N OT AT Om organisering af kommunal tandregulering Ved brev af 30. januar 2009 med bilag har Tårnby Kommune rettet henvendelse til KL vedrørende muligheder for etablering af en fælles kommunal tandreguleringsklinik. Baggrunden for henvendelsen er, at kommunalbestyrelserne i Albertslund, Brøndby, Dragør, Glostrup, Hvidovre, Høje-Taastrup, Tårnby og Vallensbæk Kommuner er ved at undersøge muligheden for at lave en fælles tandreguleringsklinik til et befolkningsunderlag på ca. 305.000 indbyggere. Formålet er, at den fælles klinik skal levere tandregulering i et omfang og en kvalitet, der som minimum svarer til lovgivningens krav, men derudover giver mulighed for levering af et differentieret serviceniveau alt efter, hvad den enkelte kommunalbestyrelse ønsker. Ud over at en fælles klinik skal kunne håndtere forskellige serviceniveauer, er det også et ønske, at klinikken skal organiseres, så der lægges vægt på omkostningseffektiv styring, frem for en driftsform, der mere hviler i sig selv. Der vægtes endvidere, at klinikken, for at være så lønsom som muligt, kan tilbyde en eventuel overkapacitet til udefra kommende, og at driftsfo r- men tilskynder en løbende driftsoptimering. Den 28. maj 2009 Jnr 01.12.08 G60 Sagsid 000205364 Ref DAI dai@kl.dk Dir 3370 3199 Weidekampsgade 10 Postboks 3370 2300 København S Tlf 3370 3370 Fax 3370 3371 www.kl.dk 1/9 Kommunen har på den baggrund anmodet om KL s responsum, der angiver fordele og ulemper ved de enkelte organisationsformer, som de involverede kommuner dels via kommunalfuldmagtsreglerne, dels den kommunale styrelseslov og særlovgivning kan bringe i anvendelse. 1. Lovgivning om kommunal tandpleje 127 og 128 i sundhedsloven (lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008) har følgende ordlyd:
127. Kommunalbestyrelsen tilbyder alle børn og unge under 18 år med bopæl i kommunen vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje. 128. Kommunalbestyrelsen tilbyder tandplejen efter 127 på offentlige klinikker eller hos praktiserende tandlæger, som kommunalbestyrelsen indgår aftale med. Af tandplejebekendtgørelsen (Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 727 af 15. juni 2007 om tandpleje) fremgår bl.a.: 3. Kommunalbestyrelsen kan tilbyde den vederlagsfri børne- og ungdomstandpleje på offentlige klinikker (klinikkommuner) eller hos praktiserende tandlæger med hvilke kommunalbestyrelsen indgår aftale (praksiskommuner). 5. Børn og unge under 18 år, der ønsker et andet tandplejetilbud end det, kommunalbestyrelsen vederlagsfrit stiller til rådighed, kan vælge at modtage børne- og ungdomstandpleje ved en anden kommunes tandklinik. Valg af tandpleje ved en anden kommunes tandklinik gælder det samlede tandplejetilbud. Stk. 2. En kommunalbestyrelse kan afvise at modtage børn og unge fra andre kommuner af kapacitetsmæssige grunde, hvis den skønner, at kommunen ikke uden udvidelse af sin behandlingskapacitet kan overholde sin forpligtelse i forhold til egne børn og unge, eller at kommunens egne børn vil komme til at vente betydelig længere på et behandlingstilbud, f.eks. et tilbud om tandregulering. Stk. 3. Hvis de gennemsnitlige udgifter pr. barn i børne- og ungdomstandplejen i behandlerkommunen er større end i bopælskommunen, jf. 27, kan kommunalbestyrelsen i behandlerkommunen beslutte at opkræve en egenbetaling for børn og unge fra andre kommuner svarende til forskellen mellem den gennemsnitlige udgift pr. barn i den kommunale tandpleje i henholdsvis behandlerkommunen og bopælskommunen. 27. Udgifter til tandpleje i henhold til kapitel 1-4 afholdes af bopælskommunen. Stk. 2. For børn og unge, der modtager tandpleje ved en anden kommunes tandklinik, jf. 5, betaler bopælskommunen behandlerkommunen et beløb, der svarer til bopælskommunens gennemsnitlige udgift pr. barn i børne- og ungdomstandplejen. Betalingen kan dog højst udgøre et beløb, der svarer til behandlerkommunens gennemsnitlige udgift pr. barn i den kommunale tandpleje. Bopælskommunen betaler tilskuddet direkte til behandlerkommunen. 2
