HVERDAGSREHABILITERING Rapport fra en kvalitativ undersøgelse August 2014

Sundheds- og Omsorgsforvaltningen HVERDAGSREHABILITERING Rapport fra en kvalitativ undersøgelse August 2014 Ulla Christensen, Gritt-Marie Malling og Berit Christensen 1

INDHOLD INDLEDNING... 3 Baggrund... 3 Formål... 4 Hverdagsrehabilitering i Københavns Kommune... 4 TEORETISK RAMME OG ANALYSESTRATEGI... 5 Undersøgelsen tager afsæt i tre teoretiske perspektiver, der gennemgås i dette afsnit... 5 Relationel koordinering... 5 Sygdomsopfattelse og motivation... 5 Den sociale interaktion... 5 METODE OG DATAINDSAMLING... 7 EN FÆLLES KONTEKST FOR MØDET... 9 Tid, tilrettelæggelse og arbejdslivet... 9 Vurdering af funktionsevne... 10 Mødets stemning... 11 Fjendtlighed... 12 BORGERPERSPEKTIVET... 13 Den brudte biografi og det manglende overskud... 13 Hverdagslivet... 14 Erfaringer med sundhedssystemet og relationen til de professionelle... 14 Forventninger og resignation... 16 DE PROFESSIONELLES PERSPEKTIV... 18 Faglig identitet og forståelse af hverdagsrehabilitering... 18 Relationel koordinering blandt de fagprofessionelle... 21 Kompetencer... 28 MØDET: MOTIVATION, MENINGSFULDHED OG SAMARBEJDE... 29 REFLEKSION: BORGER SOM MEDSPILLER I DEN RELATIONELLE KOORDINERING... 31 KONKLUSION OG ANBEFALINGER... 33 Anbefalinger fra de tre faggrupper... 34 LITTERATUR... 35 2

INDLEDNING Allerførst skal der rettes en stor tak til de hjælpere, terapeuter og visitatorer, der har vist os den tillid at lukke os ind i deres arbejdsdag, og som også har brugt tid på at diskutere hverdagsrehabiliteringen med os. Tak også til de borgere, der gav tilladelse til, at vi måtte følge deres møder med kommunen, høre deres personlige historier og få indblik i deres opfattelse af tilbuddet om hverdagsrehabilitering. Også en tak til de øvrige medarbejdere, som vi løbende har drøftet undersøgelsens resultater med og de medarbejdere, som hjalp os med at få adgang til felten. Denne rapport beskriver analysen af og konklusion på et forskningsprojekt om hverdagsrehabilitering i Københavns Kommune. Forskningsprojektet er blevet gennemført i samarbejde mellem lektor Ulla Christensen, Institut for Folkesundhedsvidenskab (IFSV), konsulent Berit Christensen, Afdeling for Data og Analyse, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen), studentermedhjælp, stud.scient.san.publ. Gritt Marie Malling (IFSV) og to lokalområder i kommunen. Den primære målgruppe for rapporten er de lokale og centrale fagpersoner i forvaltningen, der arbejder med hverdagsrehabilitering såvel som ledelsen og direktionen. Sekundære målgrupper er fagpersoner i øvrige kommuner samt ansatte i styrelser og forskningsenheder. Udover denne rapport planlægges det at formidle resultaterne internt i forvaltningen gennem f.eks. en artikel i Indblik og netværksmøder i lokalområderne. Endvidere formidles resultaterne eksternt i videnskabelige tidsskrifter og ved konferencer. Baggrund Forskningsprojektet blev igangsat på baggrund af forvaltningens interne evaluering af hverdagsrehabilitering (Christensen 2012), der viste, at der er mange trænings- og vejledningsforløb, hvor der ikke kan konstateres nogen eller en lille effekt på aktivitetsniveau, funktionsevne og graden af selvhjulpenhed. Evalueringen pegede på, at forvaltningen kan blive stadig bedre til at spotte de borgere, som kan få udbytte af hverdagsrehabilitering hvilket f.eks. kan handle om, hvorvidt borgeren er motiveret og har et reelt potentiale til at øge sin funktionsevne og dermed blive helt eller delvist selvhjulpen. Der er ikke lavet meget forskning eller større systematiske undersøgelser om, hvad der skaber gode hverdagsrehabiliteringsforløb i en kompleks organisation, hvor forskellige faggrupper skal arbejde sammen om borgerne i en lokal forvaltning, der ikke nødvendigvis understøtter det tværfaglige samarbejde. Detaljerede studier af samspillet mellem forskellige faggrupper og borgerne i den terapeutiske-pædagogiske relation i forhold til at opnå positive resultater hos borgere med mange og vidt forskellige forudsætninger har vi endnu til gode og det er dette forskningsfelt, som dette projekt indskriver sig i. Undersøgelsens overordnede, meget generelle spørgsmål er, hvilken indsats, der virker overfor hvem, under hvilke omstændigheder. Mere specifikt er undersøgelsesspørgsmålene: Hvordan koordineres indsatsen bedst muligt? Hvordan etableres den gode relation og tilliden i kommu- 3

nikationen mellem borger og medarbejdere, således at borgerne i deres hverdagsliv kan opnå den bedst mulige egenomsorg og mestring af dagligdagens aktiviteter? Formål Formålet med forskningsprojektet er at skabe viden om trænings- og vejledningsforløbene, som de foregår i samarbejde mellem borger, terapeut og hjælper. Fokus har været på kommunikationen mellem parterne med henblik på at optimere relationen, så indsatsen koordineres bedst muligt. Et vigtigt omdrejningspunkt har været, hvordan borgerens motivation forstås og forhandles i det team, der udgøres ikke blot af de professionelle, men hvor også borgeren betragtes som aktiv medspiller. Det er ambitionen, at den viden, som undersøgelsen har skabt, skal kunne kvalificere og udvikle de kommunale rehabiliteringsforløb for ældre, således at trænings- og vejledningsindsatsen medfører størst muligt udbytte for borgerne. Hverdagsrehabilitering i Københavns Kommune Efter en pilotfase i 2011 blev hverdagsrehabilitering implementeret i 2012 vedrørende praktiske opgaver og i 2013 vedrørende personlige opgaver. Hverdagsrehabilitering omfatter: Vejledning i forhold til kompressionsstrømper Vejledning i praktiske opgaver Vejledning i personlige opgaver Træning i praktiske opgaver Træning i personlige opgaver Vejledning i praktiske og personlige opgaver gives til borgere med lette begrænsninger og består af op til 3 møder inden for 15 uger. Det er fysio- og ergoterapeuter, der varetager vejledningen, som foregår i borgers hjem. Træning i praktiske og personlige opgaver gives til borgere med lette til moderate begrænsninger. Indsatsen består af op til 3 møder inden for 12 uger mellem borger, terapeut og hjælper i borgers hjem. Imellem møderne træner hjælper og borger i forbindelse med den tildelte hjælp. Borgere, der vurderes til at have potentiale til at blive helt eller delvist selvhjulpen vedrørende praktiske opgaver tilbydes alene hverdagsrehabilitering med henblik på en endelig vurdering af, om borger evt. skal have praktisk støtte. Hvis borger således ikke ønsker at deltage i det tildelte hverdagsrehabiliteringsforløb, så modtager borger ikke hjælp til praktiske opgaver. Borgere, der vurderes til at have potentiale til at blive helt eller delvist selvhjulpen vedrørende personlige opgaver tilbydes hverdagsrehabilitering, hvis de er motiverede for forløbet. Hvis borger ikke er motiveret, tildeles hjælp til de personlige opgaver. Indsatsen er lokalt organiseret i alle kommunens lokalområder i et samarbejde mellem visitation, træningscenter samt kommunale og private leverandører af hjemmehjælp. Alle visitatorer kan tildele hverdagsrehabilitering, der er ansat terapeuter til at varetage opgaven med vejledning, og alle hjælpere/assistenter i den kommunale hjemmepleje kan principielt varetage træningen af borgeren i hverdagsrehabilitering. 4

