1 Problemfelt og motivation... 3 1.1 Problemformulering... 4 1.1.1 Arbejdsspørgsmål... 4 1.2 Begrebsafklaring... 4

1 Problemfelt og motivation... 3 1.1 Problemformulering... 4 1.1.1 Arbejdsspørgsmål... 4 1.2 Begrebsafklaring... 4 2 Videnskabsteori - Kritisk realisme... 6 2.1 Ontologi og epistemologi i kritisk realisme... 6 2.1.1 Ontologien:... 6 2.1.2 Epistemologien og den rationelle dømmekraft:... 7 2.2 Struktur/aktør forholdet... 8 2.3 Det kritiske element i kritisk realisme... 8 2.4 Retroduktion og metode i kritisk realisme... 9 2.5 Anvendelse af kritisk realisme i projektet... 9 2.5.1 Projektets kritiske afsæt:... 10 2.5.2 Samspillet mellem strukturer og aktører:... 11 3 Metode... 12 3.1 Overordnet afgrænsning... 12 3.2 Geografisk og periodisk afgrænsning... 12 3.3 Videnskabelig afgrænsning... 13 3.4 Overordnet analysestrategi:... 13 3.4.1 Analysestrategi - delanalyse 1... 14 3.4.2 Analysestrategi - delanalyse 2... 14 3.4.3 Analysestrategi - delanalyse 3... 15 3.5 Kvantitativ og kvalitativ metode... 16 3.6 Niveaudeling af de udvalgte årsagsforklarende mekanismer... 16 3.7 Vurdering af den samlede metodiske kvalitet... 16 4 Teori... 19 4.1 Teori om markedsfejl... 19 4.1.1 Fuldkommen konkurrence... 19 4.1.2 Markedsfejl... 20 4.1.3 Ufuldkommen konkurrence... 20 4.1.4 Oligopol... 20 4.1.5 Monopol... 22 4.1.6 Efficienstab ved monopol... 22 4.2 Valg og kritik af projektets økonomiske teorier... 22 4.3 Rational Choice- teorien... 24 4.3.1 Bytte-teori... 25 4.3.2 Hvordan får en politiker sine interesser igennem?... 25 4.3.3 Kritik af Rational Choice og bytte-teori... 26 4.4 Institutionel teori... 26 4.4.1 Definition af institutioner... 26 4.4.2 Nyinstitutionalisme... 27 4.4.3 Det passende... 28 4.4.4 Regler... 29 4.4.5 Værdier og kultur... 29 4.4.6 Interesser og det fælles bedste... 29 4.4.7 Kritik af nyinstitutionalisme... 30 4.5 Valg af politologisk teori... 30 5 Empiri... 32 5.1 Prisudviklingen på Sertralin... 32 5.2 Medicinalvirksomheder... 34 5.3 Lovregler på medicinmarkedet... 35 1/75

5.3.1 Fri prisdannelse... 35 5.3.2 Prisindberetning - DKMA-net... 36 5.3.3 Lov om substitution... 36 5.3.4 Tilskudsloven og dens tilblivelse... 36 5.3.4.1 Tilskudsgrænser...37 5.3.4.2 Andre regler for tilskud til medicin...38 5.4 Den danske velfærdsmodel... 38 5.5 Folketingsbehandlinger... 39 5.6 Valg af empiri... 40 6 Analyse... 41 6.1 Hvilke markedsmæssige årsager findes der til, at der forekommer en midlertidig monopoltilstand på markedet for Sertralin?... 41 6.1.1 Konkurrenceformen på markedet for Sertralin... 41 6.1.1.1 Varer og aktører...41 6.1.1.2 Barrierer og information...41 6.1.1.3 Prisfastsættelse...42 6.1.1.4 Et anderledes marked...42 6.1.1.5 Atypisk oligopol...43 6.1.2 Ændring i konkurrenceformen... 43 6.1.3 Statens konkurrenceforbedrende tiltag... 44 6.1.4 Delkonklusion... 45 6.2 Hvordan har HEXAL s etiske ansvar haft betydning for prisstigningen på Sertralin fra HEXAL?... 47 6.2.1 Etisk ansvar... 47 6.2.2 Etisk vision kontra adfærd... 47 6.2.3 Samspillet... 49 6.2.4 Delkonklusion... 50 6.3 Hvilke årsager findes der til de problematiske medicintilskudsreglers udformning?... 50 6.3.1 Problematisk egenbetalingsgrænse... 50 6.3.2 Politologisk analyse... 51 6.3.2.1 Hvilket problem er der tale om?...51 6.3.2.2 Hvem deltager i problemløsningen?...53 6.3.2.3 Hvilke løsninger findes der på problemet?...55 6.3.2.4 Hvordan bliver løsningen af problemerne struktureret?...57 6.3.2.5 Hvordan kobles problemet og løsningen sammen?...58 6.3.3 Delkonklusion... 62 7 Konklusion... 65 8 Perspektivering... 67 9 Litteraturliste... 69 Bilag er vedhæftet bagest. 2/75

1 Problemfelt og motivation Den 14. november 2011 steg prisen på antidepressivpræparatet Sertralin fra 0,7475 kr. til 9,612 kr. per døgndosis. Det svarer til en stigning på mere end 1100 procent (BT (A), 14.12.2012). Dette betragter vi som en abnorm og uforholdsmæssigt høj prisændring. Derfor ønsker vi at undersøge, hvad der kunne forårsage denne prisstigning. I perioden 2011-2012 var der mange producenter på markedet for Sertralin. Umiddelbart op til prisstigningen forlod en række af producenterne markedet, og generikaproducenten HEXAL var alene tilbage (ibid.). Da det danske medicinmarked opererer ud fra princippet om fri prisfastsættelse (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (A), 05.12.2012), havde HEXAL således frie hænder til at udnytte deres monopolstatus, hvad angik prisen på deres præparat (BT (A), 14.12.2012). Dette eksempel er ikke enestående. Tilbage i 2010 sås en lignende prisudvikling for det antidepressive lægemiddel Citalopram (BT (B), 14.12.2012), og det samme er tilfældet i 2011 med et lægemiddel mod epilepsi og blodtrykssænkende medicin (Politiken, 17.12.2012). På bagrund af sådanne prisstigninger, har folk været nødsaget til at fravælge deres medicin, da de ikke har haft mulighed for at budgettere med disse pludselige ekstraudgifter til medicinforbrug (BT (B), 14.12.2012 og Politiken, 17.12.2012). Det grundlæggende princip bag lovgivningen om medicinmarkedet er, at ingen må fravælge deres medicin på grund af økonomiske årsager (Ministeriet for sundhed og forebyggelse (B), 12.12.2012). Således kan man på et politisk plan kritisere, at sager som disse kan opstå. Ydermere er medicinmarkedet ikke et hvilket som helst marked, forstået på den måde, at produkterne på markedet ikke er udskiftelige. Det er ikke de samme markedsmekanismer, som gælder på medicinmarkedet som for eksempel på markedet for cola. Eksempelvis kan man, hvis prisen stiger med tusinde procent på Pepsi, vælge at købe Coca- Cola. Hvis begge producenter satte prisen op, kunne man købe kildevand i stedet. Dette er ikke muligt på medicinmarkedet, og man kan således undre sig over, om ikke HEXAL har et etisk ansvar i den givne sag om Sertralin. Især fordi HEXAL og resten af 3/75

