsarbejdet... 5 5. Ledelse og organisering... 6 5.1 Den sundhedsfaglige styregruppe... 6 5.3 Gruppen af dokumentationsansvarlige... 7 5.4 Dokumentationsgrupper på afdelingsniveau og afsnitsniveau... 7 6. Strategi... 8 7. Handleplaner... 9 7.1 Dataindsamling... 9 7.2 Plejeplaner... 10 7.3 Fokus på overgange... 10 7.4 Dokumentation af korte kontakter... 11 7.5 Systematisk anvendelse af kliniske retningslinjer... 12 7.6 Tværfagligt, regionalt og nationalt fokus... 12 7.7 Det sundhedsfaglige indhold i EPJ (SFI)... 12 7.8 Akkrediteringsstandarderne i DDKM, e-dok, intranet og internet... 13 7.9 Monitorering af dokumentationsindsatsen... 13 7.10 Læringsseminar... 13 7.11 Kommunikationsstrategi for dokumentation... 14 8. Referencer... 15 3
1. Indledning Den Sundhedsfaglige Styregruppe på Århus Sygehus har i oktober 2004 vedtaget, at der løbende skal udarbejdes en fælles strategi for systematisk dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi. Denne strategiplan erstatter tidligere strategier og handleplaner for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus (1, 2). Strategiplanen beskriver organiseringen af dokumentationsarbejdet og fælles indsatsområder for de næste 3 år, hvor dokumentation af de sundhedsfaglige ydelser fortsat vil være et fokusområde. 2. Formål Formålet med strategien og handleplanen er at medvirke til at sikre en såvel lokal som regional og national kvalitet af sundhedsfaglige optegnelser indenfor sygepleje, ergoterapi og fysioterapi at medvirke til et fagligt udviklende miljø og styrke samarbejdet på Århus Sygehus omkring arbejdet med systematisk dokumentation af sundhedsfaglige optegnelser at medvirke til at Århus Sygehus er med til at præge Det Sundhedsfaglige indhold i Den Elektroniske Patientjournal at medvirke til at både evidensbaserede kliniske retningslinjer og ikke evidensbaserede retningslinjer implementeres i den daglige praksis Strategien og handleplanen beskriver krav til den sundhedsfaglige dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi og sammenhænge mellem sygehusets overordnede visioner og de nationale og regionale strategier og retningslinjer status for dokumentationsarbejdet ledelse og organisering af dokumentationsarbejdet på Århus Sygehus strategi og fokusområder for 2009-2011 handleplaner kommunikationsplan 4
3. Vision til den sundhedsfaglige dokumentation Strategi og handleplanen er et led i kvalitetsarbejdet som skal bidrage til at sundhedspersonalet lever op til Århus Sygehus vision Den største viden - den bedste behandling (3), visionen for sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 1 (4). Visionen for den sundhedsfaglige dokumentation er fortsat at den skal være af så høj kvalitet, at ledere og plejepersonale lever op til de krav, der er fastlagt i Sundhedsstyrelsens vejledning om sundhedsfaglige optegnelser (5, 6, 7), og udvalgte standarder i Den Danske Kvalitetsmodel (8) sådan at vi opnår bedst mulig kvalitet i de sundhedsfaglige ydelser, herunder kontinuitet og sikkerhed i pleje og behandling med respekt og omsorg for patienten (3). Det Regionale Sygeplejefaglige råd i Region Midtjylland har primo 2007 etableret et regionalt dokumentationsråd. Rådet har udarbejdet en overordnet strategi- og handleplan for den sygeplejefaglige dokumentation i Region Midtjylland (9). Den er godkendt af Det Regionale Sygeplejefaglige råd i januar 2009. Strategien beskriver bl.a. fælles indsatsområder og standarder med indikatorer for monitorering af den sygeplejefaglige dokumentation. 