Tanker og erfaringer med logistik og supply chain management i sygehusvæsenet i udlandet

Tanker og erfaringer med logistik og supply chain management i sygehusvæsenet i udlandet Marts 2006

Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 2. England... 2 2.1 NHS Logistics Authority... 2 2.1.1 NHS Logistics' e-handelsløsning... 2 2.2 Supply Chain Excellence Programme... 4 2.3 Anvendelse af outsourcing i NHS... 6 2.4 Returlogistik i det engelske sundhedsvæsen... 6 3. Norge...10 3.1 "Aktiv forsyning"...10 4. Sverige...12 5. Canada...13 5.1 Supply chain management i sygehusvæsenet...13 5.2 Hospital Efficiency Task Force...14 5.3 Supply chain management i Canadas offentlige sektor...16 6. USA... 20 6.1 Just-In-Time i sygehusvæsenet...20 6.1.1 Konkrete JIT-implementeringer...22 6.2 SCM i det amerikanske sundhedsvæsen...24 6.2.1 Barrierer for SCM i sundhedsvæsenet...24 6.3 Leanprojekter i det amerikanske sygehusvæsen...26 6.4 IT i sygehusenes forsyningskæde...27 6.4.1 Automatisering af forsyningskæden...28 6.4.2 Anvendelse af ERP-systemer...29 6.4.3 Anvendelse af stregkodescannere...31 7. Australien... 33 7.1 Optimering af logistikken på en australsk operationsgang...35 8. Konklusion... 36 Litteraturliste... 37 i

1. Indledning Det danske sygehusvæsen er under stadigt pres for at mindske udgifterne til driften. Dette er imidlertid ikke kun gældende for Danmark andre lande såsom USA og Canada har haft fokus på samme problemstilling med reduktion af omkostningerne i flere år, og har søgt at løse problemerne ved at hente inspiration fra bl.a. produktionsindustrien for at finde nye måder at optimere sygehusenes drift på. Denne rapport beskriver således, hvordan sygehusvæsenet i andre lande har arbejdet med optimering af driften, samt brugt principperne i logistik og supply chain management (SCM) som værktøjer til at opnå effektiviseringer og dermed besparelser. De konkrete projekter spænder vidt fra implementering af lean i patientundersøgelser til fællesindkøb på tværs af sygehuse, outsourcing af lager til tredjepart samt fokus på materialestyring. Endvidere beskrives de tanker, som der gøres omkring sygehusvæsenet i andre lande. Det er altså ikke kun konkrete projekter og resultater der præsenteres i denne rapport, men også de forestillinger som folk der arbejder med sygehusvæsenet i andre lande gør sig omkring optimering og effektivisering af logistikken og SCM. Beskrivelserne er baseret på publicerede artikler i videnskabelige tidsskrifter, fagtidsskrifter og rapporter udgivet af bl.a. de forskellige landes myndigheder, såsom sundhedsministerier. Internettet er blevet anvendt til at søge yderligere informationer om fx konkrete projekter på individuelle sygehuse. De konkrete erfaringer, projekter og evt. resultater er inddelt efter land, så de tiltag der er lavet i fx Canada figurerer under overskriften Canada. Eftersom strukturen i de forskellige landes sygehusvæsener er forskellig fra hinanden, og naturligvis også forskellig fra det danske, er det måske svært at sammenligne direkte med de erfaringer der er gjort andre steder. Til trods for dette, er det værdifuldt at blive introduceret til nye måder at tænke på, som i fremtiden kan bruges som grundlag for, hvordan man kan bruge logistikken som løftestang til at opnå effektiviseringer og dermed mulige besparelser i sygehusenes drift. 1

2. England Det engelske sundhedsvæsen (NHS) har inden for de sidste 5 år arbejdet med optimering og effektivisering af indkøb og logistik. Der er derfor lavet forskellige tiltag til forbedringer, og man har bl.a. inden for NHS Purchasing and Supply Agency (PASA) og NHS Logistics Authority påbegyndt konkrete projekter. 2.1 NHS Logistics Authority NHS Logistics Authority (herefter NHS Logistics) supporterer de operationelle aktiviteter i NHS, og står primært for den fysiske levering af varer til NHS' sygehuse og klinikker. Der rådes over mere end 200 køretøjer, som foretager over 1200 leveringer om dagen til i alt 10.000 mulige leveringssteder. Disse leveringer foretages ud fra seks distributionscentre 1. Ialt ekspederes mere end 30 millioner ordrer årligt, fordelt på mere end 42.000 varenumre. Omkostningerne til at drive NHS Logistics beløb sig i 2003 til 65 millioner, hvilket inkluderer lønninger til 1377 medarbejdere. NHS Logistics har flg. formål: "Within the NHS, to deliver a comprehensive range of healthcare products and high quality supply chain services, which are essential to promote improved patient care" (http://is31.logistics.nhs.uk/gateway/index.jsp). Det følgende afsnit indeholder en beskrivelse af NHS Logistics' tiltag til optimering af NHS' forsyningskæde. 2.1.1 NHS Logistics' e-handelsløsning NHS Logistics har udviklet en e-handelsløsning til styrkelse af NHS' forsyningskæde, som kan hjælpe parterne i kæden til at reducere omkostninger, spare tid og endelig yde kvalitetspleje til patienterne. Ved at benytte det nyeste teknologi har man muliggjort store reduceringer på transaktionsomkostninger: fra 6,66 for manuelle ordrer til 39 pence med e-handelsløsningen. Løsningen dækker hele processen fra ordre til faktura og består af fem elementer: - e-dc - e-ordering - e-direct - LogisticsNet - nww.supplychain.nhs.uk 1 Dette antal er reduceret fra 500 centrallagre i midten af 1980erne. 2

