Livsstilsomlægning og egenomsorg

Diabetes Update 16. november 2015 Livsstilsomlægning og egenomsorg har du spurgt din patient til råds? v/ Anne Hvarregaard Mose, psykolog Kontakt: Annem@hjerteforeningen.dk

2 Underviser Anne Hvarregaard Mose Uddannet psykolog (AU / 1991) Videreuddannelse i kognitiv adfærdsterapi (KAT) Sundhedspsykologisk erfaring Hjerteforeningen (2015-) AUH / Skejby (diabetes) (2003-2015) Kræftens Bekæmpelse (1993-2002) Medforfatter til: Johansen CB & Mose AH. Et bedre liv med diabetes. En psykologisk håndbog. Dansk Psykologisk Forlag, 2013

3 Opgaven Vi vil bede dig holde et oplæg, der omhandler det psykologiske aspekt i diabetesbehandling

4 Det nye sort! På Update får du mest af det, du ikke får ret mange andre steder, og som nogle vil kalde for de bløde parametre. I Diabetesforeningen mener vi nemlig, at det bløde er det nye sorte (1). (1) Leder. Behandlerbladet 2014;39:4.

5 Noget, du ikke får ret mange steder En diabetespsykologs bekendelser!

6 Indhold Hvad laver psykologen bag den lukkede dør? Kan vi lære noget af det?

7 Kan I nikke genkendende til dette? Hvorfor gør han ikke det, der er bedst for ham? Hvordan får jeg ham til at gøre det, der er bedst for ham? Jeg kan egentlig godt undre mig over, hvorfor han overhovedet kommer her? Hvorfor kommer han ikke? Presser jeg ham for meget? Presser jeg ham for lidt? Mon han har forstået alvoren? Hjælper det at minde ham om risikoen (igen)? Jeg ved snart ikke, hvad jeg skal gøre for at hjælpe ham? Hvad laver jeg egentlig her?!

8 Diabetespsykolog Region Midt Perioden 2003-2015 Læger på diabetesambulatorierne henviste 878 personer (0-71 år) med diabetes type-1 til psykologbehandling i Skejby Svarer til knap 15 % af alle de ca. 6.000 personer i regionen Århus Amt: 25 % af alle de ca. 3.000 personer i amtet

628 henvist fra voksenafdelinger (16-71 år / 33.4 år) 9 Regulation Nydiagnosticerede 8 % Acceptabelt- velreguleret 25 % Dårligt reguleret 66 % Socialt I arbejde/uddannelse 85 % Henvist på grund af "Accept" /mestring 34 % Angst 19 % Krise 16 % Depression 14 % Forstyrret spiseadfærd 7 % Andet 10 %

10 En nødvendig ekskurs: Depression Undersøgelser viser, at risikoen for depression er fordoblet blandt personer med diabetes og hjertesygdom (1-6). Depression forringer livskvaliteten og egenomsorgen samt øger risikoen for komplikationer, ny sygdom og død (7-15). (1) Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069-1078. (2) Ali S, Stone MA, Peters JL, Davies MJ, Khunti K. The prevalence of comorbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2006;23:1165-73. (3) Larsen KK, Christensen B, Søndergaard J, Vestergaard M. Depressive Symptoms and Risk of New Cardiovascular Events or Death in Patients with Myocardial Infarction: A Population-Based Longitudinal Study Examining Health Behaviors and Health Care Interventions. PLoS ONE 2013;8(9):e74393. (4) Thombs BD, Bass EB, Ford DE, Stewart KJ, Tsilidis KK, Patel U, Fauerbach JA, Bush DE, Ziegelstein RC. Prevalence of Depression in Survivors of Acute Myocardial Infarction. Review of the Evidence. J Gen Intern Med.2005;21(1): 30:38. (5) Sørensen C, Brandes A, Hendricks O, Thrane J, Friis-Hasche E, Haghfelt T, Bech P. Depression assessed over 1-year survival in patients with myocardial infarction. Acta Psychiatr Scand 2006: 113: 290 297. (6) Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ. Depression in Heart Failure A Meta-Analytic Review of Prevalence, Intervention Effects, and Associations With Clinical Outcomes. JACC 2011;48 (8):1527 37. (7) Gonzalez JS, Peyrot M, Mccarl LA, Collins EM, Serpa L, Mimiaga MJ, Safren SA. Depression and Diabetes Treatment Nonadherence: A Meta-Analysis. Diabetes Care 2008; 31(12):2398-2403. (8) Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, de Groot M, Carney RM, Clouse RE. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 2000; 23:934 942. (9) de Groot M, Anderson R, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001;63:619 630. (10) Pan A, Lucas M, Sun Q, van Dam RM, Franco OH, Willett WC, Manson JE, Rexrode KM, Ascherio A, Hu FB. Increased mortality risk in women with depression and diabetes mellitus. Arch Gen Psychiatry. 2011;68:42-50. (11) Ismail K, Winkly K, Stahl D, Chalder T, Edmonds M: A Cohort Study of People With Diabetes and Their First Foot Ulcer. Diabetes Care 2007;30:1473 1479. (12) De Jonge P, Spijkerman TA, van den Brink RHS. Depression after myocardial infarction is a risk factor for declining health related quality of life and increased disability and cardiac complaints at 12 months. Heart 2006;92(1):32-39. (13) Meijer A, Conradi HJ, Bos EH, Thombs BD, van Melle JPv, de Jonge P. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis of 25 years of research. General Hospital Psychiatry 2011;33:203 216. (14) Carney RM, Freedland KE, Steinmeyer B, et al. Depression and Five Year Survival Following Acute Myocardial Infarction. Journal of affective disorders 2008;109(1-2):133-138. (15) Larsen KK, Christensen B, Søndergaard J, Vestergaard M. Depressive Symptoms and Risk of New Cardiovascular Events or Death in Patients with Myocardial Infarction: A Population-Based Longitudinal Study Examining Health Behaviors and Health Care Interventions. PLoS ONE 2013;8(9):e74393.