4. Status for dokumentationsarbejdet På Århus Sygehus er der skabt tradition for at samarbejde målrettet om at strukturere og systematisere sundhedsfaglige optegnelser indenfor sygepleje, ergoterapi og fysioterapi, bl.a. for at kunne genfinde og genbruge data. I perioden 2007 2008 er der arbejdet målrettet med at ensrette (fælles layout) dokumentationsredskaber med henblik på systematik, forenkling, genkendelighed og et styrket pleje- og terapeutfagligt perspektiv. Der er udarbejdet manualer for sundhedsfaglige optegnelser indenfor de tre fagområder. Dokumentationsredskaberne findes både i papir og i elektronisk form. Der er udarbejdet definitioner på plejeplan og tjekliste. Endvidere er der blevet udarbejdet principper for dokumentation af sygeplejen i forbindelse med korttidskontakter med tilhørende korttidsjournalark. En arbejdsgruppe af dokumentationsansvarlige har udarbejdet et auditredskab, som anvendes i afdelingerne med det formål at skabe læring. De dokumentationsansvarlige har sammen med nøglepersonerne arbejdet intens med at implementere både sygeplejejournalen og terapeutjournalen. Der har i perioden været sat et 1 Visionen er: at patienter indlagt på Århus Sygehus til enhver tid modtager den bedst tilgængelige pleje og behandling at kvaliteten i den udøvede pleje og behandling på Århus Sygehus kan måle sig med de bedste hospitaler på internationalt niveau 5
særligt fokus på at udarbejde individuelle og fortrykte plejeplaner til sygeplejejournalen og standardiserede ark til terapeutjournalen. Fortrykte plejeplaner er placeret på intranettet, hvor de er kategoriseret efter sygeplejefaglige problemområder. Der har været fokus på dels den sygeplejefaglige vurdering ved patientens indlæggelse i form af anamnese og ankomststatus, dels på opdateret status eller epikrise ved patientens overflytning eller udskrivelse. På terapiområdet har der været fokus på opfølgning på implementering af genoptræningsplaner og der er gennemført audits af genoptræningsplaner i et samarbejde mellem Århus Universitetshospital og Århus Kommune med fokus på henholdsvis indhold og det sammenhængende genoptræningsforløb. Der er gennemført audit af terapeutjournalen og opfølgende er der iværksat en revision af manualen og den papirmæssige udformning af terapeutjournalen. Der er udarbejdet en speciel udgave af terapeutjournalen til brug ved dokumentation af holdintervention. Der har været fokus på udarbejdelse af indstiksark inden for de forskellige specialeområder. Der er i perioden afholdt læringsseminar for de dokumentationsansvarlige og for følgegruppen for dokumentation. 5. Ledelse og organisering Arbejdet med dokumentation gennem årene viser, at det er vigtigt med fokuseret ledelsesinvolvering (9). Ledelsesinvolvering skal være med til at sikre, at den faglige dokumentation overholder gældende krav. Ledelsesinvolvering er vigtig i forhold til at forme en kultur med faglig udvikling af den sundhedsfaglige dokumentation, der kan skabe resultater og sikre, at resultater nås til gavn for patienterne. Ledelsesinvolvering på specielt mellemlederniveau (f.eks. afdelingssygeplejersker) er vigtigt i forhold til at fastholde motivation og engagement i det daglige arbejde (10). På Århus Sygehus er dokumentationsarbejdet organiseret i en sundhedsfaglig styregruppe, en følgegruppe, en gruppe af dokumentationsansvarlige og nøglepersoner på afdelingsniveau. 5.1 Den sundhedsfaglige styregruppe Den overordnede udvikling af dokumentationen er en del af den sundhedsfaglige udvikling på Århus Sygehus. Ansvaret for denne udvikling er placeret i den sundhedsfaglige styregruppe for sygepleje, ergoterapi og fysioterapi med chefsygeplejersken som formand. Der er nedsat tre følgegrupper under styregruppen, én for forskning, én for evidens og monitorering og én for dokumentation. Formålet med denne organisering er, at viden, udvikling og initiativer i de enkelte følgegrupper udveksles og koordineres i den centrale styregruppe med henblik på at skabe synergi og sammenhæng mellem følgegruppernes fremadrettede arbejde - til gavn for den enkelte patient. 6