den verdensomspændende medicinalindustri har klart formulerede etiske målsætninger (IFPMA, 04.12.2012). På baggrund af politikernes eget princip og medicinalindustriens egne erklærede etiske målsætninger, betragter vi denne uheldige situation som konsekvens af en række fejl eller svigt. Vores projekt tager udgangspunkt i en grundlæggende indignation over, at patienter nogle gange oplever ikke at have råd til receptpligtige lægemidler på grund af svingende priser på medicin. Derfor finder vi det nødvendigt at undersøge, hvilke forklaringer der kan være på disse prisstigninger. 1.1 Problemformulering Hvorfor forårsager medicinmarkedets organisering de problematisk store udsving på priserne på Sertralin? 1.1.1 Arbejdsspørgsmål 1. Hvilke markedsmæssige årsager findes der til, at der forekommer en midlertidig monopoltilstand på markedet for Sertralin? 2. Hvordan har HEXAL s etiske ansvar haft betydning for prisstigningen på Sertralin fra HEXAL? 3. Hvilke årsager findes der til de problematiske medicintilskudsreglers udformning? 1.2 Begrebsafklaring Der skal her kort redegøres for, hvordan vi forstår og benytter projektets centrale begreber. Generikamedicin: Er betegnelsen for kopimedicin med samme aktive stof i samme doseringer som originalpræparatet. Generikamedicin kan markedsføres, når patentet på originalproduktet er udløbet. Generikamedicin kaldes også synonymmedicin og kopimedicin. Generikaproducenter: 4/75

Generikaproducenter producerer generikamedicin. Markedsmæssige årsager: Med markedsmæssige årsager menes der de forklaringer, man kan udlede af en mikroøkonomisk analyse af markedsformen på Sertralin-markedet, og hvilke love der er bestemmende for markedsformen. Medicinmarkedets organisering: Er et begreb, som omfavner både aktørerne og strukturerne vedrørende markedet. På markedet for Sertralin omfatter det således både producenter, den lovmæssige ramme og dens tilblivelse og politikere. Prisstigningen: Når der henvises til prisstigningen, menes der den prisudvikling, der fandt sted d. 14. november 2011, hvor prisen på Sertralin fra KRKA steg fra 0,7475 kr. per døgndosis til 9,612 kr. på Sertralin fra HEXAL. Dette svarer til en stigning i prisen på ca. 1.186 procent. Sertralin: Sertralin er navnet på det aktive stof i originalproduktet Zoloft. Derfor er Sertralin det generiske produktnavn for Zoloft. Substitutionsgruppe: En substitutionsgruppe er en fællesbetegnelse for alle de lægemiddelpræparater, der indeholder samme virksomme stof i samme dosering som originalpræparatet. Når der henvises til substitutionsgruppen, menes der substitutionsgruppen for 50 mg. Sertralin i pakninger af 98-100 stk. Det var netop i denne substitutionsgruppe, at prisstigningen fandt sted. 5/75

2 Videnskabsteori - Kritisk realisme Kritisk realisme opstod som videnskabsteoretisk retning i 1970 erne som en reaktion på efterkrigstidens institutioner i en krise- og opbrudstid. Positivismekritik og et videnskabsteoretisk opbrud er grundlæggende elementer i den kritiske realisme (Buch- Hansen, 2012). 2.1 Ontologi og epistemologi i kritisk realisme 2.1.1 Ontologien: Som det fremgår af navnet, er kritisk realisme netop en realisme. Teorien anskuer virkeligheden som eksisterende uafhængigt af vores opfattelse af den, det vil sige, at selve ontologien er realistisk. At virkeligheden er uafhængig af vores forståelse gør, at man som kritisk realist ser verden som delt i to overordnede dimensioner: den intransitive og den transitive. Der er altså kun én verden, men det er en dyb verden, vi ikke kan vide alt om på én gang (Buch-Hansen, 2012). Det er her den kritiske realisme adskiller sig fra og retter en kritik imod den positivistiske empiriske realisme. Empirisk realisme stoler på, at den virkelighed, vi kan erfare med vores sanser, er lig med hele virkeligheden. Deri ligger kausalitetsforståelsen, altså opfattelsen af, at der er en fast og lovmæssig sammenhæng mellem A og B. Man kan ud fra den forståelse skabe stabile mønstre og andre universelle love, der kan forudsige begivenheder (ibid.). Årsagen til, at denne empirisk realistiske måde at forstå verden på er mangelfuld, er, at kritiske realister hævder, at man ikke tager højde for, at virkeligheden ikke altid ser ud præcist, som vi erfarer den. Der er masser af uopdaget virkelighed derude, men hvis vi vil opdage den, kræver det, at vi undersøger hvilke underliggende strukturer og mekanismer, der er med til at skabe denne virkelighed. Derfor arbejder kritiske realister med en ontologi, der er ordnet inden for forskellige domæner: det empiriske (hvad vi kan sanse), det faktiske (al den virkelighed, vi kan erfare, og den vi umiddelbart ikke kan erfare) og det dybe domæne (komplekse samspil, som forårsager begivenheder i det faktiske domæne). Det dybe domæne er, for kritiske realister, det virkeligt interessante og er dermed genstandsfeltet. For en empirisk realist eksisterer virkeligheden som et lighedstegn mellem det empiriske og det faktiske domæne. Men for den kritiske realist 6/75

