Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet 2. marts 2017 Nytænkning af tværsektorielle indsatser Marianne Søgaard Hansen, projektleder.
Program Projekt Sammen om min vej - Kort om projektet - Læring på individniveau, forbedring på organisatorisk niveau - Et billede af virkeligheden historien om Peter - Hvad ved vi om effekterne?
Organisering Sammen om min vej Styregruppe Centerchef for Socialområdet, GBS Centerchef for Sundhed og Omsorg, GBS Sundheds- og Ældrechef, LO Stedfortræder i Center for socialpsykiatrien, LO Vicedirektør, Nyk. F. sygehus Ledende oversygeplejerske, Psykiatri Syd Lægelig udviklingskonsulent, Region Sjælland Programchef, Broen til bedre sundhed Forretningsudvalg Centerchef for Social- og handikap, GBS Sundheds- og Ældrechef, LO Planlægningskonsulent, Nyk. F sygehus Programchef, Broen til bedre sundhed Projektleder Programkontoret Broen til bedre sundhed Lægefaglig konsulent Analysekonsulent Projektteam
Metode: 5:25 som skaleringsmodel Antal Teste intervention 3.0 Teste intervention 2.0 Fortsat læring og udvikling/tilpasning. Overdrage til drift under fortsat monitorering af data. Lære fra deltagerne: Forbrugsmønster, kontaktflader, brister, ønsker/præferencer, ressourcer. Teste intervention 1.0 Fortsat læring og udvikling/tilpasning. Fokus: Systematisering af arbejdsgange mhp. overdragelse til eksterne parter. Data til bl.a. businesscase. 2015 2016 2017 Tid 5
Målgruppe Inklusion: Bor i Guldborgsund eller Lolland Kommune, 18-70 år Har en eller flere af følgende: Kroniske sygdomme, herunder multisygdom Psykisk sygdom og/eller misbrug Sociale udfordringer (uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk etc.) Har hyppige og forskellige kontakter på tværs af social- og sundhedsvæsenet Eksklusion: Er dement, har cancer eller er terminalt syg Ikke kan/ønsker samarbejde
Projektets mål Pro-data Selvvurderet helbred Tilfredshed med livet Pro-data Patienttilfredshed Koordinering Sammenhæng Sundhedsforbrug Sygehusbaserede omkostninger Medicin omkostninger Akutte ydelser Kommunale service- & sundhedsydelser Forbrug i primærsektor 7
Borgernes sundhedsmæssige udfordringer 2% 7% 26% 26% 7% 32% 1 Psykiatri + Misbrug 2 Psykiatri + Somatik 3 Psykiatri + Somatik + Misbrug 4 Somatik + Misbrug 5 Somatik 6 Misbrug
Sammen om min vej 100 deltagere 9
Peter Mand midt i 40 erne FØR-SITUATION (april 2016) Bor alene i lejemål. God kontakt til forældre Elsker rock musik og har venner med stort forbrug af alkohol KOL og alkoholmisbrug gennem mange år Sover dårligt har mareridt Fyret fra job sommer 2015 pga. misbrug Gentagne akutte indlæggelser fra juli 2015- marts 2016. Indlægges pga. vejrtrækningsproblemer og afrusning Bliver hurtigt forpustet Sparsom kontakt til egen læge siden 2010 Kontakt til jobcenter Selvvurderet helbred: Dårligt ØNSKER OG DRØMME FOR FREMTIDEN At have noget at stå op til Komme ud at sit misbrug At få det bedre med vejrtrækningen At komme tilbage til arbejdsmarkedet
Hvem skal med om bordet og hvilke muligheder har vi?? Mål: Bedre sundhed og trivsel Mindre brandslukning Mere forebyggelse???? P???? 11
Peter Mand midt i 40 erne Status (januar 2017) Ikke været indlagt siden maj måned 2016 Antabus behandling via praktiserende læge Har afsluttet træningsforløb i kommunalt regi Beskriver at forhold til forældre er normaliseret Kom i arbejdsprøvning pr. 1. dec. 2016 der er måske mulighed for fast arbejde Har sin cykel med i toget og cykler på arbejde Har fået et godt søvnmønster Opfølgende spørgsmål hver 3. mdr.: Selvvurderet helbred: Nogenlunde Er alt i alt tilfreds med sit liv Ved hvor han kan henvende sig ved spørgsmål i forhold til sin situation Interventionen Bisidder ved praktiserende læge Kontakt til sygehuset med henblik på debriefing Formidle muligheden for og fremskynde deltagelse i eksisterende kommunale tilbud Coaching via besøg i hjemmet og pr telefon i forhold til kontakten til fx jobcenter Håndholdt forløb i starten nu kontakt efter behov