5.2 Følgegruppen for dokumentation Medlemmerne i følgegruppen er strategisk udvalgt med henblik på at skabe en bred opbakning til dokumentationsarbejdet på alle niveauer i organisationen. Ud fra det overordnede formål er følgegruppens ansvar og opgaver at udarbejde visioner, strategier og handleplaner for dokumentationspraksis at sikre gennemførelse og opfølgning af strategier at fastholde og udbygge dokumentationspraksis under hensynstagen til nationale og lokale strategier og retningslinier at skabe ejerskab i det lokale ledelsessystem og blandt fagprofessionelle at medvirke til videndeling mellem forskellige niveauer i organisationen for at skabe ejerskab i det lokale ledelsessystem og blandt fagprofessionelle at introducere nyansatte plejepersonale ved hospitalets fælles introduktion 5.3 Gruppen af dokumentationsansvarlige Oversygeplejersken og de ledende terapeuter har udpeget én dokumentationsansvarlig fra hver afdeling. Fra Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen deltager både en ergoterapeut og en fysioterapeut. Sygeplejekonsulenten fra Afdeling for Kvalitetsudvikling og Patientsikkerhed er konsulent for gruppen. Gruppens ansvar og opgaver er at skabe et fælles udgangspunkt og læringsrum for implementering af strategier for dokumentation at medvirke til udvikling af metoder og støtteredskaber for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi i klinisk praksis (eksempelvis fortrykte plejeplaner, principper for dokumentation af korttidskontakter, indstiksark til terapeutjournalen. mm.) at medvirke ved implementering af centrale tværfaglige standarder for dokumentation på Århus sygehus at medvirke ved implementering af de evidensbaserede kliniske retningslinier 5.4 Dokumentationsgrupper på afdelingsniveau og afsnitsniveau Afdelingsniveau I hver afdeling er der etableret en dokumentationsgruppe, som skal bestå af oversygeplejersken/ledende fysioterapeut/ledende ergoterapeut, afdelingssygeplejerskerne, den dokumentationsansvarlige sygeplejerske/ergoterapeut/fysioterapeut og repræsentanter fra afdelingens nøglepersoner i dokumentation. I samarbejde med afdelingsledelsen har dokumentationsgruppen ansvaret for at godkende afdelingsspecifikke dokumentationsredskaber eksempelvis støtteark, tjeklister fortrykte plejeplaner mm. 7
indsamle og generere erfaringer fra klinisk praksis vedrørende dokumentation implementere kliniske retningslinier i daglig praksis i alle afsnit identificere muligheder for forbedring samt behov for udviklingsområder undervise og vejlede afdelingens nøglepersoner der løbende gennemføres audit Afsnits- og gruppeniveau Afdelingssygeplejersken/den ledende terapeut skal sikre rammer for arbejdet med dokumentation, både for dokumentationsnøglepersoner, plejepersonale og terapeuter med henblik på at fastholde engagementet i afsnittet/gruppen. Afdelingssygeplejersken/den ledende terapeut udpeger nøglepersoner for dokumentation. Nøglepersonerne samarbejder i praksis med afdelingssygeplejersken/den ledende terapeut og den dokumentationsansvarlige. Nøglepersonernes ansvar og opgaver er at implementere fælles og afdelingsspecifikke dokumentationsredskaber i daglig praksis introducere nyansatte i afdelingens dokumentationsredskaber vedligeholde og udvikle dokumentationsredskaber eksempelvis støtteark. fortrykte plejeplaner, indstiksark, tjeklister mm. medvirke ved audit af den faglige dokumentation 6. Strategi Arbejdet med dokumentation har vist, at det er vigtigt og nødvendigt med en vedvarende indsats med videndeling, nytænkning og forenkling af dokumentationsredskaberne (9). Strategien er funderet i visionen for den sundhedsfaglige dokumentation (se kapitel 3). Strategien skal være med til at styrke sammenhæng i patientforløb