Dokumentationsdatabasenotat

Dokumentationsdatabasenotat Notat vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Version 1.1 2007 8. marts 2007 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk

Dokumentationsdatabasenotat Notat vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Version 1.1-2007 Pia Knudsen og Charlotte Rossing Marts 2007

Version 1.1-2007 Pharmakon, marts 2007 ISBN 978-87-91598-10-4 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk

Forord Dette notat om hypertension og hjerte-kar-sygdomme er udarbejdet med baggrund i de data, som allerede ligger på området i Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis. Formålet med notatet er, at redegøre for status for dokumentationsdatabasens evidens omkring emnet hypertension samt hjerte-kar-sygdomme, og det indeholder en gennemgang af undersøgelserne, der er fundet i dokumentationsdatabasen, med samlende konklusioner og perspektivering. Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis har til formål at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter), samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporterne indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance 10. Opportunistiske screeninger Evidensrapport 1-10 omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationale anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser, i det omfang redaktionen er bekendt med rapporterne. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på www.pharmakon.dk/dokumentationsdatabasen og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside. Faglige redaktører: Pia Knudsen, Charlotte Rossing og Luise Bastholm Kristoffersen Dokumentationsdatabasenotat vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Version 1.1 marts 2007 Pharmakon 1

2

Indholdsfortegnelse Forord...1 Indholdsfortegnelse...3 Tabeloversigt...4 Indledning...5 Baggrund...5 Formål...5 Søgning og inklusion af evidens...5 Læsevejledning...6 Begrebsafdækning...6 Samlet konklusion...7 Effekten af interventioner vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme...7 Lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl...8 Compliance i relation til behandling af hypertension og hjerte-kar-sygdomme...8 Screening for hjerte-kar-sygdomme...9 Returmedicin...9 Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle... 11 Afgrænsning... 13 Undersøgelsestyper og placering i sundhedsvæsenet... 13 Undersøgelsesdesign... 14 Resultater af litteratursøgningen... 15 Dokumentationsdatabasens bidrag... 15 Systematisk litteratursøgning efter review... 17 Geografisk spredning... 17 Forsøgsdesign... 17 Kortlægning af evidens.... 22 Effekten af interventioner vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme.... 22 Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af hypertension og hjertekar-sygdomme... 26 Medicineringsfejl i relation til hypertension og hjerte-kar-sygdomme... 27 Compliance vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme... 28 Screening for hjerte-kar-sygdomme... 29 Uafhentet medicin og retur medicin... 30 Hovedresultater... 31 Effekten af interventioner vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme... 31 Lægemiddelrelaterede problemer i relation til behandlingen af hypertension og hjertekar-sygdomme... 32 Medicineringsfejl i relation til hypertension og hjerte-kar-sygdomme... 33 Compliance i relation til hypertension og hjerte-kar-sygdomme... 33 Screening for hjerte-kar-sygdomme... 34 Uafhentet medicin og retur medicin... 35 Oversigt over inkluderede datablade... 36 Datablade... 43 3

Tabeloversigt Tabel 1: Evidensrapporter fordelt på placering i sundhedssektoren, artikeltyper og undersøgelsestyper... 14 Tabel 2: Resultat af søgning... 15 Tabel 3: Oversigt over søgeresultat og de fundne undersøgelsers fordeling på evidensrapporter... 17 Tabel 4: Geografisk fordeling af de inkluderede undersøgelser... 17 Tabel 5: Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling i forhold til forsøgsdesign og emne for datablad.... 21 4

Indledning Baggrund Hypertension og hjerte-kar-sygdomme udgør en af de store kroniske sygdomsgrupper i Danmark. Mere end 400.000 danskere har en sygdom i hjertet eller kredsløbet 1. Hver tredje dansker mellem 50 og 60 år har forhøjet blodtryk. For personer over 60 år gælder det knap halvdelen 2. Dette har konsekvenser både på patientniveau og samfundsniveau. Hjerte-kar-sygdomme er ikke bare årsag til mange dødsfald, men har også samfundsøkonomiske konsekvenser. Hvert år betaler EU-landene tilsammen 169 milliarder euro til behandling af europæere med hjerte-kar-sygdom 3. I 2005 var lægemidler til hjerte og kredsløb de mest solgte lægemidler i Danmark målt i DDD, svarende til 396,7 DDD per 1000 indbygger per døgn. Dette svarer til et salg på 1.772 mio kr 4. 350.000 danskere går rundt med forhøjet blodtryk uden at vide det. Det er vigtigt at kende sit blodtryk for at undgå hjerte og kredsløbssygdomme og for eventuelt at blive korrekt medicineret 2. En væsentlig udfordring ved hypertension er netop, at sygdommen i høj grad er asymptomatisk, og patienten derfor ikke har umiddelbar effekt og dermed incitament for at implementere behandlingen. Over halvdelen af patienterne i behandling med antihypertensiva dropper ud af behandlingen inden for det første år. Kun halvdelen af de, der forbliver i behandling, tager mindst 80 % af de ordinerede lægemidler 5. En korrekt behandling er af stor vigtighed. Non-compliance med lægemiddelbehandlinger har store omkostninger for patienter og samfund. Omkostningerne omfatter spild af ressourcer i form af ikke anvendte lægemidler og - vigtigere - manglende behandlingseffekt, som senere kan føre til lægemiddelrelateret sygdom og død 6,7,8. Formål Dette notat har til formål, at redegøre for status af evidensen omkring emnet hypertension samt hjerte-kar-sygdomme i Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis. Søgning og inklusion af evidens Ved at benytte den eksisterende dokumentationsdatabase som søgemaskine til identifikation af litteratur, bliver der opnået en aktiv målrettet udnyttelse af den evidens, der allerede er samlet i dokumentationsdatabasen. Det er litteratur, der tidligere er selekteret, vurderet og fundet relevant for dokumentationsdatabasens formål: At apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består på nuværende tidspunkt af ti evidensrapporter, som til dels har forskellige afgrænsninger og inklusionskriterier. De første seks evidensrapporter indeholder evidens indenfor de seks GPP områder, og omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende resultatmål: økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. De efterfølgende tre evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse og går bredere ud end apotekssektoren. Den sidste rapport beskriver evidensen af opportunistiske screeninger i primærsektor, herunder apotekspraksis. Som nærmere beskrevet i afgrænsningsafsnittet har dette haft betydning for hvilke typer af undersøgelser, der er inkluderet i de respektive rapporter samt databladenes opbygning, og har derfor også haft betydning for den evidensen, der er indeholdt i dette notat. Der er foretaget en litteratursøgning i dokumentationsdatabasen på søgeordene: Hypertension*; Blodtryk*; Kardio*; Hjerte-kar*. I søgningen var det nødvendigt at foretage 5