Stk. 3. Kalkulationen af en kommunes samlede omkostninger ved udførelse af børne- og ungdomstandpleje, jf. stk. 2, skal omfatte: 1) Alle de direkte omkostninger der er forbundet med opgavevaretagelsen, f.eks. løn inkl. pensionsbidrag og andre løndele samt over- og merarbejde, tjenesterejser, materialer og specielt anskaffet apparatur. For børn og unge, der behandles i privat tandlægepraksis, vil de direkte omkostninger f.eks. vedrøre honorering af tandplejeydelser i privat praksis. I kommuner, der har udliciteret børne- og ungdomstandplejen, vil de direkte omkostninger f.eks. udgøre den pris, der er aftalt for varetagelsen af opgaven. 2) Alle de indirekte omkostninger der er forbundet med opgavevaretagelsen, f.eks. indirekte lønomkostninger, andel af fællesomkostninger til f.eks. ledelse, administration, husleje, udstyr, udvikling m.v. og lovpligtige forsikringer, pensionsforpligtelser, forrentning af driftskapital, forrentning og afskrivning af anlægsværdier samt beregnede omkostninger for faciliteter i øvrigt, der er stillet til rådighed ved opgavevaretagelsen. 2. Kommunale tandklinikkers udførelse af tandregulering for andre kommuner Kommuner har mulighed for at varetage visse opgaver med hjemmel i uskrevne kommunalretlige grundsætninger om kommuners opgavevaret a- gelse de såkaldte kommunalfuldmagtsregler. Kommunalfuldmagtsreglerne viger for den skrevne lovgivning. Såfremt der er udstedt regler på et område, er det således væsentligt at vurdere, om der er tale om en udtømmende regulering, idet det i givet fald indebærer, at kommunalfuldmagtsreglerne ikke gælder for den pågældende opgavevaret a- gelse. Spørgsmålet om, hvorvidt en kommunal tandklinik kan udføre tandregulering for en anden kommune, er udtømmende reguleret i sundhedsloven og tandplejebekendtgørelsen, jf. pkt. 1. Reglerne giver hjemmel til, at en kommunal tandklinik kan udføre tandpleje, herunder tandregulering, for en anden kommune. Det er på den baggrund KL s opfattelse, at de omtalte kommuner i fællesskab kan organisere kommunal tandpleje, således at der efter aftale etableres en eller flere kommunale tandklinikker, der udfører tandregulering for samtlige involverede kommuner. Ud over de involverede kommuner vil sådanne klinikker med hjemmel i tandplejebekendtgørelsen også kunne udføre tandregulering for andre kommuner. Det vil være i overensstem- 3
melse med tandplejebekendtgørelsen, at sådanne kommunale tandklinikker etableres med en behandlingskapacitet, der kan svare til de involverede kommuners samlede behov for tandregulering. Tandplejebekendtgørelsen regulerer samtidig spørgsmålet om betaling for en kommunes udførelse af tandpleje for en anden kommune. Bopælskommunen betaler behandlerkommunen et beløb, der svarer til bopælskommunens gennemsnitlige udgift pr. barn i børne- og ungdomstandplejen. Betalingen kan dog højst udgøre et beløb, der svarer til behandlerkommunens gennemsnitlige udgift pr. barn i den kommunale tandpleje. For en god ordens skyld bemærkes, at lov om bl.a. kommuners udførelse af opgaver for andre offentlige myndigheder (lov nr. 548 af 8. juni 2006 om kommuners udførelse af opgaver for andre offentlige myndigheder og kommuners og regioners deltagelse i selskaber) heller ikke finder anvendelse på kommunal tandpleje, idet opgaver, som det i lovgivningen er bestemt eller forudsat, at kommuner kan udføre for andre offentlige myndigheder, falder uden for lovens anvendelsesområde, jf. lovens 1. 