INSTRUKSBOG. Diabetes mellitus Metabolisk syndrom, adipositas, hypoglykæmi, dyslipidæmi, porfyri og sjældnere genetiske defekter i metabolismen

INSTRUKSBOG Diabetes mellitus Metabolisk syndrom, adipositas, hypoglykæmi, dyslipidæmi, porfyri og sjældnere genetiske defekter i metabolismen ENDOKRINOLOGISK AFDELING M ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

2 Indholdsfortegnelse Forord... 6 DIAGNOSE OG KLASSIFIKATION 1. WHO s diagnostiske inddeling af syndromet diabetes mellitus... 7 2. Referenceværdier for udvalgte metabolitter... 9 3. Diagnose og klassifikation... 10 Nye diagnostiske kritier... 10 OGTT... 10 Diagnostisk sondring mellem de ætiologiske forskellige diabetesformer... 11 Tests med henblik på klassifikation... 12 Metabolisk syndrom - definition... 13 4. Medicinsk induceret diabetes mellitus... 14 DIABETESKLINIKKEN 5. Den nyopdagede diabetespatient... 15 6. Diabetesklinikken... 16 7. Diabetesjournalen... 20 8. Oplæring af den nyopdagede diabetespatient (egenomsorg)... 22 Nyopdaget type 1 diabetes mellitus... 22 Nyopdaget type 2 diabetes mellitus, indlagt akut... 23 Egenomsorg... 24 Provokeret føling... 25 DIABETESOMSORGEN 9. Organisering af diabetesomsorgen... 27 Diabetesambulatoriet... 27 Rutinebesøg... 27 Diabetesdagbogen... 28 Dialog... 29 Medicinordinationer i Dialog/Cosmic... 31 Det Nationale Indikatorprojekt (NIP)... 31 Diabetesstatus ( årskontrol )... 31 Konsultation hos diabetessygeplejerske i Diabetesklinikken... 32 DIABETESBEHANDLING 10. Diabetesbehandling... 34 Formål og mål... 34 Motion og diabetes... 34 Kost og diabetes... 35 11. Farmakologisk behandling af hyperglykæmi... 38 Type 1 diabetes... 38 Type 2 diabetes... 46 12. Insulinallergi... 52

3 AKUTTE KOMPLIKATIONER 13. Akutte komplikationer... 54 DKA (diabetisk ketoacidose)... 54 Komplikationer til ketoacidose og behandling... 57 HONK (hyperosmolær nonketotisk diabeteskoma)... 61 Diabetisk laktatacidose... 61 Hypoglykæmi hos diabetespatienter... 62 SENDIABETISKE KOMPLIKATIONER 14. Forebyggelse og behandling af diabetiske komplikationer (det sendiabetiske syndrom)... 65 Retinopati... 65 Glaukom... 66 Katarakt... 66 Nefropati... 67 Behandling med antihypertensiva ved type 1 og 2 diabetes... 68 Neuropati... 76 Den diabetiske fod... 80 DYSLIPOPROTEINÆMI 15. Dyslipoproteinæmi og antitrombotisk behandling hos diabetikere... 85 Diagnostik og behandling af dyslipoproteinæmi... 85 Antitrombotisk behandling... 86 Dyslipoproteinæmi hos ikke-diabetikere... 86 GRAVIDITET OG DIABETES 16. Graviditet og prægestationel diabetes... 88 Baggrund... 88 Planlægning af graviditet... 88 Under graviditeten... 89 Fødslen... 93 Efter fødslen... 94 17. Behandling af diabetiske mødre under fødsel... 96 18. Gestationel diabetes mellitus (GDM)... 97 Baggrund... 97 Screening... 97 Behandling af GDM... 98 Ved fødslen... 100 Opfølgning efter graviditeten... 100 19. Metforminbehandling ved PCOS forhold omkring graviditet... 102 GENETISK RÅDGIVNING 20. Genetisk rådgivning... 103 Type 1 diabetes... 103 Type 2 diabetes... 103 Monogene diabetesformer... 103

4 BEHANDLING UNDER FASTE, AKUT SYGDOM OG KIRURGI 21. Undersøgelser der kræver faste... 104 Patienter behandlet med insulin... 104 Patienter behandlet med perorale antidiabetika... 104 Patienter behandlet med diæt alene... 105 22. Diabetes og akut sygdom, herunder akut iskæmisk syndrom... 106 23. Diabetes og kirurgi... 108 Elektive kirurgiske indgreb... 108 Akutte kirurgiske indgreb... 111 SOCIALE FORHOLD 24. Diabetes rejser, alkohol og tobak... 113 Rejser... 113 Alkohol... 114 Tobak... 115 25. Socialmedicin regler om tilskud... 116 26. Diabetes og kørekort... 119 HYPOGLYKÆMI 27. Hypoglykæmi hos ikke-diabetikere... 122 Spontan hypoglykæmi... 122 Udredning for hyperinsulinæmisk hypoglykæmi... 123 72-timers faste... 125 Reaktiv hypoglykæmi... 126 Insulin, C-peptid og proinsulin under 72-timers faste... 127 Udførelse af og normalområder for 5-timers OGTT... 128 ADIPOSITAS 28. Adipositas... 129 Klassifikation... 129 Diætistfunktionen... 130 Farmakologisk fedmebehandling... 130 Bariatrisk kirurgi... 131 INBORN ERROS OF METABOLISM 29. Metaboliske sygdomme (inborn errors of metabolism): Sjældne, ofte medfødte, genetiske defekter i nøgleenzymer... 140 Akut porfyri... 140 Von Gierkes sygdom... 145 POLYGLANDULAR AUTOIMMUNITET 30. Polyglandular autoimmunitet... 146 Bilag... 147 Bilag 1. Patientvejledning, HbA1c-indsendelse... 147 Bilag 2. Patientvejledning, naturinopsamling... 148 Bilag 3. Autonom neuropati... 149

5 Bilag 4. Undersøgelse af perifer sensibilitet med monofilament og stemmegaffel... 150 Forkortelser... 152

6 Forord Denne bog er udarbejdet for at sikre kvaliteten i diabetesbehandlingen på Endokrinologisk Afdeling M og de øvrige afdelinger på OUH i særdeleshed, men også for at sikre en ensartethed i diabetesbehandlingen i Sydregionen i almindelighed. Bogen indeholder referenceprogrammer fra de almindeligste diabetologiske og metaboliske problemstillinger samt patientforløb for de fleste tilstande, man møder i hverdagen. Anbefalingerne bygger på den nyeste videnskabelige evidens, og hvor den ikke findes, på de førende eksperters vurdering. Bogen er bygget op efter kogebogsprincippet og giver sig ikke ud for at være fuldstændig. Ud over diabetes er der beskrivelser af det metaboliske syndrom samt af ikke-diabetisk hypoglykæmi, dyslipidæmi, adipositas, porfyri og sjældnere genetiske defekter i metabolismen. Det drejer sig om 5. udgave af instruksbogen. Henning Beck-Nielsen Marts 2012 Instruksbogen er udarbejdet i samarbejde med: Ib Abildgaard, Jan Erik Henriksen, Ole Hother-Nielsen, Tine Hylle, Kurt Højlund, Dorte Møller Jensen, Michael Hecht Olsen, Helle Vagner, Bente Pallesen, A.K. Sjølie, Rene Klinkby Støving, Knud Yderstræde