kommer denne virkelighed til udtryk som et resultat af de strukturer og mekanismer, der spiller sammen på komplekse måder på det dybe domæne. De dybereliggende strukturer er kausale potentialer. Det er ikke sikkert, at de bliver aktiveret, og hvis de gør, virker de måske sammen med nye potentialer, der genererer en anden virkning. Det betyder, at kritiske realister leder efter multikausale årsagsforklaringer (ibid.). Kritisk realisme anerkender, at naturvidenskaben og dens positivistiske metoder fungerer i lukkede systemer. Ifølge kritiske realister er det ikke muligt at lave kontrollerede, lukkede eksperimenter i samfundsvidenskaben, da virkeligheden fungerer som et åbent system, så snart den menneskelige sociale virkelighed er genstand for videnskaben. Kritisk realisme anerkender, at der findes strukturer i samfundsvidenskaben, de er bare ikke konsistente og kan derfor let ændres (ibid.). 2.1.2 Epistemologien og den rationelle dømmekraft: Den måde vi erfarer virkeligheden på, altså epistemologien, bygger på den viden, vi har om verden lige nu, hvilket er den transitive dimension. Med udgangspunkt i den transitive dimension og i samspil med udforskningen af den intransitive dimension opstår ny viden. Man skal dog huske, at det at producere viden er en menneskelig aktivitet. Videns-skabelse er et produkt af menneskers allerede eksisterende viden, og den sociale kontekst (den transitive dimension) man befinder sig i på tidspunktet for vidensskabelsen. Hermed bliver den nye viden til en relativ størrelse, der skal ses som et fejlbarligt socialt produkt. For kritiske realister betyder det, at epistemologien opfattes som relativistisk. Med denne relativistiske epistemologi in mente mener kritiske realister, at videnskaben må fortolke og forklare, men at det er umuligt at forudsige den komplekse virkelighed. Dette betyder ikke, at vi ikke kan bruge den viden, vi producerer, til noget som helst. Mennesket kan, med sit udgangspunkt i den realistiske verden derude, godt foretage logiske sondringer med sin rationelle dømmekraft. Dette gør mennesket i stand til at vurdere, om noget viden er mere rigtigt end anden viden (Buch-Hansen, 2012). Disse tre grundpiller: den realistiske ontologi, den relativistiske epistemologi og den rationelle dømmekraft er udgangspunktet for en kritisk realist, når man som menneske skal eksistere og opleve den verden, man er en del af (ibid.). 7/75

2.2 Struktur/aktør forholdet Struktur/aktør-forholdet handler om, hvorvidt aktører har deres egen fri vilje, eller deres handlinger er determineret af strukturerne. Indenfor kritisk realisme ses aktører og strukturer som differentierede. Der sker dog samspil mellem dem over tid, og dette samspil bestemmes af tre dele. Det første element i kortlæggelsen af struktur/aktør-relationen er de strukturelle betingelser. Når et individ indgår i en sammenhæng, konfronteres det med nogle allerede eksisterende strukturer, som det skal indordne sig under. Strukturerne bestemmer betingelserne for, hvordan aktørerne samhandler. Det giver aktørerne en mulighed for at interagere med andre, men det sætter også nogle ydre rammer for interaktionen. Denne sociale interaktion er andet delelement i beskrivelsen af struktur/aktørforholdet. Strukturerne sætter som nævnt rammerne for aktørernes handlinger, men bliver aldrig determinerende. Aktørerne er påvirkede af mange andre faktorer som for eksempel følelser, og derfor kan strukturer aldrig blive det eneste, der bestemmer hvordan en aktør skal handle. Strukturerne er dog sammensat af mange delelementer, og det forhindrer aktørernes fuldkomne viden om dem. Derfor sker der en fortolkningsproces af strukturerne, og aktørerne bliver ofte påvirkede af hvilke idéer, der er mest fremherskende lige nu. Det tredje element i struktur/aktør forklaringen er den strukturelle udvikling. Den foregår ved, at aktørerne genskaber strukturerne, mens de befinder sig i dem. Aktørerne tager altså udgangspunkt i de strukturer, der allerede er givne, men kan over tid forandre dem helt (Buch-Hansen, 2012). 2.3 Det kritiske element i kritisk realisme Inden for kritisk realisme er man sig bevidst om, at videns-skaberen er en del af samfundet og derfor ikke objektiv, distanceret og observerende som i naturvidenskaberne. Derfor kan og skal videnskaben tage sit afsæt i en kritik eller undren over et samfundsmæssigt forhold. Interessen for en problematik afspejler helt naturligt nogle af forskerens egne værdisæt og holdninger, og det ville derfor være omsonst at forsøge at hævde, at man foretager objektive iagttagelser, når man tilgår sit forskningsfelt. Derfor er det heller ikke tabu blandt kritiske realister at erkende politisk tilhørsforhold. På baggrund af dette mener kritiske realister, at samfundsvidenskaben med en informerende viden skal bidrage til at forandre samfundet til det bedre (Buch-Hansen, 2012). 8/75

2.4 Retroduktion og metode i kritisk realisme I kritisk realisme anvendes slutningsformen retroduktion. Retroduktion går ud på at betragte et fænomen som et resultat af en række underliggende strukturer og mekanismer. Fænomenet, man undersøger, kommer tit til udtryk som en anormalitet eller et paradoks. Det er lettere at få øje på de underliggende strukturer, når man tager udgangspunkt i en ekstrem situation, da forholdene i det dybe domæne her oftere blotlægges. For at kortlægge fænomenets opståen vender forskeren sig mod de underliggende strukturer og mekanismer for at finde en forklaring på fænomenet. Det er en slutningsform, som er anvendelig på hele den overordnede undersøgelse af fænomenet. Retroduktion bliver bestemmende for undersøgelsens struktur, da fremgangsmåden hele tiden er at søge dybere for at finde forklaringer på fænomenet (Buch-Hansen, 2012). Fænomener skyldes på forhånd ukendte multikausale potentialer, og det er derfor vanskeligt at skulle følge en på forhånd fastlagt metode, da der er tale om en pluralistisk forklaringsmodel. Metode indenfor kritisk realisme er ikke et gennemdiskuteret område, og kritisk realisme opstiller ikke nogen regler for metodeanvendelse. Idet en kritisk realistisk analyse har til formål at undersøge årsager til fænomener i det dybe domæne sker der ofte anvendelse af både kvantitativ og kvalitativ metode. Hvilke metoder, der er bedst egnede, afhænger af det fænomen, man ønsker at undersøge (Buch-Hansen, 2012). Derfor sker der ofte en metodisk triangulering indenfor kritisk realisme, hvilket vil sig, at man benytter sig af både kvantitativ og kvalitativ metode. De kvantitative metoder er ofte velegnet til at danne sig overblik over genstandsfeltet, hvor kvalitative metoder anvendes til at få et dybere indblik i genstandsfeltet og dermed styrke forklaringskraften. Forklaringen af fænomener tager dog både udgangspunkt i den transitive og den intransitive verden. Viden om den transitive verden findes i empiri og allerede eksisterende viden som teori. Den intransitive verden er udtryk for den dybe dimension, og der er ikke umiddelbar tilgængelig viden om den. Løsningen på dette problem er abstraktion og tankeeksperimenter (Yeung, 1997). 2.5 Anvendelse af kritisk realisme i projektet Vi ønsker at afdække forklaringer på et fænomen inden for et svært gennemskueligt og kompliceret område som medicinmarkedet. Derfor er kritisk realisme et velegnet videnskabsteoretisk udgangspunkt for dette projekt. Der er ringe eksisterende viden om opga- 9/75

