Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Formål... 4 Problemformulering... 4 Nøgleord... 4 Teori... 4 Tilgange til bassinterapi... 4 Opdrift... 5 Massefylde... 5 Tryk... 6 Temperatur... 6 Litteraturstudiet... 6 Metode... 6 Litteratursøgning... 6 Materiale... 7 Primær litteraturudvælgelse... 7 Sekundær litteraturudvælgelse... 7 Inklusionskriterier... 7 Bearbejdning... 8 Resultater... 9 Artikel af Chu et al 2004... 9 Resultater... 9 Konklusion... 10 Vurdering... 10 Diskussion... 11 Artikel af Driver et al, 2004... 11 Resultater... 12 Konklusion... 13 Vurdering... 13 Diskussion... 13 Artikel af Driver et al 2006... 14 Resultater... 14 Konklusion... 15 Vurdering... 15 Diskussion... 16 Artikel af Noh et al, 2008... 16 Resultater... 16 Konklusion... 17 Vurdering... 18 Diskussion... 18 Evidensen for effekten af bassinterapi... 18 Muskelstyrke... 19 Muskeludholdenhed... 19 Bevægelighed... 19 Smidighed... 19 Kondition... 19 Gangfunktion... 20 Balance... 20 Kropskomposition... 20 Sundhedsadfærd... 20
Resultatdiskussion... 21 Metodediskussion... 21 Fokusgruppeinterview... 22 Metode... 22 Forforståelse... 22 Datatilsynet... 23 Etiske overvejelser... 23 Interviewguide... 23 Pilotinterview... 24 Materiale... 24 Udvælgelse af informanterne... 24 Fokusgruppeinterviewet... 25 Transskription... 25 Bearbejdning... 26 Tekstkondensering... 26 Trin 1... 26 Trin 2... 26 Trin 3... 26 Trin 4... 26 Resultater... 26 Vandets egenskaber... 26 Gevinster ved svømning... 27 Anvendte tilgange... 28 Hannelore Weber... 28 Individuel behandling som tilgang... 28 Opbygning... 29 Opdriftsmidler... 29 Fordele og ulemper... 30 Kognitive patienter... 31 Perceptionsforstyrrelser... 31 Fysiske parametre... 31 Styrketræning... 32 Udspænding... 32 Bevægelighed... 32 Tonus-problematik... 32 Kondition... 33 Funktionstræning... 33 Balance... 34 Hoved- og -truncus-stabilitet... 34 Resultatdiskussion... 35 Metodediskussion... 36 Konklusion... 37 Perspektivering... 37 Litteraturliste... 39 Bilagsliste... 44 2
Baggrund Brugen af bassinterapi til patienter med div. sygdomme og dysfunktioner er benyttet i adskillige år og vurderes som en af de ældste terapeutiske metoder (Kesiktas et al, 2004). Vandets egenskaber blev allerede benyttet til terapi i oldtiden (Risum, 1998) og bruges stadig på baggrund af en videnskabelig forståelse af vandets fysiske egenskaber kombineret med fysiologisk viden om nedsænkning af kroppen i vand (Geytenbeek, 2002). I dag betragtes bassinterapi bl.a. som en af de mest populære alternative behandlingsmetoder til børn med cerebral parese og andre relaterede neuromotoriske problemer (Getz, Hutzler & Vermeer, 2006). På trods af den årelange brug af bassinterapi som behandlingsmetode, er forskningen og den evidensbaserede viden indenfor bassinterapi til neurologiske patienter stadig begrænset (Geytenbeek, 2002). I en litteraturgennemgang foretaget af Hyldgaard (2003) ang. bassinterapi til patienter efter apoplexia cerebri, fandtes således ingen artikler om emnet. Der er i sundhedsvæsnet og indenfor fysioterapi-faget et stigende krav om at behandle patienter efter evidensbaserede metoder. For at kunne behandle etisk, ansvarligt og patientorienteret, er det vigtigt med kritiske refleksioner over bassinterapien. Det indebærer desuden, at der behandles efter evidensbaserede metoder og ikke udelukkende efter den kliniske erfaring (Harris, 1996). Indenfor fx rehabiliteringen af patienter med hjerneskader, arbejder fysioterapeuter dagligt med bassinterapi, hvor der er en erfaringsbaseret og anekdotisk hypotese om, at bassinterapi har effekt. Men har bassinterapi en dokumenteret effekt eller bygger behandlingen udelukkende på gammel vane? Der findes en stor mængde erfaringsbaseret viden og mange hypoteser om fordele ved bassinterapi, der mangler at blive bevist med studier af høj kvalitet. For at sikre at bassinterapi har effekt, bør den tavse viden kombineres med klinisk ræsonnering og evidensbaserede studier for at sikre en effektiv bassinterapi (Geytenbeek, 2002). Da der pt. foreligger begrænset viden om effekten af bassinterapi til hjerneskadede (ibid), vil det derfor være relevant at systematisere og kortlægge den erfaringsbaserede viden, der findes på et konkret rehabiliteringsinstitution (Xhospital), der dagligt arbejder med bassinterapi udelukkende til neurologiske patienter. Ovenstående leder frem til følgende formål med projektet. 3
Formål Med henblik på evt. at udvide den eksisterende viden om effekten af bassinterapi til patienter med hjerneskade, ønskes det undersøgt, hvad der foreligger af evidens i litteraturen. Der ønskes desuden en opsamling af den praktiske erfaring der findes på X-hospital med det formål, at kunne være et led til en evt. senere dokumentation. Heraf fremkommer nedenstående problemformulering. Problemformulering Hvad findes der af evidens for effekten af bassinterapi til patienter med erhvervet hjerneskade? Hvilke parametre har effekt? Hvilke erfaringer har en konkret rehabiliteringsinstitution for effekten af bassinterapi til patienter med hjerneskade og hvordan opnås effekten? Nøgleord Evidens: Den bedste evidens til at besvare et klinisk spørgsmål fra klinisk videnskab, er baseret på den videnskabeligt stærkeste metode (Andersen & Matzen, 2007). Effekt: Virkning hos patienten ift. de nedenstående valgte parametre. Bassinterapi: Aktiv træning i opvarmet vand med det formål at forbedre parametre som en del af rehabiliteringen. Patienter med erhvervet hjerneskade: Diagnosticerede med hjerneskade efter den akutte fase. Parametre: Fysiske og psykiske parametre hos patienten fx balance. Teori I det følgende præsenteres tilgange i bassinterapi og vandets egenskaber, som det teoretiske grundlag for bassintræning til hjerneskadede. Tilgange til bassinterapi 4 tilgange af bassinterapi betegnes ofte som særligt anvendelige til hjerneskadede. WATSU, Bad Ragaz Ring-metoden (schweizer-øvelser), Halliwick-metoden og opgaveorienteret træning tager alle udgangspunkt i det aktuelle niveau og problem hos patienten (Ruoti, Morris & Cole, 1997). Ligesom med andre fysioterapeutiske metoder, bliver dele af metoderne ofte anvendt i en kombination, alt efter patientens 4
