Forelæsning 9. semester Anatomi Store spytkirtler Glandula parotis Glandula submandibularis Glandula sublingualis Sven Erik Nørholt Kæbekirurgisk afd. Aarhus Universitetshospital Små spytkirtler Læbe, kind, gane, tonsiller, tunge I alt 800 1000 i mundhulen Anatomi Spytkirtlers udvikling og sammensætning Begynder udvikling i fosterstadie ved nedvækst af epitel i underliggende mesenchym Sidst i fosterstadiet dannes acini omkring udførselskanaler Serøse celler Mucøse celler Glandula parotis Største spytkirtel, overvejende serøs saliva Producerer ca. 25% af daglig spytmængde Superficielt og posteriort for m. masseter Gennemløbes af n.facialis Saliva udføres via ductus Stenoni (6 cm) Udtømmer sig ud for 1./2. molar i OK Innerveres af n.glossopharyngeus Glandula submandibularis Lige dele serøse og mucøse acini Producerer 70% af spyttet Ligger i den submandibulære trekant mellem mm.digastrici og mandibula Bageste del strækker sig omkring m.mylohyoideus. Fortsætter i ductus Whartoni, der udmunder bag incisiver Innerveres af n.facialis 1
Glandula sublingualis Overvejende serøst spyt 3 4% af spytdannelsen Ligger over m.mylohyoideus 8 10 udførselskanaler (sv.t. plica sublingualis) Innerveres af n.facialis Små spytkirtler Meget lille spytsekretion Findes spredt i mundhulen 800 1000 stk. Fugter og smører slimhinder Saliva 1000 1500 ml pr dag Holde slimhinder fugtige og glatte Muliggøre tygning Fordøjelsesenzymer Beskyttelse af tænder Bakterieforsvar Xerostomi Systemisk sygdom (fx Mb. Sjøgren) Strålebehandling Medicinsk behandling Spytkirtelsygdom Dårlig almen tilstand (underernæring, dehydrering) 2
Følger af xerostomi Slimhindeforandringer Atrofi Smerter, dysæstesi Caries Smagsændringer Spise og synkebesvær Diagnostik Anamnese og klinisk undersøgelse Røntgenundersøgelse Spytsten på alm. optagelse Sialografi kontrastundersøgelse CT scanning MR scanning Finnåls biopsi (tumor) Spytkirtelbiopsi (tumor, Sjøgren) Sialografi af gld.submandibularis 3
Sjøgren syndrom Parotitis chronica Sialografi Spytsten sialolithiasis Udfældning af kalksalte i udførselsgang M:K ratio er 2:1 30 50 år Gld.submandibularis i 85% Mest calcium i saliva fra gld.submandibularis Lang udførselskanal 2 skarpe kurver på kanal Lille åbning Spytsten Sonde i ductus Whartoni Symptomer ved obstruktion Ved måltider Hævelse, smerter Gradvis svind af hævelse efter stimulation Total obstruktion giver atrofi af kirtel 4
Spytsten behandling Fjernelse af sten Incision i mundbund Evt. skabe ny udmunding (sialodochoplastik) Stimulere spytsekretion postoperativt Fjernelse af kirtel ved kronisk infektion Infektioner Akut eller kronisk I submandibularis ofte pga obstruktion Ændret væskebalance ved kronisk syge ptt Bakteriel infektion: ofte Staph aureus Retrograd infektion Hævelse, erytem, smerter, pus Væskebalance, antibiotika, analgetika Incision, drænage (evt fjerne kirtel) Pus fra ductus stenoni 5
Infektioner Fåresyge epidemisk parotitis Virusinfektion, 2 3 ugers inkubation 6 8 år (før MFR vaccine) Meningitis, pancreatitis, nephritis Sterilitet hos 20% af voksne mænd Retentionscyster Mucocele Ophobning af saliva under mucosa Årsag ofte traume Observation eller excision Ranula Mucocele i gld.sublingualis Marsupialisation eller fjernelse af kirtel Ranula 14 årig dreng 6