vens genstandsfelt. Priserne på medicin er ikke til debat i offentligheden, og det er svært at få oplysninger om priserne, da lægemiddelindustrien nægter at udtale sig om deres prispolitik (BT (A), 14.12.2012). Selve markedet for medicin er specielt, da medicin er uundværlig for patienten. Endelig findes der en række love og regler på området, der bidrager yderligere til områdets kompleksitet. Disse forhold gør sammen med mange andre, der ikke er taget højde for her at det er nødvendigt at benytte en videnskabsteoretisk retning, der anerkender, at man ikke kan forklare virkeligheden ud fra det, man umiddelbart kan erfare, men at skabelsen af viden fordrer en undersøgelse af forskellige dybereliggende årsager. Vi betragter den bratte prisstigning på Sertralin som en ekstrem situation, der giver udtryk for, at der er noget galt. Årsagerne skal findes i de dybereliggende strukturer og mekanismer, som derfor er vores genstandsfelt. Projektet arbejder tværfagligt ved at se på relationen mellem de økonomiske og politologiske aspekter af problematikken omkring markedet for Sertralin, og dermed fremkommer forklaringer inden for begge retninger. Dette er en tilgang, der er i tråd med kritisk realisme, fordi der er tale om et åbent system, hvor mange multikausale potentialer skaber fænomener, og derfor lægger op til at angribe problematikken fra flere forskellige vinkler. 2.5.1 Projektets kritiske afsæt: Med udgangspunkt i en kritik af konsekvenserne af de bratte prisstigninger på Sertralin har vi til hensigt at forklare, hvorfor prisstigningerne kan opstå. Ønsket om at være årsagsforklarende ses i måden problemformuleringen er konstrueret på, da den afkræver en forklaring. Kritikken bunder i en indignation over, at borgere i et velfærdssamfund som det danske risikerer at måtte fravælge deres ordinerede medicin, når priserne stiger så drastisk, som de gør i tilfældet med Sertralin i slutningen af 2011. Dette er i direkte forlængelse af den kritisk realistiske tradition, der netop foreskriver, at samfundsvidenskaberne skal være kritiske med henblik på at skabe resultater, der kan benyttes i en progressiv forandring og forbedring af samfundet (Buch-Hansen, 2012). 10/75

2.5.2 Samspillet mellem strukturer og aktører: Overordnet gennem projektet vil vi anskue prisstigningen og konsekvenserne heraf både ud fra en aktør-funderet vinkel og ud fra de strukturelle forhold, der omgiver aktørerne. Vi har brug for at kende producenternes prismæssige adfærdsmønstre og politikernes handlemønstre i forbindelse med vedtagelsen af lovgivningen på medicinområdet. Det vil sige, at vi her betragter vores genstandsfelt ud fra et aktør-perspektiv. Dog vil vi også beskæftige os med problematikken ud fra en struktur-vinkel, hvor der fokuseres på, hvordan institutioner er medbestemmende for aktørers handlinger, og hvordan loven fungerer som en overordnet ramme. Kritisk realisme giver os mulighed for at se på samspillet mellem disse forskellige mulige årsager til problemet uden at skulle anskue feltet fra den ene eller anden position, hvilket er en klar fordel, da dette emne netop er en kompleks sammensmeltning af de to positioner. 11/75

3 Metode 3.1 Overordnet afgrænsning Vi undersøger kun et lille udsnit af det marked, som overordnet kaldes medicinmarkedet. I forhold til prisstigninger på Sertralin er det relevant at inddrage reglerne for substitution og tilskud. Begge er en del af den større Sundhedslov, som regulerer hele sundhedsområdet (Retsinformation, 18.12.2012), men de to nævnte har en direkte indflydelse på medicinpriserne. Derfor har resten af Sundhedsloven ikke lige så stor relevans for opgaven. Sertralin er et lægemiddel mod depression, og vi tager ikke stilling til, hvorvidt Sertralin er det korrekte valg, når depression skal behandles. Staten giver tilladelse til generisk substitution i Danmark, og vi sætter ikke spørgsmålstegn ved, om synonyme produkter nu også har den samme virkning som originalproduktet, eller om det for eksempel kan skade patienten at skifte mellem synonyme produkter. Vi fokuserer ikke på, om der er forskel på de virkninger, de forskellige typer af Sertralin har på patienten. Opgaven handler udelukkende om prisen på Sertralin. Fokus i opgaven er den pris, den enkelte patient betaler for sin medicin solgt via apoteker. Vi ser derfor bort fra salg af medicin til sygehuse og salg af receptpligtig medicin uden om apotekerne. 3.2 Geografisk og periodisk afgrænsning Prisstigningen på Sertralin har kun konsekvenser for købere af medicin på danske apoteker, da det danske marked fungerer uafhængigt af andre lande. Derfor fokuseres der udelukkende på salg af Sertralin til private i Danmark. I Danmark er parallelimport af medicin fra andre lande tilladt (PFL, 18.12.2012). Det er ikke relevant at tage i betragtning, fordi de aktører, der indgår på Sertralin-markedet i den afgrænsede periode, ikke er parallelimportører, men producenter af generikamedicin. Opgaven har til formål at analysere udviklingen på markedet for Sertralin indenfor perioden den 10. januar 2011 til den 20. august 2012. 12/75

Da vi er interesserede i at finde ud af, hvorfor reglerne for tilskud til medicin er blevet, som de er, fokuserer vi på den proces, der udformede den tilskudsmodel, vi har i dag. Den foregik i årene 1997 til 1998. 3.3 Videnskabelig afgrænsning Vi ønsker at forklare prisstigningerne ud fra medicinmarkedets organisering, det vil sige ved at undersøge markedsformen og de lovmæssige rammer. Dette lægger op til en økonomisk og politologisk analyse. Vi afgrænser os fra at benytte sociologiske forklaringer, da vi for eksempel ikke vil forklare, hvordan patienterne oplever og handler i forhold til prisstigningerne. Inden for den økonomiske teoriretning tager vi udgangspunkt i den mikroøkonomiske teori om markedets aktører. Vi retter fokus mod producenterne af medicinen, da det er dem, der sætter prisen på medicinen, og dermed hos dem vi forventer at finde årsagen til de bratte stigninger i prisen på Sertralin. Det betyder, at vi koncentrerer os om udbudssiden og ikke efterspørgselssiden. 3.4 Overordnet analysestrategi: Da vores projekt har til hensigt at forklare hvordan og hvorfor, medicinmarkedet er organiseret, så det tillader de problematiske prisstigninger, er vores overordnede analysestrategi konstrueret som en tredelt analysemodel. Analysens tre dele har til formål at synliggøre mulige forklaringer på problematikken vedrørende prisstigningen på Sertralin, da vi anskuer den som et resultat af samspillet mellem en række kausale potentialer, hvilket er i tråd med den kritisk realistiske slutningsform, retroduktion. Vi sætter fokus på, at ikke alle patienter har råd til deres medicin, når der forekommer pludselige prisstigninger. Herefter opstiller vi de mulige årsager til problemet ud fra vores begrænsede empiriske data. Der sker en vekselvirkning mellem vores evne til at finde mulige årsager gennem abstraktion og udefrakommende faktorer som vores tid, tilgængeligt materiale og interesse, som munder ud i udvælgelsen af følgende tre mulige årsagsforklarende mekanismer: markedets aktører i samspil med lovrammerne, det etiske aspekt og lovgivningens tilblivelse. På denne måde har vi identificeret, sorteret og præciseret genstandsfeltet. Vi er dog bevidste om, at der findes mange andre mulige årsagsforklaringer. 13/75