behov. Derudover benyttes individuelle tilgange baseret på fysioterapeutiske metoder fra landjord, der overføres til vandet. På X-hospital arbejdes der også med Burdenkometoden og Hannelore Weber jf. s 28. Vandets fysiske egenskaber Træning i vand giver andre fordele og muligheder end træning på land pga. vandets egenskaber. I det nedenstående præsenteres vandets egenskaber med relation til hjerneskadede. Opdrift Archimedes lov lyder, at når et legeme nedsænkes i vand mister det lige så meget i vægt, som den fortrængte væskemængde vejer. Opdriften er centreret omkring brystkassen, og gør det muligt at flyde med luftfyldte lunger (Dansk svømmeunion, 2001). Størrelsen på den statiske opdrift er afhængig af, hvor stor en del af kroppen der er under vand. Vægtreduktionen og dermed belastningen på leddene vil være ca. 30 % ved stående i vand til os xiphoideus (Tyson, 1996). Vanddybden på X-hospital er 120 cm. med et mindre område på 90 cm. samt en gangbarre på langs i bassinet på 140 cm. Opdriften kan dermed hjælpe til begyndelsen af en bevægelse, der normalt ikke kan bevæges imod tyngdekraften (Hutzler, Chacham, Bergman & Szeinberg, 1998). Kelly & Darrah (2005) beretter, at opdriften og den mindre tyngdekraft skaber øget postural støtte, hvorved det er muligt at opnå større bevægelsesfrihed end på land. Opdriften kan udnyttes på flere måder fx som hjælp til en bevægelse ved at lade vandet bevæge armen opad mod overfladen, til støtte fx ved bevægelser parallelt med overfladen eller som modstand, fx imod opdriften, evt. med opdriftsmidler (Stovgaard, 1996). Massefylde Kroppens opdriftspunkt er forskelligt fra kroppens massemidtpunkt. Opdriftspunktet er det punkt, hvor der er lige meget volumen på hver side under vand, mens massemidtpunktet er det punkt, hvor kroppen skal understøttes for at være i ligevægt (TH11-S2). Da paretiske muskler har en lavere massefylde end raske muskler, vil begge punkter forskydes og paretisk side vil rotere mod bunden, når en patient forsøger at flyde. For at kompensere for rotationen, kan kropsfordelingen ændres ved 5
fx at dreje hovedet mod rask side (Risum, 1998) og beherskelsen af rulningstendensen trænes. Tryk Vandets tryk kan udnyttes til at progrediere øvelserne. Ved langsomme bevægelser vil vandmolekylerne forskydes parallelt i laminære strømninger, og vandet opleves som stille, og det er nemt at holde balancen. Når tempoet øges i bevægelsen, mindskes trykket og der opstår turbulens, hvorved udfordringen til at holde balancen øges. Ved hurtig bevægelse fremad, vil der opstå et positivt tryk foran kroppen og et negativt bagved kroppen, og der opstår en drag-effekt. Drag-effekten og turbulens kan også udnyttes i fx retningsskift, således at modstanden yderligere øges (ibid). Temperatur Ved fysisk arbejde i opvarmet vand vil der opstå en øget perifer gennemstrømning pga. kardilation. Varmen medfører en stigning i kroppens endorfinproduktion, hvilket giver en smertestillende effekt (ibid) med en langvarig og generel virkning (Harbo & Lisby, 2004). Endorfinproduktionen menes at kunne trigge at man bliver træningshøj og give en lettere euforisk oplevelse, der kan sammenlignes med effekten af morfin (McArdle, Katch & Katch, 2001). Vandet får desuden kroppen til at frigive oxytocin, der virker afslappende på kroppen (Risum, 1998). Den smertestillende og afslappende virkning kan reducere spasticitet og ufrivillige bevægelser (Hutzler et al, 1998). Litteraturstudiet Metode Ovenstående tyder på, at der teoretisk kan være god effekt af bassintræning til hjerneskadede, hvilket undersøges nærmere i litteraturstudiet. I dette afsnit redegøres for de metodiske valg og bearbejdningsprocessen, der er foretaget. Litteratursøgning Inden den systematiske søgning er der opstillet en overordnet søgematrix for at afgrænse problemfeltet i tabel 1 (Andersen & Matzen, 2007). 6
Tabel 1: Søgematrix Publikationstype Problemstilling Intervention Alle typer for at Neurologiske Bassintræning undersøge omfanget patienter af emnet Begrænsning Hjerneskadede Aktiv træning i opvarmet vand for at forbedre parametre i rehabiliteringen Der er anvendt følgende anerkendte søgebaser: PEDro, PubMed, Cochrane, AMED, CINAHL, ERIC, PsychINFO og OTseeker. Derudover er der suppleret med google scholar i begyndelsen af emnesøgningen samt søgning i VIAUCs bibliotek. Søgningen er foretaget systematisk med opstillet emnefilter ud fra problemformuleringen: bassintræning og hjerneskade. Derefter er benyttet følgende søgeord med boolsk algebra: hydrotherapy, bassin, aquatics, aquatic exercise, aquatic therapy, aquatic rehabilitation AND neurology, stroke, physiotherapy, brain injury og brain damage. Afslutningsvis er der foretaget kædesøgning, hvor artiklernes referenceliste er studeret for yderligere relevante artikler (ibid). For søgehistorie se bilag 1. Materiale Primær litteraturudvælgelse Efter den overordnede søgning screenes artiklerne ud fra følgende (ibid): Artiklen er i fuldtekst på enten dansk, engelsk, norsk el. svensk. Titel og abstrakt omhandler umiddelbart projektets problemstilling. Sekundær litteraturudvælgelse Efter primær litteraturudvælgelse er 22 artikler (bilag 2) udskrevet til gennemlæsning og vurderet i forhold til følgende opstillede inklusions- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier Bassintræning Skal være en aktiv intervention 7
Interventionen skal være med professionel instruktion for at opnå terapeutisk effekt indenfor neurologiske, muskuloskeletale, kardiovaskulære og/eller psykiske og sociale parametre. Vandet min. 26 o. Informanterne Diagnosticeret med erhvervet hjerneskade. Alder: min. 18 år. Patient skal være i subakut eller kronisk fase. For at forholdene i litteraturen og på X-hospital er så sammenlignelige som muligt, var kravet at bassintræningen skal foregå i varmt vand (32-34 o ). Kravet resulterer i en eksklusion af flere artikler, hvilket medfører at vandets temperatur ændres til min. 26 o. Valget af målgruppen i artiklerne forsøges ligeledes at matche den daglige patientgruppe, som informanterne i interviewet arbejder med. I første omgang blev diagnosen apopleksi valgt, hvilket dog viste sig at være for snæver i forhold til både interviewdeltagernes målgruppe og litteraturens omfang. Diagnosen udvides derfor til voksne med hjerneskade i den subakutte og kroniske fase for at ensrette interventionen mest mulig, da træningen af børn og voksne kan variere. Faserne