på tværs af fag, afdelinger, hospitaler og sektorer. Strategien er at der foreligger sygeplejefaglig vurdering ved patientens indlæggelse, herunder systematisk og valid dataindsamling (dokumenteret i form af anamnese og status) at plejeplaner udarbejdes så vidt muligt på baggrund af kliniske retningslinjer og indeholder sygeplejefaglige problemområder, handleplaner og resultater at der sættes fokus på overgange ved, at der foreligger en opdateret status eller epikrise og evt. genoptræningsplan ved patientens overflytning eller udskrivelse at der sættes fokus på dokumentation af korttidskontakter at der systematisk anvendes kliniske retningslinjer at de dokumentationsansvarlige og nøglepersonerne indenfor specifikke patientområder bidrager med at udarbejde egne eller tværfaglige retningslinjer i et forløb eller program at den kommende EPJ forberedes med fokus på det sundhedsfaglige indhold i EPJ (SFI) 8
at der leves op til DDKM og krav til anvendelse af e-dok at der foreligger en kommunikationsstrategi at der monitoreres på dokumentationsindsatsen at der arbejdes på systematisk med introduktion og undervisning af nyt personale i forhold til den sundhedsfaglige dokumentation at den nuværende organisering af dokumentationsarbejdet fastholdes at afholdelse af læringsseminar for de dokumentationsansvarlige og følgegruppen for dokumentation fortsætter at strategien er kendt af både ledere og personale på alle niveauer i organisationen 7. Handleplaner De strategiske fokusområder udmøntes i handleplaner for hvert område i strategien. Handleplanerne er beskrevet på to niveauer, hvor følgegruppen for dokumentation varetager det overordnede niveau, og afdelingernes dokumentationsgrupper varetager det lokale og praksisnære niveau. Handleplanerne skal medvirke til at skabe gennemsigtighed og fremdrift i forhold til hvem der gør hvad, hvornår og hvordan. 7.1 Dataindsamling I overensstemmelse med den regionale strategi (9) skal plejepersonalet foretage systematisk og valid dataindsamling i form af sygeplejeanamnese og ankomststatus. Sygeplejeanamnese og sygeplejestatus er fundamentet for vurdering af aktuelle sygeplejefaglige problemområder som baggrund for udarbejdelse af plejeplaner. Sygeplejepersonalet foretager systematisk og valid dataindsamling i form af anamnese og ankomststatus i løbet af de første 24 timer, patienten er indlagt Standard 1: 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/journaler indeholder en anamnese med beskrivelse af følgende områder: kontaktårsag, helbredshistorie, igangværende sygepleje (øvrige kontakter til sundhedsvæsnet), overfølsomhed, social baggrund og livsstil 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/journaler indeholder en ankomststatus, hvor patienten er vurderet indenfor de sygeplejefaglige problemområder I 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/journaler er der en oversigt over patientens aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer Følgegruppen har besluttet at de nuværende ark (anamnese, ankomststatus og opdateret status) bibeholdes. Afdelingernes dokumentationsgrupper er ansvarlige for at arkene anvendes. 9
7.2 Plejeplaner 2 Individuelle plejeplaner udarbejdes på baggrund af prioriterede problemområder i anamnese, ankomststatus og fortløbende statusbeskrivelser. Fortrykte plejeplaner udarbejdes så vidt muligt på baggrund af kliniske retningslinjer. Sygeplejepersonalet udarbejder plejeplaner i form af fortrykte og individuelle plejeplaner indeholdende sygeplejefaglige problemområde. Standard 2: 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/journaler indeholder plejeplan for de prioriterede problemområder, der fremgår af oversigten over patientens aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer - jf. standard 