TEORETISK RAMME OG ANALYSESTRATEGI Undersøgelsen tager afsæt i tre teoretiske perspektiver, der gennemgås i dette afsnit. Relationel koordinering Relationel koordinering har i løbet af de seneste få år vundet stort indpas som en organisatorisk begrebsramme, der kan forklare og medvirke til at forbedre tværfagligt samarbejde i komplekse organisationer. Begrebet er udviklet af Jody Gittell, der bruger det som en betegnelse for koordinering af arbejdsrelationer gennem fælles mål, fælles viden og gensidig respekt (Gittell, 2008). I forskningsprojektet har vi som udgangspunkt betragtet borger og de professionelle aktører som ét team. Med dette ideal-teoretiske udgangspunkt har ønsket været at afdække, hvorledes der kan etableres et fælles mål for indsatsen, baseret på at parterne i teamet opnår en grad af fælles viden og tillid. Den relationelle koordinering lægger særlig vægt på karakteren af kommunikationen, som bærer af og tæt forbundet med relationerne i teamet, og på betydningen af den gensidige respekt i samarbejdsrelationen (Gittell, 2008). Derfor har projektet fokuseret på kommunikationen, dvs. omfanget og karakteren af den dialog og interaktion, der foregår både imellem de professionelle indbyrdes og mellem de professionelle og borger. Sygdomsopfattelse og motivation Undersøgelsen har endvidere taget teoretisk afsæt i social sygdomsteori. Sygdom og funktionsevnetab forstås her som et relationelt fænomen, der udvikles og forstås i en proces, der forløber i og omfatter personens forhold til omgivelserne, udtrykt i den aktuelle situation. Personens aktuelle handlemuligheder får en central rolle i den måde sygdom og funktionsevnetab kan indeholdes i forhold til hverdagsliv og forventninger (Gannik, 2002). Dette perspektiv støttes af en nylig analyse af motivation i en dansk folkesundheds- og rehabilitationskontekst, som beskriver motivation som værende lokaliseret i relationer og forstået i forhold til tid og sted (Ege Møller, 2010). Der er flere måder at anskue motivation på i forhold til rehabilitering blandt patienter og kronisk syge borgere. Én tradition anskuer hovedsageligt motivationen som et individuelt fænomen et personlighedstræk hos den enkelte, som kun i ringe grad påvirkes af omgivelserne. I denne undersøgelse betragtes motivation derimod som en tilstand, der løbende påvirkes af de sociale forhold og relationer, som individet lever i og med. I disse relationer indgår også interaktionen med de professionelle og kvaliteten af mødet mellem de to parter (professionel og borger) (Maclean & Pound, 2000; Tyrrell et al., 2012). Tillid mellem borger og professionel bliver i denne relation afgørende for det videre samarbejde mellem de to parter. Den sociale interaktion Ydermere har vi i denne undersøgelse anlagt et interaktionistisk perspektiv. Således forstås menneskers handlinger som skabt i en interaktion, der foregår i en konkret situation, i en given organisatorisk ramme og med deltagelse af forskellige aktører. I analysen lægges der derfor vægt på det relationelle, dvs. på konteksten for den interaktion, der studeres. Forskellige sociologiske teorier og begreber om sociale interaktioner har det til fælles, at der fokuseres på bl.a. identitet, mening og roller, der belyser forholdet mellem personer og situation (Hviid Jacobsen, 2011; Mik-Meyer & Villadsen, 2007). Blikket i interaktionistiske studier rettes typisk mod den 5

lokale, praksisnære sociale interaktion, der foregår mellem mennesker, der anses for meningssøgende og -skabende aktører. Sociologen Erving Goffman arbejdede i sine studier af menneskers møder med offentlige institutioner med de strukturerende forhold, som mennesker er afhængige af i deres møder med hinanden, og med de evner mennesker har til at handle intentionelt og strategisk i de specifikke situationer. Et andet interessant fokus hos Goffman er graden af formalitet i en given situation (Mik-Meyer & Villadsen, 2007). Møder kan i den sammenhæng opdeles i formelle eller uformelle, hvor det formelle møde har en typisk, defineret kerne, f.eks. aftale om et operationsforløb ved en konsultation på et sygehus, hvor læge og patient tilpasser sig det hierarki og de forventninger, som situationen stiller. I det uformelle møde, f.eks. et opsøgende hjemmebesøg i patientens eget hjem, er det i højere grad deltagerne selv, der skaber det rum, som interaktionen sker i. Det uformelle møde er imidlertid stadig under indflydelse af de normer, forventninger og strukturerende rammer, som situationen forudsætter. I vores undersøgelse har vi valgt at anvende interaktionismen og inspirationen fra Goffmans arbejder på følgende vis (figur 1): mødet mellem borger og de kommunale professionelle foregår i en fælles ramme, der udgøres af dokumentation og vurdering af funktionsevne, tid, tilrettelæggelse, den professionelle arbejdsramme og den stemning, der opstår i borgerens hjem som det uformelle mødested. Ind i mødet bringer henholdsvis borger og professionel deres egen kontekst, og på baggrund af disse forhold foregår den sociale interaktion omkring hverdagsrehabiliteringen. Mødet kan være venligt og roligt, eller det kan blive præget af konflikt og fjendtlighed. Kontekst for mødet: Tid, tilrettelæggelse og arbejdsramme, vurdering af funktionsevne, mødets stemning, og fjendtlighed Borgerperspektiv Det akutte problem, den brudte biografi og overskud Hverdagsliv Erfaringer med sundhedssystemet og relationen til de professionelle Forventninger og resignation Mødet Motivation, meningsfuldhed og samarbejde Professionelt perspektiv Faglig identitet og forståelse af hverdagsrehabilitering Relationel koordinering blandt de fagprofessionelle Kompetencer Figur 1: Mødet mellem borger og fagprofessionelle Figuren udgør samtidig dispositionen for denne rapport, idet konteksten for mødet beskrives først, dernæst to afsnit med henholdsvis borgerperspektivet og de professionelles perspektiv. Dette efterfølges af et afsnit om mødet motivation, meningsfuldhed og samarbejde. Afslutningsvis er et reflekterende afsnit om relationel koordinering samt en konklusion med anbefalinger. 6

