Kaare E. Lundstrøm Overlæge Pædiatrisk Akut og Intensiv Terapi Enhed Rigshospitalet Tlf +45 35 45 87 17 E-mail: klu@rh.dk Skandinavisk Akuttmedisin 20. marts 2013
De basale grundregler Nogle specifikke situationer Hvad er faldgruberne/pitfalls Akutte organsvikt
Størrelse Anatomi Fysiologi Psykologi Sygdomspanorama Alvorlige sygdomstegn Normalværdier og medicin mm: AKUT BARN
Forældre er eksperter på deres barn
Kompenseret respiratorisk svigt Kompenseret circulatorisk svigt Dekompenseret respiratorisk svigt Decompenseret circulatorisk svigt Cardiorespiratorisk svigt Hjertestop
Airway with cervical spine protection Breathing and ventilation Circulation with haemorrhage control Disability (neurological evaluation) Exposure/environmental control
Er luftvejen: Fri og sikker? Truet? Stridor Sekret Bevidsthedspåvirkning Obstrueret? Thoraxbevægelser er ikke ensbetydende med frie luftveje
Mistænkes ved Anamnese Obstrueret luftvej trods indgreb
Blind fjernelse af fremmedlegeme Inspektion af mundhule Små børn: Klap i ryg, thoraxkompression Større børn: Klap i ryg, abd-kompression Ved bevidstløshed: Basal hjerte-lungeredning
Stridor bør medføre umiddelbar intubation
Respirationsfrekvens Vejrtrækningsarbejde Indtrækninger Tidal volumen St p Oxygenering ( og pco2 )
Tegn på øget vejrtrækningsarbejde MANGLER ved: 1. Udmattelse 2. Påvirket bevidsthed 3. Neuromuskulær sygdom 4. Central vejrtrækningsdepression (fx morfin)
ADVARSELSTEGN: aftagende respirationslyde (!) faldende oxygen-sat bleghed stigende pco2 acidose PÅVIRKET BEVIDSTHED
Behandling Beroligelse Oxygen (fugtet) Inhalation af ß2 agonist (ventoline/bricanyl) Injektion og infusion ß2 agonist Inhalation af steroid Systemisk steroid (SoluMedrol 2 mg/kg) Inhalation atrovent Inhalation / infusion af magnesium Sedation og intubation (OBS!) Ketamin Inhalationsanæstetika (Sevofluran)
Faldende pco 2 medfører fald I hjernegennemblødningen (CBF) Respons tid få minutter CBF 18-30% / kpa pco 2 falder Fald i CBF giver risiko for insufficient oxygentilbud og hjerneskade God monitorering af pco 2 er nødvendig * * Ambalavanan N, Carlo WA. Hypocapnia and hypercapnia in respiratory management of newborn infants. Clin Perinatol 2001; 28(3): 517-531.
Størst hos mindre børn (lavt tidal volumen) Stor ved manuel ventilation (brug ALTID respirator ved transport) Stor ved skift af ventilationsmodus (fx til HFO) pco 2 BØR MONITORERES HOS BØRN
Fordele Hurtigt respons Lette at bruge Ulemper ETCO 2 korrelerer dårligt med p a CO 2 hos patienter med hjerte- eller lungesygdom. Gode til anæstesi hos lungeraske og til kontrol af tubeplacering Ikke brugbare til intensiv terapi
Blodgasserne monitoreres gennem huden Huden varmes op af en elektrode O 2 og CO 2 diffunderer fra capillærerne gennem huden Kan bruges til patienter I ALLE ALDRE!
Hjerteaktion Perifer cirkulation Kapillær responstid Central og perifer puls Blodtryk Preload
Fem årig dreng, nyresyg gennem fire måneder, i hæmodialyse tre gange ugentlig Kendt hypertension, i to-stof behandling Indlægges bevidsthedspåvirket, hovedpine gennem nogle dage. Blodtryk ved indlæggelsen 125/80, HR 124 Blodtryk Doppler: 205/-, invasivt: 203/140 TÆNK ALTID PÅ OM BT ER KORREKT MÅLT!
Tryk i fem sekunder Slip trykket Farve skal komme tilbage på 2-3 sekunder
Pearson's correlation coefficient test demonstrated a weak relationship between fingertip and sternum capillary refill time (CRT) (r=0.18, p>0.05). Crook J, and Taylor R M Arch Dis Child doi:10.1136/archdischild-2012-303046 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.
The Bland Altman comparison showed the mean difference between fingertip and sternum capillary refill time (CRT) was 0.49±0.51 with an upper and lower limit of agreement ranging from 1.5 to 0.53, indicating sternum CRT ranged between 1.5 s slower to 0.53 s quicker than fingertip CRT upper and lower limits of agreement. Crook J, and Taylor R M Arch Dis Child doi:10.1136/archdischild-2012-303046 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.