nogle afgrænsninger undervejs. Helt overordnet er de undersøgelser, der er sygdomsspecifikke på områderne hypertension og hjerte-kar-sygdomme inkluderet. Undersøgelser med mere generel viden, men som perifert omhandler emnet, er vurderet yderligere for endelig inklusion. En uddybende beskrivelse findes i afgrænsningsafsnittet samt i afsnittet om resultater af litteratursøgningen. Undersøgelser, der er medtaget i dette notat, er publiceret i perioden 1988-2005. Læsevejledning Notatet begynder med den samlede konklusion samt perspektiveringen. Derefter følger et afgrænsningsafsnit samt resultatet af litteratursøgningen. Endelig følger en mere detaljeret gennemgang af litteraturen med kortlægning af den fundne evidens. Der afsluttes med hovedresultaterne. De læsere, som er mest interesseret i et overblik over de fundne resultater henvises til den samlede kon klusion og perspektivering. De læsere, som er interesseret detaljerede gennemgange af de inkluderede undersøgelser, henvises til kortlægningsafsnittet og hovedresultaterne i sin helhed. Desuden er der korte sammenfatninger af den inkluderede litteratur i datablade bagerst i rapporten. Endvidere henviser vi for mere dybdegående gennemlæsning af undersøgelserne til de respektive evidensrapporter. Databladene på de inkluderede undersøgelser er vedlagt sidst i notatet. Begrebsafdækning I dette notat er det valgt, at benytte begreberne hypertension og hjerte-kar-sygdomme for lidelserne samt antihypertensiva og hjerte-kar medicin for lægemidlerne. 1 http://www.hjerteforeningen.dk/sw38755.asp. Citeret d. 12.12.06 2 http://www.hjerteforeningen.dk/graphics/hjerteforeningen-dk/omhjerteforeningen/high_blodtryk.pdf. Citeret d. 12.12.06 3 European cardiovascular disease statistics. 2005 edition. Petersen S, PetoV, RaynerM, British Heart Foundation Health Promotion Research Group Department of Public Health, University of Oxford. Leal J, Luengo-Fernandez R, GrayA, Health Economics Research Centre,Department of Public Health, University of Oxford 4 Salg af lægemidler i den primære sundhedssektor fordelt på ATC-hovedgrupper, 2001-2005 - opgjort i apotekets udsalgspris inkl. recepturgebyr (mio. kr.) og mængde (DDD per 1000 indb. per døgn). Lægemiddelstyrelsen http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/db/filarkiv/6050/tab3.pdf.citeret d. 27.11.06 5 Thomsen DV, Herborg H. Evidensrapport 9. Compliance og concordance. Version 1.2-2005 6 Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Noncommunicable Diseases and Mental Health Adherence to Long term Therapies Project. Geneva: World Health Organisation, 2003. 7 Stason WB. Compliance, Quality of Life and Cost Effectiveness. Current Hypertension Reports 1999;1:471-4. 8 Cleemput I, Kesteloot K. Economic implications of non-compliance in health care. Lancet 2002;359:2129-30. 6

Samlet konklusion Effekten af interventioner vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme Helbredsmæssig effekt I otte undersøgelser findes der dokumentation for, at apotekets interventioner, i form af farmaceutiske omsorgsprogrammer samt rådgivning og information, har en signifikant positiv effekt på blodtrykket i form af fald i blodtryk eller mere kontrolleret blodtryk (2.23, 3.4, 3.16, 3.34, 3.44, 3.50, 6.26, 6.34). Der er modstridende evidens omkring interventioners effekt på livskvaliteten. Fire undersøgelser involverer farmaceutisk omsorgsprogrammer herunder rådgivning. To af undersøgelserne finder en signifikant forbedret generisk livskvalitet hos patienter med hypertension og risiko for hjerte-kar-sygdomme (3.4, 3.16). To af undersøgelserne finder en ringe effekt på patienternes livskvalitet (3.53, 6.34). En undersøgelse dokumenterer, at apotekets rådgivning om livsstilsændringer, for at forebygge hjerte-kar-sygdom, ikke reducerer BMI-værdien signifikant (5.1). En undersøgelse dokumenterer, at farmakologisk velgennemført behandling af mild til moderat hypertension kan reducere risikoen for slagtilfælde med 30-43 % og risikoen for AMI med 15 % (9.01). Sundhedsøkonomisk effekt Der er modstridende dokumentation for den sundhedsøkonomiske effekt af farmaceutiske omsorgsprogrammer. To undersøgelser viser øgede udgifter til interventionsgruppens medicin (3.4, 3.22). En af undersøgelserne viser, at de samlede udgifter er lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (3.22). Endelig viser en undersøgelse et signifikant fald i direkte omkostninger i interventionsgruppen (3.50). Effekt på kundetilfredshed Tre undersøgelser viser stigende patienttilfredshed ved farmaceutiske omsorgsprogrammer i form af individuel rådgivning og information (2.4, 2.23, 3.4). Effekt på viden, adfærd og praksis To undersøgelser dokumenterer, at effekten af apotekets rådgivning giver en øget viden omkring medicin og sygdom (2.4, 5.1). En undersøgelse dokumenterer, at omkring 40 % af patienter efter screening for hjerte-kar-sygdomme registrerer et opfølgningsbesøg hos lægen som konsekvens af screeningen (5.1). En undersøgelse dokumenterer, at screening for hjerte-kar-sygdomme med interven-tion i form af rådgivning har en indvirkning på livsstil, men at det kræver mere end 5 års opfølgning (10.9). To undersøgelser dokumenterer, at farmaceutisk omsorg herunder information, kan afhjælpe lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter i behandling med antihypertensiva (2.23, 3.34). En undersøgelse dokumenterer, at individuel patientrådgivning kan føre til en mere positiv holdning til medicinanvendelsen (2.4). Tre undersøgelser peger på, at lægemiddelforbruget ændres efter interventioner i form af blodtryksscreening og medicinmonitorering samt hjemmeblodtryksmåling og information (5.25, 6.26, 6.34). 7

Lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl Det er dokumenteret, at hjerte-kar medicin er en lægemiddelgruppe som ofte er involveret i lægemiddelrelaterede problemer og resulterer i lægemiddelrelaterede indlæggelser herunder bivirkningsrelaterede indlæggelser (7.3, 7.9, 7.10, 7.11, 7.16, 7.19, 7.29, 7.31, 7.33, 7.38, 7.40, 7.44, 7.46, 7.47, 7.56). I syv undersøgelser, udført på hospitaler, bliver der identificeret medicineringsfejl, som relaterer til medicin inden for lægemidler til hjerte og kredsløb (8.12, 8.32, 8.40, 8.44, 8.46, 8.47, 8.48). En undersøgelse, baseret på indrapportering af dødsfald forårsaget af medicineringsfejl i en 6 års periode, dokumenterer, at 12,6 % af dødsfaldene er forårsaget af hjerte-kar medicin (8.1). Tre undersøgelser dokumenterer, at andelen af indlæggelser på grund af hjerte-kar medicin er 32,5-43,5 % (7.9, 7.11, 7.19). To undersøgelser dokumenterer, at hjerte-kar medicin er årsagen til bivirkningsrelaterede indlæggelser i 36,6-36,9 % af tilfældene (7.29, 7.31). Fire undersøgelser uden for sygehussektoren dokumenterer, at der ofte er problemer relateret til det at være hjerte-kar patient og at anvende hjerte-kar medicin (7.14, 7.24, 7.55, 7.58). Compliance i relation til behandling af hypertension og hjerte-kar-sygdomme Forekomst af non-compliance samt faktorers indflydelse på compliance I en oversigtsartikel fremlægges dokumentation for, at 20-80 % (typisk 50 %) af patienter i behandling med antihypertensiva er kompliante. Over halvdelen af patienterne i behandling med antihypertensiva dropper ud af behandlingen inden for det første år. Kun halvdelen af dem, der forbliver i behandling, tager mindst 80% af de ordinerede lægemidler (9.01). Studier dokumenterer, at den væsentligste udfordring i behandling af hypertension er, at sygdommen i høj grad er asymptomatisk, og patienten derfor ikke har umiddelbar effekt og dermed incitament for at implementere behandlingen (9.01). Det er dokumenteret, at sundhedsvæsenet og dets personale kan have en negativ effekt på patienters compliance. Et komplekst behandlingsregime kan ligeledes være problematisk (9.01). Interventioners effekt på compliance I fem undersøgelser er det dokumenteret, at interventioner i form af farmaceutisk omsorg samt information og rådgivning medvirker til at hypertensionspatienter bliver mere kompliante i deres behandling (2.18, 2.23, 3.16, 3.44, 3.53). I en undersøgelse vedrørende rådgivning kunne der ikke dokumenteres en effekt på compliance (6.34). En oversigtsartikel, peger på, at der er brug for bedre designede og mere velgennemførte undersøgelser, som kan dokumentere effekten af compliance-fremmende intervention udført af farmaceuter (9.08). En oversigtsartikel dokumenterer, at interventioner baseret på motivationsstrategier er delvist succesfulde i 10 ud af 24 studier med en generel lav øgning af compliance op til et maksimum på 23 % (9.08). 8

I en oversigtsartikel konkluderes, at interventioner for at hjælpe patienter til at følge ordineret behandling stadig er påkrævet (9.06) Screening for hjerte-kar-sygdomme De fundne undersøgelser dokumenterer, at screening for hjerte-kar-sygdomme kan implementeres i primærsektoren og gør en klinisk forskel, samt at risikoen for at få en hjerte-kar-sygdom kan reduceres ved kombinationen af screening, behandling og vejledning om hjerte-kar-sygdomme. Gruppen af patienter med en risikoprofil for at udvikle hjerte-kar-sygdomme kunne halveres over en 5-årig periode (10.1, 10.20). Returmedicin Tre undersøgelser dokumenterer, at hjerte-kar medicin udgør en stor andel af returmedicinen. To af undersøgelserne finder i de respektive undersøgelsesperioder, at 15 %-17% af alt returmedicin på apotekerne er hjerte-kar medicin (1.28, 1.30, 1.31). 9