METODE OG DATAINDSAMLING Forskningsprojektet er designet som et casestudie, hvor borgerforløbene er søgt udvalgt med henblik på at opnå maksimal variation (Patton 2002). Denne type studier med få cases giver mulighed for i dybden at undersøge et fænomen og danner grundlag for en detaljeret forståelse af det unikke ved casene. Man vælger casestudier når man ønsker at forklare kausale forbindelser som er mere komplekse end de forhold, der kan studeres gennem fx spørgeskemaer og eksperimenter; når man ønsker at beskrive en indsats og den kontekst i hvilken den finder sted; når man vil illustrere og udforske forskellige fænomener, som ikke har et entydigt udkomme (Yin 1994). Casestudie-metoden er derfor en fordel at anvende, når vi ønsker at tage højde for de kontekstuelle omstændigheder, der har betydning for f.eks. borgerens deltagelse i et forløb om hverdagsrehabilitering. Ambitionen var at udvælge 15 borgercases fordelt på tre lokalområder. Borgercasene skulle følges fra visitationssamtale til afslutning af vejledning/træning med observation og interview med både borgere og medarbejdere. Det viste sig imidlertid svært at rekruttere borgere til forskningsprojektet, hvilket sandsynligvis skyldes, at der i perioden har været relativt få hverdagsrehabiliteringsforløb i forvaltningen i det hele taget; derudover har nogle borgere ikke ønsket at deltage i projektet. I de to deltagende lokalområder (Vanløse Brønshøj Husum og Indre By Østerbro) blev der gennemført dataindsamling i forbindelse med fem borgerforløb, hvoraf fire handlede om praktiske opgaver og et om personlige opgaver. Vi har således desværre ikke haft mulighed for at følge så mange cases som planlagt og kun i to af kommunens fem lokalområder. Idet fire af de fem cases var på praktisk hjælp med de bestemte forudsætninger, der er for netop disse forløb, og idet at vi ikke har haft mulighed for at følge mere end et enkelt forløb vedrørende personlig pleje, kan vi derfor ikke antage, at de samme reaktioner overfor ydelsen vil være på spil i mødet mellem borgere og professionelle i disse forløb. For at styrke datamaterialet er observation og interviews omkring borgercasene blevet suppleret med fokusgruppeinterview med de tre grupper af fagprofessionelle. Fokusgrupperne har bekræftet og suppleret de pointer, som er fremkommet i borgercasene. Samlet set består datamaterialet i undersøgelsen af følgende: 2 dages observationer af telefonsamtaler mellem visitatorer og borgere Interview med 5 visitatorer i de to distrikter i forbindelse med observationer 6 gennemførte visitationsbesøg i de to distrikter med observation 9 besøg i de to distrikter med og observation af mødet mellem borger, terapeut og hjælper 8 individuelle, strukturerede borgerinterviews, gennemført hjemme hos borgerne i de to distrikter 1 fokusgruppe med visitator, terapeut og hjælper omkring konkret case 1 individuelt interview med terapeut om 2 konkrete cases 7

3 fokusgrupper med repræsentanter fra henholdsvis hjælpere (3 medarbejdere), visitatorer (5 medarbejdere) og terapeuter (3 medarbejdere). Såvel borgere som medarbejdere har givet samtykke til, at forløbet er indgået i et forskningsprojekt. Alle personhenførbare noter og lydoptagelser opbevares aflåst på Institut for Folkesundhedsvidenskab. Borgernes og medarbejderes anonymitet sikres i forbindelse med denne og øvrig, efterfølgende afrapportering. Samtlige navne i denne rapport er derfor opdigtede. 8

EN FÆLLES KONTEKST FOR MØDET I dette afsnit beskrives den fælles ramme for mødet mellem borger og de kommunale professionelle. Rammen udgøres af de betingelser som udgøres af først tid, tilrettelæggelse og arbejdslivet, dernæst vurdering af funktionsevne og den stemning, der opstår i borgerens hjem som det uformelle mødested; en stemning der af de professionelle kan opleves som fjendtlig. Tid, tilrettelæggelse og arbejdslivet Tilrettelæggelse og tid til rådighed er et vilkår for møderne. Alle tre faglige grupper er afhængige af, at den planlagte arbejdsdag overholdes, og ikke mindst møderne med både terapeut og hjælper bærer præg af, at begge faggrupper skal tilpasse sig hinandens tid. Forsinkelser kan nemt opstå i dagens mange hjemmebesøg, men medarbejderne har svært ved at have tid til at vente på hinanden: 'min tidsplan er så stram, at jeg ikke kan vente.' (terapeut i forbindelse med observation). Selv små forsinkelser kan presse en i forvejen tæt tidsplan. I forbindelse med et andet besøg måtte hjælper gå før mødet var færdigt, fordi hun havde en anden borger, der skulle have hjælp til personlig pleje på helt bestemte tider. For borgerne skal besøgene også passes ind i forhold til andre gøremål, der prioriteres i hverdagslivet og typisk i forhold til mange andre kontakter og aftaler med sundhedsvæsenet. I forbindelse med et visitationsbesøg fortalte en 82-årig kvinde, at hun havde aflyst en aftale på geriatrisk ambulatorium samme dag for at være hjemme, når visitator skulle komme og vurdere, om hun kunne få hjælp. Borgernes tid og mulighed for at tilrettelægge deres hverdag spiller en rolle i deres oplevelse af, hvor godt forløbet omkring deres person er tilrettelagt. På et spørgsmål til en borger om, hvorvidt hun følte, at der blev taget hensyn til hendes dagligdag, svarede hun: 'Ikke altid, nej. For hvis vi har sagt til den ene af dem, som kommer her, at i morgen der skal vi være klare til den og den tid, så er det ikke altid, at de alligevel kommer' (84-årig kvinde). Hvor borgerne har hverdagslivet som den meningsskabende ramme, hvori hverdagsrehabiliteringsforløbet måske eller måske ikke kan passes ind, så indgår hverdagsrehabilitering som en enkelt del i et helt arbejdsliv hos de professionelle. Der er andre projekter og tiltag, der tager opmærksomhed, der er et væld af borgere, der skal besøges og have hjælp. Observationer viste, hvor meget tid, der går med at dokumentere, koordinere og komme fra et sted til et andet og hvor meget energi, der lægges i mødet med borgeren. Der er borgere, som er lette og gode at arbejde med som giver energi og kræfter og så er der borgere, som er frustrerede og udviser modstand hvilket dræner (se afsnittet om 'mødets stemning' og 'fjendtlighed'). Både under observationerne og i fokusgruppediskussionerne kommer det frem, at hverdagsrehabiliteringen er et nyt arbejdsfelt, der er svært at følge med i og som har adskillige udfordringer, der påvirker arbejdslivet: det er så et nyt felt man skal have også have lov til at vokse nedefra og op Jeg har tit inde i mig selv tænkt, uha, det var godt nok en hård [opgave], jeg skulle rende rundt med der' (fokusgruppe med terapeuter). 9

