Kronisk obstruktiv lungesygdom - KOL

Kronisk obstruktiv lungesygdom - KOL Jørgen Vestbo KOL kronisk obstruktiv lungesygdom Kan forebygges og behandles Har væsentlige ekstrapulmonale manifestationer. Karakteriseret ved luftvejsobstruktion, som ikke er fuldt reversibel. Sædvanligvis progredierende og associeret med et abnormt inflammatorisk respons på inhalerede partikler og gasser. goldcopd.com eller goldcopd.dk 1

1990 Top 10 Dræbere 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Murray & Lopez, Lancet 1997 2020 Top 10 Dræbere 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Murray & Lopez, Lancet 1997 2

Kvinder og KOL Danmark: aldersgruppen 65-74 år Dødelighed pr 100.000 80 Mænd Kvinder 70 60 50 40 30 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 3

Prognose efter indlæggelse for KOL Død under indlæggelse 9% 3 mdr s dødelighed 19% 1 års dødelighed 36% Eriksen et al, Ugeskr Læger, 2003 Prognose efter indlæggelse for KOL Død under indlæggelse 9% 3 mdr s dødelighed 19% 1 års dødelighed 36% 3 mdr s genindlæggelse 14% 1 års genindlæggelse 46% Eriksen et al, Ugeskr Læger, 2003 4

2 ud af 3 KOL-patienter er ikke diagnosticeret (i Norge) Hvidsten et al. CRJ 2010. 5

KOL spirometri Case-finding af KOL Rygere over 35 år Rygere og eks-rygere over 35 år med Hoste eller andre lungesymptomer Luftvejsinfektion der kræver AB-behandling KOL i familien Tidligere astma 6

Har du mindet din KOL-patient om, at også resten af familien skal have målt lungefunktion? KOL spirometri 7

Klassifikation på grundlag af spirometri Ingen obstruktion: FEV 1 /FVC > 0,7 KOL: FEV 1 /FVC < 0,7 Mild: FEV 1 : > 80% af forventet værdi Moderat : FEV 1 : 50-79% af forventet værdi Svær: FEV 1 : 30-49% af forventet værdi Meget svær: FEV 1 < 30 % af forventet værdi (eller < 50% og kron. respir.insuff) Normal bronkiole Bronkiole fra en KOLpatient med bronkiolitis 8

Normal bronkiole Bronkiole fra en KOLpatient med emfysem Respirationsfysiologi 9

10

KOL spirometri FEV 1 (% af FEV 1 ved 25-års-alder) 100 75 50 25 0 Invaliditet Død 25 Alder (år) Ryger og følsom over for de skadelige virkninger af rygning 50 Aldrig røget eller ikke følsom over for de skadelige virkninger af rygning 75 11

FEV 1 (% af FEV 1 ved 25-års-alder) 100 75 50 25 0 Fald i FEV 1 Intensitet af symptomer FEV 1 (% af FEV 1 ved 25-års-alder) 100 75 50 25 0 Invaliditet Død 25 Alder (år) Ryger 50 Rygeophør Aldrig røget 75 12

Incidens af KOL Andel (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Aldrig Ex Tidlig Interm. Sen Rygere Rygeophør Svær Moderat Mild Løkke et al, Thorax, i trykken. 13

Rygeophør og fald i lungefunktion Post-bronkodilattaorisk FEV 1 (L) 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 Fortsat rygning Rygeophør Screen 1 2 3 4 5 år Anthonisen et al. JAMA 1994 14

Risikofaktorer for KOL Man finder, hvad man leder efter Hvis man kun registrerer rygning, skal man ikke blive overrasket over, at rygning betyder meget Risikofaktorer for KOL Man finder, hvad man leder efter Hvis man kun registrerer rygning, skal man ikke blive overrasket over, at rygning betyder meget Hvordan ser en risikofaktor ud? 15

160 140 FEV 1 percent predicted 120 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Patel et al, submitted 2007. 160 140 FEV 1 percent predicted 120 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Pack years smoked Patel et al, submitted 2007. 16