3.4.1 Analysestrategi - delanalyse 1 For at undersøge hvilke mekanismer der kan have haft en indflydelse på markedets udvikling, karakteriserer vi Sertralin-markedet, som det kommer til udtryk gennem data over prisudvikling, oplysninger om virksomhederne på markedet og lovrammen. Det gør vi ved hjælp af den valgte teori, som beskriver den idealiserede markedsform fuldkommen konkurrence, hvori store prissving ikke lader sig gøre. Ved at finde forskellene mellem teoriens markedsform og den reelle markedsform på Sertralin-markedet, kan man således finde nogle elementer, som måske kan forklare prisudviklingen. Teorien og empiriens samspil bruges således som et værktøj til at synliggøre mekanismer. Vi beskæftiger os i analysen både med strukturer og aktører og søger igennem relationen mellem de to at afdække årsagsforklaringer. I analysens første del fokuseres på aktørerne, idet vi undersøger producenternes ageren på markedet. Her undersøges en del af den kvantitative empiri og den sammenholdes med teorien. Derefter bliver det interessant at forstå disse aktøres handlinger i deres strukturelle sammenhæng, og vi undersøger derfor markedets lovmæssige ramme. I analysen benytter vi os af mikroøkonomiske teorier om efficiens, Pareto-optimalitet og konkurrenceformerne fuldkommen konkurrence, oligopol og monopol. Vi anvender Josef Stiglitz udlægning af teorien om markedsfejl til at vurdere statens regulerende tiltag på markedet. 3.4.2 Analysestrategi - delanalyse 2 For at besvare spørgsmålet angående etiske overvejelser i forbindelse med den bratte prisstigning vil vi først tage udgangspunkt i den pågældende monopolistiske aktør, HEXAL, og dennes etiske hensigtserklæringer. Erklæringerne vil blive sammenlignet med HEXAL s prisstigning den 14. november 2011. Dette gøres ud fra salgstal og den prisudvikling, der ses i perioden. Vi undersøger om HEXAL lever op til deres hensigtserklæring, eller om de handler ud fra en anden interesse. Derudover vil vi se på, om reglerne kan have en effekt på producentens etiske adfærd, da reglerne om medicintilskud sikrer patienter tilskud, og derved fritager virksomheden noget af ansvaret for patienternes udgifter. Vi forsøger at forklare, om denne udgiftsfritagelse kan påvirke producenternes ageren på markedet. 14/75

3.4.3 Analysestrategi - delanalyse 3 I arbejdsspørgsmål 3 undersøger vi hvilke steder i tilskudsreglerne, som skaber risiko for, at patienter bliver ramt uforholdsmæssigt hårdt af prisstigninger på medicin. Vi analyserer formålet med reglerne for medicintilskud for at finde ud af, hvilke overvejelser de implicerede parter har gjort sig ved udformningen af loven. Analysens formål er at finde ud af, hvad der har været styrende for udformningen af loven. Ved analyse af politiske beslutninger er der en række begreber, som er vigtige at få rede på, ligegyldigt hvilken teori der anvendes. Vores politologiske analyse er struktureret ud fra følgende analysemodel. Hvilket problem er der tale om? Hvem deltager i problemløsningen? Hvilke løsninger findes der på problemet? Hvordan bliver løsningen af problemerne struktureret? Hvordan kobles problemet og løsningen sammen? Hvilken rationalitet har aktørerne? (Winter, 1991) Først besvares ovenstående spørgsmål, der er nødvendige for at kunne foretage en videre analyse, og derefter anvendes to teoretiske forklaringsmodeller på spørgsmålene. Det skyldes, at vi anser det for en hensigtsmæssig fremgangsmåde at anvende flere teorier på vores problemstilling på én gang for at få en bredere forståelse af virkeligheden. Vi analyserer den politiske beslutning om tilskud til medicin ud fra Rational Choice teori og Nyinstitutionalisme. Vi anvender de to teorier for at opnå en dybere forståelse af beslutningsprocessen og resultatet heraf. Vi vil gerne undersøge, hvilke interesser der er blevet taget højde for, og hvilke der er blevet ignoreret. Dette gøres gennem en kvalitativ dokumentanalyse af empiri om velfærdsstaten, love og forarbejder til love. Det undersøges, om der har været modstand mod den høje egenbetaling som ses i reglerne for tilskud til medicin, og hvorfor den i så 15/75

fald alligevel blev vedtaget. Målet er at finde en forklaring på, hvorfor loven blev udformet, som den gjorde. 3.5 Kvantitativ og kvalitativ metode Vi forsøger at sikre en metodisk triangulering i projektets overordnede metodiske fremgangsmåde ved både at gøre brug af kvantitative og kvalitative metoder. Vi er bevidste om, at vi ikke starter fra nulpunktet, men tager udgangspunkt i den allerede eksisterende viden. Dette er i form af teorier og analyser inden for økonomi, politologi og etik. Vi har også ved hjælp af en kvantitativ metode indsamlet og bearbejdet empiri i form data om prisudviklingen indenfor Sertralin. Vi har benyttet kvalitativ metode i analysen af lovgivningen og de dertilhørende forarbejder på området. Den kvalitative metode er ligeledes anvendt i analysen af problemstillingens etiske aspekter. 3.6 Niveaudeling af de udvalgte årsagsforklarende mekanismer Den mest nærliggende forklaring på den bratte prisstigning så umiddelbart ud til at ligge i selve markedsformen. Det skyldtes, at vi ud fra den tilgængelige empiri hurtigt kunne konstatere, at stigningen var forårsaget af en tilstand af midlertidigt monopol. Derudover har vi, på et helt overordnet plan, overvejet om prisstigningerne kan skyldes mangel på reel etisk praksis hos virksomhederne. Det er derfor også relevant at undersøge, om årsagen til prisstigningen kan findes der. Det viste sig dog, at det ikke udelukkende var forekomsten af monopol, der var årsag til problematikken omkring prisstigningen, da der er en høj grad af regulering på markedet for at sikre, at patienter har økonomisk mulighed for at få deres medicin. Denne lovgivning har dog ikke forhindret prisstigningen, så derfor er der grund til at undersøge, hvor i lovgivning årsagen til dette skal findes, og hvorfor lovgivningen er udformet, som den er. 3.7 Vurdering af den samlede metodiske kvalitet Formålet med de valgte analysestrategier er at gøre os i stand til at svare på vores problemformulering, som søger at forklare, hvorfor medicinmarkedets organisering forårsager problematisk store udsving på Sertralin. Aktør-struktur samspillet i analysen af den kvantitative empiri i delanalyse 1 er en styrke, da vi på den måde sikrer, at vi anskuer problemstillingen fra to forskellige sider. Samspillet mellem kvantitativ empiri og teori gør os udmærket i stand til at komme frem til plausible forklaringer på den store prisstigning. Herved sker der en triangulering. Vo- 16/75

