Evidensrapport 9. Interventioner til forbedring af compliance og concordance i forbindelse med lægemiddelbehandlinger. Version 2.

Evidensrapport 9 Interventioner til forbedring af compliance og concordance i forbindelse med lægemiddelbehandlinger Version 2.1-2008 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 ww.pharmakon.dk

Evidensrapport 9 Interventioner til forbedring af compliance og concordance i forbindelse med lægemiddelbehandlinger Version 2.1-2008 Pernille Dam, Hanne Herborg og Charlotte Rossing Juni 2008

Evidensrapport 9 Interventioner til forbedring af compliance Version 2.1-2008 Pharmakon, juni 2008 ISBN 978-87-91598-24-1 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6060 www.pharmakon.dk

Forord Formålet med denne evidensrapport er at skabe overblik over evidensen for interventioner over for compliance- og concordanceinterventioner i forbindelse med lægemiddelbehandlinger, der er gennemført i den primære sundhedssektor eller i overgangen mellem sygehus- og primær sundhedssektor. Rapporten indeholder en gennemgang af de undersøgelser, der er fundet i forbindelse med litteratursøgningen, og målet er at afklare viden om, hvilke typer af interventioner der er afprøvet, og hvilken evidens der er for de forskellige interventionsmetoder. Denne evidensrapport om interventioner til forbedring af compliance og concordance er en delvis opdatering af Evidensrapport 9 Compliance og concordance version 1.2 2005. Dog er fokus i denne evidensrapport på interventioner, hvorimod fokus i den tidligere rapport tillige var på art og omfang af complianceproblemer. Den eksisterende viden om art og omfang af complianceproblemer er forsøgt opdateret i Bilag 3. Om Apotekernes Dokumentationsdatabase Evidensrapport 9 er lavet som en del af Apotekernes Dokumentationsdatabase. Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis har til formål at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter), samt en elektronisk database med datablade, der opsummerer metode og resultater fra alle de artikler, der indgår i databasen. I databasen er det muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporterne indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance og concordance 10. Opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor. Evidensrapport 1-10 omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationale anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser, i det omfang redaktionen er bekendt med rapporterne. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på www.pharmakon.dk/dokumentationsdatabasen, evidensrapporterne kan hentes her og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside. Faglige redaktører: Pernille Dam, Hanne Herborg, Charlotte Rossing, Pia Knudsen, Ida Boas, Anne Vinggaard Christensen, Bolette Pedersen og Marie Wegner. Evidensrapport 9 Interventioner til forbedring af compliance Version 2.1 juni 2008 Pharmakon 1

2

Indholdsfortegnelse Forord... 1 Indholdsfortegnelse... 3 Tabeloversigt... 4 Figurfortegnelse... 4 Resumé... 5 Formål... 5 Baggrund... 5 Litteratursøgning... 5 Sammenfatning af resultater... 5 Typer af resultatmål... 8 Måling af compliance... 8 Organisatorisk kontekst - faggrupper... 9 Samlet konklusion... 9 Perspektivering med fokus for implikationerne for apotekssektoren...10 Indledning...11 Formål...11 Læsevejledning...11 Baggrund...12 Compliance og concordance i forhold til lægemiddelbehandlinger...12 Forekomsten af non-compliance...15 Litteratursøgning...16 Søgning på interventioner til forbedring af compliance og concordance...16 Kortlægning af evidens...20 Kortlægning af evidens fra oversigtsartikler...20 Kortlægning af evidens fra enkeltartikler...23 Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer...24 Interventioner rettet mod patientens forhold til sundhedsprofessionel og sundhedsvæsen...26 Interventioner rettet mod sociale og økonomiske faktorer...27 Interventioner rettet mod behandlingen...27 Interventioner rettet mod faktorer der knytter sig til patienten...28 Flerdimensionelle interventioner...29 Diskussion...32 Samlet konklusion...34 Perspektivering med fokus på implikationerne for apotekssektoren...36 Oversigt over inkluderede studier...38 Litteratur...41 Datablade...42 Bilag 1: Oversigter over inkluderede studier...179 Bilag 2: Oversigt over metoder til afdækning af non-compliance...191 Bilag 3: Forekomst af non-compliance...194 3

Tabeloversigt Tabel 1: Anvendte ord i litteratursøgningen...16 Tabel 2: Oversigt over den anvendte søgestrategi...17 Tabel 3: Oversigt over den organisatoriske kontekst i den fundne litteratur. Oversigtsartikler indgår ikke i oversigten....18 Tabel 4: Oversigt over de inkluderede enkeltartikler, fordelt på typer af interventioner...24 Tabel 5: Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer...25 Figurfortegnelse Figur 1: WHO's illustration af de fem dimensioner i compliance og concordance...14 Figur 2: Typificering af compliance- og concordance-problemer...23 4

Resumé Formål I denne evidensrapport kortlægges evidensen for compliance- og concordanceinterventioner i forbindelse med lægemiddelbehandlinger i den primære sundhedssektor. Baggrund Ved anvendelse af lægemidler i den primære sundhedssektor er patienten som oftest den endelige beslutningstager: vi forestår som patienter selv medicinadministration (evt. med støtte), og vi afgør selv, om vi vil anvende medicin. Partnerskab mellem patienter og sundhedsprofessionelle (concordance) er således afgørende for vellykket lægemiddelanvendelse. Manglende implementering af lægemiddelbehandlinger udgør imidlertid et væsentligt folkesundhedsproblem med store omkostninger for både patienter og samfund. Der er mange og ofte komplekse årsager til complianceproblemer. WHO inddeler årsagerne i fem dimensioner, der omfatter faktorer, der relaterer sig til: Forholdet mellem patient og sundhedsprofessionel/sundhedsvæsen; sociale og økonomiske forhold; behandlingen, sygdommen samt patienten. WHO s inddeling anvendes i rapporten til at typeinddele de interventioner, der beskrives. Litteratursøgning Litteratursøgningen blev foretaget i Pubmed for perioden februar 2005 - maj 2007 med følgende kombination af søgeord: (Compliance OR adherence OR concordance) AND (intervention* OR (clinical trial)) AND (Medication OR Medicines OR drugs) AND ((Primary care) OR (Pharmacist OR pharmacists OR pharmacy OR pharmacies)). Søgningen gav 147 hits, heraf blev 83 fundet relevante ved gennemlæsning ved screening af abstracts. Efter en specificering af eksklusionskriterier blev 26 artikler fundet egnede til inklusion. Eksklusionskriterierne var: Undersøgelser uden intervention, undersøgelser i minoritetsgrupper, undersøgelser uden for Europa, USA, Canada, New Zealand og Australien, undersøgelser, hvor compliance ikke var resultatmål, casestudier, undersøgelser af sygdomme, der ikke hører til folkesygdommene. Yderligere manuel søgning førte til 4 danske arbejdsrapporter, der afrapporterer to interventioner. I alt indeholder evidensrapporten således 30 datablade, der omfatter 19 enkeltinterventioner og 9 oversigtsartikler. Sammenfatning af resultater Oversigtsartikler Oversigtsartiklerne varierer med hensyn til om deres formål har været at afdække evidensen omkring compliance- og concordanceinterventioner inden for et sygdomsområde eller i en bestemt kontekst. Således omhandler to oversigtsartikler blodtryk (og kolesterol), to omhandler type 2-diabetes, og tre oversigtsartikler omhandler depression. To oversigtsartikler beskæftiger sig med interventioner leveret af farmaceuter, hvoraf den ene oversigtsartikel omhandler farmaceuter i sektorovergange. Det bemærkes, at samme enkeltartikel kan indgå i flere af oversigtsartiklerne. I et Cochrane-review om complianceinterventioner og behandlingseffekt er konklusionen - med hensyn til interventionernes effekt på compliance - blandet. 31 af 67 interventioner viste statistisk signifikante forbedringer på compliance, mens 22 viste statistisk signifikante forbedringer af behandlingsmålene. En amerikansk oversigtsartikel omhandlede effekten af hjemmeblodtryksmåling på compliance. Her var konklusionen, at hjemmeblodtryksmåling var effektiv i forhold til forbedring af compliance, når den indgår som en del af en flerdimensionel intervention. En anden amerikansk oversigtsartikel omkring interventioner til forbedring af compliance hos brugere af blodtryks- og kolesterolsænkende medicin viste, at ud af 79 interventioner førte 12 interventioner til statistisk signifikante forbedringer af compliance. De 12 interventioner varierede i forhold til kompleksitet og indsatsområde fra interventioner rettet mod adfærd (fx 5

påmindelser eller selvmonitorering og egenomsorg), interventioner rettet mod medicinen (fx sanering af medicinering) og mere komplekse rådgivningsydelser (fx case management). De to oversigtsartikler, der omhandlede blodtryks-(og kolesterol-) medicin viste, at det kan være vanskeligt, om end muligt, at forbedre compliance i pågældende patientgruppe. Det konkluderes, at simple adfærdsregulerende interventioner er tilstrækkelige til nogle patienter, mens andre patienter tilsyneladende har behov for og større gavn af, mere omfattende og komplekse interventioner. I en belgisk oversigtsartikel, der omhandlede farmaceutbaserede interventioner rettet mod type 2-diabetikere, viste 4 ud af 21 interventioner sig effektive. Den ene omhandlede påmindelser om receptindløsning samt specialpakket medicin. De tre andre interventioner omhandlede patientuddannelse og behandling. I en Cochrane oversigtsartikel, der omhandlede interventioner rettet mod type 2-diabetikere viste interventionerne generelt kun sporadisk effekt på compliance, og generelt mere effekt på HbA1c. Det fremgår ikke tydeligt af artiklen eller forfatternes konklusion, hvad der præcist kendetegner de interventioner, der viser en effekt. Alt i alt tyder de to oversigtsartikler til sammen på, at type 2-diabetes er en kompliceret sygdom at intervenere overfor med hensyn til medicinbrug. De tre oversigtsartikler, der omhandler interventioner rettet mod depressive patienter, viser alle tre at interventioner rettet mod denne patientgruppe, generelt fører til forbedret compliance. Kendetegnene ved de interventioner, der er rettet mod depressive, er, at de er flerdimensionelle og rettet mod patienten, og at de omhandler elementer som patientuddannelse, psykosocial støtte og case management. En oversigtsartikel, omhandlede kliniske farmaceuter i sektorovergange viste, at størstedelen af de 5 interventioner, der havde compliance som et resultatmål, generelle effekter på compliance, om end kun nogle af effekterne var statistisk signifikante. Det ser ud til at være relevant at tilbyde klinisk farmaceutiske ydelser som medicingennemgang, patientinterview, medicinafstemning, samarbejde med behandlere og opfølgning. Alt i alt er billedet af evidensen fra oversigtsartiklerne blandet, og der er ikke noget klart billede af, hvad der kendetegner den virkningsfulde intervention. Hjemmeblodtryksmåling, som del af en flerdimensionel intervention, ser ud til at være effektfuld. Der ser ud til at være en tendens til, at flerdimensionelle interventioner er virkningsfulde; samtidig ses der dog mere simple interventioner rettet mod adfærd (fx påmindelser, selvmonitorering eller egenomsorg) eller medicineringen, som også er virkningsfulde. På baggrund af de to oversigtsartikler, der omhandler interventioner rettet mod type 2-diabetikere, ser denne sygdomsgruppe ud til at være vanskelig at intervenere overfor, hvorimod flerdimensionelle interventioner rettet mod depressive ser ud til at føre til forbedret compliance og concordance. En oversigtsartikel omkring kliniske farmaceuter i sektorovergange viser, at interventioner i denne organisatoriske kontekst er relevant og virkningsfuld. Enkeltinterventioner De beskrevne interventioner, er inddelt efter WHO s model over dimensionerne i compliance og concordance. Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer, blev brugt som en overordnet inddeling af interventionerne, idet 14 af de 19 interventioner var rettet mod specifikke sygdomme. 5 interventioner var rettet mod blodtryk, 3 var rettet mod diabetes, 5 var rettet mod depression (heraf var 1 rettet mod både diabetes og depression). De øvrige undersøgelser var rettet mod kolesterol, astma, ældre, indlagte og polyfarmacipatienter. Ses der på evidensen på tværs af de 5 undersøgelser, der omhandlede blodtryk, ses en svag tendens til at de individuelt tilpassede, flerdimensionelle interventioner var mere effektive end de mere simple interventioner. Dog viste en intervention med implementering af hjemmeblodtryk som mål sig ligeledes virkningsfuld. 3 undersøgelser omhandlede diabetes, hvoraf den ene var rettet mod diabetikere med depressive symptomer. Pågældende undersøgelse viste ingen effekt, hvilket kan skyldes mange forskellige faktorer - blandt 6

andre er interventionsdesign og kombinationen af sygdomme nok de mest oplagte. De to andre undersøgelser, som begge viste effekt, var karakteriseret ved flerdimensionalitet og hyppig patientkontakt. To af de fem interventioner, der omhandlede depression, viste effekt, og der kunne ikke umiddelbart peges på karakteristika ved, hverken de interventioner der gav effekt eller dem, der ikke gjorde. Med forbehold for, at der indgår relativt få undersøgelser i hver sygdomskategori, ses der den samme tendens for de tre sygdomsgrupper blodtryk, diabetes og depression, nemlig at de flerdimensionelle interventioner er mest effektive. Dog ses der samtidig simple interventioner, der viser effekt. Interventioner rettet mod patientens forhold til sundhedsprofessionel/sundhedsvæsen Forholdet mellem patient og sundhedsprofessionel er vist som en væsentlig faktor for implementering af lægemiddelbehandlinger i mange studier og oversigtsartikler. Der blev fundet to interventioner, der alene havde fokus på sundhedssystem eller forholdet mellem patient og sunhedsprofessionel som eneste mekanisme i interventionen. De to interventioner handlede om hhv. en blanket til forventningsafstemning i almen praksis, samt information til praktiserende læger om manglende genindløsning af recept. De to interventioner viste ingen signifikante forbedringer af compliance. Det lave antal interventioner i kategorien samt den manglende evidens for interventionerne kan eventuelt tyde på, at interventioner, der retter sig udelukkende mod sundhedssystemet og forhold mellem sundhedsprofessionel og patient, ikke er tilstrækkelige til at påvirke patienters lægemiddeladfærd. Interventioner med fokus på sociale eller økonomiske faktorer Der blev kun identificeret en enkelt intervention med fokus på sociale eller økonomiske faktorer. Interventionen viste, at øget brugerbetaling kan have en negativ indflydelse på patienters compliance, i hvert fald i en amerikansk kontekst. Interventioner med fokus på faktorer relateret til behandlingen Der blev identificeret to interventioner med fokus på faktorer relateret til tilpasning af lægemiddelbehandlingen. De to interventioner omhandlede hhv. medicinomsorg i sektorovergange samt telefonopfølgning på lægemiddelrelaterede problemer hos kronikere. Den ene intervention viste ingen effekt på compliance, men viste et statistisk signifikant fald i forekomsten af bivirkninger og antallet af akutte genindlæggelser. Den anden intervention førte til forbedret compliance og færre lægemiddelrelaterede problemer. Begge interventioner benyttede telefonopfølgning. Telefonopfølgning ser ud til at være en anvendelig opfølgningsmetode både ved sektorovergange og i forbindelse med opfølgning efter påbegyndelse af behandling for en kronisk sygdom. Interventioner med fokus på faktorer relateret til patienten Der blev identificeret syv interventioner med fokus på faktorer relateret til patientens anvendelse af lægemidler. I kategorien omhandlede to interventioner blodtrykspatienter. Den ene intervention viste ingen effekt på compliance, mens den anden viste gode resultater på forskellige aspekter af compliance. Støttesamtale samt opfølgning viste ingen effekt på compliance hos blodtrykspatienter, mens en intervention med hjemmeblodtryksmåling viste gode effekter på compliance, generelt. I begge interventioner over for blodtrykspatienter blev compliance målt med MEMS. At støttesamtale og opfølgning ikke giver en effekt, kan muligvis skyldes, at sygeplejerskerne, ifølge forfatterne, ikke modtog undervisning i compliance og concordance og ikke blev introduceret til relevante værktøjer til løsning af de problemstillinger, de kunne afdække hos patienterne. To rådgivningsinterventioner viste ingen effekt på compliance for depressive patienter, hvorimod telefonopfølgning kunne vise forbedringer i viden og i compliance efter 6 måneder. 7

Den første rådgivningsintervention og telefonopfølgningen ligner hinanden med hensyn til længde og opfølgningsfrekvens, og der er ingen umiddelbar forklaring på, hvorfor den ene intervention viser en effekt, mens den anden ikke gør. En anden intervention viste, at telefonopfølgning af polyfarmacipatienter ligeledes havde god effekt på compliance og dødelighed. Telefonopfølgning ser således ud til at være en relevant og effektiv interventionsform, der også er attraktiv på grund af sin omkostningseffektivitet i sammenligning med rådgivningsydelser, hvor patient og sundhedsprofessionel mødes. Implementering af doseringsæsker hos svage ældre førte til forbedring af viden og compliance (målt som genindlevering af overskydende medicin). Overordnet gav interventioner rettet mod faktorer, der retter sig mod patienten, blandede resultater. Flerdimensionelle interventioner Der blev identificeret syv flerdimensionelle interventioner. En omfattende struktureret telefonrådgivning af blodtrykspatienter, viste effekt på selvoplevet kontrol over blodtrykket, men viste ikke statistisk signifikante forskelle i forbedring af viden og selvrapporteret compliance. Rådgivning og undervisning af hjertepatienter i et sundhedscenter viste fald i noncompliance, større vedholdenhed i behandlingen og statistisk signifikante fald i blodtryk. I en dansk intervention Sikker og effektiv medicinbrug viste afprøvningen af et omfattende rådgivningsprogram god tilfredshed og patientvurderede effekter samt et statistisk signifikant fald i blodtryk målt på apoteket. Det samme, gjorde sig gældende, når interventionen blev afprøvet på type 2-diabetikere. En behandlingsplan og en medicingennemgang til dårligt regulerede diabetespatienter førte ikke til forbedret compliance, men til et statistisk signifikant fald i HbA1c. Et informationsbrev til patient og læge, blandt andet om fordelene ved at kombinere lægemiddelbehandling af depression med psykoterapi, viste en forøgelse i forbruget af kombinationsbehandling og en forbedring af compliance. En omfattende rådgivningsbaseret ydelse til astmapatienter viste både forbedring af compliance, symptomer og kliniske værdier. Overordnet set kan det konkluderes, at flerdimensionelle interventioner potentielt er effektive til forbedring af compliance og/eller kliniske værdier som blodtryk, HbA1c, astmastatus og symptomoplevelse hos patienten. Typer af resultatmål Ser man på de inkluderede interventioner i forhold til resultatmål, får man et overblik over den samlede evidens, interventionerne i mellem. 17 af undersøgelserne rapporterer resultatmål for compliance. Af dem viser 10 af interventionerne en effekt på compliance. 10 af undersøgelserne rapporterer resultater omkring helbred og trivsel; de fleste resultater i denne kategori er kliniske mål som blodtryk, blodsukker, kolesterol mv. 9 af de 10 interventioner viser en effekt på helbred og trivsel. 4 undersøgelser rapporterer resultater omkring patienttilfredshed, de 3 viser gode effekter. 4 undersøgelser rapporterer resultater omkring forbedring af patienternes viden, 3 af dem viser gode effekter. 7 undersøgelser rapporterer patientvurderede effekter såsom ændringer i symptomer. Alle 7 viste gode effekter. Måling af compliance Compliance er et begreb, der er svært at måle præcist. Der findes mange forskellige måder at måle compliance på, og der er ingen standard for, hvilket mål der er det mest præcise og 8

valide (Christensen 2004). Ser man på de undersøgelser, der indgår i denne evidensrapport, er det derfor interessant at se, om der er en tendens til at den metode, man bruger til at måle compliance, har indflydelse på, hvorvidt der kan påvises en effekt eller ej. I syv undersøgelser blev compliance målt ved selvrapportering, som oftest via et spørgeskema eller via interview. Fire af de syv undersøgelser viste positive effekter på compliance. To undersøgelser brugte MEMS til måling af compliance. Den ene viste en effekt på compliance, den anden gjorde ikke. I seks undersøgelser blev compliance målt ved receptindløsning, købsdata, indlevering af medicin eller pilletælling. Tre af undersøgelserne viste en effekt på compliance, de andre tre viste ingen effekt. To undersøgelser målte compliance med mere end en metode. Den ene viste en effekt, den anden gjorde ikke. Ud fra de identificerede undersøgelser kan der ikke konkluderes noget med hensyn til, hvilken målemetode der er den bedste til at vise ændringer i compliance. Kun to undersøgelser bruger MEMS. Selvrapportering og anvendelse af købsdata mv. ser ud til at være lige anvendelige, idet omkring halvdelen af undersøgelserne i hver gruppe viser positive resultater. Der kan således ikke på baggrund af de tilgængelige undersøgelser konkluderes noget om, hvilken metode til måling af compliance der er mest anvendelig. Organisatorisk kontekst - faggrupper Den fokuserede litteratursøgning gjorde, at der fortrinsvis er fundet interventioner, der er blevet gennemført, i den primære sundhedssektor. Af de 19 enkeltinterventioner er kun to interventionsstudier gennemført i den sekundære sundhedssektor. Den ene i overgangen mellem primær- og sekundærsundhedssektor, den anden på et ambulatorium. Ses der på, hvilken faggruppe der var udførende for interventioner, blev 11 interventioner gennemført af farmaceuter/apotekspersonale, 3 interventioner blev gennemført af sygeplejersker, og 4 interventioner blev gennemført af læger. Ses der på tværs af de 11 interventionsstudier, der blev gennemført med farmaceuter/ apotekspersonale som den primære udførende faggruppe, ses overvejende gode resultater; 5 af de 6 undersøgelser, der rapporterer resultater for compliance, kan vise effekt på compliance. 6 af de 6 undersøgelser, der rapporterer resultater for helbred og trivsel, kan vise effekt. 5 af de 5 undersøgelser, der rapporterer patientvurderede effekter, viser en effekt. Begge de undersøgelser, der rapporterer resultater vedr. viden, viser en effekt. Begge de undersøgelser, der rapporterer resultater vedr. tilfredshed, viser en effekt. Overordnet set ser det således ud til, at farmaceuter/apotekspersonale har haft succes med at gennemføre virkningsfulde complianceinterventioner. Ses der på tværs af de tre interventioner, der blev gennemført med sygeplejersker som den primære udførende faggruppe, ses meget blandede resultater. Ingen af de tre interventioner kan vise en effekt på compliance. Et studium rapporterer resultater for helbred og trivsel (herunder kliniske mål), men kunne ikke vise en effekt. To studier rapporterede patientvurderede effekter, begge var positive. Et studium rapporterede resultater for tilfredshed og viste positive effekter. Samme intervention rapporterede resultater for viden, men viste ingen effekt på dette resultatmål. Med forbehold for det lille antal sygeplejerske-ledede interventioner, der indgår i sammenligningen, kan man konkludere, at sygeplejersker kun i et vist omfang har succes med at gennemføre virkningsfulde complianceinterventioner. Set på tværs af de fire interventioner, der blev gennemført med læger som udførende faggruppe, ses der lidt blandede resultater. To af de fire interventioner viser positive effekter på compliance. Den ene undersøgelse, der rapporterer effekt på helbred og trivsel (herunder kliniske mål), viser positiv effekt. Den undersøgelse, der rapporterer effekt på tilfredshed, viser ingen effekt på dette resultatmål. Den ene undersøgelse, der rapporterer effekt på viden, viser positiv effekt på dette resultatmål. Med forbehold for det lille antal interventioner med læger som udførende faggruppe, der indgår, kan man konkludere at læger har haft nogen succes med at gennemføre virkningsfulde complianceinterventioner. Samlet konklusion Gennemgangen af interventionsstudierne for den primære sundhedssektor viser, at det kan lade sig gøre at tilrettelægge interventioner over for compliance- og concordance-problemer, 9

der giver en signifikant forbedring af compliance, helbred og trivsel (herunder fx kliniske parametre som blodtryk, kolesterol, HbA1c eller astmastatus) samt faktorer som viden, patienttilfredshed, handlekompetence og patientvurderede effekter inden for disse. Det er dog stadig uklart, hvad der præcis kendetegner den virkningsfulde intervention. Der er en tendens til, at de flerdimensionelle interventioner oftere har effekt end de endimensionelle, dog ses det, at simple adfærdsregulerende interventioner - som eksempelvis ændring af medicinpriser eller implementering af hjemmeblodtryksmåling - har den fordel, at de er simple og ofte billige at implementere og kan ramme relativt bredt. Dog kan de formodentlig ikke løse complianceproblemer af mere kompleks karakter. Information alene ser ikke ud til at være tilstrækkelig til at vise virkning inden for de beskrevne resultatmål. I den nærværende litteratursøgning, der har haft fokus på interventioner gennemført i den primære sektor, ses der en tendens til, at flere og flere interventioner er flerdimensionelle. Samtidig ses en tendens hen imod at gøre de komplekse, individuelt tilpassede interventioner mere omkostningseffektive, eksempelvis ved brug af telefonopfølgning, hvilket i de fleste tilfælde har vist sig virkningsfuldt. Et eksempel på en simpel, omkostningseffektiv intervention, der ser ud til at have god effekt på compliance, er hjemmeblodtryksmåling. De interventioner, der viste effekt på compliance eller helbred og trivsel, var: telefonrådgivning, patienttilpasset rådgivning, hjemmeblodtryksmåling, farmaceutisk omsorg, implementering af diabetesbehandlingsplan, patientuddannelse, nedregulering af egenbetaling for lægemidler, doseringsæske, individuelt tilpasset rådgivningsforløb. Den metode, der blev brugt til måling af compliance, så ikke ud til at have indflydelse på resultatet. Der kan ud fra den litteratur, der indgår i rapporten, ikke siges noget om, hvilken metode der er mest anvendelig til måling af ændringer i compliance. Den litteratur, der beskrev interventioner, hvor sygeplejersker og læger leverede interventioner, viste blandede resultater. Den litteratur, der beskriver interventioner, hvor farmaceuter/apotekspersonale leverede interventioner, viste overvejende positive resultater. Perspektivering med fokus for implikationerne for apotekssektoren Både individuelt tilpassede flerdimensionelle rådgivningsydelser, telefonbaseret rådgivning og hjemmeblodtryksmåling vil være relevante interventionsformer i apoteksregi. Idet der var søgt specifikt på interventioner, der involverede apotekspersonale, var apotekspersonale udførende faggruppe i 11 af de 19 enkeltundersøgelser. Der var overvejende gode resultater i de interventioner, der involverede apotekspersonale, hvilket peger på, at apoteket er en relevant organisatorisk placering eller samarbejdspartner ved levering af complianceydelser. De typer farmaceutbaserede interventioner, der viste gode resultater var: telefonopfølgning, patienttilpasset rådgivning, medicin omsorg, implementering af diabetesbehandlingsplan, håndtering af depression, rådgivning ang. sektorovergange, patientuddannelse, individuelle rådgivningsforløb. Alle disse typer af interventioner har vist sig virkningsfulde med farmaceuter/apotekspersonale som udførende faggruppe. 10

Indledning Formål Evidensrapport 9 Interventioner til forbedring af compliance og concordance i forbindelse med lægemiddelbehandlinger har til formål at skabe et overblik over den tilgængelige evidens om disse interventioner. Det ønskes belyst, hvilke metoder der er afprøvet, og hvilken evidens der er for de forskellige metoder. Evidensrapport 9 Interventioner til forbedring af compliance, version 1.1 2008, er et selvstændigt litteraturstudium, der supplerer og opdaterer Evidensrapport 9 - Compliance og concordance, version 1.2 2005. Læsevejledning Evidensrapporten er opbygget, så den giver et hurtigt overblik over evidensen vedrørende interventioner i forhold til compliance- og concordance-problemer. Passager, hvor metoder og evidensgrundlag er uddybet er lagt i bilag, hvilket gør hovedbudskaberne overskuelige for den almindelige læser, men samtidig tilgodeser læsere med særlig interesse for emnet. Den evidens, der præsenteres i evidensrapporten, er beskrevet i såkaldte datablade, som er kortfattede skemabaserede beskrivelser og vurderinger af de bagvedliggende artikler. I de fleste tilfælde vil databladet besvare de spørgsmål, som læseren måtte have til en undersøgelses metode eller resultater. I de tilfælde, hvor databladet ikke er tilstrækkeligt, henvises læseren til originalartiklen. Rapportens opbygning Evidensrapporten indledes med et baggrundsafsnit, hvori begreberne compliance og concordance i forhold til lægemiddelbehandlinger beskrives. I næste afsnit beskrives litteratursøgningen, og der gives et overblik over den fundne litteratur. Dernæst præsenteres evidensen af interventioner til forbedring af compliance og concordance i to dele, idet artikler, der omhandler enkeltundersøgelser og artikler, som omhandler flere undersøgelser (oversigtsartikler), behandles særskilt. I afsnittet herefter konkluderes der på det samlede evidensgrundlag, og til slut findes en perspektivering med særligt fokus på implikationerne for apotekssektoren. I bilagssektionen findes først en oversigt over de inkluderede studier. Herefter følger databladene. I bilag 1 findes en oversigt over inkluderede studier. I bilag 2 er der en oversigt over metoder til afdækning af non-compliance, og i bilag 3 findes en opdateret oversigt over omfanget af non-compliance. 11

Baggrund Compliance og concordance i forhold til lægemiddelbehandlinger Ved anvendelse af lægemidler i den primære sundhedssektor er patienten som oftest den endelige beslutningstager: Vi forestår som patienter selv medicinadministration (evt. med støtte), og vi afgør selv, om vi vil anvende medicin. Partnerskab mellem patienter og sundhedsprofessionelle (concordance) er således afgørende for vellykket lægemiddelanvendelse. Manglende implementering af lægemiddelbehandlinger udgør imidlertid et væsentligt folkesundhedsproblem med store omkostninger for både patienter og samfund. Der er tale om et komplekst problem med mange forskellige årsager og dertil hørende løsningsmuligheder. I dette afsnit gives der en kort indføring i begreberne compliance, adherence og concordance, der alle er begreber, der anvendes i den litteratur, der beskæftiger sig med patienters partnerskab med sundhedsprofessionelle omkring efterlevelse af behandlingsråd. Compliance er det traditionelle begreb, der bruges om patienters efterlevelse af behandlingsråd. Compliance defineres forskelligt i litteraturen, og ofte defineres begrebet slet ikke. Compliance i forhold til medicinbrug defineres traditionelt som: Graden af overensstemmelse mellem patientens faktiske medicinindtagelse og den ordinerede behandling 1. Compliance er det traditionelle begreb, som har været anvendt i den videnskabelige litteratur i mange år. I compliancebegrebet ligger der en paternalistisk forståelse af, at patienten (passivt) skal efterleve de behandlingsråd, der gives af den sundhedsprofessionelle (den aktive). Siden 1990 er begreberne concordance og adherence imidlertid vokset frem. Disse begreber anvendes, hvor patient og sundhedsprofessionel i samarbejde finder ud af, hvilke behandlingsråd der vil være mest egnede til den enkelte patient 2. Concordance defineres som: En proces omfattende medicinordination og medicinbrug, der er baseret på partnerskab 3. Concordance kan mere uddybende beskrives som en proces mellem en patient og en sundhedsprofessionel, hvorunder magten i forhold til beslutninger deles, og patientens perspektiv anerkendes 4. Patienten ses i denne model som den endelige beslutningstager i forhold til implementering af behandling. Concordance bruges altså til at betegne en relation og en konsultationsproces, men beskriver ikke en adfærd i forhold til medicinbrug. Den grad, hvormed den enkelte patient efterlever de behandlingsråd, der er besluttet i samråd med den sundhedsprofessionelle, benævnes adherence eller informed adherence 5. I denne rapport anvendes begreberne compliance og concordance både enkeltvis og samlet som dækkende over informed adherence og partnerskab. Ordet adherence er med vilje ikke anvendt medmindre den særlige sammenhæng kræver det, da det normalt ikke bruges på dansk, og da begrebet ofte anvendes ukritisk og under tiden som synonym for compliance, hvilket kan give anledning til forvirring. 1 Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds. Compliance in Health Care. Baltimore: John Hopkins University Press 1979. 2 Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Non-communicable Diseases and Mental Health Adherence Project. Geneva: World Health Organization, 2003. 3 www.medicinespartnership.org, august 2004 4 Weiss, B. and Britten, N. What is Concordance? Pharm J 2003; 271 (11 Oct): 493 5 Horne R. Concordance A partnership in medicine-taking. Pharmaceutical Press, 2004. 12

Betegnelsen compliance benyttes til at beskrive efterlevelse i forhold til mange forskellige anbefalinger - som fx efterlevelse af guidelines, efterlevelse af programmer til livsstilsændringer og efterlevelse af ordinerede behandlinger. I denne evidensrapport er fokus på patienters efterlevelse af ordinerede lægemiddelbehandlinger, og når compliance benyttes her, henviser det til lægemiddelcompliance. Det har for nogle sygdomsgruppers vedkommende dog været relevant, at der ikke er set isoleret på efterlevelse af lægemiddelbehandlinger, men også på efterlevelse af ikkefarmakologiske behandlingsråd. Dette skyldes, at en optimal behandling af enkelte specifikke sygdomme kan indebære både farmakologiske og ikke-farmakologiske behandlingsråd så som egenomsorg og livsstilsændringer, et godt eksempel herpå er type 2- diabetes. De ikke-farmakologiske behandlingsråd vil kun blive medtaget for de sygdomme, hvor der er et nært samspil med den farmakologiske behandling. Complianceproblemets kompleksitet Både compliance, concordance og adherence begreberne har været kritiseret i litteraturen for at sætte efterlevelse som et mål i sig selv, sætte behandlerens perspektiv forud for patientens samt ikke at respektere patientens eventuelle tvivl, uenighed og ret til at prioritere andre mål end effektiv lægemiddelbehandling. Ligeledes får man ofte ikke sat spørgsmålstegn ved overdreven lægemiddelordination eller ved usikkerheden i viden om medicin, med disse begreber. Denne relevante kritik ændrer dog ikke ved, at der er behov for at løse compliance- og concordance-problemer i mange situationer, hvor der kan være alvorlige konsekvenser af ikke at tage medicin 6. WHO har i sin publikation Adherence to long term therapies 7 givet en samlet beskrivelse af compliance og concordance-problemer. Denne meget udtømmende analyse er udarbejdet på baggrund af en opsummering af den samlede evidens på området. Modellen, som er skitseret i Figur 1, er derfor valgt her som grundlag for den følgende gennemgang af Compliance- og concordance-problemets karakter, og endvidere danner modellens hovedområder rammerne for den måde, evidensen er opsummeret i denne evidensrapport. Hovedkonklusionerne er: Mellem halvdelen og to tredjedele af alle patienter tager ikke deres lægemiddelbehandling, som den er ordineret Fænomenet non-compliance er udbredt og findes inden for alle sygdoms- og lægemiddelgrupper Det er ikke muligt at forudsige præcis, hvilke patienter der er i risiko for at blive nonkompliante, eller hvad årsagen til den enkeltes uhensigtsmæssige adfærd er. De faktorer, som har den stærkeste negative indflydelse på patientens adfærd, er: Komplekse doseringsregimer Fysisk, psykisk og social sårbarhed Problemer i læge-/patientkommunikation Faktorer som demografiske forskelle (køn, alder og socialklasse) har væsentlig lavere indflydelse på patienternes complianceadfærd. Det samme gælder kliniske variable så som symptomer, sygdom og lægemiddeltype Der ses også non-compliance i forbindelse med korte behandlingsforløb (fx antibiotika-behandlinger), men er fænomenet mest udbredt for patienter i behandling for en kronisk sygdom. 6 Heath J. A Wolf in Sheep s Clothing: a critical look at the ethics of drug taking. BMJ 2003;327:856-858 (11 October), doi:10.1136/bmj.327.7419.856. 7 Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Non-communicable Diseases and Mental Health Adherence Project. Geneva: World Health Organization, 2003. 13

Faktorer, som har en væsentlig indvirkning på compliance og concordance I sin rapport peger WHO på, at flere faktorer influerer på compliance og concordance, hvilket giver en flerdimensionel kompleksitet i complianceproblematikken, der er skitseret i nedenstående figur (se figur 1). Figuren er udarbejdet af WHO til at se på compliance- og concordance-problemer i et systemperspektiv. Figuren er imidlertid også anvendelig til at lede efter årsager og løsninger på individniveau. Sociale/ økonomiske faktorer Sundhedssystem & patient/sundhedsprof. Sygdomsrelaterede faktorer Behandlingsrelaterede faktorer Patient relaterede faktorer Figur 1: WHO's illustration af de fem dimensioner i compliance og concordance 8 Netop disse faktorer er derfor væsentlige at arbejde med i interventioner, der sigter mod at fremme forbedret compliance og concordance. De af WHO beskrevne faktorer refereres i det følgende. Sundhedssystemet og patientens relationer til sundhedsprofessionelle Patientens møde med sundhedsvæsenet og dets aktører har stærk indflydelse på patientens complianceadfærd. Vigtigst er det, at patienten oplever et godt og tillidsfuldt forhold til sine behandlere, hvor de kan kommunikere frit om deres sygdom og behandling. Der er dog andre faktorer ved sundhedsvæsenet og hos de sundhedsprofessionelle, der spiller en rolle for patientens efterlevelse af behandlingsråd. Manglende ressourcer kan give sig udslag i fortravlede sundhedsprofessionelle, korte konsultationer, manglende patientuddannelse og manglende feedback i forbindelse med længere behandlingsforløb. Endeligt kan manglende uddannelse om compliance og concordance-problemernes størrelse, kompleksitet og mulige løsninger betyde, at de sundhedsprofessionelle overser complianceproblemer hos den enkelte patient. Økonomiske og sociale faktorer Økonomiske og sociale faktorer har mindre indflydelse på complianceadfærd end den enkelte patients forhold til sin behandler. Ikke desto mindre er der fortsat udfordringer inden for det socioøkonomiske område. Der er mange faktorer, der er knyttet til patientens sociale forhold, som kan have indflydelse på den enkeltes concordance- og complianceadfærd. Faktorer, som læse-/skriveproblemer og et lavt uddannelsesniveau kan vanskeliggøre en optimal gennemførelse af lægemiddelbehandlingen. Uro i de tætte relationer, så som arbejdsløshed, problemer i familien eller decideret mangel på socialt netværk, kan gøre det vanskeligt at bibeholde det nødvendige 8 Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Non-communicable Diseases and Mental Health Adherence Project. Geneva: World Health Organization, 2003. 14

fokus på behandlingen og kontrollen af en kronisk sygdom. Patientens kulturelle baggrund og individuelle opfattelser af sygdom og behandling kan være meget betydende for patientens opfattelse af diagnosens rigtighed og dermed vigtigheden af behandlingen. Endelig spiller de økonomiske faktorer omkring lægemidler en rolle for den enkelte patient. Høje lægemiddelpriser og økonomisk formåen i den enkelte familie kan være udslagsgivende for den complianceadfærd, der observeres. Faktorer relateret til specifikke sygdomme Complianceproblemer forekommer inden for alle sygdomsgrupper, og selvom hver kronisk sygdom har sine særegne mekanismer med hensyn til complianceproblemer, er der ikke nogen tydelig sammenhæng mellem type af kronisk sygdom og omfanget af non-compliance. Depression, både som primær diagnose og som følgesygdom til kroniske sygdomme, er en selvstændig risikofaktor for non-compliance. Faktorer relateret til terapien En af de væsentligste prædiktorer for non-compliance er et komplekst medicineringsregime. For mange patienter er det vanskeligt at håndtere mange forskellige lægemidler samtidigt og mange doser fordelt over dagen. Men også andre forhold omkring terapien spiller en rolle for compliance og concordance. Det drejer sig om varigheden af behandlingen, tidligere dårlige erfaringer med lignende behandling, hyppige skift i behandlingen, udeblivelse eller forsinket virkning, bivirkninger og manglende muligheder hos patienten for at søge professionel hjælp til at tackle de problemer, der opstår i forbindelse med behandlingen. En særlig problemstilling knytter sig til hensigtsmæssig non-compliance ved fejl eller dårlig behandlingskvalitet. Her har betegnelsen intelligent non-compliance været anvendt for at betegne, at patientens aktive fravalg af behandlingen kan være vigtig for patientsikkerheden. Patientfaktorer De faktorer, der knytter sig til patienten, er forankret i den enkelte patients vilkår, ressourcer, vaner, erfaringer, viden, holdninger, opfattelser og følelser om sygdommen og behandlingen. Patienternes viden og overbevisninger om deres sygdom og behandling, motivation til at tage hånd om sygdommen, overbevisning om egne evner til at gennemføre en behandling (selvoplevet handlekompetence) og forventninger i forhold til udbyttet af behandlingen samt til konsekvenserne af både bivirkninger og compliance interagerer på en måde, som man i dag ikke er i stand til at redegøre fuldstændigt for. Det syntes dog vigtigt, at der skelnes mellem tilsigtet non-compliance (bevidst fravalg og selvregulering) og utilsigtet non-compliance (uvidenhed og/eller glemsomhed), ligesom der skelnes mellem faserne accept af behandling, iværksættelse af behandling og vedligeholdelses af behandlingen (persistence). Endvidere kan non-compliance være knyttet til en række praktiske barrierer for patienten i forhold til lægemiddelbehandlingen. Det kan blandt andet dreje sig om, at lægemiddelpakninger kan være vanskelige at åbne, at patienten misforstår lægemidlets administrationsvej, eller at patienten anvender en forkert inhalationsteknik. Forekomsten af non-compliance Forekomsten af non-compliance varierer alt efter tilstedeværelsen af de årsagsfaktorer, der er beskrevet ovenfor. I litteraturen er der bred enighed om, at problemer med noncompliance og -concordance er et relativt stort og betydende problem for patienter og samfund. Der er imidlertid store forskelle på, hvor stort problemet er, selv inden for sygdoms- og patientgrupper, der forekommer at være ens. Forskellene kan skyldes reelle forskelle, men skyldes sandsynligvis forskelle i definitioner og målemetoder, som det er 15

foreslået af WHO 9. Den gældende tommelfingerregel om, at kun omkring halvdelen af alle lægemiddelbehandlinger for kroniske sygdomme implementeres som ordineret, dækker således over store forskelle imellem mange forskellige undersøgelser 10. Studier, hvor lægemiddelbrugeres compliance er blevet overvåget med MEMS (en elektronisk tabletbeholder, der registrerer, hvornår tabletbeholderen åbnes) viser følgende mønster for lægemiddelbrug i forbindelse med kroniske sygdomme 11 : 1/6 af patienterne følger ordinationen nøje 1/6 tager næsten alle doser, men varierer deres tidspunkt for indtagelse 1/6 springer sommetider doser over og tager deres medicin på varierende tidspunkter 1/6 af patienter holder undertiden pauser med deres medicin i 3 eller flere dage, 3-4 gange årligt, og holder oftere pauser i 1-2 dage. 1/6 holder pauser på 3 eller flere dage mindst én gang om måneden og springer ofte enkelte doser over 1/6 tager stort set ikke deres medicin som ordineret. I Bilag 2 findes en oversigt over de forskellige metoder, der findes til måling af compliance, og i Bilag 3 er der en opdateret oversigt over den tilgængelige evidens angående forekomsten af non-compliance, fordelt på sygdomsgrupper. Litteratursøgning Søgning på interventioner til forbedring af compliance og concordance Litteratursøgningen blev bygget op om ordene compliance, adherence og concordance og forsøgt afgrænset ved at bruge den nedenfor beskrevne kombination af søgeord. Søgeord (Compliance OR adherence OR concordance) AND (intervention* OR (clinical trial)) AND Medication or medicines or drugs AND ((Primary care) or (pharmacist OR pharmacists OR pharmacy OR pharmacies) Tabel 1: Anvendte ord i litteratursøgningen Hits Antal inkluderede artikler 147 26 Litteratursøgningen blev begrænset til Pubmed og gav 147 hits. Ud af de 147 artikler, der blev fundet i søgningen blev 83 fundet relevante ved gennemlæsning af abstract. Og efter grundig gennemlæsning og specificering af eksklusionskriterier blev 26 artikler inkluderet, idet de opfyldte inklusionskriterierne. Udvælgelsen af artikler er foregået ved, at titlerne fra søgningen er screenet, derefter er abstracts læst. Artikler, hvori compliance, adherence eller concordance ikke har været en del af de resultatmål eller det overordnede formål, der er beskrevet i abstractet, er ikke medtaget. Yderligere eksklusionskriterier var studier uden intervention; studier i minoritetsgrupper, studier uden for Europa, USA, Canada, New Zealand og Australien; studier, hvor compliance ikke var et resultatmål; casestudier; studier, der ikke omhandler lægemiddel- 9 Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Non-communicable Diseases and Mental Health Adherence Project. Geneva: World Health Organization, 2003. 10 Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Non-communicable Diseases and Mental Health Adherence Project. Geneva: World Health Organization, 2003. 11 Compliance. Om afvigelser mellem lægers ordinationer og patienternes faktiske medicinering. Institut for Rationel Farmakoterapi 2006. 16

compliance; studier vedr. sygdomme, der ikke hører til folkesygdommene 12 ; HIV/AIDS. Ud over søgningen i Medline er der foretaget en søgning i DSI s bibliotek for grå litteratur på begreberne compliance, adherence og concordance. Søgningen gav intet resultat. Yderligere håndsøgning gav 4 danske arbejdsrapporter, der afrapporterer to interventioner. Evidensrapporten indeholder således 30 datablade. Anvendt søgestrategi Tidsrum Februar 2005 maj 2007 Geografi Europa, Australien, USA, Canada, New Zealand Formål Kortlægning af compliance- og concordancefremmende interventioner Kontekst Primær sektor Sektor overgange Evidenskategorier OA: Oversigtsartikler A: Randomiserede kontrollerede studier B: Kontrollerede studier C: Før- og efter-undersøgelser Søgedatabaser Pubmed Eksklusionskriterier Studier, uden intervention Studier foretaget i minoritetsgrupper eller etniske grupper, der ikke umiddelbart kan sammenlignes med en dansk baggrundsbefolkning Studier, hvor compliance ikke var et resultatmål for interventionen Casestudier Studier, der ikke omhandler lægemiddelcompliance eller -concordance Sygdomme, der ikke hører til gængse folkesygdomme HIV/AIDS Tabel 2: Oversigt over den anvendte søgestrategi Evidensniveau Ved inklusionen af artikler i dokumentationsdatabasen er kvaliteten af undersøgelserne, når det har været muligt, blevet vurderet ud fra følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efter-undersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser. I litteratursøgningen er der lagt vægt på et højt evidensniveau, og der er således søgt specifikt på undersøgelser, der falder ind under evidenskategori A, B eller C; undersøgelser der falder ind under kategori D er bevidst fravalgt, da de har andre formål. Bilag 1 viser i oversigtsform undersøgelsernes design, tema, geografiske placering, samt i hvilken organisatorisk kontekst undersøgelsen er gennemført. Oversigtsartiklerne er vist for sig selv, pga. de særlige problematikker, der gør sig gældende i opgørelsen af den type evidens. Databladene fordeler sig på 9 oversigtsartikler, 16 datablade i kategori A og 5 i 12 Folkesygdomme er de sygdomme, der er hyppigt forekommende i almenbefolkningen og som vurderes at være relevante i primær sektor og apotekssektoren. Der er foretaget eksklusioner af sygdomme, der ikke synes relevante; det drejer sig primært om HIV/AIDS og om sjældne sygdomme som fx øjensygdomme. Årsagen til kassation af en undersøgelse er noteret og forefindes i et notat, der kan rekvireres hos forfatterne. 17

kategori B. Nedenfor følger et overblik over de fundne undersøgelser med hensyn til kontekst og geografi. Organisatorisk kontekst - faggrupper Det var et kriterium for litteratursøgningen, at undersøgelserne skulle være gennemført i primær sektor (herunder på apotek) eller i sektorovergange (herunder ambulatorier). 17 interventioner blev gennemført i primær sundhedssektor 2 interventioner blev gennemført i sekunder sundhedssektor, den ene i sektorovergang, den anden i ambulatorium Udover den involverede sektor er det interessant at se på, hvilke faggrupper og hvilken organisatorisk kontekst undersøgelserne er gennemført i: 11 interventioner blev primært udført af farmaceuter/apotekspersonale 3 interventioner blev primært udført af sygeplejersker 4 interventioner blev primært udført af læger 1 intervention involverede ingen faggrupper, idet det var en ren økonomisk intervention (9.59) Sektor Faggruppe ID Primær Sekundær Farmaceut/ sundhedssektor Sundhedssektor Apotekspersonale Sygeplejerske Læge 9.41 x x 9.42 x x 9.43 x x 9.44 x x 9.45 x x 9.46 x x 9.47 x x 9.48 x x 9.49 x x 9.50 x x 9.51 x x 9.52 x x 9.57 x x 9.58 x x 9.59 x - - - 9.60 x x 9.61 x x 9.53 x x +9.54 9.55 x x +9.56 Tabel 3: Oversigt over den organisatoriske kontekst i den fundne litteratur. Oversigtsartikler indgår ikke i oversigten. I tabel 3 er der taget udgangspunkt i, hvilken faggruppe der var den udførende part i gennemførslen af interventionen. Det er ikke altid fuldstændig dækkende for alle de faggrupper, der har været involveret i interventionen. I flere af interventionerne har der været et samarbejde mellem apotekspersonale og læge, eller sygeplejerske og læge. Sådanne organisatoriske samarbejdsmodeller er svære at opsummere kort, og der henvises i den forbindelse til resultatafsnit eller datablade og, i sidste ende, til originalartiklerne. 18

Geografi Det var et kriterium for litteratursøgningen, at undersøgelserne skulle være gennemført i Europa, Australien, New Zealand, Canada eller USA (undtagelsen er oversigtsartikler, der kan indeholde undersøgelser fra hele verden). Den geografiske fordeling af interventioner, var således: 9 interventioner fra USA 5 interventioner fra England 2 interventioner fra Danmark 1 intervention fra Australien 1 intervention fra Tyskland 1 intervention fra Spanien For en oversigt over de enkelte studier og deres geografiske tilknytning, se Bilag 1. 19