7 1. WHO s diagnostiske inddeling af syndromet diabetes mellitus Insulinkrævende sukkersyge (type 1 diabetes) Autoimmun (inklusiv LADA) Idiopatisk Ikke-insulinkrævende sukkersyge (type 2 diabetes) Anden form for diabetes a: genetiske betacellefunktionsdefekter Kromosom 20, HNF4A (MODY1) Kromosom 7, glucokinase (MODY2) Kromosom 12, HNF1A (MODY3) Kromosom 13, IPF-1 (MODY4) Mitokondrial DNA 3243 mutation Maternal Inherited Diabetes and Deafness (MIDD) m.fl. b: genetiske defekter i insulinvirkning Type A insulinresistens Leprechaunism Rabson-Mendenhall syndrom Lipoatrofisk diabetes c: eksokrine pankreassygdomme med sekundær diabetes Pankreatit Trauma/pankreatektomi Neoplasi Cystisk fibrose Hæmokromatose d: endokrinopatier med sekundær diabetes Cushing s syndrom Akromegali Fæokromocytom Glukagonom Hyperthyreoidisme Somatostatinom e: lægemiddel- eller kemisk induceret diabetes Nikotinsyrederivater Glukokortikoider Thyreoideahormoner Alfa-adrenerge antagonister Beta-adrenerge antagonister Interferon-alfa-behandling

8 f: infektionssygdomme ledsaget af diabetes Medfødt rubella Cytomegalovirus g: usædvanlige former for immunmedieret diabetes Insulin-autoimmunt syndrom (insulinantistoffer) Anti-insulinreceptorstoffer "Stiff Man" syndrom h: andre genetiske syndromer som kan ledsages af diabetes Down's syndrom Friedreich's ataxi Huntington's chorea Klinefelter's syndrom Lawrence-Moon-Biedel syndrom Myotonisk dystrofi Porfyri Prader-Willi syndrom Turner's syndrom Wolfram's syndrom Sukkersyge i forbindelse med svangerskab, fødsel og barselperiode (GDM)

9 2. Referenceværdier for udvalgte metabolitter Venøs P-glukose S-insulin P-faste C-peptid S-proinsulin S-laktat < 6,1 mmol/l, men > 4,0 mmol/l 12-77 pmol/l 130-760 pmol/l 2-23 pmol/l 0,75-1,25 mmol/l HbA1c 4,3-6,3% GAD-antistof Blodketonstof 0-1 arb.enheder < 0,6 mmol/l

10 3. Diagnose og klassifikation Nye diagnostiske kritier En patient har diabetes mellitus, hvis HbA1c er 6,5 % (48 mmol/mol). Hvis patienten ikke har symptomer på diabetes, skal prøven gentages. HbA1c kan ikke anvendes diagnostisk ved: screening for GDM pludselig sygdomsdebut hos børn nyreinsufficiens Hæmoglobinopati-patienter Diagnosen diabetes mellitus kan også stilles på følgende to måder: 1) Symptomer på diabetes defineret som polyuri, polydipsi og uforklaret vægttab plus et tilfældigt P-glukose på 11,0 mmol/l (tilfældigt defineres som et hvilket som helst tidspunkt på dagen uden relation til sidste måltid). Eller 2) Faste P-glukose 7,0 mmol/l (svarende til en faste fuldblodsglukose 6,1 mmol/l). Diagnosen stilles kun på måling af P-glukose. Faste defineres som intet kalorieindtag de forudgående otte timer. Bekræftes ved gentagen test på en uafhængig dag. OGTT anbefales ikke til brug i daglig klinisk praksis, men diagnosen diabetes kan stilles ved en 2-timers P-glukosekoncentration 11,1 mmol/l (svarende til en kapillær BG-koncentration på 11,1 mmol/l) under en OGTT. F.eks. kan OGTT-testen benyttes, hvis fasteværdien ikke er diagnostisk, dvs. ved en faste P-glukosekoncentration mellem 6,1 og 7,0 mmol/l eller HbA1c er mellem 6,0 % og 6,5 %, f.eks. til at fastlægge om en person har glukoseintolerans. 2-timers værdi på < 11,1 mmol/l, men > 7,8 mmol/l er forenelig med glukoseintolerans (IGT). OGTT Indikation: Forberedelse af patient: Udførelse: Voksne: Mistanke om diabetes mellitus hos patienter med faste P-glukose mellem 6,1 og 7,0 mmol/l. Patienten bør have indtaget en kost med almindeligt kulhydratindhold mindst tre dage forud for undersøgelsen. Patienten faster fra forudgående aften kl. 22.00. OGTT udføres på Klinisk Biokemisk Afdeling, OUH. 75 g D-glukose opløst i 300 ml vand indtages inden for fem min.

11 Simpel klinisk test: Kapillært BG (øreblod) tages kl. 00.00 (fastende) og to timer efter glukoseindtagelsen. Lang OGTT (fem timer) udføres ved mistanke om reaktiv hypoglykæmi (se kapitel 27, side 128). Diagnostisk sondring mellem de ætiologiske forskellige diabetesformer Type 1 diabetes Type 2 diabetes Oftest debut før 30-års alderen Oftest normalvægtige Faste C-peptid < 300 pmol/l Insulinbehandling nødvendig inden for det første år fra diagnosetidspunkt Ofte debut med ketoacidose GAD-antistof-positiv Oftest debut efter 30-års alderen Oftest overvægtige Faste C-peptid > 300 pmol/l Diæt- eller tabletbehandling ud over det første år fra diagnosetidspunkt MODY LADA MIDD Debut før 25-års alderen Normalvægtig Faste C-peptid > 200 pmol/l Diæt- eller tabletbehandling ud over første år fra diagnosetidspunkt Aldrig ketoacidose GAD-antistof-negativ Dominant arvelig (omkring 20 genetiske varianter er beskrevet). Genetisk udredning foretages af Klinisk Genetisk Afdeling, OUH. Debut efter 30-års alderen GAD-antistof-positiv Kan være overvægtig C-peptid < 300 pmol/l Lav C-peptid Høretab Dominant nedarvning fra mater

12 Tests med henblik på klassifikation Faste C-peptid Indikationer Teori 1. Karakterisering af diabetestype 2. Bestemmelse af betacellefunktion 3. Vurdering af insulinresistens Bestemmelse af S-C-peptid kan anvendes til at vurdere bugspytkirtlens betacellefunktion, idet proinsulin i forbindelse med sekretionen spaltes i insulin og C-peptid, der udskilles i ækvivalente mængder i blodet. Bestemmelse af C-peptid benyttes frem for P-insulin, dels fordi omkring 50 % af insulinet fjernes, når blodet passerer gennem leveren, dels fordi C-peptids halveringstid i blodet er 4-5 gange længere end insulins, og dels fordi denne værdi ikke påvirkes af insulin tilført udefra. Prøven kan derfor også anvendes til at bestemme den endogene insulinproduktion hos patienter i insulinbehandling. Fremgangsmåde 1. Patienten skal være fastende fra kl. 22.00 2. Umiddelbart før prøveudtagning tages faste P-glukose. 3. Der tages et glas til C-peptidbestemmelse Fortolkning I fortolkningen af faste C-peptid skal der altid tages højde for den samtidigt bestemte glukosekoncentration. En lav glukosekoncentration vil således bevirke en forholdsvis lille stimulering af betacellerne, hvilket fejlagtigt kan opfattes som et udtryk for type 1 diabetes. Derfor bør BG være større end 8 mmol/l, når C-peptid bestemmes. C-peptid < 300 pmol/l fastende, sandsynligvis type 1 diabetes (eller LADA) C-peptid > 300 pmol/l fastende, sandsynligvis type 2 diabetes C-peptid > ca. 700 pmol/l, udtryk for insulinresistens (svarende til fastende P- insulinkoncentration > 55 pmol/l) Autoantistoffer GAD-antistoffer måles rutinemæssigt på alle nyopdagede diabetespatienter.

