Muskuloskeletal billeddiagnostik Knogletumorer af Mikael Boesen, MD, PhD Røntgen afdelingen & Parker Instituttet & skeleton by Vesalius
Muskuloskeletal billeddiagnostik Metastaser: 90% Hæmatologisk: Myelom, Lymphom, Leukæmi (5%) Primære Mesenkymale tumorer: 5%
Diagnostiske clues ud fra udseende Knogle destruktions mønstret Periosteal reaktion Tumor matrix Graden af ekspansion i knogle og tilstødende bløddele
Diagnostiske clues ud fra udseende Knogle destruktions mønstret Lokaliseret Geografisk Mølædt / Moth-eaten Gennemhullet / Permeative Eksempler: Non-ossifying fibrom Chondromyxoid fibrom Eosinophilic granulom Non-ossifying fibrom
Diagnostiske clues ud fra udseende Velafgrænset læsion med snæver transitions/overgangs zone indikerer en mindre aggressiv tumor, med langsom vækst og derved med stor sandsynlighed en benign læsion. Non-ossifying fibrom
Diagnostiske clues ud fra udseende Knogle destruktions mønstret Geografisk Mølædt / Moth-eaten Gennemhullet / Permeative Eksempler: Myelom Metastaser Lymphom Ewing s sarcom Multiple Myelom
Diagnostiske clues ud fra udseende Mølædt /Moth eaten områder med mølædte takket grænser der er tegn på hurtig vækst med stor sandsynlighed for malignitet Multiple Myelom
Diagnostiske clues ud fra udseende Knogle destruktions mønstret Geografisk Mølædt / Moth-eaten Gennemhullet / Permeative Eksempler: Lymphom, leukæmi Ewing s Sarcom Myelom Akut osteomyelitis Neuroblastom Leukæmi
Diagnostiske clues ud fra udseende Gennemhullet /Permeative defineres som dårlig afgrænselige knogle forandringer der infiltrerer marv hulen med indtryk af orme huller i knogle cortex og med en bred transitionszone mellem normal knogle og patologisk knogle. Akut Osteomyelit Leukemi
Knogle destruktions mønster Geographic Mølædt / Moth-eaten Sandsynligt Benign Gennemhullet / Permeative Sandsynligt malignt
Periosteal Reaktion Benign None Solid Mere agressiv eller malign Lamelleret eller løg skæl Sunburst Codman s trekant Non-ossifying fibrom
Periosteal Reaktion Benign None Solid Mere agressiv eller malign Lamelleret eller løg skæl Sunburst Codman s trekant Kronisk osteomyelit
Periosteal Reaktion Benign None Solid Mere agressiv eller malign Lamelleret eller løg skæl Sunburst Codman s trekant Ewing sarcom
Periosteal Reaktion Benign None Solid Mere agressiv eller malign Lamelleret eller løg skæl Sunburst Codman s trekant Osteo-sarcom
Periosteal Reaktion Benign None Solid Mere agressiv eller malign Lamelleret eller løg skæl Sunburst Codman s trekant Osteo-sarcom
Periosteal Reaktion Solid / ingen Benignt Sunburst Løgskæl Codman s trekant Sandsynligt Malignt
Tumor Matrix Osteoblastiske tumorer Skyede, bomulds lignendedensiteter Osteosarcoma
Tumor Matrix Brusk dannende tumorer Kommaformede, punktuate, annulære eller popkorn lignende forandringer - Enchondrom, - Chrondrosarcom, - Chondromyxoid fibrom Chondrosarcom
Ekspansive læsioner Multiple myeloma Mets Brown tumor Enchondroma Aneurysmal bone cyst Fibrous dysplasia
Ekspansive læsioner Multiple myeloma Metastaser Brown tumor Enchondroma Aneurysmal bone cyst Fibrous dysplasia Renal celle carcinom
Ekspansive læsioner Multiple myeloma Mets Brown tumor Enchondroma Aneurysmalbone cyst (ABC) Fibrous dysplasia
Ekspansive læsioner Multiple myeloma Mets Brown tumor Enchondroma Aneurysmalbone cyst (ABC) Fibrous dysplasia
Ekspansive læsioner Multiple myeloma Mets Brown tumor Enchondrom Aneurysmalbone cyst (ABC) Fibrous dysplasi
Lokalisation og patientens alder 20>..Osteogenic Sarcom, Ewingsarcom.. 40 GCT, Chondrosarcoma, MFH, Lymphoma, Metastaser. osteoand chondro sarcom.. 60 Metastaser, Myelom, Chondrosarcom, sen Osteogen sarcom, MFH, Fibrosarcom.