10

Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle Hypertension og hjerte-kar-sygdomme udgør en af de store kroniske sygdomsgrupper i Danmark. De to store udfordringer ved disse sygdomme er, at få identificeret sygdommen og få patienten korrekt medicineret. På begge områder kan apoteket tage en aktiv rolle. Undersøgelserne dokumenterer, at screening for hjerte-kar-sygdomme kan implementeres i primærsektoren og gør en klinisk forskel, samt at risikoen for at få en hjerte-kar-sygdom kan reduceres ved kombinationen af screening, behandling og vejledning om hjerte-karsygdomme. Apoteket kan altså være aktivt i identifikationen af potentielle patienter med blodtryks- og hjerte-karproblemer. Der er allerede en spirende aktivitet på området i form af blandt andet blodtryksmålinger og kolesterolmålinger. Apotekerne kan have en rolle til identifikation af ririkopatienter, idet de ofte kommer på apoteket i andet ærinde. I relation til patienternes helbred samt deres viden, adfærd og praksis, dokumenterer de fundne undersøgelser en god effekt af apotekets interventioner. Dokumentationen har baggrund i flere forskellige evidensrapporter og derfor flere forskellige apoteksinterventioner. Interventionerne indeholder oftest en kombination af patientrådgivning/-uddannelse, blodtryksmålinger samt monitorering af lægemiddelbehandling. En fremtidig opgave vil være at få præciseret og optimeret interventioner overfor blodtryks- og hjerte-kar-patienter til en permanent klinisk farmaceutisk ydelse på apoteket. I relation til compliance kan apoteket indgå i et forebyggende arbejde. Undersøgelserne finder dokumentation for at farmaceutiske interventioner medvirker til, at hypertensionspatienter bliver mere kompliante i deres behandling. Interventionerne består specifikt i individuel rådgivning eller uddannelse, monitorering af behandling, blodtryksmåling og huskeremedier. På dette område er der brug for bedre designede og velgennemførte undersøgelser, som kan dokumentere effekten af compliance-fremmende intervention udført i apotekspraksis. I relation til patientrådgivningen/-uddannelsen er det vigtig, at de apoteksansatte er klædt på til denne formidlingsopgave. Der er fundet evidens for, at hjerte-kar medicin er en lægemiddelgruppe, hvor der sker medicineringsfejl, og som ofte er involveret i lægemiddelrelaterede problemer. Disse fejl og problemer kan have alvorlige konsekvenser for brugerne af lægemidlerne, og her kan apoteket tage en aktiv rolle i forhold til patientsikkerheden. Dels i form af medicingennemgang og dels ved information til kunden. Vigtigheden af at apoteket tænker patientsikkerhed ind i arbejdsgangene, og sikrer korrekt udlevering og indtagelse af læge-midlerne pointeres endnu en gang. Adgang til den Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM) vil på mange måder være et redskab, som kan hjælpe apoteket. Dels i arbejdet for at sikre patienten mod lægemiddelrelaterede problemer, herunder fejl og complianceproblemer. Dels i målretningen af apoteket interventioner, således at kunden får en rationel og optimal lægemiddelbehandling. Dette kunne i fremtiden indarbejdes i apotekets arbejdsgang. Ikke identificerede sygdomme og ukorrekt medicinering kan have økonomiske konsekvenser. Der er ikke fundet undersøgelser der til fulde dokumenterer den sundhedsøkonomiske effekt af de farmaceutiske omsorgsprogrammer. Der er derfor behov for flere undersøgelser på området, som dokumenterer den økonomiske effekt af apotekets interventioner overfor hjerte-kar- og hypertensionspatienter. Validitet Ved at benytte den eksisterende dokumentationsdatabase som søgemaskine til identifikation af litteratur, bliver der opnået en aktiv målrettet udnyttelse af den evidens, der allerede er samlet i dokumentationsdatabasen. Det er litteratur, der tidligere er selekteret, vurderet og fundet relevant for dokumentationsdatabasens formål. Dette betyder, at dokumentationen ikke er opbygget lige så systematisk som i en videnskabelig søgemaskine. 11

Overordnet er det centralt i en sammenholdning af resultater, at være sig bevidst om evidensrapporternes forskellige karakter og inddrage dette i resultatbehandling og præsentation. 12

Afgrænsning Dette notat omhandler hypertension og hjerte-kar-sygdomme. Alle undersøgelser, der ikke direkte omhandler hypertension eller hjerte-kar-sygdomme, er i første omgang ekskluderet. Dette er valgt, fordi disse undersøgelser ikke bidrager med ny viden i forhold til hypertensionspatienter. I stedet er disse undersøgelser ofte et udtryk for, at blodtryk er et ofte benyttet effektmål i undersøgelser, der omhandler livsstilssygdomme såsom diabetes og forhøjet kolesterol. Undersøgelser som er af mere generel karakter, og som kun perifert omhandler emnet, er vurderet yderligere for endelig inklusion. Disse tilfælde vil klart fremgå i oversigten over inkluderede undersøgelser (tabel 3) og uddybes yderligere i resultater af litteratursøgningen. Undersøgelsestyper og placering i sundhedsvæsenet Der er udarbejdet 10 evidensrapporter. De første seks evidensrapporter er baseret på interventionsstudier indenfor de seks GPP områder. De efterfølgende tre evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse og går, til forskel fra de seks første rapporter, bredere ud end apotekssektoren. Den sidste evidensrapport omhandler evidens for opportunistiske screeningstiltag i forhold til sygdom i primærsektor, herunder apotekspraksis. Rapporternes forskellige indgange har haft betydning for hvilke typer af undersøgelser der er inkluderet og dermed hvordan databladene er opbygget (tabel 1). En sammenskrivning af evidensen er derfor systematiseret på følgende måde: I de første seks rapporter er følgende syv temaområder beskrevet: Endelige resultatmål: * Helbredsmæssige effekter * Sundhedsøkonomiske effekter * Effekter på kunde-/patienttilfredshed Intermediære resultatmål: * Effekter på viden, adfærd og praksis (KAP) * Effekter på lægemiddelrelaterede problemer * Effekter på lægemiddelanvendelsen Dokumentation af indsatsen (procesmål): * Dokumentation af ydelser og interventioner I Evidensrapport 7 beskrives forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer, ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. I denne rapport indgår mest generelle deskriptive opgørelser af utilsigtede lægemiddelhændelser, og kun resultater med relevans for emnet hypertension og hjerte-kar-sygdomme er medtaget i dette notat. I Evidensrapport 8 beskrives undersøgelser over forekomsten af medicineringsfejl samt eventuelle årsager til fejlenes opståen og konsekvenserne af fejlene i hele sundhedssektoren. I denne rapport indgår mest generelle deskriptive opgørelser af medicineringsfejl, og kun resultater med relevans for emnet hypertension og hjerte-kar-sygdomme er medtaget i dette notat. I Evidensrapport 9 beskrives forekomsten af problemer med non-compliance, faktorer der bidrager til non-compliance samt interventioner, der sigter mod at forbedre compliance til lægemiddelbehandlinger. Undersøgelserne er ofte generelle og kun resultater med relevans for emnet hypertension og hjerte-kar-sygdomme er medtaget i dette notat. 13