Kortlægning af evidens Til brug for en grundig kortlægning af den tilgængelige evidens om compliance- og concordance-fremmende interventioner er der i dette afsnit opstillet forskellige oversigter over evidensen. Først er der en oversigt over evidensen fra oversigtsartikler, dernæst gennemgås evidensen for enkeltundersøgelser fordelt på interventionstype. I bilag 2 findes en række tabeller, der giver overblik over evidensen. Kortlægning af evidens fra oversigtsartikler Der indgår 8 oversigtsartikler i evidensrapporten. Oversigtsartiklerne giver et overblik over evidensområdet og bruges til at sammenligne konklusionerne fra oversigtsartiklerne, med konklusionerne fra enkeltundersøgelserne. Adherence-interventioner og behandlingseffekt (Cochrane-review) Effekten af hjemmeblodtryksmåling og compliance Interventioner til forbedring af compliance hos brugere af blodtryks- og kolesterolsænkende medicin Farmaceutbaserede complianceinterventioner rettet mod type 2-diabetikere Adherence-interventioner rettet mod type 2-diabetikere Psykosociale, patientuddannelses- eller støtteinterventioner rettet mod depressive Case management rettet mod depressive flerdimensionelle interventioner rettet mod depressive Effekten af kliniske farmaceuter i sektorovergange. Complianceinterventioner og behandlingseffekt (9.35) I en anden Cochrane-oversigtsartikel, var formålet at opdatere resultaterne af de nyeste randomiserede, kontrollerede undersøgelser af lægemiddelcompliance (adherence), i undersøgelser, hvor både compliance og behandlingseffekt blev målt. Denne oversigtsartikel opdaterer den tidligere version fra 2002 med 25 nye undersøgelser, således at der i alt indgår evidens fra 67 interventioner fra 57 undersøgelser i oversigtsartiklen. Samlet medførte 31 af de 67 interventioner statistisk signifikante forbedringer af compliance, og i 22 interventioner blev der fundet statistisk signifikante forbedringer af behandlingsmålene. Forfatterne konkluderer, at man med forskellige simple interventioner med nogen succes kan forbedre compliance kortvarigt. De nuværende metoder til forbedring af compliance i forbindelse med kroniske sygdomme er højst komplekse og ikke særligt effektive, så det fulde udbytte af behandlingen kan ikke opnås. Effekten af hjemmeblodtryksmåling på compliance (9.36) I en amerikansk oversigtsartikel var formålet at vurdere evidensen fra randomiserede, kontrollerede undersøgelser, for effekten af hjemmeblodtryksmåling på compliance (adherence) hos blodtrykspatienter. Der indgik 11 undersøgelser i oversigtsartiklen. 6 af de 11 undersøgelser viste en statistisk signifikant forbedring af compliance. 5 af de 6 undersøgelser havde flerdimensionelle interventioner. Den uafhængige effekt af hjemmeblodtryksmåling blev således kun vurderet i en undersøgelse. Forfatterne konkluderer, at evidensen på området er blandet, idet kun lidt over halvdelen af undersøgelserne kunne vise statistisk signifikante forbedringer på compliance. Interventioner til forbedring af compliance hos brugere af blodtryks- og kolesterolsænkende medicin (9.33) I en amerikansk oversigtsartikel var formålet at identificere undersøgelser af interventioner designet til at forbedre compliance (adherence) i forhold til blodtryks- og kolesterolsænkende medicin for at finde frem til, hvilke interventioner der kan anbefales til implementering på basis af den tilgængelige evidens. Der blev inkluderet 62 artikler, der beskrev 79 interventioner, i oversigtsartiklen. Overordnet viste 56 % af interventionerne effekt på compliance, men der var 12 interventioner, der viste statistisk signifikante forbedringer på compliance og dermed ifølge forfatterne kan anbefales. Det drejede sig om interventioner med: behandling med kombinationspræparat, sanering af dosering, dosisdispensering, rådgivning via et telefonbaseret computersystem, farmaceutleveret 20

telefonkonsultation, farmaceutleveret case management, sundhedsklinik, påmindelser om receptfornyelse, påmindelse om receptfornyelse i kombination med dosisdispensering, kombination af påmindelse om aftaler, hjemmebesøg samt blodtryks- og medicindagbøger; kombination af dosistilpasning, selvmonitorering, dagbøger og belønning; Kombination af nyhedsbrev, påmindelse om receptfornyelse og telefonrådgivning. Farmaceutbaserede complianceinterventioner rettet mod type 2-diabetikere (9.32) I en Cochrane-oversigtsartikel undersøgte man evidensen for farmaceutbaserede complianceinterventioner for type 2-diabetikere. Der blev inkluderet 21 undersøgelser, der blev offentliggjort mellem 1966 og 2001, i oversigtsartiklen. En intervention, hvori der indgik påmindelser om genindløsning af recepter og specialpakket medicin viste sig effektiv på forbedring af compliance. Herudover viste 3 undersøgelser, at farmaceutbaserede patientuddannelses- og behandlingsprogrammer førte til en forbedret diabetesregulering, idet patienterne fik et fald i HbA1c. Forfatterne konkluderer, at selvom de inkluderede undersøgelser er af begrænset kvalitet, er der indikationer for at lade farmaceuter lede complianceinterventioner, idet de tilsyneladende har god effekt i forhold til patientuddannelse. Complianceinterventioner rettet mod type 2-diabetikere (9.37) I en Cochrane-oversigtsartikel var formålet at undersøge effekten af interventioner til at opnå forbedret compliance hos type 2-diabetikere. I alt 21 undersøgelser indgik i oversigtsartiklen. Interventionerne var overordnet af typen: interventioner gennemført af sygeplejersker; hjemmeinterventioner; uddannelsesprogrammer om diabetes; apoteksbaserede interventioner; doserings- og frekvensmålinger; undersøgelser, der sammenligner forskellige interventioner. Undersøgelserne viste størst effekt på HbA1c, men ingen overordnet statistisk signifikant effekt på compliance. Forfatterne konkluderer, at nuværende forsøg på at forbedre eller fremme compliance blandt type 2-diabetikere ingen statistisk signifikante effekter viser, men at de heller ingen negative konsekvenser har. Spørgsmålet om, hvorvidt enhver form for intervention effektivt forbedrer compliance i forhold til behandling af type 2-diabetes, forbliver ubesvaret. Psykosociale, patientuddannelses- eller støtte interventioner rettet mod depressive (9.39) I en amerikansk oversigtsartikel var formålet at undersøge evidensen for behandling af depression i den primære sundhedssektor med fokus på evidens for psykosociale, patientuddannelses- eller støtteinterventioner over for børn og unge med depression. Der indgik 37 undersøgelser, der blev offentliggjort mellem 1999 og 2005, i oversigtsartiklen. De fire undersøgelser, der undersøgte effekten af deres intervention på compliance, viste alle en effekt. Omkring compliance, konkluderer forfatterne, at selvom der er behov for flere undersøgelser, så tyder de foreløbige resultater på, at den praktiserende læge selv med en beskeden mængde støtte kan medføre en betydelig ændring i adfærds- og psykosociale udfald hos unge. Dette kunne ses allerede ved interventioner, der bestod af 1-3 møder. Case management rettet mod depressive (9.40) I en engelsk oversigtsartikel, var formålet at evaluere effekten af varetagelse af behandling af symptomer samt af compliance (case management) hos depressive patienter i den primære sundhedssektor. Der indgik 13 undersøgelser i oversigtsartiklen. Forfatterne beregnede en gennemsnitlig compliancerate ud fra ni af undersøgelserne. Det viste, at patienter, der fik varetaget deres behandling, havde forbedret compliance (65,8 %) sammenlignet med kontrolgrupperne (50 %). I alt indgik data fra 5.306 patienter i denne beregning. Varetagelse af behandling viste sig også at være effektiv i forhold til symptomer, relativ risiko for fortsat depression og den kliniske responsrate. Forfatterne konkluderer, at varetagelse af behandling (case management) er en effektiv intervention til at forbedre varetagelsen af patienter med alvorlig depression i den primære sundhedssektor. Flerdimensionelle interventioner rettet mod depressive (9.34) I en amerikansk oversigtsartikel var formålet at fastlægge, hvorvidt flerdimensionelle interventioner i den primære sundhedssektor, forbedrer depressionsudfald, og at definere kerneelementer og patienter, der kan have glæde af interventionen, samt at identificere, hvilke ressourcer, der kræves, for at gennemføre interventionerne. Der indgik 28 21

undersøgelser offentliggjort mellem 1966 og 2006, i oversigtsartiklen. I alt indgik der således data fra 10.910 patienter, 309 lægepraksisser og 1.821 læger i oversigtsartiklerne. 23 af undersøgelserne havde compliance som et af deres resultatmål. Alle 23 undersøgelser viste en effekt på compliance, og i 18 af undersøgelserne var denne effekt statistisk signifikant. 20 af de 28 undersøgelser viste desuden en forbedring af depressionsudfald over 3-12 måneder. Forfatterne konkluderer, at der er stærk evidens for, at der er fordele ved care management og af flerdimensionelle interventioner på depressionsudfald. Effekten af kliniske farmaceuter i sektorovergange (9.38) I en oversigtsartikel var formålet at evaluere den tilgængelige litteratur om effekten af interventioner, gennemført af kliniske farmaceuter, på processen og udfaldet af plejen blandt hospitalsindlagte, voksne patienter. Der indgik 36 undersøgelser i oversigtsartiklen, heraf havde 5 af undersøgelserne målt effekt på compliance. Af de 5 undersøgelser, hvori der indgik compliancemål, viste alle en forbedring af compliance, dog var effekten kun statistisk signifikant for 3 af undersøgelserne. I omkring alle de inkluderede undersøgelser konkluderede forfatterne, at udvidelse af behandlingen af indlagte patienter til også at omfatte klinisk farmaci, resulterede generelt i forbedret behandling, uden tegn på at gøre noget skade. Samarbejde med behandlergruppen ved stuegang, interview af patienter, afstemning af lægemidler samt tilbud om patientrådgivning og opfølgning ved udskrivning så alle ud til at forbedre udfald. Alt i alt er billedet af evidensen fra oversigtsartiklerne blandet og der er ikke noget klart billede af hvad der kendetegner den virkningsfulde intervention. Hjemmeblodtryksmåling, som del af en flerdimensionel intervention, ser ud til at være effektfuld. Der ser ud til at være en tendens til at flerdimensionelle interventioner er virkningsfulde, samtidig ses der dog mere simple interventioner rettet mod adfærd (fx påmindelser, selvmonitorering eller egenomsorg) eller medicineringen, som også er virkningsfulde. På baggrund af de to oversigtsartikler, der omhandler interventioner rettet mod type 2-diabetikere, ser denne sygdomsgruppe ud til at være vanskelig at intervenere overfor, hvorimod flerdimensionelle interventioner rettet mod depressive ser ud til at føre til forbedret compliance og concordance. En oversigtsartikel omkring kliniske farmaceuter i sektorovergange viser at interventioner i denne organisatoriske kontekst er relevant og virkningsfuld. 22

Kortlægning af evidens fra enkeltartikler Som ovenfor forklaret, er non-compliance og concordance et komplekst problem og årsager til uhensigtsmæssig brug af medicin kan ligeledes være komplekse. Der findes mange forskellige muligheder for løsning af de mange forskellige typer af compliance- og concordanceproblemer der eksisterer. Nogle løsninger er simple tekniske hjælpemidler til at huske medicinindtag, andre er komplekse og inddrager kombinationer af forskellige elementer af rådgivning, patientuddannelse, medicingennemgang og egenomsorg. Der findes dog ingen standard for hvordan en intervention over for compliance- og concordanceproblemer skal tilrettelægges for at have den ønskede effekt. Forskellige interventioner kan være målrettet forskellige aspekter af non-compliance og concordance. Med udgangspunkt i WHO s model over dimensionerne i compliance (adherence), kan interventioner til forbedring af compliance og concordance inddeles i nedenstående 6 typer; neden for hver faktor er angivet nogle eksempler på typer af interventioner, der ville høre under kategorien: Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer Interventioner rettet mod forholdet mellem patient, sundhedsprofessionel og sundhedsvæsen o Forholdet mellem patient og sundhedsprofessionel o Træning og uddannelse af sundhedspersonale o Organisering af pleje og behandling o Monitorering og opfølgning o Andre systemtilgange til forbedring af compliance og concordance Interventioner rettet mod sociale og økonomiske faktorer o Socialt netværk o Social position o Økonomiske faktorer Interventioner rettet mod behandlingen o Sanering af polyfarmaci (forenkling af medicineringen) o Forenklinger af doseringer o Opfølgning på lægemiddelrelaterede problemer og behandlingsresultater Interventioner rettet mod faktorer, der knytter sig til patienten o Motivationsinterventioner o Psykoterapeutiske interventioner (kognitiv terapi) o Huske- og reminder-systemer (adfærd) o Patientuddannelse, information og rådgivning (viden) Flerdimensionelle interventioner (Interventioner der inddrager flere af ovenstående fokusområder) Figur 2: Typificering af compliance- og concordance-problemer For at gøre evidensen af de mangeartede interventioner, der er fundet ved litteratursøgningen overskuelig, vil opgørelsen af evidensen følge ovenstående typeinddeling af compliance- og concordance-interventioner (Se evt. også figur 1). De enkelte undersøgelser omtales i gennemgangen ved deres referencenummer, der henviser til numret på det tilhørende datablad. En oversigt over databladene samt en henvisning til deres placering findes på side 35. 23

ID Samfund/ Sundhedsprof./ Patient Social/ Økonomi Behandlingen Patienten Flerdimensionelle 9.41 x 9.42 x 9.43 x 9.44 x 9.45 x 9.46 x 9.47 x 9.48 x 9.49 x 9.50 x 9.51 x 9.52 x 9.57 x 9.58 x 9.59 x 9.60 x 9.61 x 9.53 x 9.54 x 9.55 x 9.56 x Tabel 4: Oversigt over de inkluderede enkeltartikler, fordelt på typer af interventioner. Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer 26 af de 30 undersøgelser, der indgår i evidensrapporten henvender sig til en eller flere specifikke sygdomme. Det er sjældent, at en complianceintervention er designet til udelukkende at omhandle en sygdomsspecifik faktor, uden at der også er et andet fokus. Derfor er det valgt at have denne faktor som en slags overordning af interventionerne. Derfor er der nedenfor lavet en oversigt over, hvilke sygdomme interventionerne handler om, og der er kort summeret op på evidensen vedr. blodtryk, diabetes og depression, som er de tre sygdomme, hvor der er mere end en undersøgelse. Den egentlige beskrivelse af interventionerne følger således i den af de øvrige interventionskategorier, interventionen tilhører. 24

ID Blodtryk Diabetes Depression Kolesterol Astma Andet 9.41 x x 9.42 x 9.43 x 9.44 x 9.45 x 9.46 x 9.47 x 9.48 x 9.49 x 9.50 x 9.51 x 9.52 x 9.57 x 9.58 x 9.59 x 9.60 x 9.61 x 9.53 x 9.54 x 9.55 x 9.56 x Tabel 5: Interventioner rettet mod sygdomsspecifikke faktorer Interventioner rettet mod blodtryk Der var i alt 5 interventioner (6 artikler) rettet mod patienter med forhøjet blodtryk eller anden hjerte-kar-lidelse, derudover omhandlede to oversigtsartikler interventioner rettet mod blodtrykspatienter. Kendetegnene for interventionerne var, at de enten var rettet mod faktorer relateret til patienten eller var flerdimensionelle. To ud af de fire interventioner, hvor forbedringer i compliance blev undersøgt, viste positive effekter på compliance. Tre af de fire interventioner, hvor blodtryk var et resultatmål, havde positive effekter på blodtrykket. Begge de interventioner, hvor patienttilfredshed blev undersøgt, viste positive effekter på patienttilfredsheden. Kun en af interventionerne rapporterede effekter på patienternes viden, og den viste ingen effekt på patienternes viden. Begge de interventioner, der rapporterede patientvurderede effekter, gav positive patientvurderede resultater. Interventionerne beskrevet i studierne 9.47 og 9.53 + 9.54 ligner hinanden, idet de var flerdimensionelle, individuelt tilpassede rådgivningsydelser. Begge interventioner viste en statistisk signifikant positiv effekt på blodtrykket; studium 9.47 viste en positiv effekt på compliance, og den intervention, der blev beskrevet i datablad 9.53 + 9.54 viste positive effekter på patientvurderede effekter og tilfredshed. En intervention, der havde til formål at implementere hjemmeblodtryksmåling, viste gode effekter på compliance og blodtryk, mens en telefonrådgivning fortrinsvis viste positive patientoplevede effekter, men ingen effekt på compliance, viden og blodtryk. En sygeplejerskebaseret støttesamtale og opfølgningssamtale kunne ikke vise nogen effekt på compliance eller blodtryk. Ser man på de ovenfor beskrevne interventioner, ser det således ud til, at individuelt tilpassede flerdimensionelle rådgivningsydelser potentielt kan have en positiv effekt på compliance og blodtryk. Mens en mere simpel intervention, hvor der implementeres egenomsorg i form af hjemmeblodtryksmåling, giver nogenlunde de samme positive effekter. Telefonrådgivning og støttesamtale samt opfølgning ser ikke ud til at være tilstrækkelige til at medføre forbedret compliance og blodtryk. 25

Interventioner rettet mod diabetes Der var tre interventioner, der var rettet mod diabetespatienter. Den ene af de tre interventioner (9.41) var rettet mod diabetikere med depressive symptomer; den viste ingen effekt på compliance. De to øvrige interventioner, lignede hinanden, idet de var flerdimensionelle, og der var hyppige patientkontakter. Begge interventioner var farmaceutbaserede. Begge interventioner viste effekt på kliniske værdier, interventionen, der blev beskrevet i datablad 9.55 + 9.56 viste patientvurderede effekter og god patienttilfredshed, mens studium 9.48 viste positive effekter på viden. De to sidst beskrevne interventioner tyder på, at flerdimensionelle interventioner, med hyppig patientkontakt potentielt har positive effekter på type 2-diabetikeres kliniske værdier som blodtryk og HbA1c samt viden og positive patientvurderede effekter. Interventioner rettet mod depression Der var fem interventioner rettet mod depression. Tre af interventionerne viste ingen forbedring af compliance. Det drejer sig om en intervention, hvor patientens læge modtog en fax fra apoteket, hvis deres patient ikke havde genindløst sin recept inden for et givent tidsrum (9.60). En sygeplejerskebaseret intervention placeret i almen praksis. Interventionen omhandlede diagnosticering af depression, farmakoterapi, adfærdsaktivering og problemløsning, viste ingen forskel ingen forskelle i compliance mellem interventions- og kontrolgruppe (9.41). En apoteksbaseret intervention, der kombinerede information, rådgivning og en informationsvideo, viste heller ingen resultater på compliance. En farmaceutbaseret telefonopfølgning samt en intervention rettet mod depressive patienter og deres læge viste derimod statistisk signifikante forbedringer af compliance (9.51 + 9.57). Telefonopfølgningen havde også statistisk signifikant effekt på interventionsgruppens viden. Der kan ikke umiddelbart peges på sammenfaldende karakteristika ved de interventioner, der hhv. giver og ikke giver effekt, og der findes således ingen åbenlyse konklusioner ift., hvilke typer interventioner der er virkningsfulde over for depressive patienter. Der var kun en intervention rettet mod kolesterol og en intervention rettet mod astma. Der er således ikke tilstrækkelig baggrund for at konkludere noget om interventioner rettet mod de to sygdomme. Interventioner rettet mod patientens forhold til sundhedsprofessionel og sundhedsvæsen Der blev fundet to undersøgelser, der rapporterede resultater fra interventioner rettet mod sundhedssystemet og forholdet mellem sundhedsprofessionel og patient. Interventionerne var: Blanket til forventningsafstemning i almen praksis Information til praktiserende læger om manglende genindløsning af recept Blanket til forventningsafstemning i almen praksis (9.49) I et engelsk studium, placeret i almen lægepraksis, fik patienterne udleveret en konsultationsblanket med 5 spørgsmål til afdækning af patientens syn på sin tilstand, forventninger til konsultationen samt eventuelle forventninger om en ordination. Interventionen viste ingen forskel mellem interventions- og kontrolgruppens tilfredshed eller compliance efter 2 uger. Compliance blev målt ved selvrapportering og beregning af procentdelen af indtaget vs. ordineret medicin. Der indgik 10 lægepraksisser og hhv. 1.561 og 1.563 patienter i interventions- og kontrolgruppe. 26

Information til praktiserende læger om manglende genindløsning af recept (9.60) En amerikansk intervention placeret i lægepraksis, bestod af at de praktiserende læger fik tilsendt en fax fra apoteket, hvis deres patienter ikke havde genindløst deres recepter på antidepressiva inden for en given tidsramme. Der var ingen krav til hvorledes lægen skulle agere i forhold til faxen og den manglende genindløsning og interventionen viste ingen signifikante forbedringer i compliance. Compliance blev målt ved receptindløsning, ud fra apotekets købsregistre. Der indgik 13.128 patienter i undersøgelsespopulationen, interventionen blev udløst ved manglende genopfyldning, og resten af patienterne fungerede som kontrolgruppe. Interventioner rettet mod sociale og økonomiske faktorer Der blev identificeret en enkelt intervention, der rettede sig mod økonomiske faktorer: Lægemiddelprisers indflydelse på compliance Lægemiddelprisers indflydelse på compliance (9.59) En amerikansk registerbaseret undersøgelse, har sammenlignet brugere af statiners compliance, målt på købsdata og deres andel af egenbetaling. Der fandtes en signifikant sammenhæng mellem brugerbetaling og compliance, således at når omkostningerne for brugeren steg med 10 $, faldt sandsynligheden for compliance med 8,9 %. For førstegangsbrugere fandt man at hvis compliance blev forbedret så steg omkostningerne til receptmedicin, mens udgifterne til øvrige sundhedsydelser faldt. Compliance blev målt ved receptindløsning, ud fra apotekets købsregistre. Undersøgelsen foregik blandt 93.253 patienter, der var ingen kontrolgruppe. Interventioner rettet mod behandlingen Der blev identificeret to interventioner, der rettede sig mod behandlingen. Farmaceutisk omsorg i sektorovergange Telefonopfølgning omkring lægemiddelrelaterede problemer hos kronikere Farmaceutisk omsorg i sektorovergange (9.52) En amerikansk undersøgelse med fokus på sektorovergange, målte effekten af en farmaceutbaseret telefonopfølgning 30 dage efter udskrivning fra hospitalet. Ved udskrivning og inden at patienterne blev delt i en interventions- og kontrolgruppe, blev deres medicinliste sammenlignet med den medicinliste, de havde før indlæggelsen og eventuelle uoverensstemmelser blev opklaret. I forbindelse med telefonopfølgningen blev interventionspatienternes selvrapporterede medicinliste sammenlignet med medicinlisten fra udskrivningsdagen. Ændringer og uoverensstemmelser blev registreret og meddelt patientens læge. Derudover spurgte farmaceuten til compliance, bivirkninger og overholdelse af kontrolaftaler med sundhedsvæsenet. 3-5 dage efter udskrivning var 23 % af patienterne non-kompliante, efter 30 dage var 54 % af interventionspatienterne og 53 % af kontrolgruppen non-kompliante. Interventionen viste således ingen effekt på compliance, men både forekomsten af bivirkninger samt antallet af akutte genindlæggelser var signifikant lavere i interventionsgruppen, sammenlignet med kontrolgruppen (p=0,03). Compliance blev målt ved selvrapportering. Der indgik 92 patienter i interventionsgruppen og 84 patienter i kontrolgruppen. Telefonopfølgning omkring lægemiddelrelaterede problemer hos kronikere (9.44) En engelsk apoteksbaseret intervention tilrettelagt til kunder med en førstegangsrecept til et lægemiddel mod en kronisk sygdom, viste at en telefonsamtale med en farmaceut, omkring lægemiddelrelaterede problemer førte til lavere selvrapporteret noncompliance i interventionsgruppen, sammenlignet med kontrolgruppen (hhv. 9 % og 16 % p=0,032) og færre selvrapporterede lægemiddelrelaterede problemer. 27

Compliance blev målt med spørgeskema. 40 apoteker deltog i interventionen, hvori der indgik 255 patienter i interventionsgruppen og 237 patienter i kontrolgruppen. Interventioner rettet mod faktorer der knytter sig til patienten Der blev identificeret syv undersøgelser, der var rettet mod faktorer, der knytter sig til patienten. Støttesamtale til blodtrykspatienter i almen praksis Hjemmeblodtryksmåling hos blodtrykspatienter Forbedring af egenomsorg hos depressive patienter i almen praksis Rådgivning om depression Telefonopfølgning af depressive Telefonopfølgning af polyfarmacipatienter Doseringsæsker til ældre. Støttesamtale til blodtrykspatienter i almen praksis (9.42) En engelsk undersøgelse viste at en sygeplejerskebaseret intervention over for blodtrykspatienter i almen praksis, hvor patienten fik en 20 minutters støttesamtale og en opfølgningssamtale på 10 minutter 2 måneder senere, ikke gav signifikante forbedringer på compliance eller blodtryk. Sygeplejerskerne fik information om compliance og blev opfordret til at bruge deres viden om patienterne til at finde individuelle løsninger. Compliance blev målt med MEMS. I undersøgelsen indgik 245 patienter. Hjemmeblodtryksmåling hos blodtrykspatienter (9.45) I en spansk intervention for blodtrykspatienter tilknyttet 40 spanske sundhedscentre udleveredes en blodtryksmåler samt instruktion i hjemmeblodtryksmåling og et program, der foreskrev blodtryksmåling 3 x ugentligt to gange om morgenen og to gange om aftenen på de foreskrevne dage. Blodtryksmålingerne skulle noteres og forud fik de et telefonopkald, hvor de fik nøje instruktion i brug af hjemmeblodtryksmåleren. Efter interventionen var der signifikante forskelle mellem interventions- og kontrolgruppe i antallet af kompliante deltagere, gennemsnitlig compliance, antal dage, hvor korrekt dosis er taget, korrekt doseringstidspunkt og terapeutisk dækningsniveau. Den relative risikoreduktion for noncompliance var 70 %. I interventionsgruppen opnåede deltagerne et signifikant højere gennemsnitligt blodtryksfald end kontrolgruppen. Compliance blev målt med MEMS. I interventionen indgik 100 patienter, ligesom der indgik 100 patienter i kontrolgruppen. Forbedring af egenomsorg hos depressive patienter i almen praksis (9.41) En amerikansk intervention for diabetikere med depressive symptomer blev leveret af sygeplejersker placeret i 9 lægepraksis, der var trænet i depressions diagnosticering og farmakoterapi, adfærdsaktivering og problemløsning. Interventionen indledtes med et timelangt besøg. Interventionen var inddelt i en akut fase, indtil depressionssymptomerne var aftaget. I den periode mødtes sygeplejerske og patient en halv time hver 14. dag. I den efterfølgende fase var der månedlige telefonkontakter. Der viste sig ingen forskel i compliance mellem interventions- og kontrolgruppe. Compliance blev målt ved receptindløsning ud fra data hos den praktiserende læge. 164 patienter indgik i interventionen, mens 165 indgik i kontrolgruppen. Rådgivning om depression (9.50) En australsk apoteksbaseret intervention havde fokus på rådgivning af apotekskunder med depression. Farmaceuterne fik ekstra uddannelse i depression og håndtering af sygdommen og interventionen gik ud på at give patienter, der indløste antidepressiva, information, rådgivning samt en video om depression. Compliance i både interventions- og kontrolgruppe var høj (hhv. 95 % og 96 %), og interventionen viste ingen effekt på forbedring af compliance. Begge grupper fik en bedre trivsel og havde en forbedret holdning over for antidepressiva. Der var således ingen forskel mellem interventions- og kontrolgruppen efter de 2 måneder, som interventionen varede. 28

Compliance blev målt ved selvrapportering. I undersøgelsen indgik der farmaceuter fra 32 apoteker samt 46 patienter i interventionsgruppen og 60 patienter i kontrolgruppen. Telefonopfølgning af depressive (9.51) En amerikansk farmaceutbaseret telefonintervention over for brugere af antidepressiva sigtede mod at forbedre pågældende patientgruppes compliance, viden og adfærd ved månedlig telefonmonitorering over 3 måneder. Interventionsgruppen modtog et opkald hver måned i 3 måneder. Hos både interventions- og kontrolgruppen sås en signifikant forbedring af depressive symptomer fra interventionens start til slut; forskellen mellem de to grupper var derimod ikke statistisk signifikant. Interventionsgruppen opnåede en større viden om antidepressiva sammenlignet med kontrolgruppen (p<0,05). Efter 2 måneder var der ingen statistisk signifikant forskel mellem compliance i interventions- og kontrolgruppen. Efter 6 måneder var der dog en statistisk signifikant forskel, idet andelen af patienter i interventionsgruppen, der ikke havde taget deres medicin, var signifikant lavere end i kontrolgruppen (p=0,05). Compliance blev målt ved selvrapportering, ved interventionens afslutning, men ikke ved interventionens start. Der indgik 31 patienter i interventionsgruppen og 32 patienter i kontrolgruppen. Telefonopfølgning af polyfarmacipatienter (9.43) I en engelsk undersøgelse placeret i et ambulatorium modtog polyfarmacipatienter et telefonopkald fra en farmaceut mellem deres konsultationer på et medicinsk ambulatorium. Her blev der spurgt ind til behandlingen, misforståelser blev opklaret, bivirkninger blev forklaret, og patienten blev mindet om næste lægekonsultation og om vigtigheden af compliance og egenomsorg. Interventionen viste, at dårlig compliance hos polyfarmacipatienter var associeret med en øget dødelighed. Den tilbagevendende telefonrådgivning foretaget af en farmaceut, øgede compliance og reducerede dødeligheden. Compliance blev målt med spørgeskema og data om receptindløsning, ud fra apotekets købsregister. I undersøgelsen indgik 219 patienter i interventionsgruppen, og 223 i kontrolgruppen. Doseringsæsker til ældre (9.61) En engelsk intervention i ældreplejen implementerede doseringsæsker hos svage ældre i beskyttet bolig. Interventionen forløb over 12 måneder, genindlevering af medicin blev registreret på apoteket flere gange i løbet af interventionsperioden. Medicinspild (målt ved genindlevering af medicin) blev reduceret signifikant i interventionsgruppen. Medicinspild kunne ikke måles i kontrolgruppen. Interventionsgruppens viden om medicin steg signifikant i løbet af interventionen og var signifikant bedre i forhold til kontrolgruppen. Compliance blev målt ved genindlevering af medicin. Der indgik 190 patienter i undersøgelsen, hhv. 95 i interventions og kontrolgruppen. Flerdimensionelle interventioner Der var 7 interventioner, der omhandlede mere end en af dimensionerne i WHO s model: Telefonrådgivning til blodtrykspatienter Rådgivning og undervisning af hjertepatienter Rådgivningsydelse til blodtrykspatienter Rådgivningsydelse til type 2-diabetikere Behandlingsplan og medicingennemgang til dårligt regulerede type 2-diabetikere Information til depressive og deres læge om kombinationsbehandling Rådgivningsydelse til astmapatienter. Telefonrådgivning til blodtrykspatienter (9.46) En amerikansk telefonbaseret rådgivningsintervention leveret af en sygeplejerske til blodtrykspatienter i en sundhedsklinik fokuserede på patientuddannelse, viden, hukommelse, social støtte, patient-læge kommunikation, receptindløsning, overholdelse af 29

aftaler, sundhedsadfærd og bivirkninger. Emnerne blev bragt frem i telefonkonsultationerne efter et fastlagt mønster, eller hvis patienten præsenterede et problem eller et alarmsignal inden for et af emnerne. Efter 6 måneder var der signifikant forskel på ændringen i selvoplevet kontrol over blodtrykket mellem interventions- og kontrolgruppen. Der var ikke signifikante forskelle på viden om blodtryk eller selvrapporteret compliance. Dog var interventionspatienterne positive over for interventionen. Compliance blev målt ved spørgeskema. 294 patienter indgik i interventionen, og 294 patienter indgik i kontrolgruppen. Rådgivning og undervisning af hjertepatienter (9.47) I en amerikansk farmaceutbaseret intervention placeret i et sundhedscenter (medical center) fik en gruppe hjertepatienter individuel undervisning i medicinering, dosisdispenseret medicin og opfølgende samtaler med kliniske farmaceuter. Derefter blev patienterne tilfældigt fordelt i en gruppe, der fortsatte interventionen og en kontrolgruppe, der modtog sædvanlig behandling. Programmet resulterede i et statistisk signifikant fald i non-compliance, større vedholdenhed i behandlingen (efter 8 måneder) og statistisk signifikante fald i blodtryk og LDL-kolesterol. Compliance blev målt ved pilletælling. Der indgik 200 patienter i interventionen. Rådgivningsydelse til blodtrykspatienter (9.53 + 9.54) I en dansk undersøgelse af en primærsektorintervention afprøvet i apotekspraksis var der fokus på rådgivning, medicinering, egenomsorg, patientuddannelse, viden, holdning og adfærd i et omfattende rådgivningsprogram for brugere af blodtryksmedicin, der forløb over 12 måneder. Interventionspatienterne havde 4 kontakter med apotekspersonalet i interventionsperioden. Interventionen blev afprøvet i to versioner på brugere af blodtryksmedicin, en udvidet ydelse leveret af farmaceuter, og en basisydelse leveret af farmakonomer. Undersøgelsen sammenligner de to interventionsgrupper med hinanden samt med en kontrolgruppe. De to arbejdsrapporter afrapporterer data fra undersøgelser af de medvirkende parters tilfredshed og effektvurdering samt registreringer om implementeringen af interventionen. Både blodtrykspatienter og apotekspersonale så en forbedring af blodtrykspatienternes viden og helbredsstatus, ligesom blodtrykspatienternes tryghed omkring lægemiddelbehandlingen blev øget. Resultaterne viste, at programmet gav gode patientvurderede effekter også med hensyn til forbedring af blodtryk, forbedret livskvalitet, viden og reduktion af symptomer. Blodtrykket, målt på apoteket i forbindelse med interventionen, faldt fra første til sidste konsultation i begge ydelser, og antallet af patienter, der havde et dårligt reguleret blodtryk blev mere end halveret i løbet af interventionen. Der var et signifikant fald i det systoliske blodtryk fra første til sidste ydelse i begge interventionsgrupper. Der var en effekt af begge interventioner, og der sås ingen markante forskelle i effekten mellem de to ydelser. Evaluering af implementeringen viste, at de to skitserede ydelser blev leveret og implementeret som tiltænkt, ligesom apotekspersonalet var i stand til at identificere problemer med medicin, viden, compliance og blodtryk hos interventionspatienterne. Compliance blev målt ved selvrapportering. Der indgik 1.426 brugere af blodtryksmedicin i undersøgelsen, heraf indgik 240 brugere af blodtryksmedicin i de to interventionsgrupper (120 og 120 hhv.). Rådgivningsydelse til type 2-diabetikere (9.55 + 9.56) Rådgivningsydelsen bygger videre på den intervention, der er rapporteret i 9.53 og 9.54. I en dansk undersøgelse af en primærsektorintervention afprøvet i apotekspraksis var der fokus på rådgivning, medicinering, egenomsorg, patientuddannelse, viden, holdning og adfærd i et omfattende rådgivningsprogram for type 2-diabetikere, der forløb over 6 måneder. Interventionspatienterne havde 4 kontakter med apotekspersonalet i interventionsperioden. Interventionen blev afprøvet i to versioner på type 2-diabetikere, der viste tegn på potentiel non-compliance: En udvidet ydelse leveret af farmaceuter, og en basisydelse leveret af farmakonomer. Undersøgelsen sammenligner de to interventionsgrupper med hinanden samt med en kontrolgruppe bestående af både type 2-diabetikere, 30

der var kompliante og type 2-diabetikere, der var potentielt non-kompliante. De to arbejdsrapporter afrapporterer data fra undersøgelser af de medvirkende parters tilfredshed og effektvurdering samt registreringer om implementeringen af interventionen. Både type 2- diabetikere og apotekspersonale ser en forbedring af type 2-diabetikernes viden og helbredsstatus, ligesom type 2-diabetikernes tryghed angående lægemiddelbehandlingen blev øget. Resultaterne viste, at der var en effekt af begge interventioner, sammenlignet med kontrolgruppen, men at effekten var mest udtalt for den udvidede intervention. Evaluering af implementeringen viste, at de to skitserede ydelser blev leveret og implementeret som tiltænkt, ligesom apotekspersonalet var i stand til at identificere problemer med medicin, viden, compliance og type 2-diabetes hos interventionspatienterne. Compliance blev målt ved selvrapportering. Der indgik 315 type 2-diabetikere i undersøgelsen; heraf indgik 80 type 2-diabetikere i de to interventionsgrupper (41 og 39 hhv.). Diabetesbehandlingsplan og medicingennemgang til dårligt regulerede type 2-diabetikere (9.48) En amerikansk apoteksbaseret intervention var målrettet dårligt regulerede type 2- diabetikere, der blev henvist til intervention af deres praktiserende læge. På apoteket blev diabetikernes medicin underkastet en grundig medicingennemgang med fokus på hensigtsmæssigt præparatvalg, hvorefter der blev lagt en diabetes behandlingsplan, der blev kommunikeret til den praktiserende læge. Farmaceuten havde derudover ugentlige kontakter med patienterne, enten ved personlige møder eller via telefon. Når patienterne fulgte diabetes behandlingsplanen reduceredes kontakterne til 1 gang om måneden i den 6 måneder lange interventionsperiode. Ved inden interventionsstart havde interventionsgruppen en dårligere compliance (56 %) end kontrolgruppen (35 %). Interventionen viste ingen forbedring i compliance; derimod var kontrolgruppen signifikant mere kompliante end interventionsgruppen (p=0,003). Dog faldt interventionsgruppens gennemsnitlige HbA1c fra 10,2 % til 8,7 % og 8,2 % efter hhv. 6 og 12 måneder. Reduktionen var dog ikke statistisk signifikant sammenlignet med kontrolgruppen. Ved baseline vurderedes halvdelen af alle patienterne at tage uhensigtsmæssige præparater. Compliance blev målt ved selvrapportering (2 spørgsmål). Der indgik 43 patienter i interventionen og 34 patienter i kontrolgruppen. Information til depressive og deres læge om kombinationsbehandling (9.57) En amerikansk sygesikringsbaseret intervention tilpasset førstegangsbrugere af antidepressiv medicin viste, at et informationsbrev til patienten om bivirkninger, compliance, selvhjælp og effekten af kombinationsbehandling med psykoterapi og et tilsvarende brev til patientens læge om fordelene ved kombinationsbehandling (medicin + psykoterapi) førte til et signifikant højere forbrug af kombinationsbehandling samt signifikant bedre compliance i interventionsgruppen, sammenlignet med kontrolgruppen. Compliance blev målt ved receptindløsning ud fra apotekets købsregistre. Interventionen blev afprøvet på 460 patienter, mens der indgik 560 personer i kontrolgruppen. Rådgivningsydelse til astmapatienter (9.58) En tysk apoteksbaseret rådgivningsydelse baseret på farmaceutisk omsorg og rettet mod astmapatienter omfattede patientuddannelse, brug af medicin, inhalationsteknik, egenomsorg og lægemiddelrelaterede problemer. Compliance blev signifikant forbedret både efter 6 og 12 måneders intervention. Alvorligheden af astma og selvrapporterede astmasymptomer faldt signifikant i interventionsperioden. PEFR blev ligeledes signifikant forbedret, mens lungefunktionsmålene (FEV1 og VC) ikke blev signifikant forbedrede. Ligeledes var der signifikant positiv effekt på patienternes viden om astma, deres sygdomsspecifikke livskvalitet samt deres selvoplevede handlekompetence. Compliance blev målt med spørgeskema. 57 apoteker deltog i interventionen, hvori der indgik 183 interventionspatienter, men ingen kontrolgruppe. 31

Diskussion Litteratursøgningen var rettet mod interventioner, der er gennemført i den primære sundhedssektor, hvilket har givet et fokuseret overblik over, hvad der findes af anvendelige metoder til interventioner i den organisatoriske kontekst. Afgrænsningen af sygdomsområder til folkesygdomme har givetvis udelukket nogle studier, der har vist spændende resultater, eller hvori der er anvendt interessante metoder eller interventionsdesign. Afgrænsningen var dog nødvendig af praktiske årsager, idet et større antal inkluderede artikler havde gjort sammenfatningen af evidensen mindre overskuelig. Forrige udgave af evidensrapport 9 var delvist baseret på oversigtsartikler (reviews). I søgningen til denne version af evidensrapport 9 er oversigtsartikler udgivet i den mellemliggende periode blevet inkluderet. Fordelen ved at inkludere oversigtsartikler er, at de giver et samlet billede over evidensen på et område. Det giver imidlertid det problem, at de artikler, som indgår i oversigtsartiklerne, eventuelt indgår i den forrige evidensrapport, ligesom der kan være overlap, således at en undersøgelse indgår i flere oversigtsartikler. De undersøgelser, der indgår i oversigtsartiklerne opfylder ikke nødvendigvis de kriterier, der er benyttet ved udvælgelsen af de øvrige artikler mht. sygdomme, geografi og evidensniveau. Det er ikke i alle oversigtsartikler, at metode og interventioner er beskrevet fyldestgørende, og der kan således rejses tvivl om, hvilken vægt man skal tillægge evidensen fra de interventioner, der indgår i oversigtsartiklerne. For at imødekomme problematikken om oversigtsartikler, er evidensen fra dem præsenteret i et afsnit for sig. Generelt er det overblik, man får over evidensen, begrænset af søgestrategi, hvilke steder der er søgt litteratur, de eksklusionskriterier, der er valgt samt den måde, evidensen anskues på. Når konklusionerne fra evidensrapporten vurderes, skal man derfor huske, at der for at have en håndterbar mængde evidens er foretaget en del fravalg, jf. eksklusionskriterierne. Derudover er evidensen kun et udtryk for den litteratur, der er publiceret på området i det angivne tidsrum. Der er ikke behov for mere dokumentation for, at compliance og concordance i forbindelse med lægemiddelbehandling er et problem. Der er evidens for, at der kan tilrettelægges interventioner med god effekt på compliance, helbred og trivsel (herunder kliniske mål), handlekompetence, viden, tilfredshed og patientvurderede effekter, men der er ingen entydige indikationer på, hvilke typer interventioner, der garanterer effekt. Evidensen peger dels mod de individuelt tilpassede flerdimensionelle interventioner, dels mod simple adfærdsregulerende interventioner. Evidensen er dog ikke entydig, og det kan være svært at vurdere, hvad der gør, at den ene intervention viser effekt, mens en anden og lignende ikke gør. Det forholder sig muligvis sådan, at de individuelt tilpassede flerdimensionelle interventioner er gode til patienter eller patientgrupper, der har behov for skræddersyede løsninger, og hvor årsagen til non-compliance er kompleks. Baggrunden for, at nogle mere simple adfærdsregulerende interventioner er virkningsfulde, kan være, at de er virkningsfulde over for de patienter, hvor årsagen og løsningen til non-compliance ikke er kompleks. Det ser dog ikke ud til, at information alene er tilstrækkelig. Interventionsdesign, implementering, de opstillede resultatmål og de anvendte målemetoder er muligvis afgørende i forhold til at vise gode resultater, men dette kan ikke eftervises i evidensen. Der er et større antal flerdimensionelle interventioner end interventioner, der hører under de andre kategorier i den typificering af complianceinterventioner, der blev valgt. Dette kan ses som en tendens, idet tidligere oversigtsartikler har peget på fordelen ved sådanne interventioner, men det kan samtidig også være årsagen til, at der ses relativt flere virkningsfulde interventioner i denne kategori. Det relativt lille antal interventioner, der indgår i de andre underkategorier gør det svært at konkludere på tværs af kategorierne, og der er muligvis behov for en ny måde at anskue og typificere compliance- og concordanceinterventioner på. Men WHO s oversigt over dimensionerne i compliance- og concordanceproblematikken vurderes stadig at være anvendelig i forhold til søgning og vurdering af 32

interventioner. Ved tilrettelæggelse af interventioner bør man have modellen in mente og forsøge at inkorporere så mange dimensioner, som studiedesign og økonomi kan bære. Ses der overordnet på simple interventionsdesign, er der en tendens til flere interventioner baseret på telefonopfølgning, hvilket ser ud til at være en virkningsfuld interventionsform. Ingen undersøgelser har tilsyneladende sammenlignet telefonrådgivning/telefonopfølgning med almindelig rådgivning. Det ville være interessant at sammenligne tilfredshed og effekt i den samme intervention leveret som henholdsvis rådgivning ved fremmøde og telefonbaseret rådgivning. Telefonrådgivning er interessant, idet interventionsformen formodentlig er mere omkostningseffektiv sammenlignet med fremmødebaseret rådgivning. Hjemmeblodtryksmåling ser ligeledes ud til at være en relativt simpel interventionsform, hvor det samlede evidensgrundlag peger på, at metoden kan være virkningsfuld. En relativt stor del af de undersøgelser, der var rettet mod specifikke sygdomme, var rettet mod personer med depression, hvilket i sammenligning med den forrige evidensrapport på området ser ud til at være en stigende tendens. Dog er evidensen for interventionerne blandet, hvilket muligvis hænger sammen med, at pågældende patientgruppe er ressourcesvag i forhold til påvirkning af complianceadfærd og concordance. Det således ud til, at man mangler en effektiv interventionsform, der tager hensyn til patientgruppen. 33

Samlet konklusion Gennemgangen af interventionsstudierne for den primære sundhedssektor viser, at det kan lade sig gøre at tilrettelægge interventioner over for compliance- og concordance-problemer, der giver en signifikant forbedring af compliance, helbred og trivsel (herunder fx kliniske parametre som blodtryk, kolesterol, HbA1c eller astmastatus) samt faktorer som viden, patienttilfredshed, handlekompetence og patientvurderede effekter inden for disse. Det er dog stadig uklart, hvad der præcis kendetegner den virkningsfulde intervention. Der er en tendens til, at de flerdimensionelle interventioner oftere har effekt end de endimensionelle; dog ses det, at simple adfærdsregulerende interventioner, som eksempelvis ændring af medicinpriser eller implementering af hjemmeblodtryksmåling, har den fordel, at de er simple og ofte billige at implementere og kan ramme relativt bredt. Information alene, ser ikke ud til at være tilstrækkelig til at vise virkning indenfor de beskrevne resultatmål. I den nærværende litteratursøgning, der har haft fokus på interventioner gennemført i primær sektor, ses der en tendens til, at flere og flere interventioner er flerdimensionelle. Samtidig ses en tendens hen imod at gøre de komplekse, individuelt tilpassede interventioner mere omkostningseffektive, eksempelvis ved brug af telefonopfølgning, hvilket i de fleste tilfælde har vist sig virkningsfuldt. Et eksempel på en simpel, omkostningseffektiv intervention, der ser ud til at have god effekt på compliance, er hjemmeblodtryksmåling. De interventioner, der viste effekt på compliance eller helbred og trivsel var: telefonrådgivning, patienttilpasset rådgivning, hjemmeblodtryksmåling, medicinomsorg, implementering af diabetesbehandlingsplan, patientuddannelse, nedregulering af egenbetaling for lægemidler, doseringsæske, individuelt tilpasset rådgivningsforløb. Den metode, der blev brugt til måling af compliance, så ikke ud til at have indflydelse på resultatet. Der kan, ud fra den litteratur, der indgår i rapporten, ikke siges noget om, hvilken metode der er mest anvendelig til måling af ændringer i compliance. Den litteratur, der beskrev interventioner, hvor sygeplejersker og læger leverede interventioner, viste blandede resultater. Den litteratur, der beskriver interventioner, hvor farmaceuter/apotekspersonale leverede interventioner, viste overvejende positive resultater. Sammenligner man konklusionerne fra oversigtsartiklerne, med konklusionerne fra enkeltartiklerne, ses det, at nogle af konklusionerne fra enkeltartiklerne bekræftes af oversigtsartiklerne, andre kan ikke bekræftes. Et studium viste en god effekt af hjemmeblodtryksmåling, hvilket også var tilfældet i den oversigtsartikel, der omhandlede samme emne. I oversigtsartiklen var konklusionen, at hjemmeblodtryksmåling tilsyneladende var mere effektiv som en del af en flerdimensionel intervention. Konklusionen vedrørende interventioner rettet mod blodtrykspatienter er ens for enkeltundersøgelser og oversigtsartikler, nemlig at simple adfærdsregulerende interventioner ser ud til at være tilstrækkelige for nogle patienter, mens andre har behov for flerdimensionelle interventioner. To interventioner rettet mod type 2-diabetikere viste gode effekter, mens de interventioner, der indgik i oversigtsartiklerne viste mere sporadiske resultater. Kendetegnene ved de to interventioner, der viste effekt, var, at de var flerdimensionelle, og at der var hyppig patientkontakt. Af de fem enkeltinterventioner, der var rettet mod depressive, viste kun to effekt. Konklusionen på de tre oversigtsartikler, der omhandlede interventioner rettet mod depressive, viste derimod, at interventioner rettet mod denne patientgruppe generelt fører til forbedringer af compliance og concordance. De mange enkeltinterventioner, der involverede farmaceuter/apotekspersonale, viste 34

generelt gode effekter. Dette bekræftes i en oversigtsartikel, der omhandler kliniske farmaceuter i sektorovergange. Sektorovergange og apotek ser dermed ud til at være relevante organisatoriske placeringer for compliance- og concordance-fremmende interventioner, ligesom farmaceuter er i stand til at gennemføre sådanne interventioner og give gode effekter. 35

Perspektivering med fokus på implikationerne for apotekssektoren Non-compliance og non-concordance udgør et betydeligt folkesundhedsproblem med store omkostninger for både patienter og samfund. Compliance dækker over, i hvor høj grad patienten tager medicinen som ordineret. Concordance dækker over en proces mellem patient og sundhedsprofessionel, hvor parterne sammen finder frem til den rette lægemiddelbehandling for patienten. Problemer med compliance og concordance er ofte komplekse og kan være svære at løse. I faglitteraturen er der bred enighed om, at problemer med non-compliance og concordance udgør et relativt stort og betydende problem. Der er imidlertid store og endnu uafklarede forskelle på, hvor stort problemet er selv inden for sygdoms- og patientgrupper, der forekommer at være ens. Som en alment accepteret tommelfingerregel anslås det, at kun omkring halvdelen af alle lægemiddelbehandlinger for kroniske sygdomme implementeres som ordineret. WHO har udarbejdet en oversigt over 5 faktorer eller dimensioner, der influerer på compliance og concordance. Det drejer sig om: sygdommen, behandlingen, patienten, sociale og økonomiske faktorer samt forholdet mellem patient og sundhedsprofessionel. I rapporten er interventionsundersøgelserne inddelt efter WHO s model. Interventioner, der involverer en dimension, betegnes endimensionelle, mens interventioner, der inddrager mere end en dimension, betegnes flerdimensionelle. I det følgende bruges begrebet simple endimensionelle interventioner om simple, omkostningseffektive interventioner uden eller næsten uden rådgivning. Et eksempel på en sådan intervention er ompakning af medicin. I denne rapport dokumenteres det, at der kan gennemføres interventioner i den primære sundhedssektor, der kan have positive effekter på patienters compliance, viden, symptomer, helbred og trivsel, kliniske mål og tilfredshed. Den store udfordring i forhold til non-compliance og non-concordance er at identificere virkningsfulde metoder til løsning af problemerne. I denne forbindelse er apoteket et oplagt sted at placere initiativer til løsninger. Apotekspersonale var udførende faggruppe i 11 af de 19 enkeltundersøgelser. Der var overvejende gode resultater i de interventioner, der involverede apotekspersonale, hvilket underbygges af en oversigtsartikel, der omhandler kliniske farmaceuters indsats i sektorovergange. Ses der på tværs af de 11 interventionsstudier, der blev gennemført med farmaceuter/ apotekspersonale som den primære udførende faggruppe, ses overvejende gode resultater; 5 af de 6 undersøgelser, der rapporterer resultater for compliance, kan vise effekt på compliance. 6 af de 6 undersøgelser, der rapporterer resultater for helbred og trivsel, kan vise effekt. 5 af de 5 undersøgelser, der rapporterer patientvurderede effekter, viser en effekt. Begge de undersøgelser, der rapporterer resultater vedr. viden, viser en effekt. Begge de undersøgelser, der rapporterer resultater vedr. tilfredshed, viser en effekt. Overordnet set har farmaceuter/apotekspersonale haft succes med at gennemføre virkningsfulde complianceinterventioner. De typer farmaceutbaserede interventioner, der viste gode effekter på resultatmål som compliance, kliniske mål, viden, tilfredshed og patientvurderede effekter, faldt i to grupper komplekse flerdimensionelle interventioner samt mere simple endimensionelle interventioner (ofte med fokus på adfærdsregulering). Der er en tendens til, at individuelt tilpassede, flerdimensionelle rådgivningsinterventioner er mest virkningsfulde. Af den type interventioner er der dokumentation for, at farmaceuter kan udføre og implementere følgende virkningsfulde interventioner: patienttilpasset rådgivning, farmaceutisk omsorg, farmaceutbaseret patientuddannelses- og behandlingsprogrammer, implementering af diabetesbehandlingsplan, håndtering af depression, rådgivning om sektorovergange samt individuelle rådgivningsforløb. Af mere simple endimensionelle interventioner er der dokumentation for, at farmaceuter kan 36

udføre og implementere virkningsfulde interventioner som: telefonopfølgning, påmindelse om receptfornyelse og specialpakning af medicin. Resultaterne dokumenterer, at apoteket er en relevant organisatorisk placering eller samarbejdspartner ved levering af virkningsfulde complianceydelser, samt at apotekspersonale (særligt farmaceuter) er i stand til at implementere og levere relevante ydelser over for patientgrupper som type 2-diabetikere, depressive, polyfarmacipatienter, hjertepatienter, blodtrykspatienter, astmapatienter, kronikere generelt og hospitalspatienter i forbindelse med sektorovergange. I dansk kontekst er der kun få erfaringer fra complianceinterventioner i apoteksregi. Programmet Sikker og effektiv medicinbrug er et dansk eksempel på en individuelt tilpasset flerdimensionel rådgivningsydelse, hvor man i rådgivningsforløbet har mulighed for at trække på de fleste af de interventionsformer, som der er dokumentation for, giver effekt på områder som eksempelvis compliance, kliniske mål, viden, tilfredshed og patientvurderede effekter. Det vil være relevant for apotekerne at byde ind på ydelser, der kan fungere som en del af eller et supplement til de forløbsydelser for kronikere, som der arbejdes på at implementere i sundhedsvæsenet i dag. Det viser dokumentationen for effekten af flerdimensionelle rådgivningsinterventioner, de danske erfaringer samt forekomsten af de kronikergrupper, der er dokumentation for, at apoteket med succes har interveneret over for. Her peger de danske erfaringer særligt på type 2-diabetikere, mens tendensen i udlandet viser øget interesse og dokumentation for at lave indsatser over for depressive. Depressive er en patientgruppe, som ofte bliver anset som svær at tilrettelægge virkningsfulde interventioner over for. I denne rapport dokumenteres det imidlertid, at det kan lade sig gøre at tilrettelægge virkningsfulde compliance- og concordance-interventioner over depressive, samt at disse kan udføres i apoteksregi. Samtidigt vil det være relevant at satse på mere simple interventioner, der eventuelt kan målrettes bredere grupper af lægemiddelbrugere. Både dokumentationen for de en- og flerdimensionelle interventioner peger i retning af, at interventioner bør gives i forbindelse med en eller anden form for rådgivning, og at der bør være opfølgning. Fremtidige complianceydelser kan således med fordel bygge videre på de traditioner, der er for opfølgning i den farmaceutiske omsorgsproces, samtidig med at der tages udgangspunkt i patientens perspektiv, hvilket er udgangspunkt for concordancetankegangen. Compliance- og concordance-fremmende interventioner er således et oplagt område for apotekerne i forbindelse med kvalitetssikring af lægemiddelanvendelse. 37