Benign vs. Malignant www.learningradiology.com
Udredning Vejledning i valg af modalitetsvalg: http://drs.dk/guidelines/rtg/procedure.htm RTG MR CT Ultralyd Skintigrafi/Pet
MUSKULOSKELETAL INFEKTION
Infektion : Lokalisation Bløddele Cutis,Subcutis Fascie Ligamenter Muskulatur Sener, Bursae Knogler Epifyse Metafyse Diafyse Led Muskuloskeletal Infektion
Infektioner: Lokalisation i skelet Børn: Ekstremiteter Tibia Femur Humerus Voksne: Aksiale skelet Col.lumb. Col.thor SI-led Sternoklav. Muskuloskeletal Infektion
Infektioner: Forløb Akut Subakut Kronisk Muskuloskeletal Infektion
Infektioner: Agens Staph.aureus Streptokokker Haemophilus Enterokokker TB Clostridier Parasitter Svampe m.m. Muskuloskeletal Infektion
Infektioner: Disponerede Misbrugere og andre ptt.m. Dårlig almen tilstand DM Konkurerende sgd.(anden inf., cancer, organtranspl. mm.) Traumer Protese-bærere Muskuloskeletal Infektion
Infektion: Behov for billeddiagnostik? Nej vel..men hvornår så? Muskuloskeletal Infektion
Behov for billeddiagnostik? Muskuloskeletal Infektion
Billeddiagnostik Ved: Mgl.effekt af AB og/eller mistanke om: Nekrotiserende fasciitis Absces-dannelse Septisk arthrit Ostit/osteomyelitis Hvilken? Afhænger af lokalisation (B/K/L) og Tilgængelighed Muskuloskeletal Infektion
Modaliteter Røntgen undersøgelse mhp.ossøs destruktion/reaktion. UL inkl. UL-vejledt punktur MR-skanning mhp.absces/osteomyelit i knogle eller bløddele CT-skanning ved mistanke om luftudviklende bakterier eller ved mistanke om seqvester eller hvis MR ikke kan lade sig gøre. Desuden som led i CT fistulografi, især ved inficerede proteser. Scintigrafi/PET/SPECT Muskuloskeletal Infektion
Radiologiske Røntgen fund 1. (Smerter), (rødme) og bløddelshævelse 2. Periosteal reaktion 3. Kortikal erosion 4. Sklerosering 5. Osteolyse Muskuloskeletal Infektion
Kronisk hæmatogen OM med aktivitet Muskuloskeletal Infektion
Akut Osteomyelitis 40-årig. Sm.debut Primo april 2002. Rtg. af knæ: i.a. UL (DVT o.p.) viser ansamling/tumor i femur. Let subfebril. Rtg.viser luft i bløddelene og periostale belægninger Muskuloskeletal Infektion
Akut Osteomyelit Rtg. Osteolyse Bløddelshævelse Evt.luft i bløddelene Periostalt løft og - knoglenydannelse Muskuloskeletal Infektion
Akut Osteomyelit Rtg. Aug.2004 Nov.2004 Maj 2006 Muskuloskeletal Infektion
Sekvester www.mskcases.com Muskuloskeletal Infektion
Sekvester Muskuloskeletal Infektion
Seqvester (død knogle) på CT 2/7-2002 Muskuloskeletal Infektion
Seqvester (død knogle) på MR Muskuloskeletal Infektion
Postop. Kontrol => Udgangspunkt for senere sammenligning
Total Hofte Alloplastik med infektion Muskuloskeletal Infektion
Akut OM forløb 2002-2009 Muskuloskeletal Infektion
Ultralyd Bløddelslæsioner og ansamling, eksempelvis: Bursit Intraartikulær ansamling / synovit / septisk artrit Hæmatom, sene- eller muskelruptur Absces Biopsier og diagnostisk punktur Muskuloskeletal Infektion