er valgt, da X-hospital hovedsagligt har patienter i disse faser. Den akutte fase defineres som: den ikke-stabile fase, der kan variere efter symptomer og komplikationer (Sundhedsstyrelsen 2005). Dvs. det akutte hospitalsophold efter symptomdebut, hvor patienten diagnosticeres mm. (Århus Amt 2005). I dette projekt defineres den subakutte fase som den stabile fase, hvor rehabiliteringsforløbet starter. Den kroniske fase er, når patienten udskrives og skal fungerer i eget hjem eller bosted. Bearbejdning Efter udvælgelsen er der fire artikler tilbage, der medtages i projektet. Til at vurderer studiernes metodiske kvalitet, benyttes PEDro-skalaen (bilag 3). PEDro-skalaen er valgt, da den er udviklet af fysioterapeuter med formålet at vurdere den interne validitet i RCT-studier. De inkluderede artikler kan ikke opnå maksimum score, da det ikke er muligt at blinde alle de involverede i studierne (nr. 4 og 5). I bilag 4 ses studiernes samlede PEDro-score. Vurderingen tager også udgangspunkt i 8
Andersen & Matzens (2005) kritiske læsning af artikler, hvor reliabilitet, troværdighed, eksterne validitet og metodiske kvalitet vurderes (bilag 5). I det nedenstående præsenteres artiklerne indledningsvis med relevante data, resultater mm. inden en vurdering og diskussion følger. For yderligere oplysninger om studierne henvises til bilag 6-9. Artiklerne vurderes alle relevante ift. problemformuleringen, da de undersøger bassinterapis effekt på fysiske og psykiske parametre samt sundhedsfremmede adfærd til hjerneskadede. Resultater Artikel af Chu et al 2004 Formål: undersøge effekten af 8 ugers bassinprogram på den kardiovaskulære fitness og funktionelle mobilitet hos patienter med kronisk apopleksi. Deltagerne: Apopleksi-patienter, min. 1 år efter skade. Antal: 12, 7 i Interventions-gruppen (I-gruppen) og 5 i Kontrol-gruppen (Kgruppen). Bassinforhold: 26-28 o i en vanddybde til brystniveau. Varighed: 8 uger med 3 ugentlige træning a 1 time. Intervention: Der er brugt opdriftsmidler og pulsfrekvensen er målt under træningen, for at sikre den korrekte intensitet stigende fra 50-80 % af pulsfrekvens-reserven ± 5 slag pr. min. ud fra den initiale max-konditest. Seancen har hovedsagligt bestået af gang og hop ol.l. K-gruppen: Armfunktionsprogram med siddende øvelserne. Bilag 6 for yderligere info. Resultater Der ses en forbedring i I-gruppen på 22 % i VO2max, der stiger fra 17,3 til 21, 2 ml*kg -1 *min -1. Desuden ses en stigning på 9 % i den maksimale arbejdsbelastning, samt en forbedring på 19 % i selvvalgt ganghastighed over 8 m. Interventionen har ligeledes øget styrken signifikant i den mest afficerede side i UE ved en isokinetisk dynamometertest, mens K-gruppen er næsten uændret i de ovenstående parametre (Tabel 2). Derimod ses der større forbedring af balancen i K-gruppen end i I-gruppen, men dog ingen signifikant forskel. 9
Tabel 2: Resultater I-gruppen Baseline Posttest VO2-max (ml*kg -1 *min -1 ) * 17,3 ± 3,0 21,2 ± 2,3 Maximal arbejdsbelastning (W) * 137,7 ± 37,9 150,3 ± 44,8 BBT (max 56) 51,6 ± 4,7 52,0 ± 3,3 Selvvalgt gang-hastighed (m/sek)* 0,99 ± 0,33 1,18 ± 0,44 Styrke, mest afficeret side (Nm/kg) * 2,75 ± 0,86 2,97 ± 0,91 Styrke, mindst afficeret side (Nm/kg) 3,79 ± 0,72 3,82 ± 0,65 P< 0,5. Data er middelværdier (M) BBT= Bergs balance test Konklusion Studiet viste, at protokollen er mulig at gennemføre, da alle kunne tolerere den moderat til høje intensitet i bassinprogrammet. Interventionen er omkostningseffektivt, da den kan anvendes i alle svømmehaller. Studiet er det første, der tester et bassinprogram til apopleksi-patienter. Det tilrådes at være varsom med at generalisere studiet til den brede apopleksi-befolkning pga. få deltagere og det relativt høje funktionsniveau hos deltagerne. Vurdering Studiet scorer 7 ud af 10 på PEDro, hvilket tyder på en stærk metodisk kvalitet: Deltagerne har været sammenlignelige ved baseline, der er foretaget randomisering samt blinding hvor det har været muligt. Der er stor compliance, da alle har fuldført interventionen (på nær 1 frafald i K-gruppen efter 2 uger) samt med en deltagelsesprocent på 92 %. Fremgangsmåden i bassintræningen er overordnet beskrevet med fx stigning i intensitet pr. uge og med øvelseseksempler indenfor hver kategori, således at interventionen kan reproduceres ud fra de overordnede principper. De valgte testmetoder er alle reliable og valide, hvilket styrker studiets reliabilitet. Studiet er støttet af flere sundheds- og hjerte-organisationer, hvilket kan svække validiteten af studiet. Metoden synes dog at være stærk nok til at kompensere for evt. bias. For at indgå i studiet, skal deltagerne kunne gennemføre testprotokollen, hvilket indbefatter en max konditionstest på ergometercykel. Cykeltesten medførte, at 10 deltagere blev ekskluderet fra studiet sammen med yderligere 4 af andre grunde. Det har altså været nødvendigt med et relativt højt funktionsniveau for at gennemføre 10
studiet. Kravet om det høje funktionsniveau udelukker den svage del af apopleksipopulationen, hvilket begrænser den eksterne validitet. Studiets konklusion pointerer begrænsningerne mht. få testdeltagere og det høje funktionsniveau, og dermed hvem der kan forvente at have positiv effekt af bassinterapi: apopleksipatienter, med et højt funktionsniveau. Diskussion En konditionsforbedring fra 17, 3 til 21,2 vurderes at være klinisk relevant for patientgruppen pga. iltkravet ved ADL-funktioner. Ved et kondital på 15, vil trappegang betragtes som en maks præstation og mange ADL-funktioner vil derfor kræve en stor procentdel af den maksimale iltoptagelse (Socialministeriet, 2002). Ift. amerikansk klassificering af kondital, kan I-gruppen ved baseline kategoriseres som dårlig i den mandlige aldersgruppen 50-59 med et VO2max under 17,9. Mange ADL-funktioner vil derfor være maksimalt krævende. Ved posttesten kan deltagerne kategoriseres som fair (18-22,9) (McArdle et al, 2001), hvilket kan give mere overskud i hverdagen til at overkomme flere funktioner. Hvis konditallet overføres til den skandinaviske befolkning, skal tallet op over 26 for at kunne rubriceres som værende lavt (www.motiononline.dk). Det kan på den baggrund være interessant at undersøge, om en lignende konditionsforbedring kan opnås ved et lavere funktionsniveau som