Oversigt over inkluderede studier 2007: 9.34 Systematic review of multifaceted interventions to improve depression care. Williams JW, Gerrity M, Holsinger T, Dobscha S, Gaynes B, Dietrich A. General Hospital Psychiatry 2007;29:91-116 (USA). 9.53 Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin. Evaluering af patienters, lægers og apotekspersonales tilfredshed og effektvurdering. Maibøll M, Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L. Arbejdsrapport. Pharmakon 2007 (Danmark). 9.54 Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin. Evaluering af implementering og procesmål. Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L. Arbejdsrapport. Pharmakon 2007 (Danmark). 9.55 Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere. Evaluering af patienters, lægers og apotekspersonales tilfredshed og effektvurdering. Maibøll M, Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L. Arbejdsrapport. Pharmakon 2007 (Danmark). 9.56 Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere. Evaluering af implementering og procesmål. Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L. Arbejdsrapport. Pharmakon 2007 (Danmark). Side 53 Side 130 Side 136 Side 142 Side 152 9.49 The effect of patient self-completion agenda forms on prescribing and adherence in general practice: a randomized controlled trial Hamilton W, Russell D, Stabb C, Seamark D, Campion-Smith C, Britten N. Family Practice 2007; 24: 77-83 (England) 2006: 9.59 Impact of Statin Copayments on Adherence and Medical Care Utilization and Expenditures. Gibson TB, Mark TL, Axelsen K, Baser O, Rublee DA, McGuigan KA. Am J Manag Care 2006;12:11-19 (USA) 9.60 Physician Alerts to Increase Antidepressant Adherence Fax or Fiction? Bambauer KZ, Adams AS, Zhang F, Minkoff N, Grande A, Weisblatt R, Soumerai SB, Ross-Degnan D. Arch Intern Med 2006;166:498-504 (USA) 9.52 Role of Pharmacist Counselling in Preventing Adverse Drug Events after hospitalization. Schnipper JL, Kirwin JL, Cutugno MC, Wahlstrom SA, Brown BA, Tarvin E et al. Arch Intern Med 2006;166:565-571. (USA) 9.41 Effects of Enhanced Depression Treatment on Diabetes Self-Care. Lin EHB, Katon W, Rutter C, Simon GE, Ludman EJ, Von Korf M et al. Ann Fam Med 2006;4:46-53 (USA). Side 114 Side 168 Side 172 Side 127 Side 84 38

9.43 Effectiveness of telephone counselling by a pharmacist in reducing mortality in patients receiving polypharmacy: randomized controlled trial. Wu JYF, Leung WYS, Chang S, Lee B, ZeeB, Tong PCY, Chan JCN. BMJ, doi:10.1136/bmj.38905.447117.2f 2006. (Hong Kong/England) 9.47 Effect of a Pharmacy Care Program on Medication Adherence and Persistence, Blood Pressure, and Low-Density Lipoprotein Cholesterol a randomized controlled trial. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ, JAMA 2006. (USA) 9.44 Patient-centred advice is effective in improving adherence to medicines. Clifford S, Barber N, Elliot R, Hartley E, Horne R. Pharm World Sci (2006) 28:165-170 (England) 9.45 Efficacy of a home blood pressure monitoring programme on therapeutic compliance in hypertension: The EAPACUMHTA study. Márguez-Contreras E, Martell-Claros N, Gil-GiullénV, de la Figuera-von Wichmann M, Casado-Martinez Jj et al. Jour Hypertension 2006, 24:169-175 (Spanien) 9.32 Interventions to improve adherence to medication in people with type 2 diabetes mellitus: a review of the literature on the role of pharmacists. Lindenmeyer A, Hearnshaw H, Vermeire E, Van Royen P, Wens J, Biot Y. Jor Clin Pharm Thera 2006, 31:409-419 (Verden) 9.50 Patient outcomes following an intervention involving community pharmacists in the management of depression. Crockett J, Taylor S, Grabham A, Stanford P. Aust J. Rural Health 2006;14:263-269 (Australien) 9.40 Case management to improve major depression in primary health care: a systematic review. Gensichen J, Beyer M, Muth, C, Gerlach FM, von Forff M, Ormel J. Psychological Medicine 2006;36:7-14 (Holland). 9.57 Use of Depression Education Materials to Improve Treatment Compliance of Primary Care Patients. Azocar F, Branstrom RB. Jour Behavioral Health Services & Research 2006;347-353 (USA). Side 92 Side 107 Side 95 Side 99 Side 42 Side 119 Side 82 Side 160 9.35 Interventions for enhancing medication adherence (Review). Haynes RB, Yao X, Degani A, Kripalani S, Garg A, MacDonald HP. The Cochrane Library, Issue 2, 2006. 9.36 A Systematic Review of the Effects of Home Blood Pressure Monitoring on Medication Adherence Side 58 Side 64 9.38 Clinical Pharmacists and Inpatient Medical Care. A systematic review. Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ, Schnipper JL. Arch Intern Med 2006; 166:955-964 (Verden). Side 73 39

2005: 9.42 Nurse-led adherence support in hypertension: a randomized controlled trial. Schroeder K, Fahey T, Hollinghurst S, Peters TJ. Fam Pract 2005;22:144-151 (England) Side 88 9.51 Pharmacist Telemonitoring of Antidepressant Use: Effects on Pharmacist-Patient Collaboration. Rickless NM, Svarstad BL, Statz-Paynter JL, Taylor LV, Kobak KA. J Am Pharm Ass 2005;45:3 (USA). 9.48 Caring for Poorly Controlled Diabetes Mellitus: A Randomizes Pharmacist Intervention. Odegaard P, Goo A, Hummel J, Williams K, Gray S. Ann Pharmacotherapy, 2005; 39 (USA) Side 123 Side 110 9.61 Initializing Concordance in Frail Elderly Patiens via a Medicines Organizer. Ryan-Woolley BM, Rees JA. Ann Pharmacotherapy 2005; 39 (England). Side 176 9.39 Interventions for Adolescent Depression in Primary Care. Stein REK, Zitner LE, Jensen PS. Pediatrics 2006;118:669-682 (USA). 9.33 Evidence-based interventions to improve patient compliance with antihypertensive and lipid-lowering medications. Petrilla AA, Benner JS, Battleman DS, Tierce JC, Hazard EH. Int J Clin Pract 2005; 59;12:1441-1451 (Review). 9.46 Nurse administered telephone intervention for blood pressure control: a patient-tailored multifactorial intervention. Bosworth HB, Olsen MK, Gentry, Orr M, Dudley T, McCant F, Oddone EZ. Patient Education and Counselling 2005;57:5-14 (USA). 9.37 Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus. Vermeire E, Wens J, Van Royen P, Biot Y, Hearnshaw H, Lindenmeyer A. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, issue 2 (Verden). 9.58 Community Pharmacy-Based Pharmaceutical Care for Asthma Patients. Mangiapane S, Schulz M, Mühlig S, ihle P, Schubert I, Waldman HC. The Annals of Pharmacotherapy 2005;39:1817-1822 (Tyskland). Side 78 Side 47 Side 103 Side 69 Side 164 40

Litteratur Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Non-communicable Diseases and Mental Health Adherence Project. Geneva: World Health Organization, 2003. Compliance. Om afvigelser mellem lægers ordinationer og patienternes faktiske medicinering. Institut for Rationel Farmakoterapi 2006. Dam P, Herborg H, Rossing C og Tomsen DV. Compliance og Concordance. Uddannelseshæfte til programmet Sikker og effektiv medicinbrug. Pharmakon 2007. Gossec L, Tubach F, Dougados M, Ravaud P. Reporting of Adherence to Medication in Recent Randomized Controlled Trials of 6 Chronic Diseases: A Systematic Literature Review. Am J Med Sci 2007 334;4:248-254. Heath J. A Wolf in Sheep s Clothing: a critical look at the ethics of drug taking. BMJ 2003;327:856-858 (11 October), doi:10.1136/bmj.327.7419.856. Horne R. Concordance A partnership in medicine-taking. Pharmaceutical Press, 2004. Tomsen DV og Herborg H. Evidensrapport 9. Compliance og concordance. Pharmakon 2005; Version 1.2. Weiss, B. and Britten, N. What is Concordance? Pharm J 2003; 271 (11 Oct): 493 41

Datablade ID nummer 9.32 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Interventions to Improve Adherence to Medication in People with Type-2 Diabetes Mellitus: A Review of the Literature on the Role of Pharmacists Lindenmeyer A, Hearnshaw H, Vermeire E, Van Royen P, Wens J, Biot Y Journal of Clinical Pharmacy and Thereapeutics 2006;31:409-419 (England/Belgien) A: Review/oversigtsartikel Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, apotek At vise, om en række interventioner, som ledes af farmaceuter og som sigter på at forbedre behandlingen af diabetes, er effektive til at forbedre lægemiddelcompliance. Resultatmålene i de forskellige studier blev delt op i kategorier af complianceindikatorer: Helbredsudfald (sygelighed, hospitalsindlæggelse, dødelighed, henvisninger) Direkte indikatorer (urin- og blodglukoseniveau, glukose bundet til hæmoglobin (glycated haemoglobin), vægt, blodlipider, serumkreatinin, blodtryk, rygevaner) Indirekte indikatorer (optælling af piller, oplysninger om indløsning af recepter) Subjektive oplysninger (selvrapporteret compliance, alment velbefindende, opfattet helbredskvalitet, patienttilfredshed eller funktionsstatus målt med validerede instrumenter) Anvendelse (aftaler og overholdelse af disse, brug af forebyggende tilbud). Definition af compliance Forfatterne benytter begrebet adherence, men kommer ikke med en overordnet definition af dette. Litteratursøgning Litteratursøgningen til denne oversigtsartikel blev gennemført som led i et større Cochrane-review omhandlende interventioner til at forbedre lægemiddelcompliance blandt patienter med type 2-diabetes. Der blev søgt i følgende databaser: Cochrane Library database, Metabolic and Endocrine Disorders Specialised Register, Medline (1966-2001), Embase (1980-2001), PsycINFO (1980-2001), ERIC (1980-2001), Dissertation and Sociological Abstracts (1980-2001), CINAHL (1982-2001), metaregister of Controlled Trials samt SUMSearch og Google-søgning på internettet. Søgeord var: Type-2 diabetes mellitus, compliance og adherence samt begreber relateret til sundhedsadfærd, self-management og patient empowerment. 42

Inklusionskriterier (for studier): Inkluderer patienter med type 2-diabetes mellitus. Vurderer specifikt lægemiddelcompliance i stedet for andre aspekter af selvbehandling. Måler resultatet af en intervention, der sigter på at forbedre compliance. Benytter et design, der er beskrevet i inklusionskriterier for studiedesign. Specifikt for dette review: interventionen skal være ledet af en farmaceut. Af 74 studier, der var tilgængelige i fuld tekst, blev 21 udvalgt til review. Resten blev fravalgt pga. mangel på et egentligt compliancemål. Af disse levede 5 studier op til inklusionskriterierne. Disse var alle gennemført i USA. Kvaliteten af studierne blev vurderet med henblik på studiedesign, antal deltagere, metode til randomisering af patienter, patient- og udfaldsblinding, forklaringer på frafald i studiet og kvalitet af afrapportering af resultater. Der var 3 kvalitetskategorier: A (god), B (medium) og C (dårlig). Alle studierne blev klassificeret som kategori B. Kun to studier rapporterede et faktisk mål for lægemiddelcompliance: compliance til dosis som udskrevet (Matsuyama 1993 og Skaer 2000). De tre andre studier evaluerede effekten af patientuddannelsesprogrammer, der sigtede på at forbedre glykæmisk kontrol hos underbehandlede patienter med særlige behov. Forbedring af compliance var et eksplicit mål i to af disse interventioner (Coast-Senior 1998 og Jaber 1996), det sidste rapporterede complianceproblemer som en mulig forhindring for programmets succes (Davidson 2000). Måling af compliance Reference Matsuyama 1993 Coast-Senior 1998 Jaber 1996 Davidson 2000 Compliancemål MEMS (Medication Event Test for glukose bundet til Blodglukosekontrol, Ikke beskrevet 43

Davidson 2000 Skaer 1993 Ikke beskrevet Medication possession rate (MPR): antal dage medicin var til rådighed i løbet af en studieperiode på 360 dage divideret med 360. Tal fundet fra apoteksregistre Intervention Reference Intervention Kontrol Matsuyama 1993 MEMS data og Pilleoptælling pilleoptælling Coast-Senior 1998 Farmaceut indleder behandling med insulin og justerer doser. Patienter pålagt selv at teste Ikke til rådighed Effekt på compliance/concordance Jaber 1996 Davidson 2000 Skaer 2000 blodglukose Omsorg udført af en farmaceut; justering af doser, diabetesuddannelse, træning i at opdage hypo- og hyperglykæmi, selvmåling af blodglukose. Behandlingen målrettet til patienterne Diabetesmanagementprogram ledt af en farmaceut og efterfulgt af information om glukose- og lipidkontrol givet af læge Mailet påmindelse om receptfornyelse samt specialiseret pakning af medicin, eller kombination af begge dele Standard behandling Standard behandling Standard behandling Studier med faktisk compliancemål I et studium konkluderede forfatterne, at en kombination af påmindelser om genindløsning af recepter og specialiseret indpakning øgede complianceraten signifikant i forhold til kontrolgruppen (Skaer 2000). Forfatterne til det andet studium konkluderede, at MEMS ikke reducerede non-compliance signifikant. Patienterne, der havde MEMS fik flere anbefalinger omkring patientuddannelse fra farmaceuter, men dette forbedrede ikke compliance (Matsuyama 1993). Studier, der målte effekt af behandlingsprogrammer ledt af farmaceuter 44

Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Der bliver ikke rapporteret eksplicitte resultater om ændringer i compliance fra disse studier. Dog bliver det konkluderet, at farmaceuten spiller en vigtig rolle i forbedring af diabetesbehandling, idet de kan håndtere problemer omkring compliance. Dette kan fx gøres gennem styring af påmindelsessystemer og justering af medicin og pleje i form af uddannelse i sygdommen og ved at gøre kommunikationen mellem patient og sundhedsprofessionelle lettere. De tre studier, der evaluerede effekten af uddannelses- og behandlingsprogrammer, der var ledt af farmaceuter var alle effektive til at reducere mængden af glukose bundet til hæmoglobin (glycated haemoglobin) hos patienterne. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Selvom studierne i dette review er af begrænset kvalitet, indikerer de potentielle fordele ved at lade farmaceuter lede interventioner, der sigter på at forbedre compliance med diabetesmedicin særligt i forhold til patient uddannelse. Yderligere studier på dette område, der kan håndtere kompleksiteten ved definition og måling af compliance til behandling og samtidig inkludere andre udfaldsmål, der kan dække alle aspekter af compliance, er nødvendige. Formålet med dette review var at undersøge, om interventioner ledt af farmaceuter og med det mål at forbedre behandlingen af type 2-diabetes er effektive til at forbedre lægemiddelcompliance. En intervention, hvor påmindelser om genindløsning af recepter blev sendt til patienten, og hvor medicinen kom i en specialiseret indpakning, var effektiv til at forbedre compliance. Herudover viste farmaceut-ledte uddannelses- og behandlingsprogrammer for diabetespatienter med særlige behov negativ effekt på mængden af HbA1c hos patienterne. Forfatterne gør selv opmærksom på begrænsningerne ved dette review: Småt antal studier inkluderet i review. Meget få specifikke apoteker-ledte interventioner er blevet undersøgt i dette reviews tidsramme, selvom apotekere i højere grad bliver inkluderet i multidisciplinære diabetes-behandlingsgrupper. Interventionerne var meget forskellige. Det var ikke muligt at gennemføre en metaanalyse af resultaterne fra de forskellige interventioner; der gives i stedet en beskrivelse af interventionerne og en diskussion af fremtrædende emner i forbindelse med compliance. Mangel på en definition af compliance eller målte compliance data i de komplicerede interventioner. 45

Perspektivering / anvendelse Der er stor forskel på de forskellige interventioners mål for compliance. De to studier, der benytter MEMS, pilleoptælling og apoteksregistre, relaterer ikke deres resultater til andre aspekter af håndteringen af diabetes. Modsat fokuserer de tre andre studier udelukkende på dette, men forholder sig ikke til problemerne med at måle compliance. Interventioner, der kan involvere begge disse aspekter, er nødvendige for at opnå mere viden om forbedring af diabetesbehandling og compliance. Ud fra denne oversigtsartikel tyder det på, at apotekere pga. viden og erfaring muligvis kan spille en rolle i forbedring af compliance hos diabetespatienter. Der bliver dog også fremhævet flere forskellige mangler i den eksisterende litteratur. Denne oversigtsartikel kan derfor ses som en opfordring til mere litteratur, der netop kan fokusere på disse mangler. Fx ville en overordnet definition af compliance samt et mål for dette gøre det nemmere at sammenligne de forskellige studier og vurdere deres resultater i forhold til hinanden. 46

ID nummer 9.33 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Evidence-based Interventions to Improve Patient Compliance with Antihypertensive and Lipid-lowering Medications Petrilla AA, Benner JS, Battleman DS, Tierce JC, Hazard EH Int J Clin Pract December 2005, 59,12,1441-1451 A: Oversigtsartikel Organisatorisk kontekst: Blandet At identificere undersøgelser af interventioner designet til at forbedre compliance med blodtryks- eller kolesterolsænkende medicin for at finde frem til, hvilke interventioner der kan anbefales til implementering på basis af tilgængelig evidens. Endelige resultatmål Forbedring af compliance Forbedring af helbredsstatus Forbedring af økonomiske omkostninger Metode Der blev søgt i MEDLINE i perioden 1972 til juni 2002. Referencelisterne fra de identificerede artikler blev ligeledes gennemsøgt. Der blev fundet 62 artikler, der beskrev 79 interventioner. Da der var store forskelle på de undersøgte interventioner, kunne kvantitativ metaanalyse ikke bruges som metode. I stedet har forfatterne undersøgt, hvilke interventioner der forbedrede compliance, helbredsstatus eller omkostninger signifikant. Forfatterne valgte, at kun interventioner, der opfyldte nedenstående 4 kriterier, kunne anbefales : Undersøgelsen skulle evaluere mindst en generaliserbar intervention, konstrueret til at forbedre compliance med blodtryks- eller kolesterolsænkende medicin. Undersøgelsen skulle have en kontrolgruppe, men behøvede ikke at være randomiseret. Compliance skulle måles på en anden måde end ved selvrapportering. Opfølgningstiden skulle være minimum 6 måneder. 12 undersøgelser opfyldte de 4 inklusionskriterier og viste en statistisk signifikant forbedring af compliance. Og det er resultaterne fra dem, der er vist i artiklen. Intervention De 12 interventioner, der viste signifikante forbedringer på compliance var: 1. Behandling med kombinationspræparat vs. 2-tabletbehandling 2. Daglig vs. ugentlig dosering 3. Dosisdispensering 47

Effekt på compliance/concordance 4. Rådgivning via et telefonbaseret computersystem 5. Farmaceutleveret telefonkonsultation 6. Farmaceutleveret case management 7. Sundhedsklinik (disease management clinic) 8. Påmindelser om receptfornyelse 9. Kombination: påmindelse om receptfornyelse + dosisdispensering 10. Kombination: påmindelse om aftaler + hjemmebesøg + blodtryks- og medicindagbøger 11. Kombination: Dosistilpasning + selvmonitorering + dagbøger + belønning 12. Kombination: Nyhedsbreve + påmindelse om receptfornyelse + telefonrådgivning. Af pladshensyn er beskrivelserne af interventioner og resultater lagt sammen, se afsnittet nedenfor. 56 % af de 79 beskrevne interventioner viste forbedret compliance med blodtryks- eller kolesterolsænkende medicin. 1: Behandling med kombinationspræparater Retrospektiv undersøgelse af patienter, der fik ordineret kombinationspræparat sammenlignet med en 2-præparats ordination. Followup-perioden var 12 måneder, og de inkluderede patienter var nydiagnosticerede med forhøjet blodtryk og fik ordineret ACE-hæmmere (blodtrykssænkende) og thiazid (vanddrivende). Der indgik 2.613 i interventionsgruppen og 1.329 i kontrolgruppen. Compliance blev målt ud fra receptfornyelse, og således var 69 % af dem, der fik kombinationspræparatet kompliante mod 58 % af dem, der var i behandling med to tabletter (p<0,05). 2: Daglig vs. ugentlig dosering I undersøgelsen sammenlignede man forskellige behandlingsregimer for hypertonikere i et 2-årigt retrospektivt studium. Behandlingsregimerne blev inddelt efter, om doseringen var 2 x dagligt, 1 x dagligt eller 1 x ugentligt. Data om receptindløsning blev brugt til vurdering af compliance. Compliance var højest hos de patienter, der fik doseringen 1 x dagligt eller 1 x ugentligt sammenlignet med dem, der var ordineret behandling 2 x dagligt (p<0,05). De med ugentligt behandlingsregime havde signifikant lavere omkostninger forbundet med lægebesøg samt hospitals- og laboratorieservice sammenlignet med dem, der var ordineret behandling 2 x dagligt. 3: Dosisdispensering På baggrund af købsdata i to forskellige amerikanske sygesikringskohorter (MedicAid) blev det fastslået, at dosisdispensering øgede antallet af dage med medicin til rådighed signifikant. Patienterne i begge undersøgelsesgrupper blev randomiseret til at modtage enten dosisdispensering, påmindelse om receptfornyelse, en kombination af de to interventioner eller ingen intervention (kontrolgruppe). Compliance blev øget med 11 % i begge interventionsgrupper. 4: Rådgivning via et telefonbaseret computersystem 267 ældre blodtrykspatienter overvågede deres blodtryk hjemme 48

og kontaktede det computerbaserede rådgivningssystem ugentligt. I løbet af telefonopkaldene rapporterede patienterne deres blodtryk, deres compliance og eventuelle bivirkninger. Disse informationer blev således videregivet til patienternes læger. Efter 6 måneder var der en forøgelse af compliance på 17 % hos interventionspatienterne og 11,7 % i kontrolgruppen (p=0,03). Det gennemsnitlige diastoliske blodtryk faldt 5,2 mmhg i interventionsgruppen og 0,8 mmhg i kontrolgruppen (p=0,02). Systemet vurderes at koste $ 65 per patient per måned eller $ 0,087-3,69 per 0,1 reduktion i mmhg. 5: Farmaceutleveret telefonkonsultation En interventionsgruppe bestående af patienter med hjerte-karsygdomme i behandling med kolesterolsænkende medicin modtog ugentlige telefonopkald fra deres farmaceut i 12 uger og blev sammenlignet med en kontrolgruppe, der ikke modtog intervention. I telefonsamtalerne understregede farmaceuterne vigtigheden af fortsat behandling for at undgå kardiovaskulære hændelser. Patienterne blev udspurgt om tidspunkt for næste receptindløsning, betaling, bivirkninger, livskvalitet og specifikke årsager til non-compliance, hvis det var relevant. Efter 2 år blev købsdata fra apotekerne analyseret, og de viste, at andelen af patienter, der havde genindløst >80 % af deres recepter var hhv. 60 % og 27 % i interventions- og kontrolgruppen (p<0,05). LDL-kolesterol var sænket med 24,3 % og 14,9 % i hhv. interventions- og kontrolgruppe (p<0,05). 6: Farmaceutleveret case management Blodtrykspatienter havde månedlige konsultationer med en farmaceut på deres lokale apotek i 5 måneder. I den første konsultation (30 minutter) forklarede farmaceuten om hensigten med ydelsen, fik patientens lægemiddelhistorik og interviewede patienten om medicinbrug og compliance. Ved de efterfølgende aftaler fulgte farmaceuten op på behandlingseffekten, leverede uddannelsesmateriale og anbefalede ændringer i lægemiddelbehandlingen, hvor det var relevant. Compliance blev målt ved pilletælling på apoteket uden patienternes viden. Grænsen for compliance var sat til 90-110 % af lægemiddeldoserne og blev sammenlignet med en kontrolgruppe, der ikke modtog intervention, både i interventionsperioden og 6 måneder efter. Omkring 16 % af kontrolgruppen var kompliant ved hvert opfølgningstidspunkt. I interventionsgruppen var 25 % kompliante inden interventionsstart, 79 % var kompliante i interventionsperioden, og 25 % var kompliante 6 måneder efter interventionens afslutning. Interventionens effekt på compliance var således kortvarig. 7: Sundhedsklinik (disease management clinic) Klinik placeret i et hospitalsambulatorium for amerikanske krigsveteraner i behandling for forhøjet blodtryk. Klinikken blev drevet af en klinisk farmaceut, der var under lægelig supervision. Farmaceut og sygeplejerske instruerede patienter i medicinbrug, undersøgte patienternes erfaringer med bivirkninger etc. Efter ca. 1 år fik sygeplejerske og farmaceut autorisation til at foretage begrænset vurdering af patienternes tilstand, monitorering samt justering af langvarig lægemiddelbehandling. Klinikken blev evalueret ved, at blodtryk og 49

compliance blev målt hos 35 patienter inden interventionen, hos 41 patienter 9 måneder efter intervention, og hos 55 patienter 4 år efter interventionen. Inden interventionen var det kun 14 % af patienterne, der indløste deres recepter inden for 7 dage efter deres udløb, og 29 % havde et blodtryk, der var under kontrol. 9 måneder efter havde 90 % et blodtryk, der var under kontrol og 80 % var kompliante ifølge receptindløsningerne. Efter 4 år var det hhv. 89 % og 91 %. 8: Påmindelser om receptfornyelse Undersøgt i samme studium som undersøgelse nr. 3 om dosisdispensering. Påmindelser om receptfornyelse blev automatisk genereret af apotekets computersystem og indeholdt compliancefremmende råd om blodtryksmedicin. I begge undersøgelsesgrupper (MedicAid populations) gav påmindelserne en lille, men statistisk signifikant forbedring i antallet af dage, hvor patienterne havde tilstrækkelig medicinbeholdning (<10 %). 9: Kombination: Påmindelse om receptfornyelse + dosisdispensering Undersøgelse 3 (dosisdispensering) og 8 (påmindelse om receptfornyelse) kombineret viste sig at være mere effektive end de to interventioner hver for sig. Interventionen varede 1 år og de patienter, der fik begge interventioner, havde 23 % flere dage med tilstrækkelig medicinbeholdning sammenlignet med kontrolgruppen (p<0,05). 10: Kombination: Påmindelse om aftaler + hjemmebesøg + blodtryks- og medicindagbøger Nydiagnosticerede blodtrykspatienter og blodtrykspatienter med kendte complianceproblemer blev tilfældigt udtrukket til at modtage forskellige kombinationer af interventioner, der sigtede mod at forbedre blodtryk, compliance og overholdelse af aftaler. Interventionspatienterne fik påmindelser, hvis de havde glemt en aftale, og fik udleveret dagbøger, hvor de skulle notere deres medicinbrug og blodtryk. Hver måned besøgte patienterne klinikken, hvor der blev kigget på grafen over patientens blodtryk og snakket compliance ud fra patientens dagbogsoptegnelser. De patienter, der ikke mødte op til aftaler og heller ikke reagerede på to breve, fik besøg af klinikpersonalet. Efter 6 måneders intervention blev der foretaget et hjemmebesøg med pilletælling til at vurdere compliance, ligesom journalen blev brugt til at vurdere medicinbrug og blodtryk. En større del af interventionspatienterne var kompliante mht. at overholde aftaler, sammenlignet med kontrolgruppen. Ud af de tidligere non-kompliante var andelen af patienter, der ud fra pilletællingen tog 80 % eller flere af deres lægemiddeldoser 68 % i interventionsgruppen og 37 % i kontrolgruppen (p=0,009). I gruppen af nydiagnosticerede var interventionsgruppen også mere kompliant end kontrolgruppen, men forskellen var ikke statistisk signifikant. Samme gruppe havde dog et signifikant større fald i diastolisk blodtryk end kontrolgruppen (hhv. 23 og 16 mmhg, p=0,04). Det samme var ikke tilfældet blandt de tidligere non-kompliante. 50

11: Kombination: Dosistilpasning + selvmonitorering af blodtryk + dagbøger + belønning Interventionen var tilrettelagt til stålarbejdere, der både var non-kompliante med blodtryksmedicin og heller ikke havde nået deres behandlingsmål efter 6 måneders blodtryksbehandling. Stålarbejderne blev tilfældigt udtrukket til at modtage en interventionspakke eller til at indgå i kontrolgruppen. Interventionen bestod af hjemmeblodtryksmåling, dagbog over blodtryk og medicinbrug, tilpasning af dosering til patientens hverdag samt konsultationer med en undersøgelseskoordinator hver 14. dag. Ved konsultationerne blev blodtryk og dagbøger tjekket. Hvis det diastoliske blodtryk var <90 mmhg eller mindst 4 mmhg mindre end ved udgangspunktet, blev patienten rost og fik et pengetilskud til hjemmeblodtryksapparat og stetoskop. Perfekt compliance blev ligeledes rost, og non-kompliante patienter blev tilskyndet til at forbedre deres compliance. Før og efter interventionen, der varede 6 måneder, blev alle patienternes compliance og blodtryk målt ved pilletælling i forbindelse med et hjemmebesøg. Interventionen førte til en forbedring af compliance på 21,3 % i interventionsgruppen, mens kontrolgruppens compliance faldt 1,5 % (p=0,025). Faldet i diastolisk blodtryk var hhv. 5,4 % og 1,9 % i interventions- og kontrolgruppen. Faldet i interventionsgruppen var signifikant (p=0,001), men der var ikke signifikant forskel mellem grupperne (p=0,012). 12: Kombination: Nyhedsbreve + påmindelse om receptfornyelse + telefonrådgivning Medlemmer af en sygesikring med en recept på atenolol fik tabletter nok til 30 dage, et nyhedsbrev om blodtryk, kost og livsstil samt en forklaring om målet og indholdet i interventionen. Før næste receptfornyelse fik patienterne en telefonopringning, hvor de blev spurgt til deres oplevelse med behandlingen, og hvor vigtigheden af compliance blev fremhævet. Før de næste fire receptfornyelser fik patienterne tilsendt påmindelser og nyhedsbreve. Interventionen forbedrede procentdelen af dage med tilstrækkelig medicinbeholdning både blandt nydiagnosticerede og patienter, der havde fået atanolol før (den absolutte stigning i begge grupper var 35 %). Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Ca. 1/3 af de 79 beskrevne interventioner viste forbedringer i blodtryk eller kolesteroltal. Men mere end 40 % af undersøgelserne havde ikke kliniske resultatmål. Kun 6 studier inkluderede undersøgelser af interventionens økonomiske konsekvenser. Kun én intervention kunne påvise en sundhedsøkonomisk fordel ved interventionen. Ej undersøgt Ej undersøgt Overordnet virkede 56 % af interventionerne fremmende på patienternes compliance. 12 undersøgelser viste statistisk signifikant forbedring af patienternes compliance og kunne anbefales. 51

Sammenfatning af evidens I denne oversigtsartikel blev 79 compliancefremmende interventioner til brugere af blodtryks- eller kolesterolsænkende medicin, vurderet. 22 af interventionerne levede op til de i oversigtsartiklen fastsatte metodekrav, og 12 interventioner viste signifikante forbedringer på compliance og kunne derfor anbefales. De interventioner, der kunne anbefales, er gennemgået ovenfor. Generelt gav simple interventioner som ændring af doseringsregime, dosisdispensering og påmindelser om receptfornyelse moderate forbedringer af compliance. Til gengæld er de mere kosteffektive end de mere omfattende interventioner, ligesom de tager fat om to væsentlige årsager non-compliance glemsomhed og komplekse doseringsregimer. De største forbedringer i compliance fandtes i de interventioner, der var mest intensive og tilpasset patienternes individuelle behov. Det drejede sig om hyppige kontakter til sundhedsprofessionelle eller en kombination af forskellige interventioner. Rådgivning og medicinomsorg er måske særligt effektive, fordi man i sådanne interventioner kan tage fat på mange forskellige barrierer for compliance. Flere af interventionerne viser ligeledes klinisk effekt på blodtryk og/eller kolesterol. Eftersom de anbefalede interventioner kun er kort beskrevet i oversigtsartiklen, er det ikke muligt at få afklaring på de enkelte undersøgelsers metode og kvalitet, og man må derfor stole på, at den kritiske gennemgang, som undersøgelserne har været udsat for, er et tilstrækkeligt kvalitetsstempel, hvilket den skrappe udvælgelse af undersøgelser tyder på. Perspektivering / anvendelse Oversigtsartiklen giver et glimrende overblik over forskellige typer af interventioner og kombinationer af interventioner til at forbedre compliance. Undersøgelserne er valgt ud fra, at de skulle være designede til brugere af blodtryks- eller kolesterolsænkende medicin; men samtlige interventioner er designet på en sådan måde, at de kunne afprøves på andre patientgrupper, og det kunne være interessant at afklare, om interventionerne har samme effekt i andre kontekster og patientgrupper. Oversigtsartiklen underbygger den hidtidige antagelse om, at compliance kan forbedres moderat med simple og økonomisk rentable tiltag, men at store forbedringer og komplekse problemstillinger kræver multifacetterede complianceinterventioner. 52

ID nummer 9.34 Titel og reference Kategori Formål Systematic Review of Multifaceted Interventions to Improve Depression Care Williams Jr. JW, Gerrity M, Holsinger T, Dobsca S, Gaynes B, Dietrich A. General Hospital Psychiatry 2007;29:91-116 (USA) A: Review/oversigtsartikel. Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor Oversigtsartiklen blev lavet for at fastlægge om flerdimensionelle interventioner forbedrer depressionsudfald i primærsektoren, og for at definere kerneelementer, patienter, der kan have glæde heraf, samt hvilke ressourcer der kræves for at gennemføre interventionerne. Resultatmål Andel af deltagere, der oplevede mindst 50 % reduktion af depressive symptomer Forbedring af symptomer baseret på et valideret spørgeskema Gennemsnitlig ændring i depressive symptomer Compliance ift. antidepressiv medicin. Metode Definition af compliance Begrebet adherence benyttes, men der bliver ikke givet nærmere definition af dette, hverken overordnet eller fra de forskellige studier. Litteratursøgning Der blev søgt i følgende databaser: Medline, HealthSTAR, CINAHL, PsychINFO samt et specialiseret register for depressionsstudier. Der blev kun søgt på engelsksproget litteratur fra perioden 1966 til februar 2006. Følgende søgeord blev benyttet: MESH-termerne depressive disorder og depression En række termer, der er valideret til at identificere kliniske studier En række MESH-termer og ord designet til at identificere studier, der benytter et eller flere elementer af care management. Desuden blev der fundet litteratur vha. referencer fra relevante artikler og kontakt til eksperter. Care management blev defineret som enhver systematisk og struktureret varetagelse af patientomsorg, der inkluderede koordination og kommunikation blandt behandlere, patientuddannelse, monitorering af symptomer og compliance ift. behandlingsplaner, self-management støtte eller psykologisk behandling. Forfatterne gik ud fra Wagners Chronic Care Model (CCM) i deres analyse af de komplicerede interventioner. Den består af seks sammenhængende komponenter: beslutningsstøtte for behandlere 53

self-management støtte til patienter omstrukturering af involverede sundhedssystemer kliniske informationssystemer organisation af sundhedsvæsen samfundets ressourcer. Inklusionskriterier for studier Inkluderede patienter, der modtog akutfasebehandling i primærsektoren. Interventioner, der undersøgte en flerdimensionel intervention, inklusiv et patientfokuseret element. Rapporterede effekter på alvorligheden af depressionen. Interventioner rettet udelukkende mod behandleren eller sundhedsvæsenet blev ikke inkluderet. 28 studier levede op til inklusionskriterierne. Disse inkluderede 10.910 patienter, mere end 309 lægepraksisser og 1.821 læger. Forskere indhentede uafhængigt information om kontekst og deltagere, komponenter i interventionen og udfald. Studiernes kvalitet blev vurderet med hensyn til randomisering og fordeling. De blev fordelt i tre grupper efter sandsynlighed for mulige systematiske fejl (bias): lav, moderat eller høj. Intervention Størstedelen af studierne blev placeret i den gruppe, der havde lav sandsynlighed for bias. Næsten alle interventioner inkluderede 3 eller 4 komponenter fra CCM: beslutningsstøtte, self-management, redesign af involverede sundhedssystemer eller informationssystemer. Beslutningsstøtte kunne både være for behandlere og patienter og bestod fx af uddannelsesprogrammer eller patientspecifik feedback fra klinikere med speciale i mentalt helbred. Støtte til self-management blev ikke nærmere beskrevet i de fleste studier, men involverede oftest uddannelsesmateriale. Alle interventioner måtte omstrukturere det involverede system for at kunne gennemføre den ønskede intervention. Dette skete fx ved at inkludere systematisk screening i interventionen ved at tilbyde støtte fra jævnaldrende (peer support), planlægge besøg hos praktiserende læge indenfor specifikke intervaller, foretage patientuddannelse i grupper eller forlænge varigheden af besøg hos den praktiserende læge. Care management involverede en metode til at følge patienterne over tid og på nær 3 studier, inkluderede alle regelmæssig kommunikation med en praktiserende læge. Ud over dette varierede care management i de forskellige interventioner fra praktiserende læger, psykiatere og psykologer, der så patienterne inden for specifikke intervaller til ikke-kliniske helbredsrådgivere, farmaceuter eller sygeplejersker, der talte med patienter over telefon eller på hjemmebesøg. Klinikere med speciale i mentalt helbred, oftest psykiatere, 54

Effekt på compliance/concordance superviserede care managers eller fungerede som care managers i alle på nær 4 interventioner. Care managers i de forskellige interventioner tilbød forskellige former for behandling, fx problemløsning, interpersonel terapi eller kognitiv adfærdsterapi. Beskrivelsen dækker alle de 28 inkluderede interventioner. Af disse inkluderede 23 mål for lægemiddel compliance, og disse beskrives hver især i nærmere detaljer i artiklen. Resultaterne fra de 23 studier beskrives overordnet i følgende afsnit. De 23 studier, der undersøgte lægemiddel compliance, inkluderede forskellige mål heraf: 2 studier vurderede brugen af et hvilket som helst antidepressivt lægemiddel, 7 studier vurderede nuværende forbrug af antidepressive lægemidler ved 3-12 måneders followup. 12 studier undersøgte om patienterne havde taget korrekte doser antidepressive lægemidler i 30 eller 90 dage, baseret på Agency for Health Care Policy and Researchs (AHCPR) retningslinjer for behandling af depression. 3 studier undersøgte, om patienter genindløste deres recepter på antidepressive lægemidler korrekt, så man kunne udlede en compliancerate på mindst 80 % i løbet af 6 måneders behandling. Alle 23 studier fandt, at patienterne i interventionsgruppen havde forbedret lægemiddelcompliance i forhold til kontrolgruppen. Disse resultater var signifikante i 18 af studierne. De specifikke resultater er beskrevet nærmere for hver intervention i artiklen. Herudover fandt 15 studier, at interventionen signifikant øgede det absolutte forbrug af antidepressive lægemidler med gennemsnitligt 17,8 % (interval 9,6 50,8 %). Effekt på helbred og trivsel Alle inkluderede studier vurderede alvorligheden af depression som et udfald, fx i form af forbedringer af depressive symptomer, færre sygedage og mindre brug af sundhedsvæsenet. 20 af de 28 inkluderede studier rapporterede forbedrede depressionsudfald over 3-12 måneder. Patienterne blev ikke fulgt længere end det. Mere vedvarende forbedringer kunne ses i 3 studier, der havde længere followup og både fokuserede på akutfasen og vedligeholdelsesfasen. Her sås forbedringer i op til 24-57 måneder. Effekt på tilfredshed 14 af de inkluderede studier undersøgte patienttilfredshed. Heraf fandt 13 studier, at patienterne i interventionsgruppen var mere tilfredse med behandlingen af deres depression end 55

patienterne i kontrolgruppen. Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Ikke undersøgt Der er stærk evidens, der støtter fordelene af særligt care management og af flerdimensionelle interventioner generelt på depressionsudfald. CCM er en brugbar organisationsramme for at forstå og identificere kerneelementer af succesfulde interventioner. Politikere og sundhedsorganisationer bør fremme forsøg på kvalitetsforbedring, der inkluderer veluddannede care managers, patientstøtte og uddannelse samt monitorering og beslutningsstøtte til lægemiddelhåndtering, der styrker integrationen af klinikere med speciale i mentalt helbred. Sammenfatning af evidens Formålet med dette review var at undersøge evidensen for flerdimensionelle interventioner i behandlingen af depressionspatienter. Alle studier, der inkluderer mål for lægemiddelcompliance finder, at interventionen forbedrer denne, hvilket tyder på, at der kan opnås betydelige fordele af mangesidede interventioner med fokus på care management. Forfatterne gør selv opmærksom på begrænsninger ved dette review: De fleste interventioner var implementeret af store sundhedsorganisationer, og dette gør det muligvis svært at generalisere resultaterne til andre kontekster. Miljøer, der fungerer efter fee-for-service, dvs. de ikke får penge for at tilbyde care management, har ikke et egentligt incitament til at implementere disse interventioner uden medfølgende øgede ressourcer. Det er ressourcekrævende at tilbyde den træning, der beskrives i mange af interventionerne. De positive effekter af de forskellige interventioner varierede over de forskellige studier, hvilket kan skyldes intensiteten af interventionen (varighed af intervention, antal tilknyttede behandlere, systematisk brug af psykoterapi). Selvom mangfoldigheden i interventionerne gør det svært at sammenligne dem, kan det alligevel tyde på, at forskellige undergrupper af patienter har glæde af forskellige interventionsstrategier. 56

Perspektivering / anvendelse Som forfatterne selv gør opmærksom på, tyder det på, at forskellige undergrupper af patienter i de forskellige studier oplever positive effekter af forskellige former for interventioner. Det er ikke umiddelbart til at sige, hvilke interventioner der er effektive på præcis hvilke patienter ud fra dette review; og det er muligt, at der kan være patienter, der lider af mere alvorlige depressive lidelser, som ikke oplever bedring, men forbliver dårlige. Der er derfor behov for mere forskning på området, så man kan finde frem til præcis, hvilke patientgrupper der vil have glæde af hvilke interventioner. Dog er det vigtigt at gøre opmærksom på, at alle de 23 studier, der vurderer compliance, finder en forbedring i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Desuden rapporterer 20 ud af 28 inkluderede studier forbedrede depressionsudfald med varighed på op til 57 måneder. Dette taler for, at der er tale om stærke interventioner med betydelige positive effekter for patienter med depression. 57

ID nummer 9.35 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Interventions for Enhancing Medication Adherence (Review) Haynes RB, Yao X, Degani A, Kripalani S, Garg A, MacDonald HP The Cochrane Library, Issue 2, 2006. Chichester UK, Wiley & Sons, Ltd. Cochrane Review. (Udgivet første gang 2002) A: Oversigtsartikel Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor En opdatering af resultaterne af de nyeste randomiserede kontrollerede undersøgelser om lægemiddelcompliance i studier, hvor både compliance og behandlingseffekt blev målt. Compliance I oversigtsartiklen anvendes primært begrebet adherence. Adherence omfatter i højere grad også concordance end begrebet compliance, der har en mere negativ klang, og mere snævert fokuserer på patientens manglende efterlevelse af lægens anbefalinger og ikke-optimalt lægemiddelbrug. Compliancemål Der står intet specifikt om, hvordan god compliance defineres i studierne. I 2005-databladet står der, at patienterne skal tage mindst 80 % af den ordinerede behandling, men dette kunne ikke genfindes i den nye oversigtsartikel. Søgestrategi Computersøgning i databaserne MEDLINE, EMBASE, CINAHL, The Cochrane Library, International Pharmaceutical Abstracts (IPA), PsycINFO og SOCIOFILE. Ligeledes blev bibliografier i artikler om patient-adherence og artikler fra forfatternes egne samlinger vurderet, og forfatterne til original- eller reviewartikler om emnet blev kontaktet. Der blev søgt frem til september 2004. Kriterier for valg af artikler Artikler blev medtaget, hvis de beskrev et ikke-confoundet (dvs. ikke påvirket af medvirkende årsager) randomiseret kontrolleret studium af interventioner til forbedring af lægemiddelcompliance, hvor både lægemiddelcompliance og behandlingseffekt måles. Interventionerne skulle have mindst 80 % opfølgning i undersøgelsesgrupperne, og for langtidsbehandlinger skulle der mindst være 6 måneders opfølgning i studier med positive fund. Studierne skulle gennemgås af mindst to reviewere. Dette review opdaterer 2002-versionen med 25 nye studier, der levede op til inklusionskriterierne. I alt blev 67 interventioner fra 57 studier inkluderet i reviewet. Altså kunne et studium godt indeholde flere interventioner. Der var forskelle på studierne i forhold til setting, kliniske sygdomme, interventioner, adherence-mål og rapportering samt resultatmål, så der var ikke tilstrækkelig grundlag til at summere resultaterne af alle studierne. 58

Intervention Overordnet set var de interventioner, der blev gennemført i de nye studier, meget ens sammenlignet med de inkluderede studier fra tidligere reviews. Effekt på compliance/concordance Mange forskellige slags interventioner blev testet; derfor kan det umiddelbart være svært at inddele disse i klart definerede kategorier. Resultaterne af interventionerne opdeles i reviewet i forhold til om omhandlede kortvarige eller langvarige behandlingsforhold. Dette er noget nyt i forhold til de tidligere reviews, hvor studierne blev opdelt efter interventionstype (eksempelvis interventioner med patientuddannelse). Her rapporteres kun fundene fra de nyeste inkluderede studier. Compliancemåling Fra hver artikel blev compliancerater og variansen af adherence for alle anvendte målemetoder i hvert studium udtrukket. Kortvarige behandlinger Ud af de 25 nye studier dækkede 5 over akutte sygdomsområder: Astma og høfeber, malaria, antibiotika og Helicobacter pylori. Astma og høfeber Interventionen inddelte patienterne i tre grupper: (A) modtog en næsespray uden yderligere information, (B) kortvarig træning i brug af næsespray samt skriftlig information, og (C) en times intens patientuddannelse. Efter 8 ugers followup var compliance signifikant højere i gruppe B og C sammenlignet med A. Gruppe B og C havde også signifikant færre astmasymptomer. Malaria Der blev inkluderet et studium om malaria, hvor det blev undersøgt, om brugen af klorokintabletter vs. flydende medicin (mikstur) kunne forbedre compliance blandt børn i malariabehandling. Compliance i tabletgruppen var mere end dobbelt så høj, men i 44 % af tilfældene af non-compliance i den anden gruppe var problemet, at forældrene gav en højere dosis end den anbefalede. Antibiotika Interventionen undersøgte, hvorvidt udlevering af gratis antibiotika på skadestueafdelinger resulterede i en højere compliance i forhold til at give patienterne en recept på gratis antibiotika, som skulle hentes på et nærliggende apotek. Signifikant færre patienter i kontrolgruppen indløste deres recept. Dog var der ingen forskel mellem de to grupper i forhold til gennemførsel af behandlingen. Helicobacter pylori Behandling af helicobacter pylori blev evalueret i to studier. I den første intervention modtog både interventions- og kontrolgruppen doseringsæsker samt farmaceutisk konsultation. Konsultationen var dog længere i interventionsgruppen, som også modtog telefonisk opfølgning. Der blev ikke fundet forskelle i compliance eller H. pylori-udryddelse efter 7 dage. 59

Modsat viste det andet studium en forbedring både i compliance og H. pylori-udryddelse mellem interventions- og kontrolgruppen. Interventionen indebar en konsultation ved en hospitalsfarmaceut og telefonisk followup efter tre dage. Langvarige behandlinger 20 af de 25 nye studier undersøgte kroniske lidelser som astma og/eller KOL, HIV, gigt, skizofreni, hyperlipidæmi, iskæmisk hjertesygdom, tuberkulose, blodfortyndende behandling, prævention samt komplekse regimer blandt ældre. Astma og/eller KOL 5 studier har undersøgt effekten af interventioner over for astma-/kol-patienter. Generelt var der få signifikante resultater på compliance og behandlingseffekt. Et studium undersøgte to forskellige uddannelsesinterventioner for voksne astmapatienter og fandt ingen forskelle i compliance eller behandlingseffekt. Et andet studium undersøgte effekten af at inkludere en astmasygeplejerske i behandlingen. Efter 6 måneder blev der ikke fundet signifikante forbedringer i compliance eller kliniske mål. Et tredje studium undersøgte effekten af en farmaceutisk intervention for patienter med astma eller KOL. Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel mellem grupperne i forhold til compliance eller helbredsrelateret livskvalitet efter 6 måneder og efter 1 år. Et fjerde studium undersøgte effekten af patientuddannelse og astmamanagement. Interventionsgruppen modtog basal undervisning om astma, og der blev foretaget telefonisk followup. Resultaterne viste, at interventionen ikke var omfattende nok til at have en effekt på behandlingsmålene, men der skete en forbedring i brugen af astmamedicin. Endelig sammenlignede et studium effekten af 4 forskellige oplysningsstrategier ved astma: Kassettebånd, brochure, kassettebånd og brochure samt standard information fra sundhedsperson (kontrol). Resultaterne viste en positiv effekt på compliance målt ved genindløsning af recept (men ikke selvrapporteret) ved alle interventioner undtaget kassettebånd vs. kontrol efter 6 måneder. Der blev ikke fundet nogen terapeutisk effekt af interventionen. HIV 4 studier omhandlede behandling af HIV-patienter. En intervention, hvor HIV-patienter modtog individuelle uddannelsessessioner med en sygeplejerske (45-60 min.), viste signifikante forbedringer på selvrapporteret compliance. Resultaterne fra et andet studium viste også forbedringer i patienternes compliance. Her gennemførte en sygeplejerske 8 hjemmebesøg i løbet af en tre-måneders periode. Den forbedrede compliance var dog kun signifikant ved opgørelser af apotekernes udleveringer men ikke ved selvrapporteringer. Et interaktivt 11-moduls uddannelsesprogram for patienter og deres plejepersonale viste ingen effekt på compliance eller kliniske mål. En et-årig intervention med kognitiv adfærdsterapi viste ingen signifikante forskelle på compliance i interventionsog kontrolgruppen. Begge grupper havde en meget høj compliancerate, men i interventionsgruppen opnåede en større 60

andel en compliance på mindst 95 %. Gigt Interventionen indebar, at patienterne blev tilset af en reumatologisk sygeplejerske ved 7 besøg over en 6-måneders periode. Efter interventionen var der en signifikant forskel i compliance mellem interventions- og kontrolgruppen, men der blev ikke fundet nogen forbedring på kliniske mål. Skizofreni Compliancestudier af mentale lidelser er metodologisk besværlige at fortolke, og effekterne af interventionerne skyldtes sjældent udelukkende ændringer i compliance. De 2 nye studier i reviewet omhandlende begge skizofreni. I et studium modtog patienterne enten ikke-specifik konsultation eller complianceterapi, i form af 5 sessioner (30-60 min.) Resultaterne var ikke forskellige for compliance eller kliniske mål, evt. fordi begge interventioner var effektive. Det andet studium var mere succesfuldt. Her var tale om en familieintervention med månedlige uddannelsessessioner, workshops og kriseinterventioner om nødvendigt. Der blev sammenlignet med to kontrolgrupper: (1) medicinsk behandling, (2) patienterne skulle selv tage stilling til medicineringen/anden behandling. Compliance og tilbagefaldsraten blev forbedret i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgrupperne. De kliniske resultater blev kun forbedret sammenlignet med kontrolgruppe 2. Hyperlipidæmi (forhøjet kolesterol) Der var 2 nye studier om hyperlipidæmi. Et af studierne viste signifikante forskelle i compliance og behandlingsmål. Interventionen inkluderede mundtlig information, 3-måneders ordinationer af medicin samt telefonisk opfølgning, som kontrolgruppen ikke modtog. Studiet, som ikke viste nogen effekt, var en udvidet farmaceutisk intervention. Iskæmisk hjertesygdom Interventionen bestod af en mentorordning til ældre personer. Der blev afholdt 2 timers månedlige møder over en periode på et år, og interventionsgruppen rapporterede signifikant højere compliance (selvrapporteret) end kontrolgruppen, men interventionen havde ingen effekt på behandlingsmålene. Tuberkulose Det ene studium om tuberkulose viste ingen effekt på compliance eller helbredelse af sygdommen. Interventionen indebar direkte observeret behandling (DOTS - directly observed treatment service, hvilket vil sige, at indtagelse af lægemidlet foregår under observation fra en udpeget hjælper eller sundhedsprofessionel) foretaget enten af sundhedspersonale eller familiemedlemmer. Blodfortyndende behandling Studiet sammenligner to uddannelsesinterventioner gennemført inden udskrivelse fra hospitalet. Den mere intensive intervention indebar bl.a. oplysninger om vigtigheden af compliance, samt daglig opfølgning og tjek af vidensniveauet. 61