11 Depression Sammenhængen mellem kronisk sygdom og depression går begge veje. Depression øger risikoen for sygdom som øger risikoen for depression som øger risikoen for sygdom som øger Livsstil Komplicerede fysiologiske og hor-monelle processer (1) Pan A, Lucas M, Sun Q, van Dam RM, Franco OH, Manson JE, Willett WC, Ascherio A, Hu FB: Bidirectional Association Between Depression and Type 2 Diabetes Mellitus in Women: Arch Intern Med. 2010;170(21):1884-1891. (2) Huffman JC, Celano CM, Januzzi JL. The relationship between depression, anxiety, and cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes.neuropsychiatric Disease and Treatment 2010;6:123-136.

Screen for depression og sørg for, at patienterne kommer i behandling! 12 Depression har stærk negativ virkning både psykisk og fysisk og udgør en effektiv stopklods for livsstilsændringer.

1 Psykologens Redskaber 1. Empati 2. Kognitiv Adfærdsterapeutisk uddannelse 3. Viden om diabetes

14 1. Empati At sætte sig ind i andres erfaringer, bekymringer og synsvinkler. At give udtryk for forståelse og ønske om at ville hjælpe på en indfølende måde. En dansk undersøgelse blandt 50.191 patienter og 690 praktiserende læger (1) viste, at empati betød mere for, om folk ville anbefale deres praktiserende læge til andre end lægens tilgængelighed og om de oplevede, at lægen havde god tid til dem. Udenlandske undersøgelser tyder på, at sundhedspersoner grad af empati kan have betydning for diabetespatienters regulation og risiko for akutte komplikationer (2-3). (1) Vedsted P, Heje HN. Association between patients recommendation of their GP and their evaluation of the GP. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2008;26:228-234. (2) Del Canale S, Louis DZ, Maio V, Wang X, Rossi G, Hojat M, Gonnella JS. The relationship between physician empathy and disease complications: an empirical study of primary care physicians and their diabetic patients in Parma, Italy. Academic Medicine 2012;87(9):1243-9. (3) Hojat M, Louis DZ, Markham FW, Wender R, Rabinowitz C, Gonnella JS. Physicians Empathy and Clinical Outcomes for Diabetic Patients. Academic Medicine 2011;86:359-364.

15 2. Kognitiv Adfærdsterapi Kognitiv adfærdsterapi (KAT) er i løbet af de se-nere årtier blevet den mest fremtræ-dende og internationalt anerkendte psykoterapeutiske ho-vedretning (1). Fokus er at er at gøre sig mulige uhen-sigtsmæs-sige tanke- og handlemønstre klart, samt at ændre uhensigtsmæssig adfærd, der reducerer livskvaliteten og livsudfoldelsen. Metoden anses bl.a. for vel-valgt til behandling af letmoderat depression og alle angsttilstande, og er ligeledes doku-menteret effektiv i forhold til mennesker med behov for livsstilsændringer. (1) Rosenberg NK, Mørch MM, Arendt M. Kognitiv adfærdsterapi teori og metoder. I Arendt M, Rosenberg NK (Red.). Kognitiv terapi. Nyeste udvikling. København, Danmark: Hans Reitzels Forlag 2012, 23-52.

