De mest almindelige symptomer hos lungekræftpatienter

De mest almindelige symptomer hos lungekræftpatienter UFFL seminar Lørdag d. 25/4 2009 - Hotel Kongebrogården - Middelfart Sygeplejerske Charlotte Evertsen og overlæge Svend Ottesen Afsnit for Lindrende Behandling Onkologisk / Hæmatologisk afd., Roskilde Sygehus

Har du hørt! Symptomlindring

Supportive care vs. palliative care en ulige kamp (eller en krig på ord)?

Supportive care Kræftpatienter Helbredelse eller død Dage uger - måneder - år Palliative care Alle uhelbredelige patienter Død Dage uger - måneder Familie Andre konkurrerende sygdomme Lindring af sygdomsrelaterede relaterede symptomer Smerter, dyspnø, kvalme, vægttab, træthed m.m. Lindring af bivirkninger til behandlingen Kommunikation Rehabilitering / at leve til man dør Psykosocial støtte Åndelig / eksistentiel støtte De efterladtes sorg

Palliativ indsats adskiller sig fra understøttende behandling: Avanceret symptomlindring, komplekse psykosociale problemstillinger Komplekse slutforløb hos den døende patient Komplekse sorgforløb Palliativ indsats ydes på: Basisniveau Specialistniveau Understøttende behandling er en vigtig del af det onkologiske speciale

Understøttende behandling, 100 100 % pleje og og omsorg Relevant information God God symptom kontrol 50 50 75 75 % Emotionel støtte Hjælp til til at at leve leve med kræft God God kommunikation Hjælp til til at at søge hjælp Tale Tale med andre patienter ~50 % 30 Palliativ indsats 30 35 35 % Ekspert psykosocial støtte Ekspert rehabiliteringsstøtte 10 10 12 12 % Kontinuerlig psykosocial / åndelig støtte Kompleks symptom kontrol

Forebyggelse Sygdomsbyrde En En kræftpatients sygdomsforløb Kirurgi, strålebehandling, medicinsk kræftbehandling og supportive care Tumorudvikling Behandlingsfase Palliativ / terminal fase Klinisk tumor 1. linie Recidiv Livets afslutning Screening Tidlig diagnose Understøttende behandling og pleje Palliativ indsats Palliative care

1. SKA kursus i understøttende behandling Reklamer! 27.+28. april og 8. 10. juni 2009 Hotel Kong Arthur, København 5. SKA kursus i palliation 16. 19. november 2009 Hotel Admiral, København www.skaccd.org

Og så til sagen.. Lungekræft

Lokal tumorvækst V. cava sup. syndrom Synkebesvær Hæshed Absces / atelektase / empyem Pleuraeffusion Pericardieeksudat Smerter Pancoast tumor 1. Neuropatiske smerter 2. Destruktion af costae / vertebrae 1. Horner s syndrom (ptose, enopthalmus, miosis)

Horner s syndrom

Metastasering: Lokoregionalt Halsglandler Knogler Lever Binyre Hjerne Hud

Hyppigste forekommende symptomer hos patienter med lungekræft Almene: Træthed, anoreksi, vægttab og feber Hoste 60% Dyspnø 35% Hæmoptyse 25% Smerter 25% Recidiverende infektioner 20% Andre 10% Symptomfri 20%

Hyppigste forekommende symptomer hos patienter med lungekræft Paraneoplastiske syndromer hos patienter med lungekræft SIADH Hypercalcæmi Myopati / neuropati Pulmonal hypertrofisk osteoartropati Tromboembolier Anæmi / koagulationsforstyrrelser

Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder Charlotte Ewertsen og Svend Ottesen ALB, OHA, Roskilde Sygehus

Når jeg har ondt er jeg aldrig rolig for i smerten er altid angsten for større smerte Når jeg har ondt er jeg alene for smerten går sine egne veje Når jeg har ondt Patienten fortæller: Når jeg har ondt er jeg ikke her hvor du er kommer jeg dig ikke i møde du må lede til du finder ud af hvor jeg er Lene Malmstrøm

Smerter hos kræftpatienter Sygdomsbyrde Overlevelse efter kræftdiagnose Tumorudvikling Behandlingsfase Palliativ / terminal fase Klinisk tumor 1. linie Recidiv 40% 50% 80% Uden relation Kræftoverlevere Kræften 20% 80% 30% Behandlingen Indirekte 20% 35%

