Område: Sundhedsområdet Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 12/25951 Dato: 22. januar 2013 Udarbejdet af: Janne Horsbøl E mail: Janne.Horsboel@regionsyddanmark.dk Telefon: 2155 3076 Notat Patientuddannelse i Region Syddanmark En oversigt over eksisterende/igangværende indsatser, januar 2013 Indenfor kronikeromsorgen er der aktuelt stort fokus på involvering af patientens egne ressourcer i behandlingen, herunder bl.a. patient empowerment og egenbehandling. Patientuddannelse eller undervisning er én af flere veje til at opkvalificere patienter og deres pårørende, så de er bedst muligt rustede til at behandle sig selv, håndtere sygdommen og mestre livet med en kronisk sygdom. Samtidig er der et udtalt ønske om at sikre sammenhæng og koordinering mellem de enkelte tiltag, så patienter og pårørende oplever sømløse forløb uden overlap eller huller. Forløbsprogrammer og sundhedsaftaler er derfor også understøttende for patientuddannelse, ligesom bestræbelser på at basere både behandlings, rehabiliterings og patientuddannelsesindsatser på anerkendt viden og evidens medvirker til at udvikle kronikeromsorgen. I dette notat redegøres for aktuelle og fremtidige indsatser mht. patientuddannelse på kronikerområdet i Region Syddanmark. Samarbejde og arbejdsdeling jf. sundhedsaftalerne Grundaftalen 1 foreskriver, at kommunen varetager almene patientuddannelsestilbud og at sygehusene tilbyder specialiseret sygdomsspecifik patientundervisning. Almen praksis henviser ved behov/efter individuel vurdering patienten til relevant tilbud i sygehusregi eller i kommunalt regi. Sygehuse og kommuner har ifølge Grundaftalen fælles ansvar for udvikling og sikring af kvalitetssikrede og sammenhængende forebyggelsesindsatser, herunder patientuddannelses og rehabiliteringsforløb. Kommunerne tilbyder ifølge Grundaftalen bl.a livsstilsinterventioner med udgangspunkt i KRAMfaktorerne. Kommunernes patientuddannelsestilbud kan både have til formål at forebygge at sygdom opstår og forebygge forværringer af sygdom, og tilbuddene kan være sygdomsspecifikke eller på tværs af diagnoser. Sygehusenes tilbyder ifølge Grundaftalen specialiseret sygdomsspecifik patientuddannelse i tilfælde hvor: medvirken eller viden på specialistniveau er påkrævet i patientuddannelsen, sikkerhedsmæssige hensyn kræver tilstedeværelse af sygehusudstyr eller kliniske støttefunktioner i patientuddannelsen eller hvor komplikationer, i forbindelse med operation, behandling mv. mindskes betydeligt 1 GRUNDAFTALE FOR SUNDHEDSAFTALERNE 2011 2014, Vision om Fælles Sundhed, Region Syddanmark
Patientforløbsprogrammerne for hjerte, KOL, diabetes og ryg området beskriver opgave og rollefordeling mellem aktørerne, uddyber arbejdsdelingen mellem sektorerne, men overflødiggør dog ikke lokale, mere detaljerede aftaler parterne imellem om det konkrete samarbejde og arbejdsdeling. Sygehusenes og kommunernes aktuelle patientuddannelsestilbud Foranlediget af Det Administrative Kontaktforum blev en kortlægning af kommunernes og sygehusenes patientuddannelsestilbud på diabetes, hjerte, KOL og ryg området gennemført i starten af 2012. Kortlægningen viste bl.a. at alle sygehusenheder tilbyder patientuddannelse inden for diabetes type 2, hjerte og KOL, mens det alene er Rygcenter Syddanmark, Middelfart Sygehus der tilbyder patientuddannelse på rygområdet. Mange af tilbuddene er også helt eller delvist åbne for pårørende. Af de 21 syddanske kommuner, som medvirkede ved kortlægningen, tilbyder 20 kommuner tilbud på KOL området, 18 kommuner har tilbud på diabetes type2 området og 18 kommuner har tilbud på hjerteområdet. 6 kommuner har tilbud på rygområdet 2. Samarbejde og koordinering mellem sygehuse og kommuner Mange steder er der allerede et tæt og godt samarbejde mellem sygehus og kommune omkring patientforløb og koordination af patientuddannelsestilbud. Der ses dog fortsat udviklingspotentiale i forhold til at øge samarbejdet mht. koordination og samordning af tilbud, herunder tydeligere/klarere arbejdsdeling ikke blot på papiret men i praksis mellem sygehus og kommune, samt sikring af at tilbuddenes formål og indhold svarer til den formelt aftalte arbejdsdeling. Harmonisering af sygehusenes tilbud Kortlægningen viste relativt stor spredning på tværs af sygehusene med hensyn til omfang og varighed af de enkelte tilbud på KOL, hjerte og diabetes områderne. I løbet af 2012 blev derfor gennemført en uddybende kortlægning af tilbuddene på hjerteområdet, som bekræftede potentialet for harmonisering