Evidensrapport 10 beskriver opportunistiske screeninger i den primære sundhedssektor. Screeningerne er selvsagt sygdomsspecifikke og vil blive præsenteret i forhold til hypertension og hjerte-kar-sygdomme i dette notat. Evidensrapporterne omfatter originalundersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller relevante danske tidsskrifter. Endvidere er der medtaget danske og nordiske rapporter. Hvor det har været muligt er metaanalyser og oversigtsartikler inkluderet. For evidensrapport 10 er der desuden inkluderet Sundhedsøkonomiske moduleringer (tabel 1). Evidensrapport Placering Artikeltype Undersøgelsestyper Evidensrapport 1-6 Apotek Originalarbejder Interventionsstudi er Interventionsstudier indenfor de seks GPP områder. Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Evidensrapport 9 Compliance og concordance Evidensrapport 10 Opportunistiske screeninger Apotek Plejehjem Lægepraksis Sygehuse (primært lægemiddelrelaterede indlæggelse) Apotek Plejehjem/hjemmepleje Lægepraksis Sygehuse (med relevans for primærsektoren) Apotek Lægepraksis Sygehuse Sundheds/plejecentre Primærsektor, herunder apotekspraksis Metaanalyser Oversigtsartikler Originalarbejder Rapporter Metaanalyser Oversigtsartikler Originalartikler Rapporter Meta-analyser Oversigtsartikler Originalarbejder Rapporter Originalarbejder Oversigtsartikler Rapporter Sundhedsøkonomiske moduleringer Tabel 1: Evidensrapporter fordelt på placering i sundhedssektoren, artikeltyper og undersøgelsestyper Deskriptive undersøgelser Deskriptive undersøgelser Interventionsstudi er Deskriptive undersøgelser Deskriptive undersøgelser Medicinsk teknologivurdering Overordnet har undersøgelserne på tværs af evidensrapporterne inkluderet undersøgelser fra Danmark, Europa og øvrige engelsktalende lande. Undersøgelsesdesign Ved inklusionen af artikler i dokumentationsdatabasen er kvaliteten af undersøgelserne, når det har været muligt, blevet vurderet ud fra følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efter undersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser. Denne kvalitetsvurdering er derfor ikke foretaget for dette notat. 14

Resultater af litteratursøgningen Dokumentationsdatabasens bidrag I august 2006 blev der foretaget en søgning i den eksisterende dokumentationsdatabase på søgeordene: Hypertension* Blodtryk* Kardio* Hjerte-kar* Ved søgningen kom der samlet 116 hits (tabel 2). Søgeord Søgested Dato Hypertension* Dokumentationsdatabase 150806 Blodtryk* Dokumentationsdatabase 150806 Kardio* Dokumentationsdatabase 150806 Hjerte-kar* Dokumentationsdatabase 150806 Tabel 2: Resultat af søgning Antal hits 24 37 12 43 Alle datablade er gennemgået og sorteret for dubletter, hvilket gav en total på 80 datablade. 23 datablade blev efterfølgende fundet relevante og inkluderet. Af tabel 3 ses det, at der indenfor inklusionskriterierne blev fundet evidens omkring emnet hypertension samt hjertekar-sygdomme i rapporterne 2, 3, 5, 6, 9 og 10. Der blev ikke identificeret datablade fra: Evidensrapport 1, Distribution og receptekspedition; Evidensrapport 4, Egenomsorg; Evidensrapport 7, Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer; og Evidensrapport 8, Patientsikkerhed og medicineringsfejl. Den primære årsag til dette er, at programmerne, der er undersøgt i disse evidensrapporter, er af en mere generel karakter. Redaktionen var bekendt med, at de ekskluderede rapporter indeholder relevant viden, som relaterer sig til hypertension og hjerte-kar-sygdomme, hvorfor der blev foretaget håndsøgning på disse fire evidensrapporter og yderligere 33 undersøgelser blev identificeret, som perifert omhandler emnet, men som er vurderet til at indeholde relevant viden. I alt 56 datablade er inkluderet i notatet. Se tabel 3. Evidensrapport Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition Antal hits ved søgning i databasen Status for søgning i databasen 5 hits 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusionskriterierne Status for håndsøgning 4 datablade inkluderes ved håndsøgning Inkluderede datablade 1.28 1.29 1.30 1.31 Evidensrapport 2 Patientinformation om recept medicin 5 hits 3 datablade inkluderes 2 datablade ekskluderes 2.4 2.18 2.23 15

Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (Farmaceutisk Omsorg) 20 hits 7 datablade inkluderes 13 datablade ekskluderes 3.4 3.16 3.22 3.34 3.44 3.50 3.53 Evidensrapport 4 Egenomsorg 1 hit 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusions-kriterierne 0 datablade inkluderes ved håndsøgning - Evidensrapport 5 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 13 hits 4 datablade inkluderes 9 datablade ekskluderes 5.1 5.13 5.25 5.30 Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt Lægemiddelforbrug 5 hits 2 datablade inkluderes 3 datablade ekskluderes 6.26 6.34 Evidensrapport 7 Kortlægning af lægemiddelrelatere de problemer 13 hits 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusionskriterierne 21 datablade inkluderes ved håndsøgning 7.2 7.3 7.6 7.9 7.10 7.11 7.14 7.16 7.19 7.24 7.29 7.31 7.33 7.38 7.40 7.44 7.46 7.47 7.55 7.56 7.58 Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl 2 hits 0 datablade inkluderes på baggrund af inklusions-kriterierne 8 datablade inkluderes ved håndsøgning 8.1 8.12 8.32 8.40 8.44 8.46 8.47 8.48 16

Evidensrapport 9 Compliance og concordance Evidensrapport 10 Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor 6 hits 3 datablade inkluderes 3 datablade ekskluderes 10 hits 4 datablade inkluderes 6 datablade ekskluderes 9.01 9.08 9.06 10.1 10.9 10.20 10.21 TOTAL 80 hits ved søgning i databasen 23 datablade inkluderet og 57 datablade ekskluderet 33 datablade inkluderet ved håndsøgning 56 datablade inkluderet Tabel 3: Oversigt over søgeresultat og de fundne undersøgelsers fordeling på evidensrapporter Systematisk litteratursøgning efter review Dokumentationsdatabasens opbygning og drift har været funderet i formålet. Dette har betydet at den ikke er opbygget lige så systematisk som en videnskabelig søgemaskine. Såfremt dokumentationsdatabasens bidrag ikke valideres overfor en videnskabelig søgemaskine, vil dette dokumentationsdatabasenotat være baseret på en mindre systematik og dermed svagere evidens end de foregående evidensrapporter. Evidensrapport 8, som ikke inkluderer sygdomsspecifikke studier, og hvor der som et konsekvens ikke identificeres undersøgelser på sygdomsniveau, er et eksempel på denne problematik. Derfor blev der endvidere udført en Medline-søgning for review og oversigtsartikler for hypertension. Geografisk spredning Evidens om hypertension og hjerte-kar-sygdomme omfatter 56 artikler, heraf er 29 europæiske undersøgelser. Tabel 4 viser undersøgelsernes geografiske fordeling. Geografisk fordeling Antal Danmark: 5 England 6 Frankrig 2 Holland 1 Italien 1 Kroatien 2 Norge 3 Portugal 1 Skotland 2 Sverige 5 Tyskland 1 USA 14 Australien 2 Canada 4 Verden (oversigtsartikler/metaanalyser) 7 Tabel 4: Geografisk fordeling af de inkluderede undersøgelser Forsøgsdesign Dokumentationsdatabasen har udviklet sig gennem den periode, den har eksisteret, hvilket har haft betydning for hvilke typer af undersøgelser, der er inkluderet i de respektive rapporter. I de tidligere rapporter, og specielt rapport 1-6, har det været en prioritet at finde dokumentation for effekten af interventioner. Dette har betydet, at den type undersøgelser, 17