res forklaringskraft ville have været endnu kraftigere, hvis vi havde underbygget vores kvantitative empiri med en form for kvalitativ empiri. Dette kunne for eksempel være i form af interviews med nogle af producenterne for at spørge dem direkte, hvorfor de har prisfastsat, som de har. Dette har dog ikke været muligt, da medicinalvirksomheder af princip ikke udtaler sig om prisstrategier (BT (A), 14.12.2012). Ifølge kritisk realisme finder man ofte mere uddybende forklaringer ved at benytte en kvalitativ metode. I delanalyse 2 har det på baggrund af den fundne empiri været muligt at vurdere, om HEXAL fralægger sig et etisk ansvar, og dette er en væsentlig forklaringskraft i forhold til prisstigningerne på Sertralin. Dette har været muligt, fordi vi har set på tre forholds samspil: den tilgængelige viden, om at der er kommet øget fokus på etik hos virksomheder, den information vi har fundet på HEXAL s egen hjemmeside om firmaets etiske overvejelser og en analyse af tilskudsreglernes muligheder og begrænsninger. På grund af sparsom information og teori på området har vi været nødsaget til i en vis grad at basere analysen på abstraktion ud fra den fundne empiri. Det har styrket pålideligheden i analysen af arbejdsspørgsmål 3, at vi har benyttet en gængs, eksisterende analysemodel. Den har sikret en gennemgående struktur i analysen og en konsekvent fremgangsmåde. Dermed sikres det, at vi har husket at tage højde for alle aspekter i analysen. I denne analyse anvendes overvejende kvalitativ dokumentanalyse sammenholdt med teorien. Dette giver en god forklaringskraft på, hvorfor prisstigningen er et problem, og på hvilket grundlag politikerne har truffet deres beslutning. Analysen ville have fremstået mere underbygget, hvis vi havde interviewet nogle af de politikere, der var med til at vedtage loven, da de i bagklogskabens klare lys måske ville kunne komme med flere eller andre forklaringer, vi kunne vurdere. Det har været en fordel at benytte to forskellige teoretiske tilgange til den politologiske analyse, da vi dermed har kunnet vurdere de forskellige tilganges forklaringskræfter i forhold til hinanden. Det er ydermere en fordel, at de to teorier er henholdsvist aktør- og strukturfunderede. Vi har ikke fundet lignende analyser af beslutningsprocesser i forbindelse med vedtagelse af love på medicinområdet, og dette forhold gør, at vi i høj grad har anvendt abstraktion og tankeeksperimenter i analyseprocessen. Havde vi kunnet sammenholde analysen med andres analyser, ville analysen fremstå mere valid. 17/75

Samlet set har vi igennem hele analysen sikret en gennemgående triangulering ved at benytte flere forskellige metodiske, videnskabelige og teoretiske tilgange på problemstillingerne. Alt i alt har vi ved hjælp af den valgte analysestrategi været i stand til at svare fyldestgørende på de tre arbejdsspørgsmål og dermed vores overordnede problemformulering. 18/75

4 Teori 4.1 Teori om markedsfejl Velfærdsøkonomer beskæftiger sig oftest med en normativ tilgang til økonomi (Stiglitz, 2000). De evaluerer på den økonomiske udvikling og forholder sig ud fra det til, hvad der bør gøres for at højne den velfærdsmæssige effektivitet også kaldet efficiens. Når alle markeder i samfundet har efficiens, er der tale om Pareto-efficiens. Denne tilstand er for velfærdsøkonomerne således idealet, virkeligheden kan spejles i og kan stræbe efter, men sjældent eller aldrig opnår (ibid.). Pareto-efficiens defineres som den tilstand, hvor ressourcerne ikke kan allokeres anderledes end sådan, som de er, uden at det stiller nogen dårligere. Denne tilstand forudsætter konkurrenceformen fuldkommen konkurrence (Gaden, 2007). 4.1.1 Fuldkommen konkurrence Som nævnt hviler hele princippet om Pareto-efficiens på idealet om et marked i fuldkommen konkurrence. Der skal her kort redegøres for, hvordan idealet defineres. Først og fremmest består dette marked af mange, små aktører, der frit kan gå til og fra markedet. En anden forudsætning for fuldkommen konkurrence er, at aktørerne har fuld information. Det vil sige, at aktørerne har stort kendskab til hinanden i forhold til priser og kvalitet. Omvendt besidder aktørerne under fuldkommen konkurrence ikke slagkraft til at kunne påvirke markedsprisen og dermed hinandens pris (Gaden, 2007). Varer, der udbydes på dette marked, er standardvarer, hvilket vil sige varer, som efterspørgere oplever som ens, for eksempel hvede eller benzin. Efterspørgeren har dermed ikke grund til at foretrække en udbyder frem for en anden på baggrund af varens kvalitet eller producent. På den anden side bevirker standardvaren også, at de små udbydere har omtrent samme produktionsomkostninger, forudsat at en af producenterne ikke opfinder nye, omkostningsminimerende produktionsformer, og dermed opnår stordriftsfordele (ibid.). Dette gør, sammen med en stabil efterspørgselspris, at udbyderne alle sætter varen til markedsprisen bestemt ud fra udbud og efterspørgsel. Vælger en producent at sætte prisen over markedsprisen, mister producenten hele efterspørgslen. Omvendt er der ingen grund til at forsøge at afsætte til under markedspris, da den ønskede afsatte mængde 19/75