13 Fortolkning 80 % af nyopdagede type 1 diabetikere er GAD-antistof-positive. Positiv test taler for autoimmun diabetes. Mistænkes genetisk betinget diabetes (familiær ophobning), kan patienten henvises til Klinisk Genetiks Afdeling, OUH, med henblik på specifik genetisk diagnostik ( genchip ). Metabolisk syndrom - definition Ved det metaboliske syndrom forstås en ophobning af risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulær sygdom, hvoraf insulinresistens, abdominal fedme og dyslipidæmi er det centrale, men også glukoseintolerans og arteriel hypertension indgår i syndromet. Syndromet, som har en prævalens på omkring 20 % blandt voksne ikke-diabetespatienter i Europa, kan føre til både type 2 diabetes og kardiovaskulær sygdom. Metabolisk syndrom er ikke i sig selv en sygdom. For at måle graden af insulinresistens kræves en clamp-undersøgelse, som ikke er velegnet til rutinebrug. Derfor anvendes oftest i dag et surrogatmål, nemlig faste P-insulin. Ved faste P- insulinværdier over den øverste kvartil (for en repræsentativ kontrolpopulation) opfattes en person som værende insulinresistent. Surrogatmålet gælder kun for ikke-diabetikere. Diagnosticering af det metaboliske syndrom synes at kunne anvendes til at skærpe både patientens og lægens opmærksomhed omkring situationens alvor og bør føre til overvejelser om livsstilsændringer og/eller farmakologisk behandling, da sådanne ændringer kan øge insulinfølsomheden og reducere morbiditeten. Operationel definition af det metaboliske syndrom (IDF Den internationale diabetesføderation) Tre af følgende komponenter skal være til stede: 1. Glukoseintolerans: Faste P-glukose > 6,1 mmol/l 2. Arterielt BT: 130/85 mmhg * 3. Faste P-TG: > 2,0 mmol/ l * og/eller 4. Faste P-HDL-kolesterol: < 1,0 mmol/l * 5. Abdominal fedme: Livvidde: for mænd > 94 cm, for kvinder > 80 cm * Eller i antihypertensiv eller antilipæmisk behandling.

14 4. Medicinsk induceret diabetes mellitus Hyperglykæmi opstår på grund af et misforhold mellem insulinfølsomhed og insulinsekretion. Flere forskellige præparater har været kodet sammen med øget risiko for udvikling af diabetes eller forværring af en allerede eksisterende diabetes. Oftest skyldes dette præparaternes uheldige effekt på insulinsensitiviteten. Glukocorticoider Alle præparater har en negativ effekt på insulinsensitiviteten. I høj dosis har glukocorticoider formentlig ligeledes en hæmmende effekt på insulinsekretionen. Effekten på insulinsensitiviteten indtræder hurtigt og ophører ligeledes inden for få døgn efter ophør med behandlingen. Det er meget karakteristisk, at den nyudviklede diabetes eller forværringen i en allerede bestående diabetes viser sig ved næsten normale faste P-glukoseværdier, men væsentligt forhøjede værdier der bygger sig op i løbet af dagen. Mange patienter kan af denne årsag behandles udelukkende med hurtigtvirkende insulin til måltiderne. Behandling med perorale antidiabetika er sjældent effektiv, og der er ofte behov for midlertidig insulinbehandling. Udvikler en patient diabetes under steroidbehandling, er det et udtryk for en lidende betacelle, og denne patient vil have en stor risiko for udvikling af diabetes senere i livet også uden for steroidbehandling. Atypiske antipsykotika Atypiske psykofarmaka som f.eks. Zyprexa, Seroquel, Risperdal, Zeldox osv. har vist sig at have en negativ virkning på insulinsensitiviteten. Ligeledes påvirkes lipiderne i aterogen retning, og der er for de fleste af præparaternes vedkommende en udtalt risiko for vægtøgning. Effekten på glukosemetabolismen indtræder formentligt langsomt, måske i takt med vægtøgningen. Behandlingen af den udløste diabetes og kardiovasklære risikofaktorer følger vanlige retningslinier, men kun Metformin har en dokumenteret effekt. Proteasehæmmere (HIV-behandling) Efterhånden som HIV-patienter i behandling med antivirale midler lever længere og længere, har man observeret, at en ikke ubetydelig andel af disse patienter får metaboliske langtidsbivirkninger i form af insulinresistens, forhøjet TG og kolesterol samt en øget forekomst at diabetes. Årsagen til dette skyldes muligvis en ugunstig omfordeling af fedtvævet i kroppen, således at patienterne får en øget abdominal adipositas, mammahypertrofi og lipoatrofi svarende til ansigt og ekstremiteter. Behandling og kontrol af disse patienter adskiller sig ikke fra behandling af type 2 diabetikere i øvrigt.

15 5. Den nyopdagede diabetespatient Undersøgelse af den nyopdagede diabetespatient (gælder ikke ketoacidose) bør som minimum omfatte nedenstående: Objektiv undersøgelse Højde, vægt Taljemål BT St p et c Monofilamentundersøgelse Fødder: hud, pulse, deformiteteter og fejlstillinger Blodprøver HbA1c Fastende diagnostisk P-glukose Faste P-C-peptid GAD-antistof Hb S-natrium, S-kalium, S-kreatinin TSH Ioniseret Ca Gamma-glutamyl transpeptidase, ALAT S-amylase S-ferritin Lipidstatus (gentages når BG er normaliseret, hvis de initiale værdier er forhøjede) Urinalbumin/kreatinin-ratio BG x 4-8 dagligt Paraklinisk Ekg

16 6. Diabetesklinikken Diabetesklinikken modtager følgende diabetespatienter: Patienter til forundersøgelse Patienter til ambulante besøg, hvor intervallet mellem kontakterne er mindre end en per måned Patienter til pædagogisk intervention Henvisning Fra egen læge (inklusiv akutte henvisninger efter telefonisk aftale). Fra ambulatoriet med notat - subakut henvisning fra ambulatoriet bør altid foregå efter telefonisk aftale med sygeplejerske i Diabetesklinikken. Fra andre afdelinger i huset efter tilsyn - kopi af tilsynsnotatet hvor formål og mål for kontakten er anført. Disse patienter kan dog også med fordel ses i Daghospitalet på afsnit M1. Fra stationært sengeafsnit (M1), hvis patienten ikke følges op i Daghospitalet på afsnit M1. Årsager til henvisning Undervisning/opdatering af viden om diabetes, specielt nyopdagede type 2 diabetespatienter Regulation, herunder omstilling fra peroral behandling til insulin, indstilling af insulinbehandling eller initiering af insulinpumpebehandling "Superregulation" i forbindelse med graviditetsønske Generelle diabetesrelaterede problemstillinger, f.eks. behandling af risikofaktorer og behandling af komplikationer Forundersøgelse Visitation Patienterne henvist fra egen læge visiteres primært af overlægerne Ole Hother-Nielsen, Knud Yderstræde eller Kurt Højlund. Er patienten henvist til et rent diabetesskoleophold, indkaldes patienten til dette, og der tages således hverken blodprøver eller optages journal på disse patienter. Efter overstået diabetesskoleophold afsluttes patienten umiddelbart til egen læge. Visiteres patienten til forundersøgelse, følges nedenstående patientforløbsprogram. Efter visitation tilsender sekretæren patienten: Tid til diabetessygeplejerskekontakten (S1-besøg) Tid til journaloptagelsen ved læge (L1-besøg) (og diætistsamtale hvis dette findes indiceret ved visitationen) Diabetesspørgeskema