3. Organisering af kommunal tandpleje som et selskab Det følger af kommunalfuldmagtsreglerne, at kommuner på ulovbestemt grundlag har en vis adgang til at deltage i aktieselskaber og andre privatretlige selskabsdannelser. Der er dog knyttet en række betingelser til denne adgang. For det første må lovgivningen ikke være til hinder herfor. Det er videre en betingelse for kommunal deltagelse i en privatretlig selskabsdannelse, at selskabet udelukkende varetager opgaver, som de deltagende kommuner selv kan varetage, herunder at selskabet ikke har erhvervsøkonomisk formål. Endelig er det som udgangspunkt en betingelse, at ingen af de deltagende kommuner har bestemmende indflydelse i selskabet. Kommunalbestyrelsen kan tilbyde tandregulering på offentlige klinikker eller hos praktiserende tandlæger, som kommunalbestyrelsen indgår aftale med, jf. 128 i sundhedsloven. Efter KL s opfattelse udelukker denne bestemmelse, at en eller flere kommuner kan organisere tandregulering som et selskab, fx et aktieselskab, med hjemmel i kommunalfuldmagtsreglerne. Dette skyldes, at et aktieselskab med kommunal deltagelse ikke kan betragtes som offentlig klinik. 4
Det bemærkes videre, at kommuners muligheder for at deltage i selskaber tillige er reguleret i lov nr. 548 af 8. juni 2006 om bl.a. kommuners deltagelse i selskaber. Efter denne lov kan kommuner deltage i fælles selskaber med private, der bygger på kommunal viden i det omfang, ydelserne ikke hidtil har været varetaget af private virksomheder. Loven indeholder bl.a. krav om privat deltagelse i selskaber omfattet af loven, idet de private ejere skal besidde mindst 25 pct. af selskabets kapital. Loven indeholder videre krav om, at salg til andre end kommuner ikke må overstige 25 pct. set i gennemsnittet over tre år. Som nævnt ovenfor kan kommunalbestyrelsen efter sundhedsloven og tandplejebekendtgørelsen tilbyde tandregulering på offentlige klinikker eller hos praktiserende tandlæger. Efter KL s opfattelse indeholder disse regler en udtømmende regulering af organisationsformer på tandplejeområdet. Efter KL s opfattelse indebærer det videre, at der ikke kan etableres offentlig-private selskaber efter lov nr. 548, der driver tandklinikker. Sundhedsministeriet har ved telefonisk henvendelse den 18. maj 2009 bekræftet KL s opfattelse. 4. a. Organisering af kommunal tandpleje som et kommunalt fællesskab, jf. 60 i lov om kommunernes styrelse Bestemmelsen i 60 i lov om kommunernes styrelse, jf. lovbekendtgørelse nr. 696 af 27. juni 2008, har følgende ordlyd: Aftaler om samarbejde mellem kommuner, som vil medføre indskrænkning i de enkelte deltagende kommunalbestyrelsers beføjelser efter denne lov, kræver, medmindre andet er særligt hjemlet i lovgivningen, godkendelse fra den eller de statsamtmænd, der efter 47, stk. 2, varetager tilsynet med de deltagende kommuner. Stk. 2. Aftaler af den i stk. 1 omhandlede karakter kan ophæves, dersom deltagerne er enige herom. Ophævelse kan endvidere ske efter en deltagers anmodning, når vedkommende statsamtmand, jf. 47, stk. 1, finder rimelig grund dertil. Stk. 3. Vilkårene for aftalens ophævelse skal godkendes af vedkommende statsamtmand, jf. 47, stk. 3, og skal fastsættes af denne i tilfælde af uenighed mellem deltagerne. 60 i den kommunale styrelseslov giver således adgang til, at der mellem kommuner indgås aftaler om samarbejde, som vil medføre en indskræn k- ning i de enkelte deltagende kommunalbestyrelsers beføjelser. Hvis aftalen indebærer, at der etableres et selvstændigt styrelsesorgan, hvortil kompeten- 5