I forbindelse med et besøg talte en af terapeuterne om sine personlige frustrationer: 'Jeg bliver spurgt, om jeg ikke er glad for mit arbejde, og jeg siger, 'jo, det er spændende', men jeg er også frustreret. Hvis vi alligevel ikke kan gennemføre hverdagsrehabiliteringen, så lad os da lade være'. Vurdering af funktionsevne Centralt i hele arbejdsgangen for hverdagsrehabiliteringen står terapeutens brug af ADLredskabet i deres vurdering af borgerens funktionsevne, så der kan udarbejdes en specifik plan for indsatsen med realistiske mål og delmål for træning og selvtræning. Udfyldelsen af ADLcirklen fylder derfor meget i første og tredje besøg med terapeut og hjælper. Mens det var tydeligt, at ADL-cirklen er et velkendt ergoterapeutisk undersøgelsesredskab, som terapeuterne betragtede som en naturlig rutineprocedure, var det mindre naturligt for både hjælperne og i særdeleshed for borgerne. Ved nogle af besøgene var hjælper decideret ubekendt med ADL-cirklen og den farvelægning af cirklen, som egentlig skulle fungere som et samarbejde mellem terapeut og hjælper. I disse situationer måtte terapeuten både stille spørgsmålene til borgeren og dirigere hjælpers udfyldelse af cirklen. Situationen kunne blive akavet, hvilket blev bemærket, men ikke bebrejdet, af borgeren: 'og damen, der skulle farvelægge det, hun var nybegynder, men altså det er vi jo alle sammen, du ved. Men hun vidste ikke rigtigt, hvad det var, hun lavede' (79-årig mand). For borgerne var ADL-cirklen i de fleste tilfælde et delvist mysterium, og i enkelte tilfælde førte det til en vis mistænksomhed og nogle strategiske overvejelser: 'Jeg kan ikke finde ud af det der. Når de sidder og tegner og fortæller, - jeg kan sgu ikke sidde og følge med i alt det'. Han fortalte videre: 'bagefter tænkte jeg, hvad fanden er det, jeg har siddet og svaret på. Det går for stærkt og man skal også passe på, at man ikke svarer forkert det duer sgu heller ikke, nej. Det er med at være foran, med nogle spørgsmål.' (85-årig mand). Borgerne har en fornemmelse af, at spørgsmålene og cirklen bruges til at vurdere, 'om vi var berettiget til den hjælp med støvsugning og gulvvask. Og så spørger man jo, hvordan med de forskellige ting, og det bliver så mærket af. Men det er vel en eller anden statistik, de har lavet' (79-årig mand). En anden borger så også udfyldelsen af cirklen som en del af en forhandling om hjælp og kunne som sådan finde mening i cirklen: 'jeg oplevede det sådan set på den måde, at det var noget, hun skulle spørge mig for jeg kunne godt forstå, hvorfor hun stillede de spørgsmål. Og det gav mening, da vi fik den der melding fra kommunen' (75-årig mand). 10

Én borger, der selv havde en arbejdsbaggrund i det kommunale system havde klart forstået, hvordan cirklen også er tænkt som et redskab i den personlige proces: 'det er jo egentlig også som redskab for os, fordi man kan se, hvor tingene måske bliver værre, eller man kan se, hvor tingene bliver bedre' (64-årig mand). Terapeuterne talte i fokusgruppeinterviewet om, at det er problematisk, at formålet med ADL- I en er at afdække borgerens behov, men når de kommer ud til en borger, så er indsatsen givet på forhånd i visitators indstilling til den ydelse, der skal gives (gulvvask, støvsugning etc.). En terapeut snakkede om, at cirklen var deres redskab: vi har vores arbejdsredskaber, hvor vi bruger ADL-I en som spørgeskema, hvor vi har vores cirkel, hvor vi maler ind, så vi kan se, hvor det er, at borgeren selv synes, at det er besværligt for dem og det (er) anstrengende for dem, eller lige har brug for hjælp til. Men det er ikke det, vi skal tage udgangspunkt i. Så derfor kan det opleves som et problematisk brug af tid i samtalen med borgeren. En anden terapeut supplerede direkte her: Og specielt med den der ADL-I, som jeg i starten, da den blev implementeret, syntes, at det var ret meningsløst i forhold til det. I forvejen er det en kompleks sag det at komme ud til de her borgere, som ligesom allerede har bestemt sig for, at de skal have hjælp. Så kommer vi oven i købet inden for den korte tid, vi har nu, og skal udfylde den her ADL-I, og så har vi måske en hjælper, som ikke rigtig kan sætte sig ind i, hvordan det er hun skal udfylde, eller han skal udfylde den her cirkel. Samtidig skal du bruge ressourcer på at forklare borgeren hvorfor. Mødets stemning Møderne om hverdagsrehabilitering foregår i borgerens hjem først med et besøg af visitator, derefter besøg af terapeut og hjælper og ind imellem træningsbesøgene af hjælper. Da det hele foregår på borgerens hjemmebane, kan møderne karakteriseres som uformelle, selvom borgerne som oftest ikke viste andet end formel imødekommenhed. Borgeren synes som udgangspunkt at have en vis distance til de professionelle, ligesom disse også betragtede besøgene som en arbejdsopgave, der skulle løses inden for de afstukne rammer. Indledningsvis var stemningen altid meget høflig og med stor professionel empati og respekt fra de ansatte. Det er dog tydelig, at mødet er en forhandling mellem de to parter, hvor borgerne 'kun henvender sig, fordi de ikke kan selv ellers ville de jo ikke henvende sig. De vil bare have hjælp' (visitator efter et besøg). Borgerne selv havde forskellige oplevelser af mødet. Nogle borgere syntes, at der på professionel vis var blevet lyttet til deres problemer, og for disse borgere var indtrykket af visitator og terapeut, at de 'kommer, har et job der skal udføres og gør det godt' (75-årig mand). 11