Kræften Behandlingen Indirekte Uden relation Primær tumor Metastaser til til f.eks.: Hjerne Knogler Lunger Lever

Kræften Behandlingen Indirekte Uden relation Kirurgi Cicatricesmerter efter brystoperation Kemoterapi Neuropati, muskel- // ledsmerter, slimhinder Strålebehandling Slimhinder, ødem, forværring af af smerter Hormonblokade Knoglesmerter Immunterapi Muskel- // ledsmerter

Kræften Behandlingen Indirekte Uden relation Myoser Forstoppelse Diagnostiske procedurer Knoglemarvsundersøgelse Skopier Ascitesdrænage, pleuradrænage

Kræften Behandlingen Indirekte Uden relation Kroniske rygsmerter Gigt Fibromyalgi m.fl.

Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse IASP definition på smerte

Smertefysiologi Transformator = rygmarven

Physical pain is not a simple affair of an impulse travelling at a fixed rate along a nerve. It is the result of a conflict between a stimulus and the whole individual No brain = no pain! Renë Lerche, kirurg

Thalamus Hyperalgesi Forøget smertereaktion på et stimulus der normalt er smertefuldt Allodyni Smerte udløst af ikke smertefuldt stimulus på hudoverflade Smertefysiologi Mere smerte:: Ubehag Søvnløshed Fatique Angst Sorg Depression Isolation Mindre smerte: Symptomlindring Søvn Forståelse Fællesskab Aktivitet Hvile Godt humør

Smertefysiologi Nocieceptive smerter udgør 80% Vævsbeskadigelse Transmitteres via intakte nerver Viscerale smerter udgør 33% Udvidelse af hulorganer, kapselspænding, iskæmi, inflammation Transmitteres via intakte nerver + ledsagesymptomer Neuropatiske smerter udgør 34% Beskadigelse af nerver Transmitteres via defekte nerver 1/3 har én smerte 1/3 har to smerter 1/3 har tre smerter

Fysisk Social TOTAL- SMERTEN Psykisk Åndelig/ eksistentiel

Smerteanamnese og mål Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder

1. Smerteanamnese og mål 1. Hvor sidder smerten og hvorfor? 2. Én eller flere smerter? 3. Hvornår og er der smertegennembrud? 4. Smerteintensitet (VAS)? 5. Smertetype: Nocieceptive Neuropatiske 6. Medicin til tiden og virker den? 7. Bivirkninger?

1. Smerteanamnese og mål MÅL: Smertelindret nat og morgen Smertelindret i hvile i dagtimerne Smertelindret også ved aktivitet

Smerteanamnese og mål Primære analgetika Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder

2.1 Primære analgetika Non-opioider Maksimum dosis = maksimum effekt Svage moderate nocieceptive smerter Smerter uden inflammation T. Paracetamol 1 gram x 3-4 Smerter med inflammation T. Brufen 400 mg pn x 3-4 T. Diclon R. 75 mg x 2

2.2 Primære analgetika Opioider Øget dosis = øget effekt Moderate stærke nocieceptive smerter Morfin Contalgin Oxynorm Oxycontin Fentanyl - plaster

2.2 Primære analgetika Opioider Øget dosis = øget effekt Moderate stærke nocieceptive smerter Morfin Oxycodon Peroralt 25-30 mg 15 mg Parenteralt 33-50% 100% Morfin : Oxycodon sc / im 1 : 1

2.2 Primære analgetika Opioider Øget dosis = øget effekt Moderate stærke nocieceptive smerter Fentanyl plaster (µg / time) = p.o. morfin (mg) / dag 12 25 50 75 100 30 mg 60 mg 120 mg 180 mg 240 mg

Smerteanamnese og mål Primære analgetika Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder Sekundære analgetika

3.1 Sekundære analgetika Gruppe 1: Neuropatiske smerter T. Amitriptylin 10-25 mg vesp. T. Noritren 10 mg x 2 (kl. 8 + 14) ------ T. Lyrica 25 mg x 2 dosisøgning eller T. Gabapentin 300 mg nocte dosisøgning

3.2 Sekundære analgetika Gruppe 2: Andre Tumorødem Muskelkramper Knoglemetastaser Blærespasmer Tenesmi rectalis T. Prednisolon 25-50 mg x 1 T. Baklofen 5 mg x 3 T. Prednisolon 25-50 mg x 1 Frontloading med Bondronate Kapsel Detrusitol R. 2.8 mg x 1 T. Urospadol 200 mg x 4 Supp. Morfin-atropin-papaverin