der er blevet inkluderet, har været designet til at dokumentere en forskel mellem sædvanlig praksis og et givet tiltag. Det betyder, at kontrollerede undersøgelser har været prioriteret. Evidensrapport 7 beskriver forekomsten af utilsigtede lægemiddelhændelser og lægemiddelrelaterede problemer ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. Evidensrapport 8 beskriver forekomsten af medicineringsfejl også for hele sundhedssektoren - dog med hovedvægten på undersøgelser, der har relevans for primærsektoren. Her er der primært tale om beskrivende undersøgelser og ikke interventionsundersøgelser. I Evidensrapport 9 stod man overfor en massiv mængde af litteratur. På baggrund af denne status over litteraturen, blev det besluttet, at nærværende evidensrapport primært skulle indeholde fagligt bearbejdede beskrivelser af større oversigtsartikler og reviews kun suppleret af originalartikler og rapporter. Evidensrapporten belyser forekomsten af complianceproblemer og kontrollerede interventionsstudier over for non-compliance. I Evidensrapport 10 søges evidens for opportunistiske screeninger. De undersøgelser, der er inkluderet, har indeholdt data vedrørende forekomst af sygdomstilfælde, økonomiske betragtninger samt kvaliteten af screeningen. Undersøgelserne har derfor ikke i samme grad været kontrollerede, men har i stedet givet beskrivende data. De 56 undersøgelser der redegør for status for dokumentationsdatabasens evidens omkring emnet hypertension samt hjerte-kar-sygdomme, bygger på 15 randomiserede kontrollerede undersøgelser (kategori A), 8 kontrollerede undersøgelser uden randomisering (kategori B), 8 før-efter-undersøgelser uden kontrolgruppe (kategori C) samt 25 beskrivende eller observerende undersøgelser (kategori D). Oversigtsartikler/metaanalyser er for de deskriptive undersøgelser blevet klassificeret som de stærkeste undersøgelser og blevet kategoriseret som (A) eller (B) afhængig af design. Størstedelen af publikationerne er altså beskrivende eller observerende undersøgelser (kategori D). Flertallet af disse undersøgelser stammer fra håndsøgningen og er stort set undersøgelser af mere generel viden, men som perifert omhandler emnet. Fra de undersøgelser som blev inkluderet via søgningen i dokumentationsdatabasen er størstedelen interventionsundersøgelser og dermed randomiserede kontrollerede undersøgelser (kategori A). Se tabel 5. Kategori Undersøgelse (Datablad) Emne for datablad / interventioner A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser 1.29 Antal dage fra medicin bliver ekspederet til den afhentes 2.23 Intervention: Individuel rådgivning 3.16 Intervention: Monitorering af behandling, blodtrykskontrol og patientuddannelse 3.53 Intervention: Opfølgning på medicinering og huskeremedier 3.4 Intervention: Blodtrykskontrol og patientuddannelse 3.34 Intervention: Monitorering af behandling, blodtrykskontrol og patientuddannelse 6.34 Intervention: Individuel rådgivning, blodtryksmåling og dagbog 18

B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe C. Undersøgelser under kontrolgruppe og før- og efterundersøgelser 7.3 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser 7.29 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser 9.08 Comliance oversigtsartikel: Interventioner: uddannelse, rådgivning og monitorering 9.06 Compliance oversigtsartikel: interventioner: ændring i dosisskema, patientuddannelse, remindertiltag, sygdomshåndteringsprogrammer 9.01 Compliance oversigtsartikel: Forekomst og interventioner rette mod forskellige faktorer 10.20 Screening: Helbredsundersøgelser og efterfølgende intervention i form af samtale (almen praksis) 10.9 Screening: Intervention i form af rådgivning (individuel og i grupper) 10.21 Screening: Helbredsundersøgelser og efterfølgende intervention i form af samtale (almen praksis) 2.4 Intervention: Individuel rådgivning 2.18 Intervention: Individuel rådgivning 3.44 Intervention: Monitorering af behandling, blodtrykskontrol og rådgivning 3.50 Intervention: Monitorering af behandling, blodtrykskontrol og rådgivning 3.22 Intervention: Patientuddannelse herunder i selvmonitorering 5.1 Intervention: Individuel rådgivning 7.38 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelse på hospital 7.55 Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser i langtidsomsorg 5.13 Intervention: Blodtryksmåling 6.26 Intervention: Medicingennemgang og individuel rådgivning 7.2 Forekomst af lægemiddelrelaterede hospitals- og skadestueindlæggelser 19

7.33 Intervention: Uddannelse. D. Beskrivende undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer ved hospitalsindlæggelse 7.44 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser 7.58 Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser ved hospitalsudskrivning 8.46 Forekomst af fejl i forbindelse med medicinanamneser 10.1 Screening: Intervention i form af individuel rådgivning, grupperådgivning samt offentlige foredrag (health care center) 1.28 Forekomst af medicin som bliver returneret 1.30 Forekomst af medicin som bliver returneret 1.31 Forekomst af medicin som bliver returneret 5.25 Intervention: Monitorering af behandling, blodtrykskontrol og patientuddannelse 5.30 Intervention: Måling af BMI, blodtryk og kolesterol samt individuel rådgivning 7.6 Forekomst af forebyggelige lægemiddelrelateret sygelighed 7.9 Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser ved indlæggelse og lægemiddelrelaterede problemer under ophold på hospital 7.10 Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer ved hospitalsindlæggelse 7.11 Forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser 7.14 Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer blandt plejehjemsbeboere 7.16 Forekomst af lægemiddelrelaterede problemer ved indlæggelse på hospital 7.19 Forekomst af forebyggelige og ikke-forebyggelige utilsigtede lægemiddelhændelser ved hospitalsindlæggelse 7.24 Apotekseksempler på patienters lægemiddelrelaterede problemer 7.31 Forekomst af lægemiddelrelaterede indlæggelser 20