Begge grupper havde høj compliance, men standardinterventionen så ud til at være tilstrækkelig til at opnå denne forbedring. Prævention Det ene studium om prævention omhandler effekten af en struktureret konsultation inden påbegyndt behandling med p- piller på ophør af medicineringen. Der var et signifikant lavere ophør i interventionsgruppen (p<0,05), men der var ingen forskel på antallet af graviditeter (evt. på grund af, at followupperioden ikke var lang nok). Komplekse behandlingsregimer blandt ældre De to studier undersøger effekten af farmaceutiske interventioner blandt ældre indlagte patienter med multiple medicineringer. Ingen af studierne kunne vise en effekt af interventionerne. Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Samlet set medførte lige under halvdelen af de vurderede interventioner (31 ud af 67 interventioner, 5 for kortvarige behandlinger og 26 for langvarige behandlinger) i de 57 studier signifikante stigninger i compliance, og ved kun 22 interventioner blev der fundet signifikante forbedringer af behandlingsmålene (4 ved kortvarige behandlinger og 18 ved langvarige behandlinger). Dog var de fleste af studierne relativt små. Se ovenfor Ej undersøgt Se ovenfor Med forskellige simple interventioner kan man med nogen succes forbedre compliance kortvarigt. De nuværende metoder til forbedring af compliance ved kroniske helbredsproblemer er højst komplekse og ikke særligt effektive, så den fulde nytte af behandlingen kan ikke opnås. Forskning i, hvordan man hjælper patienter til at følge medicineringen ved længerevarende medicinske lidelser, bør prioriteres højt. Studierne i oversigtsartiklen er blevet udvalgt efter nogle væsentlige kriterier, og der stilles høje krav til undersøgelsernes design og metode. Oversigtsartiklen må derfor formodes at repræsentere den nyeste evidensbaserede forskning på complianceområdet frem til 2004. Reviewet dækker over mange forskellige interventionstyper, sygdomsområder og metoder til måling af compliance, hvilket gør det vanskeligt direkte at sammenligne interventionernes effekt på compliance og behandlingsmål. I reviewet anvendes begreberne adherence og compliance som synonymer, men fra en teoretisk synsvinkel er adherence et noget bredere begreb, der også forudsætter samspil mellem patient og behandler. 62

Overordnet set ændrer interventionerne fra denne oversigtsartikel ikke markant på konklusionerne fra de forrige oversigtsartikler. Det mest interessante ved den nye oversigtsartikel er, at der blevet set separat på interventioner over for kortvarige og langvarige behandlinger. Resultaterne viser tydeligt, at det er lettere at opnå forbedret compliance og effekt på kliniske mål ved de kortvarige interventioner. Særligt har det været et problem at opnå effekter på behandlingsmålene ved de langvarige studier. Konklusionerne fra oversigtsartiklen ville formentlig være mere positive, hvis forfatterne kun havde inkluderet studier med en effekt på compliance. Det må dog anses som en fordel, at behandlingsmålene også er inddraget, da formålet har været at se på, om complianceinterventioner har en effekt på kliniske mål. En svaghed er, at mange af de studier, der indgår i oversigtsartiklen, har få deltagere, hvilket svækker den statistiske styrke. Forfatterne skriver, at ca. halvdelen af studierne har en lav statistisk styrke på grund af for små undersøgelsesgrupper. En anden mulig svaghed er, at mange af studierne anvendte selvrapportering til at måle compliance, hvilket erfaringsmæssigt overestimerer compliance. Perspektivering/ anvendelse Forfatterne peger på den manglende forskning i interventioner til at forbedre compliance som et væsentligt problem, særligt sammenlignet med den eksplosive udvikling i nye lægemidler og studier i disses effekt på enkelte sygdomme. Uden forbedringer på complianceområdet vil man ikke kunne opnå den fulde effekt af lægemidlerne, og derfor bør dette forskningsområde opprioriteres. Særligt bør der ses på, hvordan man kan forbedre compliance uden for kliniske settings. Oversigtsartiklen kan anvendes til at se på, hvordan man har søgt at forbedre compliance ved forskellige interventionstyper og sygdomsområder. Dog bør man være varsom med at generalisere resultaterne fra de enkelte studier til andre sammenhænge. 63

ID nummer 9.36 Titel og reference Kategori A Systematic Review of the Effects of Home Blood Pressure Monitoring on Medication Adherence Ogedegbe G, Schoenthaler A The Journal of Clinical Hypertension VOL. 8 NO. 3 March 2006 (USA) A: Systematisk gennemgang af randomiseret kontrolleret undersøgelser Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, lokalsamfundsbaseret Formål Resultatmål Metode Formålet med den systematiske gennemgang var at vurdere evidensen, fra publicerede randomiseret kontrolleret undersøgelser (RCT), af effekten af hjemmeblodtryksmåling (home blood pressure monitoring; HBPM) på compliance hos blodtrykspatienter. Effekt på compliance Definition af compliance I artikel anvendes det engelske ord medication adherence. Patienter blev kategoriseret som adherent, når de tog mindst 80 % af deres ordinerede lægemidler. Fremover anvendes compliance synonymt med medication adherence. Compliance blev målt ved hjælp af enten objektive elektroniske måleinstrumenter, apoteksgenindløsning, optælling af piller eller selvrapportering omkring lægemiddelindtag. Søgestrategi Der blev søgt i The Cochrane Library, Medline, Embase, CINAHL, PsycInfo, the Web of Science samt disputatsabstracts. Ydermere blev nøgleartikler fra hver søgning kørt i PubMed ved hjælp af Related Articles -funktionen i forbindelse med at identificere yderligere artikler, som ikke blev fundet ved første søgestrategi. Alle relevante referencer blev gennemgået for yderligere publikationer, og eksperter på området blev kontaktet vedrørende andre relevante studier eller ikke-publicerede materialer. Reviews og metaanalyser blev inkluderet, hvis de indbefattede relevante studier. Der blev søgt til d. 23. august 2005. Kriterier for valg af studier Artikelforfatterne inkluderede RCT, hvor interventionerne helt eller delvis bestod af at anvende HBPM. Desuden blev der valgt studier, hvor compliance blev målt enten ved hjælp af objektive 64

elektroniske måleinstrumenter, selvrapportering, optælling af piller eller genindløsning på apoteket. Identificeringsprocessen af relevante studier I forbindelse med at identificere studier, som opfyldte søgekriterierne, anvendte artikelforfatterne standard Cochrane Collaboration systematiske gennemgangsteknikker. Hver forfatter vurderede alle citater og abstracts uafhængigt, og om disse levede op til inklusionskriterierne eller indeholdte utilstrækkelige informationer til at foretage en vurdering. 440 citater og abstracts blev fundet ved den første litteratursøgning, hvoraf 34 blev erklæret egnede til en fuld gennemgang. Ud af disse 34 artikler levede 17 op til de definerede kriterier. 6 studier ud af disse 17 blev ekskluderet af forskellige grunde; de var ikke RCT, HBPM blev ikke anvendt som intervention, compliance blev ikke målt, eller compliancedata var ufuldstændige. Hermed indgik der kun 11 studier i den systematiske gennemgang. Studiesettings Studierne blev gennemført i varierende settings så som indkøbscentre, lokalsamfundscentre, arbejdspladser og hospitalsbaserede kliniske plejecentre. Kun 3 studier blev udført inden for praksissektoren, og for 2 undersøgelser var setting ikke dokumenteret. Studiedesign Interventionsgruppens størrelse varierede fra 24 til 628 patienter. Med undtagelse af ét studium var opfølgningstiden fyldestgørende i alle undersøgelser, og den gennemsnitlige varighed var på 6 måneder med et interval på 1,5-12 måneder. I 3 studier blev compliance målt ved hjælp af objektive elektroniske måleinstrumenter. Optælling af piller blev anvendt i 5 studier, apoteksgenindløsning i ét studium, mens selvrapportering blev anvendt i forbindelse med måling af compliance i 2 studier. Intervention HBPM blev anvendt som en simpel intervention i 2 af studierne og i kombination med andre interventioner i de resterende 9. Hvordan interventionerne specifikt blev udført, er ikke beskrevet i artiklen. I de 9 studier, hvor der indgik komplekse interventioner, blev effekten af HBPM på compliance testet i kombination med andre complianceforbedrende strategier så som patientrådgivning fra sygeplejersker, farmaceuter eller i forbindelse med telefonsystemer samt patientundervisning og anvendelse af en elektronisk påmindelse om medicinindtag. 65

Effekt på compliance/concordance Signifikant forbedring af compliance 6 ud af de 11 (54 %) studier rapporterede en statistisk signifikant forbedring af compliance. 5 ud af de 6 studier havde komplekse interventioner. Signifikant forbedring af compliance i takt med et stigende antal interventioner I det mest komplekse studium, af McKenney et al., blev 70 patienter randomiseret til én ud af 4 grupper med forskellige complianceforbedrende strategier, inklusiv HBPM. Den gennemsnitlige compliance for interventionsgrupperne var signifikant højere end for kontrolgruppen (95,1 % vs. 76,8 %; p=0,0002), og denne forskel blev større i takt med, at antallet af complianceforbedrende interventioner steg. Den uafhængige effekt af HBPM på compliance Kun én undersøgelse ud af de 6 studier testede den uafhængige effekt af HBPM på compliance. Resultater fra praksissektoren Resultaterne af de studier, som foregik i praksissektoren var negative. Målemetode og signifikant forbedring af compliance For de 3 studier, som anvendte objektive elektroniske måleinstrumenter samt 60 % af de studier, hvor der blev anvendt optælling af piller, blev der rapporteret en signifikant forbedring af compliance. Anvendelse af selvrapportering og apoteksgenindløsning i forbindelse med måling af compliance medførte negative resultater. Effekten af HBPM på compliance og kontrol af blodtryk Forfatterne undersøgte ydermere effekten af HBPM på både compliance og kontrol af blodtryk og fandt kun statistisk signifikante forbedringer for begge udfald i 4 ud af de i alt 11 studier. Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Forfatterne konkluderer, at data vedrørende effekten af HBPM på patienters lægemiddelindtag er blandet, idet kun lidt over halvdelen (54 %) af studierne kunne rapportere, ved den systematiske gennemgang, om signifikante forbedringer i patienternes compliance. Fremtidige studier bør undersøge den uafhængige effekt af HBPM i praksissektoren. Sammenfatning af evidens En systematisk gennemgang af 11 randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT), som testede effekten af hjemmeblodtryks- 66

måling (HBPM) på blodtrykspatienters compliance i varierende settings, inklusiv ikke-kliniske settings. 9 ud af de 11 RCT (82 %) anvendte komplekse interventioner, mens de resterende undersøgelser anvendte simple interventioner, kun baseret på HBPM. 54 % (6 ud af 11) af de RCT rapporterede en signifikant forbedring af compliance tilskrevet interventionen. Næsten alle de effektive interventioner var komplekse. Interventioner gennemført i praksissektoren var ikke effektive i forhold til dem, som blev gennemført på hospitalsbaserede klinikker og i ikke kliniske settings. De studier, som foregik i praksissektoren, samt de undersøgelser, hvor der blev anvendt selvrapportering som mål for compliance, havde negative resultater. Det bemærkes i artiklen, at dette eventuelt kunne hænge sammen med små undersøgelsesgrupper. Forfatterne påpeger, at den eksisterende litteratur, hvor effekten af HBPM testes på patienters compliance, har adskillige begrænsninger. For det første deltog få patienter i de fleste studier, hvilket gør det mere vanskeligt at opdage klinisk vigtige effekter. Kun 27,5 % blev målt som kompliante med objektive måleinstrumenter. Det var ikke muligt at vurdere den uafhængige effekt af HBPM på compliance, idet 82 % af studierne havde for komplekse interventioner til, at det kunne lade sig gøre. Til sidst skal nævnes, at kun 3 studier foregik i praksissektoren, selvom de fleste hypertensionspatienter modtager deres behandling her. Forfatterne gør opmærksom på, at de i deres omfattende søgning kunne have overset studier, som opfyldte deres kriterier for valg af relevante studier. Få studier har undersøgt effekten af HBPM på patienters lægemiddelindtag, og ifølge artikelforfatterne er det omtalte studium den første systematiske gennemgang af evidensen på dette område. Studiet vidner om, at effekten af HBPM på patienters compliance er blandet, idet kun 54 % af de 11 gennemgåede undersøgelser rapporterede positive resultater og en øget effekt, når HBPM kombineres med andre complianceforbedrende strategier. Perspektivering / anvendelse Dette studium vidner om, at interventioner som HBPM i kombination med andre complianceforbedrende strategier kan have en positiv effekt på hypertentionspatienters lægemiddelindtag. 67

Hvis resultaterne skal være overbevisende skal det baseres på større undersøgelser, idet denne undersøgelse baseres på data fra 11 studier med et lille antal deltagere, hvilket mindsker den statistiske styrke. Desuden var der få studier, som undersøgte den uafhængige effekt af HBPM, og som foregik i praksissektoren, hvor de fleste patienter behandles, hvormed mere forskning på dette område kunne tænkes at være hensigtsmæssig. Artikelforfatterne har ikke udført en metaanalyse på grund af forskellige metoder til at måle og definere compliance i de 11 RCT. Dette vanskeliggør sammenligningsgrundlaget og generaliseringen af den samlede konklusion for de 11 studier. 68

ID nummer 9.37 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Interventions for Improving Adherence to Treatment Recommendations in People with Type-2 Diabetes Mellitus (Review) Vermeire E, Wens J, Van Royen P, Biot Y, Hearnshaw H, Lindenmeyer A The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. John Wiley & Sons. A: Oversigtsartikel Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor At undersøge effekten af interventioner til at opnå forbedret compliance blandt patienter med type 2-diabetes Resultatmålene fra studierne var primært: Compliance helbredseffekter (fx diabetesrelaterede dødsfald) direkte indikatorer (fx glukosemålinger) indirekte indikatorer (fx lægemiddeloptællinger). Desuden blev en række andre parametre overvejet til inklusion: selvrapporteringer ressourceudnyttelse livskvalitetsmålinger patienttilfredshed funktionsmålinger barrierer for compliance omkostninger bivirkninger. Resultaterne blev opdelt i følgende tidsperioder: kort (3-6 måneder), mellem (7-12 måneder) og lang (over 12 måneder). Metode I oversigtsartiklen anvendes primært begrebet adherence. Adherence omfatter i højere grad også concordance end begrebet compliance, der har en mere negativ klang, og mere snævert fokuserer på patientens manglende efterlevelse af lægens anbefalinger og ikke-optimalt lægemiddelbrug. Forfatterne påpeger, at mange af studierne ikke nærmere definerer deres brug af begreberne adherence og compliance, og hvorvidt deres resultater egentlig måler graden af compliance (intern validitet). Dette har gjort det svært både at inkludere og ekskludere artikler. Søgestrategi Der blev fundet artikler fra følgende elektroniske databaser: The Cochrane Library, the Metabolic and Endocrine Disorders Group Specialised Register, MEDLINE; EMBASE, PsycInfo, Eric, Dissertation and Sociological Abstracts, Cinahl, the meta Register of Controlled Trials, Sum search og Google. Søgningen foregik fra januar til november 2002. 69

Kriterier for valg af artikler Randomiserede, kontrollerede og kontrollerede studier, før-efterundersøgelser samt epidemiologiske studier kunne inkluderes i oversigtsartiklen. Studierne skulle desuden leve op til følgende i forhold til deltagerstatus, setting og interventionstype: De deltagende patienter skulle have type 2-diabetes. Settings for interventionerne kunne være i praksisser i primærsektoren, ambulante behandlingssteder, forebyggelsesenheder samt hospitaler. Interventionerne skulle enten være rettet imod at forbedre compliance i forhold til behandlingen eller være rettet imod patienterne eller sundhedsudbyderne. Studierne blev ekskluderet, hvis de inkluderede patienter med type 1-diabetes, hvis patienterne var hospitalsindlagte ved studiets begyndelse, eller hvis interventionerne primært havde fokus på motion og kost. Et team af to uafhængige forskere vurderede, hvorvidt de enkelte artikler levede op til inklusionskriterierne. Dernæst bedømte tre team af to forskere kvaliteten af de enkelte studier. Der var forskellige kvalitetskriterier for hhv. de randomiserede, kontrollerede undersøgelser og observationsstudierne (før-efterog epidemiologiske undersøgelser). Endelig blev studierne vurderet til enten at være af høj, mellem eller lav metodologisk kvalitet. I alt 21 studier levede op til kravene og blev inkluderet i reviewet. 14 af disse var randomiserede, kontrollerede undersøgelser, en var en kontrolleret undersøgelse, fire var før-efter-undersøgelse, og endelig blev en epidemiologisk undersøgelse inkluderet. Tre af studierne var af høj kvalitet, 13 havde en medium kvalitet, og fem havde en dårlig kvalitet. Studierne inkluderede tilsammen 4.135 patienter. Intervention Studierne dækkede overordnet over følgende interventionstyper: interventioner gennemført af sygeplejersker hjemmeinterventioner uddannelsesprogrammer om diabetes apoteksbaserede interventioner dosering og frekvensmålinger undersøgelser, der sammenligner forskellige interventioner. Effekt på compliance/concordance Der findes ingen optimal standard at foretage compliancemålinger efter, og det er ofte uklart, hvilken type non-compliance der måles. Studierne i reviewet anvender ligeledes mange forskellige metoder til at måle compliance (helbredsmål, direkte og indirekte indikatorer), hvilket også hænger sammen med de mange forskellige interventionstyper. Der blev ikke fundet nogle data på livskvalitet, sygelighed og dødelighed i de inkluderede studier, og der er heller ingen costbenefit-analyser af interventioner, som forbedrer compliance. 70

Interventioner med sygeplejersker Der er inkluderet tre studier af denne type. De sammenligner interventioner gennemført af sygeplejersker, primært telefonisk followup med standardbehandlinger. I studierne blev mange forskellige resultatmål evalueret; HbA1c, vægt, diabetesrelaterede symptomer, overholdelse af aftaler, ændringer i medicinindtag, ændringer i brug af forebyggende service og selvomsorg. Desværre var resultatmålene forskelligartede i de enkelte studier og derfor svære at sammenligne. Interventioner i hjemmet To studier om denne type af intervention. De dækker over postomdelt uddannelsesmateriale, aftalereminder eller hjemmebesøg vs. standard behandling, evaluering af aftaleoverholdelse, ordinationsfornyelser, screeningsandele, effekt af besøg på en øjenklinik og negativt udbytte af enkelte service (skadestuebesøg og ikke overholdte, aftalte besøg). Diabetesuddannelse Reviewet indeholder fire studier om denne type af intervention. Studierne undersøger effekten på en række faktorer så som HbA1c, forskellige metaboliske parametre, blodtryk og selvrapporteret compliance. Generelt er der få signifikante resultater ved disse interventionstyper. Apoteksbaserede interventioner Der er inkluderet fem studier om apoteksbaserede interventioner. De dækker over lægemiddeltællinger, MEMS, udvidet behandlingsservice, behandlingsjusteringer, påmindelse om receptfornyelser. Effekterne undersøges i forhold til selvrapporteret compliance, receptfornyelser og en række metaboliske parametre. Dosering og frekvensmålinger Der er tre studier omhandlende disse områder. Interventionerne undersøger effekten af daterede blisterpakninger samt effekten af frekvensen (en gang vs. tre gange dagligt medicinindtag) på compliance. Øvrige interventioner De fire interventioner dækker over sammenlignende undersøgelser af forskellige interventioner. Den første omhandler en standardkonsultation vs. et program med patientdeltagelse, den anden sammenligner oralt medicinindtag vs. insulininjektioner, den tredje omhandler visning og forklaring på røntgenbilleder vs. ingen af delene, og den fjerde intervention omhandler uddannelse og konsultationer angående rygestop. Opsamling på resultater Det resultatmål, flest interventioner havde en effekt på, var HbA1c. En del af studierne viste signifikante resultater på HbA1c. Yderligere blev der fundet positive effekter på aftaleoverholdelse, fremmøde på øjenklinik, øget viden om diabetes og adherence i forhold til receptfornyelser. Effekt på helbred og trivsel Se ovenfor 71

Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ej undersøgt Se ovenfor Nuværende forsøg på at forbedre eller fremme compliance blandt personer med type 2-diabetes i forhold til den anbefalede behandling viser hverken signifikante effekter eller negative konsekvenser. Spørgsmålet om, hvorvidt enhver form for intervention effektivt forbedrer compliance af den anbefalede behandling til type 2-diabetes, forbliver stadigvæk ubesvaret. Studierne i oversigtsartiklen er blevet udvalgt efter nogle væsentlige kriterier, og der stilles høje krav til undersøgelsernes design og metode. Dog har forfatterne været nødsaget til at ændre deres inklusionskriterier fra vurdering af interventioner, der fremmer adherence til vurdering af interventioner, der søger at fremme adherence, da kun få af studierne direkte måler adherence. De mange indirekte målinger giver usikkerhed omkring kvaliteten af undersøgelserne (validitet), altså i hvilket omfang resultatmålene rent faktisk er et udtryk for de ønskede mål. Oversigtsartiklen belyser derfor i højere grad behovet for at udvikle bedre metoder til at måle compliance og et øget behov for at overveje disse metoder ved gennemførsel af nye interventioner. De forskellige interventionstyper rummer forskellige problemer med hensyn til at kunne dokumentere effekter. Eksempelvis har interventionerne med diabetesuddannelse det problem, at komponenterne i programmerne ofte ikke er udvalgt på baggrund af teoretisk eller empirisk baggrund, og det dokumenteres ikke, hvilke aspekter eller kombinationer af komponenterne der har en effekt på compliance. Ligeledes er der behov for at få dokumenteret, om der er tale om kort- eller langvarige effekter, og om interventionerne bør gentages periodisk. Der er en hel række svagheder ved de inkluderede studier. De vigtigste omhandler den videnskabelige kvalitet (validiteten) af studierne på grund af lave deltagerantal, manglende statistisk styrke, ringe eller manglende definition af compliance og den i studierne udbredte antagelse om, at metaboliske parametre, så som HbA1c, reelt afspejler en ændring compliance. Samlet set er der derfor ringe evidens for effekten af de interventioner, der hidtil har været udført med det formål at forbedre compliance blandt type 2-diabetikere. Perspektivering / anvendelse Oversigtsartiklen giver en opdatering om den nyeste forskning inden for compliance for type 2-diabetikere. Oversigtsartiklen påpeger dog betydelige fejl og mangler ved interventionerne på området, hvilket forringer anvendelsesmulighederne. Ved fremtidige interventioner bør den videnskabelige kvalitet (validiteten) først og fremmest forbedres, hvis man vil opnå evidensbaserede resultater, der rent faktisk afspejler forbedret compliance. 72

ID nummer 9.38 Titel og reference Kategori Formål Clinical Pharmacists and Inpatient Medical Care A Systematic Review Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ, Schnipper JL Arch Intern Med 2006;166:955-964 (USA) A: Review/oversigtsartikel Organisatorisk kontekst: Kliniske farmaceuter At evaluere den publicerede litteratur om effekter af interventioner, der er gennemført af kliniske farmaceuter, på processen og udfaldet af plejen blandt indlagte voksne patienter. Resultatmål Dødelighed Utilsigtede hændelser (UTH) (identifikation af hyppighed og alvorlighed af hændelser, forebyggelse af hændelser, hændelser, der kræver yderligere behandling) Brug af sundhedsydelser (indlæggelse og genindlæggelse pga. komplikationer, overførsel til mere intensiv behandling, skadestuebrug efter udskrivning, længde af indlæggelse) Terapeutisk management og professionelle praksisprocesmål (antikoagulation, farmakokinetik) Ændringer i medicinregime (antal lægemidler, medicinens hensigtsmæssighed, ikke-indikeret medicinering) Andre mål (livskvalitet, patienttilfredshed, medicincompliance, viden om medicinregime). Metode Definition af compliance Begreberne adherence og compliance benyttes, men der bliver ikke givet nærmere definitioner af disse, hverken overordnet eller fra de forskellige studier. Litteratursøgning Der blev søgt på engelsksprogede publikationer fra perioden 1. januar 1985 til 30. april 2005 på databaserne MEDLINE og International Pharmaceutical Abstracts. Følgende søgeord blev benyttet: clinical pharmacy, pharmaceutical care, pharmacy services, pharmacists, inpatient, hospitalization, intensive care unit, treatment outcome, outcome assessment, quality of health care, adverse drug reactions, medication errors, morbidity og mortality. Herudover blev der søgt i bibliografier med relevante artikler samt i forfatternes egne samlinger. Eksklusionskriterier for studier studier, der kun var tilgængelige som abstracts undersøgelser, observationsstudier og oversigtsartikler pædiatriske studier interventioner gennemført i ambulante omgivelser interventioner, der foregik som del af guidelines, protokoller eller behandleruddannelse apoteksinterventioner studier, der kun rapporterede farmako-økonomiske resultatmål. 73

Inklusionskriterier for studier skulle inkludere en klinisk farmaceut skulle inkludere en kontrolgruppe skulle medtage objektive patientspecifikke helbredsudfald. Følgende er en liste over elementer, der kunne indgå i de inkluderede interventioner: patientinterviews medicinprofiler og medicinjournal gennemgang anbefalinger til medicinregime til enten behandlergruppe eller læge deltagelse i stuegang med behandlergruppe lægemiddelmonitorering og anbefalet followup lægemiddeldosering dokumentation af kliniske interventioner eller anbefalinger patientrådgivning før udskrivning followup over telefon efter udskrivning. Indledende identificeredes 346 publikationer, men kun 36 studier levede op til inklusionskriterierne. Disse 36 studier blev kategoriseret ud fra, hvilken type af intervention den kliniske farmaceut udførte. Der blev benyttet følgende kategorier: deltagelse i behandlergruppe under stuegang medicinafstemning ved indlæggelse eller udskrivning lægemiddelkategori-specifikke farmaceutydelser. Der fandtes 10 studier i kategorien deltagelse i behandlergruppe under stuegang, men disse inkluderede ikke compliancemål og er derfor ikke beskrevet nærmere her. Det samme var tilfældet for de 15 studier, der blev fundet i kategorien lægemiddelkategori-specifikke farmaceutydelser. Derimod var der 5 af 11 studier i kategorien medicinafstemning ved indlæggelse eller udskrivning, der inkluderede egentlige compliancemål. Interventionerne i disse studier beskrives derfor nærmere i nedenfor. Intervention Reference Studiedesign Intervention Smith et al Williford & Johnson Randomiseret kontrolleret undersøgelse (RTC) RCT Rådgivning og hjemmebesøg ved udskrivning Rådgivning ved udskrivning 74 Lipton & Bird RCT Rådgivning ved udskrivning samt 4 followup telefonsamtaler herefter Al-Rashed et al RCT Ambulant koordination af patienter efter udskrivning

Effekt på compliance/concordance Schnipper et al RCT Rådgivning ved udskrivning samt en followup telefonsamtale herefter De 5 studier, der inkluderede compliance-mål fandt alle frem til forbedringer heraf, dog var resultaterne kun signifikante i 3 af studierne. Reference Smith et al Compliance resultatmål Lægemiddelcompliance Resultater Forbedret lægemiddelcompliance i interventions- i forhold til kontrolgruppen P-værdi p<0.01 Williford & Johnson Lipton & Bird Uoverensstemmelser mellem lægemiddelinstruktioner ved udskrivning og patienters lægemiddeladfærd (%) Lægemiddelviden og - compliancescore Lægemiddelcompliance score 75 (I*) 96 (K*) 90,7 (I) 75,4 (K) Fastsat 2 gange 1. gang: 94,4 (I) 91,4 (K) Ikke signifikant Ikke signifikant p=0.04 Al-Rashed Lægemiddelcompliance et al (%) Schnipper Lægemiddelcompliance et al score *I = interventionsgruppe *K = kontrolgruppe 2. gang: 94,4 (I) 92,3 (K) 48,4 (I) 15,9 (K) 88,9 (I) 87,5 (K) p<0.001 p<0,001 p=0,91 Effekt på helbred og trivsel 3 af de studier, der inkluderede compliancemål, undersøgte ligeledes helbredsudfald. Reference Helbredsudfald Resultater P-værdi Lipton & Bird Brug af sundhedsvæsen (dage) Al-Rashed et al Genindlæggelse indenfor 2-3 uger (%) Ikke opgivet 11.6 (I) 32.5 (K) Ikke signifikant P=0.06 P<0.05 75

Besøg hos praktiserende læge indenfor 2-3 uger (%) Schnipper et al UTH* (%) Forebyggelige UTH (%) 44.2 (I) 67.5 (K) 18 (I) 16 (K) 1 (I) 11 (K) P<0.05 P=0.99 P=0.01 Effekt på tilfredshed Ikke undersøgt Genindlæggelse eller skadestuebesøg indenfor 30 dage (%) 30 (I) 30 (K) P=0.99 Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Lipton & Bird undersøgte patienters viden om deres medicins formål. Dette blev fastsat til 95.7 % i interventionsgruppen og 85.9 i kontrolgruppen (P<0.001), dvs. der fandtes en signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen. Udvidelse af behandlingen af indlagte patienter til også at inkludere klinisk farmaci resulterede generelt i forbedret behandling, uden tegn på at gøre nogen skade. Samarbejde med behandlergruppen ved stuegang, interview af patienter, afstemning af lægemidler samt tilbud om patientrådgivning og opfølgning ved udskrivning så alle ud til at forbedre udfald. Fremtidige studier bør inkludere flere lokaliteter, flere deltagere, reproducerbare interventioner samt identifikation af patientspecifikke faktorer, der fører til forbedring af udfald. Gengivelsen af konklusionen på denne oversigtsartikel omfatter alle inkluderede studier - også dem, der ikke er beskrevet nærmere her. Sammenfatning af evidens Denne oversigtsartikel havde til formål at undersøge den eksisterende litteratur omkring interventioner, der er gennemført af kliniske farmaceuter blandt indlagte voksne patienter. Det er alment kendt, at der ved sektorovergange sker mange UTH, samt at ændringer i patienters medicinregime udgør en stor udfordring for god lægemiddelcompliance. Derfor er interventioner gennemført i netop disse omgivelser meget relevante for forsøget på at forbedre compliance og forebygge UTH. Fra de 5 studier, der medtog et mål for compliance tyder det på, at rådgivning omkring lægemiddelbrug udskrivning fra hospitalet kan hjælpe til at forbedre compliance. Forfatterne gør opmærksom på begrænsninger ved denne oversigtsartikel og de inkluderede studier: Der er tale om forholdsvis små studier med få deltagere. Interventionerne er gennemført på enkelte hospitalsafdelinger, hvilket betyder, at de er svære at overføre til andre omgivelser. I de inkluderede studier er brugt forskellige studiedesigns, 76

hvilket gør det svært at standardisere og sammenligne. Der er ikke enstemmige definitioner af alle resultatmål, hvilket yderligere besværliggør sammenligning. Samtidig fremhæver forfatterne en vigtig fordel ved interventionerne. Det er muligt at gennemføre disse ved at omfordele i stedet for at tilføre ressourcer på de forskellige hospitalsafdelinger. Dog er det nødvendigt med mere evidens for, hvilke klinisk farmaci-interventioner der medfører de største effekter på de forskellige inkluderede resultatmål. Perspektivering / anvendelse Interventionerne i denne oversigtsartikel peger på, at det at inkludere kliniske farmaceuter i behandlingen af indlagte patienter kan medføre positive effekter på en række forskellige resultatmål, herunder compliance. Dog bliver der fremhævet mangler i de inkluderede interventioner, og denne oversigtsartikel kan derfor ses som en opfordring til mere litteratur, der netop kan fokusere på disse mangler. Fx ville en overordnet definition af compliance samt et mål for dette gøre det nemmere at sammenligne de forskellige studier og vurdere deres resultater i forhold til hinanden. 77

ID nummer 9.39 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Interventions for Adolescent Depression in Primary Care Stein REK, Zitner LE, Jensen PS Pediatrics 2006;118(2):669-682 (USA) A: Review/oversigtsartikel Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor At undersøge evidensen for behandling af depression i primær behandlingssektor med fokus på evidens for psykosociale, uddannende og/eller støttende interventionsstrategier inden for depression eller andre kroniske sygdomme. Resultatmålene omfatter bl.a. compliance og forskellige helbredsudfald, men disse beskrives ikke i detaljer for de forskellige interventioner. Definition af compliance Begrebet adherence benyttes, men der bliver ikke givet nærmere definition af dette, hverken overordnet eller fra de forskellige studier. Litteratursøgning Litteratursøgningen blev gennemført i juni 2005 i databaserne Medline, PsycInfo og Cochrane database. Der blev søgt på alle tidsskrifter fra 1999 til juni 2005. Søgeord var: child or adolescents or youth, primary care or pediatrics or family practice or general practice, adherence, motivational interviews, engagement, doctor-patient relationsship, anticipatory guidance, counseling, Hawthorne effect, preventive counseling, therapeutic alliance, education, support og psychological or mental health. De fundne artiklers litteraturlister blev gennemgået. Desuden blev eksperter på området opsøgt for at identificere flere studier. Alle de identificerede artiklers abstracts blev gennemgået og relevante artikler valgt ud. Eksklusionskriterier for studier Ikke relateret til behandling eller psykosocial støtte Individuelle case-studier Studier, der evaluerede et specifikt mål eller værktøj Artikler, der udelukkende beskrev psykofarmakologisk behandling Artikler, der beskrev specialiseret behandling for voksne Studier af langvarig behandling for børn og unge Studier af behandling af børn i primærsektoren, hvor der ikke var inkluderet en egentlig intervention Artikler, der på anden måde var irrelevante for studiet. Der blev identificeret 37 relevante studier. Artikler blev inkluderet som direkte evidens, hvis studiet inkluderede (men ikke nødvendigvis var begrænset til) børn eller 78

unge, i alderen 10-18 år. Der blev kun identificeret 4 studier, der direkte undersøgte effektiviteten af praktiserende læger eller andre i lignende klinikker i primærsektoren på genkendelse af depressive symptomer og behandling af depression blandt unge. Pga. manglen på direkte evidens blev der desuden inkluderet indirekte evidens, der bestod af: studier af psykosociale interventioner gennemført i primærsektoren for andre pædiatriske adfærds- og emotionelle problemer studier af effektiviteten af interventioner for voksne med depression gennemført i primærsektoren studier af systematiske interventioner, der sigter på at forbedre de praktiserende lægers kompetencer på disse områder. Samlet blev der identificeret 6 overordnede kategorier af studier: Interventioner, der undersøgte interventioner specifikt rettet på depressive børn og unge (direkte evidens) Psykosociale interventioner i primærsektoren for depression blandt voksne (indirekte evidens) Interventioner i primærsektoren for andre psykosociale problemer (indirekte evidens) Forbedring af de praktiserende lægers kompetencer (indirekte evidens) Rådgivning omkring forventninger (indirekte evidens) Psykosociale interventioner til forbedring af compliance (indirekte evidens). Det var kun studierne i kategorien psykosociale interventioner til forbedring af compliance, der inkluderede mål for forbedring af compliance. Disse studier omhandlede ikke alle depressioner, men også andre kroniske lidelser. Studierne i de andre kategorier fokuserede i højere grad på helbredsmæssige udfald og er derfor ikke beskrevet nærmere her. Intervention Det er kun en intervention, der bliver beskrevet (Grey et al 1998). Denne undersøger effekten af kognitiv adfærdsterapi blandt patienter med type 2-diabetes. Effekt på compliance/concordance Interventionsgruppen modtog coping-færdighedstræning (CFT) i kombination med intensiv insulinbehandling. CFT indebar en serie af små gruppemøder ledet af sygeplejersker og med det formål at lære patienterne social problemløsning, konfliktløsning samt sociale kompetencer. Kontrolgruppen modtog udelukkende insulinbehandlingen. Interventionen af Grey et al viser forbedret compliance i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Desuden refereres et andet review af Lemanek et al (2001), der 79

ligeledes undersøger interventioner inden for pædiatri, der sigter på at forbedre lægemiddelcompliance. I et af de inkluderede studier findes det, at en intervention henvendt til unge astmapatienter med fokus på uddannelse af patienterne samt adfærdsbehandling medfører forbedringer i lægemiddelcompliance. Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion De unge i interventionsgruppen, der modtog CFT fra en sygeplejerske havde lavere hæmoglobin A 1c niveauer (tydende på en bedre diabeteskontrol) samt bedre selvoplevet handlekompetence (self-efficacy) og mindre bekymring i forbindelse med deres sygdom. Dette var set i forhold til kontrolgruppen. Desuden oplevede de unge i interventionsgruppen ikke, at deres diabetes påvirkede deres livskvalitet negativt. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Der er potentiale for succesfuld behandling af depression blandt unge mennesker set i lyset af evidens, der indikerer, at psykosocial støtte, med eller uden medicin, har vist sig at forbedre en række udfald, inklusiv selve forekomsten af depression blandt unge. Da depression blandt unge er et stort folkesundhedsproblem og sandsynligheden for, at størstedelen af de deprimerede unge ikke vil modtage specialiseret behandling, er stor, må klinikere i primærpraksis overveje indførelse af støttende interventioner i deres praksisser. Gengivelsen af konklusionen på dette review omfatter alle inkluderede studier, også dem, der ikke er beskrevet nærmere her. I forhold til forbedring af compliance konkluderes det, at selvom der er behov for flere studier, foreslår den tilgængelige litteratur, at den praktiserende læge selv med en beskeden mængde støtte kan medføre en betydelig ændring i adfærds- og psykosociale udfald hos unge. Dette kunne ses allerede ved interventioner, der bestod af 1-3 møder. Selvom et andet review af Lemanek et al ikke vurderer, at disse interventioner lever op til kriterierne for veletablerede studier, er der alligevel betydelig evidens for, at de formodentlig er effektive. Sammenfatning af evidens Formålet med dette review var at undersøge evidensen for behandling af depression i primærsektoren med fokus på compliance. Der blev kun fundet 4 studier, der direkte undersøgte dette, og disse fandt positive resultater af behandlingen. Desuden inkluderedes andre relaterede studier som indirekte evidens for behandling af unge med depression. Forfatterne gør selv opmærksom på begrænsninger ved dette 80

review: Meget få studier har direkte testet fordelene ved at behandle depression blandt unge i primærpraksis. Derfor var det ikke muligt at gennemføre en metaanalyse af studiernes resultater. Studiet er begrænset af beslutninger om datoer, søgeord og tilgængelige databaser. Desuden omhandler mange af de studier, forfatterne henviser til i forbindelse med forbedring af compliance, ikke depression, men i stedet andre kroniske sygdomme som fx type 2-diabetes. Der kan stilles spørgsmålstegn ved, om disse resultater kan overføres til depressive patienter. Forfatterne gør dog i samme omgang opmærksom på, at evidensen for fordele ved brug af interventioner i primærsektoren i behandlingen af depression hos unge mennesker er stigende. Der er flere grunde til, at primærsektoren er et godt sted at behandle unge, der lider af depression: 1. Det er en forholdsvis almindelige lidelse, men i de fleste områder er der ikke ressourcer nok til at henvise alle påvirkede til specialister. Derudover er det heller ikke alle unge, der har brug for så specialiseret behandling, da de depressive symptomer kan være et forbigående fænomen. 2. Selvom det kun er få af de studier, der er gennemført i primærsektoren, og som vurderer depression blandt unge, der lever op til høje standarder for evidens, er det ikke et argument for at overse problemet. Det er udbredt og er derfor berettiget til opmærksomhed fra aktører i primærsektoren. Perspektivering / anvendelse Hvis man udelukkende fokuserer på compliance, er evidensen sparsom i dette review. Det er inkluderet flere forskellige interventioner med meget forskellige målgrupper, og det er ikke beskrevet, hvordan compliance er defineret, eller hvordan det er målt. Forfatterne fremlægger dog gode argumenter for at, primærpraksis er et oplagt sted til at behandle depression blandt unge, og de få studier, der har undersøgt emnet, tyder på, at der er positive effekter af i højere grad at inkludere primærsektoren i behandlingen. Særligt med fokus på psykosociale interventioner, fx i form af uddannelse af patienterne, problemløsning og sociale kompetencer, hvilket umiddelbart ser ud til at kunne forbedre lægemiddelcompliance. Dette review kan derfor ses som en opfordring til mere forskning i behandlingen af unge med depression, specielt med fokus på de mangler, der er fundet her. 81

ID nummer 9.40 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Case management to improve major depression in primary health care: A systematic review. Gensichen J, Beyer M, Muth C, Gerlach F.M, Von Korff M, Ormel J, Psychological Medicine 2006, 36, 7-14, Cambridge University Press 2005 (England) A: oversigtsartikel Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor At evaluere effekten af case management på symptomer og compliance i den primære sundhedssektor. - Forbedring af symptomer - Bedring (remission) - Klinisk respons - Compliance Compliance Medical adherence benyttes, som vi bruger compliance, men det defineres ikke nærmere. Søgestrategi Systematisk gennemgang af litteratur iflg. databaser: Medline, Embase, Cochrane Library. Følgende søgeord blev brugt: [mental disorders] eller [depression] og [case management] eller [disease management] og [primary health care]. Dernæst blev eksperter på området spurgt, om der manglede nogen vigtig litteratur, ud over det, der blev fundet ved ovenstående søgninger. Selektionskriterier Patienter med alvorlig depression eller depressiv episode baseret på DSM-V eller ICD-10 kriterier. Case management som intervention Followup 6-12 måneder, fordi effekten af antidepressiva først kan ses efter 6 måneder. Intervention skulle foregå i den primære sundhedssektor. Hovedresultater var alvorlighed af depressionssymptomer og ændringer i patientens compliance. Studiedesign: randomiseret kontrolleret studium. Studier blev dog ekskluderet, hvis resultater kun kunne læses ud fra abstract, hvis de anvendte metoder ikke blev forklaret ordentligt, eller hvis studiet var dårligt. Intervention Ingen, da det er en oversigtsartikel. Effekt på compliance/concordance Compliance For compliance blev der brugt data fra ni studier (n=5.306 patienter). Ud fra en gennemsnitlig compliancegrad udregnet af forfatterne af artiklen viste det sig, at patienter med case management havde forbedret compliance (65,8 %) i forhold til kontrolgruppen (50 %). 82

Effekt på helbred og trivsel Symptomer Ud fra 11 studier (4.320 patienter) undersøgte forfatterne depressionens alvorlighed ud fra symptomerne. Her fandt de en standard mean difference på -0,40 efter 6-12 måneder for case management gruppen i forhold til kontrolgruppen. Bedring (remission) Ud fra syv studier (4.584 patienter) sås det, at patienternes relative risiko for fortsat depression efter 6-12 måneder blev reduceret for interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. RR=1,39 (CI: 1,30-1,48). Klinisk respons Ud fra fem studier (3.218 patienter) sås det, at den relative risiko hos interventionsgruppen var 1,82. Responsraten hos case management gruppen var 45,6 % og kontrolgruppen 24 %. Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd (herunder compliance) Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt Ikke undersøgt Case management er en effektiv intervention til at forbedre varetagelsen af patienter med alvorlig depression i den primære sundhedssektor. I denne oversigtsartikel blev der samlet resultater fra 13 studier, som var fundet via Medline, Embase og Cochrane Library. Ved at have brugt andre søgedatabaser kunne man være kommet frem til yderligere relevante studier, hvilket i sidste ende kan begrænse resultaterne. Eksperter på området mente dog ikke, at der manglede nævneværdig litteratur. En yderligere svaghed ved studiet er, at de anvendte studier bruger forskellige slags randomiseringer: individuel og cluster/clinic. Således kan effekten i denne oversigtsartikel være overestimeret, idet der ikke kunne kontrolleres for intra-cluster korrelation i metaanalyserne. Derudover er det svært at overføre resultaterne til andre lande, da organisation og primær pleje (primary care) varierer fra land til land. Styrken ved dette studium er, at gennemgangen af litteraturen er grundig og kritisk, så de anvendte studier er brugbare. Perspektivering / anvendelse Denne oversigtsartikel er lavet ud fra den primære sundhedssektor og kan derfor ikke sige noget om andre sundhedssektorer. Det er derfor nødvendigt at undersøge dette yderligere. Derudover er det nødvendigt at undersøge cost-effectiveness af case management samt, hvilke elementer af case management der er mest effektive. 83

ID nummer 9.41 Titel og reference Kategori Formål Effects of Enhanced Depression Treatment on Diabetes Self- Care Lin EHB, Katon W, Rutter C, Simon GE, Ludman EJ, Von Korff M, Young B, Oliver M, Ciechanowski PC, Kinder L, Walker E Ann Fam Med 2006;4:46-53 (USA) A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, lægepraksis At undersøge effekterne af depressionsintervention med henblik på forbedret egenomsorg blandt deprimerede diabetespatienter Resultatmål Compliance Diabetes egenomsorg. Metode Definition og måling af compliance Begrebet adherence benyttes, men defineres ikke nærmere. Group Health Cooperatives (GHC - brugerbetalt sundhedssystem, der dækker ca. 500.000 mennesker i Seattle) apoteksdatabase registrerer alle ordinationer foretaget af GHCs egne læger siden 1976. Der blev benyttet optegnelser over indløsninger af recepter fra apotekerne for at fastlægge mål for compliance til orale hypoglykæmiske midler, blodtrykssænkende midler og lipidsænkende medicin. Compliance blev fastlagt ved for hvert ordineret medikament at se på, hvor lang tid der gik imellem indløsning af to recepter. Hvis der gik flere dage, end patienten havde medicin til fra en indløsning, blev denne patient i disse dage klassificeret som nonkompliant. De non-kompliante dage blev omregnet til en compliance score ved at dividere antallet af non-kompliante dage det sidste år med det totale antal dage, der var ordineret medicin til samme år. Måling af diabetes egenomsorg Målt med Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA), der vurderer egenomsorgen i forbindelse med diæt, motion, blodglukose testning, fodundersøgelser og rygning. Patienterne rapporterer, hvor mange dage i den forgangne uge de har været engageret i en bestemt aktivitet. Studiedesign Deltagerne blev fundet fra 9 primære lægeklinikker i Washingtonområdet, alle en del af Group Health Cooperative (GHC). Inklusionskriterier Deltagerne skulle have mindst 2 faste plasmaglukoseværdier på mere end 126 mg/dl eller en tilfældig plasmaglukoseværdi større end 200 mg/dl, have et aktuelt forbrug af hvilken som helst diabetesmedicin og være diagnosticeret med diabetespatient. Eksklusionskriterier 84

Ingen diabetes, graviditetsdiabetes, mentalt handicap, uhelbredelig sygdom, udmeldelse eller planlagt udmeldelse af sundhedssystemet (GHC), høre- eller talebarrierer, psykiatrisk lidelse, bipolar lidelse, forbrug af humørstabiliserende eller antipsykotisk medicin eller aktuel behandling hos en psykiater. 7.841 diabetespatienter blev identificeret vha. klinikkernes registre og fik tilsendt et spørgeskema. 62 % svarede, dvs. at 4.838 patienter blev medtaget i kohorten. For at komme med i den randomiserede undersøgelse skulle patienterne yderligere have en score på 10 eller højere på Patient Health Questionaire-9 (PHQ-9) ved den indledende screening, og der skulle være tegn på vedvarende depression målt som en score på 1.1 eller højere på Hopkins Symptom Checklist-20 (SCL-20) 2 uger efter indledende screening. 329 kvalificerede patienter blev randomiseret til intervention (164) eller sædvanlig primær behandling (165). Studiet blev gennemført fra marts 2001 til maj 2002. SDSCA blev rapporteret ved baseline og ved 3, 6 og 12 måneders opfølgning. Intervention Sygeplejersker modtog indledende træning i depressionsdiagnose og -farmakoterapi, adfærdsaktivering og problemløsningsbehandling. Effekt på compliance/concordance Interventionen bestod i farmakoterapi, problemløsningsbehandling eller begge to i kombination med psykiatriske konsultationer og gruppemøder. Diabeteshåndtering var ikke en del af interventionen, der kun fokuserede på depression, men patienterne kunne dog vælge fysisk aktivitet eller sund kost som adfærdsaktivering eller kunne identificere en diabetes egenomsorgsaktivitet som et problem, der skulle håndteres i problemløsningsbehandlingen. Interventionen blev startet op med et timelangt besøg opfulgt af aftaler på en halv time to gange månedligt (både pr. telefon og i praksis) i akutfasen (0-12 uger). Når patienterne havde oplevet en markant reduktion (mindst 50 %) af de kliniske symptomer, begyndte sygeplejerskerne den efterfølgende fase, der bestod af månedlige planlagte telefonkontakter. For patienter, der ikke oplevede reduktion i symptomer eller var socialt isolerede, tilbød sygeplejerskerne månedlige gruppemøder i stedet for telefonsamtaler. Patienterne i kontrolgruppen blev opfordret til at opsøge deres praktiserende læge angående depressionsbehandling. De praktiserende læger i GHC kan ordinere antidepressiv behandling og kan henvise patienter til en speciallæge i psykiske helbred inden for GHC. Blandt de 329 randomiserede patienter gennemførte 80,5 % af interventionsgruppen og 79,4 % af kontrolgruppen alle evalueringer i de 12 måneders followup. 85

Non-compliance til orale hypoglykæmiske og lipidsænkende midler samt blodtrykssænkende medicin var forholdsvis høj både i interventions- og kontrolgruppen (svingende fra ca. 20 til 30 %). Ved baseline fandtes ingen signifikante forskelle i compliance mellem de to grupper. Ved kontrol for baseline-status fandtes dog en signifikant højere non-compliance til orale hypoglykæmiske midler i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen i interventionsperioden (p=0,03 %). Der fandtes ingen signifikante forskelle i compliance til blodtrykssænkende eller lipidsænkende medicin mellem de to grupper. Effekt på helbred og trivsel Effekt på depressive symptomer I forhold til kontrolgruppen havde patienterne i interventionsgruppen mere tilstrækkelig antidepressiv farmakoterapi i den 1- årige interventionsperiode og mindre alvorlige depressive symptomer over tid. Effekt på egenomsorg Der var ikke store forskelle de to grupper imellem ved baseline, når man ser på egenomsorg i form af fx sund kost, fysisk aktivitet og rygestop. Begge grupper var generelt stillesiddende og overvægtige. Eneste signifikante forskelle i egenomsorg var, at interventionsgruppen havde et lidt større antal dage med fysisk aktivitet (p=0,005) og en lidt lavere BMI (p<0.03) i forhold til kontrolgruppen. Over interventionsperioden fandtes ingen forskelle i egenomsorg blandt de to grupper. Interventionsgruppen opretholdt dog en signifikant lavere BMI i forhold til kontrolgruppen. Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd (herunder compliance) Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt Ikke undersøgt Overordnet blev egenomsorgen for diabetes ikke bedre i gruppen, der modtog udvidet depressionsbehandling i en 12-måneders periode, bortset fra små klinisk uvæsentlige forskelle grupperne imellem. Der er brug for forskning, der kan undersøge om egenomsorgsinterventioner, der er rettet mod specifikke tilstande, ud over bedre depressionsbehandling, kan opnå bedre diabetesog depressionsudfald. Dette studium er en randomiseret, kontrolleret undersøgelse med det formål at undersøge, om en intervention med mere intensiv behandling af depression kan forbedre egenomsorgen hos diabetespatienter med depression. Der fandtes ingen signifikante forskelle mellem interventions- og kontrolgruppe med hensyn til egenomsorg for diabetes. Dog fandtes små signifikante forskelle på andre områder; interventionsgruppen havde en lavere BMI og en højere non-adherence til 86

orale hypoglykæmiske midler end kontrolgruppen. Disse forskelle er dog små og af usikker klinisk vigtighed. Forfatterne gør selv opmærksom på begrænsninger ved studiet: compliance fastlagt på baggrund af optegnelser over indløste recepter, dvs. at det ikke er muligt at sige noget, om patienterne rent faktisk har taget medicinen egenomsorg blandt diabetespatienter er krævende, både tidsmæssigt og mentalt, og forfatterne foreslår derfor, at det muligvis ville være mere effektivt for patienterne at prioritere et egenomsorgsområde at arbejde med frem for at fokusere på en hel række af adfærdsændringer der lægges op til, at en integreret behandling af diabetes og depression muligvis vil medføre bedre resultater for begge lidelser frem for denne intervention, der fokuserer på behandlingen af depression. Der er derfor brug for mere forskning, der kan belyse dette. Perspektivering / anvendelse Da depression er mere udbredt blandt diabetespatienter end blandt baggrundsbefolkningen, og da egenomsorgen hos diabetespatienter med depression er ringere end hos patienter uden depression, er dette et oplagt område at intervenere på. Interventionen i dette studium viste sig ikke særlig effektiv til at forbedre compliance og egenomsorg blandt patienter med diabetes og depression, men en flerdimensionel intervention, fx med mere fokus på at øge patienternes handlekompetence, kunne muligvis medføre større effekter. 87