udgangspunkt. For at øge konditionen, anbefales en træningsfrekvens på 3 gange pr. uge (Beyer, Lund & Klinge, 2008), hvilket er i overensstemmelse med studiets frekvens. Det kan dog rent praktisk være svært at gennemføre mht. at tilbyde holdtræning eller selvtræning i bassin så ofte. Bassinprogrammet er udført i 26-28 o hvilket indebærer, at studiet er svært at overføre til varmtvandsbassin, da kroppen ved 35 o kun kan afgive varme via fordampning fra lungerne og svedproduktion fra de kropsdele, der er over vandet (Risum, 1998). Der kan således være fare for overophedning ved høj intensitet over længere tid. Der er ikke opnået signifikant forbedring af balancen. Forfatterne forklarer dette ved, at deltagerne har brugt opdriftsmidler, således at balancen ikke er blevet udfordret samt at der ikke har været fokus på at træne balancen. Artikel af Driver et al, 2004 Formål: undersøge effekten af 8 ugers bassinprogram på den fysiske fitness hos hjerneskadede. 11
Deltagerne: Senhjerneskadet min. 1 år før studiet. Antal: 16, 8 i I-gruppen og 8 i K-gruppen. Bassinforhold: Lokal svømmehal. Varighed: 8 uger med 3 ugentlige seancer a 1 time. Intervention: Intensitet på 50-70 % af max pulsfrekvens. Seancen indeholdte 3 kategorier af øvelser: aerobe, modstands og en kombination. K-gruppen: Læse-skrive-program. Bilag 7. Resultater Der ses stor effektsize (ES) i den kardiovaskulære udholdenhed, hvor tiden i den submaksimale cykeltest øges fra 5,87 til 9,6 min. og wattforbruget øges fra 87,6 til 143,8 kg. Bevægeligheden øges i nogle led, men ikke systematisk i både hø og ve side. Der ses stor ES i albuefleksionen, der i gennemsnit øges med ca. 10 o i begge OE og knæ-fleksionen (flex) i højre UE med ca. 6 o. Der ses ligeledes stor ES i ve hofte-ekstension (ext), men forøgelsen er kun 3,3 o. I tabel 3 ses desuden de resterende parametre, der har lille ES og klinisk relevans på trods af signifikant forskel. Tabel 3: Parametre hos I-gruppen med signifikant forskel Parameter Test Effektsize ROM, UE Hofte-flex Hø Ve 0,53 0,13 ROM, OE Hofte-ext Hø 2,54 Knæ-flex Hø Ve Albue-flex Hø Ve 1,65 0,77 1,06 1,04 Smidighed (inches) Sidde og række 0,12 Gribestyrke, (kg) Hø Ve 0,34 0,06 Kropskomposition Fedtprocent 0,51 Cykelergometer Tid Wattforbrug 2,69 2,01 P< 0,5. Data = M. De følgende parametre er testet hos I-gruppen, men har ikke opnået en signifikant forskel samt lille ES (0,00-0,31): ROM i ve hofte-ext., hø og ve knæ-ext., hø og ve skulder-flex og ext., hø og ve albue-ext. samt udholdenhed (maverulninger). 12
K-gruppen havde lille eller ingen effekt på alle de målte parametre (ES fra -0,07 til 0,06). Konklusion Resultaterne indikerer, at bassinterapi kan udvikle fysiske færdigheder, som kan hjælpe hjerneskadede til at opnå større selvstændighed, autonomi og tilfredsstillende livsstil. Ved fx bedre gangfunktion, har deltagerne større mulighed for at reintegreres i familien og samfundet. Studiet indikerer, at hjerneskadede kan respondere positivt på træningsstimuli, og bassinterapi kan dermed spille en central rolle i rehabiliteringen, da bassin er lettilgængeligt. Vurdering Studiet opnår kun 3 point på PEDro, hvilket tyder på lav metodisk kvalitet. Randomiseringsproceduren, graden af compliance og hvorvidt forskerne er blindet er ikke beskrevet. Det fremgår heller ikke, om grupperne er sammenlignelige ved baseline og der er ingen statistisk sammenligning af data grupperne imellem. Testmanualen er velbeskrevet, og kan reproduceres. Testene tager udgangspunkt i retningslinjer fra valide og reliable testmetoder, men det fremgår ikke, hvorvidt der er ændret på de anvendte test til forsøget. Bassinprogrammet er meget overordnet beskrevet og kan ikke reproduceres, hvor fx træningsintensiteten ikke er defineret med fx anvendelse el. fremgangsmåde. På den baggrund vurderes studiet til ikke at være reliabel. Hver deltager har fået tildelt en instruktør. Nødvendigheden heraf eller om der løbende er foretaget justeringer efter behovet, er ikke nærmere beskrevet. Derved er funktionsniveauet på deltagerne svær at bedømme, og det kan på den baggrund være vanskeligt at vurdere den eksterne validitet af studiet, og dermed hvem der kan opnå positive effekter af et lignende bassinforløb. Umiddelbart kræves der ikke et højt funktionsniveau baseret på baselineresultaterne og hjælpen af en instruktør. Diskussion Tildeling af en instruktør pr. deltager er meget ressourcekrævende, og kan virke urealistisk at efterkomme ved ambulante, der har interesse i at fortsætte med bassinterapi i en lokal svømmehal. Studiet konkluderer, at der ved bassinterapi kan opnås bedre fysisk kapacitet, som efterfølgende kan resultere i bedre ADL-funktion. For at kunne opnå større selvstændighed i hverdagen, kræves der en større 13
reservekapacitet ift. gøremål af flere fysiske parametre end kondition og ledbevægelighed (Beyer et al, 2008). Fx bedre balance, muskelstyrke og eksplosiv kraft (Socialministeriet, 2002). Studiet beretter om individuelle fremgange fx bedre funktion under gang, men ingen beskrivelse af, hvordan udsagnene er fremkommet. Det kunne være interessant, hvis studiet også havde testet i funktioner som fx rejsesætte. Artikel af Driver et al 2006 Formål: at undersøge, om regelmæssig deltagelse i et bassinprogram kan forbedre adfærden til sundhedsfremmende egenomsorg. Hypotesen er, at I-gruppen vil få øget selvværd og dermed en sundhedsfremmende egenomsorgs-adfærd. Deltagerne: Senhjerneskadet min. 1 år forud for studiet. Antal: 18, 9 i I-gruppen og 9 i K-gruppen. Bassinforhold: Ikke oplyst. Varighed: 8 uger med 3 ugentlige seancer a 1 time. Intervention: Intensitet imellem 50-70 % af max pulsfrekvens, med både aerobe og modstandsøvelser. K-gruppe: Læse-skrive-program. (Bilag 8) Resultater Studiet viser en forbedring i adfærden i den sundhedsfremmende egenomsorg. Derudover indikeres, at bassinterapi har medført forbedringer i den fysiske selvopfattelse og selvværd, som går forud for ændringer i sundhedsvaner. Der ses stor ES i alle de målte parametre med en signifikant forskel med undtagelse af ernæring og kropsfedt. Den største ES ses i selvværd, koordination og udholdenhed, men også fysisk aktivitet og interpersonelle relationer har stor ES. Der ses ingen signifikant forskel i håndteringen af stress. Alle resultaterne er fra selvvurderende spørgeskema (tabel 4 og 5). 14