Andre følte, at de til trods for, at de var i deres eget hjem, blev 'overgivet til nogle andre mennesker, at det ikke var mig selv, der bestemte noget mere. Jeg følte mig fremmed i mit eget hjem jeg tænkte også, har jeg da ikke noget at skal have sagt mere?' (90-årig kvinde). Fjendtlighed Et gennemgående tema for de professionelle er den atmosfære, møderne foregår i. I forbindelse med en observation af det første besøg med terapeut og hjælper blev borgeren meget vred, da han og hans kone blev bedt om at vise, hvordan de håndterede deres støvsuger: Nej, vi vil ikke vise dig det. Hvorfor skal jeg have det ad helvede til, fordi I skal se det? Hvor mange måder er der? Det er meget du forlanger, bare fordi vi beder om en smule hjælp. Det er katastrofalt at byde folk sådan en behandling at kommunen overhovedet kan tilbyde folk... det er så dårligt. De skal ikke komme her mere (79- årig mand). Denne episode kommenteres af terapeuten, og det er tydeligt, at de professionelle ofte oplever, at stemningen i mødet bliver aggressiv og fjendtlig, hvilket gør det svært at udføre arbejdet i møderne med borgerne: Jeg synes faktisk... jeg synes egentligt at det er tough't. Det er tough't at gå igennem hele tiden og møde dem her, fordi man gør sit arbejde så godt man kan, og man siger de ting vi skal, men så får man bare lort igen (terapeut efter besøg). Det er jo det der med, at vi gerne vil, faktisk, gøre noget godt for borgerne men [nogen] ser det som en straf... (fokusgruppe med terapeuter). Vi bliver i høj grad mødt af fjendtlighed. Borgeren ser det [at få hjælp] som en menneskeret og kan blive aggressive og enormt fjendtlige' (fokusgruppe med visitatorer). Omvendt vil det møde, der foregår i en venlig og imødekommende stemning, af de professionelle naturligvis blive oplevet som behageligt og nemt, også selvom borgerne som udgangspunkt havde en anden dagsorden for mødet: '(det er et par), der har forstået det, ikke helt indforstået men meget imødekommende. Samarbejdsvillige i forhold til at gøre et forsøg' (interview med terapeut). 12

BORGERPERSPEKTIVET Forinden borgernes kontakt med kommunen har borgerne været igennem en periode, hvor deres funktionsevne er blevet dårlig, og hverdagslivet er påvirket og forandret. Deres overskud og kræfter til at indgå i hverdagsrehabiliteringen kan være begrænsede, og deres forventninger til den kommunale ydelse inkluderer ikke hverdagsrehabilitering, som den tilbydes i mødet med kommunen. Mange vil endvidere have haft en lang række erfaringer med især sundhedssystemet, som påvirker deres holdning til det offentlige system og kan have indflydelse på den måde, de interagerer med de professionelle. Den brudte biografi og det manglende overskud For de fleste af de borgere, vi har observeret, er henvendelsen til kommunen om hjælp til både personlig pleje og til praktiske opgaver udsprunget af et længerevarende sygdomsforløb. I flere tilfælde havde det også involveret sygehusindlæggelser, og det var også ofte sygehuset, der i forbindelse med udskrivelsen havde opfordret borgeren til at kontakte kommunen for at få hjælp. Richard på 85 år har været syg gennem nogle år, men den akutte sygdomshistorie startede efter et fald i sommeren 2013 med flere sygehusindlæggelser gennem 2 måneder. Han var i denne periode blevet dårligere og dårligere og var tydeligt svækket, da han blev udskrevet sidste gang. Han har haft et fysisk krævende arbejde og har altid været fokuseret på at være stærk og selvhjulpen, men nu kniber det med at komme rundt i huset, og han har svært ved at klare sin personlige pleje. Som hos andre mennesker, der rammes af alvorlig sygdom (Shilling, 2008), er hans identitet og den biografi, han har opbygget omkring sig selv, under opbrud, og hans humør er dårligt. Han er blevet trist og stille: 'ja, det har jeg aldrig været før, der er kommet nu'. Det får en stor indflydelse på det overskud, han har til at gå ind i et træningsforløb: 'han har ellers altid været glad [han] vil bare være fri for at have alle de mennesker, der kommer rendende'. Netop denne forståelse af, at nogle forløb kan være svære, fordi borger reagerer negativt på hverdagsrehabiliteringen på grund af manglende overskud, blev udtrykt meget præcist af en visitator: 'Men jeg tænker også, at det kræver i virkeligheden rigtigt mange ressourcer for en borger at sige ja til det her. Også at forholde sig til det sådan refleksivt, hvad er det jeg siger ja til. Man skal faktisk være ret stærk for at kunne forholde sig positivt eller negativt som borger også Der er jo også nogen af dem, der siger nej, det er jo nogen af de der ældre, som ikke mestrer særligt godt, og som synes de siger ofte, at jeg magter det ikke. De synes, at de problemer de har i hverdagen, fylder så meget, så de opfatter det netop, som at vi kommer og stiller et nyt krav til dem, som de ikke kan honorere (fokusgruppe med visitatorer). 13

Hverdagslivet Hverdagslivet var under forandring for de borgere, der var med i de fem cases ikke bare på grund af akutte sygdomsforløb, men også fordi de var blevet ældre. Hjemmet var i højere grad blevet en base, som man ikke så ofte bevægede sig ud fra længere. En 84-årig kvinde fortalte om det aktivitetscenter, som hun plejede at komme i: 'Der kom vi meget og spillede dart. Vi havde det så sjovt, men så faldt de andre væk. Vi kunne ikke mere. Jeg kan ikke stå så længe, og Richard kunne ikke løfte armen. De andre faldt væk efterhånden, hende [der døde sidste år] var den bedste. Nu bliver vi herhjemme' For nogle af de borgere, der indgik i forløbene, var ønsket til hverdagslivet bare, at det fungerede, at være sammen, og at hjemmet bare fortsat kunne holdes pænt, 'ja, det fungerer, det skal det jo. At passe mit hjem, det skal være i orden. Jeg kan ikke lide roderi, det er der ingen af os, der kan' (84-årig kvinde). 'At vi er sammen, og at vi har det godt i dagligdagen Og det betyder også noget, at der ikke ligger alt for mange nullermænd i krogene'. (75-årig mand). For andre var det vigtigste at kunne opretholde nuet og ikke blive dårligere: '[Vi] vil helst være uafhængige og trisse rundt i lejligheden og have det rart. Bare ikke have det værre end nu. Rengøringen var en nødvendighed i hverdagen, men ikke bevidst, højt prioriteret bare noget, der skulle gøres: 'Ja, det er vel ikke noget, der sådan set skal være i orden, direkte altså. Selvfølgelig skal man komme til for skidt og møg, men altså...' (80-årig kvinde). Anderledes var det med den personlige pleje, som var langt mere prioriteret. Richard siger om træningen i at bade selv: 'ja, det vil jeg selv finde ud af. Det skal andre ikke der skal i hvert fald ikke flere herud'. Erfaringer med sundhedssystemet og relationen til de professionelle Gruppen af borgere, som vi fulgte i undersøgelsen, har i flere tilfælde haft adskillige møder med sundhedssystemet i både sygehusregi og i lægepraksis, før de henvendte sig til kommunen. Der er gode erfaringer fra indlæggelser og kontakter, men der er også mindre gode erfaringer, der får konsekvenser for den holdning, borgeren har til de professionelle i mødet omkring hverdagsrehabiliteringen. Der er historier om mange undersøgelser hos forskellige fagpersoner på de samme ambulatorier, hvor aftaler og tider ikke kan koordineres, så hele dage bliver fyldt op med flere ambulatoriebesøg og ventetider, inklusiv kørsel til og fra hospitalet: ' så der bruger vi meget tid Den ene dag er blodprøver og den anden dag er det en sekretær med medicinen, og den tredje dag, da er det en læge ellers så venter vi jo på, at de skal komme og hente os og (køre) os til sygehuset, eller hvor vi nu skal hen' (85-årig mand). 14