af hjertetilbud på tværs af sygehusenheder og matrikler 3. På baggrund af ovennævnte kortlægninger vurderes der at være potentiale i at se nærmere på både kvantitative og kvalitative forhold for sygehusenes patientuddannelser såsom: tilbuddenes omfang og tilrettelæggelse mål for og indhold i tilbuddene sundhedspædagogiske metoder kompetencer hos underviserne på patientuddannelserne evalueringspraksis kodningspraksis Sygehusledelseskredsen besluttede i december 2012 på baggrund af hjertekortlægningen, at der skal arbejdes videre med hjerteområdet, herunder at der nedsættes en lokal arbejdsgruppe for udarbejdelse af regionale retningslinjer for patientuddannelse på hjerteområdet. Sygehusledelseskredsen afventer dog resultaterne af et netop igangsat nationalt arbejde med hjerterehabiliteringsområdet forud for stillingtagen til en eventuel regional harmoniseringsproces på hjerteområdet. Region Syddanmark søger at få repræsentanter med i den nationale gruppe, der i 2013 skal udarbejde retningslinier for hjerterehabilitering i regi af Sundhedsstyrelsen. 2 Kortlægning af patientuddannelsestilbud på sygehusene og i kommuner i Syddanmark, notat af 6. marts 2012 3 Kortlægning af sygehusenes patientuddannelsestilbud på hjerteområdet, notat af 9. november 2012 Side 2 af 5
Målgrupper for patientuddannelse Almindeligvis følger der med vurderinger af, om patienter skal modtage et tilbud om specialiseret patientuddannelse eller et generelt tilbud også en opdeling af patienter. Denne opdeling foretages ud fra et spørgsmål om sygdomskompleksitet, som er den ene dimension i den syddanske kronikerfirkant. Den anden dimension handler om egenomsorgsevne, hvor en arbejdsgruppe, nedsat af Det Administrative Kontaktforum netop er i gang med at udvikle et sæt indikatorer for egenomsorgsevnen. Når dette arbejde er afsluttet, gives der mulighed for, at patienter på mere systematisk vis kan tilbydes patientuddannelsestilbud, der også tager hensyn til patienternes egenomsorgsevne. Derved lægges grundlaget for mere systematisk at arbejde med differentierede patientuddannelsestilbud, dvs. at det på sigt bliver muligt at allokere ressourcerne til de patienter, der har størst behov. Udviklingen i samarbejdet og arbejdsdelingen mellem sektorerne Arbejdsdelingen mellem sygehus og kommune om især patientuddannelse og øvrige rehabiliteringsaktiviteter er til stadighed til diskussion og under afprøvning samarbejdsparterne imellem. Flere steder er der udviklet lokale løsninger, som i større eller mindre grad udfordrer den formelt aftalte arbejdsdeling jf. grundaftale (og patientforløbsprogram), andre steder stilles der spørgsmålstegn ved nødvendigheden af at gennemføre patientuddannelse og skole tilbud i sygehusregi. Kommunernes indstilling varierer her bl.a. afhængigt af kommunens størrelse, økonomi og prioritering af området. Et eksempel på forsøg med at gå nye veje findes i Sygehus Lillebælt, hvor det lokale samordningsforum på baggrund af foreløbige projektresultater ved Kolding Kommune og Kolding sygehus om fælles diabetesskole her besluttet at udbrede Koldingmodellen til øvrige sygehuse og kommuner i Lillebæltenheden: Modellen består i, at sygehuset og den enkelte kommune sammen opbygger et fælles patientskolekoncept med forskellige tilbud tilpasset den enkelte patients behov og kommunens serviceniveau. Den sygdomsspecifikke undervisning varetages af sygehusets specialister, mens kommunen varetager den mere hverdagsorienterede undervisning. Modellen indbefatter desuden, at alle henvisninger fra almen praksis sendes via kommunen, uanset om henvisningen er rettet mod sygehusets eller kommunens tilbud. Kommunen får dermed en koordinerende rolle, hvor der også er indtænkt mulighed for yderligere afdækning af borgerens egenomsorgsevne og visitation til relevant forløb samt planlægning af borgerens forløb og sikring af opfølgning. Ca. 1. april overtager Fredericia Kommune driften af diabetesskolen på Fredericia sygehus. Udflytningen af diabetesskolen til kommunen sker i tæt samarbejde mellem diabetesambulatoriet og Fredericia Kommune. Fredericia Kommune køber undervisning af specialister fra diabetesambulatoriet på områder, hvor kommunens tværfaglige diabetesteam ikke har de fornødne faglige kompetencer. Middelfart Kommune planlægger tilsvarende udflytning af diabetesskolen til kommunen. Koldingmodellen må uanset den lokale udbredelse og popularitet fortsat betegnes som værende på forsøgsbasis, idet den ikke stringent følger rollefordelingen jf. sundhedsaftalen. Det er desuden planen, at Odense Universitetshospital, Odense Kommune og Faaborg Midtfyn Kommune sammen skal se på mulighederne for at ændre ansvarsfordelingen for KOL rehabiliteringen. Side 3 af 5