Smerteanamnese og mål Primære analgetika Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder Sekundære analgetika Hjælpestoffer

4. Hjælpestoffer Behandling af bivirkninger Obstipation: Laxantia, Relistor Kvalme: Primperan, serenase, akupunktur Nattesved: Catapressan, akupunktur Øvre dyspepsi: Nexium Hudkløe: Catapressan, akupunktur Sedation: Ritalin

Smerteanamnese og mål Primære analgetika Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder Sekundære analgetika Hjælpestoffer Medicintilskud

5. Medicintilskud Søg om: Enkelttilskud Terminalskud

Smerteanamnese og mål Primære analgetika Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder Sekundære analgetika Hjælpestoffer Medicintilskud Psyko-social støtte

6. Psyko-social støtte Information af patient + pårørende Samtale Socialrådgiver, psykolog, psykiater, præst

Smerteanamnese og mål Primære analgetika Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder Sekundære analgetika Hjælpestoffer Medicintilskud Fysioterapi Psyko-social støtte

7. Fysioterapi Varme, massage, TENS, fysisk træning

Smerteanamnese og mål Primære analgetika Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder Sekundære analgetika Hjælpestoffer Palliativ kirurgi Medicintilskud Fysioterapi Psyko-social støtte

8. Palliativ kirurgi Osteosyntese af fraktur Malign tarmobstruktion Medullært tværsnit Anlæggelse af JJ-kateter Solitære CNS-metastaser Stentanlæggelse ved striktur

Smerteanamnese og mål Primære analgetika Palliativ strålebehandling Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder Sekundære analgetika Hjælpestoffer Palliativ kirurgi Medicintilskud Fysioterapi Psyko-social støtte

9. Palliativ strålebehandling Knoglemetastaser CNS-metastaser Medullært tværsnit Tumorindvækst omkring nerveplekser Ulcererende hudtumorer

Smerteanamnese og mål Primære analgetika Palliativ kemoterapi m.m. Palliativ strålebehandling Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder Sekundære analgetika Hjælpestoffer Palliativ kirurgi Medicintilskud Fysioterapi Psyko-social støtte

10. Palliativ kemoterapi m.m. Optimal smertebehandling er fjernelse af tumor. Derfor er medicinsk kræftbehandling, alt andet lige, indiceret

Smerteanamnese og mål Henvisning til ekspertteam Primære analgetika Palliativ kemoterapi m.m. Palliativ strålebehandling Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder Sekundære analgetika Hjælpestoffer Palliativ kirurgi Medicintilskud Fysioterapi Psyko-social støtte

11. Henvisning til ekspertteam Utilstrækkelig effekt af analgetika Svært behandlelige bivirkninger Opioidresistens mhp rotation S.c. pumpebehandling, s-ketamin, lidocain, epidural kateter

Løbende evaluering Smerteanamnese og mål Henvisning til ekspertteam Primære analgetika Palliativ kemoterapi m.m. Palliativ strålebehandling Smertebehandling af kræftpatienter en ring af muligheder Sekundære analgetika Hjælpestoffer Palliativ kirurgi Medicintilskud Fysioterapi Psyko-social støtte

12. Løbende evaluering 1. Ved utilstrækkelig effekt: o Smertens årsag? o Smertetype? o Behandlingsvalg? o Rigtige opioid? Opioidrefraktær smerte? o Administrationsvej? o Totalsmerte? o Bivirkninger behandlet optimalt? 2. Næste evaluering?

Forslag til behandling af smerter som skyldes: Knoglemetastaser (udstrålende smerter) 1. T. Paracetamol 1. gram x 3-4 2. T. Diclon R. 75 mg x 2 3. T. Opioid p.n. / depot + laksantia 4. T. Amitriptylin + evt. T. Noritren 5. Evt. T. Lyrica 25 mg x 2 6. Evt. T. Prednisolon 25-50 mg x 1 7. Overvej frontloading 8. Overvej strålebehandling +/- kirurgi

Bemærk! Smerter er dynamiske og ændrer sig over tid Andre årsager til smerter Giv ALTID p.n. analgetika P.n. dosis af opioid = 1/6 døgndosis Overvej s.c. administrationsvej hvis snarlig udsigt til problemer med peroral indtagelse Der er forskellig tid til effekt

Supplerende non - opioid smertebehandling Akut og forsinket effekt Effekt medicin stråler bisfosfonater 2 4 6 uger / måneder

Bemærk! Det tager også tid for eksperterne at få en smertebehandling til at virke (dage) Tid, tålmodighed, tro, tillid og mod Nocieceptiv T. Panodil 1 gr. x 4 T. Diclon R. 75 mg x 2 T. Morfin 5-10 mg p.n. Startpakke Neuropatisk T. Panodil 1 gr. x 4 T. Diclon R. 75 mg x 2 T. Morfin 5-10 mg p.n. T. Lyrica 25 mg x 2.