Ultralydskanning Muskuloskeletal Infektion
MR Imaging Indikationer: 1. Bløddelspatologi 2. Knoglemarv 3. Absces og differential Diagnose 4. Præoperativ planlægning Muskuloskeletal Infektion
Post traumatisk OM 13 årig pige 19 årig pige 19 årig pige 21 årig pige Muskuloskeletal Infektion
Vejledning i valg af modalitetsvalg: http://drs.dk/guidelines/rtg/procedure.htm Muskuloskeletal Infektion
Tak
Osteomyelitis (OM) Hæmatogen spredning Direkte implantation Spredning fra focus i bløddele Postoperativt + postopr. Muskuloskeletal Infektion
Osteomyelit Karakteristisk lokalisation afhængig af alder p.gr.a. lokale vaskulære anatomiske forhold Fra Resnick and Kransdorff: Bone and Joint Imaging Barn 1-16 år Spædbarn 0-1 år Voksen Muskuloskeletal Infektion
Knæ med femur osteomyelit (Brodie abcess) Muskuloskeletal Infektion
Akut Osteomyelit m.absces - MR T1 T1fs+K T2fatsat T1fatsat + K Muskuloskeletal Infektion
Akut OM STIR T1fs + Gd MR 3/5-2002 viser OM med kortikalisdefekt og absces + periødem. Muskuloskeletal Infektion
Osteomyelitis (OM) Muskuloskeletal Infektion
Subakut OM (Brodieabsces) Muskuloskeletal Infektion
Subakut OM (brodie absces) hos barn metafysen + epifysen STIR 12 årig dreng 9 mdr smerter og hævelse Muskuloskeletal Infektion
Subakut OM (Brodieabsces) 15 årig dreng T1fs + Gd Muskuloskeletal Infektion
Absces el.tumor? Voksende, fast, let øm tumor på proximale femur 3 uger post partum. Let febril. => UL + MR T1 Absces Tumor T1 fs + Gd Muskuloskeletal Infektion
8 årig med voksende tumor på overarmen gennem 3-4 mdr. MR STIR T1 T1 fs + Gd M.Avium absces Irregulær vægfortykkelse omkring henflydende centrum: Pus i absces eller nekrose i tumor? Muskuloskeletal Infektion
Betydelige ve.sidige hoftesmerter MR col.lumb.har ikke givet forklaring. MR bækken tolkes som psoas-absces. T1 T1 fs efter Gd. Muskuloskeletal Infektion
Differential diagnoser Muskuloskeletal Infektion
Differential diagnoser Muskuloskeletal Infektion
Spondylodiscit L2/3 Ingen info om bløddele => MR Muskuloskeletal Infektion
Spondylodiscitis T2 T1 T1 m.gd Muskuloskeletal Infektion
TB-spondylit Muskuloskeletal Infektion
Billeddiagnostik ved infektion: Rtg.fund kan have et efterslæb i forhold til klinikken på op til 14 dage ved osteomyelitis. MR er meget sensitiv, men ikke specifik Billeddiagnostik kan ikke stå alene! Men skal ALTID ses i sammenhæng med klinikken. Muskuloskeletal Infektion
Direkte OM - post blokade Muskuloskeletal Infektion
Subakut OM CGD pt. Smerter og tegn på infektion i hø.hæl. Rtg. 11-9-09 i.a. CT 24-9-09 28-9-09
Subakut OM 1 år gl pige som igennem 3 uger ikke har villet bruge sin ve.arm Muskuloskeletal Infektion
Subakut OM (Brodie absces) Muskuloskeletal Infektion
Subakut OM (Brodie absces) 2½ md. 1½ år Muskuloskeletal Infektion
OM - Seqvelae 11 årig pige 1 år post infektion seqvelae Muskuloskeletal Infektion