uden problemer altid vil kunne afsættes til netop markedsprisen. Hvis en aktør forsøger at brande sit produkt for at overhale de øvrige konkurrenter, og ydermere lykkedes med det, er der ikke længere tale om en standardvare og dermed ikke tale om fuldkommen konkurrence (ibid.). 4.1.2 Markedsfejl Markedsfejl defineres som de situationer, hvor markedet ikke fungerer Pareto-efficient, og der således forekommer efficienstab. Stiglitz identificerer forskellige forhold på velfærdsstatens markeder som deciderede markedsfejl, hvor der er incitament til statslig indgriben. På grund af disse markedsfejl, og givet kravet om Pareto-efficiens, er der næppe noget marked i en moderne velfærdsstat, der kan sige sig fri for alle disse markedsfejl (Stiglitz, 2000). 4.1.3 Ufuldkommen konkurrence En af de væsentligste markedsfejl er ufuldkommen konkurrence. Ufuldkommen konkurrence betegner alle andre konkurrenceformer end fuldkommen konkurrence, som er en grundlæggende forudsætning for Pareto-efficiens. Det vil sige konkurrenceformerne monopol, oligopol og monopolistisk konkurrence (Stiglitz, 2000). I det følgende beskrives konkurrenceformerne oligopol og monopol, og hvorfor de medfører et tab af efficiens. 4.1.4 Oligopol Oligopoler er karakteriseret ved få, store producenter, der dækker hele eller størstedelen af det samlede marked. Både få og store er relativt. Det afhænger af, hvilket marked, der er tale om. Men man regner med et spænd i antal virksomheder på alt imellem 2 (duopol) og en øvre grænse på 5 til 20 (Gaden, 2007). Et fælles kriterium er dog, at hver virksomhed skal være så stor, at den alene kan påvirke markedet ved for eksempel prisregulering eller markedsføring. Dette er i modsætning til fuldkommen konkurrence, da dette marked forudsætter mange små virksomheder, der ikke hver især har mulighed for at påvirke markedet. Oligopol er kendetegnet ved høje ind- og udgangsbarrierer. Det skyldes blandt andet, at der ofte er tale om omkostningstunge goder både i udvikling og produktion, der kræver store faste produktionsanlæg. Et eksempel kunne være flyvemaskiner (ibid.). 20/75

På et oligopolmarked handles der typisk med differentierede varer, det vil sige varer, der ligner hinanden, men ikke er helt ens. Det kunne for eksempel være markedet for sodavand, hvor kunden har mulighed for at smage forskel og dermed have forskellige præferencer. Dog er der (strengt taget) ikke den store forskel på for eksempel Coca-Cola og Pepsi, de er nære substitutter, så konkurrencen mellem de to producenter er hård. Oligopol kan også forekomme inden for markeder for standardvarer, som for eksempel benzin. De holder skarpt øje med hinandens prisudvikling og andre tiltag, der har til formål at øge markedsandelen, så der hurtigt kan træffes modforanstaltninger. Samtidig har de få producenter et så solidt tag i markedet, at det er svært for nye producenter at etablere sig (ibid.). Under disse markedsforudsætninger kan et oligopolmarked udvikle sig i forskellige retninger: Aktørerne kan vælge til stadighed at skærpe konkurrencen i ønsket om at opnå større markedsandel. Denne strategi kan, hvis den opdages af konkurrenterne, medføre priskrig og dermed et regulært tab i markedsandel for den enkelte producent. Dette ses illustreret i nedenstående figur: Den knækkede efterspørgselskurve. (Gaden, 2007, p. 177) Her ses det, hvordan en producent, der forsøger at erobre markedsandele ved at sænke prisen, i sidste ende afsætter relationelt mindre og den profit, de kunne have opnået, mindskes, fordi prisnedsættelsen opdages af konkurrenterne. Omvendt kan en producent også trække sine konkurrenter med op, ved at hæve prisen. I den situation vil konkur- 21/75

renterne kunne øge deres egen profit ved at følge den hævede pris og derved hæves den generelle pris på et produkt på oligopolmarkedet. I figuren ville det afspejles ved, at kurven knækker opad i stedet for nedad (ibid.). Omvendt kan oligopolmarkedet udvikle sig i den modsatte retning, hvor aktørerne vælger at indgå aftaler på for eksempel pris, sådan at der udvikles karteller. Virksomheder samarbejder og prisfastsætter, som om de er en stor monopolvirksomhed, der sker altså karteldannelse. Konsekvensen bliver efficienstab, da der med fuld konkurrence kunne have været afsat en væsentlig større mængde til en billigere pris til nytte for den samlede velfærd (ibid.). 4.1.5 Monopol Monopol betegner den konkurrencetilstand, hvor det kun er en producent, der har markedsherredømmet. Med det forstås, at producenten enten har eneret over hele markedet, eller har så stor en andel af markedet, at de øvrige producenter ikke er i stand til at udøve nogen trussel mod monopolistens dominerende markedsandel. Det er alene monopolisten, der er i stand til at påvirke markedet. Dermed er det selvsagt umuligt for eventuelle nye producenter at etablere sig (Gaden, 2007). På et monopolmarked er der oftest tale om standardvarer, det vil sige varer, hvor der ikke er mærkbar forskel på varer inden for den samme varegruppe. For eksempel på markedet for ris eller hvede. Dermed er der heller ikke tale om varer, der let lader sig substituere (ibid.). 4.1.6 Efficienstab ved monopol Når monopolet hersker, sker der et tab i efficiens. Monopolisten reducerer den producerede mængde med henblik på at maksimere indtjeningen, da efterspørgslen, og dermed betalingsvilligheden, er højere end den producerede mængde. Dermed kan varen sælges dyrere. Det betyder, at den mængde, der kunne have været solgt under fuldkommen konkurrence, går tabt, og dermed sker der et velfærdsmæssigt efficienstab (Gaden, 2007). 4.2 Valg og kritik af projektets økonomiske teorier I besvarelsen af første arbejdsspørgsmål benyttes teori om markedsfejl, som den er formuleret af den keynesianske økonom Josef Stiglitz. Teorien om markedsfejl benyttes til 22/75

økonomisk analyse både inden for ny-neoklassisk økonomisk tænkning og tilhængere af den keynesianske skole (Mankiw, 2009). Vi har valgt Stiglitz tilgang til markedsfejlanalysen, da keynesiansk ontologi, i modsætning til neoklassisk, har lighedspunkter med kritisk realistisk ontologi (Buch-Hansen, 2012). Dette er vigtigt for os rent videnskabsteoretisk, da kritisk realisme stiller sig kritisk overfor anvendelsen af positivistiske forskningsmetoder inden for samfundsvidenskaberne 1. Neoklassisk økonomisk teori tilstræber netop at bedrive sådan en positivistisk samfundsvidenskab ud fra naturvidenskabeligt forbillede. Det ses blandt andet, når man med udgangspunkt i mikroøkonomiske modeller, der baseres på grundantagelser om et enkelt individs formodede rationelle økonomiske adfærd, blot ganger op for at kunne sige noget generelt om samfundets nationaløkonomi (Jespersen, 2001). Dette forsøg på at reducere menneskers adfærd til lukkede systemer for at kunne producere generelle lovmæssigheder, er ifølge keynesianismen dybt problematisk, da forskellige individers handlinger netop ikke er ens, og dermed kan man ikke benytte et mikroøkonomisk afsæt for at sige noget om alle markeder. Erkendelsen af at samfundet og dermed samfundsvidenskaberne er foranderligt og ikke består af en ensartet masse af Economic Men, man kan bygge love ud fra, er en overbevisning keynesianerne deler med kritisk realisme. Samfundet er et åbent system, let påvirkeligt og utilregneligt, da det er en menneskeskabt konstruktion. Som nævnt ovenfor er markedsfejl-teorien bredt anerkendt og anvendt, når relationen mellem staten og markedskræfterne analyseres. Dette er med til at gøre teorien egnet til projektets problematik, da der er meget sparsomme oplysninger omkring vores problemstilling. Det har derfor ikke været muligt at finde teori, der mere specifikt adresserer det danske marked for handel med medicin til private. Ydermere tilbyder teorien sig som et godt redskab i vores søgen på årsagsforklarende sammenhænge, da den stiller et begrebsapparat til rådighed, der udmærket kan anvendes på vores genstandsfelt. Derfor anser vi denne teori som anvendelig. 1 Se afsnit 2.1.1 23/75