Frustration og den manglende tillid til systemet opstår også af sygehusbesøg, der opleves som nyttesløse: Jeg skal selv til lungeundersøgelse om et par dage, og normalt så kommer du ud i lungeafdelingerne, og så skal du puste i deres apparater, og så skal du suge i den også. Og så vinker de til dig, du ved, farvel og tak. Og det får du ikke noget ud af. Sidst der sagde jeg, at det medicin jeg får, det hjælper jo ikke spor. Nej, men det regnede hun da heller ikke med Og lungeafdelingen de har den der, at de skyder hjerteafdelingen for det, og hjerteafdelingen siger det er lungeafdelingen de skal ikke blive ved med at trille bolden videre (79-årig mand). Borgerens manglende tålmodighed med de kommunale medarbejdere kommer mest tydeligt frem i de forløb, hvor der også har været mange forskellige hjælpere involveret, men samtidig er det også hjælperne, der er borgerens vigtigste kontakt til systemet. Deres relation til hjælper kan være meget tillidsfuldt og godt. Der er opstået en god kemi, og hjælper opfylder de forventninger, som borgeren har også selvom det er et træningsforløb: 'Vi har været glade for (hjælpers) besøg, det arbejde hun har udført. Og vi har været glade for de tips, vi har fået til at gøre tingene lettere og anderledes (hjælper) har også humor, hun er knagende dygtig, og hun er hurtig. Fordi, så hun kender os, og hun kender huset. Og hun var usandsynlig positiv. Hun har sagt: Nu gør jeg dette i dag, og så gør I det selv i morgen' (75-årig mand). I andre tilfælde har der været mange forskellige hjælpere på besøg gennem en periode på forskellige tider af dagen, og de mange besøg opleves som en belastning, ' nu har der været 11 involveret her det er meningsløst', og der er kun tillid til enkelte af hjælperne: 'her kom så mange det gik mig på. Og Richard kunne ikke klare det der kom en ung mand, han stod bare bagved og kiggede på Richard [fordi han skulle prøve at klare sin personlige pleje selv]. Det kunne Richard ikke klare. Han sagde, at jeg ikke måtte lukke op, hvis han kom igen. Det var mest i weekenden. Men Åse (den faste hjælper) har han ikke noget i mod. Hun er god nok, hun hjælper ham med at vaske hår og blive vasket på ryggen' (84-årig kvinde). Parret var trygge ved den faste hjælper, som i øvrigt var gået aktivt ind i træningen af den personlige pleje. I andre tilfælde, hvor hjælper ikke havde nogen tidligere erfaring med hverdagsrehabiliteringen, forøgede det borgerens negative holdning til tilbuddet: men hun er nybegynder. Vi er de første kunder, hun skal ud og lære at vaske gulv. Med noget som vi ikke kan købe hvis de ikke svarer på spørgsmålene ordentligt, så kan jeg ikke se at...' (79-årig mand). 15

På trods af vreden og frustrationen går det alligevel igen, at borgerne ikke kun bebrejder de professionelle, at de ikke får de ydelser, de havde forventet. Men de professionelle, der kommer i hjemmet, bliver også repræsentanter for et system, som borgerne ikke kan kommunikere med på anden vis end ved disse uformelle møder om hverdagsrehabiliteringen i hjemmet: 'jamen altså, de er jo søde alle sammen. Men det hjælper jo ikke noget, hvis de får at vide, at sådan skal det foregå.' 'hun gør det hun skal. Hun var venlig og sød og flink. Altså, der var ikke noget sådant at sige hende på, men det er hendes arbejde at sørge for, at jeg selv kan klare mig. Det er jo det, hun er ansat til' (90-årig kvinde) De professionelle sætter også selv borgernes vrede i forbindelse med den generelle frustration over mødet med det offentlige system: 'Arne er så frustreret over systemet har også prøvet at ringe til borgerservice og kan ikke komme igennem. Hans frustration går ud over mig (interview med terapeut). Forventninger og resignation Ved samtlige forløb har det været tydeligt, at borgeren havde en anden forventning til den ydelse, de ville få tilbudt. 'Jeg var lidt skuffet, da hun var gået, og tænkte det var sørens, kan man virkelig ikke, man er 90 år, er man så ikke fortjent og få én til at hjælpe sig med at støvsuge når man beder om at få noget hjælp til støvsugning, fordi man ikke kan bukke sig, og jeg ikke kan få luft, og man ikke kan stå på benene. OG så skal jeg til selv at lære det altså, det er sørgeligt, at det er sådan i dag, ikke?' (90-årig kvinde) Det ønskelige i at være selvhjulpen er dog ikke et mål, der betvivles af borgerne, 'vi vil jo helst gøre det selv, sådan set. Hvis jeg kan gøre det selv, så kan jeg da gøre det, når jeg vil i hvert fald. Og så oftere og så videre' (80-årig kvinde). Forventningen til hvilken ydelse, man kan få, bunder sandsynligvis i flere forhold f.eks. at man har betalt skat et helt liv men den er også skabt på hospitalerne, hvor oplevelsen hos visitatorerne er, at hospitalsafdelingerne giver borgerne nogle falske forhåbninger, som ikke kan imødekommes i kommunen. Reaktionerne på forløbet og ydelsen udviklede sig imidlertid meget forskelligt, og kan sættes i relation til, hvilket udgangspunkt borgeren havde for mødet med systemet. I de forløb, hvor borgerens henvendelse til kommunen kommer efter en længere svækkelsesperiode med den gradvise ændring af egen biografi og hverdagsliv samt mange tidligere og nuværende kontakter med sundhedsvæsenet, giver modsætningen mellem forventningen og den faktiske ydelse om hverdagsrehabilitering anledning til stor frustration og vrede, 'det er for ringe at man vil lære 16