ID nummer 9.42 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Nurse-led Adherence Support in Hypertension: A Randomized Controlled Trial Schroeder K, Fahey T, Hollinghurst S, Peters TJ Family Practice 2005;22:144-151 (England) A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, lægepraksis At evaluere effekten af en intervention, hvis mål er at forbedre compliance hos patienter med ukontrolleret højt blodtryk gennem støttende samtaler med en sygeplejerske, og sammenligne denne med almindelig pleje. Primært resultatmål var compliance Definition af compliance Begrebet adherence benyttes og defineres som timing compliance, hvilket er den procentdel af dage, hvor det korrekte antal doser indtages til tiden. Compliance blev målt med MEMS (Medication Event Monitoring System). Desuden benyttes sekundære mål for compliance: korrekt dosering (procentdel af dage, hvorpå det korrekte antal doser blev indtaget) indtagelsescompliance (procentdel af ordinerede antal doser indtaget). Studiedesign 245 patienter med ukontrolleret hypertension ( 150/90 mmhg i de sidste 6 måneder) blev tilfældigt rekrutteret fra 21 lægepraksisser i Bristol, England. Deltagerne blev udvalgt af læger og sygeplejersker i de respektive lægepraksisser. Eksklusionskriterier Individer, der ikke selv styrede deres medicinforbrug, sekundær hypertension, alvorlig demens, samt patienter, der ikke ville kontaktes, fx pga. et nyligt dødsfald i familien. De udvalgte deltageres compliance ved baseline blev målt i 30 dage før randomisering vha. MEMS. Af økonomiske årsager blev MEMS kun benyttet på et blodtrykssænkende præparat pr. patient. Efter de 30 dage blev patienterne randomiseret i en forsøgs- og en kontrolgruppe (henholdsvis 128 og 117 deltagere), og der blev stratificeret for alder (<60 og 60 år) og køn. Efter randomisering deltog forsøgsgruppen i 2 støttekonsultationer hos deres praktiserende læge samt modtog den almindelige behandling, ligeledes hos deres praktiserende læge. Kontrolgruppen modtog kun almindelig behandling hos deres praktiserende læge. Desuden deltog patienterne i begge grupper i en kort (5 min.) followupsamtale efter 6 måneder. I alle 6 måneder måltes compliance i begge grupper med MEMS. 88

Intervention Sygeplejerskerne i de deltagende lægepraksisser inviterede deltagerne til en 20 min. lang støttekonsultation, samt en kortere (10 min.) opfølgningskonsultation 2 måneder senere. Effekt på compliance/concordance Formål med interventionen: mulighed for at tale om evt. problemer med blodtrykssænkende medicin foregik i et trygt miljø, der i høj grad var styret af patienterne selv de ledende sygeplejersker lagde vægt på, at patienterne forstod deres diagnose og var indforståede med deres behandling. Sygeplejerskernes eneste compliancerelaterede uddannelse bestod af information givet af en af forfatterne (KS) og herudover blev de opfordret til at benytte deres egen viden om patienterne til at finde individuelle løsninger på disses eventuelle problemer. Der var således ikke givet løsninger til eventuelle problemer på forhånd. Kontrolgruppen modtog standardbehandling hos deres praktiserende læge, og blodtrykskontrol skete i samme intervaller som interventionsgruppen. For at undgå kontamination blev behandlingen af kontrolgruppen så vidt muligt forsøgt udført af sygeplejersker, der ikke deltog i interventionen, og alle sygeplejersker i de 21 praksisser blev opfordret til ikke at ændre på deres almindelige behandling af kontrolgruppen. Interventionen blev planlagt, så den kunne overføres som rutinepraksis hos praktiserende læger. Der blev ikke fundet signifikante forskelle i hverken timing compliance, korrekt dosering eller indtagelsescompliance mellem de to grupper. Timing compliance (% dage, hvor korrekt antal doser tages til tiden) Korrekt dosering (% dage, hvor det korrekte antal doser indtages) Indtagelsescompliance (% af ordinerede doser taget) Intervention Almindelig behandling P-værdi 87,2 90,2 0,63 90,8 92,4 0,77 95,6 95,6 0,76 Der blev ikke fundet forskelle i effekt ved kontrol for alder (p=0,36), køn (p=0,093), totalt antal medikamenter ordineret til 89

en patient (p=0,23) og det medikament, der blev anvendt i den elektroniske monitor (p=0,12). Desuden blev det beregnet, at interventionen ville medføre en ekstra udgift for den enkelte praksis sammenlignet med den almindelige behandling. Effekt på helbred og trivsel Ved 6-måneders followup fandtes ingen forskel på systolisk og diastolisk blodtryk i de to grupper. Systolisk blodtryk (mmhg) Diastolisk blodtryk (mmhg) Intervention Almindelig behandling P-værdi 142,9 147,7 0,24 80,4 79,9 0,85 Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt Interventionen var effektiv til at afhjælpe barrierer for compliance hos de patienter, der oplyste at de havde problemer med deres medicin. Antallet af patienter, der oplyste dette, var dog ikke stort nok til at drage konklusioner på dette område. I dette studium var compliance til blodtrykssænkende medicin langt højere end rapporteret fra andre studier. Der var ingen evidens for en effekt af et støtteprogram for at øge compliance i forhold til den almindelige behandling. Desuden fandtes det, at støtteprogrammet var dyrere for den primære sektor end almindelig behandling. Studiet er en randomiseret, kontrolleret undersøgelse med det formål at undersøge effekten af en intervention, der sigter på at øge compliance til blodtrykssænkende medicin. Resultaterne tyder ikke på en effekt af støtteprogrammer til patienter med hypertension. Forfatterne gør selv opmærksom på problemer med studiet: Den høje timing compliance ved baseline gør det svært at opdage klinisk vigtige forskelle mellem de to grupper. Den høje baseline compliance udfordrer desuden den eksisterende opfattelse af en forholdsvis lav compliance hos patienter med hypertension (50-60 %). Brugen af MEMS kan have haft en effekt på patienternes compliance, og da der kun er målt på et præparat, kender man ikke patienters compliance til eventuelle andre præparater. En stor del af tidligere resultater på området stammer fra USA, og pga. store forskelle i opbygningen af sundhedsvæsenet i USA og England - fx skal patienter i USA selv betale for deres medicin - kan det være problematisk at lægge disse resultater til grund for denne undersøgelse. 90

Overordnet står interventionen ikke særlig stærkt. Først og fremmest pga. de svagheder forfatterne selv nævner, men derudover kan den meget begrænsede uddannelse af sygeplejerskerne samt mangel på løsningsforslag til patienternes eventuelle problemer med deres behandling, også have medvirket til manglen på effekt. Desuden er selve interventionen (dvs. støttesamtalerne) meget kort, hvilket også begrænser mulighederne for at løse eventuelle problemer. Perspektivering / anvendelse Studiet lægger ikke op til en implementering af støtteprogrammer for patienter med hypertension i primær praksis. Dog kan det pga. den forholdsvis svage intervention være problematisk at konkludere, at støttesamtaler til hypertensionspatienter ikke har nogen effekt på compliance. Dette understøttes af, at de patienter i forsøgsgruppen, der oplevede barrierer i deres behandling fik afhjulpet disse. Til trods for, at der var tale om et forholdsvis lille antal patienter, kunne det være et argument for at inkludere spørgsmål angående compliance i den almindelige behandling af hypertension. For at opnå en forbedring af compliance, er det muligvis nødvendigt med en mere omfattende intervention, der inddrager flere aspekter af området. 91

ID nummer 9.43 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Effectiveness of Telephone Counselling by a Pharmacist in Reducing Mortality in Patients Receiving Polypharmacy: Randomised Controlled Trial Wu JYF, Leung WYS, Chang S, Lee B, Zee, B, Tong PCY, Chan JCN BMJ, doi:10.1136/bmj.38905.447118.2f (publiceret 17. august 2006) (Hong Kong/England) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Sekundær sundhedssektor, ambulatorium At undersøge effekten af tilbagevendende telefonrådgivning udført af en farmaceut på compliance og dødelighed blandt polyfarmacipatienter (patienter, der modtager 5 eller flere lægemidler) Primært resultatmål: dødelighed af alle årsager blandt randomiserede patienter. Sekundære resultatmål: ændringer i compliance ændringer i antal indlæggelser på hospitaler ændringer i antal besøg på skadestuer hospitalsbesøg i 2 år før og efter den første kontakt med patienterne. Metode Definition af compliance En patient blev betegnet som kompliant med en behandling ved indtagelse af 80-120 % af den ordinerede daglige dosis. For at måle en samlet compliance-score for alle lægemidler blev antallet af præparater, hvor patienten viste god compliance, divideret med det totale antal ordinerede præparater. Kun patienter, der var kompliante med indtagelsen af alle medikamenter, blev betragtet som kompliante og opnåede en score på 100 %. Studiedesign 1.011 polyfarmacipatienter blev identificeret ved en screening på en specialiseret medicinsk klinik på et hospital i Hong Kong i perioden oktober 1998 til juni 1999. Inklusionskriterium Ordination af 5 eller flere lægemidler ved mindst to lægekonsultationer i træk. Eksklusionskriterier Patienter, der talte andet sprog; patienter, der havde lidelser, som besværliggjorde kommunikation (fx døve, stumme, demente) og patienter, der boede på plejehjem og fik kontrolleret deres behandling. 92

Compliance blev vurderet ved indledende screening, ved randomisering og ved 2 års followup. Dette skete ved et interview, hvor en farmaceut ud fra et spørgeskema udspurgte patienten om bl.a. doser, hyppighed og evt. overskydende piller. Oplysninger fra disse interview blev sammenlignet med Health Authority s Clinical Management System, et system der indeholder information om patienternes køb af medicin. Ud fra disse oplysninger blev graden af compliance fastsat. 502 patienter blev identificeret som værende nonkompliante med deres lægemiddelbehandling, ved den indledende screening og blev derfor inviteret til randomisering. Af disse dukkede 442 patienter op og blev randomiseret til en interventions- (219) og en kontrolgruppe (223), der fulgtes i 2 år. Ved den indledende screening modtog alle patienter både oplysninger og informationsmateriale om korrekt anvendelse af lægemidler. Intervention Patienterne i interventionsgruppen modtog et 10-15 minutter langt telefonopkald fra en farmaceut tilknyttet studiet i tiden midt imellem deres kliniske konsultationer i hele undersøgelsesperioden. Her spurgtes ind til patientens behandling, eventuelle misforståelser opklaredes, evt. bivirkninger forklaredes, patienten blev mindet om næste lægekonsultation og vigtigheden af compliance, og andre relevante aspekter af egenomsorg, som fx diæt, motion og selvmonitorering, blev påpeget. Effekt på compliance/concordance Patienterne i kontrolgruppen modtog ingen telefonopkald. Allerede efter den første screening, hvor alle patienter modtog information om compliance, blev en stor del af de deltagende patienter kompliante. I alt var 236 af de non-kompliante patienter fordelt på begge grupper blevet kompliante. Blandt disse fandtes en lavere mortalitet end hos de non-kompliante. Dette gjaldt både for patienter i interventions- og kontrolgruppen. Færre patienter, der var non-kompliante ved randomisering forblev non-kompliante ved 2 års followup i interventions- end i kontrolgruppen. Flere patienter, der var kompliante ved randomisering, forblev kompliante i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Effekt på helbred og trivsel Efter kontrol for confoundere var telefonrådgivning associeret med en 41 % (relativ risiko 0,59, p=0,039) reduktion af den relative risiko for død af alle årsager. I hele kohorten af polyfarmacipatienter var den relative risiko for død henholdsvis 1,61 (p=0,029) og 2,87 (p=0,001) hos patienter med compliance-score 34-66 % og 0-33 %, sammenlignet med dem, der havde en compliance-score på 67 % eller mere. Der fandtes et fald i mortalitet i interventionsgruppen i forhold 93

til kontrolgruppen. Samtidig sås en øget mortalitet i den nonkompliante del af både kontrolgruppen og interventionsgruppen i forhold til den kompliante del af de to grupper. Desuden fandtes, at kontrolgruppen udviste en større stigning end interventionsgruppen i forbrug af sundhedsydelser, sammenlignet med forbruget de 2 år før den indledende screening. Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt Ikke undersøgt Hos polyfarmacipatienter var dårlig compliance associeret med øget mortalitet. Tilbagevendende telefonrådgivning foretaget af en farmaceut øgede compliance og reducerede mortalitet. Studiet er en randomiseret, kontrolleret undersøgelse med det formål at undersøge effekten af tilbagevendende rådgivende samtaler på compliance og mortalitet blandt polyfarmacipatienter. Resultaterne tyder på, at både en høj grad af compliance samt tilbagevendende rådgivning medfører et fald i mortalitet. Samtidig fandtes det også, at en kort samtale og informationsmateriale om korrekt anvendelse af lægemidler gjorde en stor del af de non-kompliante patienter kompliante. Dette kan derfor betegnes som en slags intervention, der både gennemførtes i interventions- og kontrolgruppen. Forfatterne peger selv på en styrke i studiet: i stedet for at måle compliance vha. elektroniske målemetoder, vurderes det i stedet for ud fra et interview med patienterne. Dette bidrager ifølge forfatterne til et mere nuanceret billede af problemet, specielt når der er tale om polyfarmacipatienter med komplicerede behandlingsmønstre. Forfatterne kommer dog ikke nærmere ind på, hvordan de sammenholder informationerne fra interviewene med oplysninger om patienternes køb af medicin og herudfra kommer frem til et compliancemål. Det er derfor svært at vurdere, om dette mål rent faktisk er mere anvendeligt end et mere objektivt mål som fx MEMS (Medication Event Monitoring System). Perspektivering / anvendelse Studiet viser, at en kort rådgivning ved den indledende screening medfører en stigning i antallet af kompliante patienter. Både dette og effekten af de telefoniske samtaler taler for vigtigheden af at informere og rådgive patienterne om brugen af lægemidler. Til sidst skal der dog tages højde for, at studiet er gennemført på et hospital i Hong Kong, og der kan derfor stilles spørgsmålstegn ved, om resultaterne kan overføres til andre forhold. 94

ID nummer 9.44 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Patient-centred Advice is Effective in Improving Adherence to Medicines Clifford S, Barber N, Elliot R, Hartley E, Horne R Pharm World Sci (2006) 28:165-170 (England) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, Apotek At vurdere effekten af farmaceutisk rådgivning, tilpasset patientens behov, i forbindelse med opstart af lægemiddelbehandling for en kronisk sygdom. Endelige resultatmål Selvrapporteret compliance målt som en (eller flere) manglende dosis (doser) af det nyordinerede lægemiddel, inden for den sidste uge. Målt ved followup-interview 4 uger efter interventionen. Sekundære resultatmål Lægemiddelrelaterede problemer eller bekymringer omkring medicinen. Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) og problemer med medicinen blev målt ved postbesørget spørgeskema, sendt fire uger efter interventionen. Forskellen mellem de to skalaer måler forholdet mellem patienternes styrke af tro på nødvendigheden af lægemidlet og styrken af deres bekymringer om medicinen. Det kaldes necessity concerns differential og er et mål for patientens intention om at være kompliant. Procesmål Patienternes tilfredshed med interventionen. Målt ved interviewet. Metode Forfatterne benytter begrebet adherence og skriver, at de er inspireret af Theory of human error. Patienter blev udtrukket fra 40 apoteker i en apotekskæde. Patienterne blev inkluderet, hvis de havde en førstegangsrecept på et lægemiddel for en kronisk sygdom, hvis de var 75 år eller havde (haft) et slagtilfælde, en hjerte-kar-sygdom, astma, diabetes eller leddegigt. Patienterne blev inkluderet i skranken. Randomisering foregik ved, at patienterne fik udleveret en forseglet kuvert af farmaceuten med oplysninger om deres randomisering. 500 patienter blev inkluderet og blev ved lodtrækning fordelt i hhv. interventions- og kontrolgruppe. 8 patienter faldt fra, og der var således 255 patienter i interventionsgruppen og 237 i kontrolgruppen. Interventionsgruppen fik et telefonopkald fra en farmaceut (se beskrivelse af interventionen). Begge grupper modtog et telefonopkald fire uger efter inklusion og modtog kort derefter et spørgeskema, med det samme 95

indhold, som i interviewguiden fra interventionen. Dog indeholdt det spørgsmål om interventionen til de patienter, der var i interventionsgruppen. Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål om demografi, helbredsmål (SF-36) og BMQ (Beliefs about Medicines Questionnaire). Svarprocenten for spørgeskemaet var 72 %. Der var større frafald i undersøgelsen end forventet; således faldt 19 % af interventionsgruppen og 12 % af kontrolgruppen fra. Frafald skete primært, fordi patienten fik seponeret den nyordinerede medicin. Statistisk analyse Til analyse af resultaterne blev der benyttet q-test, og skalaerne blev analyseret som ordinalskalaer ved hjælp af Mann-Whitney tests. Interventionen blev vurderet af et ekspertpanel ud fra 100 tilfældigt udvalgte optagelser af telefoninterviews i interventionsgruppen. Intervention Interventionsgruppen modtog et telefonopkald fra en farmaceut to uger efter inklusion. Interviewet var semistruktureret, og de to centralt placerede projektfarmaceuter havde modtaget en halv dags træning i non-compliance, telefonkommunikation samt lægemiddelrelaterede problemer. Effekt på compliance/concordance Det indledende spørgsmål til patienterne var: Hvordan går det med din medicin? (How are you getting on with your medicines?). Dernæst blev der spurgt til lægemiddelrelaterede problemer, compliance og behov for yderligere information. Farmaceuterne brugte i gennemsnit 12 minutter per patientinterview og yderligere 6 minutter i gennemsnit til administration. Opsummering af interventionsforløbet Inklusion på apoteket, patienterne orienteres om randomisering i en forseglet kuvert. Efter to uger telefoninterview med farmaceut (kun interventionsgruppen) Efter fire uger followup-interview (begge grupper) samt postbesørget spørgeskema (begge grupper) Af de patienter, der stadig fik det nyordinerede lægemiddel fire uger efter interventionen, var 9 % (16/185) af interventionsgruppen non-kompliante mod 16 % (31/194) i kontrolgruppen (p=0.032). 23 % (43/185) af interventionsgruppen og 34 % (66/194) af kontrolgruppen rapporterede problemer med medicinen. Forskellen mellem patienternes BMQ og deres bekymringer relateret til medicinen (necessity-concerns differential) var signifikant højere i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen, hvilket har vist sig at være en god indikator for compliance. Optagelser af 100 tilfældigt udvalgte telefonsamtaler blev 96

undersøgt for, om farmaceuternes intervention var sikker og nyttig. 55 % af interventionerne blev klassificeret som sandsynligvis nyttige, 32 % som uvisse og 13 % som sandsynligvis ikke nyttige. Sikkerhed blev målt på en skala fra 1-10 (fra ingen skade til død ). 99 % af interventionerne scorede under 1, og kun en scorede over. Således var de råd, der blev givet i forbindelse med interventionen sikre. Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ej undersøgt 180 af de 185 interventionspatienter vurderede nytten af interventionen. Af dem vurderede 77 %, at interventionen havde været nyttig, og 23 % vurderede interventionen neutralt. Ingen vurderede effekten af interventionen negativt. Ej undersøgt Selvom undersøgelsen har nogle begrænsninger, er der blevet demonstreret en lovende metode, hvorved farmaceuter kan støtte patienter, der får nyordineret medicin for en kronisk sygdom. Undersøgelsen er en randomiseret kontrolleret undersøgelse af telefonrådgivning til kronisk syge med nyordinerede lægemidler. Rådgivningen er foretaget af en farmaceut. I både interventionsog kontrolgruppe er non-compliance, problemer med medicinen og BMQ blevet målt. Interventionspatienterne viste signifikant lavere selvrapporteret non-compliance sammenlignet med kontrolgruppen (9 %/16 %). Necessity-concerns-skalaen var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen, hvilket er en god indikator for høj grad af compliance. Farmaceutsamtalerne blev vurderet som sikre (99 %), og de fleste af dem blev klassificeret som nyttige (55 % klassificeret som nyttige af ekspertpanelet, 77 % af patienterne vurderede interventionen som nyttig). Styrken af undersøgelsen er ikke så høj pga. et højere frafald end forventet blandt de inkluderede patienter. Opfølgningsperioden er kun 14 dage, og der kan derfor ikke siges noget om, hvorvidt vedligeholdelsen af behandlingen og den fortsatte compliance også på sigt vil være højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Den teoretiske baggrund for det compliancebegreb, der benyttes i artiklen, er tilsyneladende Theory of human error ; men forfatternes begrebsforståelse beskrives ikke nærmere. Dog pointerer forfatterne, at interventionen er konstrueret efter deres forståelse af begrebet, og en uddybning af den ville 97

således have givet større indblik i interventionen. Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen giver et spændende bud på en farmaceutisk rådgivningsydelse. Ydelsen er afprøvet i et design, hvor to centralt placerede farmaceuter kontakter de inkluderede patienter. Ydelsen behøver således ikke at være placeret på det lokale apotek, hvilket interventionspatienternes positive holdning til ydelsen underbygger. Farmaceutisk rådgivning om compliance er ikke ukendt i Danmark, men der er, så vidt det vides, ikke endnu afprøvet en farmaceutisk rådgivningsydelse, der leveres per telefon. 98

ID nummer 9.45 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Efficacy of a home blood pressure monitoring programme on therapeutic compliance in hypertension: The EAPACUM- HTA study Márquez-Contreras E, Martell-Claros N, Gil-Guillén V, de la Figuera-Von Wichmann M, Casado-Martinez JJ, Pablos JLM, Figueras M, Galera J, Serra A Journal of Hypertension 2006;24:169-175 (Spanien) A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, sundhedscentre At evaluere effektiviteten af en intervention med hjemmeblodtryksmåling (HBPM), på terapeutisk compliance hos patienter med mild til moderat hypertension. Compliance målt med MEMS (Monitoring Events Medication System) Blodtryk Definition af compliance Hos patienterne blev compliance defineret som en procentcompliance på ml. 80 og 100%. Beregning af procentcompliance Totalt antal tabletter, man regner med, at patienten har taget (dvs. målt med MEMS), divideret med totalt antal tabletter, patienten skulle have taget. Studiedesign Undersøgelsen foregik på 40 primære sundhedscentre i Spanien, hvor 250 patienter med diagnosticeret mild til moderat arteriel hypertension (iflg. JNC-VI kriterier) blev identificeret. Inklusionskriterier Ambulante patienter mellem 18 og 80 år; de skulle være nyligt diagnosticeret med hypertension, eller hvis de allerede var i behandling for hypertension, skulle denne være ukontrolleret; patienter uden en elektronisk monitor i hjemmet til måling af blodtryk; patienter med fase I eller II arteriel hypertension (iflg. JNC-VI kriterier), og patienter, der havde givet et skriftligt samtykke. Eksklusionskriterier Patienter, der tog 2 eller flere medikamenter mod hypertension, sekundær hypertension; gravide eller ammende kvinder; patienter med andre sygdomme, der kunne forstyrre studiet; patienter, der ville donere blod; patienter, der ikke kunne give deres samtykke; patienter, der deltog i andre studier, og patienter, der levede sammen med andre, der tog samme medikament som dem selv. 50 patienter faldt fra, og de 200 tilbageværende blev 99

randomiseret til en interventions- og en kontrolgruppe med 100 patienter i hver. Der var planlagt 4 møder: det første ved inklusion til studiet, og herefter ved 4, 12 og 24 ugers followup. Ved det indledende inklusionsbesøg fik alle patienterne udskrevet et enkelt nyt lægemiddel mod hypertension. Dette medikament skulle tages som en enkelt dosis, helst om morgenen. Recepten på det nye medikament blev indløst på det lokale apotek, og patienterne tog det med tilbage til deres læge. Pillerne blev pakket ud og lagt i MEMS. Ved første besøg blev 28 piller puttet i, 56 ved andet og 84 ved tredje besøg. Hver enkelt patient fik udleveret MEMS og blev instrueret i at bruge den. Ved followup-besøgene fik patienterne målt blodtryk med den elektroniske monitor og blev målt og vejet. Hvis deres blodtryk ikke var kontrolleret (dvs. hvis det var >140 og/eller 90 mmhg) fik patienterne udskrevet endnu et medikament. Disse eventuelle ekstra medikamenter blev ikke lagt i MEMS. Intervention Patienterne i interventionsgruppen modtog en OMRON automatisk monitor ved inklusion til studiet, så de selv kunne måle deres blodtryk derhjemme. Sammen med monitoren modtog de en instruktionsmanual, en opsummering af funktionerne og et kort, hvorpå de kunne skrive blodtryksmålingerne. Effekt på compliance/concordance Patienterne blev opfordret til at følge et program, der foreskrev at måle blodtrykket 3 gange ugentligt (tirsdag, torsdag og lørdag), 2 gange før morgenmad (mellem kl. 08.00 og 10.00) og 2 gange før aftensmad (mellem kl. 20.00 og 22.00) og skrive målingerne på kortet. Forud for interventionen modtog patienterne i interventionsgruppen desuden et telefonopkald, hvor de fik forklaret, hvordan de skulle benytte monitoren og følge programmet. Patienterne i kontrolgruppen modtog udelukkende almindelig standardbehandling af deres praktiserende læge. Der fandtes forskelle i compliance mellem kontrol- og interventionsgruppe beregnet ud fra måling med MEMS. Kontrolgrp. Interventionsgrp. P-værdi Kompliante deltagere (%) Gennemsnitlig procent- Dosis indtaget på korrekte Deltagere, der indtager dosis 74 92 0,0001 87,6 93,5 0,0001 83,6 89,4 0,0001 79,89 88,06 0,006 100

på korrekt tidspunkt (%) Terapeutisk dæknings niveau (%) 86,72 93,18 0,0001 Der blev desuden beregnet et number needed to treat på 5,6 patienter, hvilket indikerer, at man skal behandle 5,6 patienter for at reducere det forventede antal non-kompliante patienter i en bestemt periode med 1. Effekt på helbred og trivsel Den absolutte risikoreduktion var 18 %, og den relative risiko reduktion var 70 % for non-compliance. Kontrolgrp. Interventionsgrp. P-værdi Systolisk BT 155,6 ± 14,6 159,1 ± 16,6 Ikke ved start signifikant Systolisk BT 136,7 ± 11,2 135,6 ± 13,8 - til slut Diastolisk BT 91,0 ± 9,7 92,4 ± 10,8 - ved start Diastolisk BT 81,3 ± 7,6 79,5 ± 8,4 - til slut Forskellen i blodtryk (BT) mellem de to grupper i starten og ved slutningen af interventionen var ikke signifikant. Det gennemsnitlige fald i systolisk og diastolisk blodtryk var signifikant i begge grupper, og det samme var tilfældet for forskellen i fald mellem de to grupper, hvor interventionsgruppen havde det største fald. Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt Ikke undersøgt En intervention bestående af måling af blodtryk i hjemmet med elektroniske monitorer (HBPM) var effektivt til at forbedre compliance for arteriel hypertension, målt med MEMS. Studiet er en randomiseret, kontrolleret undersøgelse med det formål at evaluere effekten af hjemmemåling af blodtryk på compliance hos patienter med mild til moderat hypertension. Interventionen viser en øget compliance i både kontrol- og interventionsgruppe. Herudover fandtes også et fald i både systolisk og diastolisk blodtryk i de to grupper. Forfatterne gør opmærksom på eventuelle problemer med studiet: MEMS kan registrere, hvornår låget på beholderen åbnes, men ikke om pillerne deri rent faktisk indtages. Herudover kan det være et problem, hvis patienterne åbner den af nysgerrighed eller for at vise andre, hvordan den virker, uden at der indtages medicin. Der er også den mulighed, at tilstedeværelsen af MEMS påvirker patienterne til at følge deres behandling i et 101

omfang, der ikke ville være tilfældet, hvis patienterne bare havde haft et almindeligt pilleglas. Dette er en mulig effekt, der er til stede i begge grupper. Netop den mulige indflydelse af MEMS gør det også problematisk, om effekterne af interventionen kan holde i længere tid efter studiets slutning, når patienterne ikke længere har MEMS til rådighed. På trods af disse begrænsninger understreger forfatterne dog også, at MEMS i øjeblikket alligevel er det mest effektive instrument til at finde et mål for compliance. Perspektivering / anvendelse Resultaterne fra dette studium tyder på, at der kan opnås væsentlige forbedringer for patienter med hypertension ved at udstyre dem med en monitor til måling af blodtrykket i deres eget hjem samt instrukser til brug af denne. Dog kommer forfatterne ikke med oplysninger, der indikerer, om patienterne rent faktisk målte blodtrykket derhjemme, som det blev foreskrevet, så det er ikke muligt at sige, om det netop er denne del af interventionen, der har haft effekt. Men hvis lignende resultater kan genfindes i andre kontekster, kan den gennemførte intervention muligvis være et værktøj til at forbedre kontrollen af hypertension hos mange patienter og derved også forebygge en del af de tilfælde af hjerte-kar-sygdom, der ellers ville være opstået. Det vigtigt at være opmærksom på de ovenstående begrænsninger ved brug af MEMS. Derfor er det også vigtigt at følge op på de fundne resultater for at se, om de er varige udenfor rammerne interventionen. Herudover er der i interventionen kun inkluderet patienter med mild til moderat hypertension; det er derfor ikke sikkert, at de samme resultater vil kunne findes hos patienter med svær hypertension. Her er muligvis behov for en anden slags intervention. 102

ID nummer 9.46 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Nurse-administered Telephone Intervention for Blood Pressure Control: A Patient-tailored Multifactorial Intervention Bosworth HB, Olsen MK, Gentry P, Orr M, Dudley T, McCant F, Oddone EZ Patient Education and counselling 57 (2005) 5-14 (USA) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, sygeplejerskebaseret En randomiseret kontrolleret afprøvning af en sygeplejerskebaseret telefonintervention, tilpasset patienterne, med det formål at forbedre patienternes kontrol over deres blodtryk. Endelige resultatmål er ikke publicerede endnu. Interventionsperioden er 2 år, og de resultater, der foreligger i denne artikel er fra en evaluering foretaget efter 6 måneder. Intermediære resultatmål Viden og risikoopfattelse relateret til blodtryk Patientoplevet kontrol over blodtrykket Selvrapporteret compliance Leverede rådgivningsydelser. Metode I undersøgelsen er compliance et sekundært resultatmål. Forfatterne bruger begrebet adherence, men definerer ikke begrebet. Compliance måles ved hjælp Morisky s skala. Interventionsperioden er 2 år, men undersøgelsen her rapporterer kun resultater for implementering af ydelsen samt fra en midtvejsevaluering efter 6 måneder. Her var besvarelsesprocenten 95 %. Undersøgelsen kaldes V-STITCH, hvilket står for The Veterans Study To Improve The Control of Hypertension 4.017 blodtrykspatienter blev identificeret i en sundhedsklinisk (primary care clinic) patientdatabase ud fra, om de havde forhøjet blodtryk og havde fået ordineret blodtryksmedicin inden for det sidste år. Forskerne kontaktede 816 patienter, der var relevante for undersøgelsen. Ud af disse, ønskede 588 at deltage. 190 ønskede ikke at deltage, og 38 blev ekskluderet. De inkluderede patienter udfyldte et spørgeskema med information om demografi, patientkarakteristika, social- og lægemiddelrelateret miljø samt deres kontakt med deres sundhedsprofessionelle. Herefter blev patienterne tilfældigt udtrukket til hhv. interventions- eller kontrolgruppe. 294 patienter indgik i 103

interventionen, og 294 indgik i kontrolgruppen. Interventionen er gennemført i primærsektoren af en sygeplejerske. Der var tilsyneladende ingen forhåndstilknytning mellem sygeplejerske og patient eller praktiserende læge, men det fremgik ikke helt tydeligt af artiklen. Dog fremgik det, at det i nogle tilfælde kunne være relevant for sygeplejersken at kontakte patientens læge, for fx at orientere om lægemiddelrelaterede problemer, men en egentlig samarbejdsmodel er ikke beskrevet. 98 % af patienterne var mænd, 41 % sorte amerikanere, og hhv. 25 % (interventionsgruppen) og 33 % (kontrolgruppen) var i arbejde. Intervention Sygeplejerskeleveret intervention baseret på patientuddannelse og -adfærd. Interventionen er baseret på den såkaldte Health Decision Model, men tilpasset blodtrykspatienter. Effekt på compliance/concordance Sygeplejersken kontakter patienterne per telefon hver 2. måned igennem 2 år. En enkelt sygeplejerske med forskningserfaring implementerede ydelsen. Ved hver samtale gav sygeplejersken både tilpasset og standardinformation inden for 9 emner: forståelse/kompetence (literacy) viden om forhøjet blodtryk hukommelse social støtte patient-læge kommunikation (Health care provider er oversat med praktiserende læge) receptindløsning overholdelse af aftaler i sundhedsvæsenet sundhedsadfærd bivirkninger. De forskellige emner blev berørt ved hver konsultation eller med bestemte mellemrum, hvis patienten viste sig at have problemer inden for det pågældende emne; ellers blev emnerne berørt med specifikke intervaller. Der er gjort nøje rede for rækkefølgen i artiklen. Sygeplejersken fulgte således et computerbaseret skema for telefonsamtalerne. Konklusioner fra samtalerne blev ført ind i computeren, der også kom med påmindelser om at kontakte patienterne. Patienterne havde også mulighed for at henvende sig til sygeplejersken, hvis de havde spørgsmål eller problemer. Artiklen rapporterer resultater fra en midtvejsevaluering efter 6 måneder. Selvrapporteret compliance Ved udgangspunktet var 66 % af alle patienterne kompliante iflg. dem selv, mens 44 % var non-kompliante. Af dem, der var kompliante ved udgangspunktet, var 83 % i interventionsgruppen stadig kompliante efter 6 måneder, mens det samme 104

var tilfældet for 85 % i kontrolgruppen. Denne forskel var ikke statistisk signifikant (0,0074; 95 % KI: -0,062-0,076). Af de 200 patienter, der var non-kompliante ved udgangspunktet, var 46 % af interventionsdeltagerne blevet kompliante efter 6 måneder, mens det sammen gjorde sig gældende for 34 % af patienterne i kontrolgruppen. Forskellen var ikke statistisk signifikant (p=0,08). Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Patientoplevet kontrol over blodtrykket Patienternes oplevelse af kontrol over deres blodtryk steg signifikant i løbet af de første 6 måneder af interventionen (0,3 stigning i gennemsnitlig score, mod et fald på 0,010 i kontrolgruppen (p=0,007). Tilfredshed Patienterne evaluerede interventionen kvalitativt, og samtlige vurderede den positivt, især med hensyn til afklaring af spørgsmål, som de glemmer at få svar på ved almindelige konsultationer. Kontrolgruppen indgik tilsyneladende ikke i tilfredshedsundersøgelsen. Effekt på viden, holdning og adfærd Øvrige resultater Viden om blodtryk Der var ingen signifikant forskel på patienternes viden om blodtryk efter de første 6 måneders intervention. Nedenfor følger en oversigt over, hvor mange patienter der har modtaget rådgivning om de emner, der indgik som en del af interventionen. Emnerne blev berørt efter, at sygeplejersken havde konstateret et behov hos den enkelte patient: forståelse/kompetence (6 %) viden om forhøjet blodtryk (78 %) hukommelse (?) social støtte (28 %) patient-læge kommunikation (?) receptindløsning (mindre end 2 %) overholdelse af aftaler i sundhedsvæsenet (1 %) sundhedsadfærd (50 % overvægt, 52 % motion, 14 % stress, 6 % alkohol, 27 % rygning) bivirkninger (14 %). Der er ikke opgjort resultater for støtte til hukommelse eller patient-læge. Af en beskrivelse af to telefonkonsultationer fra interventionen fremgår det imidlertid, at i hvert fald emnet hukommelse har været berørt. Forfatterens konklusion Der findes ingen særskilt konklusion i artiklen; derfor er det kortfattede referat af diskussionen fra artiklens abstract benyttet. Interventionen er let at implementere og er designet til at forbedre compliance med blodtryksmedicin. Interventionen inkluderer både standardinformation og patientinformation givet på baggrund af behovsafdækning. Undersøgelsesdesignet sikrer intern validitet samtidig med muligheden for at 105

Sammenfatning af evidens generalisere resultaterne til klinikken generelt. Artiklen omhandler erfaringer fra implementeringen af en sygeplejerskebaseret telefonrådgivning til forbedring af blodtrykspatienters kontrol over deres blodtryk samt foreløbige resultater omkring patienternes tilfredshed, selvoplevede kontrol over blodtrykket, viden om forhøjet blodtryk og selvrapporterede compliance. Efter 6 måneder var der signifikant forskel på ændringen i selvoplevet kontrol over blodtrykket, mellem interventions- og kontrolgruppen. Der var ikke signifikante forskelle på viden om blodtryk eller selvrapporteret compliance efter 6 måneder. Interventionspatienterne var positive over for interventionen. Perspektivering / anvendelse Artiklen omhandler en meget interessant afprøvning af en sygeplejerskebaseret telefonintervention over for blodtrykspatienter. Artiklen giver et godt overblik over hele interventionen og dens elementer. Telefonkonsultation er billigere, og så vidt det vides, ikke afprøvet i dansk kontekst. Demografiske variable gør, at populationen ikke er umiddelbart sammenlignelig med en dansk baggrundsbefolkning. Alligevel er undersøgelsen interessant, idet interventionen er relativt omfattende og velbeskrevet og på visse punkter kan sammenlignes med de danske projekter Sikker og effektiv medicinbrug. Telefoninterview udgør helt sikkert et billigere alternativ til en egentlig konsultation. De endelige resultater af nærværende studium skal vise, om de også er tilsvarende effektive. 106

ID nummer 9.47 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Effect of a Pharmacy Care Program on Medication Adherence and Persistence, Blood Pressure, and Low- Density Lipoprotein Cholesterol a Randomized Controlled Trial. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ American Medical Association, 2006 (USA) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, sundhedscenter At teste effekten af et omfattende apoteksbaseret program (pharmacy care program), der skal forbedre compliance og de associerede effekter på blodtryk (BT) og LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol). Compliancemål Kortlægges ved start og ved slut. Klinisk mål BT og LDL-C måles for at se, om der er en forbedring. Metode Forfatterne bruger adherence, men det defineres ikke nærmere. Design og setting: Et flerfaset prospektivt studium med en observationsfase og en randomiseret kontrolleret undersøgelse på Walter Reed Army Medical Center (juni 2004 til august 2006). Inklusionskriterier: Patienter i alderen 65, som dagligt tager 4 eller flere medikamenter til behandling af kroniske sygdomme. Patienter, der ikke var uafhængige af hjælp udefra, blev ekskluderet fra studiet samt de, der havde en alvorlig sygdom, hvor man ikke forventede en 1-års overlevelse. Blandt 208 kvalificerede patienter deltog 200. Intervention Studiedesign Studiet bestod af 3 faser: 1. run-in 2. prospektivt observationsstudium 3. randomiseret kontrolleret studium med en followupperiode. I den første fase identificeres, hvem der skal inkluderes i studiet, herunder kortlægges baseline compliance. I den anden fase introduceres apoteksprogrammet, som indebærer tre elementer: Individuel undervisning i medicinering, medicin udleveret i indpakning med vejledende information for at fremme compliance og derudover regulær followup med kliniske farmaceuter hver anden måned. I den tredje fase blev patienterne delt op vha. randomisering i to 107

grupper: den ene gruppe fortsatte apoteksprogrammet, og den anden fik almindelig pleje. Patienterne blev randomiseret i blokke baseret på, hvor kompliante de var (over eller under 55 % baseline compliance). Selve interventionen forløb over 6 måneder, som blev efterfulgt af en followup-periode. Her blev compliance vurderet ved at registrere andelen af piller indtaget. Compliance samt BT og LDL-C blev undersøgt ved baseline. Compliance blev beregnet på baggrund af pilletælling, som registrerer, hvor mange piller der bliver taget. For hvert medikament beregnedes andelen af piller taget i forhold til, hvor mange skulle være taget. I anden fase blev 200 ud af 208 patienter inddraget, men i løbet af den fase faldt 41 patienter fra, så kun 159 fortsatte i tredje fase, hvor de blev delt op i to grupper: Den ene fortsatte programmet, mens den anden gruppe gik tilbage til almindelig pleje. Derefter blev compliance, BT og LDL-C igen undersøgt. Resultater generelt Ved baseline var den gennemsnitlige compliance for alle medikamenter 61,2 %, og ved slutningen af fase 2 (8 måneder) steg compliance til 96,9 %. Der var altså en forskel på 35,5 % (p<0,001). Blandt de patienter, der blev behandlet for hypertension (n=184), blev det gennemsnitlige systoliske blodtryk reduceret til 129,9 mmhg fra 133,2 mmhg (p=0,02). Det diastoliske blodtryk blev dog ikke signifikant reduceret. Blandt patienter med hyperlipidemia (n=162) faldt det gennemsnitlige LDL-C fra 91,7 mg/dl til 86,8 mg/dl (p=0,001). Efter 3. fase, hvor deltagerne var blevet delt op i to grupper, fandt man for den gruppe, der fortsatte apoteksprogrammet, en fortsat høj compliance (95,5 %, p<0,001), hvorimod man hos gruppen, der var gået tilbage til almindelig pleje, så et fald (69,1 %, p<0,001). Procenten var dog stadig højere end ved baseline (p=0,02). Det systoliske BT blev reduceret yderligere med 6,9 mmhg (p=0,04) og det diastoliske BT med 2,5 mmhg (p=0,39) efter 3. fase. LDL-C blev dog ikke reduceret yderligere blandt dem, der havde fortsat apoteksprogrammet. Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd (herunder compliance) Efter 2. fase af interventionen sås et fald i blodtryk hos de patienter, der blev behandlet for hypertension samt et fald i LDL-C hos dem, der blev behandlet for hyperlipidemia. Efter 3. fase var der yderligere reduktion i BT, dog ikke i LDL-C. Ikke undersøgt Dette var det første kliniske forsøg (iflg. artiklen), der adresserede non-compliance blandt ældre mennesker og et af få randomiserede kontrollerede studier, der viser en forbedring i 108

Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens både compliance og helbred vha. indpakning, der minder patienten om at tage medicinen. Programmet resulterede i bedre compliance, vedholdenhed i behandling og et betydningsfuldt fald i blodtryk. Hvis man stoppede programmet, blev det forbundet med dårligere compliance samt vedholdenhed. Der er tale om en randomiseret kontrolleret studium baseret på 200 patienter. Undersøgelsen havde til formål at undersøge, om et omfattende farmaceutbaseret program ville kunne forbedre compliance blandt ældre med hjerterelaterede sygdomme. Resultaterne viste, at compliance kunne forbedres signifikant, hvis patienterne fik individuel undervisning i medicinering, medicin udleveret i vejledende indpakning og hvis der blev fulgt op på dem regelmæssigt. Derudover sås det, at patienternes hjertesygdomme forbedredes signifikant, når de tog deres medicin som ordineret. I dette tilfælde sås der en reduktion i BT og LDL-C. Såfremt interventionen ikke fortsatte, måtte det forventes, at effekten aftog. Dette sås ved 2. fase i interventionen, når patienterne deltes op i to grupper. Gruppen, der fortsatte med interventionen, vedligeholdte den høje compliance, hvorimod der sås en reducering af compliance hos gruppen, der gik tilbage til almindelig pleje. Interventionens styrke er, at den både undersøger forbedring i compliance og forbedring i helbred. Perspektivering / anvendelse Målgruppen i dette studium var meget specifik, og det er derfor ikke sikkert, at resultaterne kan overføres til andre sammenhænge. Da interventionen omfattede både oplysning om medicinbrug og dosisdispenseret medicin, der mindede patienten om, hvornår medicinen skulle tages, kan man ikke vurdere, hvad der gjorde, at compliance blev forbedret. Hvis dette skulle føres ud i praksis, ville man altså ikke kunne nøjes med et af tiltagene. 109

ID nummer 9.48 Titel og reference Kategori Formål Caring for Poorly Controlled Diabetes Mellitus: A Randomized Pharmacist Intervention Odegard P, Goo A, Hummel J, Williams K, Gray S The Annals of Pharmacotherapy, Volume 39, 2005 (USA) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, apotek At evaluere effekten af en farmaceutintervention med formålet at forbedre diabeteskontrol. Derudover skulle der vurderes hensigtsmæssig medicinering samt selvrapporteret compliance. Resultatmål HbA 1c var det primære resultat ved udgangspunkt, efter 6 og 12 måneder ved hjælp af Bio-Rad Variant II instrument ( cationexchange HPLC metode ). Derudover blev præparatvalg samt selvrapporteret compliance målt. Metode Forfatterne benytter adherence som compliance, men det defineres ikke nærmere. The University of Washington Medicine Clinics udarbejdede interventionen. Klinikkerne består af 70 primære behandlere (care providers) fordelt på 8 klinikker, hvor 100.000 patienter i området omkring Seattle er tilknyttet. Interventionen fandt sted i juni 2001 til september 2002. For at blive inddraget i interventionen skulle man være 18 år, have type 2-diabetes, tage mindst én type oral diabetesmedicin og derudover have en HbA 1c 9 %. De, der ikke blev inddraget, var patienter, der ikke talte engelsk, og patienter med en ustabil psykisk tilstand eller patienter med en dødelig prognose på mindre end 6 måneder. Et computerbaseret diabetesregister blev brugt til at identificere patienter 18 år, der for nylig havde haft HbA 1c 9 % i året forud for interventionen. Relevante patienter blev kontaktet af deres praktiserende læge for at opfordre dem til at deltage i studiet. 202 patienter valgte at deltage, hvoraf 77 blev udvalgt ved randomisering til at deltage. Dernæst blev patienterne opdelt i to grupper. Den ene gruppe fortsatte almindelig behandling (34), og den anden gruppe blev inddraget i interventionen (43). Efter 12 måneder var der fortsat 66 med i studiet. Den hensigtsmæssige medicinering (præparatvalg) blev vurderet ud fra den medicinske journal af Medication Appropriateness Index (MAI), som er en valideret skala. 10 kriterier for hvert medikament blev undersøgt og opdelt i appropriate, somewhat appropriate og inappropriate. Kriterierne var: indikation, 110

effektivitet, dosering, vejledning på pakning, interaktioner med andre medikamenter, terapeutisk duplikering, sammenlagt tid af behandling samt omkostninger. De kriterier, der blev klassificeret som inappropriate, blev derefter vægtet forskelligt, afhængig af, hvor vigtige de er (1-3 point). Hvert inappropriate medikament vil således have mellem 0 og 18 point. Jo højere score, jo mindre appropriateness. Der blev udregnet 2 MAI scores for hver person: Et for alle medikamenter og et for diabetesmedikamenter. Compliance blev vurderet ved udgangspunktet, efter 6 måneder og efter 12 måneder. Dette blev klarlagt vha. to spørgsmål: At tage medicin jævnligt kan være svært. Synes du, at det er svært nogle gange at huske at tage (indsæt navn på medikament)? Hvis ja, hvor mange gange i løbet af de sidste to uger har du glemt at tage din medicin? Medication use history blev indsamlet ved udgangspunktet, 6 måneder og 12 måneder. Diabetes care history, compliance udfordringer, self-management skills, og viden om diabetes blev vurderet ved udgangspunktet i forbindelse med det første interview. Self-management blev vurderet ud fra 5 spørgsmål om kost, motion, indtag af medicin, kontrol af glukoseniveauet i blodet og coping. Viden om diabetes samt livskvalitet med diabetes blev ligeledes vurderet med spørgsmål. Intervention De 43, der blev inddraget i interventionen, blev interviewet en uge efter udgangsinterviewet, som blev udarbejdet af den primære farmaceut. Under interviewet blev der udarbejdet en diabetesbehandlingsplan (DCP), som blev registreret elektronisk og derefter givet videre til den praktiserende læge. Effekt på compliance/concordance Farmaceuten havde ugentlig kontakt med patienterne via personlige møder eller telefon. Når patienterne fulgte DCP, blev de kun kontaktet en gang om måneden i løbet af de 6 måneder, interventionen varede. Compliance Ved udgangspunktet havde interventionsgruppen (56 %) allerede sværere ved at huske at tage deres medicin end kontrolgruppen (35 %). Interventionen viste ingen forbedring af compliance; derimod var kontrolgruppen mere kompliant end interventionsgruppen (p=0,003). Effekt på helbred og trivsel HbA 1c Blandt patienterne i interventionsgruppen faldt det gennemsnitlige HbA 1c fra 10,2 % til 8,7 %, og 8,2 % efter henholdsvis 6 og 12 måneder. Denne reduktion var dog ikke signifikant forskellig fra kontrolgruppen (p=0,61). Der var dog en signifikant forøgelse i HbA 1c efter 6 og 12 måneder i begge grupper (p=0,001), men når man stratificerede for udgangs-hba 1c, fandt man ingen signifikant effekt (p=0,75 for HbA 1c 10 % og p=0,58 for HbA 1c <10 %). 111

Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd (herunder compliance) Ikke undersøgt Hensigtsmæssig medicinering Ved udgangspunktet tog 48 % af interventionsgruppen og 52 % af kontrolgruppen medicin, der blev vurderet som uhensigtsmæssig. 4,2 % og 3,5 % af al medicin, der blev taget af henholdsvis interventionsgruppen og kontrolgruppen, blev vurderet som uhensigtsmæssig. Det gennemsnitlige MAI-score for alle medikamenter gennem followup blev ikke ændret signifikant efter interventionen (p=0,65). Gennemsnitlige MAI-score for diabetesmedicin ved udgangspunktet, 6 måneder og 12 måneder for interventionsgruppen var: 1,1 ± 1,5, 0,6 ± 0,7 og 0,8 ± 1,0, og for kontrolgruppen: 0,8 ±1,4, 0,8 ± 1,4 og 0,6 ± 0,7. Medikamenter blev oftest vurderet som uhensigtsmæssige (inappropriate) ved omkostninger (39,7 % intervention vs. 20 % kontrol), duplikering (2,5 % intervention vs. 6,1 % kontrol) og effektivitet (5,1 % intervention vs. 1,5 % kontrol). Selvom MAI-score blev forbedret med 50 % efter 6 måneder, var dette ikke signifikant. Dette kan skyldes for store standardafvigelser. Der blev ikke fundet nogen forskel i hensigtsmæssighed af diabetesmedicin mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen (p=0,65). Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Interventionen viste ikke en signifikant forbedring for kontrol af diabetes. 77 diabetespatienter blev udvalgt til at deltage, hvoraf 43 blev inddraget i interventionen. De blev interviewet ved udgangspunktet af den primære farmaceut, hvor der blev udarbejdet en behandlingsplan, som den primære behandler blev oplyst om. Derefter havde farmaceuten ugentlig kontakt med patienterne via møder eller telefon. Interventionen varede 6 måneder. Interventionen påviste en forbedring af diabeteskontrol for begge grupper, men kunne ikke påvise en forbedring af HbA 1c, compliance eller hensigtsmæssig medicinering til folk med dårlig kontrolleret diabetes. Styrken ved studiet kontrolgruppe er inkluderet flere klinikker er inddraget patienter er fulgt over en længere periode. Svaghed ved studiet kontrolgruppen havde mulighed for at tale med en farmaceut om diabeteskontrol, før interventionen startede, hvilket kan forklare, at den ikke fandt en 112

markant effekt af interventionen. Perspektivering / anvendelse Idet diabetes kan have alvorlige konsekvenser for helbredet, er det vigtigt, at der fortsat forskes i det. Det kunne fx være interessant at sammenligne effekten af farmaceutkonsultation med farmaceutisk disease management. Derudover kunne det være interessant at lave et lignende studium som dette, men hvor patienterne er blindede, dvs. ikke kender studiets formål. Således kan man undgå, at folk ændrer adfærd før interventionens start. 113