17 Laboratorieskema til diabetesrelaterede og andre blodprøver Sekretæren sikrer ligeledes, at patienten er oprettet i Dialog. Hvis dette ikke er tilfældet, oprettes patienten. Sygeplejerskekontakt (S1-besøg) Ved den første kontakt med Diabetesklinikken møder patienten diabetessygeplejersken. Der afsættes en time til denne kontakt. Diabetessygeplejersken sikrer/udfører følgende (ifølge standard): At diabetesspørgeskemaet er udfyldt. At der er svar på foretagne blodprøver. At ansøgning om glukosestix og fingerprikker er udarbejdet. Opsamler spoturin til urinalbumin/kreatinin-ratio. Udleverer glukometer og 25 BG-stix til patienten. Oplærer patienten i BG-måling og instruerer i brug af diabetesdagbogen. Måler vægt, højde og BT. Ved BT > 160/100 på to målinger oplæres patienten i hjemme-bt-måling og får udleveret skema til registrering af BT (3 x 2 daglige målinger på tre dage). Booker patienten til individuel diætistsamtale ved behov. Udfører AAI og monofilament ved symptomatiske klager fra fødder. Henvisning til fodterapeut. Indfører de parametre, der er optaget under S1-besøget, i Dialog. Afdækker patientens forventninger, viden om diabetes og opfattelse af egen situation. Afdækker patientens ressourcer og motivationspotentiale i forhold til diabetes. Afdækker om patienten er egnet til/ønsker diabetesskoleophold. Afvigelser fra standarden samt specifikke sygeplejeobservationer og -mål dokumenteres i journalen. Journaloptagelse ved læge (L1-besøg) Ved efterfølgende besøg i Diabetesklinikken en til to uger efter primær kontakt, optager lægen standarddiabetesjournal på patienten. Der tages udgangspunkt i S1-besøget og de allerede udførte undersøgelser. Der gennemføres objektiv undersøgelse af patienten. Journal færdiggøres. Den medicinske behandling noteres i medicinmodul i Cosmic og eventuel justering af medicin foretages. Evt. ny medicinsk behandling diskuteres med patienten - det noteres i journalen, at behandlingen er diskuteret med patienten, og at denne har givet accept, og at der er foretaget medicinafstemning. Patientens resterende, indsamlede data indtastes i Dialog.

18 Der udfærdiges ansøgning om bevilling til glukosestix og fingerprikker svarende til den behandling, som patienten er blevet sat i (sygeplejerskerne). Der lægges plan og opstilles mål for det videre forløb i regi af Diabetesklinikken. Patientforløbet skal primært følge et af de skitserede programmer: Indstilling af insulinbehandling (I-besøg) Indstilling af tabletbehandling (T-besøg) Skoleophold Anden ikke-glukoserelateret problemstilling (A-besøg) Diætistsamtale Hvis det er besluttet ved visitationen eller ved den primære diabetessygeplejerskekontakt, at patienten skal ses af diætist, ses patienten af diætist efter lægesamtalen. Patienten får ikke (uden ved særligt behov) fornyet diætisttid, men kan selv kontakte diætisten efter behov. Ambulante besøg i Diabetesklinikken Formålet med de ambulante besøg i Diabetesklinikken er, at patienterne over en overskuelig periode kan opnå det mål, der er sat for deres behandling, ved en justering af deres medicinske behandling samt ved pædagogisk intervention. Patienter, der henvises fra afsnit M1 til ambulant opfølgning i Diabetesklinikken, skal, før de henvises, på afsnit M1 have gennemgået indholdet i S1- og L1-besøg, hvorefter de kan henvises til et forløb. Ved henvisning fra afsnit M1 skal behandlingsplan samt behandlingsmål klart fremgå. For patienter, der henvises fra M-ambulatorium eller Svangreambulatorium, skal der i Cosmic være nedskrevet problemformulering, behandlingsplan samt opstillede behandlingsmål, inden de henvises til et forløb i Diabetesklinikken. Behandlingsplanen kan foregå i tre forskellige forløb, som skitseret nedenfor: T-besøg (tablet) er forbeholdt diabetespatienter, der skal reguleres på tabletter. Disse besøg varetages af en læge. Behandlingen bør kunne optimeres over maks. tre ambulante besøg med et interval på ca. 2-4 uger. T-besøg inkluderer også besøg, hvor den insulinbehandlede patient er sat i GLP-1-injektionsbehandling. I-besøg (insulin) er forbeholdt diabetespatienter, der skal reguleres på insulin. Disse besøg varetages af sygeplejerske med efterfølgende supervision af seniorlæge. Antallet af fremmøder bør ikke overskride 5-7 besøg, og intervallet mellem besøgene ikke overskride 1-2 uger. Mange af kontakterne kan foretages telefonisk. A-besøg (andet) er forbeholdt patienter med ikke-glukoserelaterede problemer, som f.eks. indstilling af antihypertensivbehandling. Antal og varighed imellem besøg er individuelle.

19 Diabetesskolen Formålet med Diabetesskolen er undervisning/oplæring af diabetespatienter med henblik på, at de kan opnå viden og praktiske færdigheder og øget motivation til at håndtere deres egen diabetes ("self care"). Målgruppe I princippet alle diabetikere, såvel type 1 som type 2, der kan forventes at få tilstrækkeligt udbytte af almindelig undervisning i en gruppe. Patienten skal kunne tale og forstå dansk, og patientens fysiske og psykiske tilstand skal indgå i vurderingen af egnethed. Der er mulighed for individuelle undervisningsforløb i Diabetesklinikken som alternativ til holdundervisning. Undervisning Undervisningen foregår efter struktureret program med faste emner fordelt over fire hverdage. Herudover gives behovsorienteret individuel undervisning. Undervisningen varetages af sygeplejersker, diætister, fodterapeut og læger. Opholdet Er sædvanligvis af fire dages varighed. På nuværende tidspunkt er skoleopholdet mandag tirsdag og i efterfølgende uge, onsdag torsdag. Individuelle forhold kan betyde, at opholdet afkortes eller forlænges efter behov. Der søges jævnligt gennemført koncentrerede kurser af to dages varighed for specielle patientgrupper. Det tilstræbes ved visitationen, at "holdene" bliver så ensartede som muligt med hensyn til behov/evner/alder.