Gener Risikofaktorer for KOL Rygning Erhvervsekspositioner Socioøkonomisk status Biomass fuel (Infektioner, luftforurening, passiv rygning) SES og KOL Men, high Men, medium Women, high Women, medium Prescott et al, ERJ 1999. 17

Fletcher et al. FEV 1 (% of value at age 25) 100 75 50 25 0 Disability Death 25 Age (years) Smoked regularly and susceptible to its effects 50 Never smoked or not susceptible to smoke 75 Stopped at 45 Stopped at 65 Fletcher et al, 1976. Husker du, at KOL er andet og mere end Rygerlunger? 18

PAUSE + 19

Effekt af komorbiditeter på prognosen ved KOL Kvinder Overlevelse (%) 100 Mænd Overlevelse (%) 100 80 80 60 60 40 0 6 12 18 24 30 Follow-up (mdr.) 1+ komorbiditeter Ingen komorbiditeter 40 0 6 12 18 24 30 Follow-up (mdr.) 1+ komorbiditeter Ingen komorbiditeter Fjellanger et al, Tidsskr Nor Lægeforen 2003 KOL og komorbiditeter Hjertesygdom Type 2 diabetes Osteoporose Depression Behandlinger 20

KOL og komorbiditeter Hjertesygdom Type 2 diabetes Osteoporose Depression Behandlinger Er jeg nu også hjertesyg? 21

KOL og komorbiditeter UK General Practice Research Database 400 Angina, 1,67 350 300 Nedre luftvejsinfektion, 2,24 Rate pr 10.000 250 200 150 100 50 Grå stær, 0,90 Frakturer, 1,58 Osteoporose, 3,14 Grøn stær, 1,29 Myokardieinfarkt, 1,75 0 0 1 2 3 4 RR ved KOL versus ikke-kol Soriano et al, Chest 2005. KOL og komorbiditeter UK General Practice Research Database 400 Angina, 1,67 350 300 Nedre luftvejsinfektion, 2,24 Rate pr 10.000 250 200 150 100 50 Grå stær, 0,90 Frakturer, 1,58 Osteoporose, 3,14 Grøn stær, 1,29 Myokardieinfarkt, 1,75 0 0 1 2 3 4 RR ved KOL versus ikke-kol Soriano et al, Chest 2005. 22

KOL og kardiovaskulær sygdom Konsekutive patienter (n = 532) med symptomer svarende til NYHA klasse III-IV indlagt med Hjerteinsufficiens og behandlet med diuretika. Iversen et al, J Int Med 2008. KOL og kardiovaskulær sygdom Konsekutive patienter (n = 532) med symptomer svarende til NYHA klasse III-IV indlagt med Hjerteinsufficiens og behandlet med diuretika. KOL var kun kendt hos 43% af Patienter med KOL iht spirometri; 33% af patienterne, der angav at have KOL havde ikke luftvejsobstruktion. Iversen et al, J Int Med 2008. 23

KOL og prognose ved hjerteinsufficiens ECHOS studiet, 532 patienter Iversen et al, submitted KOL og atrieflimren Buch et al, ERJ 2003. 24

KOL og komorbiditeter Hjertesygdom Type 2 diabetes Osteoporose Depression Behandlinger Osteoporose Normal Osteoporose 25

Kliniske konsekvenser af osteoporose Akut / kronisk smerte Kyfose Tab af højde Frembulende abdomen, reflux og andre GI Sx Åndenød Depression Kliniske konsekvenser af osteoporose Tab af mobilitet (1/2) Tab af uafhængighed (1/3) Tab af livskvalitet (Alle) 26

KOL og komorbiditeter Hjertesygdom Type 2 diabetes Osteoporose Depression Behandlinger KOL og depression al-shair et al, Respir Med 2009. 27

Symptomer ved KOL Åndenød (i starten kun ved anstrengelse) Hoste Opspyt (ekspektoration, Kronisk Bronkitis) Træthed Eksacerbationer Vægttab, muskelsvækkelse Ødemer 28