Hvad efterspørges? SPOR 1 Misbrug Borger henvises Behov, udfordringer, ressourcer og præferencer kortlægges og prioriteres Kontakt til relevante samarbejdspartnere. Plan (for ansvar, status, opfølgning og udvikling) som værktøj. SPOR 2 Psykiatri SPOR 3 Konkurrerende somatisk sygdom Fælles værktøj: Den Koordinerende Indsatsplan http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_ psykiatrien/for-fagpersoner/projekt-styrket-indsats-for-dobbeltdiagnosticerede/sider/default.aspx SPOR 4 Social intervention, boligsituation, jobcenter, 85 og 99, økonomi, transport, kontakt til frivillige foreninger/netværk
Selvvurderet helbred 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Meget dårligt dårligt nogenlunde godt virkelig godt 9.1.2017 Inklusion 2. opfølgning
Databasen til Sammen om min vej Alle borgere bosat i Guldborgssund og Lolland kommuner per 1/1-2015 Samlet oversigt over forbrug af social og sundhedsdata på tværs af region, kommune og almen praksis Juridisk ansvarlig Region Sjælland Godkendt af Datatilsynet til brug i partnerskabet i Sammen om min vej
Databasen - Ydelser og Omkostninger Kommunale data Hjemmehjælp Hjemmesygepleje Genoptræning, både servicelov og sundhedslov Øvrige ydelser Overførselsindkomster (fx førtidspension, revalidering, SU, engangsydelser) Regionale data Sygehuse Præhospitale data (fx ambulance, flextrafik) Praktiserende læger og speciallæger (alle med overenskomst med regionen) Lægemidler udleveret på apotek
Muligheder i databasen Følge udviklingen i ydelser og omkostninger over tid fx før og efter inklusion i studie Samkørsel af økonomiske data med selvrapporterede data. Hvad koster en intervention ift. helbredsgevinst? (fx Sammen om min vej) Sundhedsøkonomisk evaluering Sammenligning af merudgifter ift. kontrolgruppe Tydeliggøre økonomiske konsekvenser af interventioner, organisationsændringer og projekter på tværs af region, kommune og almen praksis
Muligheder i databasen, gns. akutte omkostning pr. deltager pr. måned
Muligheder i databasen, gns. omkostning til ambulant behandling pr. deltager pr. måned (kr.) 3000 Gns. Omkostninger pr. Borger pr. måned 2500 2000 1500 1000 500 0-12 -11-10 -9-8 -7-6 -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 gns. Somatik Ambulant Median Somatik Ambulant Måned i studie
Muligheder i databasen, gns. omkostninger til almen praksis og speciallæge pr. deltager pr. måned (kr.) 700 Gns. omkostning pr. borger 600 500 400 300 200 100 0-12 -11-10 -9-8 -7-6 -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 gns. Medicin Regional gns. Egen læge gns. Speciallæge Måned i studie
Eksempel: Peter Alle omkostninger (kr.) 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1601 1602 1603 1604 1605 Dagpenge Medicin_pris _Total Medicin_Regionstilskud Ambulancekørsel Flextrafik Somatik_Ambulant Somatisk_Indlæggelse Egen Læge Speciallæge Sygepleje 86 Træning
Eksempel: Peter Brug af ydelser på tværs af sektorer (antal) 14 12 10 8 6 4 2 0 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1601 1602 1603 1604 1605 1606 Akut_kørsler i ambulance Ambulancekørsel Flextrafik Somatisk Ambulant Somatisk Indlæggelse Egen læge Speciallæge Sygepleje_timer Antal 86
Projektets styrke Brobygning mellem social og -sundhedssektoren Tværsektorielt ledelsessamarbejde Kan efterse arbejdsgange. Identificere gab i og mellem sektorer. Justere tilbud, ydelser og aftaler. Patientcentreret tilgang - katalysator Patienten som partner realiseres ikke blot til gavn for den enkelte, men driver også et tværsektorielt forbedringsarbejde, som fremtidige patienter får gavn af Håndholdt indsats fremmer lige adgang Tværsektoriel omkostnings- og ydelsesdatabase kombineret med PRO data kan bane vej for forbedring.