20 7. Diabetesjournalen Ved journaloptagelse i Diabetesklinikken tager diabetesjournalen udgangspunkt i det af patienten udfyldte spørgeskema, der er medbragt ved det initiale S1-besøg hos sygeplejerske. Ved journaloptagelse på en akut indlagt diabetespatient er det naturligvis den aktuelle lidelse, der må være det primære, men det skal tilstræbes, at den akutte journal (eller senest ved gennemgang) også indeholder de oplysninger, der er skematiseret nedenfor. Journalen kan opbygges ud fra nedenstående skematiske journal: Skematisk diabetesjournal Diabetestype Diagnoseår: Familiær disposition: Social status: Self care : diabeteskost, BG-måling, injektionsteknik Diabetesbehandling: diæt, perorale antidiabetika (start, seponeret), GLP-1-baseret behandling, insulin (start, pen eller pumpe) Diabetesregulation: HbA1c, hypoglykæmi (antal og sværhedsgrad), tidligere DKA Komplikationsstatus (husk tidsangivelser) Øjne: Retinopati (simplex, maculopati, proliferativ, blind, laserbehandling, vitrektomi, andet) Nyrer: Albuminuri (niveau), GFR (niveau), dialyse, transplanteret, ikke-diabetisk nyresygdom Nerver: Perifer neuropati (smerter, sensoriske eller motoriske udfald, reflekser), autonom neuropati (erektiv dysfunktion, ortostatisk hypotension, gastroparese) Kar: Pulsforhold på fødder (+/ palpabel), AAI, karkirurgi Fodsår: (hvor, hvornår, behandling) Amputation: (hvor, hvornår, behandling) Iskæmisk hjertesygdom: Angina, AMI, PTCI, bypass operation (CABG) (hvornår, behandling) Apoplexia: (hvornår, sequelae) Kardiovaskulære risikofaktorer Vægtanamnese, lipidstatus (behandling siden), hypertension (behandling siden), tobak, alkohol. Øvrige organsystemer: (kun positive fund anføres).

21 Medicinsk behandling Antidiabetika anføres i såvel Dialog som Cosmic med præparatnavn og doser. Øvrige præparater anføres alle i Cosmic. I Dialog anføres, om patienten behandles medicinsk for hypertension, dyslipidæmi, antitrombose, og nyrebeskyttelse ved at sætte en * ud for indikationen. Objektivt BT, puls, højde, vægt, BMI, taljeomfang, evt. temperatur Insulininfiltrater Almindelig objektiv undersøgelse: specielt med henblik på sygdomme i hjerte, kar, nyrer, øjne og nerver Diagnose Kort resume Ordinationer Foretag medicinafstemning Patientinformation og accept af behandling

22 8. Oplæring af den nyopdagede diabetespatient (egenomsorg) Nyopdaget type 1 diabetes mellitus Patienter med nyopdaget type 1 diabetes kan indlægges på afsnit M1, men kan, hvis patienten er upåvirket, og hvis lægen skønner det forsvarligt, starte behandling i ambulant regi i Diabetesklinikken. Formål Formålet med undervisningen er at gøre diabetespatienten i stand til at klare dagligdagen. Under indlæggelsen oplæres/informeres patienten om elementerne i nødhjælpspakken. Disse består af: Forklaring af, hvordan diagnosen er stillet, årsag til symptomer, samt at patienten ikke kan bebrejde sig selv, at diabeten opstod Oplæring i insulininjektion Oplæring i BG-måling, opstilling af mål for BG-niveau Orientering om diabeteskost (se kapitel 10, side 35) Orientering om symptomer på hypoglykæmi samt forebyggelse og sufficent egenbehandling af hypoglykæmi (se kapitel 13, side 62). Betydningen af ketonstoffer i urin eller blod Kontakt til Diabetesklinikken foretages Oplysning om, at kontakt til Endokrinologisk Afdeling M kan opnås døgnet rundt (telefonnumre) Undervisningen varetages af sygeplejepersonalet med støtte fra læger og diætister. Injektionsteknik Se kapitel 11, side 39, samt Infonet: http://infonet.regionsyddanmark.dk/#dokid=61869. Måling af BG Alle patienter bør lære at måle BG med glukometer, se side 24, samt Infonet: http://infonet.regionsyddanmark.dk/#dokid=59360. Diabeteskost Diætisten vejleder primært i forhold til indtagelse af kulhydrater. Senere udarbejdes kostplan. Behandling og forebyggelse af hypoglykæmi Patienten forklares sammenhængen mellem insulindosering, motion, kost og BG-niveau (af sygeplejersken). Det afgøres, om der skal udføres provokoret føling (se side 25). Instruktion i behandling af hypoglykæmi (se kapitel 13, side 62).

23 Ketonstoffer i urinen Patienter undervises i undersøgelse af urinen for ketonstoffer med Ketodiabur-stix og skal lære, hvornår det er nødvendigt at undersøge urinen for ketonstoffer. Alternativt oplæres patienten i måling af blodketoner. Socialrådgiver Patienten henvises almindeligvis til kommunen med henblik på socialrådgiverkontakt. Hvis der er specifikke sociale problemer, kan OUH s socialrådgivere kontaktes. Diabetesklinikken Patienten skal ses i Daghospitalet på M1 eller i Diabetesklinikken senest én uge efter udskrivelsen. Derefter laves aftale for eventuel yderligere opfølgning i Diabetesklinikken. Nyopdaget type 2 diabetes mellitus, indlagt akut Den nyopdagede, formodede type 2 diabetespatient indlægges som udgangspunkt kun, hvis patienten er væsentligt somatisk og/eller psykisk påvirket af diabeten. Vedrørende patientforløbsprogram for den ambulante type 2 diabetespatient henvises til kapitel 9. Hvis den nyopdagede type 2 diabetespatient indlægges, gennemgås nedenstående undervisningsprogram. Formål Formålet med undervisningen er at gøre diabetespatienten i stand til at klare dagligdagen. Under indlæggelsen oplæres/informeres patienten om elementerne i nødhjælpspakken. Dvs. principielt gennemgår type 2 diabetespatienten samme program som type 1 diabetespatienten med følgende modifikationer: Patienter startet på tabletbehandling Almindelige oplysninger om tidspunktet for medicinering, virkninger og bivirkninger. Materiale udleveres. Patienter startet på insulinbehandling Som for type 1 diabetespatienter. Måling af BG Alle type 2 diabetespatienter bør lære at måle BG med glukometer.

24 Hypoglykæmi Patienter med type 2 diabetes orienteres om symptomer på hypoglykæmi og forklares om risikoen for hypoglykæmi ved de forskellige typer af peroral antidiabetisk behandling og insulin. Sammenhængen mellem motion, kost, behandling og BG-niveau forklares som ved type 1 diabetes. Kontakt til Diabetesklinikken Det er ikke alle nyopdagede type 2 diabetespatienter, der skal følges op på Dagshospitalet i M1 eller i Diabetesklinikken efter udskrivelse fra afsnit M1. Dette afgøres individuelt. Opfølgning kan alternativt foregå via egen læge, hjemmesygeplejeske osv. Ønskes opfølgning i Daghospitalet eller Diabetesklinikken foregår dette efter samme principper som for type 1 diabetespatienter. Egenomsorg BG-måling Endokrinologisk Afdeling M s holdning er, at BG-målinger er væsentlige for at opnå en god glukosekontrol. Valget af glukometer er individuelt. Patientens kommunes udbud af stix skal tages med i valget. Præprandielle målinger Anvendes primært til døgnprofiler. Giver mulighed for insulinsupplering eller reduktion af hurtigtvirkende insulin. Postprandielle målinger Anvendes i forbindelse med vurdering af forskellige fødeemners indvirkning på glykæmien, desuden hos patienter med GDM. Med en øget anvendelse af hurtigtvirkende insulinanaloger kan postprandielle målinger få større relevans. Type 1 diabetes Bør ideelt måle BG fire gange dagligt (BG-profil): Præprandielt før hovedmåltiderne og før sengetid. Type 2 diabetes Diætbehandlede anbefales at måle faste BG ved behov (får ingen tilskud til stix). Tabletbehandlede anbefales endvidere at måle fastende morgen-bg dagligt eller mindst to gange per uge og en døgnprofil med tre præprandielle målinger og en måling før sengetid hver eller hver anden uge. Disse patienter får 150 gratis stix årligt.