16 Det gennemgående terapeutiske princip i KAT Vejledt opdagelse Sokratisk dialog: UNDERVISNING VED HJÆLP AF SPØRGSMÅL Adfærdseksperimenter Med baggrund i NYSGERRIGHED og ved hjælp af LOGIK stilles der spørgsmål, hvis hensigt at blotlægge og nedbryde illusorisk viden og opbygge reel viden. Spørgsmål, som personen selv har informationerne til at besvare Spørgsmål hvor hensigten er at skabe sammenhæng, analyse, mestring og problemløsning Processen er EMPATISK men STYRET. Der er indgået et fælles mål / en kontrakt.

17 3. (Sundhedsfaglig) viden om diabetes Billede: Tabula Rasa

18 Første spørgsmål Hvorfor kommer du her? Min diabetes driller jeg hader min diabetes min kone forstår mig ikke jeg kan ikke forstå hvorfor, jeg hele tiden har dårlig samvittighed jeg vil gerne tabe mig etc. etc. Konen, lægen, sygeplejersken mente, jeg havde behov for det!

19 Andet spørgsmål Hvad vil du gerne have min hjælp til? Få det bedre med min diabetes Etc. Hvad mener du, der skal til for at få det bedre med din diabetes? Komme af med nogen af de dumme tanker Hvad er det for nogle tanker? Hvad tror du, der skal til, for at du kommer af med de tanker? Hvilke tanker ville være bedre for dig? Blive i bedre humør Hvordan er dit humør nu? Hvilke tanker udløser det dårlige humør?

20 Tredje spørgsmål Lægen skriver, at din diabetes er mindre godt reguleret. Vil du gerne være bedre reguleret?

21 Fjerde spørgsmål Hvad forhindrer dig i at være godt reguleret? Jeg gider ikke! Jeg glemmer Jeg vil ikke være anderledes / svag / syg Jeg er nok bange for at gå lav

22 Femte spørgsmål Hvad skal der til, for at du bliver bedre reguleret? Jeg skal måle nogle flere blodsukre Jeg skal huske insulinen Min kone skal holde med at kontrollere mig! At ambulatoriet tog sig sammen til at hjælpe mig! Hvad mangler du hjælp til? Hvad vil du gerne have, at de hjælper dig med? Hvordan skal de hjælpe dig?

23 Sjette spørgsmål Hvilke fordele og ulemper vil der være ved at måle flere blodsukre?

24 Kolonneteknik Måle flere blodsukre FORDELE Jeg bliver bedre reguleret Jeg får ikke senkomplikationer Sygeplejersken bliver stolt af mig Mit humør svinger mindre Måle flere blodsukre ULEMPER Det tager tid Det er besværligt Andre spørger mig om alt muligt! Jeg risikerer insulinchok Undlade at måle flere blodsukre FORDELE Jeg sparer tid Jeg kan gøre som jeg plejer Ingen skal bestemme over mig! Jeg gider ikke tænke på diabetes hele tiden! Undlade at måle flere blodsukre ULEMPER Jeg risikerer at blive indlagt Jeg bliver blind Jeg gider ikke høre på deres formaninger

25 Kolonneteknik Light Fordele Ulemper

26 Syvende spørgsmål Hvad gør du på en helt almindelig grå mandag? Klokkeslet Aktuel egenomsorg Kl. 7.00 Blodsukker (2:7). Mad. Langtidsvirkende insulin (5:7) Kl. 8.00 Kl. 9.00 Kl. 10.00 Kl. 11.00 Kl. 12.00 Frokost (3:7). Blodsukker (1:7). Insulin (3:7) Kl. 13.00 Kl. 14.00 Kl. 14.30. Mellemmåltid (4:7). Blodsukker (1:7). Insulin (1:7). Kl. 15.00 Kl. 16.00 Kl. 17.00 Kl. 18.00 Blodsukker (5:7). Mad (7:7). Insulin (7:7). Kl. 19.00 Kl. 20.00 Mad (5:7) Kl. 21.00 Kl. 22.00 Blodsukker (2:7)

27 Ottende spørgsmål Hvad synes sygeplejersken/lægen, du skulle gøre? Klokkeslet Aktuel egenomsorg Ideel egenomsorg (7:7) Kl. 7.00 Blodsukker (2:7). Mad. Langtidsvir-kende insulin (5:7) Langtids virkende insulin. Blodsukker. Insulin. Mad Kl. 8.00 Kl. 9.00 Kl. 10.00 Blodsukker Kl. 11.00 Kl. 12.00 Frokost (7:7). Blodsukker (1:7). Insulin (3:7) Blodsukker. Insulin. Mad Kl. 13.00 Kl. 14.00 Kl. 14.30. Mellemmåltid (4:7). Blodsukker (1:7). Insulin (1:7). Blodsukker. Insulin. Mad. Kl. 15.00 Kl. 16.00 Blodsukker. Kl. 17.00 Kl. 18.00 Blodsukker (5:7). Mad (7:7). Insulin (5:7). Blodsukker. Insulin. Mad. Kl. 19.00 Kl. 20.00 Mad (5:7) Blodsukker. (Insulin. Mad) Kl. 21.00 Kl. 22.00 Blodsukker (2:7) Blodsukker.