os på over 80 at gøre rent. Det er for dårligt'. Når forventningen ikke kan imødekommes, og borgeren ikke kan se meningen med de procedurer, der indgår i forløbet, brydes samarbejdet mellem borger og professionel, og nogle borgere får oplevelsen af, at de mister ansigt i mødet med systemet: 'Lone siger også på et tidspunkt, at hun har oplevet det som ydmygende, da hun skulle vise, at hun kunne gøre rent det er ligesom et andet par, jeg har. De har så mange smerter. Hun er gammel oldfrue og vil ikke vise mig, hvordan hun gør rent. Det er en hård kamp' (afsluttende interview med terapeut). I andre forløb, hvor borgeren også har oplevet ikke at have fået den ydelse, man havde håbet, er der et andet overskud: 'vi havde måske nok håbet på lidt mere. Men altså det klarer vi alligevel. De fysiske ændringer, der har ført til henvendelsen om hjælp, accepteres som naturlige uden negative konsekvenser for humør og selvopfattelse: 'de fleste andre ting (bortset fra støvsugning og gulvvask), dem kan jeg godt ved egen hjælp. Det tager lidt længere tid. Herreste Gud, jeg er heller ikke 20 år mere.' (75-årig mand). Kontakten til de professionelle, der har været involveret i forløbet er foregået i en god stemning, hvor de professionelle bliver anerkendt for det job, de har udført. Den samme borger siger om terapeuten: 'Hun kommer, hun har et job hun skal udføre, og hun gør det godt hun skal ikke tage stilling til hverken det ene eller andet. Hun skal (skrive) en rapport, som andre tager stilling til. Og det job synes jeg, at hun gør godt'. De redskaber, der er blevet introduceret i hverdagsrehabiliteringen primært gulvmoppen bliver rost og nu anvendt: 'Ja, og den svaber kan komme ind i krogene, også ind under chatollet og det hvide skab, der er derinde, der er godt langt skaft på for den der sprayflaske med vand og sæbe i, den er rigtig god Den er enorm nem at betjene.'. Og målet for hverdagsrehabiliteringen bliver her accepteret med et lille forbehold: 'Altså, hvis vi er ovre alle de der småskavanker, store eller små skavanker. Hvis vi kan få hverdagen til at hænge sammen, fordi de er minimeret eller mindre, så er vi absolut med på at blive selvhjulpne.' Hos disse borgere foregår der en afdæmpet resignation i forhold til, at forventningen om praktisk hjælp ikke blev opfyldt med hverdagsrehabiliteringsforløbet. Baggrunden for et andet tilbud, end det man ventede, accepteres som en systemændring: 'Og det kender jeg fordi, den dame nede i stuen, hun har været ude for det samme. Og det er det, de skal prøve, om man kan få sine øh... kræfter, og hvad det hedder tilbage, så man kan være selvhjulpen. Og det er det, de skal prøve at undersøge. Og det er helt i orden. Det kan jeg godt se, når nu det er, at de skal spare. For det må jo være et led i øh, i spareplanerne. Formodentlig.' (90-årig kvinde). 17

DE PROFESSIONELLES PERSPEKTIV Faglig identitet og forståelse af hverdagsrehabilitering Interviewene med de tre faggrupper viste, at der er forskellige forståelser af, hvad hverdagsrehabilitering er, hvilket synes tæt forbundet med den rolle og den faglighed, hver gruppe har. For at fremme den indbyrdes diskussion og interaktion i fokusgrupperne opfordrede vi deltagerne i hver gruppe til med en tegning at illustrere, hvilke aktører, der efter deres mening, deltager i samarbejdet omkring hverdagsrehabiliteringen, hvordan relationerne opleves mellem de forskellige aktører, og hvordan de så på deres egen faggruppes rolle i forløbene. Hjælperne fokuserede på, at hverdagsrehabilitering er at få borgerne til at klare hverdagsopgaver for at kunne være uafhængig, at komme tilbage til deres eget liv. De taler om den sejr, det kan være for borgerne, at kunne klare tingene igen og den værdighed, det giver, at man ikke er afhængig af hjælp. Hjælpernes måde at omtale hverdagsrehabilitering afspejler den tætte relation, de har med borgerne og deres hverdagsliv. Den ses også illustreret i den tegning, som hjælperne lavede under interviewet (figur 2). De startede med at tegne borgeren først og markerede en stærk forbindelse mellem hjælperne/hjemmeplejen og borgerne vi er også lidt aktører sammen med borgeren; en medkæmper. I denne forbindelse omtaler de sig som borgers advokat og talerør. De siger, at det er os der kan skabe de trygge rammer, og skabe de forhold, som gør at det [hverdagsrehabiliteringen] kan lade sig gøre. En anden rolle, som hjælperne mener, de har, er at formidle og forklare kommunens tilbud til borgerne og rette op på misforståelser, f.eks. omkring robotstøvsugere og hverdagsrehabilitering. De ser også en opgave i forhold til at videregive information til andre faggrupper om ting og ydelser, der ikke fungerer. Figur 2: Hjælpernes tegning af relationer omkring hverdagsrehabilitering 18

Hjælperne er også opmærksomme på, at det tætte forhold til borgerne skal være præget af en professionalisme. De beskriver, hvordan kolleger har et stort plejegen og vil gøre meget for borgerne for at gøre dem glade og føle taknemmelighed. En hjælper giver i fokusgruppediskussionen udtryk for, at der i denne tænkning også ligger en fare for at: 'der bliver sådan noget misforstået, hensynet, hjælp til borgeren, der bliver ydet i stedet for så sørger man lidt for, at borgeren bliver i det, der lidt (er) offerrollen. I stedet for at bygge borgerens selvværd op og der er mange der lever højt på den her, hvad skal man sige, altså hjælpere, der bliver sat lidt op på en piedestal, fordi de gør det.' Hjælperne diskuterede, hvordan dette både kan handle om manglende selvværd hos den enkelte hjælper og et ønske om både at blive anerkendt af borgeren og samtidig have en form for kontrol/magt over borgeren. Samtidig kom det også frem, at hjælperne havde mødt kolleger, 'der er bange, fordi de siger, at hvis vi rehabiliterer alle borgere, så har vi ikke noget at lave'. De forskellige holdninger kan i visse tilfælde føre til, at det lille fællesskab med borgeren får forrang over det store fællesskab de, der gerne vil hverdagsrehabilitering kan risikere at komme i et modsætningsforhold til kolleger. Hjælperne i interviewet var meget tydelige omkring, at det er en politisk beslutning, som man skal bakke op omkring som ansat. Visitatorerne beskrev, at hverdagsrehabilitering handler om borgernes hverdagsliv i et bredt perspektiv og bredere end det der pt. praktiseres i forvaltningen. Målet er at bevare borgernes selvhjulpenhed, men visitatorerne beskriver, at meningsfuldheden ofte mangler for borgerne (jf. afsnittet om Motivation, meningsfuldhed og samarbejde). I deres tegning startede visitatorerne også med at sætte borgerne og sig selv i midten. Efter at have tegnet et kompliceret net af forbindelser (se figur 3) markerede de en trekant med borger, visitator, terapeut og hjælper og sagde: at hvis det her ikke fungerer, så fungerer hverdagsrehabilitering ikke. De beskrev, hvordan alle parter har et ansvar for at forløbet kommer til at fungere: Selvfølgelig kan man sige, at hvis jeg [visitator] ikke kan komme igennem hos borger, jamen så løber det selvfølgelig ud i sandet. Men hvis vi to borger og jeg finder ud af at vi har et projekt her, så lykkes det selvfølgelig ikke, hvis de her to [hjælper og terapeut] svigter os. [ ] Det er vigtigt at alle er deres funktioner eller roller bevidste for at det skal lykkes, at vi alle kender målet og arbejder for det samme. 19