25 Insulinbehandlede anbefales at måle svarende til type 1 diabetespatienter. Disse patienter får ubegrænset tilskud til stix. Alle patienter bør måle BG ved mistanke om specielt lave og høje BG-værdier. Blodketonstofmåling Bør foretages, når BG ved flere målinger eller uden kendt årsag er højt (> 20 mmol/l), og der er udtalte symptomer på hyperglykæmi og/eller stix for ketonstoffer i urin er positiv. Der måles på perifer bloddråbe med speciel stix til Medicinse Precision XL eller Xceed glukometer. < 0,5 mmol/l Normalt 0,5 3,0 mmol/l Mulig risiko for begyndende ketoacidose. Bør evt. medføre klinisk vurdering og måling af ph og bikarbonat. > 3,0 mmol/l OBS: ketoacidose. Måling af syre/basestatus. Evt. indlæggelse. Provokeret føling Tidligere udførtes provokeret føling hos de fleste nyopdagede type 1 diabetikere, inden de blev udskrevet fra afsnit M1. Formålet var, at diabetikerne i trygge rammer skulle lære, hvordan hypoglykæmi ("føling") opleves og behandles, samt hvordan symptomerne efter behandling atter langsomt fortager sig. I dag undervises patienterne i stedet mundtligt og skriftligt. Provokeret føling kan dog med fordel anvendes i udvalgte tilfælde. Der anvendes nedenstående forskrift. Provokeret føling kan udføres efter aftale med og af sygeplejerskerne i afsnit M1 eller i Diabetesklinikken. Fremgangsmåde for provokeret hypoglykæmi Patienter behandlet med Insuman Rapid/NovoRapid (enten i basal/bolus-regime eller Insuman Rapid efter skema) 1. Testen udføres kun ved BG < 10 mmol/l. 2. Der gives sædvanlig Insuman Rapid/NovoRapid morgendosis (i.m.) + 10 IE NovoRapid i.m. i lår. 3. Patienten motionerer på kondicykel ½ time efterfulgt af 15 min. hvile. 4. BG monitoreres herefter. 5. Er der BG-fald på > 2,0 mmol/l, afventes spontan hypoglykæmi. 6. Er der BG-fald på < 2,0 mmol/l, og er BG samtidig > 5,0 mmol/l, giver sygeplejersken, der er ansvarlig, 6 IE NovoRapid ekstra, og patienten motionerer herefter igen ½ time. 7. BG-koncentrationen monitoreres med minimum ½ times interval. 8. Patienten skal i forbindelse med symptomer selv måle BG og foretage behandlingen af hypoglykæmien (under observation). 9. Observeres i alt tre timer, eller indtil overstået hypoglykæmi, hvorefter patienten må spise. 10. Udløses der ikke hypoglykæmi inden for tre timer, gentages testen en af de følgende dage med større initial dosis, som ordineres af lægen.

26 Patienter behandlet med Insulatard eller Novomix alene 1. Testen udføres kun ved BG < 10 mmol/l. 2. Der gives sædvanlig morgendosis (s.c.) + 10 IE NovoRapid (i.m. i lår) evt. højere NovoRapid-dosis ved udtalt insulinresistens (efter lægeordination). 3. Følger herefter retningslinier, som anført ovenfor. Hvis patientens BG-koncentration under provokationen kun er faldet beskedent, vil dette indikere, at patienten er udtalt insulinresistent, og spontan hypoglykæmi i dagligdagen er derfor mindre sandsynlig. Patienten skal i dette tilfælde informeres grundigt om symptomer på hypoglykæmi i stedet for fornyet provokation af hypoglyklæmi. Forsigtighedsregler Forsigtighed ved arteriosklerotisk hjertesygdom. Testen undlades ved angina pectoris eller AMI inden for tre måneder samt under graviditet.

27 9. Organisering af diabetesomsorgen Diabetesambulatoriet Formål 1. At yde den enkelte diabetiker støtte til selv at håndtere sin egen diabetes ( self care ) med henblik på at opnå såvel optimal metabolisk regulation som optimal livskvalitet. 2. At screene for sendiabetiske komplikationer. Disse formål søges opnået ved samtale om diabetikerens problemer, fortrinsvis med udgangspunkt i diabetesdagbogen og ved måling af biokemiske/kliniske variable. Bør derfor som al anden behandling individualiseres. Det samlede tilbud til diabetikerne i Ambulatoriet omfatter: Rutinebesøg med 3-6 måneders interval eller efter behov. Årskontrol hvert eller hvert andet år. Kan udføres løbende over året ved at følge NIPregistreringerne i Dialog. Samtaler med diabetessygeplejerske efter behov. Samtale med diætist efter behov. Undersøgelse/behandling hos fodterapeut efter behov. Rutinebesøg Der måles: HbA1c Vægt (evt. livvidde) BT (målt siddende efter 10 min. hvile) Urinalbumin/kreatinin-ratio, hvis den er persisterende forhøjet Ved manifest nefropati, specielle prøver Ved hyperlipidæmi, evt. lipidstatus Patienten vejer sig selv. Bioanalytiker registrerer vægt, tager blodprøve, udleverer kuvert med blodprøverekvisition til indsendelse af HbA1c inden næste besøg, ekspederer urin til bestemmelse af urinalbumin/kreatinin-ratio og indfører de pågældende værdier på rutineskema. Diabetikeren ses herefter af læge, der med udgangspunkt i diabetikerens ønske om konsultationens indhold: Diskuterer evt. problemer vedrørende patientens diabetes. Gennemgår hjemmemålinger med patienten. Måler BT! Og andre undersøgelser vejledt via Dialog.

28 Registrerer i Dialog: Vægt, BT, urinalbumin/kreatinin-ratio, lipider, medicinstatus, rygning, øjenstatus, fodstatus, evt. hypoglykæmi, andre komplikationer. Tager sammen med patienten stilling til evt. ændringer i insulindosis/perorale antidiabetika. Tager stilling til start eller justering af evt. anden behandling (eksempelvis antihypertensiv behandling, behandling af polyneuropati og dyslipidæmi) stillingtagen til henvisning til andre terapeuter. Udskriver kopi af Dialog dataside til patienten samt evt. kopi af medicinoversigt fra Cosmic. Diabetesdagbogen Diabetesdagbogen er primært diabetikerens bog. Den giver den enkelte patient overblik og mulighed for at følge den metaboliske regulation og dermed efter evne (eller kontakt til diabetesteamet) at regulere insulindosis (eller tabletdosis) ud fra de målte BG-værdier, der altid bør skrives i bogen. Den er således et redskab til at opnå bedre "self care". Bogen skal altid gennemgås ved rutinebesøg og årskontrol! 1. Den forreste del indeholder: 1. Generelle oplysninger om diabetes og behandling. I gule felter specielt for insulinbehandlede og i grå felter for patienter, der ikke får insulin. 2. Gode råd om glukosemåling. 3. Om høj og lav BG. 4. Hvordan bruges måleresultaterne. 5. HbA1c og BG. 6. Sygdom, motion og rejser. 7. Fodpleje. 8. Forberedelse til lægebesøg og årskontrol. 2. Den bagerste del indeholder: 1. En side til aftalte tider. 2. Sider til kostnotater. 3. Resten til målte BG-profiler og insulindoser. Udfyldes af diabetikeren selv. Hvordan bruges diabetesdagbogen? Bogen medbringes af patienten til enhver kontakt med behandlerteamet. 1. Den forreste informationsdel læses ved behov. 2. Den bagerste måledel anvendes af patienten til notering af regelmæssigt målte glukoseværdier. Første gang bogen udleveres enten hos egen læge eller i forbindelse med indlæggelse, skal bogen gennemgås med patienten.