Øvrige aktuelle initiativer indenfor eller i relation til patientuddannelsesområdet På diabetesområdet er i 2012 gennemført en audit på sygehus og almen praksis niveau. Her har fokus dog i højere grad være på at afklare om patienterne får rette behandlingstilbud og går rette sted og knapt så meget fokus på selve patientuddannelsestilbuddene. Diabetesskolen på Odense Universitetshospital Steno Diabetes har i 2012 gennemført en større evaluering af OUH s diabetesskole. Evalueringen har fokuseret på Udeblivelse (hvad er baggrunden for at personer med diabetes udebliver fra diabetesskolen?) Diabetesskolen i praksis (hvilke pædagogiske virkemidler anvendes, og hvordan fungerer de i praksis?) Deltageres oplevede udbytte af undervisningen Evalueringen har bl.a. vist, at Undervisningens tilrettelæggelse og italesættelse kan være en barriere for grupper af hhv. sårbare personer og erhvervsaktive Deltagerinvolveringen kan forbedres, evt. gennem et pædagogisk kompetenceløft hos underviserne Deltagerne oplever bl.a. større tryghed, sikkerhed og frihed i hverdagen på grund af øget viden og bedre handlemuligheder. Nye patientuddannelsestilbud udviklet i regi af kronikerpuljerne I et større modelprojekt under Region Syddanmarks kronikerpuljemidler blev i 2010 2012 udviklet og pilottestet et nyt kommunalt patientuddannelsestilbud på tværs af diagnoser, Vejen Videre. Tilbuddet, der indeholder obligatoriske, tværgående grundmoduler og træningsmoduler, frivillige sygdomsspecifikke moduler og frivilligt madmodul, er målrettet patienter med høj sygdomskompleksitet og/eller svag egenomsorgsevne. Tilbuddet blev moderat positivt evalueret i 2012: Der er bl.a. stor deltagertilfredshed og tendens til visse positive sundhedsmæssige effekter. Èn af de deltagende fire kommuner har valgt at fortsætte med konceptet. Komiteen for Sundhedsoplysning er nu i gang med at tilrette Vejen Videre konceptet på baggrund af evalueringen, og komiteen overvejer samtidig hvordan konceptet kan udbredes på landsplan. Øvrige regionale patientuddannelsestiltag, som er udviklet i 2010 2012 i regi af kronikerpuljerne er: Sydvestjysk sygehus: Ryg og led patientuddannelse Sygehus Sønderjylland: Hjertesvigtskole og tilbud til patienter med claudicatio intermittens Sygehus Lillebælt: AK skole til patienter i AK behandling Odense Universitetshospital: Tilbud til patienter med hvirvelsøjlegigt samt telemedicinsk træning til KOL patienter Gråsten Gigthospital: Leddegigtskole En gennemgang af alle kronikerpuljeprojekternes potentialer mht. videnspredning og videre udbredelse i regionen er pt. undervejs her vurderes også de nyudviklede patientuddannelsestilbud. Gennemgangen foreligger i sin endelige form i løbet af marts måned. Ulighed i behandlingen Region Syddanmark medvirker i 2013 2014 i projektet Målrettet sundhedspædagogik i behandling af sårbare diabetespatienter videreudvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder og redskaber sammen med Diabetesforeningen og Steno Center for Sundhedsfremme. Finansieringen Side 4 af 5
af projektet er sket fra en pulje udmeldt fra Sundhedsstyrelsen til patientforeninger med fokus på ulighed i behandling. Region Syddanmark modtager ikke puljemidler, men regionens medvirken i projektet muliggør at vi får indflydelse på udviklingen af det nye patientuddannelseskoncept, der er særligt målrettet sårbare diabetespatienter, og at 80 sundhedsprofessionelle i projektfasen kan modtage undervisning i konceptet. Perspektivering og muligheder Kortlægningen af patientuddannelsestilbud i 2012 var for sygehusenes vedkommende den tredje i rækken, idet der også blev gjort status over tilbuddene i 2007 og 2009. Selv om der i 2012 fortsat konstateres plads til forbedring, er det på sin plads at sætte resultaterne i perspektiv: Det må således konstateres, at der er sket væsentlige fremskridt på flere områder siden 2007, bl.a. ifht udbud og kodningspraksis. Tidligere direktør i KORA, Jes Søgaard, pointerede i sit oplæg på Region Syddanmarks konference om kronisk sygdom den 21. november 2012, at I er godt på vej her i regionen mht patientuddannelse, og han efterlyste på den baggrund flere tværgående evalueringer og gerne igangsættelse af større randomiserede kontrollerede forsøg, der kan være med til at give viden om tilbuddenes effekt. Side 5 af 5