1 md, 3½ og 9 år Forløb: Staph.aur.OM 2 uger gl. K.S.Song, JBoneJointSurg, Br 2005 vol.87,7;979-983 Muskuloskeletal Infektion
Caputnekrose-MR T1 T2 Muskuloskeletal Infektion
14/7-2004 2/3-2004 Septisk artrit. 24/8-2008 11-03-2012
Akut OM hos et 9 årig barn T2-fs
Akut OM hos et 8 årig barn T1 fs + Gadolinium
Akut OM med septisk artrit 59 årig mand med diabetes - STIR
Akut OM med komplikationer 2½ år gammelt barn Muskuloskeletal Infektion
OM før og efter behandling Muskuloskeletal Infektion
Kronisk OM med komplikationer Muskuloskeletal Infektion
2 SKEMATISK OVERSIGT OVER DIAGNOSTISKE STRATEGIER - BEVÆGEAPPARATET Klinisk problemstilling/ symptomer Primær(e) undersøgelse r Suppl. (s) eller alternative (a) us. Kommentarer GENERELLE ANBEFALINGER TRAUMATISKE LÆSIONER (3) Frakturer/luksationer Stressfrakturer Patologiske frakturer Bløddelslæsioner Rtg Rtg CT(s) MRa(s) CT kan være alternativ til rtg ved mistanke om sternumfraktur og supplerende ved frakturer, der ikke kan vurderes sufficient ved rtg. MR ved ikke synlige frakturer og osteokondrale læsioner MR(s) Skintigrafi(s) Hos unge hyppig i differentialdiagnostikken overfor knogle-tumorer. Skintigrafi kun ved mistanke om rtg. negativ skade og til at afgøre om en sklerotisk forandring eller knoglefortykkelse er aktiv/inaktiv Evt. yderligere udredning mhp. tilgrundliggende knoglelidelse Rtg UL MR(a/s) Se i øvrigt strategier for de enkelte ledafsnit
Referenceprogrammer: http://www.drs.dk/downloads.htm Muskuloskeletal Infektion
Kronisk posttraumatisk OM med aktivitet 59 årig mand fibula fraktur som barn pludselig fistulering til hud
Post op OM Muskuloskeletal Infektion
Post op OM : 0, 2md og AA Muskuloskeletal Infektion
Post op OM Muskuloskeletal Infektion
Diagnose?
Muskuloskeletal Infektion
Akut OM med komplikationer 11 årig pige 1 år post infektion seqvelae
OM???
Muskuloskeletal Infektion
Kronisk OM RTG + Scintigrafi
Osteomyelitis (OM) Hæmatogen infektion Spredning fra focus i bløddele Direkte implantation Postoperativt Muskuloskeletal Infektion
OM - Ætiologi
Kronisk Osteomyelit CRMO forløb 106 11-03-2012
Terminologi Periostitis Osteitis/ostit Osteomyelitis Akut Subakut Kronisk Sequester Involucrum Cloak Sinus tract ( fistel ) Knogle absces Garré s skleroserende osteomyelit
OM : infantil, barn og voksen Vaskulær udvikling (karændringer ved epi) Lokalisation (barn -> metafysen) Ledinvolvering (sj. hos børn) Bløddelsabsces (sj. hos voksne) Patologisk fraktur (sj hos spæde og børn) Muskuloskeletal Infektion
49 årig diabetiker Muskuloskeletal Infektion
Muskuloskeletal Infektion
Mundhule Bakterier Muskuloskeletal Infektion
Mundhule Bakterier Muskuloskeletal Infektion
Post artroskopisk infektion Muskuloskeletal Infektion
Differential diagnoser Neoplasi!!! (spec børn) Knoglemarvs infarkter Stress fraktur eller Pseudoartrose Fibrøs dysplasi eller (Paget) Osteonekrose Benigne knogletumorer Muskuloskeletal Infektion
Stressfraktur?