29 Ved rutinebesøg (3-6 måneders besøg) samt årskontrol og diabetesstatus Lægen gennemser og diskuterer patientens målte BG-profiler hver gang og særligt, hvis der er problemer med regulationen. Dialog Hvad er Dialog? Dialog er en webbaseret kvalitetssikringsdatabase for den ambulante diabetesbehandling. I databasen registreres de væsentligste diabetesrelevante parametre online på en lettilgængelig og overskuelig måde. Programmet og databasen ligger på en server, hvortil der er adgang via webadressen www.fddb-produktion.dk. For at bruge Dialog kræves således blot en PC, internetadgang samt eget brugernavn og adgangskode. Ambulatoriepersonale og egen læge har således adgang til de samme data (basis for shared care ), ligesom patienterne via www.sundhed.dk og en digital signatur kan se egne data i Dialog. Alternativt kan patiente finde sine egne data på www.regionsyddanmark.dk. Hvornår bruges Dialog? Databasen bruges online under ALLE konsultationer i Ambulatoriet, i Diabetesklinikken og hos mange af de praktiserende læger. Dialog gennemgås i forbindelse med diabetesskoleforløb, ved forundersøgelse og alle andre kontakter med behandlerteamet. Statusvinduet i Dialog Man går ind i databasen via www.fddb-produktion.dk. Først mødes man af Log In-vinduet, hvor man indtaster brugernavn og adgangskode. Herefter åbnes vinduet Find patient, hvor man kan søge på cpr.nr., efternavn eller fornavn. * kan bruges som i andre søgesystemer. Hvis man søger på cpr.nr. = 0102* fremkommer en liste over alle patienter født 1. februar, og som er registreret i ens klinik eller ambulatorium. På listen klikker man på den relevante patient, og straks åbner statusvinduet sig for denne patient. Statusvinduet er det centrale vindue. Her kan man se alle de seneste værdier for alle registrerede variable, dvs. få overblik. Endvidere har man fra dette vindue adgang til alle øvrige funktioner i databasen. Øverst er der to menubjælker, som åbner forskellige funktioner: Find patient, Opret patient, Lister, Profil, Hjælp, Log af og nedenunder Status, Diabetesmedicin, Grafer, Historie, Print, Basisdata. Umiddelbart under de to menubjælker har vi ID-linien med: Patientnavn, cpr.nr., alder (beregnet ud fra dags dato og cpr.nr.), debutår og diabetestype. Herunder er der felter med Kontakter, Målinger, Laboratorieresultater, Insulin OHA, Anden behandling, Egenomsorg, Øjenstatus, Fodstatus, Akutte komplikationer, Andre komplikationer. Til højre for disse overskrifter er der to knapper: en?, der åbner hjælpeteksten for det aktuelle felt, og en opret -knap, der åbner et indtastningsvindue for dette felt. For hver

30 variabel i feltet er anført variabelnavn, værdi og enhed samt dato for den seneste registrerede værdi, f.eks. HbA1c 0, 111, 130804. Til højre herfor er der en mere -knap. Den åbner f.eks. en liste over alle registrerede værdier (her HbA1c) for den aktuelle patient med dato og selvfølgelig i datoorden med seneste dato øverst og illustrerer således historikken for pågældende variabel. I kontaktfeltet er der til højre en lille firkant til noter. Er der linier i firkanten, indeholder den en notetekst, der åbnes ved at klikke på firkanten. Insulinfeltet angiver dosis per dag. Klikker man på opret, åbnes et insulinvindue med dagsdosis fordelt på morgen, formiddag, frokost, eftermiddag, aften og til natten doser. Man kan her direkte ændre i disse doser, seponere nogle og evt. vælge andre af de i Danmark markedsførte insulintyper, inden man lukker vinduet med et klik på en Gem -knap. Patienten ser med under konsultationen Man kan med fordel anvende databasen i Ambulatoriet på den måde, at patienten sidder ved siden af og kan følge med i, hvad der står og noteres i databasen. Patienten har således løbende mulighed for at stille spørgsmål til, kommentere eller diskutere, hvad der står i databasen. Det føles på den måde naturligt, at man bliver enige om ændringer, inden de noteres. På den måde medinddrages patienten i beslutningerne og registreringen, således at brugen af databasen bliver et naturligt led i konsultationsprocessen. Afsluttende kan patienten få udskrevet et Print af statusvinduet inklusive noter som dokumentation for, hvad man blev enige om. Data for denne patient gemmes, når der vælges Find patient for at gå videre til næste patient eller klikker på Log af på øverste menubjælke. NB! Alle patienter, der kan bruge en computer, kan selv logge sig ind på Dialog og se egne data. Mange patienter går ind på Dialog både før og imellem konsultationerne. Dette overflødiggør ofte brugen af "print". Skriftlig vejledning i at se egne diabetesdata i Dialog via www.regionsyddanmark.dk udleveres af sekretærerne i Diabetesklinikken og i Ambulatoriet. Dialog: Opgavefordeling Sekretæren udfylder: Oprettelse af patient. Ved modtagelse af henvisning og ved evt. overflytninger kontrollerer sekretæren, om diabetikeren er oprettet i Dialog, og om vi har adgang. Hvis ikke det er tilfældet, er det sekretærens opgave at sørge for at åbne for adgangen/oprette patienten i Dialog. Øverste menubjælke: Opret Patient. Indtast cpr.nr. Herefter henter Dialog data fra cpr.-registret inklusive adresse og navn og ydernummer på egen læge. Debutår, diabetestype og aktiv skal dog vælges manuelt. Hvis ikke diabetestype og debutår kendes af sekretæren ved oprettelsen, så er det lægens opgave ved næste kontakt at udfylde disse felter. Gøres ved at vælge Basisdata og herefter Rediger. Samme sted kan man tilføje adgangshavere. Når patienten først er oprettet, vil efterfølgende laboratoriedata via NETLAB automatisk blive synkroniseret med Dialog.