Tabel 4: I-gruppens resultater i The Health Promoting Lifestyle Profile II (HPLP-II), hvor der er signifikant forskel. Parameter Effektsize Sundhedsansvarlighed 0,91 Fysisk aktivitet 1,24 Ernæring 0,66 Spirituel vækst 0,82 Interpersonelle forhold 1,12 P<0,05. Data = M HPLP-II finder ingen signifikant forskel og lille ES (0,06) i I-gruppens stresshåndtering Tabel 5: I-gruppens resultater i modificeret Physical Self-Description Questionnaire, hvor der er signifikant forskel. Parameter Effektsize Selvværd 2,09 Koordination 2,66 Kropsfedt 0,51 Styrke 0,83 Fleksibilitet 0,99 Udholdenhed 2,33 P<0,05. Data = M K-gruppen havde lille eller ingen effekt på alle de målte parametre (fra 0,04 til 0,12 i begge test). Konklusion Bassinterapi kan have en positiv indvirkning på skaden og forøge sandsynligheden for deltagelse i sundhedsfremmende omsorgsadfærd. Øget selvværd kan indvirke positivt på en sundhedsfremmende egenomsorgsadfærd, ved at forbedre den enkeltes følelse af indre kontrol indenfor bestemte områder. Vurdering Studiet opnår som Driver (2004) kun 3 point på PEDro, og har de samme kritikpunkter. For at kunne reproducere studiet, er det nødvendigt at fremskaffe de to spørgeskemaer. Det fremgår ikke tydeligt, hvorvidt testene er reliable og valide til hjerneskadede. Bassinprogrammet er ikke beskrevet detaljeret og kan derfor ikke reproduceres, ligesom der ikke er informeret om bassinforholdene. Studiet vurderes derfor ikke til at være reliabel. 15
De to spørgeskemaer er selvvurderinger, og siger derfor ikke noget om, hvorvidt der sker en fremgang i sundhedsadfærden efter bassintræning. Der kan derfor forekomme informationsbias. Forfatterne argumenterer for, at et øget selvværd og selvtillid er forudgående for, at der rent faktisk sker sundhedsfremmende ændringer. Diskussion Fremgangsmåden og deltagerne i Driver et al 2004 og 2006 er meget sammenlignelige. Det kan derfor formodes, de to studier er udledt af det samme forløb. Det er derfor interessant, hvilke to deltagere der er udeladt i Driver 2004 ift. Driver 2006, og hvilken påvirkning udeladelsen kan have haft på resultaterne. Udeladelsen kan resultere i et potentielt selektionsbias og skævvridning af resultaterne i Drivers 2004, der igen mindsker studiets validitet. Artikel af Noh et al, 2008 Formål: At sammenligne effekten af et 8 ugers bassinprogram baseret på Halliwick og Ai Chi-metoderne med et konventionelt trænings-program hos deltagere efter apopleksi. Deltagerne: Patienter med unilateral ekstremitets-svaghed sekundært til apopleksi. Antal: 20, 10 i I-gruppen og 10 i K-gruppen. Bassinforhold: 34 o i 115 cm. dybde. Varighed: 8 uger med 3 ugentlige seancer a 1 time. Intervention: Hver session indeholder 20 min. med Halliwick og 20 min. med Ai Chi-metoden. K-gruppen: Konventionel træning med bl.a. styrke- og gangtræning. (bilag 9) Resultater Der ses signifikant forbedring på balancen med 17,6 % i BBT, gangfunktionen og 16,2 % forøgelse af styrken i fleksion af det afficerede knæ (tabel 6). K-gruppen opnåede 26,3 % forbedring i styrken af knæ-ext. i paretisk side og 17,1 % forbedret gangfunktion (tabel 7). 16
Tabel 6: Signifikant forskel for I-gruppen Parameter Test Baseline (SD) Posttest (SD) Ændring (SD) Balance BBT 43,3 (5,2) 50,9 (2,8) 7,6 (6,2) Vægtforskydning Anteriort 68,7 (5,8) 76,7 (10,2) 8,0 (8,9) (ligevægt på Aff. kraftplatform ift. vægt) Posteriort 67,8 (11,5) 77,9 (10,1) 10,1 (12,0) Aff. Gang Modificeret motor assessment scale (Max 6) 3,3 (0,5) 4,5 (1,2) 1,2 (1,1) * Styrke, peak torque i Nm/kg Knæ-ext. Aff. Knæ-flex. Aff. 33,1 (15,9) 42,9 (21,7) 9,7 (13,0) * 7,2 (7,3) 9,9 (8,9) 2,8 (4,2) P< 0,05. Data = M Den signifikante forskel er både fra baseline til posttest for I-gruppen samt en forskel imellem I- gruppen og K-gruppen. * = ingen signifikant forskel imellem grupperne. SD= standard deviation. Aff. = afficeret side. I-aff. = ikke afficeret side. Tabel 7: Signifikant forskel i K-gruppen fra baseline til posttest Parameter Test Baseline (SD) Posttest (SD) Ændring (SD) Modificeret Motor 3,5 (0,5) 4,1 (0,9) 0,6 (0,7) assessment scale (max 6) Styrke, peak Knæ-ext. 24,3 (9,6) 30,7 (8,9) 6,5 (5,0) torque i Nm/kg Af. P< 0,05. Data = M Studiet har testet følgende resultater uden at opnå en signifikant forskel i I-gruppen: Rejse fra stol, vægtforskydning: lateralt til begge sider samt anteriort og posteriort til I-aff., styrke på I-aff. knæ flex og ext. samt ryggens flex og ext. Konklusion 8 ugers bassinterapi baseret på Halliwick og Ai Chi-metoderne er gavnlig på balancen og styrken af det hemipartiske ben hos apopleksi-patienter. Interventionen kan være effektiv til at forbedre vægtforskydning anteriort og posteriort, hvilket ofte er svært hos apopleksi-patienter. Den lille forsøgsgruppe og det relativt høje funktionsniveau hos deltagerne betyder, at der skal udvises forsigtighed med at generalisere resultaterne. 17
Vurdering Studiet scorer 7 point ud af 10 på PEDro-skalaen, hvilket tyder på en stærk intern metodisk kvalitet. Deltagerne har været sammenlignelige ved baseline, fordelt via randomisering til grupperne og blinding af de involverede forskere, hvor det har været muligt. Compliance ift. fremmøde i interventionen beskrives ikke. Undervejs har der været frafald på 5 deltagere (3 i I-gruppen og 2 i K-gruppen), som der ikke er vist data på eller udført intention to treat-analyse på. Der er kun angivet ES for 3 parametre. Både testprotokollen og bassinprogrammet er udførligt beskrevet og kan reproduceres. Alle de valgte testmetoder er valide og reliable, hvilket styrker studiets reliabilitet. 4 ud af de 5 frafald skyldes ufuldstændig deltagelse og dårligt helbred, hvilket kan tyde på et krav om relativt højt funktionsniveau i både I og K-gruppen. K-gruppen har til forskel fra de øvrige tre artikler været fysisk aktive på land. Studiet er japansk, hvorved der kan forekomme bias ift. fx kulturelle forskelle og mindre viden om Ai Chi ved afprøvning af studiet. Den eksterne validitet indsnævres til højt funktionsniveau hos apopleksi-populationen, hvilket også konkluderes i artiklen. Diskussion Posttesten er foretaget 1 måned efter interventionen, hvilket kan have påvirket den umiddelbare effekt af interventionen. Forfatterne påpeger, at tidligere studier med bassin ikke har vist den samme effekt på balancen, men de har heller ikke haft fokus på balancetræning som Noh 2008. De vurderer, at mere specifik udfordring af balancen i bassinet vil være gavnligt kombineret med opgavespecifik træning på land som fx rejse-sætte-funktionen, som kan reducere faldrisikoen. I-gruppen øger BBT fra 43, 3 til 50,5, hvilket vurderes at være klinisk relevant, da en score over 45 betyder, at deltagerne er udenfor risikogruppen for fald (Beyer, 1999). En øget styrke i UE i afficeret side, bedre balance og gangfunktion, er alle parametre i et øget funktionsniveau og kan give større selvstændighed i hverdagen. Evidensen for effekten af bassinterapi I det følgende vil resultaterne i de inkluderede artikler sammenfattes med det formål, at give en oversigt over, hvad litteraturen finder af evidens for effekten af 18