CT 2D + 3D
Akut hæmatogen OM hos barn metafysen Muskuloskeletal Infektion
Direkte OM hos IDDM - sår Muskuloskeletal Infektion
Muskuloskeletal Infektion
Muskuloskeletal Infektion
Muskuloskeletal Infektion
OM hos barn - epifysær absces Muskuloskeletal Infektion
Muskuloskeletal Infektion
Muskuloskeletal Infektion
Muskuloskeletal Infektion
Muskuloskeletal Infektion
ABCES - MRI
ABCES - MRI
Modaliteter Konventionel røntgen
Røntgenrør
Undereksponeret Veleksponeret
Undersøgelsesmetoder Konventionel røntgen CT scanning
CT - Princip
Voxel / Pixel
Hounsfield enheder
CT Scanning Diagnose af infektion Præoperativ planlægning Post fistulografi Diff. diagnostisk (f.eks Osteoidt osteom)
Tibiakondylfraktur
CT 2D og 3D
Præ-operativ CT - 3D
CT 3D
Undersøgelsesmetoder Konventionel røntgen Tomografi CT scanning MR scanning
Højfelt helkrops MR skanner
Lavfelt open dougnut MR skanner
Lavfelt open dougnut MR skanner
Lavfelt åben ekstremitet MR-skanner
Undersøgelsesmetoder Scintigrafi Muskuloskeletal Infektion
Undersøgelsesmetoder Konventionel røntgen CT scanning MR scanning UL scanning Muskuloskeletal Infektion
Skematisk opbygning af helkrops MR skanner
Diagnose? Tc99 MDP bonescan
Characteristic Locations Simple bone cyst Proximal humerus Chondroblastoma Epiphyses Giant Cell tumor Epiphyses Adamantinoma Tibia Chordoma Sacrum, clivus Osteoblastoma Spine, posterior
Characteristic Locations Simple bone cyst Proximal humerus Chondroblastoma Epiphyses Giant Cell tumor Epiphyses Adamantinoma Tibia Chordoma Sacrum, clivus Osteoblastoma Spine, posterior
Characteristic Locations Simple bone cyst Proximal humerus Chondroblastoma Epiphyses Giant Cell tumor Epiphyses Adamantinoma Tibia Chordoma Sacrum, clivus Osteoblastoma Spine, posterior
Characteristic Locations Simple bone cyst Proximal humerus Chondroblastoma Epiphyses Giant Cell tumor Epiphyses Adamantinoma Tibia Chordoma Sacrum, clivus Osteoblastoma Spine, posterior
Clues by Density of Lesion Sclerotic Cortical Lesions Lytic Lesions in Children Lytic Lesions in Adults Blastic Lesions in Children Blastic Lesions in Adults
Sclerotic Cortical Lesions Osteoid osteoma Brodie s abscess
Sclerotic Cortical Lesions Osteoid osteoma Brodie s abscess
Lytic Lesions in Children Eosinophilic granuloma Leukemia
Lytic Lesions in Children Eosinophilic granuloma Leukemia
Lytic Lesions in Adults Metastatic lesions Lung Renal Thyroid Multiple myeloma Primary bone tumor Metastatic thyroid carcinoma
Lytic Lesions in Adults Metastatic lesions Lung Renal Thyroid Multiple myeloma Primary bone tumor
Lytic Lesions in Adults Metastatic lesions Lung Renal Thyroid Multiple myeloma Primary bone tumor Chondrosarcoma
Blastic Lesions in Children Lymphoma
Blastic Lesions in Adults Metastatic disease Breast female Prostate male Lymphoma Paget s disease Fluorosis Prostatic Ca.
Blastic Lesions in Adults Metastatic disease Breast female Prostate male Lymphoma Paget s disease Fluorosis
Blastic Lesions in Adults Metastatic disease Breast female Prostate male Lymphoma Paget s disease Fluorosis
Blastic Lesions in Adults Metastatic disease Breast female Prostate male Lymphoma Paget s disease Fluorosis
Other Clues Soft Tissue Extension Benign vs. Malignant
Soft Tissue Extension Usually implies malignancy More likely to form discrete soft tissue mass Benign conditions with soft tissue extension Osteomyelitis Usually infiltration of fat
Soft Tissue Extension lymphoma
Thank You
Muskuloskeletal billeddiagnostik Diagnostiske clues ud fra udseende Diagnostiske clues ud fra lokalisation Diagnostiske clues ud fra densiteten af tumor Andre clues