1, pkt. 3. Ved prioriterede problemområder forstås de problemområder, hvor plejepersonalet har vurderet og dokumenteret, at det er relevant at udarbejde plejeplaner. Følgegruppen har besluttet at de nuværende plejeplansark bibeholdes. Afdelingernes dokumentationsgrupper er ansvarlige for at der udarbejdes og anvendes både fortrykte og individuelle plejeplaner. På terapiområdet arbejdes der i forlængelse af audit terapeutjournalen fortsat på at udvikle standardiserede dokumentationsark (indstiksark) til forbedring og effektivisering af dokumentationen af ergoterapi og fysioterapi. 7.3 Fokus på overgange Overgange har vist sig at indebære en særlig risiko for patienter (11). Derfor skal der foreligge en overskuelig dokumentation ved overflytning og udskrivelse af patienter mellem to enheder. Når det drejer sig om overflytning mellem to enheder i samme afdeling udarbejdes opdateret status. Inden for ergoterapi og fysioterapi er der fortsat fokus på anvendelse af ICF-modellen (12) i udarbejdelsen af status i forbindelse med patientens overflytning og udskrivning. Som led i implementeringen af sundhedsaftaler på træningsområdet er genoptræningsplaner fortsat et indsatsområde omkring såvel indhold som sammenhæng i genoptræningsforløbet. I samarbejde med Region Midt, Århus Kommune og CSC planlægges nyt pilotprojekt omkring elektronisk forsendelse af genoptræningsplan. 2 Definitioner: Plejeplan: En skriftlig oversigt over patientens pleje. Består af sygeplejediagnose / problem, mål, planlagte og udførte handlinger samt status i form af resultater og ændringer. Plejeplanen kan være individuel eller fortrykt. Tjekliste: et administrativt redskab til at tjekke at arbejdsgange/instrukser og/eller konkrete handlinger er udført 10
Sygeplejepersonalet udarbejder den sygeplejefaglige del af epikrisen ved overflytning mellem hospitalsafdelinger Standard 3: 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/journaler indeholder en epikrise med beskrivelse af følgende områder: 1. Årsag til overflytning 2. En opdateret status med oplysninger om bl.a. plejeplan og aftaler indgået med primær sektor 3. Oplysninger om patientens aktuelle, ordinerede lægemidler (EPJ Århus Sygehus) 4. Dokumentation for, at patienten er bekendt med årsag til overflytningen 5. Oplysninger om orientering af pårørende Sygeplejepersonalet udarbejder den sygeplejefaglige del af epikrisen ved udskrivelse af patient fra hospital til kommunalt regi Standard 4: 95 % af alle sygeplejefaglige optegnelser/journaler indeholder en epikrise med beskrivelse af følgende områder: 1. Sygeplejestatus 2. Igangværende behandling, herunder aktuel medicinliste 3. Beskrivelse af behov for efterbehandling og opfølgning af sundhedsfremmende og rehabiliterende karakter, herunder evt. genoptrænings- eller rehabiliteringsplan 4. Beskrivelse af behov for hjælpeforanstaltninger Følgegruppen har besluttet at de nuværende ark i forbindelse med udskrivelse og overflytning bibeholdes. Afdelingernes dokumentationsgrupper er ansvarlige for at arkene anvendes. 7.4 Dokumentation af korte kontakter Mange patientforløb omlægges til ambulant, dagsforløb og/eller accelererede forløb i døgnafsnit. Dokumentationen af korte kontakter er derfor fortsat et indsatsområde. Der er brug for særligt fokus på dokumentationen i ambulatorier, behandlingsafsnit, operationsafsnit og dagkirurgiske afsnit, for at skabe yderligere forenkling med minimering af tidsforbruget. Inden for ergoterapi og fysioterapi arbejdes videre med dokumentationsark til brug ved holdintervention og éngangskontakter herunder dokumentation i forbindelse med udlevering af hjælpemidler. 11