Ud fra et videnskabsteoretisk standpunkt kan man kritisere, at vi baserer vores analyser af markedet på grundlæggende mikroøkonomiske antagelser, som idealet om fuldkommen konkurrence og de rationelt handlende aktører. Havde analysen haft et makroøkonomisk sigte, ville dette forhold have været et stort problem, jævnfør Keynes kritik af den neoklassiske skole. Men vi koncentrerer os om et enkelt marked Sertralinmarkedet. I vores analyse begrænser problemet vedrørende anvendelse af mikroøkonomisk analyse sig til, at vi benytter begrebet fuldkommen konkurrence og de rationelt handlende aktører. Derfor er vi i den del af analysen bevidste om, at vi sammenligner et virkeligt marked med stærkt forsimplede teoretiske modeller, og at fuldkommen konkurrence blot fungerer som et idealiseret referencepunkt, for at komme nærmere en forståelse af hvilken type marked, Sertralin-markedet er. Vi deler ikke grundantagelse med positivisterne om, at social aktivitet kan behandles inden for naturvidenskabens snævre rammer. Vi benytter os dog alligevel af teorier, som er fremkommet efter positivistisk forbillede. Derfor er vi ekstra bevidste om, at de resultater, vores egen analyse frembringer, ikke er et udtryk for lovmæssigheder. 4.3 Rational Choice- teorien Rational Choice-teorien er udviklet som et modsvar til de strukturalistiske teorier, som er kendetegnet ved, at strukturerne determinerer, hvordan aktørerne handler. Rational Choice-teoretikerne mener, at det grundlæggende problem ved de strukturalistiske teorier er, at de fratager mennesket dets handleevne og gør det til en handlingslammet marionetdukke (Torfing, 2005). Rational Choice-teori er kendetegnet ved, at: de forskellige aktører altid har fuld information. aktørerne træffer beslutninger ud fra en rationel logik om at få deres egne præferencer igennem. præferencerne er fastlagt på forhånd. aktørerne er styret af et mål/middel rationale. En traditionel Rational Choice-analyse tager udgangspunkt i følgende spørgsmål: 24/75

Er samtlige mål opstillet? Er alle alternativer opstillet? Er alle alternativers konsekvenser opstillet? Er der sket en sammenligning af alternativerne? Er der valgt det optimale alternativ? (Winter, 1991) 4.3.1 Bytte-teori Bytte-teoriretningen er en teoriretning, der hænger sammen med Rational Choiceteorierne. Man fokuserer på, hvad alternativerne er, hvad konsekvenserne af alternativerne er, og hvad den samlede værdi bliver. Bytteteorien bygger på antagelsen om, at politikere forfølger egne interesser og ønsker at skabe koalitioner for at følge disse interesser bedst muligt (March, 1995). En koalition kan bygge på fælles interesser og varierer alt efter de enkelte politikeres interesser. Processen, hvor en politik bliver skabt, foregår gennem forhandling, koalitioner og bytte. Beslutningen bliver truffet ud fra hvilken løsning, der tjener politikerens egne interesser bedst. Bytte-teorien er neutral i forhold til politiske interesser og lægger ikke et normativt syn på interesser. Politikernes interesser ses som fastlagte og eksogene og ikke som skabt af systemet. I dag ved man dog godt, at det er umuligt at opnå fuld viden om alle alternativer, og at det ville koste mange penge. Derfor handler det grundlæggende om at få nok viden om alternativer til at træffe en beslutning. Når det marginale udbytte er lig marginalomkostningerne stopper indsamlingen af viden, og beslutningen træffes. Et grundvilkår for denne teori er, at der er konflikt mellem de forskellige politikeres interesser, og politikerne derfor er villige til at handle amoralsk for at få deres interesser igennem (ibid.). 4.3.2 Hvordan får en politiker sine interesser igennem? En politikers mulighed for at få egne interesser igennem er betinget af: 1. hvad politikerens interesser går ud på. 2. hvad politikeren kan bytte med. 3. hvilke politiske rettigheder, vedkommende har. 25/75

Politiske ønsker, som er lig med andre politikeres ønsker, er lettere at få igennem. Jo mere politikeren har at bytte med og jo mere politisk magt, vedkommende har, jo bedre står politikeren i en forhandlingssituation. Derudover er en begrænsning også, hvilke rammer processen skal foregå indenfor (March, 1995). Et rationale bag bytte-teorien er, at nogle grupper er stærkere end andre, det vil sige, at de har mere magt og mere at bytte med, og kan derfor ende med at påtvinge andre grupper en løsning, de egentlig ikke ville have. Individer i et rationelt byttesystem søger grundlæggende det bedst mulige udbytte på grundlag af egne præferencer og ressourcer. Det foregår i et politisk system, som er bestemt af regler og rettigheder (ibid.). 4.3.3 Kritik af Rational Choice og bytte-teori Rational Choice-teoriens grundlag er mikroøkonomisk teori. Rational Choiceteoretikerne har ikke formået at tage højde for kritikken af den mikroøkonomiske teori om, at der ikke altid er fuld information, og at individer ikke altid har fuld beslutningskapacitet. Derudover kan præferencer ændre sig på grund af manglende muligheder for handling. Samtidig bliver Rational Choice kritiseret for, at præferencer, rationalitet og information kommer indefra aktøren, hvor andre teorier hævder, at disse er bestemt udefra. Et andet kritikpunkt er, at mennesker ikke altid styres af deres rationelle sans, men også af moral eller drifter (Torfing, 2005). Bytte-teorien har formået at tage højde for, at fuld information ikke altid er en mulighed. Men et af problemerne ved det bytteorienterede system er, at det ikke nødvendigvis giver Det gode samfund, da der ikke eksisterer nogen moralske kriterier. En anden kritik går på, at selvinteressen måske ikke er en gave, men derimod en begrænsning, når man skal finde det fælles bedste (March, 1995). 4.4 Institutionel teori 4.4.1 Definition af institutioner En institution dannes ud fra faste rammer, der lærer aktørerne mønstre for samhandlen, som derved bliver relativt stabile. Det udmunder i en fast social praksis, som aktørerne handler efter. Aktørerne reproducerer strukturerne ved at gentage det faste handlemønster, aktørerne selv har skabt (Torfing, 2005). 26/75