Sjøgrens syndrom Primær Sjøgren Xerostomi Keratoconjunctivitis sicca Sekundær Sjøgren I forbindelse med bindevævssygdom (RA) 90% kvinder, 50 år Ledsymptomer øjensymptomer xerostomi Sjøgrens syndrom Nedsat funktion af spytkirtler Alle involverede, parotis mest følsom Lymfocytinfiltration erstatter kirtelvæv Diagnose Sialometri Biopsi af spytkirtler i læbe Tårevæskemåling (Schirmers test) Symptomatisk behandling, stimulere spytflow Nekrotiserende sialometaplasi Små kirtler i ganen Ikke neoplastisk, inflammatorisk proces Store ulcerede områder OBS carcinom Histologi giver diagnosen Heler spontant på 6 10 uger Nekrotiserende sialometaplasi Benign, selvbegrænsende inflammatorisk tilstand Ses primært som en ulceration af de små spytkirtler i ganen Heler af sig selv efter 3 12 uger uden behandling Abrams et al. 1973 Brannon, 1991 Ætiologi Overvejende enighed om at iskæmi af den vaskulære blodtilførsel til spytkirtlerne er årsagen. Faktorer, der kan forårsage iskæmi, kan være: Direkte traume, lokalanalgesi i området, dårligt tilpassede proteser, alkohol misbrug, rygning, intubationsskade og kirurgiske indgreb ved associerede læsioner. Imbery, 1996 Klinik Ulceration i den hårde gane Kraterlignende Malignt udseende +/ smerter +/ anæstesi i området 7
Epidemiologi Mænd: Kvinder, 3:1 Alder: > 40 år Rygning, alkohol, dårligt tilpassede proteser, traume (lokalanalgesi), bulimi Behandling Biopsi for at verificere diagnosen Observation/ kontrol Afvent opheling Differential diagnoser: Mucoepidermoid carcinom Planocellulært carcinom Subakut sialometaplasi Patient tilfælde M/69 Kasuistik venligst udlånt af Lene Helsted, Rigshospitalet Henvist fra egen tdl. 25.9.08 for defekt i ganen regio +6 Tidligere: Diagnosticeret med hypertension maj 2008. Medicin: Hjertemagnyl 75 mg, Marevan efter skema, Digoxin 0.62 mg, Furix 40 mg Rygning: Tidl. 50 cigaretter dagligt/ 20 år, nu ca. 20 cigaretter dagligt Objektivt: Ingen væsentlige smerter 8
Behandling Biopsi i lokalanalgesi Opfordret til rygestop Kontrol Histologisk diagnose Diskussion af patienttilfælde Alder og køn matcher Storryger Sandsynligvis forudgående traume, der kan have forårsaget iskæmi og nekrose i området Histologisk billede verificerer diagnosen Tilstanden heler uden yderligere behandling 9
Konklusion NS er en benign tilstand, men med kliniske og histologiske tegn, der kan ligne en malign tilstand. Det er vigtigt at kende NS som differential diagnose ved en ulcereret forandring i ganen Biopsi skal foretages for verificering af diagnosen Følg patienten til klinisk opheling er sket, 3 12 uger Tumorer i spytkirtler Hyppigst i de store kirtler (80 85%) 85 90% i parotis 5 10% i submandibularis Meget sjældent i sublingualis Små spytkirtler 15 20% Oftest i ganen Benigne tumorer Pleomorft adenom Parotis Gane Ductusepitel og myoepitel, bindevævskapsel Ekscision lille recidivfrekvens Warthins tumor Oftest parotis, ekscision Monomorft adenom Overlæbe eller parotis, ekscision Pleomorft adenom Tumor i parotis Maligne tumorer Mucoepidermoid carcinom 10% af tumorer i parotis, 20% af små kirtler Submucøs masse, evt smerter, ulceration Ekscision, evt stråleterapi Prognose afhænger af differentiering Polymorft low grade adenocarcinom Ofte i ganen Adenoidcystisk carcinom Parotis eller gane 10
Carcinom i parotis Kirurgisk behandling Slut for idag 11