Følgegruppen har besluttet at der skal arbejdes videre med de nuværende ark til dokumentation af korte kontakter under hensynstagen til de udarbejdede principper for dokumentation af korttidskontakter. Afdelingernes dokumentationsgrupper er ansvarlige for at arkene tilpasses og anvendes. 7.5 Systematisk anvendelse af kliniske retningslinjer Det Regionale Dokumentationsråd anbefaler, at sygepleje tager udgangspunkt i de nationalt godkendte kliniske retningslinjer, som er tilgængelige på www.kliniskeretningslinjer.dk. De kliniske retningslinjer skal udmøntes i en fortrykt plejeplan eller andet dokumentationsredskab (eksempelvis et observationsskema til måling af vitale værdier med tilhørende beslutningsalgoritme). Ergoterapi og fysioterapi tager udgangspunkt i nationale referenceprogrammer, kliniske retningslinjer, forløbsprogrammer og lokale praksisbeskrivelser. Afdelingens dokumentationsgrupper er ansvarlig for at implementere relevante kliniske retningslinjer. 7.6 Tværfagligt, regionalt og nationalt fokus Følgegruppen anbefaler, at de dokumentationsansvarlige og nøglepersonerne indenfor specifikke patientområder bidrager med at udarbejde egne eller tværfaglige retningslinjer i et forløb eller program. Dette arbejde kan også foregå nationalt og regionalt. Det Regionale Dokumentationsråd opfordrer til videndeling på tværs af regionens hospitaler og anbefaler, at afdelinger og sengeafsnit med veldefinerede fælles patientgrupper udarbejder handleplaner på tværs af regionens hospitaler, så ovenstående standarder sikres. De dokumentationsansvarliges deltagelse i dette arbejde aftales med nærmeste leder. Ergoterapeuter og fysioterapeuter på Århus Sygehus samarbejder tæt med terapeuterne på AUH, Skejby om terapeutjournalen og udarbejdelse og implementering af kliniske retningslinjer. Gennem Regionsterapeutrådet understøttes det regionale samarbejde inden for dokumentation og udarbejdelsen af kliniske retningslinjer. 7.7 Det sundhedsfaglige indhold i EPJ (SFI) Den fortsatte strategiudvikling fokuserer dels på løbende at forbedre kvaliteten af den sundhedsfaglige dokumentation og dels på at trimme organisationen til implementeringen af den kommende EPJ. Det Regionale Dokumentationsråd ser det fortsat som sin opgave at bidrage til, at den regionale strategi og dermed den sygeplejefaglige dokumentation integreres og er synlig i en kommende fælles regionale elektroniske patientjournal. Som følge heraf ønsker rådet at have indflydelse i de fora, hvor den elektroniske patientjournal bliver drøftet og besluttet, så strategien rummes i EPJ og sådan at sygeplejen bliver tydelig. 12
Formanden for Det Regionale Dokumentationsråd indgår derfor som medlem af både EPJstrategigruppen og EPJ-ledergruppen i Region Midtjylland. Det Regionale Dokumentationsråd fungerer som følgegruppe. Århus Sygehus har to repræsentanter i følgegruppen heraf én repræsentant i EPJ-ledergruppen. 7.8 Akkrediteringsstandarderne i DDKM, e-dok, intranet og internet Kvalitetsrådet på Århus Sygehus har det overordnede ansvar for at der bliver udarbejdet centrale retningslinjer og instrukser i forbindelse med akkrediteringsstandarderne. Følgegruppen for dokumentation har ansvar for i samarbejde med de dokumentationsansvarlige at udarbejde de retningslinjer og instrukser, som Kvalitetsrådet peger på som aktuelle for feltet. Følgegruppen er ansvarlig for at lægge retningslinjerne i e Dok. Omfanget af arbejdet er uvist. På terapiområdet samarbejdes tæt med AUH, Skejby og regionshospitalerne omkring e-dok med henblik på fælles begrebsforståelse og ensartet brug af systemet Følgegruppen har det overordnede ansvar for at vedligeholde portalen vedrørende dokumentation (sygepleje, ergoterapi og fysioterapi) på AS Intra og portalen på internettet. De dokumentationsansvarlige er fortsat ansvarlige for at lægge alt fortrykt materiale ud på portalen på AS-Intra, sådan at det er muligt at andre kan lade sig inspirere og genbruge relevant materiale. 