ID nummer 9.49 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode The Effect of Patient Self-completion Agenda Forms on Prescribing and Adherence in General Practice: A Randomized Controlled Trial Hamilton W, Russell D, Stabb C, Seamark D, Campion-Smith C, Britten N. Family Practice 2007; 24: 77-83 (England) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, lægepraksis At undersøge effekten af en blanket udfyldt af patienter før konsultationen og derefter afleveret til den praktiserende læge med henblik på at reducere ordineringer, øge tilfredsheden med konsultationen samt forbedre compliance. Effekt på compliance Effekt på tilfredshed Patienternes tilfredshed med konsultationen Definition af compliance I artiklen anvendes det engelske ord adherence, som ikke defineres. Design En randomiseret kontrolleret undersøgelse, hvor patienter fra 10 lægepraksisser i England udfyldte en konsultationsblanket (SCAF; self-completed agenda form) med henblik på at forbedre kommunikation mellem den praktiserende læge og patienten, og hermed øge patientens tilfredshed og compliance. Undersøgelsen foregik fra juni 2004 til juni 2005. Måling af compliance Compliance blev målt ved hjælp af strukturerede telefoninterviews foretaget af en forsker, som ikke var kendt over for deltagernes interventionsstatus, to uger efter konsultationen (både lang og kort medicineringsperiode) og efter 12 uger (kun lang medicineringsperiode). Compliance blev herefter beregnet som antallet af indtaget tabletter udtrykt som procentandelen af det antal, som var ordineret. Valg af lægepraksis Lægepraksisserne blev udvalgt på baggrund af forskellige karakteristika - med landlige og bymæssige, ugunstigt stillede samt gunstigt stillede, unge og gamle populationer. Konsultationsblanketten Omfattede en et-sidet blanket med 5 spørgsmål, som skulle give et billede af patienternes syn på deres tilstand, hvad de forventede sig af konsultationen, samt om de forventede at modtage en ordination. 114

Rekruttering af patienter Alle patienter, som i løbet af undersøgelsesperioden besøgte deres praktiserende læge i en af de 10 udvalgte lægepraksisser i den normale arbejdstid var egnet til at deltage i undersøgelsen. 4.125 patienter blev tilbudt at medvirke. 3.124 (76 %) gav tilladelse til randomisering og blev fordelt på to grupper: en interventionsgruppe, som modtog konsultationsblanketten inden konsultationen samt en kontrolgruppe, der ikke modtog nogen form for materiale. Interventionsgruppe: 1.561 patienter Kontrolgruppe: 1.563 patienter. Intervention Interventionen bestod i at udlevere konsultationsblanketten til de patienter, som var blevet randomiseret til interventions-gruppen samt lade dem udfylde det. Effekt på compliance/concordance Der var en forskerassistent til stede i lægepraksissen, som kunne svare på spørgsmål og hjælpe invalide patienter med at udfylde blanketten. Det var desuden muligt for omsorgspersoner at udfylde konsultationsblanketten, hvis dette var hensigtsmæssigt. Patienterne afleverede blanketten til deres praktiserende læge, som havde tilladelse til at anvende den i konsultationen, hvis de fandt det nødvendigt. Praksisdeltagelsen foregik i 4-6 uger. Inden for 24 timer efter konsultationen blev der til patienterne sendt et brev med to tilfredshedsspørgeskemaer samt en anmodning om samtykke til at undersøge deres journaler for udstedte ordinationer i løbet af konsultationen. 1.783 patienter svarede tilbage, dog svarede alle ikke på begge spørgeskemaer og gav adgangstilladelse til journaler. De 1.783 patienter var fordelt på de to grupper således: Interventionsgruppen: 896 (57 %) Kontrolgruppen: 887 (57 %). Interventionens effekt på compliance samt den statistiske forskel på kontrolgruppen og interventionsgruppen er fremstillet i skemaerne nedenfor. Det fremgår af sidste skema, at der ikke forekom nogen signifikant forskel på de to grupper. Interventionsgruppe 0-24,9 % Compliancekategori 25-74,9 % 75-100 % Kort tids medicinering Lang tids medicinering efter 2 uger 3 (3) 13 (15) 71 (82) 9 (5) 14 (9) 141 (86) 115

Lang tids medicinering efter 2 uger Lang tids medicinering efter 12 uger 9 (5) 14 (9) 141 (86) 32 (24) 12 (9) 92 (68) Kontrolgruppe compliancekategori Compliancekategori Antal (%) i hver compliancekategori Kort tids medicinering Lang tids medicinering efter 2 uger Lang tids medicinering efter 12 uger 0-24,9 % 25-74,9 % 75-100 % 7 (9) 9 (12) 61 (79) 8 (5) 12 (7) 148 (88) 24 (17) 16 (11) 105 (72) Forskel på interventionsgruppen og kontrolgruppe Medicineringsperiode P værdi Kort tids medicinering 0,29 Lang tids medicinering efter 2 0,85 uger Lang tids medicinering efter 0,31 12 uger 811 patienter i interventionsgruppen modtog en ordination, mens 799 patienter i kontrolgruppen modtog en ordination. Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Ikke undersøgt Tilfredsheden var ens i begge grupper og ikke signifikant, idet middeltilfredshedsscoren i interventionsgruppen var på 5,37, mens den var på 5,40 i kontrolgruppen (p=0,64). Tilfredshedsresultater var kendt for 878 patienter i interventionsgruppen og for 865 i kontrolgruppen. Effekt på viden, holdning og adfærd (herunder compliance) Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt De manglende resultater kunne have to forklaringer: 1. Enten lykkes interventionens intention om at kommunikere patientens dagsorden ikke, eller 2. hvis den lykkes, er patienterne måske blevet overbevist af deres praktiserende læges forklaringer i løbet af konsultationen. En randomiseret kontrolleret undersøgelse omhandlende en selvudfyldt konsultationsblanket og en måling af dennes effekt på 116

ordination, compliance og patienttilfredshed. Patienter fra 10 lægepraksisser i UK blev randomiseret til at modtage (eller ikke) en konsultationsblanket, som omfattede 5 spørgsmål i forbindelse med patientens besøg hos lægen. 4.125 patienter blev tilbudt at deltage i undersøgelsen; 3.124 (76 %) indvilligede i at blive randomiseret til en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Der blev registreret ordinering og/eller tilfredshed samt compliance hos 1.783 (57 %) patienter fra de to grupper. Compliance var ens for begge grupper og ikke signifikant. Efter 12 uger blev der registreret en compliance på 75 % eller derover blandt 92 patienter ud af 136 i interventionsgruppen (68 %) og blandt 105 patienter ud af 145 kontroller (72 %) (p=0,31). Ydermere var tilfredsheden lignende for begge grupper og ikke signifikant med en middeltilfredshedsscore på 5,37 for interventionsgruppen og 5,40 for kontrolgruppen (p=0,64). Forfatterne påpeger forskellige styrker og svagheder ved undersøgelsen: En styrke er, at der blev rekrutteret over 1.600 patienter fra 10 lægepraksisser, men at der samtidigt er et betydeligt frafald i løbet af undersøgelsesperioden. Forfatterne bemærker dog, at dette var uundgåeligt på grund af studiets design baseret på en begyndende mundtlig tilladelse og derefter en anmodning om samtykke sendt med posten. Derudover nævnes i artiklen, at det er usandsynligt, at frafaldet førte til de manglende resultater, idet alder samt kønskarakteristika for begge grupper var ens, både i begyndelsen af undersøgelsen samt i slutningen. Forfatterne påpeger ydermere, at der kunne have været en risiko for at kontrollerne, uden det har været deres hensigt, har modtaget interventionen enten helt eller delvis, ved at observere patienter udfylde konsultationsblanketten, og herefter selv formulere en liste omkring deres forventede besøg. Dette kunne eventuelt være undgået ved randomisering på praksisniveau i stedet for individniveau. Denne adfærd blandt kontroller blev dog ikke observeret og vurderet af forfatterne til at være usandsynlig. Generelt konkluderes det, at de manglende resultater ikke skyldes en randomisering på individniveau i stedet for på praksisniveau. Forfatterne gør endvidere opmærksom på, at det ikke var muligt at vide, hvad patienterne skrev på deres konsultationsblanket, og om det lykkes dem at kommunikere deres dagsorden til lægen, idet blanketterne ikke blev modtaget igen. Compliance blev målt ved at interviewe patienterne, hvilket kan have ført til forkerte informationer om deres lægemiddelindtag, eksempelvis for at tilfredsstille forskeren med et ønskeligt svar eller på grund af manglende erindring. 117

Undersøgelsen bidrager med en klar konklusion om, at anvendelse af konsultationsblanketten hverken har en positiv eller negativ effekt på ordinering, tilfredshed eller compliance. Det er muligt, at disse problemstillinger er for komplekse til en simpel intervention som konsultationsblanketten. Perspektivering / anvendelse Yderlig anvendelse af den omtalte intervention i praksis er tvivlsom grundet undersøgelsens ikke signifikante resultater samt de ovennævnte svagheder. Undersøgelsen vidner om, at det kan være en fordel at foretage andre og eventuelt mere omfattende interventioner samt eventuelt at overveje metoden til måling af resultater. 118

ID nummer 9.50 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Patient Outcomes Following an Intervention Involving Community Pharmacists in the Management of Depression Crockett J, Taylor S, Grabham A, Stanford P Aust. J. Rural Health 2006; 14: 263-269 (Australien) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, apotek Dokumentation og evaluering af patientudfaldet i et pilotstudium i forbindelse med apotekers håndtering af depression i yderområder. Effekt på compliance Effekt på helbred og trivsel Effekt på viden, holdning og adfærd Compliance I artiklen anvendes det engelske ord adherence, som ikke defineres nærmere. Compliance blev målt ved hjælp af selvrapportering. En nærmere beskrivelse af denne metode fremgår ikke af artiklen. Studiedesign, setting og varighed Randomiseret kontrolleret undersøgelse. Undersøgelsen blev gennemført på 32 lokale apoteker i det landlige og fjerne New South Wales, Australien. Undersøgelsen foregik i 6 måneder. Studiets begyndelses- og sluttidspunkt er ikke oplyst i artiklen. Rekruttering af farmaceuter Farmaceuter fra apoteker i yderområder, som er godkendte kvalitetsapoteker inden for farmaceutisk omsorg (quality care pharmacy practice), blev inviteret til at deltage i undersøgelsen. Rekrutterede farmaceuter blev randomiseret til en interventionsgruppe eller en kontrolgruppe. Rekruttering af patienter Farmaceuterne blev bedt om at rekruttere patienter ved at holde øje med ordinationer på antidepressiva samt spørge patienten om medicinen, og hvad deres læge havde fortalt om den. Hvis patienten anvendte ordet depression samt opfyldte selektionskriterierne (dvs. over 18 år, havde en forventning om at være bosiddende i området de næste 3 måneder og adspurgt om psykoser), var de egnet til at deltage i undersøgelsen. Patienterne blev informeret om undersøgelsen og bedt om at udfylde et samtykke, hvis de ønskede at deltage. På baggrund af dette samtykke blev der taget kontakt til patienternes læger. Hvis lægen mente, det - af medicinske årsager - var nødvendigt, blev patienterne taget ud af studiet. 119

Først var det hensigten, at der kun skulle rekrutteres patienter med en førstegangsordinering på antidepressiva, men idet den ønskede størrelse på begge undersøgelsesgrupper var på 95 patienter, var det nødvendigt at rekruttere patienter, som havde været i antidepressiv behandling i længere tid. Trods denne ekstrarekruttering lykkedes det kun at rekruttere 68 i kontrolgruppen og 51 i interventionsgruppen. Komplette data blev indsamlet på: 60 patienter i kontrolgruppe 46 patienter i interventionsgruppe. Patienterne blev interviewet af en sygeplejerske kvalificeret inden for psykisk helbred (Mental Health Nurse), så tæt som muligt på rekrutteringstidspunktet samt efter 1 måned og 2 måneder. Resultatmål Compliance, trivsel og holdning omkring antidepressive lægemidler blev målt ud fra interviewdata. Trivsel blev målt ved hjælp af en skala kaldet K10, og holdninger blev målt via et indeks (Drug Attitude Index). Intervention Farmaceuterne fra interventionsgruppen modtog videotræning af en psykiater, en psykolog og en praktiserende læge. Undervisningen drejede sig om depressionens karakter og håndtering af sygdommen. Farmaceuterne blev bedt om at give ekstra råd og støtte til patienterne ved dispensering af antidepressiva. Dette indebar at give patienterne information ved rekrutteringen (udlevering af brochurer og en video om depression). Effekt på compliance/concordance Farmaceuterne fra kontrolgruppen blev bedt om at udføre den sædvanlige behandling af patienterne. Både kontrol- og interventionsfarmaceuter modtog besøg for at sikre, at protokollen blev korrekt overholdt. Der var ingen forskel på kontrol- og interventionsgruppen, idet compliance i begge grupper var høj (henholdsvis 95 % versus 96 % efter to måneder), selvom 12 ud af 60 (20 %) i interventionsgruppen ændrede dosering eller lægemiddel i studieperioden sammenlignet med 8 ud af 45 (18 %) i kontrolgruppen. Effekt på helbred og trivsel Der blev noteret en forbedring af patienternes trivsel i begge grupper i løbet af studieperioden. K10-scoren faldt (faldende K10-score er udtryk for bedre trivsel) signifikant fra starttidspunktet til efter 2 måneders opfølgning gældende for både kontrol- og interventionsgruppen med henholdsvis 4 (p< 0,0001) (ud af et maksimum score på 50) og 4,7 point (p< 0,001). Effekt på tilfredshed Ikke undersøgt 120

Effekt på viden, holdning og adfærd (herunder compliance) Forfatterens konklusion Selvom der blev rapporteret en forbedret holdning over for antidepressiva i begge grupper, blev der ikke fundet nogen signifikant ændring i patienternes holdning, efter der blev kontrolleret for baseline-forskelle. Idet begge grupper oplevede en forbedring af deres trivsel, er det ikke muligt at tilskrive succesen den træning, som interventionsfarmaceuterne modtog. Dog kan forbedringer opnået på så kort tid (2 måneder) vidne om, at farmaceuter har en mere positiv end negativ effekt. Yderligere forskning i de mest hensigtsmæssige metoder til at integrere farmaceuters evner i en model for behandling af depression i yderområder anbefales. Sammenfatning af evidens Randomiseret kontrolleret undersøgelse, hvor farmaceuter fra en interventionsgruppe blev trænet i depressionshåndtering og medicinering og bedt om at øge kvaliteten af patientservicen ved at rådgive og løbende føre tilsyn. Farmaceuter fra kontrolgruppen blev bedt om at udøve den sædvanlige service over for patienterne. Begge grupper rekrutterede patienter til undersøgelsen, og effekten af interventionen blev målt på patienternes compliance, trivsel og holdning omkring deres behandling med antidepressiva. Compliance var høj for både kontrol- og interventionsgruppen (henholdsvis 95 % versus 96 % efter to måneder). Samtidig blev der noteret en forbedring af patienternes trivsel, gældende for begge grupper, mens der ikke blev fundet en signifikant ændring i patienternes holdning over for antidepressiva. I artiklen nævnes flere mulige forklaringer på, hvorfor der var sådan en lille forskel på interventions- og kontrolgruppen: 23 % i kontrolgruppen og 28 % i interventionsgruppen havde været i behandling i mindre end en måned ved undersøgelsens start. Da der blev taget højde for denne faktor, viste det sig, at ændringen i trivslen næsten helt kunne tilskrives effekten af antidepressiva. Det kunne tænkes, at studiet ikke varede længe nok til at måle den fulde effekt af interventionen. På grund af tidsbegrænsninger var der kun 3 måneder til at rekruttere patienter og 3 måneder til at måle patienternes trivsel. Patientinterviews blev for begge gruppers vedkommende foretaget af en sygeplejerske, og de fleste deltagere havde en positiv opfattelse af denne samtale. Telefonkontakten og administrationen af K10-skalaen kunne have haft en positiv effekt i sig selv og dermed eventuelt have tilsløret farmaceuternes indflydelse på interventionsgruppen. Det kan desuden tænkes, at interventionsfarmaceuternes arbejde ikke var tilstrækkeligt anderledes i forhold til den service, der blev udført af kontrolfarmaceuterne. Der var ydermere problemer med videokonferencen, som 121

kunne have resulteret i en mindre effektiv træning af interventionsfarmaceuterne. Desuden skal det påpeges, at størrelsen af undersøgelsesgrupperne ikke var optimal (95 patienter per gruppe). Ydermere blev compliance målt ved selvrapportering, hvilket kan have påvirket resultaterne, hvis patienterne ikke kunne huske, hvor meget medicin de havde indtaget, og/eller hvis de havde givet et ønskværdigt, men urealistisk svar med hensyn til deres medicinindtag. En styrke er, at undersøgelsens fund med hensyn til forbedring af patienternes trivsel og deres holdning over for antidepressiva stemmer overens med lignende fund fra andre undersøgelser. Undersøgelsen bidrager ikke med ny evidens inden for området, men artikelforfatterne nævner, at de overordnede forbedringer hos patienterne vidner om, at information og støtte fra trænede farmaceuter kan have en positiv effekt på depressionspatienters trivsel. Perspektivering / anvendelse Idet undersøgelsen ikke bidrager med ny evidens inden for området, skal studiets resultater ikke tillægges for meget vægt. Det skal dog påpeges, at der er tale om et pilotstudium, og ifølge artikelforfatterne er der tilstrækkelig begrundelse for at udføre et større projekt med en varighed på mindst 18 måneder. Sådan et arbejde vil bidrage til at udvikle en model for behandling og håndtering af depression tilpasset de behov, som der er i yderområder, og som bedst muligt udnytter de lokale farmaceuters samt andre sundhedsprofessionelles evner. Der skal desuden tages højde for, at undersøgelsen foregik i en australsk kontekst, og at en lignende intervention udført i Danmark kunne have resulteret i andre fund. 122

ID nummer 9.51 Titel og reference Kategori Formål Pharmacist Telemonitoring of Antidepressant Use: Effects on Pharmacist-Patient Collaboration Rickless NM, Svarstad BL, Statz-Paynter JL, Taylor LV, Kobak KA: Journal of the American Pharmacists Association, maj/juni 2005, Vol. 45, no. 3 (USA) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, apotek At undersøge effekten af telefonbaseret uddannelse og overvågning foretaget af lokale farmaceuter Resultatmål Adfærdsmål: Undersøgelse af hyppighed af patientens feedback til farmaceuten. Patienter blev spurgt, hvor ofte de fortalte farmaceuten (1) hvad de vidste om medicinen, (2) ændring i symptomer, (3) om mål for behandling blev opfyldt, (4) bivirkninger, (5) andet tvivl om medicinen og (7) hvordan de brugte medicinen. Svarkategorierne var: aldrig, sjældent, nogle gange, ofte og ej relevant. Compliance blev konstrueret fra apoteksjournaler over to perioder: de første 3 måneder og efterfølgende 3 måneder. Compliance blev målt i begge perioder, da tidligere undersøgelsers resultater viser, at compliance falder over tid. Kognitive mål: Viden om antidepressiva Opfattelse af antidepressiva Orientering om fremgang i behandling Kliniske mål: Beck Depression Inventory-II (BDI-II) blev brugt til at måle graden af depression. Et gennemsnitligt BDI-II score blev målt før og efter 3. måneder. Metode Compliance Forfatterne benytter adherence, som måles 3 og 6 måneder efter udgangspunkt, men det defineres ikke nærmere. Design Studiet fandt sted fra oktober 2001 til september 2002. Farmaceuterne blev udvalgt fra 8 apoteker i Wisconsin, USA, ud fra den forudsætning, at de arbejdede fuldtid og var villige til at deltage i en 90-minutters træningssession og de andre procedurer, studiet omhandlede. Patienterne blev udvalgt af farmaceuterne på baggrund af recepter for antidepressionsmedicin samt deres profiler for at afgøre, om de havde taget medicin de sidste 4 måneder. Derudover skulle patienter være mindst 18 år, villige til at hente deres medicin på ét af de udvalgte apoteker i den periode, ikke have nogen hørenedsættelse og have planer om at være i 123

lokalområdet, imens studiet stod på. Patienter skulle derefter skrive under på, at de ville deltage, og de fik udleveret Beck Depression Inventory-II (BDI-II). Patienter blev ekskluderet, hvis de havde en BDI-II score på under 16 point (0-13 point indikerer minimal depression, 14-19 mild depression, 20-28 moderat depression og 29-63 alvorlig depression), havde brug for en oversætter, var gravid eller ammede, tog medicin for psykotisk eller bipolar lidelse samt/eller havde en fysisk tilstand, der krævede ekstra varsomhed med deres antidepressionsmedicin. Randomiseringen foregik således: Hver farmaceut havde udvalgt 10 kvalificerede patienter, som hver fik et tilfældigt nummer. De der blev udtrukket kom enten i interventionsgruppen eller kontrolgruppen afhængig af, om de henholdsvis havde et lige eller ulige nummer. Patienterne var selv klar over, hvilken gruppe de kom i, da de alligevel ville lægge mærke til, at de ikke fik nogle opkald fra farmaceuterne. Intervention 63 patienter i alt deltog, hvoraf 31 deltog i interventionen og de resterende 32 kom i kontrolgruppen som fik den sædvanlige behandling på apotekerne. Interventionsgruppen modtog ét opkald én gang om måneden i tre måneder fra en farmaceut. Dette var på baggrund af en vurdering af tidligere undersøgelser, hvor det viste sig, at de første 3 måneder var de kritiske med hensyn til non-compliance. 1.opkald: fandt sted inden for de første 3 uger efter patienten havde hentet sin første pakke medicin. I denne samtal vurderede farmaceuten patientens viden og opfattelse af medicinen, herunder mulige bivirkninger og hvilke områder de håber medicinen vil hjælpe på. Eventuelle uklarheder og ikke mindst gode råd blev derefter gennemgået af farmaceuten. Dernæst noterede farmaceuten patientens indtag af den pågældende medicin ugen op til telefonopkaldet. Patienterne blev også bedt om at rangere ud fra deres eget synspunkt alvorligheden af deres tvivl om medicinen. I de efterfølgende opkald skulle farmaceuten følge op på patienternes tvivl og uklarheder omkring medicinen. I gennemsnit tog dette opkald 19 min. 2. og 3. opkald: fandt sted omkring en og to måneder efter det første opkald. Så vidt muligt, ringede farmaceuterne til de patienter, de også havde ringet op første gang. For at undgå det blev glemt fik farmaceuterne tilsendt en fax fra en af de ansvarlige for studiet, når det var tid til et opkald. Under disse opkald brugte farmaceuterne det nyerhvervede monitoring tool for at følge op på de tidligere opkald. Derudover registrerede farmaceuterne patienternes compliance, eventuel ny tvivl om behandlingen og, hvor vidt patienterne så en forbedring i behandlingen. Derefter gav farmaceuterne gode råd efter behov. I gennemsnit tog disse opkald henholdsvis 12 og 11 minutter. 124

Effekt på compliance/concordance Adfærdsmål Det gennemsnitlige score var signifikant højere i interventionsgruppen, i det de var mere tilbøjelige til at oplyse farmaceuterne om deres erfaring med antidepressiva i forhold til gruppen, der fik den sædvanlige hjælp (p 0,001). Med hensyn til compliance var der ingen signifikant forskel på de to grupper de første 3 måneder, hvorimod der efter 6 måneder viste sig at være en forskel. Andelen af patienter i interventionsgruppen, der ikke havde taget deres medicin, var signifikant lavere end den anden gruppe (p 0,05). Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Kliniske mål Hos begge grupper sås en signifikant forbedring af symptomer fra baseline til slutningen af interventionsperioden (p 0,001), men der blev ikke fundet nogen signifikant forskel på de to grupper. Ligeledes blev der ikke fundet nogen signifikant forskel i reduktionen af BDI-II scoren i de to grupper, da begge grupper blev forbedret med mindst 50%. Ikke undersøgt. Kognitive mål Interventionen havde en overordnet signifikant positiv effekt på interventionsgruppen, idet denne gruppe havde en højere score på viden om antidepressiva (p 0,05) end den almindelige gruppe. Teleovervågning af farmaceuter kan have en positiv og signifikant effekt på patienter, der lider af depression, mht. patient-feedback og samarbejde med farmaceuterne. Dette er et randomiseret kontrolleret studie, hvilket vil sige, at studiepopulationen blev delt op i to grupper: den ene gruppe fortsatte som de plejede mens den anden gruppe blev ringet op af en farmaceut én gang om måneden i 3 måneder for at følge op på patientens behov og være til rådighed med uddybende information om antidepressiva. Interventionen havde en positiv effekt på patienternes viden og holdning til medicinen. Derimod havde interventionen kun en delvis effekt på forbedring af compliance efter 6 måneder, og interventionen kunne ikke påvise forbedrede symptomer på depression. Dette er det første studie (ifl. forfatterne), der undersøger denne form for oplysning og opfølgning på patienterne. Svagheder Compliance blev ikke målt ved baseline, så det er vanskeligt at konkludere på resultaterne. Derudover kan kontrolgruppen være blevet mere opmærksomme på at tage deres medicin korrekt, da de blev kontaktet af farmaceuten. Patienterne har således muligvis forøget compliance i begge gruppe, hvilket kan forklare, at der ikke blev fundet nogen markant forbedring i compliance. 125

Interventionen varede kun 3 måneder, hvilket ikke er lang tid, når man ønsker at ændre folks adfærd. Studiepopulation er taget fra ét område, hvilket gør det svært at generalisere til andre settings og andre grupper mennesker. Perspektivering / anvendelse Studiet viste en forøgelse i patient-feedback, hvilket kan være et vigtigt værktøj at benytte i forbindelse med undersøgelse af patienters behov for at øge compliance. Fra tidligere undersøgelser var en af årsagerne til noncompliance, at patienterne ikke vidste, hvor længe de skulle forvente at tage medicinen. Dette studie viste, hvordan man kunne informere patienterne korrekt. Det kunne være interessant at kombinere de to ting og se, om det reelt havde en effekt på compliance. 126

ID nummer 9.52 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Role of Pharmacist Counselling in Preventing Adverse Drug Events After Hospitalization Schnipper J.L., Kirwin J.L., Cotugno M.C., Wahlstrom S.A., Brown B.A., Tarvin E., Kachalia A., Horng M., Roy C.L., McKean S.C., Bates D.W.: Arch Intern Med., vol. 166:565-571, American Medical Association 2006 (USA) A: Randomiseret kontrolleret studium (sektorovergang) Organisatorisk kontekst: Sekundær sundhedssektor, sektorovergange At identificere lægemiddelrelaterede problemer under og efter hospitalsindlæggelse samt at kortlægge effekten af patientrådgivning og followup foretaget af farmaceuter på bivirkninger. Primære: Forekomst af forebyggelige bivirkninger inden for de første 30 dage efter udskrivelse. Sekundære: Forekomst af alle slags bivirkninger (forebyggelige eller ej), patienttilfredshed, brug af sundhedsvæsenet, compliance og forskelle mellem patienternes medicinering før og efter indlæggelse. Metode I artiklen benyttes begrebet adherence, men det defineres ikke nærmere. Design Denne intervention fandt sted på Brigham and Women s Hospital i Boston, USA fra april 2002 til marts 2003. Inklusionskriterier: indlagt på 1 af 4 afdelinger på almen medicin udskrevet kunne kontaktes 30 dage efter udskrivelse talte engelsk behandlet af en læge fra hospitalet. I alt blev 178 patienter inkluderet. Efter patienterne havde skrevet under på at deltage, blev de randomiseret: ca. halvdelen (84) fortsatte almindelig pleje og den anden halvdel (92) indgik i interventionen. Hverken patienter og farmaceuter var blindede, men resultaterne blev vurderet af forskerassistenter og 3 af forfatterne til artiklen, som alle var blindede. Intervention På udskrivelsesdagen blev patienternes medicinering før og efter indlæggelsen sammenlignet. Eventuelle forskelle blev diskuteret med kollegaerne (lægegruppen), og patienterne blev screenet for tidligere lægemiddelrelaterede problemer, herunder noncompliance, mangel på effekt og bivirkninger. 127

Effekt på compliance/concordance Farmaceuterne gennemgik alle punkterne med hver patient og diskuterede bemærkelsesværdige ændringer med lægegruppen. Efter patienterne havde godkendt deltagelse i studiet, blev de ved randomisering delt op i to grupper. Ca. halvdelen fortsatte almindelig pleje, mens den anden halvdel indgik i interventionen. (De, der fortsatte med almindelig pleje, fik dog også ved udskrivelse fra hospitalet gennemgået medicinering med en farmaceut samt medicinrådgivning af en sygeplejerske). Intervention: Ca. 30 dage efter udskrivelsen blev patienterne ringet op af farmaceuterne, hvor patientens selvrapporterede medicinliste blev sammenlignet med udskrivelseslisten for at finde eventuelle ændringer. Derudover spurgte farmaceuten til compliance, bivirkninger, overholdelse af aftaler om kontrol. Bemærkelsesværdige ændringer blev registreret i deres elektroniske medicinjournal, som blev sendt videre til patientens læge. 3-5 dage efter udskrivelse fra hospitalet fandt forfatterne, at 23 % (n=18) af patienterne ikke var kompliante. 30 dage efter udskrivelse fandt man, at 54 % (n=36/67) af patienterne, der indgik i interventionen og 53 % (n=33/62) af patienterne i kontrolgruppen, var non-kompliante med mindst ét lægemiddel. Der var ikke signifikant forskel på de to grupper. Effekt på helbred og trivsel Før interventionen havde 37 % (n=29) af patienterne haft en bivirkning, men 30 dage efter udskrivelsen opstod der kun én bivirkning i interventionsgruppen, og otte i kontrolgruppen (p=0,01). Derudover var der 8 % af kontrolgruppen, der blev akut indlagt, mens det kun var 1 % af interventionsgruppen (p=0,03). Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd (herunder compliance) Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt Ikke undersøgt Farmaceuternes opsyn med medicinering, patientrådgivning og followup via telefon var sammenhængende med færre bivirkninger 30 dage efter indlæggelse. Der er tale om en randomiseret kontrolleret studium baseret på 178 patienter. Undersøgelsen havde til formål at identificere lægemiddelrelaterede problemer under og efter hospitalsindlæggelse samt at kortlægge effekten af patientrådgivning og followup foretaget af farmaceuter på bivirkninger. Det kunne ikke påvises, at compliance blev forbedret, men derimod sås det, at antallet af bivirkninger faldt betydeligt efter interventionen, således har man mindsket en mulig medvirkende årsag til non-compliance. 128

Interventionens styrke er, at man primært har valgt at kigge på forskellen mellem patienternes medicinering før og efter indlæggelse på et hospital. Interventionens væsentligste svaghed er, at kontrolgruppen også fik samtaler med farmaceuter og sygeplejersker vedr. deres medicinbrug. Derudover er patienterne kun udtaget fra ét hospital, og der er relativt få inkluderet i studiet, hvilket ikke styrker studiet yderligere. Perspektivering / anvendelse Idet kontrolgruppen også fik samtaler med farmaceuter og sygeplejersker vedr. deres medicinbrug, har det muligvis givet udslag i resultaterne, da der ikke blev påvist nogen signifikant forskel mellem de to grupper (med undtagelse af antal bivirkninger før og efter interventionen). Det ville således være interessant at gentage studiet, men med flere patienter fra flere forskellige hospitaler og ikke mindst se, hvordan man undgår at påvirke kontrolgruppens viden om medicinindtag, mm. 129

ID nummer 9.53 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Sikker og Effektiv Medicinbrug for Brugere af Blodtryksmedicin Evaluering af Patienters, Lægers og Apotekspersonalets Tilfredshed og Effektvurdering Maibøll M, Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L Arbejdsrapport Pharmakon, december 2007 (Danmark) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, apotek I denne rapport præsenteres og dokumenteres resultater fra evaluering af samarbejdsmodel mellem brugere af blodtryksmedicin, praktiserende læger og apotekspersonale samt de pågældendes tilfredshed og vurdering af effekt. Data stammer fra tilfredshedsundersøgelser i de respektive grupper. Blodtrykspatienternes vurderinger selvvurderet helbredsstatus og livskvalitet selvvurderet medicinbrug selvvurderet viden vurdering af samarbejde med læge og apotek vurdering af faglighed og kompetence vurdering af interventionen generelt betalingsvillighed. Apotekspersonalets og lægernes vurderinger lægernes kendskab til projektet vurdering af blodtrykspatienternes medicinbrug vurdering af blodtrykspatienternes viden vurdering af samarbejde mellem læger og apotekspersonale vurdering af faglighed og kompetence generel tilfredshed med interventionen apotekspersonalets praktiske erfaring med ydelserne apotekspersonalets vurdering af tidsforbrug fremtidig levering af ydelsen. Metode Definition af compliance Compliance defineres eksplicit og bruges synonymt med begrebet adherence gennem rapporten. Denne rapport er baseret på patienters, praktiserende lægers og apotekspersonalets tilfredsheds- og effektvurdering af programmet Sikker og effektiv medicinbrug. Projektet inkluderer 1.426 blodtrykspatienter, der blev identificeret fra apotekernes registreringssystemer. Patienterne indgik i kortlægningsundersøgelsen af art og omfang af complianceproblemer, og de udfyldte derfor et samtykkeerklæring og et spørgeskema. 563 af disse patienter indgik i den kontrollerede undersøgelse, der var en del af demonstrationsforsøget. Af disse 563 patienter, blev 240 tilfældigt udtrukket til at 130

modtage enten basis- eller udvidet ydelse på deres lokale apotek. De resterende 323 blodtrykspatienter fungerede som kontrolgruppe. De data, der benyttes i denne rapport, er baseret på en tilfredshedsundersøgelse blandt de 1.129 blodtrykspatienter, der besvarede spørgeskema ved endepunkt samt læger og apotekspersonale, der var tilknyttet de 240 patienter, der blev randomiseret til interventionen. Af blodtrykspatienterne havde 106 modtaget den udvidede ydelse, mens 95 havde modtaget basisydelsen. De resterende 928 patienter repræsenterede kontrolgruppen, der ikke indgik i interventionen. Der er således tale om selvvurderede data fra både patienter og behandlere. Intervention Interventionen bestod af to ydelser: en basisydelse og en udvidet ydelse, der blev udbudt til de patienter, der deltog i den kontrollerede undersøgelse. Der var tale om en flerdimensionel rådgivende intervention, der inkluderede interview af patienterne, tjek af medicinen og implementering af skræddersyede løsninger i samarbejde med patienten. Effekt på compliance/concordance De to ydelser adskilte sig ved den tid, der blev brugt, samt ved at der i den udvidede ydelse blev gået i dybden med flere problemstillinger og med eventuel tilretning af medicinen. Blodtrykspatienternes vurdering Patienternes selvvurderede evne til at bruge deres medicin rigtigt var signifikant forskellig for interventionsgrupperne og kontrolgruppen. Egen evne til at bruge medicinen rigtigt Tryghed ved at bruge medicinen Udvidet ydelse Basisydelse Kontrolgruppe 14,7 % 22,6 % 8,6 % 26,2 % 25,5 % 10,3 % Apotekspersonalets og lægernes vurdering: Hos apotekspersonalet svarede 77,3 %, at de var enige eller delvis enige i, at patienterne var blevet mere kompliante efter at have deltaget i projektet. Desuden svarede over 90 %, at de var enige eller delvis enige i, at patienterne var blevet tryggere ved deres medicin. Størstedelen af de deltagende læger svarede ved ikke til spørgsmålet, om patienternes compliance var forbedret efter deltagelse i projektet. Effekt på helbred og trivsel Af de læger, der ikke svarede ved ikke, var 43 % enige i, at compliance var blevet forbedret, mens 57 % var uenige i dette. Blodtrykspatienternes vurdering: Udvidet Basis Kontrol- P-værdi 131

Forbedret blodtryk Forbedrede symptomer på forhøjet blodtryk Forbedret livskvalitet ydelse ydelse gruppe 28 % 29,5 % 17,3 % p=0,005 23 % 22,8 % 10,2 % p 0,000 19,8 % 22,6 % 9,9 % p=0,001 Ingen af de blodtrykspatienter, der modtog den udvidede ydelse vurderede, at deres blodtryk blev forværret i projektperioden, mens dette gjaldt for 2,1 % af dem, der modtog basisydelsen og 1,5 % af blodtrykspatienterne fra kontrolgruppen. Effekt på tilfredshed Blodtrykspatienternes vurdering Blodtrykspatienterne blev bedt om at vurdere deres tilfredshed med følgende parametre i forbindelse med projektet: Vurdering af samarbejde med læge og apotek Udvidet Basis Kontrolgruppe P-værdi ydelse ydelse Forbedret 55 % 52,6 % 4,9 % p 0,001 personlig kontakt til apotekspersonalet Forbedret 51,5 % 49,5 % 11 % p 0,001 tillid til apoteket Forbedret oplevelse af fortrolighed på apoteket 55 % 45,3 % 8,3 % p 0,001 Vurdering af faglighed og kompetence Udvidet Basis Kontrol- P-værdi ydelse ydelse gruppe Forbedret 59,8 % 58,9 % 8,1 % p 0,001 opfattelse af apotekspersonalets faglige viden Forbedret 61,4 % 58,9 % 11 % p 0,001 opfattelse af apotekets rådgivning Forbedret 58,8 % 54,3 % 12 % p 0,001 opfattelse af apotekets mulighed for at hjælpe mig med problemer med min medicin Vurdering af interventionen generelt Over 90 % af deltagerne i de to interventioner var enten 132

tilfredse eller meget tilfredse med at deltage i projektet. Det tilsvarende tal for kontrolgruppen var knap 70 %. Apotekspersonalets og lægernes vurdering Apotekspersonalet og lægerne blev bedt om at vurdere deres tilfredshed med følgende parametre i forbindelse med projektet: Vurdering af samarbejde mellem læger og apotekspersonale Svarene her var meget forskellige i de to faggrupper. Størstedelen af både læger (64,4 %) og apotekspersonale (72,7 %) svarede dog, at de ikke var begyndt at samarbejde mere med henholdsvis apotekspersonale og praktiserende læge. Dog svarede størstedelen (44,1 %) af lægerne, at kontakten imellem faggrupperne havde fungeret godt, mens 63,7 % af apotekspersonalet var uenige eller delvist uenige i dette. Desuden udtrykte 68,2 % af apotekspersonalet, at de ville ønske, at der var et større engagement i projektet fra lægernes side. Vurdering af faglighed og kompetence Mere end 90 % af apotekspersonalet svarede, at de havde følt sig fagligt i stand til at gennemføre rådgivningen af patienterne, og at de havde værdsat de faglige udfordringer. Samtidig mente alle apoteksansatte, at de havde fået et kompetenceløft på blodtryksområdet. Af de praktiserende læger, der ikke svarede ved ikke, var 67 % uenige eller delvist uenige i, at de apoteksansatte manglede den fornødne viden til at rådgive patienterne. Generel tilfredshed med interventionen Størstedelen (81,8 %) af apotekspersonalet mente, at de havde kunnet gøre en positiv forskel for patienterne i projektet. Alle apoteksansatte erklærede sig enige eller delvis enige i, at de havde værdsat at levere individuelle tilbud til patienterne, og at patienterne havde været glade for at deltage i projektet. Bortset fra de læger, der svarede ved ikke, havde størstedelen af lægerne ligeledes en positiv opfattelse af projektet og mente, at patienterne havde været glade for at deltage heri. Apotekspersonalets praktiske erfaring med ydelserne Alle apoteksansatte var enige om, at blodtryksmålingen havde fungeret godt i praksis. Herudover var størstedelen også tilfredse med de andre elementer af ydelserne. Dog vurderede halvdelen, at SMS- og e-mail-tjeneste ikke fungerede godt i praksis. Ligeledes var der blandede erfaringer med hjemmesider på internettet, systemmodellen samt complianceteknologierne dosisdispensering, MEMS, dagbog og interventionsregistreringsskemaerne. Overordnet mente 45,5 % af de apoteksansatte, at hele rådgivningsmodellen, var for kompleks til at bruge på apoteket. 133

50 % var dog uenige i dette. Effekt på viden, holdning og adfærd Blodtrykspatienternes vurdering Udvidet Basisydelse Kontrolgruppe P-værdi ydelse Forbedret 63,4 % 44,7 % 16,7 % p 0,001 viden om forhøjet blodtryk Forbedret 54,9 % 39,4 % 13,3 % p 0,001 viden om medicinens virkning på forhøjet blodtryk Forbedret viden om den indflydelse livsstilen har på blodtrykket 44,7 % 48,4 % 20,7 % p 0,001 Apotekspersonalets og lægernes vurdering Størstedelen af lægerne (>68 %) svarede ved ikke til spørgsmålet om eventuelle ændringer i patienternes viden om lægemidler. Af de læger, der ikke svarede dette, var 63 % enige eller delvist enige i, at patienternes viden var blevet forbedret. Forfatterens konklusion I afprøvningen af programmet Sikker og effektiv medicinbrug er der i overensstemmelse med formålet for undersøgelsen vist, at leveringen af programmet fungerer i praksis for de involverede parter blodtrykspatienter, apotekspersonale samt de praktiserende læger. Samarbejdsmodellen, der især fokuserer på etableringen af en rådgivningsbaseret relation mellem apotekspersonale og blodtrykspatienter, er blevet accepteret og vurderet positivt af begge parter. Både blodtrykspatienter og apotekspersonale ser en forbedring af blodtrykspatienternes viden og helbredsstatus, ligesom blodtrykspatienternes tryghed omkring lægemiddelbehandlingen er øget. Resultaterne viser, at programmet giver gode patientvurderede effekter. Sikker og effektiv medicinbrug vurderes således som et relevant supplement til de øvrige tilbud til blodtrykspatienter. De patientvurderede effekter var positive med hensyn til forbedring af blodtryk, forbedret livskvalitet, reducerede symptomer og endelig forbedret viden. Sammenfatning af evidens Sikker og effektiv medicinbrug er en rådgivningsbaseret ydelse, der er udviklet til primærsektoren. Den er med god effekt afprøvet i apoteksregi, men kan med fordel afprøves og evalueres i andre primærsektor-settings. Formålet med rapporten var at undersøge tilfredsheden blandt patienter og behandlere med programmet Sikker og effektiv 134

medicinbrug, der sigter på at identificere og mindske complianceproblemer for blodtrykspatienter i primærpraksis. Projektet har en fordel, idet indgangsvinklen til complianceproblemet var så bred. Der blev taget højde for mange forskellige faktorer i forsøget på at forbedre blodtrykspatienters lægemiddelcompliance, fx i form af inddragelse af flere faggrupper og teknologier. Desuden er det en styrke, at der var mange patienter i de forskellige grupper, og at der var en høj svarprocent i forbindelse med besvarelse af spørgeskemaerne. En begrænsning er, at der er et relativt lille antal deltagende farmaceuter, farmakonomer og læger i projektet. Dette medfører, at den del af rapporten har begrænset statistisk styrke. Overordnet vurderes implementeringen af programmer positivt af både patienter og behandlere. Allerede de patienter, der modtog basisydelsen udviste større tilfredshed end de patienter, der ikke modtog nogen intervention. Dette taler for, at en form for rådgivningsprogram, bestående af adskillige komponenter eller mere enkelt, kan have positive effekter på lægemiddelcompliance blandt blodtrykspatienter. Perspektivering/ anvendelse Som sagt tyder de positive vurderinger i rapporten på, at der er positive effekter at hente i implementeringen af en form for rådgivningsprogram for blodtrykspatienter. Dette resultat er betydeligt, idet forhøjet blodtryk er en udbredt lidelse med store complianceproblemer. Dog er det vigtigt at huske på, at der i denne rapport er tale om selvvurderede data, hvilket gør, at der er arbejdet med subjektive vurderinger af resultaterne. 135

ID nummer 9.54 Titel og reference Kategori Sikker og Effektiv Medicinbrug for Brugere af Blodtryksmedicin Evaluering af implementering og procesmål Arbejdsrapport. Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L (Pharmakon) 2007 (Danmark) A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, apotek Formål At evaluere screeningsredskaber, rådgivningsredskaber og ydelser, der kan anvendes til at hjælpe blodtrykspatienter til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger, såvel på apotek som i lægepraksis. At teste hypotesen om, at man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver patienten den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå forbedret ressourceanvendelse og resultat for patienten. Resultatmål I begge ydelser: Compliance kortlægges vha. et QSI-spørgeskema (Quick Screen Instrument) og PEM (Personlige Elektroniske Medicinprofil) før den første konsultation. Blodtryk: måles ved hver konsultation. Problemer med motivation identificeres løbende og deles op i motivation for at tage lægemidler, motivation for livsstilsændringer og motivation for yderligere udredning. Problemer med viden identificeres ligeledes løbende og deles op i viden om lægemidler og behandling, viden om forhøjet blodtryk, viden om betydning af compliance og viden om forebyggelse. Patienternes lægemiddelbehandling kortlægges vha. en medicingennemgang for at kortlægge evt. lægemiddelrelaterede problemer. Derudover måles effektiviteten af to forskellige ydelser (basis- og udvidet ydelse), og til slut sammenlignes de med hinanden. Metode Gennem apotekernes registreringssystem blev der identificeret 31.578 kvalificerede blodtrykspatienter ud fra følgende kriterier: tager medicin for forhøjet blodtryk købt medicin for forhøjet blodtryk inden for det sidste år 18-80 år administrerer selv deres medicin. Af dem blev 10.000 tilfældigt udtrukket og kontaktet pr. brev. Heraf viste 2.914 interesse for projektet, hvoraf 619 blev ekskluderet, da de ikke administrerede deres medicin selv. 1.426 patienter blev inkluderet, idet de udfyldte et spørgeskema for kortlægning af compliance. I alt deltog 563 patienter i den kontrollerede undersøgelse, som var en del af demonstrationsforsøget. Heraf blev 240 tilfældigt udtrukket til at modtage enten en basis- eller en udvidet ydelse 136

på deres lokale apotek. De resterende 323 fungerede som kontrolgruppe. Intervention Basisydelse leveret af farmakonomer ca. 80 minutter fordelt over 4 konsultationer kort basisinterview tjek af QSI, PEM for compliance og medicin samtale med udgangspunkt i den motiverende samtale og fælles aftaler information, rådgivning og brochurer støtte til at huske medicinen: o dosisdispensering, doseringsæsker o elektronisk medicinmonitor og feedback o hjemmeblodtryksmåling o individuelle huskeregler o papir- eller netbaserede dagbøger med egne data o SMS- eller e-mail-tjeneste o selvmonitorering o henvisning til andre ydelser som fx rygeafvænning lægekontakt: standardbrev. Udvidet ydelse: leveret af farmaceuter ca. 240 minutter fordelt over 4 konsultationer indledende interview gennemført af interviewguide tjek af QSI og PEM (egentlig medicingennemgang med fokus på både lægemiddelrelaterede problemer og rekommandationer) samtale med udgangspunkt i den motiverende samtale, samtale med brug af coachingteknik og fælles aftaler patientuddannelse om medicinen, om hvad patienten selv kan gøre, information, rådgivning og brochurer støtte til at huske medicinen: o dosisdispensering, doseringsæsker o elektronisk medicinmonitor og feedback o hjemmeblodtryksmåling o individuelle huskeregler o papir- eller netbaserede dagbøger med egne data o SMS- eller e-mail-tjeneste o selvmonitorering o henvisning til andre ydelser som fx rygeafvænning. blodtryksmåling efter manual lægekontakt: tilbagemelding til læge om samtale og evt. henvisning. Alt i alt er den udvidede ydelse tidsmæssigt mere omfattende end basisydelsen. Derudover lægger den udvidede ydelse vægt på rådgivning og coaching samt identifikation og løsning af eventuelle lægemiddelrelaterede problemer. Fx kommer man rundt om flere aspekter af patienternes complianceproblemer. I basisydelsen er der kun tid til at afdække og implementere 137

Effekt på compliance/concordance løsninger på ét complianceproblem, hvorefter der findes konkrete løsninger på det pågældende problem. Ved opstart af ydelserne blev der identificeret problemer med compliance hos 28,1 % af de patienter, der modtog basisydelsen og 33,3 % i den gruppe, der modtog den udvidede ydelse. Derudover blev der identificeret problemer med medicinen hos 42,1 % patienter i basisgruppen og 44,5 % i gruppen, der fik udvidet ydelse. Der var ingen signifikant forskel mellem patienterne i de to grupper, men forskellen var dog størst med compliance. Lægemiddelrelaterede problemer Hvis der er tale om uhensigtsmæssigt lægemiddelbehandling, søges der ikke om at opnå forbedret compliance. I forbindelse med den udvidede ydelse blev der foretaget en medicingennemgang, hvor patienternes samlede lægemiddelbehandling blev gennemgået og vurderet. I basisydelsen blev det vurderet, at 29,1 % af patienterne havde problemer med manglende effekt af et eller flere lægemidler, mens det samme gjorde sig gældende for i alt 66 % i den udvidede ydelse. Derudover blev der registreret problemer med uhensigtsmæssig brug hos 17,2 % af patienterne i basisydelsen, mens der i den udvidede ydelse blev registreret forskellige typer af uhensigtsmæssig brug hos i alt 72,5 %. Endvidere blev der registreret problemer med sikkerhed og uønskede virkninger. I basisydelsen blev dette registreret hos 29,3 % af patienterne, mens der blev registreret problemer hos 76,6 % i den udvidede ydelse. Effekt på helbred og trivsel Ved opstart af ydelserne blev der identificeret problemer med helbredet hos 47,1 % patienter i basisgruppen og 46,5 % af patienterne i den udvidet ydelsesgruppe. Der var altså ikke nogen stor forskel mellem de to grupper fra start. Som det ses i nedenstående tabel faldt antallet af patienter, der havde problemer med blodtrykket, efter hver konsultation i begge grupper. Faldet var størst mellem 1. og 2. konsultation. Der blev dog ikke fundet nogen signifikant forskel mellem de to ydelser. Ydelse Konsultation 1. 2. 3. 4. Basis 50,8 % 25,8 % 24,1 % 21,5 % Udvidet 51,6 % 29,1 % 20 % 20 % Som det ses af nedenstående tabel, faldt det systoliske blodtryk, der blev målt ved konsultationerne, fra 1. til 4. konsultation. 138

Tendensen med, at andelen af patienter med problemer med blodtrykket faldt mest mellem 1. og 2. konsultation, ses også ved blodtryksmålingerne. Blodtryksfaldet over tid var signifikant i begge grupper, men der var ikke signifikant forskel på blodtryksfaldet imellem de to ydelser; men inden for ydelserne var faldet allerede signifikant fra 1. til 2. ydelse (udvidede ydelse: p=0,002 og basisydelsen: p<0,001). Ydelse Systolisk blodtryk ved konsultation 1. 4. P-værdi (t-test) Basis 155,85 mmhg 142,68 mmhg < 0,001 Udvidet 157,02 mmhg 146,61 mmhg < 0,001 Effekt på tilfredshed Ej undersøgt Effekt på viden, holdning og adfærd (herunder compliance) I forsøg på at finde årsagen til complianceproblemer afdækkes eventuelle problemer med motivation og viden. Motivation Problemer med motivation blev afdækket løbende. I nedenstående tabel ses den procentvise andel af patienter i begge ydelser, der havde problemer med motivation for: at tage lægemidler livsstilsændringer yderligere udredning Der ses en tendens til, at der er flest i basisydelsen, der havde problemer med motivation, i forhold til dem i den udvidede ydelse. Motivation for livsstilsændringer ser ud til at være det største problem i begge ydelser (37,5% i basisydelsen og 34,4% i den udvidede ydelse). Problemer med motivation Udvidet Basis Motivation for at tage lægemidler 9,4 % 12,5 % Motivation for livsstilsændringer 34,4 % 37,5 % Motivation for yderligere udredning 4,3 % 9,1 % Viden Problemer med viden blev som motivation afdækket løbende. I nedenstående tabel ses den procentvise andel af patienterne, der havde problemer med viden om: lægemidler og behandling forhøjet blodtryk betydning af compliance forebyggelse 139

