Projektbeskrivelse Udarbejdet af: Klinisk oversygeplejerske Ulla Helsted Dato: 30.12.2008 Direktør og sygeplejerske Connie Engelund 1. Projektets titel og projektperiode 2. Projektets baggrund Den aktuelle baggrund for at projektet igangsættes netop nu. Resumé af projektets eventuelle forhistorie. Viden og evidens på området. Smertelindring af plejehjemsbeboere med demens* Holmegårdsparken, som er beliggende i Gentofte kommune, er en selvejende institution med plads til 145 plejekrævende beboere. 85 % af beboerne anses for at have en diagnosticeret demensdiagnose eller har en demenslignende adfærd. Internationale undersøgelser har vist, at mange plejehjemsbeboere, som er kognitivt dårligt fungerende* oftest som følge af en demenssygdom, ikke får den samme smertelindring som alderssvarende mennesker, som er velfungerende. Undersøgelser har også vist, at årsagerne skal ses i relation til dementes manglende evner til at udtrykke sig og kommunikere mangel på en anvendelig metode i det daglige kliniske arbejde medarbejdernes manglende viden om og holdning til smerter hos demente organisatoriske forhold Undersøgelserne og den tilgængelige litteratur stammer overvejende fra Norge og USA, hvorimod der ikke findes tilgængelig litteratur fra Danmark (se litteraturliste). På Holmegårdsparken blev vi opmærksomme på problemstillingen, idet vi igennem et projekt: Palliativ indsats ved livets afslutning på plejehjem * erfarede, at smertebehandling iværksat i forbindelse ved livets afslutning, gav overraskende resultater. I nogle tilfælde bevirkede smertebehandlingen, at beboeren fik det bedre, således at strategien fra at være palliativ, igen blev ændret til aktiv behandling. Smertebehandlingen medførte også, at beboere, som tidligere udviste aggressiv og urolig adfærd og i visse tilfælde var dørsøgende, faldt til ro og fik en væsentlig bedre observerbar livskvalitet. I enkelte tilfælde var det muligt at seponere psykofarmaka efter opstart af analgetika. På baggrund af dette, har vi et stort ønske om at gennemføre et projekt med det formål at udarbejde og implementere en metode, som i det daglige arbejde kan identificere smerter hos kognitivt dårligt fungerende plejehjemsbeboere. I det indledende projekt vil vi afprøve vores smerteregistreringsskema MAI-10, som er afledt af MOBID-skemaet (Bettina Husebø). Skemaet vil vi afprøve hos samtlige beboere fordelt på 2 afdelinger. Inkluderet i undersøgelsen er de beboere, der vurderes kognitivt dårligt fungerende. Beboere, der er cerebralt velfungerende*, er ekskluderet af undersøgelsen, idet de må formodes at kunne svare adækvat på spørgsmål omkring smerter.
3. Definitioner Demens: Ifølge WHO er der tale om demenssygdom, hvis følgende kriterier er opfyldt: 1. Svækket hukommelse 2. Svækkelse af andre kognitive funktioner: Abstraktionsevne Dømmekraft Tænkning Planlægning Symptom 1 og 2 skal være til stede i en grad, der interfererer med normale aktiviteter. 3. Svækkelse af personlighed og adfærd Følelsesmæssig labilitet Irritabilitet Apati Forgrovet social opførsel Mindst ét af symptomerne skal være til stede. 4. Bevaret bevidsthedsklarhed 5. Varighed > 6 måneder Demens er således betegnelsen for en række symptomer, der har deres rod i vidt forskellige årsager. Kognitivt dårligt fungerende: Hermed mener vi plejehjemsbeboere, som har en demensdiagnose eller en demenslignende adfærd, men som ikke er udredt af årsager såsom: Manglende evne til at samarbejde omkring udredning Familiens ønske om ikke-diagnosticering Fravalg af diagnosticering ud fra et lægeligt skøn Palliativ indsats ved livets afslutning: Hermed refererer vi til vores projekt En værdig livsafslutning, som handler om at erkende den terminale fase i tide så plejen kan ændres fra at være behandlende og til at være lindrende. Projektbeskrivelsen mm. kan findes på vores hjemmeside: www.holmegaardsparken.dk Cerebralt velfungerende: Hermed mener vi, at beboeren kan svare relevant og adækvat på almindelige