Fællesteamet E t s a m a r b e j d s f o r u m i m e l l e m j o b c e n t e r, æ l d r e & h a n d i c a p, r u s m i d d e l c e n t r e t o g s o c i a l p s y k i a t r i e n
Indhold Hvad er Fællesteamet?...s.3 Fællesteamets konkrete formål s.3 Fællesteamets organisering... s.4 Bilag..s.5 Bilag 1: Samtykkeerklæring..s.5 Bilag 2: Informationsskema..s.7 Bilag 3: Samarbejdsmodellen. s.8 Bilag 4: Referatskema....s.12 2
Hvad er fællesteamet? Begrebet Fællesteamet er et begreb hentet fra sundhedsaftalerne mellem Region Midt og regionens samarbejde med kommunerne herunder Skanderborg Kommune. I sundhedsaftalerne fremgår det at der skal etableres såkaldte fællesteams med det formål at sikre en god koordinering samt et godt tværsektorielt samarbejde på dobbeltdiagnoseområdet 1. Fagfolk på dobbeltdiagnoseområdet har i en årrække været enige om at sager med dobbeltdiagnose kræver et tæt tværsektorielt samarbejde. Borgere med dobbeltdiagnose har typisk meget komplekse problemstillinger, som går på tværs af kommunale og regionale arbejdsområder. I juni 2008 tog socialpsykiatrien i Skanderborg kommune initiativ til oprettelse af et dobbeltdiagnoseprojekt. Formålet med projektet var/er bl.a. at bidrage til en implementering af sundhedsaftalerne herunder Fællesteamet på dobbeltdiagnoseområdet i Skanderborg Kommune. Ved projektafslutningen i april 2012 besluttede fællesteamets medlemmer at videreføre dette koordinationsforum. Nærværende dokument Fællesteamet er et resultat af det udviklingsarbejde som dobbeltdiagnoseprojektet i samarbejde med nære samarbejdspartnere har lavet. Dokumentet rummer en beskrivelse af Fællesteamets formål, målgruppe, organisering, juridiske grundlag mødelederens og medlemmernes rolle og mandat samt en koordineringsmodel for koordinering af sager. Dette dokument er senest tilrettet i juni 2013. Fællesteamets formål Fællesteamets konkrete formål At være et tværsektorielt og tværfagligt forum for drøftelse, udvikling af principper og retningslinier for samarbejdet på dobbeltdiagnoseområdet. At være et tværsektorielt og tværfagligt forum for koordinering og tydelig opgavefordeling i sager med dobbeltdiagnose. At være et tværsektorielt og tværfagligt forum for vidensdeling og gensidig sparring i sager med dobbeltdiagnose. Fællesteamets målgruppe Fællesteamets målgruppe En sag med en dobbeltdiagnoseproblematik eller en formodning om en sådan. Sagen kan umiddelbart opleves svær enten at afklare, udrede, yde støtte/behandling/hjælp til samt svær at koordinere på en tilfredsstillende måde for både den enkelte sektor, sektorerne i samarbejde samt i samarbejdet med borgeren/brugeren. 1 Definition af dobbeltdiagnose: En borger/bruger, der har et misbrug af stoffer og/eller alkohol samtidig med mindst en anden psykiatrisk lidelse. 3
Fællesteamets organisering Fællesteamets organisering Faste medlemmere Skanderborg Rusmiddelcenter Specialrådgivningen (fagsekretariatet for ældre og handicap) Lokalpsykiatrien Jobcentret Kjærsholm Socialpsykiatrien Evalueringen fra projektet viser at det er godt at der er en mødeleder, der kan facilitere mødet herunder sikre at der fastholdes en mødestruktur. Mødelederen og de faste medlemmere har en veldefineret rolle og et veldefineret mandat. Mødelederrollen er fra medio 2013 aftalt til at gå på skift fra møde til møde. Repræsentanterne fra de forskellige faste medlemmere kan sende en anden repræsentant med mandat til at træffe beslutninger hvis de selv er forhindret i at møde op. Afhængig af sagen, der drøftes kan andre ledelsesrepræsentanter