Igen var der i alle kategorier flest i basisydelsen, der havde problemer med viden, undtagen kategorien problemer med viden om lægemidler og behandling. Der var der 50,8% i den udvidede ydelse sammenlignet med 35,8% i basisydelsen. Problemer med viden Udvidet Basis Viden om lægemidler og behandling 50,8 % 35,8 % Viden om forhøjet blodtryk 37,9 % 40,8 % Viden om betydning af compliance 18,1 % 22,5 % Viden om forebyggelse (fx rygestop, vægttab, motion, kost eller alkohol) 15,5 % 26,6 % Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Interventionen havde en positiv effekt på blodtrykket, idet det faldt i begge ydelser fra første til sidste konsultation. Derudover sås der i begge ydelser et signifikant fald i det systoliske blodtryk. 563 patienter deltog i alt i interventionen: 240 patienter blev enten tildelt en basis- eller en udvidet ydelse, mens de resterende 323 fungerede som kontrolgruppe. Blodtrykket faldt fra første til sidste konsultation i begge ydelser, og antallet af blodtrykspatienter, der havde problemer med blodtrykket, blev mere end halveret fra første til sidste konsultation. Derudover var der et signifikant fald i det systoliske blodtryk i begge ydelser. En fordel ved interventionen er bl.a., at der nogenlunde er lige store interventionsgrupper fra start. Dernæst blev der fundet næsten lige mange problemer i begge interventionsgrupper. Apotekspersonalet fandt flest problemer relateret til blodtryk og medicin og færre problemer med compliance og lægemidler, som farmaceuterne fandt i løbet af ydelsen mht. uhensigtsmæssigt brug. Blodtrykspatienterne i den udvidede ydelse fik identificeret mange flere lægemiddelrelaterede problemer end blodtrykspatienterne i basisydelsen. Dette var dog forventeligt, idet farmaceuterne i den udvidede ydelse skulle foretage en medicingennemgang og have fokus på lægemiddelrelaterede problemer gennem hele interventionsforløbet. Således fik de et større overblik over patienternes lægemiddebehandling. Resultatmæssigt var der ikke stor forskel på de to ydelser, hvilket bl.a. kan skyldes, at ydelserne var mere ens end tilsigtet (tidsmæssigt). Det gennemsnitlige tidsforbrug blev overskredet i begge ydelser, men i basisydelsen blev tidsrammen overskredet mest. Dette kan have sløret en mulig forskel på de to ydelser. Perspektivering/ anvendelse Det er tydeligt ud fra ovenstående, at ydelserne først og fremmest har en effekt på patienternes blodtryk, men også påvirker patienternes motivation, viden og lægemiddelrelaterede problemer. Resultaterne er således brugbare i et videre forløb. 140

Der kunne dog ikke påvises nogen markant forskel på de to ydelser. Det kunne således være interessant at undersøge dette nærmere, hvor der så er et større skel mellem to ydelser for at se, om der er en reel forskel. 141

ID nummer 9.55 Titel og reference Sikker og Effektiv Medicinbrug for Type 2-diabetikere Evaluering af Patienters, Lægers og Apotekspersonalets Tilfredshed og Effektvurdering Maibøll M, Dam P, Herborg H, Rossing C, Pultz K, Sørensen L Arbejdsrapport Pharmakon, september 2007 (Danmark) Kategori Formål A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, apotek Projektet havde 3 formål: At udvikle og evaluere complianceydelser og samarbejdsmodeller i sundhedssektoren, der kan anvendes til at hjælpe type 2-diabetikere til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger. At teste hypotesen om, at man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver patienten den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå et forbedret resultat for patienten. At beskrive art og omfang af complianceproblemer i type 2-diabetikeres medicinbrug. I denne arbejdsrapport præsenteres og dokumenteres resultater fra 1) evaluering af samarbejdsmodel mellem type 2-diabetikere, praktiserende læger og apotekspersonale, og 2) pågældendes tilfredshed og vurdering af effekt. Data stammer fra tilfredshedsundersøgelser i de respektive grupper. Resultatmål Type 2-diabetikernes vurderinger selvvurderet helbredsstatus og livskvalitet selvvurderet medicinbrug selvvurderet viden vurdering af samarbejde med læge og apotek vurdering af faglighed og kompetence vurdering af interventionen generelt betalingsvillighed. Apotekspersonalets og lægernes vurderinger lægernes kendskab til projektet vurdering af type 2-diabetikernes helbredsstatus og livskvalitet vurdering af type 2-diabetikernes medicinbrug vurdering af samarbejde mellem læger og apotekspersonale vurdering af faglighed og kompetence generel tilfredshed med interventionen apotekspersonalets praktiske erfaring med ydelserne apotekspersonalets vurdering af tidsforbrug apotekspersonalets vurdering af telefonkonsultationer fremtidig levering af ydelsen. Metode Definition af compliance 142

Compliance defineres eksplicit og bruges synonymt med begrebet adherence gennem rapporten. Denne rapport er baseret på patienters, praktiserende lægers og apotekspersonalets tilfredsheds- og effektvurdering af programmet Sikker og effektiv medicinbrug. Der blev identificeret 2.017 type 2-diabetespatienter gennem apotekernes registreringssystemer ud fra, at de havde købt orale antidiabetika inden for det seneste år. Disse patienter blev pr. brev informeret om projektet og blev inviteret til at få yderligere information herom. 315 af de patienter, der ønskede mere information, blev inkluderet i projektet og udfyldte derfor et spørgeskema samt et samtykkeerklæring. Spørgeskemabesvarelserne blev brugt til screening for potentielle complianceproblemer. Der blev opstillet følgende kriterier for inklusion i interventionen, dvs. hvis en type 2- diabetiker opfyldte et eller flere af kriterierne, blev det vurderet, at denne havde potentielle complianceproblemer og derfor kunne inkluderes i interventionen. Kriterium Beskrivelse Antal type 2- diabetikere inkluderet HbA1c Hvis HbA1c var 6,1 % eller mere ved sidste måling og Lægen ikke var tilfreds med HbA1c 31 (9,8 %) Blodtryk Hvis systolisk blodtryk er >80 og Lægen ikke var tilfreds med blodtrykket 42 (13,3 %) Stop af behandling Type 2-diabetikeren er i perioder stoppet med sin behandling og Vedkommende har selv stoppet behandlingen 8 (2,5 %) Pauser i behandling Tilfredshed med medicinen Brug af medicin I de sidste to uger har der været dage, hvor type 2-diabetikeren ikke har taget sin medicin og/eller Type 2-diabetikeren har ikke taget al sin forebyggende medicin Hvis type 2-diabetikeren angiver, at den forebyggende medicin ikke virker godt eller Den forebyggende medicin volder vedkommende problemer Hvis type 2-diabetikeren ikke tager sin forebyggende medicin nøjagtig som aftalt med lægen eller 35 (11,1 %) hhv. 12 (3,8 %) 119 (37,8 %) 44 (14,0 %) 143

Type 2-diabetikeren generelt glemmer at tage sin forebyggende medicin eller Type 2-diabetikeren har besvær med at huske at tage sin medicin Polyfarmaci Hvis type 2-diabetikeren er i fast behandling med 7 eller flere lægemidler 48 (15,2 %) Ud fra ovenstående kriterier viste 205 patienter sig at have potentielle complianceproblemer, og af disse blev 80 patienter tilfældigt udtrukket til at modtage enten basis- eller udvidet ydelse på deres lokale apotek. De data, der præsenteres i denne rapport, er baseret på en tilfredshedsundersøgelse blandt 315 type 2-diabetikere samt læger og apotekspersonale tilknyttet de 80 patienter, der deltog i interventionen. Der er således tale om selvvurderede data fra både patienter og behandlere. Intervention Interventionen bestod af to ydelser, en basisydelse og en udvidet ydelse, der blev udbudt til de patienter, der deltog i den kontrollerede undersøgelse. Der var tale om en flerdimensionel rådgivende intervention, der inkluderede interview af patienterne, tjek af medicinen og implementering af skræddersyede løsninger i samarbejde med patienten. De to ydelser adskilte sig ved den tid, der blev brugt, samt ved at der i den udvidede ydelse blev gået i dybden med flere problemstillinger og med eventuel tilretning af medicinen. Effekt på compliance/concordance Type 2-diabetikernes vurdering Min evne til at bruge min medicin rigtigt er forbedret Min tryghed ved at bruge min medicin er forbedret Udvidet Basisydelsgruppe Kontrol- P-værdi ydelse 27,8 % 12,9 % 7,6 % p= 0,002 29,7 % 6,5 % 12,5 % p=0,010 I spørgsmålene, der omhandlede ændringer i compliance, var der ikke signifikant forskel mellem de patienter, der modtog basisydelsen og kontrolgruppen. Det var der til gengæld mellem de type 2-diabetikere, der 144

modtog den udvidede ydelse og kontrolgruppen. Desuden var der signifikant flere type 2-diabetikere i gruppen, der modtog den udvidede ydelse, der vurderede, at de var blevet mere trygge med at bruge deres medicin i forhold til gruppen af patienter, der modtog basisydelsen. Apotekspersonalets og lægernes vurderinger Generelt var apotekspersonalet enige i, at der var sket forbedringer i type 2-diabetikernes compliance og tryghed ved medicinen. Type 2-diabetikeres compliance er forbedret Type 2-diabetikerne er blevet tryggere ved deres medicin Enig Delvis enig Delvis uenig Uenig Ved ikke 20 % 60 % 10% - 10 % 60 % 40 % - - - Lægerne svarede generelt, at de ikke havde kendskab til eventuelle ændringer i type 2-diabetikernes medicinbrug. Type 2-diabetikernes compliance er forbedret Type 2-diabetikernes lægemiddelbehandling er blevet mere hensigtsmæssig Type 2-diabetikernes tilfredshed med lægemiddelbehandlingen er øget Enig 9,1 % Delvis enig Delvis uenig Uenig Ved ikke 4,5 % - 9,1 % 77.3 % - 9,1 % 4,5 % 18,2 % 68,2 % 9,1 % - - 9,1 % 81,8 % Af de læger, der svarede andet end ved ikke, var over dobbelt så mange uenige som enige i, at type 2-diabetikernes lægemiddelbehandling var blevet mere hensigtsmæssig. Effekt på helbred og trivsel Type 2-diabetikernes vurderinger Min type 2-diabetes Mine symptomer Min livskvalitet Udvidet Basis- Kontrolgruppe P-værdi ydelse ydelse 44,7 % 19,4 % 11,4 % p<0,001 30,6 % 9,7 % 7,7 % p=0,002 27 % 3,2 % 9,2 % p=0,008 145

er forbedret For alle de tre ovenstående spørgsmål var der signifikant forskel mellem svarene for de to interventionsgrupper samt mellem de patienter, der modtog den udvidede ydelse og kontrolgruppen. Ingen af patienterne i interventionsgrupperne vurderede, at deres type 2-diabetes, deres symptomer eller deres livskvalitet var blevet forværret efter at have deltaget i projektet. Det samme var ikke tilfældet i kontrolgruppen. Apotekspersonalets og lægernes vurderinger Størstedelen af apotekspersonalet var enige eller delvis enige i, at type 2-diabetikernes helbredsstats var forbedret i projektperioden. Type 2- diabetikernes helbredsstatus er forbedret Enig Delvis Delvis Uenig Ved enig uenig ikke 30 % 50 % - - 20 % Størstedelen af lægerne svarede ved ikke på spørgsmål omhandlende ændringer i type 2-diabetikernes helbredsstatus. Effekt på tilfredshed Type 2- diabetikernes helbredsstatus er forbedret Enig Delvis Delvis Uenig Ved enig uenig ikke 4,5 % - 13,6 % 18,2 % 63,6 % Type 2-diabetikernes vurderinger Type 2-diabetikerne blev bedt om at vurdere deres tilfredshed med følgende parametre i forbindelse med projektet: Vurdering af samarbejde med læge og apotek Udvidet ydelse Basisydelse Kontrolgruppe P-værdi Samarbejdet mellem mit apotek og min 37,8 % 16,7 % 6 % p<0.001 Vurdering af faglighed og kompetence Udvidet Basis- Kontrol- P-værdi Min opfattelse 78,9 % 36,7 % 10,8 % p<0,000 Min opfattelse 73,7 % 40 % 13 % p<0,000 146

Min opfattelse af apotekets rådgivning er forbedret Min opfattelse af apotekets mulighed for at hjælpe mig med min medicin er forbedret 73,7 % 40 % 13 % p<0,000 75,7 % 50 % 11,9 % p<0,000 Vurdering af interventionen generelt Ca. 64 % af type 2-diabetikerne svarede ja til, at de ønskede mulighed for at modtage et rådgivningsforløb som det, der indgik i projektet. På dette spørgsmål var der ikke signifikant forskel de tre grupper imellem. Apotekspersonalets og lægernes vurderinger Apotekspersonalet og lægerne blev bedt om at vurdere deres tilfredshed med følgende parametre i forbindelse med projektet: Vurdering af samarbejde mellem læger og apotekspersonale Der var stor forskel på svarene fra apotekspersonalet og fra lægerne. Apotekspersonalet svarede således: Jeg ville ønske et større engagement i projektet fra type 2-diabetikernes lægers side Som følge af projektet er jeg begyndt at samarbejde mere med de praktiserende læger i projektet om deres patienter generelt Det har været svært at få feedback fra de praktiserende læger generelt Enig Delvis enig Delvis uenig Uenig Ved ikke 40 % 30 % - 20 % 10 % - - 40 % 50 % 10 % 50 % - - 20 % 30 % Lægerne svarede således: Min kontakt med apoteket har Enig 23,8 % Delvis enig Delvis uenig Uenig 4,8 % - 14,3 % Ved ikke 57,1 % 147

fungeret godt i projektet Jeg er begyndt at samarbejde mere med apoteket om mine patienter generelt Mit samarbejde med apotekspersonalet har været godt i projektperioden Apotekspersonalet henviser unødigt mange gange til mig som resultat af projektet Apotekspersonalet har optrådt loyalt over for mig i løbet af projektet - 4,8 % 9,5 % 42,9 % 31,8 % 4,5 % - 13,6 % 42,9 % 50 % - 4,5 % 4,5 % 50 % 40,9 % 22,7 % - 4,5 % - 72,7% Vurdering af faglighed og kompetence Alle de apoteksansatte vurderede, at de havde fået et kompetenceløft på diabetesområdet og ligeledes havde været fagligt rustede til at gennemføre rådgivningen af type 2- diabetikerne. De havde alle værdsat de faglige udfordringer og mente, at projektet havde givet en større variation i det daglige arbejde. Svarene fra apotekspersonalet på spørgsmål omhandlende faglighed i forhold til de praktiserende læger var mere blandede med en stor del ved ikke svar. Lægernes holdning til, om apotekspersonalet træder ind på lægens område, når de yder den slags rådgivning, var blandet. 59,1 % var enige i dette, mens 31,8 % var uenige. Af de læger, der ikke svarede ved ikke, svarede alle, at apotekspersonalet havde fremstået professionelt i deres kommunikation med lægen. Desuden svarede alle de læger, der ikke svarede ved ikke, at de var uenige i, at type 2- diabetikerne var blevet mere skeptiske over for dem som læge. Generel tilfredshed med interventionen Alle apoteksansatte var enige i, at de havde værdsat at deltage i projektet. Apoteksansatte oplevede, at de havde kunnet gøre en positiv forskel på type 2-diabetikerne, og at disse havde været glade for at deltage i projektet. Deltagertilfredsheden hos de praktiserende læger var mere neutral, og halvdelen svarede ved ikke til spørgsmålet om deres generelle opfattelse af projektet. 148

Apotekspersonalets praktiske erfaring med ydelserne Det har været nyttigt at afdække complianceproblemer blandt type 2-diabetikere Ydelsen er for kompleks til at bruge på apoteket Enig Delvis enig Delvis uenig Uenig Ved ikke 40 % 50 % - 10 % - 10 % 40 % 20 % 30 % - Apotekspersonalet blev ligeledes bedt om at vurdere de enkelte elementer i projektet. Her viste det sig, at de generelt havde god erfaring med QSI og medicingennemgang samt alle delelementer, der omhandlede viden. Af complianceteknologier havde de god erfaring med doseringsæsker, selvmonitorering af blodsukker, individuelle huskesystemer og dagbog. Generelt havde apotekspersonalet ikke dårlig erfaring med nogle af delelementerne i ydelsen, men de manglede erfaring med complianceteknologierne dosisdispensering, MEMS, SMS og e- mail. Effekt på viden, holdning og adfærd Type 2-diabetikernes vurderinger Min viden om type 2-diabetes er Min viden om medicinens Min viden om den indflydelse, min Udvidet Basis- Kontrol- P-værdi ydelse ydelse gruppe 63,9 % 41,9 % 17,4 % p<0,001 48,6 % 25,8 % 12,5 % p<0,001 44,4 % 23,3 % 22,2 % p=0,066 For alle tre ovenstående spørgsmål var der signifikant flere type 2-diabetikere, der havde modtaget den udvidede ydelse, der rapporterede forbedringer efter projektdeltagelsen, i forhold til patienterne i kontrolgruppen. Apotekspersonalet og lægernes vurderinger Alle apoteksansatte mente, at type 2-diabetikerne havde opnået mere viden om deres medicin som følge af projektdeltagelsen. 149

Type 2-diabetikerne har opnået mere viden om deres medicin Enig Delvis Delvis Uenig Ved enig uenig ikke 90 % 10 % - - - Størstedelen af lægerne svarede ved ikke til de spørgsmål, der omhandlede eventuelle forbedringer i type 2-diabetikernes viden som følge af projektdeltagelsen. Type 2- diabetikernes viden om deres medicin er øget Type 2- diabetikernes viden om type 2- diabetes er øget Enig Delvis enig Delvis uenig Uenig Ved ikke 4,8 % - 9,5 % 4,8 % 81 % 9,1 % 9,1 % 4,5 % 4,5 % 72,7 % Forfatterens konklusion I afprøvningen af programmet Sikker og effektiv medicinbrug er der i overensstemmelse med formålet for undersøgelsen vist, at leveringen af programmet fungerer i praksis for de involverede parter type 2-diabetikere, apotekspersonale samt for de praktiserende læger. Samarbejdsmodellen, der især fokuserer på etableringen af en rådgivningsbaseret relation mellem apotekspersonale og type 2-diabetikere, er blevet accepteret og vurderet positivt af begge parter. Både type 2- diabetikere og apotekspersonale ser en forbedring af type 2- diabetikernes viden og helbredsstatus, ligesom type-2 diabetikernes tryghed omkring lægemiddelbehandlingen er øget. Resultaterne er mest udtalte for modtagerne af den udvidede ydelse, og resultaterne viser, at programmet trods den indsats, der i forvejen bliver gjort for type 2-diabetikere, giver en effekt. Sikker og effektiv medicinbrug vurderes således som et relevant supplement til de øvrige tilbud til type 2-diabetikere. Sikker og effektiv medicinbrug er en rådgivningsbaseret ydelse, der er udviklet til primærsektoren. Den er med god effekt afprøvet i apoteksregi, men kan med fordel afprøves og evalueres i andre primærsektor-settings. Sammenfatning af evidens Formålet med rapporten var at undersøge tilfredsheden blandt patienter og behandlere med programmet Sikker og effektiv medicinbrug, der sigter på at identificere og mindske complianceproblemer for type 2-diabetikere i primærpraksis. Udgangspunktet for projektet var, at afdækningen af complianceproblemer skulle afspejle den kompleksitet, der ofte kendetegner årsagen/årsagerne til problemerne, men at løsningen skal være så simpel og så implementerbar som muligt. En styrke i projektet, er at non-compliance ses i et helheds- 150

perspektiv, som inddrager kendte årsager til et systemproblem. På denne måde anses problemet bredere, og det er muligt at tage hensyn til flere forskellige faktorer i forsøget på at forbedre type 2-diabetikernes lægemiddelcompliance, fx i form af inddragelse af flere faggrupper og teknologier. Overordnet vurderes implementeringen af programmerne positivt af både patienter og apotekspersonalet. Den udvidede ydelse, men også basisydelsen, ser ud til at gøre en positiv forskel for de patienter, der modtager den i forhold til de patienter, der ikke modtager en intervention. De deltagende læger er mere tilbageholdende i tilkendegivelsen af tilfredshed med projektet. Alligevel taler de positive resultater for, at en form for rådgivningsprogram, enten bestående af adskillige komponenter eller mere enkelt, kan have betydelige effekter for type 2- diabetikere. Perspektivering / anvendelse Complianceproblemer blandt type 2-diabetikere kan have mange forskellige årsager og kan være meget komplekse. Dette kan fx skyldes medicineringsregimets kompleksitet og sygdommens karakter hos den enkelte, dårlige forhold mellem behandler og patient, depression samt psykosocialt stress. For type 2-diabetikeren drejer complianceproblemerne sig derfor ikke kun om implementeringer af lægemiddelbehandlinger, men også om adfærd omkring selvmonitorering, kost, fysisk aktivitet og medicinindtagelse. Dette er netop et argument for, at indgangsvinklen til problemerne, som i Sikker og effektiv medicinbrug, må være meget bred og tage hensyn til de mange forskellige faktorer, der kan spille en rolle i type 2-diabetikernes håndtering af deres sygdom. Det er påfaldende, at der er så stor forskel på lægernes og apotekernes vurderinger af projektet og dettes effekter. Forklaringen kan muligvis være, at de to faggrupper har forskellige opfattelser af, hvordan type 2-diabetikere skal behandles, og hvilket rolle de som fagpersoner skal spille. Det kunne muligvis være relevant at fokusere på denne problematik i fremtidige interventioner, der sigter på at forbedre complianceproblemer, da et mere ensrettet og engageret samarbejde mellem faggrupperne muligvis kunne afhjælpe nogle af problemerne. 151

ID nummer 9.56 Titel og reference Sikker og Effektiv Medicinbrug for Type 2-diabetikere Evaluering af Implementering og Procesmål Dam P, Herborg H, Rossing C, Pultz K, Sørensen L Arbejdsrapport Pharmakon, september 2007 (Danmark) Kategori Formål A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, apotek Projektet havde 3 formål: at udvikle og evaluere complianceydelser og samarbejdsmodeller i sundhedssektoren, der kan anvendes til at hjælpe type 2-diabetikere til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger at teste hypotesen om, at man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver patienten den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå et forbedret resultat for patienten at beskrive art og omfang af complianceproblemer i type 2-diabetikeres medicinbrug. I denne arbejdsrapport præsenteres og dokumenteres resultater af det første formål evaluering af implementeringen af complianceydelser - samt dokumentation for det andet formål - at der er leveret individuelle og målrettede interventioner. Data stammer fra de interventionsregistreringer, som apotekspersonalet har udfyldt gennem interventionsforløbet. Resultatmål Der blev benyttet følgende overordnede resultatmål: Problemer og vurderinger: problemer identificeret før den første konsultation problemer med kliniske værdier problemer med motivation problemer med viden lægemiddelrelaterede problemer. Konsultationens forløb anbefalinger og interventioner: vaner viden og motivation. Anbefalinger/henvisninger til sundhedsvæsenet: anbefalinger/henvisninger til sundhedsvæsenet henvisninger til lægen anbefalinger til lægen involvering af familie eller netværk. Tidsforbrug Metode Definition af compliance Compliance defineres eksplicit og bruges synonymt med begrebet adherence gennem rapporten. Der blev identificeret 2.017 type 2-diabetespatienter gennem 152

apotekernes registreringssystemer ud fra, at de havde købt orale antidiabetika inden for det seneste år samt ud fra, om de var mellem 18 og 80 år. Disse patienter blev pr. brev informeret om projektet og blev inviteret til at få yderligere information herom. 315 af de patienter, der ønskede mere information, blev inkluderet i projektet og udfyldte derfor et spørgeskema samt et samtykke. Spørgeskemabesvarelserne blev brugt til screening for potentielle complianceproblemer. Der blev opstillet følgende kriterier for inklusion i interventionen, dvs. hvis en type 2-diabetiker opfyldte et eller flere af kriterierne, blev det vurderet, at denne havde potentielle complianceproblemer og derfor kunne inkluderes i interventionen. Kriterium Beskrivelse Antal type 2- diabetikere HbA1c Hvis HbA1c var 6,1 % eller mere 31 (9,8 %) ved sidste måling Blodtryk Hvis systolisk blodtryk er >80 42 (13,3 %) og Stop af Type 2-diabetikeren er i perioder 8 (2,5 %) behandling stoppet med sin behandling Pauser i behandling I de sidste to uger har der været dage, hvor type 2-diabetikeren 35 (11,1 %) hhv. 12 Tilfredshed Hvis type 2-diabetikeren angiver, 119 (37,8 %) med at den forebyggende medicin Brug af Hvis type 2-diabetikeren ikke 44 (14,0 %) medicin tager sin forebyggende medicin Polyfarmaci Hvis type 2-diabetikeren er i fast 48 (15,2 %) 153

behandling med 7 eller flere lægemidler Ud fra ovenstående kriterier viste 205 patienter sig at have potentielle complianceproblemer, og af disse blev 80 patienter tilfældigt udtrukket til at modtage enten basis- eller udvidet ydelse på deres lokale apotek. I projektet blev der afviklet 167 afprøvninger af konsultationer med den udvidede ydelse på 41 type 2-diabetikere og 156 afprøvninger af basisydelsen på 39 type 2-diabetikere. Interventionen forløb over 6 måneder, og type 2-diabetikerne havde i gennemsnit 4 konsultationer, hvoraf den ene var en telefonkonsultation. En femte konsultation var mulig, hvis yderligere opfølgning var nødvendig. Der blev dog kun gennemført få af disse i forbindelse med den udvidede ydelse, og ingen i forbindelse med basisydelsen. I den udvidede ydelse havde hver type 2-diabetiker i gennemsnit fået 4,07 konsultationer, og i basisydelsen havde hver i gennemsnit fået 4 konsultationer. Data i denne rapport er baseret på interventionsregistreringer udfyldt af apotekspersonalet for hver type 2-diabetiker igennem interventionsforløbet. Interventionsregistreringerne dokumenterer, hvilke problemstillinger der er blevet afdækket, hvilken rådgivning der er givet, og hvilke delydelser der er blevet implementeret, ligesom samarbejdet med de praktiserende læger dokumenteres. Intervention Interventionen bestod af to ydelser, en basisydelse og en udvidet ydelse, der blev udbudt til de patienter, der deltog i den kontrollerede undersøgelse. Der var tale om en flerdimensionel rådgivende intervention, der inkluderede interview af patienterne, tjek af medicinen og implementering af skræddersyede løsninger i samarbejde med patienten. Effekt på compliance/concordance Forskellene mellem de to ydelser er, at den udvidede ydelse er planlagt til at være tidsmæssigt mere omfattende end basisydelsen. I den udvidede ydelse er der tid til at komme rundt om flere aspekter af type 2-diabetikerens complianceproblemer. Der er således vægt på rådgivning og coaching af type 2-diabetikren samt på identifikation og løsning af eventuelle lægemiddelrelaterede problemer. I basisydelsen er der kun tid til at afdække og implementere løsninger på et complianceproblem, og som følge deraf er vægten på at finde konkrete løsninger, på det complianceproblem, som type 2-diabetikeren og farmakonomen er blevet enige om, er det problem, der skal arbejdes videre med. Problemer identificeret før første konsultation Før den første konsultation blev apotekspersonalet bedt om at identificere eventuelle problemer ud fra type 2-diabetikernes besvarelse af det indledende screeningsspørgeskema QSI (Quick Screen Instrument) og deres PEM (Personlige Elektroniske Medicinprofil). Apotekspersonalet kendte ikke til, hvilke kriterier der var for inklusion i interventionen. 154

Identificerede Udvidet Basis-ydelse Signifikans problemer ydelse Problemer med 46,3 % 74,3 % p=0,052 diabetesreguleringen Problemer med compliance 58,5 % 56,4 % Ikke signifikant Problemer med medicinen 51,2 % 53,8 % Ikke signifikant Problemer med håndkøbs- eller pn. 0 % 2,6 % Ikke signifikant medicin Der var signifikant flere type 2-diabetikere, der var allokeret til basisydelsen, der havde problemer med deres diabetesregulering. Dette skyldes højst sandsynligt en tilfældighed, da patienterne blev fordelt tilfældigt i de to grupper. Fordelingen var stort set lige med hensyn til de andre problemer. I gennemsnit havde type 2-diabetikerne i den udvidede ydelse 1,7 problemer, mens de i basisydelsen havde gennemsnitligt 1,9 problemer. Lægemiddelrelaterede problemer Problemer med manglende effekt Problemer med manglende effekt af lægemidlet - Ubehandlet indikation 46,3 % - - Uhensigtsmæssigt præparatvalg 22,0 % - - Subterapeutiske doser 34,1 % - I basisydelsen var det kun muligt at registrere problemer med manglende effekt af lægemidlet generelt; i den udvidede ydelse var det desuden muligt at registrere den mulige årsag til den manglende effekt. Individuelle huskesystemer Udvidet Basisydelse ydelse 63,4 % 41,5 % Problemer med uhensigtsmæssig brug Udvidet ydelse Basisydelse Uhensigtsmæssig brug 39,9 % 23,0 % - Compliance overforbrug 2,4 % - - Compliance underforbrug 34,1 % - - Forkert teknisk anvendelse 14,6 % - (fx tidspunkt, anvendelse) - Andet 4,8 % - I basisydelsen var det kun muligt at registrere problemer med uhensigtsmæssig brug af lægemidlet generelt; i den udvidede ydelse var det endvidere muligt at registrere, hvilken type uhensigtsmæssig brug der var tale om. Vaner Apotekspersonalet havde mulighed for at implementere en række tekniske løsninger til complianceproblemer, hvor dette var relevant. Støtte til compliance Udvidet Basis- Signifikans ydelse ydelse 6 % 8,3 % Ikke signifikant 155

MEMS 2,4 % 11,5 % p<0,001 SMS 0 % 4,5 % p=0,006 E-mail 0 % 0,6 % Ikke signifikant Dosisdispensering 0 % 1,3 % Ikke signifikant Doseringsæsker 3,0 % 11,5 % p=0,003 Selvmonitorering af 8,4 % 15,4 % p=0,051 blodsukker Dagbog 7,2 % 9,0 % Ikke signifikant Andet 1,2 % 1,3 % Ikke signifikant I løbet af de mange gennemførte konsultationer registrerede apotekspersonalet desuden, hvilke emner der blev talt om i konsultationerne, hvilket gjorde det muligt at vurdere, hvorvidt der blev talt om de emner, der var tiltænkt konsultationerne. Der blev talt om stort set alle de foreslåede emner, både i den udvidede ydelse og i basisydelsen. Nogle af de emner, der ofte blev talt om, var medicinen og forskellige emner, herunder fx vaner omkring medicinen, motivation for at tage medicinen samt viden om medicinen. Desuden var selvmonitorering, egenomsorg og livsstil også hyppigt omtalte emner. og information Introduceret for Medicinprofilen og rådgivet om brug af denne Viden og motivation Apotekspersonalet havde desuden mulighed for at levere nedenstående rådgivnings- og informationsydelser efter behov. Vejledning, rådgivning Udvidet Basis- Signifikans ydelse ydelse 10,8 % 13,5 % Ikke signifikant Udleveret skriftligt materiale 32,8 % 34,6 % Ikke signifikant Henvist til hjemmesider på nettet 8,9 % 10,9 % Ikke signifikant Givet 38,9 % - - patientuddannelse Givet mundtlig 80,2 % 67,9 % p=0,012 information Gennemført coaching 32,9 % - - Motiverende samtale - 47,4 % - Instrueret i selvmonitorering af blodsukker 20,4 % 14,7 % Ikke signifikant Undervist i tolkning af måleresultater fra selvmonitorering 35,3 % - - Instrueret i 1,8 % 3,2 % Ikke injektionsteknik signifikant I alt leverede farmaceuterne 438 ydelser af typen Vejledning, rådgivning og information, mens farmakonomerne leverede 300. Dvs. at der i hver konsultation er blevet vejledt, rådgivet eller informeret på mere end én måde. Der blev leveret langt flere tekniske løsninger i forbindelse med 156

basisydelsen, mens der i den udvidede ydelse er blevet leveret langt flere rådgivningsydelser. Årsagerne hertil kan fx være, at der i den udvidede ydelse var lagt op til mere coaching-baseret rådgivning omkring type 2-diabetikerens samlede lægemiddelbrug, hvorimod der i basisydelsen kun var afsat tid til løsning af et enkelt problem. Effekt på helbred og trivsel Problemer med kliniske værdier Apotekspersonalet havde mulighed for at måle eller notere seneste måling af relevante kliniske værdier som blodsukker, blodtryk, HbA1c og lipidprofil. I basisydelsen var det kun blodsukkeret, der blev målt. Ydelse Klinisk mål Start Slut Basis Blodsukker 39,5 % 32,4 % Udvidet Blodsukker 29,9 % 24,2 % Blodtryk 45 % 19,4 % HbA1c 26,3 % 20,0 % Lipidprofil 16,2 % 7,9 % Andelen af type 2-diabetikere, der havde problemer med de kliniske værdier faldt fra 1. til 4. konsultation. Tendensen er stærkest for blodtryk. Der er en større andel af de type 2-diabetikere, der blev allokeret til basisydelsen, der havde problemer med blodsukkeret, hvilket stemmer overens med de problemer, som apotekspersonalet identificerede med hensyn til en dårligere reguleret diabetes hos disse patienter. Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Ikke undersøgt Problemer med viden Apotekspersonalet afdækkede problemer med viden om sygdom og behandling. Problemer med viden Udvidet Basis-ydelse ydelse Viden om lægemidler og 63,4 % 62 % behandling Viden om diabetes 53,7 % 62,0 % Viden om betydningen af 34,1 % 30,8 % compliance Viden om forebyggelse (fx 43,9 % 41,0% rygestop, vægttab, motion, kost eller alkohol) Viden om selvmonitorering 46,3 % 33,3 % Viden om det metaboliske 53,7 % 28,2 % syndrom Generelt er problemer med viden et relativt stort problem for type 2-diabetikerne, og forekomsten af vidensrelaterede problemer er nogenlunde ligeligt fordelt mellem de to interventionsgrupper. Problemer med motivation Næsten alle type 2-diabetikerne i den udvidede ydelse og i basisydelsen havde problemer med motivationen for livsstilsændringer, og henholdsvis 24,4 % og 17,9 % havde problemer med motivation til at tage lægemidler. 80 type 2-diabetikere med potentielle complianceproblemer blev 157

henvist til et rådgivningsforløb på apoteket. To forskellige ydelser blev afprøvet: en kort basisydelse og en længere udvidet ydelse. Før interventionens start identificerede apotekspersonalet problemer med compliance eller lægemiddelbehandling hos 90 % af type 2-diabetikerne på baggrund af deres spørgeskemabesvarelse og deres Personlige Elektroniske Medicinprofil. Dette tyder på, at de to redskaber i en eller anden kombination kan bruges til at identificere patienter med potentielle complianceproblemer i daglig praksis. Mere end halvdelen af type 2- diabetikerne fik identificeret mere end et problem. Type 2-diabetikerne i basisydelsen fik identificeret signifikant flere problemer med deres diabetesregulering end type 2- diabetikerne i den udvidede ydelse. Over halvdelen af type 2- diabetikerne i de to ydelser fik identificeret problemer med compliance. Der blev i alt implementeret 47 tekniske løsninger til compliancestøtte i den udvidede ydelse, og 99 i basisydelsen. Det drejede sig især om implementering af selvmonitorering af blodsukker, doseringsæsker, dagbog, MEMS og individuelle huskesystemer. Der blev i alt leveret 438 rådgivningsydelser i forbindelse med den udvidede ydelse, og 120 i forbindelse med basisydelsen. Der var især tale om levering af mundtlig information, patientuddannelse, coaching, udlevering af skriftligt materiale, motiverende samtale samt undervisning i tolkning af måleresultater. Den udvidede ydelse blev leveret inden for den skitserede tidsramme, hvorimod tidsforbruget til basisydelsen blev overskredet. Dette kan komme til at påvirke, hvor stor forskel man i sidste ende kan måle mellem effekten af de to ydelser. Sammenfatning af evidens Formålet med dette projekt var at udvikle complianceydelser, der kan anvendes til at hjælpe type 2-diabetikere til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger. De patienter, der blev fordelt i interventionsgrupperne havde relevante complianceproblemer, og disse blev identificeret og håndteret af apotekspersonalet. Complianceadfærd ses i projektet i et systemperspektiv og ikke som en simpel fejl, der kan rettes. I programmerne er efterlevelse af lægemiddelbehandlingen ikke et mål i sig selv, men derimod arbejdes der med individuel og målrettet ydelse, der afspejler den enkelte type 2-diabetikers behov. Dette er en styrke i projektet. På denne måde anses problemet bredere, og det er muligt at tage hensyn til flere forskellige faktorer i forsøget på at forbedre type 2-diabetikernes lægemiddelcompliance, fx i form af inddragelse af flere faggrupper og teknologier. Der bliver fra forfatternes side gjort opmærksom på mulige begrænsninger i projektet. Disse går bl.a. ud på, at der kan være usikkerhed i de kliniske værdier for HbA1c og lipidprofil, fordi de er baseret på type 2-diabetikernes rapportering af målinger fra læge og ambulatorium. Hvis man udelukkende ser på farmaceuternes vurderinger af de 158

kliniske værdier, blodtryk og blodsukker, ses der dog et fald fra første til fjerde konsultation. Herudover blev der brugt forholdsmæssig mere tid på basisydelsen end planlagt. Det kan have indflydelse på, hvor stor forskel man kan se på effektsiden, idet den tidsmæssige forskel mellem de to ydelser ikke var så stor som planlagt. Dette kan skyldes, at det tidsmæssigt er svært at gøre interventionen kortere end det, der blev gennemført. Forfatterne gør desuden opmærksom på, at der i forbindelse med den udvidede ydelse næsten var en tredjedel af type 2- diabetikerne, der fik identificeret problemer, som var et resultat af substitution. Dette er derfor et vigtigt problem at være opmærksom på i den fremtidige håndtering af type 2-diabetikeres medicin. Perspektivering / anvendelse Complianceproblemer blandt type 2-diabetikere kan have mange forskellige årsager og kan være meget komplekse. Complianceproblemerne drejer sig derfor ikke kun om implementeringer af lægemiddelbehandlinger, men også om adfærd omkring selvmonitorering, kost, fysisk aktivitet og medicinindtagelse. Netop derfor har Sikker og effektiv medicinbrug en stor styrke i, at indgangsvinklen til problemerne er meget bred og tager hensyn til de mange forskellige faktorer, der kan spille en rolle i type 2- diabetikernes håndtering af deres sygdom. De umiddelbare resultater af implementeringen af projektet viser, at det i høj grad er relevant, idet de deltagende type 2-diabetikere havde relevante complianceproblemer, og at apotekspersonalet var i stand til at identificere og håndtere problemerne. Desuden er de rådgivningsværktøjer og complianceteknologier, der var til rådighed i ydelserne, blevet brugt i konsultationerne med type 2- diabetikerne. Dette taler for, at Sikker og effektiv medicinbrug er et projekt, som både er relevant, og som det er muligt at implementere. Det er dog ikke ud fra resultaterne i rapporten muligt at sige noget om effekterne af ydelserne, og det er derfor kun implementeringen af selve projektet, der kan vurderes. 159

ID nummer 9.57 Titel og reference Kategori Formål Use of Depression Education Materials to Improve Treatment Compliance of Primary Care Patients Azocar F, Branstrom RB The Journal of Behavioral Health Services & Research 2006;33:3 (USA) B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, lægepraksis At undersøge effekten af en intervention med det formål at øge compliance hos patienter med depression ved hjælp af informationsmateriale Resultatmål Forbrug af psykoterapi og farmakoterapi Konsistens i forbrug af antidepressiv medicin (ADM) Varighed af ADM-forbrug. Metode Definition af compliance Forfatterne giver ikke en eksplicit definition af compliance. I undersøgelsen er det målt som konsistens i ADM-forbrug. Studiedesign Undersøgelsen var et pilotstudium gennemført i samarbejde mellem en amerikansk sygeforsikring (Health Maintenance Organisation - HMO), State of Ohio og United Behavioral Health (UBH), en organisation, der udbyder adfærdsbehandling, herunder forskellige former for psykoterapi. Deltagerne var alle medarbejdere eller ægtefæller hertil og blev udvalgt til studiet på baggrund af apoteksregistre. I alt blev 972 voksne patienter inkluderet i studiet. Kontrolgruppen (512 personer) blev medtaget, hvis de havde indløst deres første ADM-recept i marts eller april 2002. Interventionsgruppen (460 personer) bestod af personer, der havde indløst deres første ADM-recept i maj eller juni 2002. Første ADM-recept var indløsning af en recept uden foregående udskrivning af ADM eller adfærdsbehandling i 180 dage. Demografiske data omfattede alder, køn og forhold til den forsikrede person. Her adskilte de to grupper sig ikke. Oplysninger omkring indløsning af recepter blev indhentet i 1 år fra hver patients første indløsning. Denne periode blev delt op i to 6-måneders perioder; en akut fase og en vedligeholdelsesfase. Brug af psykoterapi blev defineret ved mindst en henvisning til adfærdsbehandling. Det var ikke muligt at indhente oplysninger om, hvilken form for psykoterapi der var tale om. Konsistensen i ADM-forbrug blev fastsat ved hjælp af apoteksregistre med oplysninger om indløsning af recepter. Dette 160

foregik ved at sammenligne antal dage, der var udskrevet medicin til i året efter den første indløsning af en recept, antal huller mellem receptindløsningerne (dvs. når den indløste recept ikke dækkede alle dage indtil indløsning af næste recept) og varigheden af disse huller, målt i dage. Der var først tale om et hul, når det oversteg 28 dage for at undgå at overestimere antallet af huller i behandlingen. Varighed af behandling med ADM blev målt ud fra apoteksregistre i 180 dage eller længere, hvor der var udskrevet medicin til, i første og anden 6-måneders periode. Kombinationsbehandling blev defineret som mindst en psykoterapisession med en adfærdsspecialist og mindst en recept på ADM. Intervention Kort efter patienterne i interventionsgruppen havde indløst deres første recept på ADM, fik de tilsendt et brev, der indeholdt en pjece med informationer om depressionstegn, symptomer, behandling og tilgængeligheden af fortrolig adfærdsbehandling gennem UBH. Brevet understregede følgende: At man ikke skulle stoppe med at tage ADM, medmindre man havde konsulteret en læge. Almindelige bivirkninger ved brug af ADM. Den bedste depressionsbehandling er en kombination af ADM og psykoterapi. At stoppe for tidligt med ADM øger risikoen for tilbagefald med 50 %. Selvhjælp og coping-strategier som fx motion, hjælp fra familie og venner og undgåelse af alkohol og stoffer kan være effektivt i behandling af depression. Samtidig blev der sendt et brev til de praktiserende læger, der havde patienter i interventionsgruppen. Dette brev indeholdt information om, hvilke fordele medlemmerne af HMO havde i forbindelse med behandling, en liste over, hvilke medlemmer de for nylig havde udskrevet ADM til, samt information om, hvordan de kunne henvise deres patienter til de forskellige behandlinger, UBH kunne tilbyde. Brevet understregede desuden, at den mest effektive behandling af depression er en kombination af farmakoterapi og psykoterapi. Patienterne i kontrolgruppen og deres praktiserende læger modtog ingen breve. Effekt på compliance/ concordance Forbrug af psykoterapi og kombinationsbehandling Der var flere patienter i interventionsgruppen end i kontrolgruppen, der havde haft mindst en psykoterapisession og en genopfyldning af deres ADM (13,7 % mod 8,2 %, p=0,0058). Størstedelen af patienterne i begge grupper indløste endnu en recept efter den første udskrivning af ADM (98,7 %, p=0,6358). Der var en signifikant stigning i forbrug af psykoterapi i 161

interventionsgruppen (15,2 %) i forhold til kontrolgruppen (9,38 %, p=0,0053). Konsistens i forbrug af ADM Kontrolgrp. Interventionsgrp. P-værdi Gennemsnitligt 251 260 0,1722 antal dage, hvor der var udskrevet medicin i de undersøgte 12 måneder Antal huller i 1,32 1,11 0,0019 behandling med ADM* Varighed af 79,1 69,3 0,0732 hullerne i behandling med ADM (samlet antal dage) * Dvs. gennemsnitligt antal gange, der var et hul på mere end 28 dage mellem udløb af en recept og indløsning af den næste. Varighed af ADM-forbrug Uanset, om patienterne modtog ADM alene eller i kombination med psykoterapi i den første 6-måneders periode, var der lige store dele i begge grupper (37 %, p=0,7689), der modtog en fuld ADM-behandling (dvs. 180 eller flere dage med udskrevet medicin). Der var dog færre (mindre end 19 %) i begge grupper, der modtog en fuld ADM-behandling i anden 6-måneders periode. Blandt dem, der modtog psykoterapi i anden 6-måneders periode, var patienterne i interventionsgruppen mere tilbøjelige til at modtage en fuld ADM-behandling i forhold til kontrolgruppen (27,9 % mod 8,3 %, p=0.0545). Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Overordnet var interventionen med informationsmateriale til personer i ADM-behandling effektiv til at forbedre behandlingscompliancemønstre i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Effekten var dog meget lille. Denne kontrollerede undersøgelse uden randomisering resulterede i mere konsistent ADM-behandling, og at flere patienter i interventionsgruppen modtog kombinationsbehandling. 162

Forfatterne foreslår mulige forklaringer på, hvorfor patienterne i kontrolgruppen var mindre tilbøjelige til at fortsætte med ADMbehandling i anden 6-måneders periode, hvis de samtidig modtog psykoterapi: Patienterne kan have substitueret ADM med psykoterapi, muligvis pga. de mange mulige bivirkninger ved behandlingen. Psykoterapien kan have medført hurtigere bedring af depressionssymptomerne end ADM-behandling, og derfor har patienterne prioriteret dette. På baggrund af resultaterne i dette studium er det ikke muligt at finde frem til forklaringen. Men forfatterne bruger det dog som argument for vigtigheden af at gøre patienterne opmærksom på de gavnlige effekter af kombinationsbehandling. Forfatterne gør selv opmærksom på begrænsninger i studiet: Ingen randomisering, derfor mulighed for historiske forskelle i de forskellige måneder og dermed mellem kontrol- og interventionsgruppe. Begrænsede demografiske data, dvs. ringe mulighed for at kontrollere for medvirkende årsager (confoundere). På baggrund af dette opfordrer de til en mere omfattende undersøgelse af effekterne af informationsmaterialet, muligvis en randomiseret undersøgelse, der kan medtage flere oplysninger om de deltagende patienter, og hvor interventionen kan udvides. Perspektivering/ anvendelse Resultaterne af dette studium peger i retning af en effekt af at sende informationsmateriale til depressionspatienter og deres praktiserende læger. Dog er det ikke muligt at sige noget om, hvilken del af interventionen der har gjort en forskel, altså om det var brevet til patienten selv, om de praktiserende læger har reageret på deres brev, eller om det var de to ting i kombination. Alligevel kan man konkludere, at de praktiserende læge spiller en væsentlig rolle i behandlingen af depression. Det er ofte dem, der udskriver ADM, de har mulighed for at henvise deres patienter til psykoterapi, og det er dem, der har den mest hyppige kontakt med patienterne. De har derfor baggrund for at kunne informere om vigtigheden af compliance og fordelene ved kombinationsbehandling, og primærpraksis er derfor et oplagt sted for interventioner, der sigter på at forbedre behandlingen af depression. 163

ID nummer 9.58 Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Community Pharmacy-Based Pharmaceutical Care for Asthma Patients Mangiapane S, Schulz M, Mühlig S, Ihle P, Schubert I, Waldman HC The Annals of Pharmacotherapy 2005;39:1817-22 (Tyskland) C: Før-efter-undersøgelse uden kontrolgruppe Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, apotek At evaluere effektiviteten af farmaceutisk omsorg (PC). Kliniske resultatmål alvorlighed af astma og dyspnø (åndenød) lungefunktion (FEV 1 og VC) peak expiratory flow rate (PEFR) astmasymptomer. Humanistiske resultatmål viden om astma sygdomsspecifik livskvalitet selvoplevet handlekompetence (self-efficacy) compliance inhalationsteknik. Økonomiske resultatmål fravær fra arbejdsplads medicinforbrug. Metode Definition af compliance Forfatterne benytter begrebet adherence, men definerer det ikke dette nærmere. Compliance måles med et spørgeskema (4-item Morisky medication adherence scale). Studiedesign 148 apoteker i Trier-regionen i Tyskland, blev via post, inviteret til at deltage i studiet. 57 apoteker indvilgede i at deltage og tilbyde PC til deres astmapatienter i et år. Forberedelsen til studiet bestod i at mindst en fuldtidsansat farmaceut på hvert enkelt apotek skulle uddannes til at levere PC. Denne uddannelse bestod af 13 timers træning i følgende: medicinsk, farmaceutisk og farmakologisk viden, kommunikationsevner og brug af studieprotokol og PC-dokumentations formularer. Alle deltagende apoteker blev monitoreret af en farmaceut i Trier, der var specielt ansat til opgaven. Denne besøgte jævnligt apotekerne for at tjekke, om de fulgte studieprotokollen og de dokumenterede former for PC samt for at minimere mangel på data og øge dokumentationen af medicinrelaterede problemer, der blev identificeret og løst. Herudover blev det tilbudt rådgivning på de enkelte apoteker og over telefon eller fax i hele studieperioden. 164