Måling af smerter

VAS score (visuel analog scale) Alle patienter der har fået foretaget et operativt indgreb bliver VAScoret postoperativt 1.Ved modtagelse af patienten fra opvågning 2.Før indgift af smertestillende medicin 3.Før udlevering af smertestillinde medicin til selvadministration 4.Hvis patienten ikke har behov for smertestillende eller ved selvadministration, da min. 1 x pr. vagt. Gyn. / Obs.instrukser; sitecore

VAS score (visuel analog scale) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ingen smerte Værst tænkelige smerte 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VAScore 1 3 4 7 8-10 Smerteintensitet Lette smerter Moderate smerter Svære smerter Præparat Panodil, NSAID, Pinex Comp. NSAID, opioid Opioid

VAS score (visuel analog scale) Fordele Giver et billede af hvor intenst pt. oplever smerten Om smerten bliver værre over tid Får pt. til at forholde sig til egne smerter En god måleskala for operative ukomplekse forløb Ulemper Graden af sedering vanskeliggør præcis scoring Det æstetiske kryds / vælger den gyldne middelvej En dimensioneret / unuanceret Skal gøres x flere dagligt

Forskning viser at. Patienter med fremskreden kræftsygdom har mange symptomer samtidigt. (Pain Management 2001, 21: 189 196) Plejepersonale har en tendens til at fejlvurdere (undervurdere) plagerne.. (Journal of Palliative Medicine 1999, 13 : 311 323)

Udfordringer i symptomlindrende behandling Hvordan har patienten det egentligt? Hjælper det vi gør? Kan vi måle effekten af den behandling / pleje vi sætter i gang?

ESAS (Edmonton Symptom Assesment Scale) 1. Systematisk symptom registrering af patienter i lindrende behandling 2. Et internationalt godkendt værktøj 3. Vurderer / måler 10 af de hyppigste forekommende symptomer hos kræftpatienter 4. Udføres en gang i døgnet

ESAS

ESAS Mundtlig information af patienten Et skema du selv skal udfylde Vi registrerer symptomerne på denne måde for at du skal have det / få det så godt som muligt Registreringen gør at vi får et bedre indtryk af hvordan du oplever du har det Med registreringen kan vi bedre vurdere hvad vi kan gøre i forhold til dine symptomer og give den bedst mulige pleje og behandling

ESAS Hvordan udfylde? Hvordan PS Hvornår skal ESAS bruges Hvem skal udfylde ESAS Patienteksempel

Kortlægning af patientens subjektive oplevelse Enkel beskrivelse af symptomer Fælles referenceramme i kommunikation og rapportering af patientens tilstand Godt grundlag for indholdet i stuegangen / familiesamtaler Forenkler og standardiserer dokumentation Letter at evaluere tiltag som er i gang Kvalitetssikring Kan anvendes i forskning DRG point ESAS Fordele ved brug

ESAS Vores erfaringer Tidsbesparende Overskuelig Lidelse er det patienten siger det er Fælles sprog mellem læge og plejepersonale

Lungekræft med spredning til CNS Kognitiv dysfunktion

CNS - metastaser Spredning hæmatogent til hjernen Hyppigst (90 %) fra Lunge, bryst, malignt melanom, nyre, colon / rektum Ca. 3.500 pt. pr. år Multiple metastaser: CT = 50% MR = 75%

Fordeling af CNS metastaser 32% 17% 8% 13% 24% 6%

CNS metastaser Symptomer Symptomer (50% er oppegående) Kognitiv dysfunktion (60 70%) Hukommelse, humør, konfusion, hallucinationer, bevidsthedspåvirkning Hovedpine (40-50%) Kvalme / opkastning (20 40%) Epilepsi (40%) Hemiparese, afasi, synnedsættelse (40%)

CNS metastaser Behandling Kirurgi Solitære metastaser Strålebehandling Stereotaktisk ( 2 stk. og maks. 3. cm) Helhjerne Kemoterapi Steroid T. prednisolon 100 150 mg dgl. Evt. i.v. ved kvalme Fysioterapi / ergoterapi (Neuropsykolog)