7.40 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser 7. 46 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelse på hospital 7.47 Forekomst af bivirkningsrelaterede indlæggelser på akut medicinsk afdeling 7.56 Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser på skadestue 8.1 Forekomst af dødsfald forårsaget af medicineringsfejl 8.12 Forekomst af medicineringsfejl på medicinsk afdeling 8.32 Forekomst af medicineringsfejl på hospital 8.40 Forekomst af medicineringsfejl ved patientoverførelse mellem primær og sekundær pleje 8.44 Forekomst af medicineringsfejl på medicinsk afdeling 8.47 Forekomst af uoverensstemmelser mellem patienters medicinering før og efter indlæggelse, og medicinen ved udskrivelse 8.48 Forekomst af medicineringsfejl på medicinsk afdeling Tabel 5: Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling i forhold til forsøgsdesign og emne for datablad. 21

Kortlægning af evidens. Dokumentationsdatabasen har udviklet sig gennem den periode den har eksisteret. Udgangspunktet var at finde evidens indenfor de 6 GPP områder, hvilket afspejles i de første 6 evidensrapporter. Efterfølgende er kommet 4 rapporter der har et bredere perspektiv. De afspejler tiltag indenfor primær og sekundær sundhedssektor og ikke kun i apotekssektoren. Som nærmere beskrevet i afgrænsningsafsnittet har dette haft betydning for hvilke typer af undersøgelser der er inkluderet i de respektive rapporter og databladenes opbygning. Som en konsekvens er evidensen inddelt i en samlet kortlægning af resultater for resultatmålene i evidensrapport 1-6. Efterfulgt af separate kortlægninger af resultater for evidensrapport 7, 8, 9 og 10. Søgningen i dokumentationsdatabasen inkluderede ikke evidensrapport 1, 4, 7 og 8. Det blev vurderet, at rapporterne rummede relevant viden, hvorfor disse rapporter blev håndsøgt for relevant viden som relaterer sig til hypertension og hjerte-kar-sygdomme. Effekten af interventioner vedrørende hypertension og hjerte-kar-sygdomme. Interventioners helbredsmæssige effekt Blodtryk Undersøgelserne dokumenterer, at interventioner i form af løbende rådgivning og samtaler om lægemiddelbehandling og livsstil samt løbende blodtryksmålinger har en positiv effekt på blodtrykket. Ved afslutningen af et forløb med 3 farmaceutsamtaler og efterfølgende intervention i form af information eller lægekontakt, har signifikant flere interventionspatienter (35,7 %) end kontrolpatienter (17,1 %) opnået et kontrolleret blodtryk (p<0,05). For 22 ud af 28 interventionspatienter (78,6 %) bliver blodtrykket kontrolleret eller forbedret i forhold til 16 ud af 35 (45,7 %) kontrolpatienter (2.23). I en anden undersøgelse får 77,4 % af interventionspatienter et kontrolleret blodtryk efter patientuddannelse, blodtryksmåling og monitorering af behandling, og dette er signifikant flere end i kontrolgruppen (3.34). Seks undersøgelser dokumenterer et signifikant fald i systolisk og for nogle af dem også i diastolisk blodtryk ved intervention (3.4, 3.16, 3.34, 3.44, 3.50, 6.26). I den ene af undersøgelserne gjaldt den signifikante reduktion dog kun for patienter i højindkomstgruppen (3.50). En undersøgelse viste signifikant reduktion i blodtrykket ved intervention i form af rådgivning, blodtryksmåling og dagbog (6.34). For undersøgelserne 3.4, 3.16, 3.34, 3.44, 3.50 og 6.26 bestod apoteksinterventionen i opfølgning på resultater af lægemiddelterapien i form af løbende monitorering af lægemiddelbehandlingen samt blodtrykket og patientuddannelse eller -rådgivning, herunder omkring compliance og livsstilsproblemer. Undersøgelserne 3.44 og 3.50 anvendte både skriftlig og mundtlig information. 6.34 havde udover rådgivning også patientmålt blodtryk. Der var i undersøgelserne generelt et tæt samarbejde med den praktiserende læge Livskvalitet Der er usikkerhed omkring interventioners effekt på livskvaliteten. 2 undersøgelser dokumenterer signifikant forbedret generisk livskvalitet hos patienter med hypertension og risiko for hjerte-kar sygdom. I begge undersøgelser var apoteksinterventionen løbende monitorering af lægemiddelbehandlingen samt blodtrykket og patientuddannelse (3.4, 3.16). 22