dagligdags spørgsmål samt redegøre for behov og ønsker. Beboeren er orienteret i tid og sted og egne data. 4. Målgruppe De personer/grupper, projektet retter sig imod. Specificer køn, alder, etniske grupper. Målgruppen er de medarbejdere, der arbejder i den direkte personlige pleje på de to afdelinger på Holmegårdsparken. Medarbejdernes uddannelse spænder fra: Sygeplejersker (0 %) social- og sundhedsassistenter (11 %) plejehjemassistenter (7 %) social- og sundhedshjælpere (41 %) plejehjemsmedhjælpere (41 %) Medarbejdergruppen fordeler sig procentvis med 93 % kvinder og 7 % mænd. Ca. 15 % af medarbejderne er af anden etnisk herkomst. 2
Størstedelen af medarbejderne har deltaget i Holmegårdsparkens introduktion omkring en værdig livsafslutning, hvor identifikation af smerteadfærd er et væsentligt punkt. 5. Formål Formålet er svar på HVORFOR projektet igangsættes. Formålet er den overordnede og langsigtede begrundelse for projektet. Formålet er: At udarbejde en metode, der kan sikre kognitivt dårligt fungerende plejehjemsbeboere en sufficient smertebehandling. 6. Projektmål Projektmålene beskriver HVAD der skal opnås i projektets levetid og HVORDAN formålet tænkes opnået. Projektmål er entydige, målbare, kommunikerbare, realistiske (men udfordrende) og tidsbaserede. Målet er: At alle medarbejdere bliver i stand til at identificere smerter hos kognitivt dårligt fungerende plejehjemsbeboere At identificere eventuelle organisatoriske barrierer for iværksættelse af smertebehandling At afdække medarbejdernes viden og holdning til smertebehandling af kognitivt dårligt fungerende plejehjemsbeboere med henblik på undervisning og vejledning 7. Metode 1. Spørgeskemaundersøgelse til de medarbejdere, der skal deltage i afprøvningen af smerteidentifikationsskemaet MAI-10. 2. Afprøvning af MAI-10 3. Interview af alle medarbejdere på to af Holmegårdsparkens seks afdelinger. Forarbejde: Liste plejehjemsbeboernes data omkring: Alder, køn, diagnoser, indflytningsdato, egen læge Medicin: analgetika, indikation, ordinationsdato, effekt Plejehjemsbeboerne vurderes kognitivt ud fra medarbejdernes subjektive vurdering. Plejehjemsbeboere, der vurderes cerebralt velfungerende, ekskluderes (jf. punkt 2). Ad 1: Spørgeskemaet vil med en kort introduktion, blive uddelt til de medarbejdere, der skal afprøve MAI-10. Formålet med spørgeskemaet er at afdække medarbejdernes viden og holdninger til smerter og smerteadfærd. Ligeledes at afdække, hvad de plejer at gøre, hvis de observerer smerter hos plejehjemsbeboerne. Ad 2: Plejehjemsbeboernes smerteniveau identificeres ud fra MAI-10 skemaet. Projektet samt skemaet vil blive introduceret til afdelingernes assisterende afdelingsledere. De vil samtidig blive undervist i, hvorledes skemaet skal bruges. 3
Det er de assisterende afdelingsledere, der har ansvaret for, at medarbejderne bliver fortrolige med at udfylde skemaet. Dagvagterne udfylder skemaet i forbindelse med beboerens morgentoilette. Projektleder vil sammen med assisterende afdelingsleder foretage stikprøvekontrol mhp. vurdering af evidens. Enkelte plejehjemsbeboere vil blive udvalgt, blive smerteidentificeret af assisterende afdelingsleder samt projektleder, hvorefter vurderingen vil blive sammenlignet med den vurdering, som medarbejderen tidligere er kommet frem til. Stikprøvekontrollen foretages mhp. vurdering af, om forforståelsen for brugen af skemaet er ens. Eventuelle større afvigelser bør afstedkomme diskussion, eventuel fornyet vurdering og handling. Ad 3: Interview ud fra en interviewguide af samtlige medarbejdere på de to udvalgte afdelinger. Interviewene foretages af den samme projektmedarbejder for at sikre en ensartet præsentation og teknik. Efterbearbejdning af resultater i forhold til: Spørgeskema udleveret forud for afprøvning af MAI-10. Smerteintensitet vurderet ud fra MAI-10 skemaet set i forhold til plejehjemsbeboerens aktuelle analgetikaforbrug. Er der overensstemmelse? Besvarelser indsamlet ved interviews. Holdt op imod succeskriterierne. 