samt medarbejdere fra yderligere institutioner indkaldes ad hoc. Det kan eksempelvis være pensionskontoret, hjemmevejlederne, ydelseskontoret m.fl. På hvert møde vil der typisk være en medarbejder fra en af de pågældende fem faste medlemmere eller andre institutioner, der møder op og fremlægger den pågældende sag, da medarbejderne der har den daglige berøring og erfaring med sagen, er centrale. Hvor tit mødes fællesteamet? Fællesteamet mødes en gang om måneden, dog ikke juli og december. Mødet varer typisk 2 timer. Procedurer vedr. sagsarbejdet ---------------------------- Før mødet ------------------------ Mødet Efter mødet Sekretæren: Fremlægger: Sekretær: Mødeleder & Sekretær: Kontaktes Sender Sender sagsmateriale Referat på skift Sender Udsend oplys- sagsmaterialer til deltagerne mellem faste beslutningsningsskema samt til sekretæren (senest 7 dage deltager referat til samtykke (oplysningsskema før mødet) deltager + samtykke senest 10 dage før) 4
Bilag 1: Samtykkeerklæring Fællesteamet Et koordinationsforum i Skanderborg Kommune. Samtykke-erklæring Jeg giver hermed samtykke til, at Fællesteamet må indhente og videregive oplysninger af relevans for en målrettet, individuel koordination mellem relevante parter: Ved samtykke, sæt venligst kryds: Repræsentanter fra Socialpsykiatrien Repræsentanter fra Rusmiddelcentret Repræsentanter fra Jobcentret Repræsentant fra myndighedsafd. i sekretariatet Ældre og Handicap Repræsentanter fra Lokalpsykiatrien Repræsentant fra Kjærsholm? Repræsentanter fra andre af kommunens institutioner, der indkaldes ad hoc.:. Relevante oplysninger må videresendes til egen læge (sæt kryds her) Formålet med indhentning og videregivelse af oplysninger er at skabe sammenhæng i den fremtidige støtte/behandling. Den der anvender samtykket, forpligter sig til at orientere dig. Navn Cpr. nr: Samtykket gives for et år, gældende indtil den - men kan til enhver tid kaldes tilbage. Dato Underskrift Samtykket er indhentet af: Dato Navn og instans 5
1365 af 07/12 2007. Forvaltningslov (Forvaltningsloven) Nr. 571 af 19. december 1985 Justitsministeriet Jf. lovbek. nr. 1365 af 7. december 2007 Ændringer siden seneste lovbekendtgørelse Kapitel 8 Videregivelse af oplysninger til en anden forvaltningsmyndighed 28. For videregivelse af oplysninger om enkeltpersoner (personoplysninger) til en anden forvaltningsmyndighed gælder reglerne i 5, stk. 1-3, 6-8, 10, 11, stk. 1, 38 og 40 i lov om behandling af personoplysninger, jf. denne lovs 1, stk. 3. Stk. 2. Oplysninger af fortrolig karakter, som ikke er omfattet af stk. 1, må kun videregives til en anden forvaltningsmyndighed, når 1) den, oplysningen angår, udtrykkeligt har givet samtykke, 2) det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives, eller 3) det må antages, at oplysningen vil være af væsentlig betydning for myndighedens virksomhed eller for en afgørelse, myndigheden skal træffe. Stk. 3. Ved samtykke efter stk. 2, nr. 1, forstås enhver frivillig, specifik og informeret viljestilkendegivelse, hvorved den, oplysningen angår, indvilger i, at oplysningen videregives. Stk. 4. Et samtykke efter stk. 3 kan tilbagekaldes. 6