Assistance fra forskningscentret, der lå langt væk var begrænset til supervision af den specielt ansatte farmaceut. Patienter blev rekrutteret i perioden oktober 2001 til marts 2002. Rekrutteringen blev udført af deltagende farmaceuter samt patienternes læger. Inklusionskriterier Patienter skulle være mellem 18 og 65 år gamle, have en astmadiagnose fra en praktiserende læge (skulle bekræftes for at blive inkluderet i studiet), og de skulle afgive skriftligt samtykke. En liste over alle deltagende apoteker blev sendt til alle lægers kontorer. Kvalificerede patienter blev under et rutinebesøg hos lægen eller på apoteket spurgt, om de var interesseret i at deltage i studiet. Herudover blev det trykt en annonce i den lokale avis. I alt blev 183 kvalificerede patienter rekrutteret fra 39 apoteker. Desuden stillede to sygekasser (Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) og Barmer Ersatzkasse) registerdata for 2 år, året før studiestart, og selve studieperioden til rådighed. Disse data omfattede 55 af de deltagende patienter, der alle var medlemmer af selskaberne og indeholdt information om astmarelaterede hospitalsindlæggelser, fravær fra arbejdspladsen og medicinforbrug. For at kunne vurdere nævnte data og nå frem til økonomiske resultatmål blev der udvalgt en kontrolgruppe fra et udsnit af patienter fra AOK til disse patienter. 550 patienter blev identificeret med en astmadiagnose og recept på astmamedicin. Kontrol- og interventionspatienter blev matchet i forholdet 10:1 med hensyn til køn, alder, dato for inklusion i studiet og mængde udskrevet astmamedicin. Intervention Alle elementer af interventionen var i overensstemmelse med tidligere erfaringer med PC. I samarbejde med interventionspatienternes læger blev der aftalt 5 møder mellem de enkelte farmaceuter og patienter i den 12- månederes studieperiode. Disse rådgivningssessioner foregik på apotekerne, og patienterne blev her uddannet i astmapatologi, brug af astmamedicin, inhalationsteknikker og egenomsorg. Problemer relateret til medicinbrug blev identificeret og løst. I starten af studiet blev hver patient instrueret i at bruge et peak flow meter og en astmadagbog. Ved baseline samt 6 og 12 måneders followup blev 4 spørgeskemaer udleveret til patienterne ved besøg på apoteket. Disse spørgeskemaer omhandlede følgende: sygdomsspecifik livskvalitet, selvoplevet handlekompetence, viden om astma samt compliance og blev udfyldt af patienterne selv uden hjælp fra farmaceuten. I samme omgang skulle patienterne konsultere deres praktiserende læge for at få målt deres lungefunktion og herudfra 165

få vurderet alvorligheden af deres astma og dyspnø. Effekt på compliance/concordance Effekt på helbred og trivsel Der var signifikant forbedring af compliance i studieperioden. Compliance målt på Moriskyskala ml. 4-8* Baseline 6 mdr. 12 mdr. P-værdi 6.7 7.1 7.1 <0.001 * 8 = højeste, 4 = laveste compliance. Alvorlighed af astma og selvrapporterede astmasymptomer faldt signifikant i interventionsperioden. PEFR blev signifikant forbedret, mens øgning af lungefunktionen (FEV 1 og VC) ikke var signifikant over tid. Resultatmål Baseline 6 mdr. 12 mdr. P-værdi Alvorlighed af 2.0 1.7 1.7 <0.002 astma (1-4) Alvorlighed af 2.2 2.0 2.0 <0.05 dyspnø (0-4) FEV 1 (L) 2.8 2.9 2.9 0.48 VC (L) 3.8 3.8 3.8 0.26 PEFR (L/min) 402.9 436.6 433.4 <0.001 Astma symptomer (0-3) 3.1 2.2 2.5 <0.001 Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Ikke undersøgt Interventionen viste signifikante positive effekter på patienternes viden om astma, deres sygdomsspecifikke livskvalitet samt deres selvoplevede handlekompetence. Resultatmål Baseline 6 mdr. 12 mdr. P-værdi Viden 18.9 23.4 24.2 <0.001 (0-100 %) Living with 44.4 48.3 49.8 <0.001 Asthma Questionnaire (sum score) Self-efficacy (0-100 %) 45.8 52.3 54.3 <0.001 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Studiet viser, at PC for patienter med astma har en positiv effekt på humanistiske, og i begrænset omfang på kliniske, udfald. For at kunne fastslå eventuelle økonomiske fordele må fremtidig forskning fokusere på patienter med alvorligere astma. Studiets formål er at evaluere en PC-interventionen, der sigter på at forbedre behandlingen af astma. Interventionen bliver evalueret med hensyn til flere forskellige udfald; kliniske, humanistiske og økonomiske. Der ses positive effekter på de kliniske og de humanistiske 166

resultatmål, men på baggrund af tilgængelige data, er det ikke muligt at beregne økonomiske resultatmål. Forfatterne peger selv på, at forbedring af egenomsorg i form af større viden, mere selvoplevet handlekompetence og forbedret inhalationsteknik kan have medført positiv indflydelse på compliance og livskvalitet, og at det derfor er de mest betydningsfulde resultater af studiet. Perspektivering / anvendelse Resultaterne af dette studie tyder på, at farmaceuten potentielt har en betydelig rolle at spille i forbedringen af astmabehandling. Man kan rette kritik mod forfatternes brug af compliance. For det første definerer de ikke, hvad de mener med compliance, hvilket kan skabe tvivl om, hvad der rent faktisk måles. Herudover er deres mål af compliance selvvurderet og ikke suppleret med mere objektive mål. Dette gør det vanskeligt, at vurdere, om de fundne forbedringer af compliance er reelle eller blot et udtryk for patientens egen opfattelse af sig selv og sin behandling. Dog ses der i dette studium betydelige resultater i form af forbedringer af både de kliniske og de humanistiske resultatmål, hvilket medfører, at interventionen står stærkt. Det kan så diskuteres, hvordan de forskellige resultatmål hænger sammen, fx om det er den forbedrede compliance, der fører til bedre kliniske udfald, eller om dette i højere grad kan tilskrives den forhøjede livskvalitet. Dette er muligvis spørgsmål, der kan besvares af fremtidige interventioner. 167

ID nummer 9.59 Titel og reference Kategori Formål Impact of Statin Copayments on Adherence and Medical Care Utilization and Expenditures Gibson TB, Mark TL, Axelsen K, Baser O, Rublee DA, McGuigan KA Am J Manag Care 2006;12:11-19 (USA) C: Retrospektiv undersøgelse (sundhedsøkonomi) Organisatorisk kontekst: Registerundersøgelse At undersøge effekten af brugerbetaling på compliance ved brugen af kolesterolsænkende lægemidler (statiner) samt effekten af compliance på forbrug af sundhedsydelser. Resultatmål Patientfinansiering og compliance Compliance og omkostninger Compliancegrad og brug af sundhedsydelser, nye brugere Compliancegrad og brug af sundhedsydelser, længerevarende brugere Compliance og øvrige kontrolvariable. Metode Forfatterne benytter begrebet adherence uden at definere det yderligere. Forfatterne måler compliance som en procentdel af dage, hvor patienterne har haft statiner til rådighed. 80 % er grænsen for compliance. Studiet var en retrospektiv undersøgelse baseret på oplysninger fra Medstats Marketscan database om forbruget af sundhedsydelser blandt mindst 6 millioner personer, der årligt er dækket af en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring. Undersøgelsen blev gennemført blandt samtlige voksne (> 18 år) brugere af kolesterolsænkende statinpræparater i perioden 2000-2003. Gravide blev ekskluderet fra undersøgelsen. Inklusion af patienter foregik i hele perioden, og de blev kategoriseret i to grupper: (1) nye brugere af statinpræparater, hvis første ordination skete i de første 6 måneder af 2001, og som ikke havde fornyet en recept på disse præparater i det forrige år (n=24.113), og (2) patienter med et udbredt eller længerevarende forbrug, som havde den først registrerede receptfornyelse i 2000, og som fik foretaget mindst en receptfornyelse i undersøgelsesperioden (n=93.253). Analysen bestod af to dele. Først blev sammenhængen mellem brugerbetaling og adherence undersøgt i løbet af en 18 måneders periode fra juli 2001 til december 2002, så ændringer i adherencemønstre kunne analyseres over tid. Dernæst blev sammenhængen mellem adherence og forbrug af sundhedsydelser (herunder økonomiske udgifter) undersøgt i det efterfølgende år, 2003. I den analytiske model blev følgende kontrolvariable inkluderet: Størrelse af brugerbetaling (primært medfinansiering), patienternes køn og alder, censusområde, urbaniseringsgrad og indkomstniveau (< $ 25.000, $ 25.000-49.930, < $ 49.930). 168

Adherence blev opgjort som besiddelse af statinpræparater målt ved antallet af dage med tilgængeligt medicin i undersøgelsesperioden. Information vedrørende indleverede recepter så som udleveringsdato og antal dage med beholdning blev brugt til at beregne adherence. Adherence blev opnået, hvis patienterne havde været i besiddelse af statinpræparater i mindst 80 % af undersøgelsesperioden. Forbrug af sundhedsydelser i 2003 inkluderede besøg hos praktiserende læge, skadestuebesøg, hospitalsindlæggelser og indlæggelser relaterede til hjerte-karsygdomme. Yderligere blev de økonomiske udgifter til receptmedicin og øvrige sundhedsydelser beregnet. Omregningerne i databladet er baseret på valutakurser per 31. december 2003. Intervention Ingen egentlig intervention. Andelen af brugerbetaling udgør sammenligningsgrundlaget. Effekt på compliance/concordance Patientfinansiering og compliance Overordnet var en øget patientfinansiering relateret til en lavere grad af compliance. Når omkostningerne steg med $ 10 (60 kr.), medførte det et fald på 8,9 % i sandsynligheden for compliance blandt nye brugere af statinpræparater og 11,9 % blandt længerevarende brugere (begge p<0,01). Forskellen i faldet mellem de to grupper af brugere var dog ikke signifikant. Hvis de øvrige kontrolvariable i analysen blev sat til deres gennemsnitsværdi, resulterede en stigning i betalingen på $ 10 i et fald på 1,8 % i sandsynligheden for compliance blandt nye brugere og 3 % blandt længerevarende brugere. Compliance og omkostninger Blandt nye brugere af statinpræparater viste analysen, at hvis compliance blev forbedret, steg omkostningerne til receptmedicin, mens udgifter til sundhedsydelser faldt. Den totale effekt (de samlede omkostninger) var ligeledes negativ, det vil sige færre omkostninger ved bedre compliance. Ingen af sammenhængene var dog signifikante. Blandt længerevarende brugere var omkostningerne til receptmedicin højere blandt patienter, der opnåede compliance (p<0,01). Der var et ikkesignifikant fald i udgifter til sundhedsydelser ved bedre compliance, og effekten på de samlede omkostninger var ikke signifikant. Compliancegrad og brug af sundhedsydelser, nye brugere Kun 28 % opnåede compliance i undersøgelsesperioden. I henhold til forbrug af sundhedsydelser i 2003 lå det totale udgiftsniveau i gennemsnit på $ 5800 (34.554 kr.) per person. Næsten alle nye brugere (89,9 %) opsøgte deres læge i undersøgelsesperioden. I hele gruppen henvendte 21,4 % sig på en skadestue, mens der var en lavere andel af hospitalsindlæggelser og indlæggelser grundet hjerte-kar-sygdomme i perioden (hhv. 11,9 % og 4,2 %). Nye brugere, der opnåede compliance, havde en lavere risiko for indlæggelser relateret til hjerte-kar-sygdomme i 2003, men compliance var samtidig associeret til flere besøg hos egen læge. Der blev ikke fundet nogen association mellem compliance og skadestuebesøg eller indlæggelser i gruppen. 169

Compliancegrad og brug af sundhedsydelser, længerevarende brugere 59,1 % af patienterne opnåede compliance i løbet af undersøgelsen. De totale udgifter lå på ca. $ 6.600 (39.320 kr.) per person, og 93 % opsøgte deres læge i perioden. 22 % henvendte sig på en skadestue. 14,2 % blev indlagt, og 5,4 % blev indlagt på grund af en hjerte-kar-sygdom i 2003. Compliance var associeret til en lavere risiko for skadestuebesøg, indlæggelser og indlæggelser grundet hjerte-kar-sygdomme, mens der ikke blev fundet en sammenhæng mellem compliance og besøg hos egen læge. Compliance og øvrige kontrolvariable Kvinder havde en lavere grad af compliance. Compliance var stigende med alderen op til 65 år for derefter at falde. Patienter, der boede i middel- eller højindkomstområder og i områder med flere veluddannede beboere, opnåede i højere grad compliance. En diagnosticeret hjerte-kar-sygdom eller procedure inden for det seneste år var typisk relateret til høj compliance. Når antallet af lægemidler steg, faldt compliance en smule, men hvis patienterne havde fået tilsendt deres (genindløste) receptmedicin med post inden for det seneste år, opnåede de i langt højere grad compliance. Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Ej undersøgt Ej undersøgt Ej undersøgt Beslutningstagere og planlæggere bør overveje interventioner, der fremmer compliance ved brug af statinpræparater, så som lavere brugerbetaling. Undersøgelsen var et retrospektivt studium med det formål at beskrive effekten af brugerbetaling på compliance blandt patienter i behandling med kolesterolsænkende præparater og sammenhængen mellem compliance og forbrug af sundhedsydelser. Resultaterne viste, at øget brugerbetaling var relateret til lavere compliance. Blandt patienter med et længerevarende lægemiddelforbrug var compliance relateret til en stigning i udgifter til receptmedicin, som blev udlignet af et ikkesignifikant fald i øvrige sundhedsudgifter. For nye brugere var compliance ikke relateret til ændringer i udgifter til receptmedicin eller samlede sundhedsudgifter. Hvis indirekte omkostninger (så som fravær) havde været inkluderet i den økonomiske analyse, er det muligt, at besparelsen på de samlede sundhedsudgifter havde været mere markant. De økonomiske beregninger blev gennemført på patientniveau. Hvis effekterne derimod blev evalueret på arbejdsgiverniveau, ville forbedringer i compliance, der kan virke minimale på patientniveau, medføre betydelige effekter på et mere overordnet plan. 170

Studiets evidens begrænses af, at compliance blev målt i henhold til receptindløsning og ikke patienternes faktiske forbrugsmønster. Ligeledes blev klinisk data vedrørende eksempelvis bivirkninger, sygdommens alvorlighed og kolesterolniveau ikke inkluderet, så effekten af compliance på helbredsmål kunne ikke observeres. Undersøgelsesperioden på 18 måneder var muligvis tilstrækkelig til at observere samtlige økonomiske og kliniske effekter af lægemiddelbehandlingen. Perspektivering/ anvendelse Undersøgelsen er interessant, da den viser, at compliance ikke blot er vigtig i forhold til at sikre en optimal lægemiddelbehandling, men også kan have en potentiel positiv effekt på efterfølgende forbrug af sundhedsydelser og økonomiske omkostninger. Et redskab til at forbedre compliance ser ud til at være en så lav grad af brugerbetaling som mulig. Anvendelse af resultaterne begrænses dog af, at analysen var baseret på det amerikanske finansieringssystem med arbejdsgiverbetalte sundhedsordninger, hvilket adskiller sig markant fra det danske sundhedssystem. Derfor er det ikke sikkert, at samme sundhedsøkonomiske effekter var blevet observeret i en lignende dansk undersøgelse; omvendt er det ikke utænkeligt at lægemiddelomkostningerne har en effekt på compliance også i dansk kontekst. 171

ID nummer 9.60 Titel og reference Physician Alerts to Increase Antidepressant Adherence Fax or Fiction? Bambauer KZ, Adams AS, Zhang F, Minkoff N, Grande A, Weisblatt R, Soumerai SB, Ross-Degnan D Arch Intern Med. 2006;166:498-504 (USA) Kategori Formål Resultatmål Metode B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, lægepraksis At evaluere effekten af en intervention bestående af faxede advarsler til praktiserende læger på non-compliance blandt patienter, der har fået udskrevet antidepressiv medicin for første gang. Primært resultatmål var compliance Definition af compliance I artiklen benyttes begrebet adherence, og en patient blev betegnet som adherent, hvis der ikke gik mere end 10 dage mellem udløb af en recept og indløsning af en ny i de første 6 måneder af antidepressiv behandling. Patienter, der indløste deres recept for sent, blev betegnet som non-adherente, hvis der gik mere end 30 dage, før næste recept blev indløst. Studiedesign Undersøgelsen strakte sig fra maj 2002 til maj 2004 og blev gennemført blandt medlemmer af Harvard Pilgrim Health Care (HPHC), en sundhedsorganisation med almennyttigt formål, der dækker ca. 800.000 medlemmer i Massachusetts, New Hampshire og Maine. I maj 2003 indførte HPHC et Antidepressant Compliance Program (APC), som identificerede patienter, der begyndte behandling med antidepressiv medicin og fulgte disse i 6 måneder. Inklusionskriterier Patienter, der tog et af følgende lægemidler: amoxapine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, isocarboxazid, maprotiline, mirtazepine, nefazodone, paroxetine, phenelzine, sertraline, trancypromine eller venlafaxine. Derudover skulle deltagerne have været uden brug af antidepressiv medicin i 100 dage og skulle være medlemmer af HPHC i mindst 6 måneder før og efter første brug af antidepressiv medicin. Eksklusionskriterier Patienter under 18 år, samt patienter, som modtog mere end 1 antidepressivt lægemiddel. I alt blev 13.128 patienter, der påbegyndte behandling med antidepressiv medicin i hele undersøgelsesperioden identificeret. Af disse begyndte 6.387 (49 %) på deres medicin før ACP, og 6.741 (51,%) efter ACP. 172

Ved hjælp af data fra 3 foregående år (november 2001 til november 2004) indhentet fra HPHC og MedImpact (Pharmacy Benefits Management selskab) undersøgte forfatterne effekterne af ACP. Data indeholdte oplysninger om indløsning af recepter på apoteket for de medvirkende patienter samt om alder, køn, udskrivende leverandør, andre udskrivninger, der kan give information om evt. comorbiditet, dato og dosis ved indløsning af recept og antal dage, den indløste recept leverede medicin til. Fra HPHCs egne registre fandt forfatterne information om varighed af medlemskab for alle deltagere. Compliance blev både fastlagt for patienter, der påbegyndte behandling før og patienter, der påbegyndte behandling efter indførelsen af ACP ved hjælp af ovenstående data. Intervention Interventionen (APC) bestod i, at der blev sendt en fax til de praktiserende læger, hvis en af deres patienter ikke havde genindløst sin recept 10 dage efter, at forrige recepts udløb ( forsinket genopfyldning ). Effekt på compliance/concordance Hvis patienten indløste sin recept senest 30 dage efter forrige recepts udløb, dvs. 20 dage efter, at advarslen var sendt til lægen, blev patienten klassificeret som kompliant og blev fortsat monitoreret i programmet. Hvis patienten igen gik 10 dage over tiden for indløsning af en recept inden for samme 6-måneders followup-periode, udløste dette endnu en advarsel. Hvis patienten ikke indløste deres recept inden for 30 dage efter udløb af sidste recept, blev denne betegnet som non-kompliant og blev ekskluderet fra studiet. Herefter kunne denne komme tilbage i programmet, hvis vedkommende genstartede behandling med antidepressiv medicin, men med en medicinfri periode på 100 dage. Effekt på patienter med forsinket genopfyldning (dvs. de patienter, hvis læge modtog faxede advarsler) Efter kontrol for baseline-compliance fandtes der et øjeblikkeligt, men ikke-signifikant fald på 2 % i noncompliancegraden blandt patienter med forsinket genopfyldning (p=0,15). Denne effekt ændredes dog til en ikkesignifikant stigning på 0,3 % i non-compliance (p=0,22) hver måned efter interventionen, blandt patienter med forsinket genopfyldning. Herudfra fandtes det, at over hele den 2-årige followup-periode, var andelen af non-kompliante patienter med forsinket genopfyldning nogenlunde konstant på ca. 75 %. Effekt på andelen af dage, hvori patienterne ikke havde medicin til rådighed Set i forhold til, hvor mange dage patienten havde fået udskrevet medicin til i de første 180 dage af behandlingen. Her sås ligeledes et øjeblikkeligt, men ikke-signifikant fald på 2 % i antal dage uden medicin (p=0,15) og en signifikant stigning på 0,4 % (p=0,04) hver måned efter interventionen. Gennemsnitligt var andelen af dage, hvor patienterne ikke havde antidepressiv medicin til rådighed 40% af hver behandlingsepisode. Desuden kontrolleredes for, hvilken behandler de forskellige 173

patienter havde haft i HPHC, fx psykiater eller praktiserende læge. Dette medførte dog ingen ændring af resultaterne. Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Forfatterens konklusion Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt At anvende information om indløsning af recepter fra apoteket til at advare de praktiserende læger om non-compliance hos deres patienter kunne ikke øge compliance til antidepressiv medicin blandt medlemmer af HPHC. Effektiviteten af en elektronisk udløsende patientspecifik feedback til lægerne skal grundigt evalueres, før den bliver implementeret, idet en fax alene er utilstrækkelig til at øge compliance. Sammenfatning af evidens Studiet er en kontrolleret undersøgelse uden randomisering, med det mål at undersøge effekten af en intervention bestående af faxede advarsler til praktiserende læger om non-compliance blandt deres patienter. Interventionen viste ingen effekt på compliance. På trods af dette gør forfatterne opmærksom på, at en stor del af patienterne med forsinket genopfyldning senere bliver nonkompliante. De foreslår derfor, at den forsinkede genopfyldning kan være et effektivt redskab til at identificere non-kompliante patienter. Forfatterne gør desuden selv opmærksom på begrænsninger i studiet: Fordi der er tale om et automatisk system, der sender advarslerne til de praktiserende læger, er der en risiko for falsk positive advarsler. Dette kan reducere lægernes tiltro til systemet og derfor betyde, at de ikke reagerer herpå. Det kan være problematisk, at interventionen står alene, den skulle muligvis have været kombineret med andre tiltag for at have en effekt på compliance. Det er muligt, at interventionen ville have været effektiv, hvis det var patienten, der var målet, i stedet for den praktiserende læge. Perspektivering / anvendelse Resultaterne fra denne intervention lægger ikke op til en implementering af interventioner af denne type hos praktiserende læger. Forfatterne gør selv opmærksom på begrænsninger i studiet, men en anden meget væsentlig svaghed er, at det ikke er beskrevet, hvordan det er tænkt, at de praktiserende læger skal reagere på de faxede advarsler om non-compliance. Derfor er det heller ikke muligt at sige noget om, hvad de har gjort, og om de har gjort noget. 174

Det kan diskuteres, om det at sende en fax kan betegnes som en egentlig intervention, men havde der været udførlige retningslinjer, lægerne kunne følge efter modtagelse af en fax, havde dette studium stået noget stærkere, end det ser ud her. 175

ID nummer 9.61 Titel og reference Kategori Formål Initialising Concordance in Frail Elderly Patients via a Medicines Organizer Ryan-Woolley BM, Rees JA The Annals of Pharmacotherapy, May 2005, Volume 39 (England) B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering i ældreplejen Organisatorisk kontekst: Primær sundhedssektor, plejesektor At dokumentere medicinspild (medication wastage) ved brug af en model for organisering af medicin tilrettelagt af farmaceuter (pharmacy-prepared reusable medicines organizer (MO)). Resultatmål Registrering af, hvor meget medicin der blev returneret hver måned (i alt 3 gange) i løbet af interventionsforløbet. Spørgeskema før interventionsforløbet: demografiske forhold, hvor mange medikamenter patienterne tager, antal lægekonsultationer, mm. Spørgeskema efter interventionsforløbet: kortlægge om forhold har ændret sig. Dvs. antal lægekonsultationer, ændring i viden om medicin og medicinbrug samt syn på medicines organizer (MO). Metode Compliance Forfatterne bruger concordance som compliance, dvs. i hvor høj grad patienterne efterlever den behandling, der er udskrevet i samarbejde med patienten. Det måles ved at registrere, hvor meget medicin, der bliver tilbageleveret i forhold til, hvor meget der blev udleveret. Design Målgruppen blev udvalgt i England fra to beskyttede boliger (sheltered housing schemes) med følgende inklusionskriterier for patienterne: 60 år tager mindst én slags tablet deres praktiserende læge og farmaceut er villige til at være med. 190 var kvalificerede til at deltage. Deltagerne blev delt op i to grupper matchet på alder, køn, længde periode, de havde været indlogeret på hjemmet, antal udskrevne medikamenter samt deres kognitive funktion. Den ene gruppe fortsatte medicin med almindelig pakning, og den anden gruppe fik MO. I alt var 12 læger og 5 farmaceuter inddraget i studiet. Farmaceuterne registrerede, hvor meget medicin der blev tilbageleveret. Selve interventionen forløb over 12 måneder. Til sidst blev 4 af lægerne interviewet for at evaluere studiet om medicinbrug i praksis, compliance og MO s betydning. 176

Intervention Patienterne i interventionsgruppen modtog alle en MO (medicines organizer), som skulle hjælpe dem med at tage deres medicin. Kontrolgruppen fortsatte med at tage medicin fra den almindelige indpakning. Effekt på compliance/concordance Interventionen forløb over 12 måneder, hvor deltagerne skulle aflevere deres ubrugte medicin hver måned de første 3 måneder og derefter ved 6, 9 og 12 måneder. Før og efter de første 3 måneder af interventionen blev der udleveret spørgeskemaer for bl.a. at kortlægge compliance. Patienterne fik ikke yderligere information om korrekt medicinbrug. Medicinspild hos interventionsgruppen blev reduceret fra18,1 % til 1 % efter 12 måneder, men det kunne ikke udregnes for kontrolgruppen, da de ikke indleverede ubrugt medicin, som de var blevet bedt om. Man fandt ikke nogen tendens i medicinspild, da det var meget forskelligt, hvad folk genindleverede og hvornår. I spørgeskemaerne efter de første 3 måneder fandt man en svag signifikant forøgelse af det gennemsnitlige antal medikamenter udskrevet i interventionsgruppen: 4,2 % (før intervention: 4,5 %) per person i forhold til kontrolgruppen, hvor der var 4,8 % (før intervention: 4,6 %) per person (p=0,024). Effekt på helbred og trivsel Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Ikke målt Ikke målt Derudover blev der fundet en signifikant forskel på viden om medicin i de to grupper: 62 % af interventionsgruppen kunne angive det præcise formål for hvert medikament, de tog, sammenlignet med kun 44 % i kontrolgruppen (p=0,021). Før interventionens start var tallene henholdsvis 44 % og 43 %. Man fandt altså, at viden om de enkeltes medikamenter blev forbedret med 18 % hos interventionsgruppen i forhold til kun 1 % hos kontrolgruppen. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens At en model som denne kan bidrage med objektivt syn på medicinspild. Interventionen resulterede i en forbedret kommunikation af medicinbehov og mindre medicinspild, som er det grundlæggende for compliance (concordance). Studiet er et interventionsstudium, dvs. et studium, hvor målgruppen er delt op i to grupper: en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Forfatterne undersøger, hvor meget medicinspild der er i de to grupper for at se, om interventionen har en effekt på compliance. Kontrolgruppen tilbageleverede ikke ubrugt medicin, så man kunne ikke sammenligne de to gruppers medicinspild. Man kunne dog se ud fra spørgeskemaerne, der blev uddelt efter de første 3 måneders intervention, at interventionsgruppen 177

fik udskrevet en smule færre medikamenter efter de første 3 måneders intervention i forhold til kontrolgruppen. Dernæst fandt man, at interventionsgruppens viden om medikamenter blev forbedret med 18 %. Interventionens styrke er, at det er en helt anden måde at måle compliance på, end man normalt gør. Dvs. man ser det i et andet lys og får muligvis andre resultater ud af det. For at øge compliance får patienterne normalt information om korrekt medicinbrug, hvorimod de i dette studium kun udstyrede patienterne med en MO. Således ses det, at patienterne selv kan forbedre deres compliance, hvis bare de bliver mindet om at tage medicinen. En svaghed ved dette studium er bl.a., at studiebasen er meget lille, og det er derfor svært at generalisere resultaterne. Derudover er det svært at sige noget om resultaterne, da der ikke blev tilbageleveret medikamenter fra kontrolgruppen, så man ikke kunne sammenligne de to grupper. Dernæst er det usikkert, om interventionsgruppen tilbageleverede al deres ubrugte medicin. Man skulle have kontrolleret tilbageleveringen bedre, så det ikke kunne udpeges som en svaghed. Perspektivering/ anvendelse Det så ud til, at interventionen havde en effekt på interventionsgruppen, idet der sås et markant fald i medicinspild efter interventionen på trods af, at medicinspild for kontrolgruppen ikke blev registreret. Det kunne derfor have været interessant at lave interventionen igen, men hvor man derimod sørgede for at få de nødvendige oplysninger for begge grupper, så de kunne sammenlignes. Derudover kunne man forsøge med en større studiebase, så resultaterne blev mere sikre. 178

Bilag 1: Oversigter over inkluderede studier Oversigt over inkluderede studier Tabellen nedenfor viser i oversigtsform undersøgelsernes design, tema, geografiske placering samt, i hvilken organisatorisk kontekst undersøgelsen er gennemført. Oversigtsartiklerne er vist for sig selv pga. de særlige problematikker, der gør sig gældende i opgørelsen af den type evidens. Undersøgelserne er inddelt efter evidensniveau, der kategoriseres som følger: OA. Oversigtsartikler (reviews) A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efter-undersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsundersøgelser og kvalitative undersøgelser. De inkluderede undersøgelser fordeler sig på 8 oversigtsartikler, 10 artikler i kategori A, 5 i kategori B. Type Refman Titel Tema Land Kontekst OA 9.32 Interventions to improve adherence to medication in people with type- 2 diabetes mellitus: a review of the literature on the role of pharmacists Type 2- diabetes Verden Apotek/farmaceut OA 9.33 Evidence-based interventions to improve patient compliance with antihypertensive and lipid-lowering medications OA 9.34 Systematic review of multifaceted interventions to improve depression care OA 9.35 Interventions for enhancing medication adherence (review) Blodtryk og kolesterol Type 2- diabetes Compliance, generelt Verden Verden Verden Primær sektor /varierende kontekst Primær sektor /varierende kontekst Varierende 179

Type Refman Titel Tema Land Kontekst OA 9.36 A systematic review Blodtryk Verden Primær sektor of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence OA 9.37 Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type-2 diabetes mellitus Type 2- diabetes Verden OA 9.38 Clinical pharmacists and inpatient medical care. A systematic review OA 9.39 Interventions for adolescent depression in primary care OA 9.40 Case management to improve major depression in primary health care: a systematic review A 9.41 Effects of enhanced depression treatment on diabetes self-care Indlagte patienter Depression hos børn og unge Verden Verden Primær og sekundær sektor Sekundær sektor/sektorovergange/ Kliniske farmaceuter Primær sundhedssektor praktiserende læge Depression Verden Primær sundhedssektor Depression / diabetes USA Primær sektor / praktiserende læge 180

Type Refman Titel Tema Land Kontekst A 9.42 Nurse-led adherence support in hypertension: a randomized controlled trial Blodtryk England Primær sektor / sygeplejerske A 9.43 Effectiveness of telephone counselling by a pharmacist in reducing mortality in patients receiving polypharmacy: randomised controlled trial A 9.44 Patient-centret advice is effective in improving adherence to medicine A 9.45 Efficacy of a home blood pressure monitoring programme on therapeutic compliance in hypertension A 9.46 Nurse-administered telephone intervention for blood pressure: a patient-tailored multifactorial intervention Polyfarmaci England/ Hong Kong Ambulatorium Kronikere England Apotek/farmaceut Blodtryk Spanien Primær sektor / Sundhedscenter Blodtryk USA Primær sektor / sygeplejerske 181

Type Refman Titel Tema Land Kontekst A 9.47 Effect of a Blodtryk og USA Apotek pharmacy care program on medication adherence and persistence, blood pressure, and lowdensity lipoprotein cholesterol kolesterol A 9.48 Caring for poorly controlled diabetes mellitus: a randomized pharmacist Diabetes USA Apotek/farmaceut intervention A 9.49 The effect of patient self-completion agenda forms on prescribing and adherence in general practice: a randomised controlled trial A 9.50 Patient outcomes following an intervention involving community pharmacists in the management of depression A 9.51 Pharmacist telemonitoring of antidepressant use: effects on pharmacist-patient collaboration Patienter i lægepraksis Depression England Primær sektor/lægepraksis Australien Apotek/farmaceut Depression USA Apotek/farmaceut 182

Type Refman Titel Tema Land Kontekst A 9.52 Role of pharmacist counselling in preventing adverse drug events after hospitalization Patienter indlagt på sygehus USA A 9.53 Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin. Evaluering af patienters, lægers og apotekspersonales tilfredshed og effektvurdering A 9.54 Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin. Evaluering af implementering og procesmål A 9.55 Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere. Evaluering af patienters, lægers og apotekspersonales tilfredshed og effektvurdering A 9.56 Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere. Evaluering af implementering og procesmål Sekundær sektor/sektorovergange/ Kliniske farmaceuter Blodtryk Danmark Apotek/ farmaceut og farmakonom Blodtryk Danmark Apotek/ farmaceut og farmakonom Type 2- diabetes Type 2- diabetes Danmark Danmark Apotek/ farmaceut og farmakonom Apotek/ farmaceut og farmakonom 183

Type Refman Titel Tema Land Kontekst B 9.57 Use of depression education materials Depression USA Primær sektor / Praktiserende læge to improve treatment compliance of primary care patients B 9.58 Community Astma Tyskland Apotek/farmaceut pharmacy-based pharmaceutical care for asthma patients B 9.59 Impact of statin copayments on adherence and medical care utilization and expenditures Kolesterol USA Registerundersøgelse B 9.60 Physician alerts to increase antidepressant adherence B 9.61 Initializing concordance in frail elderly patients via a medicines organizer Depression USA Primær sektor / praktiserende læge Ældre England Primær sektor / farmaceut og praktiserende læge Tabel 1: Oversigt over inkluderede undersøgelser (emne, land og kontekst) 184

Oversigter over enkeltinterventioner og evidens Totaloversigt over enkeltinterventioner med hensyn til: Titel, geografi, sygdom, organisatorisk kontekst, interventionstype, resultater og evidenskategori. ID Titel Geografi Sygdom Organisatorisk Kontekst 9.41 Effects of enhanced USA Depression/ Sygeplejerske depression treatment Diabetes Primær on diabetes self-care sundhedssektor 9.42 Nurse-led adherence England Blodtryk Sygeplejerske support in Primær hypertension: a sundhedssektor randomized controlled trial 9.43 Effectiveness of telephone counselling by a pharmacist in reducing mortality in patients receiving polypharmacy: randomised controlled trial 9.44 Patient-centret advice is effective in improving adherence to medicine 9.45 Efficacy of a home blood pressure monitoring programme on therapeutic compliance in hypertension England/ Hong Kong Polyfarmaci Farmaceut Sekundær sundhedssektor Ambulatorium England Kronikere Farmaceut Primær sundhedssektor Spanien Blodtryk Læge Primær sundhedssektor Intervention Resultater Evidenskategori Patient- % Compliance A relaterede + Patientvurderede faktorer effekter Patientrelaterede faktorer Patientrelaterede faktorer Behandlingsrelaterede faktorer Patientrelaterede faktorer % Compliance % Helbred og trivsel + Compliance + Helbred og trivsel + Compliance + Patientvurderede effekter + Compliance + Helbred og trivsel A A A A 185

ID Titel Geografi Sygdom Organisatorisk Kontekst 9.46 Nurse administered USA Blodtryk Sygeplejerske telephone intervention Primær for blood pressure: a sundhedssektor patient-tailored multifactorial intervention 9.47 Effect of a pharmacy care program on medication adherence and persistence, blood pressure, and lowdensity lipoprotein cholesterol 9.48 Caring for poorly controlled diabetes mellitus: a randomized pharmacist intervention 9.49 The effect of patient self-completion agenda forms on prescribing and adherence in general practice: a randomised controlled trial 9.50 Patient outcomes following an intervention involving community pharmacists in the management of depression 9.51 Pharmacist telemonitoring of antidepressant use: effects on pharmacistpatient collaboration USA Blodtryk og Kolesterol Farmaceut Primær sundhedssektor USA Diabetes Farmaceut Primær sundhedssektor England Patienter i lægepraksis Læge Primær sundhedssektor Australien Depression Farmaceut Primær sundhedssektor USA Depression Farmaceut Primær sundhedssektor Intervention Resultater Evidenskategori Fler-- A dimensionel Flerdimensionel Flerdimensionel Samfund/ Sundhedsprof. /Patient Patientrelaterede faktorer Patientrelaterede faktorer % Compliance + Tilfredshed % Viden + Patientvurderede effekter + Compliance + Helbred og trivsel + Compliance + Helbred og trivsel % Compliance % Tilfredshed % Compliance + Helbred og trivsel + Compliance + Viden + Patientvurderede effekter A A A A A 186

ID Titel Geografi Sygdom Organisatorisk Kontekst 9.52 Role of pharmacist USA Patienter indlagt Farmaceuter counselling in på sygehus Sekundær preventing adverse sundhedssektor drug events after Sektorovergang hospitalization 9.53/ 9.54 9.55/ 9.56 Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin. Evaluering af patienters, lægers og apotekspersonales tilfredshed og effektvurdering samt Evaluering af implementering og procesmål Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere. Evaluering af patienters, lægers og apotekspersonales tilfredshed og effektvurdering samt Evaluering af implementering og procesmål Danmark Blodtryk Farmaceut & Farmakonom Primær sundhedssektor Danmark Diabetes Farmaceut & Farmakonom Primær sundhedssektor Intervention Resultater Evidenskategori Behandlings- % Compliance A relaterede + Helbred og trivsel faktorer Flerdimensionel Flerdimensionel + Helbred og trivsel + Tilfredshed + Patientvurderede effekter + Helbred og trivsel + Tilfredshed + Patientvurderede effekter A A 187

ID Titel Geografi Sygdom Organisatorisk Kontekst 9.57 Use of depression USA Depression Farmaceut education materials to Primær improve treatment sundhedssektor compliance of primary care patients 9.58 Community pharmacybased pharmaceutical care for asthma patients 9.59 Impact of statin copayments on adherence and medical care utilization and expenditures 9.60 Physician alerts to increase antidepressant adherence 9.61 Initializing concordance in frail elderly patients via a medicines organizer Tyskland Astma Farmaceut Primær sundhedssektor USA Kolesterol Primær sundhedssektor USA Depression Læge Primær sundhedssektor England Ældre Læge Primær sundhedssektor Intervention Resultater Evidenskategori Flerdimensionel + Compliance B Flerdimensionel Sociale/ økonomiske faktorer Samfund/ Sundhedsprof. /Patient Patientrelaterede faktorer + Compliance B + Helbred og trivsel + Viden + Patientvurderede effekter + Compliance B % Compliance B + Compliance + Viden B 188

Resultatmål, sammenlignet med resultater Af nedenstående oversigt fremgår statistisk signifikante effekter sammenlignet med resultatmål. For en sammenskrivning af resultaterne af denne oversigt, se venligst rapportens resumé. ID Helbred og Patientvurderede Compliance Tilfredshed Viden trivsel effekter 9.41 % - - - + 9.42 % % - - - 9.43 + + - - - 9.44 + - - - + 9.45 + + - - - 9.46 % - + % + 9.47 + + - - - 9.48 + + - - - 9.49 % - % - - 9.50 % + - - - 9.51 + - - + + 9.52 % + - - - 9.53/9.54 - + + - + 9.55 /9.56 - + + - + 9.57 + - - - - 9.58 + + - + + 9.59 + - - - - 9.60 % - - - - 9.61 + - - + - Tabel 2: Resultatmål + = Statistisk signifikant effekt % = Ingen statistisk signifikant effekt - = Ikke undersøgt/ikke rapporteret 189

Metode til måling af compliance, sammenlignet med resultater for compliance Af nedenstående oversigt fremgår statistisk signifikante effekter sammenlignet med den metode, der er anvendt til måling af compliance. For en sammenskrivning af resultaterne af denne oversigt, se venligst rapportens resumé. ID Selvrapportering MEMS Receptindløsning Flere forskellige mv. compliancemål 9.41 % 9.42 % 9.43 + 9.44 + 9.45 + 9.46 % 9.47 + 9.48 + 9.49 % 9.50 % 9.51 + 9.52 % 9.53/9.54-9.55 /9.56-9.57 + 9.58 + 9.59 % 9.60 % 9.61 + Tabel 3: Måling af compliance sammenlignet med resulater. + = Statistisk signifikant effekt på compliance % = Ingen statistisk signifikant effekt på compliance - = Ikke undersøgt/ikke rapporteret 190

Bilag 2: Oversigt over metoder til afdækning af non-compliance Alle de metoder, der findes til at afdække non-compliance, har hver deres metodiske begrænsninger. Og der er således fordele og ulemper ved samtlige metoder. Den metode, der anvendes til måling af non-compliance, antages at have stor indflydelse på måleresultaterne. Selvrapportering af non-compliance, fx ved udfyldelse af spørgeskemaer, fører ofte til underestimering af forekomsten, da nogle patienter kan være utilbøjelige til at indrømme, at de ikke tager medicinen som foreskrevet. Til gengæld må man formode, at den non-compliance, der bliver rapporteret af patienten selv, rent faktisk er til stede. Lægerapporteret non-compliance fører ligeledes ofte til underestimering af non-compliance 1. Nedenfor er en skematisk oversigt over metoder til afdækning af complianceproblemer. Erfaringerne fra programmet Sikker og effektiv medicinbrug viser, at man kun finder ganske få patienter med complianceproblemer ved i spørgeskemaer at stille direkte spørgsmål så som: Tog du al din medicin i går? Det kan derfor være hensigtsmæssigt også at benytte andre metoder. Kategori Eksempler på metoder Subjektiv rapportering Patient selvrapporteret Information fra plejer/pårørende el.lign. Vurdering fra sundhedsprofessionel Biologiske/biokemiske indikatorer Forekomst af medicin i blodet Medicinske markører (fx phenobarbital) Indirekte afdækning Pilletælling Receptindløsning MEMS (electronic medication monitoring) PEM (Personlig Elektronisk Medicinprofil) Direkte afdækning Overholdelse af aftaler Nægtelse af behandling/afkortning af behandling Helbredseffekter/kliniske mål Indlæggelser Ændringer i blodtryk, blodsukker mv. Ændring i alvorlighed af sygdom Behandlingseffekt (fx ophør af infektion) Figur 1: Metoder til afdækning af complianceproblemer På apoteket og i lægepraksis er der i den senere tid åbnet mulighed for at bruge nogle nye teknologier til afdækning af non-compliance og til at afhjælpe complianceproblemer. Disse omfatter både nationale systemer, som den Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM), dosispakning men også brug af husketeknikker tilpasset den enkelte. Her findes såvel hjemmelavede systemer, såvel som elektroniske, sms- og internetbaserede systemer. Den Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM) giver mulighed for at beregne patientens medicin-beholdning i et givent tidsrum eller at se denne som en grafisk gengivelse (Figur 2). 1 Christensen AJ. Patient Adherence to Medical Treatment Regimens. Bridging the Gap Between Behavioral Science and Biomedicine. Yale University Press, 2004. 191

Figur 2: Compliance for den beregnede lægemiddelbeholdning PEM en er et stærkt værktøj til at danne sig et overblik over en patients medicinering. Desværre har den på nuværende tidspunkt en række mangler, der gør, at det ikke altid er muligt at vurdere compliance for alle lægemidler 2. Der findes et antal forskellige markedsførte systemer til elektronisk monitorering af medicinbrug. I Sikker og effektiv medicinbrug anvendes MEMS-systemet. MEMS (Medication Event Monitoring System) er en elektronisk tabletbeholder (Figur 3), der kan registrere, hvornår låget bliver skruet af. Målingen bygger på den antagelse, at patienten indtager lægemidlet, når låget skrues af. Figur 3: MEMS til registrering af lægemiddelindtag. MEMS en kan indeholde et lægemiddel og kan således måle compliance for ét lægemiddel ad gangen, og den kan give meget detaljerede data om, hvornår medicinen tages. Figur 4 viser et eksempel på aflæsning af en patients lægemiddelindtag ved hjælp af MEMS. I MEMS en registreres det hver gang låget tages af. I det illustrerede eksempel er lægemidlet 2 Skov Andersen L. Er PEM nem? Afdeling for Samfundsfarmaci, Institut for Farmakologi og Farmakoterapi. Danmarks Farmaceutiske Universitet, november 2006. 192

ordineret til indtagelse én gang dagligt. I den aflæste periode er der ordineret 59 doser, hvoraf de 37 er indtaget, hvilket svarer til en compliancegrad på 62,7 %. Man kan også aflæse tidsfordelingen mellem doserne. I eksemplet varierer tidsfordelingen mellem indtag af lægemidlet fra 336,9 timer til 0,3 timer. Figur 4: MEMS-aflæsning. Afdækning af complianceproblemer vedbliver imidlertid at være et metodisk problem, da ingen metoder kan stå alene i afdækningen. Kombinationer af de forskellige metoder er indtil videre det bedste bud på, hvorledes complianceproblemer bedst kan afdækkes. 193

Bilag 3: Forekomst af non-compliance Søgning på forekomsten af noncompliance Evidensrapporten skulle have fokus på complianceinterventioner. Tidligere har fokus ligeledes været på forekomsten af non-compliance samt på faktorer, der har indvirkning herpå. Art og omfang af non-compliance bliver i stedet behandlet i dette bilag, hvor der dels tages udgangspunkt i evidensrapporten fra 2005, og dels tages udgangspunkt i en litteratursøgning i PubMed. I litteratursøgningen søgtes der efter oversigtsartikler, der omhandler forekomsten af non-compliance i perioden december 2005-15. januar 2008. Søgeordene var: Compliance OR adherence AND prevalence. Der blev ikke fundet nogle oversigtsartikler, og der blev kun fundet ganske få artikler, der var relevante. Resultater En omfattende oversigtsartikel, der opsummerer evidensen omkring lægemiddelcompliance i 569 studier, publiceret mellem 1948 og 1998 viste, at den gennemsnitlige non-compliance var 24,8 %. Compliance er højest for HIV-patienter og lavest for dem, der har lungesygdomme og diabetes. Der fandtes kun moderate demografiske forskelle i compliance. Eksempelvis viste undersøgelser af compliance blandt voksne højere compliance end undersøgelser af compliance hos børn 1. Der viste sig store signifikante forskelle mellem forekomsten af non-compliance målt med forskellige metoder. Pilletælling gav den højeste gennemsnitlige compliancerate, mens læge- og patientvurderet compliance og elektronisk monitorering viste de laveste gennemsnitlige compliancerater. Forekomsten af noncompliance i de forskellige studier må således anses for i høj grad at være betinget af den anvendte målemetode. DiMatteo viste ligeledes, at den gennemsnitlige compliance var højest for lægemiddelcompliance og lavest, når det drejede sig om compliance i forhold til diæt, overholdelse af aftaler, sundhedsadfærd, motion og screening. Disse forhold kan være en del af forklaringen på, hvorfor de dårligste behandlingsresultater ofte ses ved sygdomskomplekser, der kræver en høj grad af egenindsats. Et godt eksempel herpå er diabetes. I evidensrapport 9 fra 2005 var hovedkonklusionerne på forekomsten af non-compliance fordelt på sygdomme således: Hypertension: Over halvdelen af patienter ophører behandling inden for det første år. Kun halvdelen af dem, der forbliver i behandling, tager mindst 80 % af de ordinerede lægemidler. Diabetes: Efter et år er det kun 15 % af patienter med diabetes 2 i en et-stofsbehandling, der fortsat tager præparatet. 25 % af en gruppe teenagere med type 1- diabetes har misset en dosis inden for de foregående 10 dage. Astma: Næsten halvdelen af de lægemiddelbehandlinger, der årligt ekspederes på apotekerne, anvendes ikke som ordineret. Dette gælder både lægemidler til børn og voksne. Problemet er både underforbrug, overforbrug samt forkert inhalationsteknik. Depression: 2/3 af de patienter, der blev sat i behandling med tricykliske antidepressiva stoppede med at tage dem inden for den første måned. Complianceproblemer starter så at sige, inden behandlingen er kommet i gang. En svensk undersøgelse viste, at 10 % af patienterne ikke indløste recepten inden for 5 uger, efter den var udskrevet. Blandt kvinder var efterlevelsen dog højere, idet 99 % indløste recepten, mens kun 85 % af mændene indløste recepten. Blandt lægemidler mod hjerte-kar-sygdomme var der en signifikant lavere grad af receptindløsning. 10 % af alle recepter bliver ikke indløst, men en telefonisk opfølgning til patienten fra lægen kan øge andelen, der husker eller vælger at indløse deres recept. Farmaceutiske omsorgsprogrammer viser, at 15 % eller omtrent hver sjette lægemiddelrelaterede problem skyldes non-compliance. Typisk måles stigninger på 10-20 % i andel af kompliante patienter i forhold til udgangspunktet, når apoteket gennemfører farmaceutiske omsorgsprogrammer. 1 DiMatteo M. Variations in Patients Adherence to Medical Recommendations. A Quantitative Review of 50 Years of Research. Medical Care 2004; 42;3:200-208. 194

Nedenfor er en opsummering af forekomsten af non-compliance, fordelt på sygdomme. Oversigten er dels en opsummering fra Evidensrapport 9 2005, dels forekomster fra den litteratur, der er præsenteret i denne rapport. Tallene i parentes henviser til undersøgelsens databladsnummer. 9.01-9.31 er datablade fra Evidensrapport 9 2005 og kan findes i Apotekernes Dokumentationsdatabase på: www.pharmakon.dk/dokumentationsdatabasen. Hypertension En oversigtsartikel viste, at 20-80 % (typisk 50 %) af patienter i behandling med antihypertensiva er kompliante (9.01). Omfanget af kompliante med antihypertensiva varierer mellem 50 og 70 %. Variationen i estimatet skyldes forskellige studiedesign og forskellige metoder til opgørelse af compliance (9.01). En nyere hollandsk registerundersøgelse af 2.325 patienter, der tog medicin for forhøjet blodtryk viste, at efter 10 år brugte 39 % stadig deres blodtryksmedicin, 22 % var stoppet i en periode, men påbegyndt behandling igen, og 39 % var helt stoppet med behandlingen 1. En undersøgelse af 588 blodtrykspatienter viste, at selvrapporteret noncompliance var 44 %, målt med Moriskey 4-item scale (9.46). Diabetes En oversigtsartikel viste, at ca. 75 % af type-2-diabetikere, der modtager deres antidiabetika på et apotek, er kompliante (9.02). Ca. 84 % af en population af type 1-diabetikere tager dagligt deres insulin som anvist, mens 15 % angiver, at de tager deres insulin som anvist næsten dagligt (9.02). Blandt type 1-diabetikere rapporterer 92 % af en population af unge voksne, at de aldrig springer en dosis over (9.02). Blandt børn med type 1-diabetes springer 53 % aldrig en dosis over (9.02). Hos diabetikere i behandling for diabetes, hypertension og hyperlipidæmi var compliancegraden 43 % for metformin, 36 % ved statinbehandling og 23 % for ACH-hæmmere (9.21). Epilepsi En oversigtsartikel viste, at 20-80 % af de patienter, der er i behandling med antiepileptika, kan betegnes som kompliante (9.03). Der er forskellig grad af compliance for voksne (40-60 %) og børn (25-75 %) (9.03). Astma Et studium har vist, at 60 % af patienterne var fuldt kompliante, 20 % var delvist kompliante (tager 70 % af behandlingen som ordineret), og endnu 20 % af populationen var fuldstændigt non-kompliante (9.05). 6 ud af 11 patienter tager mellem 30 % og 51 % af de ordinerede doser (9.05). En undersøgelse af receptindløsninger over 12 måneder viste, at patienterne indløste nok recepter til at dække 22,2 % af dagene, og at mere end halvdelen af patienterne kun afhentede en 30-dages recept én gang i 195

løbet af det år undersøgelsen forløb. Generelt havde mænd, patienter over 35 år og patienter med følgesygdomme, højere compliance 2. Generelt tog patienterne de anbefalede doser af inhalerede lægemidler 20 % til 73 % af dagene, der blev observeret (O.04). Ældre En undersøgelse af ældre patienters egentlige lægemiddelforbrug af, hvad lægen havde ordineret, viste, at 22 % af de ældre slet ikke havde alle de ordinerede lægemidler (9.27). 71 % af de ældre afveg fra de ordinerede doser, og 66 % fra de ordinerede lægemidler (9.27) 24 % af de ældre patienter tog nu og da en ekstra dosis eller sprang en dosis over (9.27). Depression Diabetikere med depression Kolesterol Generel medicinering Compliance med antidepressiva er generelt lav, både når den måles som forsinket receptindløsning og som andelen af dage, hvor patienten har tilstrækkelig medicin til rådighed. I et studium var andelen af patienter, der ikke havde indløst en ny recept 10 dage efter, at forrige recepts beholdning var udløbet, på 75 % gennem hele studiets followup periode på 2 år. Og gennemsnitligt var der 40 % af dagene, hvor patienterne ikke havde antidepressiv medicin til rådighed (9.60). Blandt diabetikere med depression var forekomsten af non-compliance 20-30 %, målt ved receptindløsning (9.41). En amerikansk undersøgelse af 140 apotekskunder i behandling med statiner viste, at 56 % stadig fulgte behandlingen efter 9 måneder, og efter 12 måneders behandling var det kun 35 %, der stadig fulgte behandlingen. Efter de 12 måneder, som var undersøgelsesperioden, var andelen af mænd, der vedligeholdt deres behandling 34 %, 18 % for kvinder, 19 % for patienter under 65 år, og 41 % for patienter ældre end 65 år. Således havde kvinderne og patienterne under 65 år den laveste vedligeholdelse af deres lægemiddelbehandling, når de fire patientgrupper sammenlignedes 3. Den gennemsnitlige grad af non-compliance ved kroniske sygdomme er 24,8 % (O.19). Forekomsten af non-compliance er stærkt varierende fra studium til studium og er især påvirket af den anvendte målemetode. Der kan derfor siges meget lidt om, hvilke præcise forekomster der er for non-compliance inden for forskellige sygdomme og behandlingskomplekser. Der synes dog at være bred enighed om, at non-compliance nok er et problem af varierende størrelse, men at det dog er væsentligt og bør adresseres. I Bilag 2 findes en oversigt over de gængse metoder til afdækning af non-compliance. 1 Van Wijk BLG, Klungel OH, Heerdink ER, de Boer A. Rate and determinants of 10-year persistence with antihypertensive drugs. J Hypertension 2005;23:2101-2107. 2 Bender BG, Pedan A, Varasteh LT. Adherence and persistence with fluticasone prionate/salmeterol combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2006 188;4:899-904. 3 Huser M, Evans TS, Berger V. Medication Adherence Trends With Statins. Advances in Therapy 2005;22:2:163-171 196