Behandling af KOL Kan det nytte? PAUSE 29

/ 30

Anbefaler du dine patienter at melde sig ind i Danmarks Lungeforening? 31

32

Body Mass Index ved KOL og risiko for død Relativ Risiko 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Mild KOL FEV 1 >70% Moderat KOL FEV 1 50-70% Svær KOL FEV 1 <50% <20 20-24.9 25-29.9 30+ BMI (kg/m 2 ) Landbo et al. AJRCCM 1999 33

Stadium 4 Stadium 3 Stadium 1 Stadium 2 Ilt ved hypoksi i hvile Inhalationssteroider til patienter med eksacerbationer Bronkodilatatorer Rehabilitering ved MRC-dyspnø 3 Rygeophør, motion og evt. influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL. 34

Dødelighed efter 3 år Sandsynlighed for død (%) 18 16 14 12 10 8 6 4 Absolut risiko-reduktion = 2,6% Relativ risiko-reduktion = 17,5% p = 0,052 15,2% 12,6% 2 0 Placebo SFC 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Tid til død (uger) No. I live 1524 1533 1464 1487 1399 1426 1293 1339 Lodrette pinde er standard errors Calverley et al. NEJM 2007 35

Calverley et al, NEJM 2007. Cardiology & Respiratory Medicine, Hvidovre Hospital 36

UPLIFT Tashkin et al, NEJM 2008. FEV 1 (% af FEV 1 ved 25-års-alder) 100 75 50 25 0 Invaliditet Død 25 Alder (år) Ryger og følsom over for de skadelige virkninger af rygning 50 Aldrig røget eller ikke følsom over for de skadelige virkninger af rygning 75 37

Ændring i FEV 1 over 3 år 1350 1300 - Placebo - SAL - FP - SFC FEV 1 (ml) 1250 1200 1150 1100 0 24 48 72 96 120 156 Time (weeks) Calverley et al, NEJM 2007. Ændring i fald i FEV 1 over 132 uger FEV 1 (ml) 1350 1300 1250 1200 1150 1100 0 24 48 72 96 120 156 Time (weeks) - Placebo - SAL - FP - SFC -39 ml/yr -42 ml/yr -42 ml/yr -55 ml/yr Celli et al, AJRCCM 2008. 38

Ændring i fald i FEV 1 over 132 uger IKKE et præ-defineret TORCH mål Baseret på > 26.000 FEV 1 målinger Andre faktorer reducer FEV 1 fald i TORCH: Rygestop (ex-ryger vs. ryger) Køn, Alder, FEV 1 niveau, BMI, Region & rravær af exacerbationer under studiet Fald i FEV 1 0 Placebo SALM Behandling FP SFC Normal fald hos ikke-ryger -10 Fald (ml/år) -20-30 -40-50 -42-42 -39-30 -60-55 39

Ved dine patienter, hvorfor de får medicin og hvad medicinen kan? 40

Prognose efter indlæggelse for KOL Død under indlæggelse 9% 3 mdr s dødelighed 19% 1 års dødelighed 36% Eriksen et al, Ugeskr Læger, 2003 KOL exacerbation Infektion Hypoventilation Acidose, hypercapni NIV Udtrætning Inflammation Øget vejrtrækningsarbejde Hypoxi V/Q mismatch Obstruktion 41

KOL exacerbation Infektion Antibiotika Hypoventilation Acidose, hypercapni Udtrætning NIV Inflammation Binyrebarkhormon Obstruktion Bronkodilatatorer Øget vejrtrækningsarbejde Hypoxi V/Q mismatch Ilttilskud KOL exacerbation Infektion Antibiotika Hypoventilation Acidose, hypercapni Udtrætning NIV Inflammation Binyrebarkhormon Obstruktion Bronkodilatatorer Øget vejrtrækningsarbejde Hypoxi V/Q mismatch Ilttilskud 42