Anamnese Opkastning/diarre Feber Nældefeber, Quinckes ødem Cyanose trods oxygen Traume Polyuri og dyb frekvent vejrtrækning Forgiftning Kendt sygdom
Plasma Glu Glu Glu Celle O 2 Glu Glu Glu Glu Glu 2 ATP pyruvat e O 2 CO 2 + H 2 O + 34 ATP 1 mol glucose genererer 36 mol ATP 1.3 1.3 Haljarmäe H. Lactate Metabolism. Intensive Care World 1987; 4: 4
Plasma Glu Glu Glu Celle O 2 Glu Glu Glu Glu Glu 2 ATP pyruvat e Lac Lac Lac Lac Lac Lac Lac 1 mol glucose genererer 2 mol ATP Acidose
2-4 mmol/l bliver ofte brugt som grænse for svær sygdom Vurdering af sygdomsgrad Monitorering af behandling Prognostisering af outcome
2 måneder gammel pige, bleg, henvises med hgb 1,8 mmol/l, leucocyttal 785, trombocytter 7
KL 13:43 KL 15:11 Hgb 1,2 mmol/l Hgb 2,2 mmol/l ph 7,31 ph 7,35 SBE 7,7 mmol/l SBE 1,1 mmol/l Laktat 7,3 mmol/l Laktat 1,1 mmol/l
Patienter med CVK Normal værdi 70-75% Værdi < 70 (65)% : hypoperfusion OBS: Arteriel saturation Hgb (anæmi)
ALDER 0-28 DAGE Tp > 38,0 Indlægges Urin og blod undersøges Er barnet påvirket eller er blodprøver med tegn på bakteriel infektion Lumbalpunktur Antibiotika ALDER 29-90 DAGE Tp > 38,5, tidligere rask, intet fokus, upåvirket Urin-us, evt. blod Ses an! Påvirket, kendt sygdom Urin og blod undersøges Lumbalpunktur overvejes Modif. fra Baraff, Ped Annals 2008
Meehan et al, Ped Emergency Care 2008: Tp > 38,4, intet fokus: 8,8% med spinal pleocytose! Vinter 5% Ikke vinter 17,4%
Tegn på øget intrakranielt tryk: GCS < 9 eller svingende LOC (GCS fald 3+) Fokale neurologiske tegn Abnorme pupilreaktioner/dolls eye Svært traktable kramper ABC instabilitet Shock Udbredt eller udviklende purpura Koagulopathi
Antibiotika efter lokale retningslinier Steroid? Nei til børn < 3 mdr. Ja til børn > eller = 3 mdr. Dexamethason 0,15 mg/kg iv x 4 i fire døgn Væskebehandling efter symptomer IKKE rutinemæssig væskerestriktion NICE Guidelines BMJ 2010
The ACCM Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Patients in Septic Shock stepwise management of recommended therapeutic interventions during the first 60 minutes of resuscitation. Han Y Y et al. Pediatrics 2003;112:793-799 2003 by American Academy of Pediatrics
venous oxygen saturation. 2009 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health Inwald D P et al. Arch Dis Child 2009;94:348-353
NEJM June 2011 3141 patienter, tre grupper: Ingen bolus NaCl iso Human Albumin 5% Resultat: Højere mortalitet med bolus vs. uden!?!?
Perifer iv Hvad er mulighederne? Fossa cubiti V. saphena magna Intraossøs Obs. patienter med Port-a-Cath CVK V. femoralis V. jugularis / subclavia Venefremlægning
Gastroenteritis acuta - LIVSFARLIGT! Væske-elektrolytproblemer CNS Akut blødning øvre: ulcus, varicer, (næseblødning og tonsilblødning) nedre Meckels divertikel, inflammatorisk lidelse, div. Akut abdomen
MALROTATION- VOLVOLUS- ISKÆMI- GANGRÆN-------
ANAMNESE-KLINIK-PALPATION- SMÅBARN- TIDL.RASK- ELLER RECIDIVERENDE ABDOMINALIA: CAVE! MALROTATION OG VOLVOLUS. NORMAL TARMPASSAGE
KLINIK: INTERMITTERENDE ABD. SMERTER, SLIMEDE EVT BLODIGE AFF. INVAGINATION OBS!!!
MANIFEST OBSTRUKTIONSILEUS- UL:INVAGINAT HVAD SÅ??
Ofte feberkramper Behandling Midazolam (Epistatus) buccalt 0,2 mg/kg evt. x 2 Midazolam eller diazepam 0,2-0,4 mg iv Efter 15 min. status epilepticus behandling NB: Ved kendt epilepsi Ofte ved forældre, hvad der skal gøres
Don t Ever Forget Glucose
Vurder luftvej Fri og sikker? Truet? Obstrueret? JA Ved bevidsthed? NEJ Stabiliser / Åben luftvej Vurder vejrtrækning Respirationsfrekvens Tidal volume Vejrtrækningsarbejde Oxygenering Oxygener / Assister vejrtrækning Vurder circulation Hjerteaktion/pulsfrekvens Perifer perfusion Pulsevolumen Blodtryk Preload Vaskulær adgang / væsker/medicin Vurder mental status Åben luftvejene Check vejrtrækning Giv fem indblæsninger Check for puls og tegn på circulation Start kompressioner, Rytme 15:2 Re-vurder efter 1 minut Vurder hjerterytme (EKG) AVPU
Kompenseret respiratorisk svigt Kompenseret circulatorisk svigt Dekompenseret respiratorisk svigt Decompenseret circulatorisk svigt Cardiorespiratorisk svigt Hjertestop
4 H er 4 T er Hypoxi Hypovolæmi Hyper/hypokaliæmi Hypothermia Tryk pneumothorax Tamponade Toxiske substanser Trombo-emboli
?
Behandlingsprincipper overvejende som for voksne Visse anatomiske og fysiologiske forskelle fra voksne har konsekvens for vurdering og behandling Stol på forældrene! Vær beredt!!! Kurser: APLS/EPLS