ce overføres, betegnes samarbejdet som et kommunalt fællesskab. Det skal klart fremgå af samarbejdsaftalen for et kommunalt fællesskab, hvilken kompetence de deltagende kommunalbestyrelser har overført til fællesskabet. Ved overførslen af kompetence fra kommunalbestyrelsen til et kommunalt fællesskab sker der et brud med grundprincippet om, at kommunalbestyrelsen er den kompetente og ansvarlige myndighed for alle kommunens anliggender. Sådanne aftaler skal derfor godkendes af den kommunale tilsynsmyndighed, dvs. statsforvaltningen. Det sikres på den måde, at kommunallovgivningens regler ikke vilkårligt tilsidesættes gennem aftaler om samarbejde. Den mest normale samarbejdsform i kommunale fællesskaber er interessentskabsformen, men samarbejdet kan fx også etableres i et andelsselskab. Kommunale fællesskaber kan ikke etableres som aktie- eller anpartsselskaber. Et kommunalt fællesskab kan heller ikke etableres som en selvejende institution. Kommunale fællesskaber, der eksempelvis kan være trafikselskaber, naturgasselskaber og affaldsselskaber, er selvstændige, offentligretlige organer. De henregnes til den offentlige forvaltning og offentligretlige regler, herunder forvaltningsloven og offentlighedsloven, gælder for fællesskaberne og deres virksomhed, ligesom reglerne i den kommunale styrelseslov som udgangspunkt finder anvendelse på reguleringen af de interne forhold vedrørende beslutningsprocedure m.v. i fællesskabet. Der gælder ingen begrænsninger med hensyn til, hvilke kommunale opgaver og hvilken kompetence kommunalbestyrelsen kan tillægge kommunale fællesskaber, medmindre andet følger af lovgivningen. Der kræves dog som udgangspunkt særlige holdepunkter i lovgivningen for at antage, at myndighedsudøvelse kan overføres til et kommunalt fællesskab. Det er på den baggrund KL s opfattelse, at de omtalte kommuner kan organisere kommunal tandregulering som et kommunalt fællesskab. Det er de involverede kommunalbestyrelser, der samtidig skal bestemme, hvorledes det kommunale fællesskab skal finansieres. En mulighed vil være, at de involverede kommunalbestyrelser betaler en behandlingspris pr. barn, der svarer til summen af de direkte og indirekte omkostninger forbundet med fællesskabets opgavevaretagelse. 6
Det er udgangspunktet, at styrelsesorganet i kommunale fællesskaber dvs. repræsentantskabet eller bestyrelsen vælges af og blandt medlemmerne af de deltagende kommunalbestyrelser. Kommunalbestyrelsen kan dog vælge andre end kommunalbestyrelsesmedlemmer til styrelsesorganet for et kommunalt fællesskab, herunder kommunalt ansatte eller eksterne repræsentanter. De pågældende er undergivet kommunalbestyrelsens instruktionsbeføjelse. 4.b. Fordele og ulemper ved etablering af kommunale fællesskaber Et kommunalt fællesskab kan som udgangspunkt alene udføre de opgaver, som er beskrevet i fællesskabets vedtægter. Udarbejdelse af vedtægter, især formålsbestemmelser, har derfor stor betydning i forbindelse med etablering af kommunale fællesskaber. I forhold til den konkrete sag bemærkes, at et eventuelt kommunalt fællesskabs vedtægter kan udarbejdes således, at fællesskabet leverer tandregulering i et omfang og en kvalitet, der som minimum svarer til lovgivningens krav, men derudover giver mulighed for levering af et differentieret serviceniveau alt efter, hvad den enkelte kommunalbestyrelse ønsker. Til støtte for etablering af kommunalt samarbejde i form af kommunale fællesskaber kan anføres, at der kan være fordele af økonomisk art ved et sådant samarbejde mellem to eller flere kommuner. Som eksempler kan nævnes fordele ved stordrift og mulighed for at tiltrække og anvende specialister i større omfang. Herudover kan en udskillelse af offentlige opgaver til løsning i regi af kommunale fællesskaber åbne op for en klarere