bassinterapi til hjerneskadede. De undersøgte parametre vil gennemgås med signifikant forskel og ES, hvor det er nævnt. Muskelstyrke Tre studier viser en signifikant forbedring i muskelstyrken efter bassintræning. Driver (2004) viser en signifikant øget gribestyrke med størst fremgang i afficeret side, men med lille ES. De resterende to studier har opnået øget styrke af UE. Chu viser en øget styrke i hofte og knæ (ES under 0,8), mens Noh finder øget styrke af det afficerede knæ, hvor knæ-fleksionen opnår ES på 1,13. Noh finder desuden en ikke-signifikant fremgang i ryggens fleksions og ekstensions-muskler. Noh vurderer, at tidligere resultater har opnået styrke i knæ-fleksionen på paretisk side pga. løb, hop osv. mens Nohs resultater primært er opstået som følge af gentagne fleksions og extensions-bevægelser i det sagittale plan i Ai Chi. Muskeludholdenhed Der er i litteraturgennemgangen kun fundet 1 studie, der har undersøgt muskeludholdenheden. Driver 2004 finder ingen signifikant fremgang i muskeludholdenhed (maverulning) og med lille ES. Bevægelighed Et studie har undersøgt effekten på ledbvægeligheden ved bassinterapi. Driver 2004 finder stor ES ved albuefleksion og knæfleksion med ca. 10 o forøgelse og ved hofteekstension, men med lille forøgelse på 3,3 o. Der ses desuden signifikant forøgelse i hofte-fleksion, men med lille eller moderat ES. Øvelsesprogrammet bestod hovedsagligt af løb, gang og hop, hvor fx skuldre ikke kommer i yderstilling som under svømning. Smidighed Driver 2004 finder signifikant forskel, men lille ES ved sidde og række, hvor smidigheden øges med 0,4 inches (1,02 cm). Kondition To studier har fundet en signifikant forskel og stor effekt af bassinterapi på konditionen. Chu har fundet en signifikant forbedring på 22 % og ES på over 0,80 på 19
konditionen og moderat effekt i maksimal arbejdsbelastning med en forøgelse på 9 %. Desuden finder Driver 2004 en øget udholdenhed og wattforbrug med stor ES. Begge studier har trænet med en pulsfrekvens imellem 50-70 % af puls-reserven, hvor Chu gradvist har øget intensiteten i relation til forbedringer i konditionen. Begge interventioner blev foretaget i ca. 26-28 o varmt vand. Studier har vist, at max hjertefrekvens er 14 slag pr. min. lavere i svømmetest ift. max løbetest. Ved udholdenhedstræning anbefales det derfor, at hjertefrekvensen skal være 2 slag lavere pr. 10 sek. for at opnå målet på 60-80 % af VO2 max (Tyson, 1996). Gangfunktion To studier har testet gangfunktionen og finder signifikante forbedringer, men med lille eller moderat effekt. Chu finder en forbedring på 19 % på ganghastigheden og Noh finder øget gangevne. Balance Der er fundet signifikant effekt på balancen i 1 ud af 2 studier. Noh opnår en forbedring af BBT på 17,6 % med stor ES på 1,03 og bedre vægtfordeling med stor ES anteriort (1,14) og posteriort (0,72). Chu finder ingen signifikant forbedring af BBT. Der er kun opnået forbedringer i balancen, hvor det er trænet specifikt og hvor balancen bliver udfordret. Kropskomposition Et studie finder et signifikant fald på 1,8 i fedtprocent, men med moderat effekt. Driver 2006 finder desuden et selvvurderet signifikant forbedring af fedtprocenten med moderat effekt. Sundhedsadfærd Et studie har fundet via selvvurdering en signifikant forbedring indenfor flere sundhedsfremmende adfærdsparametre. Driver 2006 finder således forbedringer i opfattelsen af selvtillid, selvværd, fysiske formåen og social interaktion med stor effekt, der alle er fundet signifikante i at være en prædiktor for bedre sundhedsadfærd fremadrettet. Der findes ingen effekt af bassintræning på stresshåndtering. 20
Resultatdiskussion De følgende to afsnit diskuterer projektets resultater og metode. Der er fundet stor effekt af bassintræning på parametre i muskelstyrken, bevægelighed, kondition og balance. Derudover er der fundet lille eller moderat effekt på smidighed, funktion, kropskomposition og sundhedsadfærd og ingen signifikant forskel i muskeludholdenhed. Evidensen er baseret på 66 deltagere i fire RCT-studier, der er høje i evidenshierarkiet. To af artiklerne er dog af lav metodisk kvalitet og mange af parametrene er kun undersøgt i et enkelt studie. Evidensen for effekten af bassinterapi er derfor usikker og endnu på begyndelsesstadiet. Tre parametre er undersøgt i mere end i et studie: Kondition, muskelstyrke og balancen. 3 ud af 4 studier sammenligner effekten med en K-gruppe, der har været inaktiv. Det kan være mere relevant at sammenligne med fysisk landtræning og kan give bassinresultaterne større styrke. Det kan være vanskeligt at opnå decideret styrketræning i vand, da fx 60-80 % af 1 RM (repetition maksimum) kan være svær at påføre og registrere i vand, især hvis der ikke bruges redskaber. Fragala-Pinkham, Haley & O Neil (2008) fandt, at styrkelse af UE vha. vandets modstand var utilstrækkelig og for lav intensitet, til at opnå en effekt på styrken til børn med handicaps. For at opnå bedst kvalitet og effekt af styrketræning, kan det måske være påkrævet med opdriftsmidler og at patienten samtidig er i stand til at stabilisere sig selv uden at kompensere. Vandtemperaturen har ikke været ens i studierne, hvilket kan have en afgørende rolle på virkningen og brugen af bassinterapi til fx konditionstræning og bevægelighedstræning. For at kunne gentage studierne, er det ønskeligt med mere detaljerede øvelsesprogrammer fra interventionen. I en litteraturgennemgang baseret på 10 studier (6 RCT) af dokumentationen for bassintræning til patienter med reumatoid artrit, findes god effekt på bevægelighed, og moderat effekt på muskelstyrke, kondition, udholdenhed og funktion. Studiet konkluderer, at der ikke er bedre effekt end ved landtræning, men patienterne beskriver, at de kan træne med færre smerter og opnå et psykologisk boost ved at kunne bevæge sig mere i vand end på land (Juhl, 2004). Metodediskussion Forskningsartiklerne er afgrænset til at omhandle voksne med erhvervet hjerneskade. Mængden af relevant forskning kunne være øget, hvis børn og voksne med medfødt 21