8. Succeskriterier Succeskriterier er indikatorer/tegn på at formålet er opfyldt. De er svaret på spørgsmålet HVORDAN skal vi kunne se, at formålet er nået. At medarbejderne giver udtryk for: 1. At deres observationer bliver taget alvorligt 2. At de har et brugbart materiale til identifikation af smertelokalisation og intensitet hos plejehjemsbeboere 3. At de oplever øget kvalitet i omsorgsarbejdet ved at kunne være med til at identificere og lindre smerte hos plejehjemsbeboere 4. Øget arbejdsglæde og tilfredshed og dermed yder større kvalitet i deres ældrepleje 9. Tidsplan og milepæle Projektets forventede starttidspunkt, eventuelle faser og sluttidspunkt. Strategiske milepæle, inkl. tidsfrister og andet, der skal overholdes i forbindelse med projektets gennemførelse og evaluering. Dec. 2008: Jan. 2009: Udarbejdelse af skema til indsamling af stamdata samt medicinindtag. Litteratursøgning Oversættelse og udarbejdelse af MAI-10 skema Udarbejdelse af spørgeskema Udarbejdelse af interviewguide Indsamling af beboerdata på to afdelinger på Holmegårdsparken Uddeling af spørgeskemaer Vurdering af plejehjemsbeboernes kognitive funktionsevne Identifikation af plejehjemsbeboeres smerter vha. MAI-10 4
Feb. 2009: Marts 2009: Fortsættelse af januars opgaver Bearbejdelse af data 10. Diskussion Ved gennemgang af litteraturen synes Bettina Husebø s smerteregistreringsskema at være det enkleste og mest tilgængelige for vores målgruppe. Skemaet er blevet oversat og søges vurderet i forhold til klinisk relevans. Ved vurdering af plejehjemsbeboernes kognitive funktionsevne var MMSE-testen, som er en anerkendt test, under overvejelse. Testen fravalgtes dog med den begrundelse, at medarbejdernes indgående kendskab til plejehjemsbeboerne, fuldt ud kunne imødekomme det behov for vurdering af kognitivt funktionsniveau, som vi var interesserede i at vide noget om. I stedet for at omfatte samtlige 145 plejehjemsbeboere, udvalgtes to afdelinger som projektafdelinger idet vi mener, at to afdelinger udgør et repræsentativt billede af hele plejehjemmet. 11. Personaleressource Projektleder samt projektmedarbejdere forventer at holde tidsforbruget indenfor normal arbejdstid. 12. Økonomi Udgiftsposterne i projektet. Projektet vil være udgiftsneutralt. 13. Ansvarsforhold og organisation Hvem har ansvar for hvad? Funktions- og rollefordeling mellem parterne i projektet. Sammensætning og funktion af eventuel styregruppe og/eller referencegruppe. Overordnet ansvarlig: Direktør og sygeplejerske Connie Engelund Projektleder: Klinisk oversygeplejerske Ulla Helsted 5
14. Perspektivering Muligheder for senere forankring og initiativer, der skal tages i projektperioden for at fremme forankringen. 15. Litteratur Projektet forventes at være pilotprojekt for forankring af en metode til at identificere smerter hos kognitivt dårligt fungerende plejehjemsbeboere. Skemaet skal være en naturlig del af de identifikationsværktøjer, som vi bruger når en ny plejehjemsbeboer flytter ind. Skemaet skal være en del af pakken. Smerteidentifikation skal samtidig indarbejdes i vores sædvanlige generelle kvartalsvise vurdering af beboerens habitus. Husebø Bettina Sandgathe, Strand Liv Inger, et al. Who suffers Most? Dementia and Pain in Nursing Home Patient: A Cross-sectional Study. Jamda July 2008 Songe-Møller Silje, Saltvedt Ingvild, et al. Smertemålinger hos eldre med kognitivt svikt. Tidsskr. Nor. Lægeforen. Nr. 13-14, 2005: 1838-40 Nygaard Harald A., Jarland Marit, Are Nursing Home Patients with Dementia Diuagnosis at increased risk for inadequate pain treatment? International Journal of Geriatric Psychiatry 2005: 20: 730-737 Nygaard Harald A., Jarland Marit, The Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI). Testing af reliability and validity in Norwegian nursing homes. Age and Ageing 2006 35 (!): 79-81; doi: 10.1093 Horgas Ann L., Assessing Pain in Persons with Dementia, MedSurg Nursing June 2007 6