Prognostiske faktorer: CNS metastaser Prognose Minimal sygdomsbyrde uden for hjernen PS god < 60 år Kirurgisk behandling 3 metastaser Effekt af steroid Kognitiv funktion bevaret

CNS metastaser Prognose Prognose Ubehandlet 1. mdr. Steroid 2. mdr Stråleterapi 4. 6. mdr Kirurgi 10. 12. mdr

CNS metastaser = erhvervet hjerneskade Erhvervet hjerneskade kan også skyldes: Apopleksi Ulykker (trafik, drukning, fald, ridning) Følger efter iltmangel (kvælning, hjertestop) Meningitis / encephalitis Forgiftninger (kulilte, kviksølv, mangan) Primære hjernetumorer

Erhvervet hjerneskade Følgevirkninger Fysiske Kognitive forstyrrelser (skjulte handikap) Kognition er en samlebetegnelse for alle hjernens komplekse eller højere processer: Hukommelse / koncentration Sprog Rum retning - tid Problemløsning Tænkning

Hjernens anatomi og funktion Agmydala Følelsesliv (eks. frygt) Hippocampus Indlæring Korttidshukommelse Pons Transformatorstation Respirationscenter Vågenhed og søvn Thalamus Modtager, transformerer, videresender sensoriske input (syn, føle, smag og hørelse) - Vågenhed og søvn Hypothalamus Føde / vand Kropstemperatur Hormonproducerende Medulla oblongata Respiration Hjerterytme

Hjernens anatomi og funktion Parietallap Rum / retning Koordinering Regne / læse /skrive Occipitallap Syn Frontallap Følelser Socialt adfærd Arbejdshukommelse Sprog produktion Initiativ og motivation Spontanitet Bevægelse Problemløsning Impuls kontrol Temporallap Genkendelse Sprog Hørelse Indlæring / hukommelse Cerebellum Balance Motorisk koordinering og hukommelse

Hjernens anatomi og funktion Tale / formulere Opfatte / forstå

Hjernens anatomi og funktion De enkelte områder af hjernen varetager specielle funktioner, men arbejder tæt sammen. Simple handlinger og enhver form for tænkning involverer mange forskellige områder i hjernen Enhver højere kognitiv funktion forudsætter input og grundlæggende funktioner

Hvad sker der lige her? Hallucineret skizofren mand som hører farvede hoveder tale

Hvad sker der så lige her? Normal Depressiv patient

Kognitiv dysfunktion Forekomst og symptomer Kognitiv dysfunktion hyppigt forekommende Palliativ fase (24 68%) Døende (80 90%) Symptomer Nedsat hukommelse / koncentrationsevne Nedsat overblik, reduceret evne til planlægning og til at tage initiativ Træthed, nedsat reaktionsevne

Kognitiv dysfunktion Symptomer fortsat Svært ved at orientere sig i tid, rum og sted Manglende fornemmelse for tid Problemer med at opfatte og reagere på det der ses, høres, føles og mærkes Apraksi (manglende evne til at udføre indlærte handlinger) Afasi (tab af sprog)

Kognitiv dysfunktion Symptomer fortsat Nedsat sygdomsforståelse og realitetssans Ubekymret, føler sig ikke syg, selvoptaget, overtræder sociale normer, impulsiv, urealistiske forventninger til egen formåen Ændret følelsesliv Let til ufrivillig gråd, let hidsig og irriteret, ligeglad med sig selv og sin egen situation, trist og opgivende, manglende empati og manglende selvtillid

Kognitiv dysfunktion Andre årsager Årsager udover CNS - metastasering Metaboliske Dehydrering, elektrolytforstyrrelser, diabetes, lever- / nyresvigt Medicin Steroid, opioid, polyfarmaci, antiderpressiva (ex.) Kræftbehandling? Infektion Hypoksi

Ses også ved: Delir Demens Depression Druk Sedation / træthed Psykoser Kognitiv dysfunktion Andre årsager

Delir versus demens Akut Kronisk (> 6. mdr.) Ofte reversibel Irreversibel og progredierende Information preller af Information kan ikke huskes + Nedsat koncentration + + Nedsat korttidshukommelse + + Desorienteret + + Lever i fortiden + + Misforstår + ++ Hallucinationer + Rablende tale Sparsom stereotyp tale Døgnvariation Konstant Urolig og angst Ubekymret

Hvor uheldigt kan man være?