hjerneskade, patienter i akut fasen eller andre målgrupper var medinddraget. Studierne er fravalgt med det formål, at opnå så høj ekstern validitet ift. målgruppen på X-hospital som muligt og da reaktionen på bassintræning til fx patienter med sclerose ikke nødvendigvis vil være den samme som hos hjerneskadede. Det har ikke været muligt at finde litteratur, hvor deltagerne er sammenlignelige med X-hospital mht. fasen. De foreliggende artikler har alle erhvervet skaden min. 6 måneder før interventionen, hvilket sjældent er tilfældet på X-hospital. Det har ikke været muligt at få tilsendt alt evt. relevant materiale, hvor to artikler er forsøgt bestilt uden held. Derudover viser en litteratursøgning sidst i forløbet, at yderligere en artikel er udgivet undervejs, som det ikke har været mulig at inkludere (bilag 2). Søgningen er foretaget med en række søgeord, da der ikke er en klar og entydig definition af bassinterapi. Der kan dermed være risiko for, at relevante artikler ikke er fundet pga. brug af andre definitioner. Valg af sprog kan desuden have begrænset søgefeltet, hvor fx tyske studier ikke er oversat til engelsk. Da litteraturen er på engelsk, er der foretaget oversættelser undervejs af fx parametre, som kan have givet en anden forståelse af begrebet. Den begrænsede mængde litteratur var styrende for valg af inklusions- og eksklusionskriterierne, hvilket har øget bredden i fx diagnose og vandtemperatur. Vurderingen af studierne kunne være suppleret med andre tjeklister som fx Jaded skala eller sundhedsstyrelsens tjeklister, der evt. kunne have nuanceret metoden. Det vurderes, at de valgte modeller har afdækket de væsentligste metodiske kritikpunkter i artiklerne. På trods af høj metodisk kvalitet, har alle studierne haft mangler ift. detaljerede beskrivelser af øvelsesprogrammer, som kan være direkte overførbare i praksis Fokusgruppeinterview Metode Dette afsnit omhandler metoden i systematiseringen af erfaring med bassinterapi, der findes på X-hospital. Forforståelse Afsnittet præsenterer min forforståelse, da den har indflydelse på den måde, jeg opfatter og analyserer mit materiale på samt for min indgangsvinkel til interviewet (Lindahl & Juhl, 2009). 22
Jeg er fysioterapeutstuderende, og har i forbindelse med projektet læst litteratur om bassinterapi, som har skabt en teoretisk grundviden om emnet. Den teoretiske viden er suppleret med to ugers praktik på det konkrete X-hospital, med fokus på at erhverve en praktisk erfaring med bassinfysioterapi. I praktikken er der mulighed for observation af og samtale med bassinfysioterapeuter fra forskellige afsnit. Jeg har desuden praktisk erfaring med vandet og svømning qua en bachelor i idræt og sundhed, hvor faget vandaktiviteter var en central del. Datatilsynet Der er den 7. okt. 2009 givet tilladelse fra Datatilsynet til udførelse af projektet (bilag 10), der følger de generelle vilkår med hensyn til bl.a. indhentning og opbevaring af personlige oplysninger om informanterne samt oplysningspligt. Personhenførbare data bliver behandlet fortroligt og anonymt ved at identifikationsoplysninger erstattes med kodeordene I1, I2 osv. samt makuleres ved afslutning. Etiske overvejelser I litteraturstudiet er det tilstræbt at referere forfatterne objektivt og neutralt, ligesom informanternes udsagn er analyseret så loyalt som muligt. Der er indhentet samtykkeerklæring fra informanterne (bilag 11). I henhold til Helsinki-deklarationen er informanterne og X-hospitalet anonymiseret og informeret om rettigheder (verdenslægeforeningen, 2000). Informanterne har haft mulighed for at overveje deltagelse for ikke at føle sig presset hertil. For at skabe et trygt miljø, er interviewet foretaget på arbejdspladsen og formålet er forinden oplyst. I transskriptionen er informanternes data anonymiseret ved brug af kategorier, mens citaterne er lettere omformuleret fra talesprog til skriftsprog af hensyn til informanterne. Interviewguide Udarbejdelsen af interviewguiden er inspireret af Kvales (2001) fremgangsmåde. Formålet med interviewet er at opsamle den akkumulerede praktiske viden og erfaring, der findes på X-hospital ang. effekten af bassintræning til patienter med hjerneskade og hvordan effekten opnås. Til at opfylde formålet, blev fokusgruppeinterviewet valgt som det mest hensigtsmæssige og målrettede design til at opfylde formålet (Malterud, 2003). 23
Samtidig ønskes at opnå mere uddybende og supplerende svar frem for risikoen for fx to mere ensartede og overfladiske individuelle dybdeinterview. Med afsæt i problemformuleringen udvikles tre temaer (T) med tilhørende forskningsspørgsmål (F): 1. (T) Effekten af bassintræning. (F) Hvilken effekt er der af bassintræning? 2. (T) Parametre. (F) Hvilke parametre har effekt? 3. (T) Opnåelse af effekt. (F) Hvordan opnås effekten? Interviewdesignet er et semistruktureret interview. De indledende spørgsmål skal skabe klarhed over informanternes baggrund og forforståelse, der danner rammen for bearbejdningen af interviewet. Til hvert forskningsspørgsmål er der udarbejdet interviewspørgsmål, der ved brug af åbne spørgsmål forsøger at afdække temaet med udgangspunkt i informanternes viden og erfaring. Der er desuden opstillet uddybende spørgsmål til interviewspørgsmålene, således at evt. uklarheder i forståelsen af spørgsmålet kan tydeliggøres (bilag 12 for interviewguide). Undervejs i interviewet følges enkelte udsagn op med fx kan du uddybe det? for at få en meningsafklaring ved tvivl eller uklarheder. Pilotinterview For at afprøve interviewguiden og interviewsituationen, er der foretaget pilotinterview. Pilotinterviewet er afprøvet på en bassinfysioterapeut, der arbejder samme sted som informanterne. Efterfølgende er interviewguiden justeret, så enkelte spørgsmål er samlet mere hensigtsmæssigt samt udformet et konkret spørgsmål ang. svømning, som ikke naturligt bliver besvaret undervejs. Interviewet afslører nye tilgangsvinkler og et ønske om mere specifikke og afgrænsede spørgsmål, hvilket efterkommes hvor det er muligt uden at styre interviewet i en bestemt retning. Det vurderes, at det er vigtigere at være åben for informanternes erfaring uden egen forforståelse. Materiale Udvælgelse af informanterne Informanterne er strategisk udvalgt med afsæt i problemformuleringen og formålet med interviewet, og efter følgende opstillede inklusionskriterier: Skal være bassinfysioterapeut. 24