Bilag 2: Informationsskemaet Fællesteamet Et koordinationsforum i Skanderborg Kommune. Fællesteamet (udfyldes og sendes til sekretæren inden mødet) Borgerens navn: Sagen fremføres af: Medarbejder/enhed: Cpr.nr. Dato for fællesteamet: Anamnese/historik: Psykiatrisk udredning/diagnose: (evt. psykiatrisk screening SCL-90, PRISM, MINI PLUS, ICD 10 bilag) Dato: Rusmiddel udredning: (evt. AUDIT, CAGE, DUDIT - bilag) Brugerens egne udsagn: Somatisk udredning/tilstand: Evt. borgerens egne somatiske symptomer: Dato: Dato: Social: Egen bolig: Boligløs: Bor hos andre: Andet: Økonomisk forsørgelsesgrundlag: Netværk: Tilknytning til arbejdsmarked/aktivitet: Aktuelt funktionsniveau (herunder psykiske, kognitive, sociale og fysiske færdigheder indenfor og udenfor hjemmet) (Evt. COPM, GAF score, ADL) Er borgeren omfattet af et tilbud? Hvis ja, hvilket? Hvad ønsker borgeren? Ønsker han/hun en forandring? Hvad er borgeren motiveret til/motivationsniveauet? Fremlæggerens vurdering (Hvad skal der til?) Andre relevante oplysninger 7
Bilag 3: Samarbejdsmodellen Samarbejdsmodellen er oprindeligt udviklet af dobbeltdiagnoseprojektet i samarbejde med fællesteamets medlemmere. Den udgør en model for hvordan møderne i fællesteamet kan organiseres. Samarbejdsmodellen af består af følgende: Definering af mødelederens og medlemmernes rolle, mandat og gensidige forventninger Koordineringsmodel I det følgende beskrives først mødelederens rolle og mandat. Dernæst beskrives en model for hvordan sagerne i fællesteamet kan koordineres. Mødelederens og medlemmernes rolle og mandat Generelt vedr. kommunikation om fællesteamet De faste medlemmere af fællesteamet forpligter sig på at orientere deres bagland om fællesteamets eksistens, konceptet for fællesteamet (herunder hvad man kan bruge fællesteamet til, hvordan man får en sag på m.m.) Vedr. den konkrete sag Sekretærens og mødelederens rolle og mandat Medlemmernes rolle og mandat Før mødet: Sekretæren tage imod sager Sekretæren sender information om Fællesteamet, samtykkeerklæring og informationsskema til medarbejderen, der fremlægger sagen. Den som sættersagen på udfylder informationsskemaet (kritisk udvælgelse af information) Andre undersøger om borgeren er tilknyttet det system man selv repræsenterer. Informere borgeren om at sagen tages på mødet. Spørge borgeren hvad borgeren er motiveret for skal ske. Sagsmateriale sendes til sekretæren 10 dage før mødet At sende en stand in /suppleant med mandat til at træffe beslutninger hvis ikke man selv kan komme. 8
Under mødet: Mødelederen skal sikre at den aftalte mødestruktur og koordineringsmodel (bilag 3) overholdes. At være processtyrer. Bidrage til at koordineringsmodellen følges Respekt for de andre deltageres perspektiv Referent nedskriver beslutningsreferatet (med mindre andet aftales på mødet) Efter mødet Sender sekretæren beslutningsreferatet til deltagerne på mødet. Ved behov for tilbagemelding: At melde tilbage max 14 dage efter mødet til sekretæren Den som har sat sagen på informere borgeren efter mødet om det der blev aftalt på mødet. Koordineringsmodel 9
Koordineringsmodellen er inspireret af Leavitzs diamantmodel og SMTT modellen. Sidstnævnte er et evalueringsværktøj anvendt i Skanderborg kommune til evaluering af pædagogisk arbejde. I fællesteamet bruger vi koordineringsmodellen til at koordinere sager med. En sag defineres koordineret når de 8 punkter i sagen er blevet berørt. I det følgende beskrives de 8 punkter: Problemstilling: Koordinering af en sag starter med at sagens problemstilling fremlægges. Dette gøres typisk af en medarbejder, der er i jævnlig kontakt med borgeren. Ved fremlæggelse af sagen tages der udgangspunkt i det udfyldte informationsskema (bilag 2). Informationsskemaet indeholder de essentielle og centrale oplysninger i sagen. Særligt vigtigt er informationer om hvad borgeren vil og er motiveret for. Dette bør tillægges stor værdi. Spørgsmål og svar: Der tages