Flere spørgsmål 28 Hvad var din sidste HbA1c? Hvor skulle din HbA1c ligge? Ved du hvorfor lægen måler din HbA1c? Hvor mange gange måler du blodsukker om dagen? Hvor mange gange skulle du måle?

29 Ved manglende sundhedsfaglig viden: Retur til sundhedspersonerne! Nogle skulle have hjælp til at formulere præcise spørgsmål for at få så præcise svar som muligt.

Og hun spørger og spørger og spørger 30 Du er bange for lavt blodsukker. Men er sandsynligheden for, at du faktisk går i chok med et blodsukker på 10-12? Kan mindre gøre det? Hvordan vurderer du risikoen, hvis dit blodsukker lå på 9-11? Hvad vil du sige til at prøve? Mangler du viden om diabetes/egenomsorg? Hvorfor kommer du på diabetesambulatoriet? Hvorfor følger du ikke deres råd? Hvorfor siger du ét, når du taler med lægen, og gør noget andet hjemme? Hvorfor overholder du ikke dine aftaler med sygeplejersken? Hvem kan hjælpe dig hvad skal de hjælpe dig med? OG: Først og sidst: Hvordan ser resten af dit liv ud? Hvilken betydning har det for din diabetes? 24-09-2015

31 Hvem kan stille de spørgsmål? I psykologer har meget nemmere ved at stille alle de der provokerende spørgsmål. Folk kommer jo til jer frivilligt!

Er det frivilligt at få hjælp til sin diabetes ved en sundhedsperson? 32

33 Empowerment-tankegangen Empowerment er den nye bølge, der skal forandre relationerne mellem patienter og sundhedspersonale og bane vejen for at borgerne tager mere ansvar for sundhed og sygdom (1). Start i 1990-erne på diabetesområdet (2) (1) Pedersen L, Kirk K. Ny rolle- og magtfordeling mellem patienter og sundhedsprofessionelle. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 2014;90(2):30-39. (2) Funnell MM, Anderson RM. Patient Empowerment. In Snoek FJ, Skinner TC (Eds.) Psychology in Diabetes Care. West Sussex, England: John Wiley & Sons Ltd 2005:95-108.

34 Empowerment Målet er øge patienters autonomi og indflydelse. Påvirker relationen mellem patient og sundhedsperson i retning mod et partnerskab: En vidensdeling og et samarbejde mellem to aktive og ligeværdige personer. Sundhedspersonen stiller sin faglige viden til rådighed samt tilbyder at styrke og understøtte personens egne ressourcer og kompetencer. Patienten har viden om egne symptomer, livsværdier og præferencer, sundhedsfaglig viden (i varierende grad) samt den endelige beslutningsret over bl.a. sin egenomsorg.

1 Opsummering Walk the Talk - når det gælder Empowerment Personen med kronisk sygdom kommer frivilligt Personen med kronisk sygdom har ansvaret for sin egenomsorg Læn dig tilbage, spørg og lyt Spørg om hvad som helst også om lov til at komme med gode råd Spørgsmål giver indsigt og refleksion Spørgsmål genererer ny viden Og afslører huller i viden Og logiske brister i mellem tanker og handling Indsigt, refleksion og ny viden danner grobund for ændring af adfærd På et rationelt og velovervejet grundlag Og dermed MÅSKE mere langtidsholdbare adfærdsændringer?

36 De vigtigste spørgsmål at få svar på? Er bl.a. det, du plejer at spørge dig selv om, når personen har forladt rummet: Hvorfor gør han ikke det, der er bedst for ham? Hvordan får jeg ham til at gøre det, der er bedst for ham? Jeg kan egentlig godt undre mig over, hvorfor han overhovedet kommer her? Hvorfor kommer han ikke? Presser jeg ham for meget? Presser jeg ham for lidt? Mon han har forstået alvoren? Hjælper det at minde ham om risikoen (igen)? Jeg ved snart ikke, hvad jeg skal gøre for at hjælpe ham? Hvad laver jeg egentlig her?!

1 Må jeg give jer 3 gode råd? 1. Vær stolt af din viden, men lad den ikke overskygge din nysgerrighed. 2. Spørg hellere en gang for meget end en gang for lidt. Det, du ikke ved, får du ondt af. 3. Vær empatisk og sæt din patient fri.