Have praktisk erfaring med bassintræning i min. 1 år. Gruppen skal være repræsentativ for X-hospitalets forskellige afsnit og så heterogen som muligt, dvs. at gruppen gerne må variere i alder, baggrund, erfaring og i arbejdet med patientgrupperne. Kunne deltage i interviewet den 4. nov. 2009 kl. 8-10. Variationen i gruppen vurderes vigtig, da der ønskes så bred en erfaring som muligt. 5 relevante informanter bliver efter rådgivning identificeret ud fra inklusionskriterierne, og som samtidig kan indgå i en gruppedynamik. De udvalgte informanter kontaktes efterfølgende personligt på afsnittene i forbindelse med praktikken, og kort briefet om formålet med projektet. De får ved samme lejlighed udleveret et informationsbrev (bilag 13), og har mulighed for at stille spørgsmål. Brevet og briefing skal sikre, at informanterne er bekendte med formålet på interviewet. 4 informanter har mulighed for at deltage i interviewet på det valgte tidspunkt. Informanterne repræsenterer tre afdelinger, hvor patienterne er opdelt på henholdsvis sværtskadet afsnit (SA) og moderatskadet afsnit (MA) med primært kognitive eller sensorisk-motoriske problemer. Derudover arbejder en afdeling primært med kognitive patienter. Fokusgruppeinterviewet Inden interviewet underskrives samtykkeerklæring (bilag 11). Fokusgruppeinterviewet er foretaget på X-sygehus, varede ca. 2 timer og er optaget på en mp3-afspiller. Interviewerens rolle er at stille spørgsmål, som kan diskuteres i gruppen. Transskription Interviewet er overført fra mp3-afspilleren til computeren og pilotinterviewet er konverteret fra ACT-filer til WAW-filer. Herefter er interviewet afspillet igennem Sony Digital Voice Editor 3,1, hvor det er muligt at stoppe og automatisk tilbagespole 3 sek. via en tast på computeren. Transskriptionen er foretaget umiddelbart efter interviewet, for at have størst mulighed for evt. at genkalde ord eller temaer ved utydeligheder i optagelsen. Transskriptionen er foretaget så ordret som muligt ud fra opstillede regler (bilag 14). Efterfølgende er interviewet afspillet i fuld længde og sammenlignet med transskriptionen for at sikre, at transskriptionen er udført så præcist som muligt. 25
Bearbejdning Tekstkondensering Til at analysere interviewet bruges Malteruds (2003) fire trin i systematisk tekstkondensering til inspiration. Trin 1 Transskriptionen gennemlæses for at skabe et helhedsindtryk og derefter dannes de første temaer (bilag 15). Trin 2 Hver informant tildeles en farvekode og deres svar farvelægges i transskriptionen, således de meningsbærende enheder kan kopieres fra dokumentet og informanten stadig identificeres. Transskriptionen studeres linje for linje og de meningsbærende enheder klassificeres ift. temaerne og kodes i hvert sit dokument. Trin 3 Hver enkel kode vurderes ift. problemformuleringen, der udvikles subkoder under de relevante temaer og sammenlignelige koder bliver samlet. Herved opstår der syv temaer (bilag 15). De meningsbærende enheder indføres i en matrise, således det registreres, hvad informanterne har bidraget med under hver kode (bilag 16). Trin 4 Der sammenfattes en indholdsbeskrivelse af koderne ud fra stikord i de meningsbærende enheder, der underbygges med relevante citater. Der skabes nye overskrifter og temaer, der bedst repræsenterer indholdet. Resultatafsnittet og transskriptionen sammenholdes for at rekontekstualisere, og sikre forankring i materialet. Afslutningsvis krydslæses matrisen. I det følgende afsnit præsenteres resultatet af interviewet tematisk med fokus på effekten og opnåelse af effekten af bassinterapi. Resultater Vandets egenskaber Bassintræning kan på mange måder give en rigtig god oplevelse både på det fysiske og psykologiske plan, hvor hjerneskadede kan opnå fordele af vandets egenskaber. 26
Kan man måle smilet på patienter i bassintræning eller efter træning? (I4, 445). Informanternes erfaringer viser, at varmen har god effekt på specielt tonusproblematikker, og kan give en anden kropsfornemmelse bagefter. Opdriften minimerer tyngden, således der kan opnås større bevægelsesfrihed og patienter pludselig kan opleve selv at bevæge en arm, de ikke har funktion i på land. Ja, eller det at man oplever, at man kan noget i vandet, som man ikke kan på land (I1, 449). Ved fejlstillinger fx diastase i skulderen, kan den manglende tyngde resultere i, at skulderen glider på plads i skulderleddet. Opdriften og trykket kan hjælpe til evt. at tage de første selvstændige skridt. Informanterne fremhæver også vandet som et legende element, der kan give frihed til at eksperimentere med både bevægelser og kroppen. Vandet kan på den måde virke forløsende og give nogle grin, samtidig med der kan eksperimenteres med, hvordan kroppen reagerer efter skaden. Gevinster ved svømning Det tilstræbes, at alle lærer at svømme, hvis det muligt. Begrundelsen opsummeres i nedenstående citat: fordi det er den kontekst, man er nede i vandet og det er der, man plejer at svømme (I1, 384-385). Efter en periode, hvor der opleves en række tab, kan svømning opleves som en gevinst, hvor de kan lære en helt ny færdighed. Det gentages ofte, at svømning kan finde nogle ressourcer frem ang. motoriske mønstre. Det pointeres, at jo flere motoriske mønstre, kroppen og hjernen har, jo større spekter af muligheder har kroppen for at bevæge sig. Svømning kan måske vække nogle andre mønstre og ressourcer i hjernen, da det ligger et andet sted end gangfunktionen. Derudover giver svømning en unik mulighed for at stimulere den vestibulære sans, da der arbejdes i kroppens længdeakse, hvor de selv kan foretage flere rotationer og vendinger end på land. 27