Figur 3: Visitatorernes tegning af relationer omkring hverdagsrehabilitering Visitatorerne lægger det principielle hovedansvar hos borgeren og tillægger borgeren et ansvar for at melde klart ud, om de ønsker at deltage eller ej også fordi man risikerer at spilde mange ressourcer på et forløb, der afsluttes undervejs. De drøfter dog også, at det ikke er tydeligt defineret, hvem der er tovholder for forløbet. De taler dog også om at den vigtigste opgave ligger hos hjælperne og at de er den faggruppe, der har mindst forudsætning for at løse opgaven. Terapeuterne havde fokus på, at det er rehabilitering i hverdagen at man træner hjemme, at borger bliver mest mulig selvhjulpen, og at borgeren får redskaber, så de kan mestre deres hverdagsaktiviteter længst muligt. Også terapeuterne taler om at borgerne kan have et andet mål end det, der er den kommunale dagsorden, hvorfor det ikke i alle tilfælde giver så meget mening med hverdagsrehabilitering for borgerne. Terapeuterne drøfter i interviewet, at alle faggrupper har et fælles ansvar for, at hverdagsrehabiliteringen bliver udført, men ser sig selv som tovholder for forløbene. Dette illustreres tydeligt i deres tegning af samarbejdsrelationer (figur 4). De startede også deres tegning med at placere borgeren i midten, men oplever, at de som faggruppe står for en stor del af og bruger meget tid på koordineringen mellem de forskellige aktører. 20

Figur 4: Terapeuternes tegning af relationer omkring hverdagsrehabilitering Relationel koordinering blandt de fagprofessionelle Relationel koordinering omfatter som beskrevet indledningsvist tre centrale komponenter: fælles mål, fælles viden og gensidig respekt, med problemløsende, hyppig og rettidig kommunikation som en vigtig forudsætning for samarbejdet. Samarbejde og fælles mål Fælles mål handler om, hvorvidt de ansatte ser og praktiserer målet for egen opgaveløsning ind i et mål, der er fælles på tværs af funktioner og afdelinger. Det har betydning for incitamentet til at kommunikere problemløsende, når der opstår komplikationer og uventede hændelser (Vestergaard 2013). I de borgercases, som er blevet fulgt i undersøgelsen, har der været en række forhold, som gør det svært at etablere et godt forløb hjælperen får ikke læst handlingsplanerne i KOS eller får ikke skrevet sine observationer ned; terapeuten oplevede nogen gange, at de ikke havde fået tilstrækkelig information om baggrunden for de beslutninger, visitator havde truffet; hjælper og terapeut kender ikke hinanden og mødes først i borgers hjem; og der kommer forskellige hjælpere, der ikke kender hverdagsrehabilitering. 21

Selvom der også er gode forløb, så er det frustrationen og udfordringerne der fylder, også i fokusgruppeinterviewene med de fagprofessionelle. Alle tre faggrupper giver hver for sig udtryk for, at samarbejdet er en udfordring: Terapeuterne siger, at en af udfordringerne er, at der er så mange faggrupper inde over et forløb, men at det fungerer, når folk er orienteret omkring, hvad hverdagsrehabilitering er, og hvad deres opgaver er. Når hjælper fx ikke ved, hvordan ADL-cirklen udfyldes, eller at borger ikke altid har forstået, hvad de er blevet visiteret til, når terapeut og hjælper kommer ud, så opleves det ikke som et godt grundlag for et godt forløb. En visitator påpeger, at Der mangler en tovholder, der mangler nogen, der har fat i den røde tråd. [ ] Jeg mangler lidt helheden i hverdagsrehabiliteringstankegangen. Jeg laver dele af den, og så giver den videre til nogen andre, og håber virkelig de formår at få fat i de tråde, som jeg har sat i gang. Også hjælperne er enige i, at det er vigtigt, at rammerne skal være der, for at det kan lykkes at alle er enige om hvad der skal ske, og hvem der gør hvad, og at der er en helt klar plan. De oplever at sammenhængen ofte glipper. Hjælper giver endvidere udtryk for, at forholdet til især visitationen er meget anonymt og ønsker en større inddragelse af hjælpernes store viden om borgerne at hjælperne i forhold til såkaldt kendte borgere har en stor indsigt i hvilke muligheder, der er i hjemmet, hvilken type borgeren er, og hvad der kan ske: 'altså der er megen viden, der går tabt, fordi instanserne ikke rigtigt arbejder i en logisk rækkefølge. Man tænker, at det jo må være en ergoterapeut, der ved mest om, hvad der kan lade sig gøre. Men i virkeligheden er det jo os, der ved hvad der er af muligheder i hjemmet, og hvad borgeren måske er for en type, og hvad der kan ske. ik'?' (fokusgruppediskussion med hjælpere) Fælles viden Fælles viden handler om, i hvor høj grad de ansatte forstår, hvordan egen udførsel af opgaven har betydning for de øvriges udførsel af deres del af opgaven og det samlede udkomme af arbejdsprocessen. Har de primært alene blik for deres egen funktion uden forståelse af egen funktions sammenhæng med andres opgaveløsning og/eller helheden? Det har betydning for evnen til at kommunikere rettidigt til de rigtige mennesker og når der sker noget uventet improvisere koordinering (Vestergaard 2013). Terapeuterne påpeger, at de som faggruppe har valgt at arbejde med hverdagsrehabilitering, og at det er kernen i deres faglighed. De anerkender, at mange hjælpere ikke har søgt jobbet for at arbejde med hverdagsrehabilitering, men er blevet pålagt opgaven. Tilmed har hjælperne, i terapeuternes opfattelse, ikke fået den rette kompetenceudvikling til at varetage opgaven: 22