Adherens og død Behandling: Placebo (%) SALM (%) FP (%) SFC (%) 80% 27 25 29 25 >80% 12 11 13 10 Cardiology & Respiratory Medicine, Hvidovre Hospital Adherens og død (fortsat) Behandling: Placebo (%) Efter justering for region, alder, køn, rygning, FEV 1, BMI og behandling i en multivariat Cox model, reducerede god adherens risiko for død med 62% (HR 0,38 [0,33 0,44], p<0,001) uafhængigt af behandling SALM (%) FP (%) SFC (%) 80% 27 25 29 25 >80% 12 11 13 10 HR = hazard ratio 43

Adherens og død: tid til død 30 Sandsynlighed for død (%) 25 20 15 10 5 80% >80% 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 No. at risk Tid til død (uger) 80% 1232 1121 1018 894 >80% 4880 4798 4633 4299 Effekt af telefon rådgivning Hong Kong studiet Patienter med polyfarmaci blev vurderet for non-compliance (n=1011) Ikke-kompliante patienter blev inviteret til undersøgelsen ved næste besøg (n=502) Patienter randomiseret (n=442) Patienter -interesse (n=60) Wu JY, et al. BMJ 2006 44

Effekt af telefon rådgivning Hong Kong studiet Patienter med polyfarmaci blev vurderet for non-compliance (n=1011) Ikke-kompliante patienter blev inviteret til undersøgelsen ved næste besøg (n=502) Patienter randomiseret (n=442) Patienter -interesse (n=60) Telefon intervention (n=219) Stadig ikke-kompliante (n=102) Kontrol-gruppe (n=223) Stadig ikke-kompliante (n=104) 6-8 telefon-opringninger over 2 år Face-to-face interview efter 2 år Ingen telefon-opringninger Face-to-face interview efter 2 år Wu JY, et al. BMJ 2006 Effekt af telefon rådgivning Hong Kong studiet Patienter med polyfarmaci blev vurderet for non-compliance (n=1011) Ikke-kompliante patienter blev inviteret til undersøgelsen ved næste besøg (n=502) Patienter randomiseret (n=442) Patienter -interesse (n=60) Telefon intervention (n=219) Stadig ikke-kompliante (n=102) Kontrol-gruppe (n=223) Stadig ikke-kompliante (n=104) 6-8 telefon-opringninger over 2 år Face-to-face interview efter 2 år Ingen telefon-opringninger Face-to-face interview efter 2 år Døde patienter (n=25, 11%) Kompliante ved start: 81% forblev kompliante Ikke-kompliante ved start: 7% forblev ikke-kompliante Døde patienter (n=38, 17%) Kompliante ved start: 58% forblev kompliante Ikke-kompliante ved start: 18% forblev ikke-kompliante Wu JY, et al. BMJ 2006 45

Effekt af telefon rådgivning Hong Kong studiet Patienter med polyfarmaci blev vurderet for non-compliance (n=1011) Ikke-kompliante patienter blev inviteret til undersøgelsen ved næste besøg (n=502) Patienter randomiseret (n=442) Patienter -interesse (n=60) Telefon intervention (n=219) Stadig ikke-kompliante (n=102) Kontrol-gruppe (n=223) Stadig ikke-kompliante (n=104) 6-8 telefon-opringninger over 2 år Face-to-face interview efter 2 år Ingen telefon-opringninger Face-to-face interview efter 2 år Døde patienter (n=25, 11%) Kompliante ved start: 81% forblev kompliante Ikke-kompliante ved start: 7% forblev ikke-kompliante Wu JY, et al. BMJ 2006 Døde patienter (n=38, 17%) Kompliante ved start: 58% forblev kompliante Ikke-kompliante ved start: 18% forblev ikke-kompliante Døde patienter (n=31, 52%) Husker du på, at det er vigtigere om dine patienter tager deres medicin end hvad de tager? 46

Tænker du på, om den KOL-patient du har foran dig kunne være død indenfor 3 måneder? 47