Undersøgelse 3.44 finder kun en effekt af apoteksinterventionen hos højindkomstgruppen. For denne gruppen havde programmet en positiv værdi på fysisk aktivitet, selvrapporteret compliance, sundhedsaspekter og informationsgraden. En undersøgelse dokumenterer, at interventionerne ingen signifikant effekt havde på patienternes livskvalitet. Interventionen var rådgivning om antihypertensiv behandling og livsstilsændringer, blodtryksmåling og dagbog (6.34). Undersøgelse 3.53 fandt ligeledes, at intervention i form af opfølgning på medicinering samt huskeremedier havde en ringe effekt på livskvaliteten. Vægt/BMI I undersøgelse 5.1 gav farmaceuter, på basis af indsamlet information, rådgivning om livsstilsændringer for at forebygge hjerte-kar-sygdom. Resultaterne viste, at det samlede vægttab, målt som BMI-værdien, ikke var signifikant mindre. Den største reduktion i BMI skete hos overvægtige med et hvilende diastolisk blodtryk højere end 95 mmhg. En lignende undersøgelse fandt, at der var signifikant forskel på BMI mellem høj-risiko, mellem-risiko og lav-risiko patienter. Patienter med hypertension havde et signifikant højere BMI end de øvrige patienter (6.26). Interventioners sundhedsøkonomiske effekt En undersøgelse dokumenterer, at interventionsgruppen i gennemsnit anvendte 2,8 lægemidler mod 1,5 i kontrolgruppen. Dette, sammenholdt med at interventionsgruppen havde lavere livskvalitet ved start og flere andre sygdomme samt øget sværhedsgrad af sygdom end kontrolgruppen, kan influere på de samlede omkostninger. Medicinudgifterne var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (US$ 317 (DKK 3.212 i 2005) vs. US$ 212 (DKK 2.148 i 2005)). Udgifter til kontakter til læge pga. hypertension var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (US$ 823 (DKK 8.340 i 2005) vs. US$ 336 (DKK 3.405 i 2005)). Det konkluderes, at de totale omkostninger var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (3.4). (Undersøgelsen er publiceret i 1997). I en anden undersøgelse peges på, at den gennemsnitlige udgift pr. recept var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen for alle sygdomsgrupper. Punktestimatet for den samlede månedlige udgift til behandling var lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Besparelsen var signifikant. Den totale, månedlige udgift i interventionsgruppen var US$ 695,92 (DKK 7.052 i 2005) pr. patient mod US$ 839,87 (DKK 8.511 i 2005) i kontrolgruppen (en besparelse på US$ 143,95 (DKK 1.459 i 2005)). Efter kontrol af alder og andre sygdomme blev den månedlige besparelse i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen på US$ 207,17 pr. patient (DKK 2.099 i 2005). Hvis der samtidig blev kontrolleret for sygdommens sværhedsgrad ved brug af et proxy (antal regninger), blev den månedlige besparelse på US$ 293,39 (DKK 2.973 i 2005) (p=0,024) (3.22). (Undersøgelsen er publiceret i 1997). En tredje undersøgelse finder et signifikant fald i direkte omkostninger i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Samtidig blev der fundet en signifikant øgning af de indirekte omkostninger i interventionsgruppen. Omkostningerne til farmaceuternes interventioner udgjorde i gennemsnit 30,68 CAD per interventionspatient (DKK 215 i 2005). Cost-benefit-ratio en er opgjort som summen af patienternes betalingsvilje og sparede omkostninger fratrukket omkostninger til farmaceutinterventioner og udvikling af software. Rationen blev fundet til 1:9,6 svarende til, at fordelene ved programmet (betalingsvilje + besparelse på direkte omkostninger) var 10 gange højere end udgifterne. Antallet af patienter, som svarede på spørgsmålet om betalingsvilje, var dobbelt så høj før undersøgelsen som efter. Kun 2 ud af 41 interventionspatienter var villige til at betale for programmet, efter at de havde gennemført undersøgelsen. I gennemsnit er interventionspatienterne villige til at betale 0,54 CAD per måned (DKK 4 i 2005) efter interventionsperioden (3.50). (Undersøgelsen er publiceret i 2003). 23

Interventionens effekt på patient-/kundetilfredshed I en undersøgelse, hvor kunderne fik individuel rådgivning om problemer med lægemidlerne, steg kundernes tilfredshed med apotekets information: Efter forsøget ville 49 % (17) af interventionskunderne tale med apotekspersonalet om deres lægemidler, mod 26 % (9) før. I kontrolgruppen ville 12 % (5) overveje at spørge apotekspersonalet til råds. 75 % af interventionskunderne var tilfredse med at få samtalen i skranken. Lige så mange mener, det ville være på sin plads at have et hjørne på apoteket, hvor man i ro og mag kunne diskutere medicinen (2.4) I en undersøgelse, sagde 23 % af deltagerne, at apoteket er et passende/bekvemt sted til at tilbyde ydelser så som BMI, blodtryk, totalkolesterol og triglycerider og efterfølgende rådgivning (5.30). For en undersøgelse, hvor interventionen bestod i rådgivning eller henvisning til læge, var tilfredsheden med apotekets service høj fra starten, og der var ingen forskel mellem grupperne. Efter undersøgelsen var interventionspatienterne signifikant mere tilfredse end kontrolpatienterne på 6 ud af 31 tilfredshedsspørgsmål (2.23). En lignende tilfredshed med den farmaceutiske omsorg i form af blodtryksmåling og patientuddannelse blev fundet i en anden undersøgelse (3.4). Ved afslutning af undersøgelsen var interventionsgruppen signifikant mere tilfreds end kontrolgruppen for 4 ud af 13 spørgsmål som relaterede til om: servicen var værdifuld, kvaliteten af informationerne var god, forøget viden, omgivelserne for samtalerne var private. For alle øvrige spørgsmål var interventionsgruppen også mere tilfreds end kontrolgruppen. Interventionens effekt på viden, adfærd og praksis Viden Viden om, hvordan man skulle bruge sin medicin steg i interventionsgruppen fra 73,5 % til 77,1 %. Interventionen bestod i individuel rådgivning (2.4). Undersøgelse 5.1 fandt, at 50 % efter farmaceutisk rådgivning havde fået en større viden om risikofaktorer for udvikling af blodpropper generelt (5.1). Adfærd (Compliance) Interventioner synes generelt, at medvirke til at patienter bliver mere kompliante. I alt fem undersøgelser finder signifikant evidens for at farmaceutiske interventioner medvirker til at hypertensionspatienter bliver mere kompliante i deres behandling (2.18, 2.23, 3.16, 3.44, 3.53). Interventionerne bestod af individuel rådgivning eller uddannelse (2.18, 2.23, 3.16, 3.44) monitorering af behandling (3.16, 3.44, 3.35), blodtryksmåling (3.16) og huskeremedier (3.53). I en undersøgelse af effekten af en patientorienteret information gennemført af apoteksfarmaceuter af patienternes overholdelse (adherence) af hypertensionsbehandling, fandt man, at der efter undersøgelsen var signifikant flere interventionspatienter end kontrolpatienter, som efterlevede behandlingen (62,9 % vs. 50,0 %) (2.23). Også det at vedblive i en behandling blev bestyrket ved patientinformation. Signifikant flere patienter på interventionsapotekerne end på kontrolapotekerne vedblev i deres behandling i interventionsperioden. (2.18). Undersøgelse 3.53 påpeger, at compliance var høj både i interventions- og kontrolgruppen for flere af undersøgelserne. Dette gælder for flere undersøgelser. For undersøgelse 3.4 hvor compliance med antihypertensiva ved start af undersøgelsen var: 93 % i interventionsgruppen og 95 % i kontrolgruppen. I undersøgelse 3.16 var complianceraten i begge grupper ved start (87 %), og i undersøgelse 6.34 var den gennemsnitlige compliance med antihypertensiva 89 % i kontrolgruppen og 82 % i interventionsgruppen. I undersøgelse 2.23 overholdt 52,3 % i intervention og 51,0 % i kontrolgruppen deres behandling ved undersøgelsens start. 24