7.9 Monitorering af dokumentationsindsatsen Kvaliteten af den sundhedsfaglige dokumentation skal overvåges og monitoreres, sådan at der kan følges op på de ændringer, der er foretaget, og følges op på udviklingen indenfor de strategiske indsatsområder. Følgegruppen og de dokumentationsansvarlige afvikler audit på baggrund af standard 3 og 4 i december 2009 og audit af standard 1 og 2 inden udgangen af 2010. Følgegruppen anbefaler, at afdelingens dokumentationsgrupper løbende afvikler audit som læringsredskab. Der vil blive foretaget audit af terapeutjournalen i 2010 i samarbejde med terapeuterne på AUH, Skejby. 7.10 Læringsseminar Formålet med læringsseminar er at skabe rum for information, undervisning, viden og erfaringsudveksling, netværkssamarbejde mm. Målgruppen er de dokumentationsansvarlige og følgegruppen for dokumentation. Der er mulighed for, at invitere en nøgleperson med fra hver afdeling afhængig af indholdet på seminaret. 13
Der afholdes 2-4 læringsseminar om året. Følgegruppen er ansvarlig for planlægning af læringsseminar. 7.11 Kommunikationsstrategi for dokumentation Strategien skal være udbredt til alle ledelses- og medarbejderniveauer på Århus Sygehus. Følgegruppen orienterer om strategien i de fora de repræsenterer større tiltag annonceres på intranettet referater fra følgegruppemøder og opdateret materiale sikres tilgængelige på intranettet opdateret materiale sikres tilgængelig på Internettet (portalen for Århus Sygehus) orientere om strategien ved den monofaglige introduktion afholde læringsseminar Afdelingernes dokumentationsgrupper afholde temadage/møder for relevante personer undervise nyt personale, herunder sygepleje - og terapeutstuderende og social - og sundhedsassistentelever i anvendelse af afdelingens dokumentationsredskaber 14
8. Referencer 1. Følgegruppen for dokumentation Århus Sygehus. Strategi og handleplan for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 2005-2008. Århus Sygehus 2. Følgegruppen for dokumentation Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. Delstrategi for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 2007-2008. Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. 3. Århus Sygehus, Århus Universitetshospital 2007. Virksomhedsgrundlaget 4. Bruun K, Skånning Nielsen E, Notat vedrørende organisering af forskning, kvalitetsudvikling og dokumentation. Sygepleje, fysioterapi og ergoterapi: 2004 2008. Århus Universitetshospital, Århus Sygehus 5. Sundhedsstyrelsen (2005): Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. VEJ nr. 9229 af 29/04/2005 https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=10045 6. Sundhedsstyrelsen marts 2004. Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring). 7. Sundhedsstyrelsen marts 2006. Vejledning om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring)den danske kvalitetsmodel, sept. 2008. IKAS - Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet http://www.ikas.dk/den-danske-kvalitetsmodel.aspx 8. Den danske kvalitetsmodel, sept. 2008. IKAS - Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet http://www.ikas.dk/den-danske-kvalitetsmodel.aspx 9. Sygeplejefaglige dokumentationsråd. Region Midtjylland. Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland 2009 2011. Januar 2009. 10. Damer MR, Ankersen L, Nielsen BG, Landberger G, Lippert E, Egerod I. The effect of a VIPS implementation programme on nurses` knowledge and attitudes towards documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2004; 18(3):325 332. 11. Leth D, Bjørnshave B, Nielsen ES, Larsen S. (2006): Amtslig audit af sygeplejejournaler, Sygehusene i Århus Amt. 12. International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen og Munksgaard, 2003. 15