nu en runde hvor det er muligt at stille uddybende spørgsmål til sagen samt få spørgsmålene besvaret. På dette tidspunkt søges der ikke løsningsforslag i forhold til sagen. Fokus er at få sagens forskellige aspekter belyst så grundigt som muligt. Aktører: Mødelederen spørger mødedeltagerne om der er andre aktører i sagen end dem der allerede fremgår af sagen. Opgaver: Under opgaver listes de opgaver som deltagerne ser der er i sagen. Ved dette punkt søges der løsninger i forhold til sagen. Tiltag/roller Ud for hver opgave noteres hvem der er ansvarlig for den pågældende opgave. Succeskriterier Når opgaven og rollefordelingen er fastlagt noteres hvad succeskriterierne skal være ud for hver af opgaverne. Succeskriterierne skal være konkrete og målbare (evt. angivelse af tid). Rammer /kompetencer: Når opgaven, rollerne og succeskriterierne er fastlagt checkes det om de fornødne rammer/kompetencer er til stede for at løse opgaven. Med rammer/kompetencer menes om der er det nødvendige personale til rådighed samt om disse medarbejdere er kvalificerede til at løse opgaven. Det kan også handle om økonomi, fysiske rammer/lokaliteter. Evaluering: Én gang årligt på sidste møde inden sommerferien evaluerer fællesteamet det samarbejde, deltagerkreds, mødehyppighed og udbytte af samarbejdet. 10
Vigtigt: Koordineringsmodellen er en systematisk model for koordinering af sager hvor der er en bestemt rækkefølge som følges hver gang. Når dette skal indøves kan det måske opleves som lidt firkantet og lidt hæmmende idet man som mødedeltager bliver bedt om at være lidt disciplineret i forhold til hvornår man siger hvad. Erfaringen med modellen er dog at den giver et fælles sprog, sikrer at alle på mødet har mulighed for at komme til orde. Erfaringen viser også at modellen danner ramme om belysning af sagens forskellige aspekter samt danner grundlag for en effektiv koordinering af sager herunder mødeafholdelse 2. Modellen er udviklet og anvendt i Fællesteamet af en bestemt gruppe mennesker. Modellens anvendelighed er løbende blevet evalueret og faciliteret af en mødeleder. Det er en vurdering at dette har medvirket til at sikre medejerskab hos deltagerne i Fællesteamet i forhold til udvikling og tilspasning af modellen. Det er sandsynligt at andre mødeforaer, hvor der foregår koordinering af sager vil kunne anvende Samarbejdsmodellen. Ved implementering af modellen vurderes det dog vigtigt at mødelederen faciliterer modellens anvendelighed dvs. løbende spørger mødedeltagerne om modellens anvendelighed. Samarbejdsmodellen er ikke en bibel eller en manual som vil passe i alle sammenhænge. Modellen giver kun mening så længe den giver mening for de mennesker der skal anvende den. I nogle sammenhænge vil modellen måske kunne anvendes som den er. I andre sammenhænge er det måske kun dele af modellen der giver mening at anvende. Det vil evt. være relevant at mødelederens og mødedeltagernes mandater i andre mødeforaer defineres anderledes. Uanset hvordan modellen anvendes vil det glæde os der har tilpasset og arbejdet med modellen hvis modellen kan inspirere andre til udvikling af en systematik omkring mødeafholdelse. 2 For yderligere information om erfaringer med fællesteamet se midtvejsevalueringen fra Center for kvalitetsudvikling. 11
Bilag 4: Referatskema Fællesteamet (udfyldes ved første behandling i fællesteamet) Brugerens navn: Dato: Sagen kommer fra: Deltagere på mødet Navn og institution: Sagens problemstillinger: 12
Aktører i sagen: Navn og institution: Opgave Rollefordeling Succeskriterier 13
14