31 Sygeplejersken udfylder ved S1-besøg og når relevant: Målinger: Højde, vægt, BT. Livsstilsrubrikken: Antal tobak, tobaksophør (årstal), motion (timer per uge), selvundersøgelser (BG-målinger per uge). Fodstatus: Følsomhed, puls, fodrisiko, sår, amputation. Akutte komplikationer: Alvorlige hypoglykæmier (der kræver hjælp fra anden person), ketoacidoser. Første gang registreres alle tidligere tilfælde, alternativt de sidste fire tilfælde, med måned og år (03/99 for marts 1999) - brug januar hvis år, men ikke måned huskes (f.eks 01/89 hvis det var engang i 1989). Andre komplikationer: Injektionsinfiltrater (insulinpuder). NB: Evt. notater skrives i journalen. Lægen udfylder: Ved forundersøgelsen, ved afsluttende lægesamtale i Diabetesklinikken, ved alle besøg i Diabetesklinikken og i Ambulatoriet: Resten: dvs. alle ikke-udfyldte rubrikker, hvor der er relevante oplysninger. Tjek korrekt diabetestype, debutår, aktiv patient. Endvidere besøgstype (rutinebesøg, årskontrol, diabetesskole eller andet), evt. kort notat. Højde, vægt, BT, tjek at relevante og opdaterede blod- og urinprøveresultater foreligger, insulindoser, OHA (orale antidiabetika) og øvrig medicin. Rygestatus, motion og BG-målinger, opdateret øjenundersøgelse, opdateret fodstatus. Opdaterer rubrikken alvorlige hændelser siden sidst (dvs. svær hypoglykæmi, ketoacidose, akut koronart syndrom, apopleksi eller karindgreb). Patienten er selv med til at læse korrektur. Medicinordinationer i Dialog/Cosmic Al medicin, som er ordineret, skal angives i Cosmic! NB! I Dialog skal antidiabetika også anføres. Får patienten lipidsænkende medicin, antihypertensiva eller nyrebeskyttende medicin, angives dette med *. Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) Det danske indikatorprojekt kræver løbende indlevering af diabetesdata. Det sker automatisk via Dialog. Lægens opgave er at sikre opdatering af vægt (ved hvert besøg), HbA1c og BT (mindst en gang årligt), ligesom lipidstatus, øjenstatus, fodstatus, rygning og hypoglykæmi skal registreres mindst hvert andet år. Dette er vigtigt at overholde! Diabetesstatus ( årskontrol ) Årskontrol foretages i princippet hvert til hvert andet år. I almen praksis gøres det oftest hvert år, mens Ambulatoriet har et interval på to år. For de fleste patienter vil hvert andet år være fuldt tilstrækkeligt, forudsat at evt. abnorme fund bliver fulgt op i den mellemliggende tid. Findes der væsentlige øjenforandringer, vil patienten få besked om hyppigere opfølgning (f.eks. efter tre, seks eller tolv måneder) (se senere). Tilsvarende hvis der er albuminuri,

32 hypertension, dyslipidæmi eller andre abnormiteter, vil det af lægen blive fulgt op af udredning, kontrol og/eller behandling. "Årskontrol" udføres ikke længere som en samlet pakke bestående af øjenfoto, fodundersøgelse, urin og blodprøver samt opfølgende sammenfatning ved lægebesøg. "Årskontrollen" er nu spredt ud på de halvårlige rutinebesøg hos lægen i Ambulatoriet. Det er nu lægens opgave at sørge for, at relevante undersøgelser udføres rettidigt. Vedrørende øjenundersøgelse er det dog sygeplejerskerne i øjenfotoscreeningsklinikken, der sørger for rettidig undersøgelse. Til hjælp for at huske rettidig undersøgelse er der øverst til højre i Dialog lige under menubjælken en "Vis Checkliste", hvor man bl.a. kan vælge: Årskontrol, Rutinekontrol, Ambulatoriestatus og NIP-diabetes. Afhængig af dette valg kommer der grønne, gule eller røde ud for de parametre, der er OK, vil udløbe inden næste besøg, eller hvor tidsfristen er overskredet. Til diabetesstatus hører følgende: Blod- og urinprøver og undersøgelser HbA1c, S-kreatinin, lipidstatus, TSH, Ca-ion, Hb (ved patienter med albuminuri), væsketal eller levertal, hvis det skønnes relevant. Urinalbumin/kreatinin-ratio. Vægt, BT. Fodstatus: Inspektion af fødder: Fodpulse, trykmærker, hyperkeratoser, clavi, negle (fortykkede, nedgroede), hammertæer, overlagte tæer, fejlstillinger, forfodsnedsynkning. Registrering af evt. amputation + niveau. Bestemmelse af sensitivitet ved monofilament. Registrering af injektionsinfiltrater og kontrol af injektionsteknik. Vurdering af behov for reundervisning/motivation. Registrering af tobak, motion og hjemmemålinger per uge. Undersøgelse i øjenklinik: Sygeplejersken måler visus og fotograferer retina (fundusfoto). Billeder vurderes af Øjenafdelingen (E), OUH, inden for højst fire uger. Diabetikeren ses først i øjenklinik (visus + øjendrypning) til BT og derefter, når øjendråberne virker, til fundusfoto. Frarådes selv at køre bil, indtil pupiller har fået normal størrelse, hvilket oftest tager 3-4 timer! Konsultation hos diabetessygeplejerske i Diabetesklinikken Ved regulationsproblemer kan diabetikeren med stor fordel tilbydes samtaler med diabetessygeplejerske i Diabetesklinikken med henblik på årsagen til dysregulationen, korrektion af evt. uhensigtsmæssig adfærd og samtidig fortløbende justering af insulindosis, indtil der er opnået en acceptabel regulation, og/eller patienten selv kan arbejde videre med regulationen. Et sådant forløb vil oftest kunne være mere intensivt end det, der kan tilbydes fra lægeside, og indebærer samtaler med en uge til 14 dages mellemrum foruden evt. telefonkonsultationer.

33 Henvisning sker ved at anføre ønsket tidspunkt på ordinationsskema (+ notat om baggrund for henvisningen og behandlingsmål) eller via direkte kontakt til sygeplejerske/diabetesskole. Alle diabetikere tilbydes herudover til enhver tid at kunne kontakte diabetessygeplejerske ved behov.

34 10. Diabetesbehandling Formål og mål Det umiddelbare mål med diabetesbehandlingen er at fjerne symptomer på hyperglykæmi. Det langsigtede mål er at forhindre eller forsinke udviklingen af diabetiske senkomplikationer. Der er en tæt sammenhæng mellem BG, BT, kolesterol, tobaksrygning og risiko for udvikling af senkomplikationer. Formålet er derfor gennem en multifaktoriel og multidisciplinær indsats at stile mod normalisering af risikofaktorerne, hvor det er muligt. For alle patienter opstilles individuelle mål! Idealmål Type 1 diabetes Type 2 diabetes HbA1c < 7,5 % < 6,5-8,0 % Faste præprandiel glukose 5-7 mmol/l < 5-7 mmol/l Postprandiel kapillærglukose < 8 mmol/l < 8-10 mmol/l P-LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l P-HDL-kolesterol > 1,0 mmol/l Faste P-TG < 2,0 mmol/l BT 130/85 mmhg Der opstilles et individuelt mål for HbA1c mellem 6,5-8,0 % for type 2 diabetespatienter, dog kan målet hos enkelte være blot at undgå symptomer, men hos flertallet er målet så lavt som muligt inden for dette interval. Det individuelle mål fastlægges sammen med patienten, og der tages her hensyn til patientens fænotype, alder, motivation, profession (f.eks. chauffører) og komplikationsstatus efter generel drøftelse af fordele og ulemper ved stram BG-kontrol. Det er vigtigt at opstille individuelle mål også for BT. Motion og diabetes Alle bør tilskyndes til 30 min. moderat fysisk aktivitet dagligt (intervalgang) i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Type 1 diabetespatienter Bør anbefales motion på lige fod med den raske befolkning. Type 2 diabetes Motion reducerer risikoen for udvikling af diabetes hos personer med mulig prædiabetes (IGT og IGF). Motion reducerer insulinresistensen, reducerer TG-koncentrationen, mens HDLkoncentrationen muligvis øges. Sammen med kostomlægninger har motion en effekt på vægtreduktion og vægtvedligeholdelse. Den samlede virkning af regelmæssig motion på HbA1c er omkring 0,5 %.