fokusering på en effektiv løsning af den konkrete opgave og på de omkostninger, der er forbundet med opgavens løsning. Fx gennem selvstændig økonomistyring og større ledelsesmæssig opmærksomhed. I forhold til den konkrete sag bemærkes, at omkostningseffektiv styring eventuelt kan sikres via indgåelse af aftaler herom med fællesskabets ledelse. Der kan fx indgås resultatkontrakter med fællesskabets ledelse. Omvendt kan det peges på nogle ulemper ved at anvende kommunalt samarbejde i form af kommunale fællesskaber til løsning af kommunale opgaver. For det første kan det nævnes, at ændringer i et kommunalt fællesskabs opgavevaretagelse kræver, at fællesskabets vedtægter ændres. Sådanne vedtægtsændringer kan være tids- og ressourcekrævende, idet de skal godkendes 7
både af de deltagende kommunalbestyrelser og vedkommende statsforvaltning. For det andet kan det fremhæves, at anvendelse af sådanne samarbejdsformer kan betyde, at den økonomiske styring og prioritering i de enkelte kommuner bliver vanskeliggjort, da samarbejdsformen giver et dårligere grundlag for økonomisk kontrol og politiske helhedsprioriteringer indenfor den kommunale virksomhed. Endelig kan det anføres, at en indirekte valgt bestyrelse betyder, at borgernes indflydelse på opgaveløsningen alt andet lige bliver mindre, end hvis opgaven varetages af direkte valgte organer som kommunalbestyrelser. Kommunalt samarbejde repræsenterer således principielt en længere og mere indirekte beslutningsproces. 4. c. Kommunale fællesskabers udførelse af opgaver for andre offentlige myndigheder Lov nr. 548 af 8. juni 2006 om bl.a. kommuners udførelse af opgaver for andre offentlige myndigheder finder ikke anvendelse ved kommunale fællesskabers udførelse af opgaver for de kommuner, der deltager i fællesskabet, jf. 2, stk. 5. Loven finder heller ikke anvendelse på et kommunalt fællesskabs udførelse af tandpleje for de kommuner, der ikke deltager i fællesskabet, idet opgaver, som det i lovgivningen er bestemt eller forudsat, at kommuner/kommunale fællesskaber kan udføre for andre offentlige myndigheder, falder uden for lovens anvendelsesområde, jf. lovens 1. Et kommunalt fællesskab, der varetager tandpleje for de deltagende kommuner, vil med hjemmel i tandplejebekendtgørelsen tillige kunne udføre tandpleje for kommuner, der ikke deltager i fællesskabet. 5. Sammenfatning 1. Efter KL s opfattelse kan de omtalte kommuner i fællesskab organisere kommunal tandpleje, således at der efter aftale fx etableres en større kommunal tandreguleringsklinik, der udfører tandregulering for samtlige involverede kommuner. Bopælskommunerne vil betale behandlerkommunen et beløb, der svarer til bopælskommunens gennemsnitlige udgift pr. barn i børne- og ungdomstandplejen. Betalingen kan dog højst udgøre et beløb, der svarer til behandlerkommunens gennemsnitlige udgift pr. barn i den kommunale tandpleje. 8
Ud over de involverede kommuner vil sådanne klinikker med hjemmel i tandplejebekendtgørelsen også kunne udføre tandpleje for andre kommuner. 2. Endvidere kan de omtalte kommuner organisere kommunal tandregulering som et kommunalt fællesskab, jf. 60 i lov om kommunernes styrelse. Det er de involverede kommunalbestyrelser, der samtidig skal bestemme, hvorledes det kommunale fællesskab skal finansieres. En mulighed vil være, at de involverede kommunalbestyrelser betaler en behandlingspris pr. barn, der svarer til summen af de direkte og indirekte omkostninger forbundet med fællesskabets opgavevaretagelse. En kommunal tandreguleringsklinik, som er organiseret som et kommunalt fællesskab, vil derudover med hjemmel i tandplejebekendtgørelsen kunne udføre tandregulering for kommuner, der ikke deltager i fællesskabet. 9