e-dc står for "electronic demand capture", som er et system til styring af materialeflows. Dette system gør det muligt at styre lagerniveauer og niveauer for varer, som ikke er lagervarer ved brug af PDA'ere (Personal Digital Assistants) til at scanne stregkoder på varerne. NHS Logistics havde indtil april 2005 investeret 1 million i at formidle PDA'ere og tilhørende uddannelse og support til 250 enheder i NHS. Ved at anvende e-dc kan man reducere omkostninger samtidig med, at man effektiviserer vareflowet i kæden. Ved at scanne en vare, når den bruges, sendes en ordre direkte til indkøbsafdelingen via PDA'en. Dette sikrer gennemsigtighed med faktiske lagerniveauer og forbedrer kommunikationen mellem de enkelte afdelinger og indkøbsafdelingen. Foruden forbedret styring af vareflow, muliggør e- DC også forecasting af efterspørgsel, eftersom alle faktiske forbrugsdata lagres i systemet. Ved at generere elektroniske ordrer baseret på faktisk aftræk frigøres plejepersonalets tid brugt på administration (afgivelse af ordrer etc.) til pleje af patienter. e-ordering kan foretages via det elektroniske (online) varekatalog "Logistics OnLine". Elektroniske ordrer for ca. 43.000 forskellige varer kan afgives via dette online-katalog. Det er muligt at oprette "favoritlister" af de varer, som man ofte anvender, så man undgår at skulle indtaste ordren hver gang man har brug for varen, samt opsætte spærringer, så kun bestemte varer kan bestilles. Varer og priser opdateres løbende, så man altid har den rette information. Endvidere kan man "tracke" ens ordrer, uanset om de er afgivet via e-dc, Logistics OnLine eller gennem hospitalets eget indkøbssystem. Ved at anvende e-ordering elimineres papirarbejde, hvorved der spares tid og penge til administration. Logistics OnLine kan integreres med e-dc, så man bruger enten den ene teknologi eller begge til at afgive ordrer fra et kundetilpasset katalog indeholdende både lagervarer og skaffevarer. e-billing giver mulighed for at reducere omkostninger til fakturering, idet fakturaer modtages og kan ses elektronisk via NHS Logistics' e-handelsløsning. På denne måde undgår man papirarbejde og telefonopringninger til diverse leverandører. Via e-billing kan man få adgang til fx data om nuværende og tidligere ordrer, hvilket gør, at man altid kan finde sine ordrer det er fx muligt at gå tilbage til ordrer fra november 2001. e-direct er et system, hvor man placerer én ordre og modtager én faktura ligegyldigt om man har bestilt ved mange forskellige leverandører. Det er dermed hele indkøbsprocessen fra ordre til faktura, som kan foretages elektronisk. I det elektroniske Logistics OnLine katalog fremgår det, hvis en vare går igennem e-direct. E-direct og dermed NHS Logistics er det eneste kontaktpunkt, som sygehuset har brug for. 3

LogisticsNet giver sygehusene al den information der er behov for i forbindelse med bestillinger. Man kan endvidere se forbrugsrapporter for eget hospital, samt få information om nye produkter og leverandører. nww.supplychain.nhs.uk har til formål at fremme supply chain excellence på tværs af NHS. Det er en "onestop-shop" fyldt med information om de nyeste udviklinger inden for supply chain, og er udviklet i samarbejde med NHS Logistics kunder, leverandører og private transportører. Det er muligt via denne hjememside at evaluere egne forsyningsprocesser og identificere omkostningsbesparelser, få adgang til supply chain konsulentydelser, læse best practice case studier fra NHS, samt søge i et elektronisk bibliotek. 2.2 Supply Chain Excellence Programme I 2003 oprettedes Commercial Directorate under det engelske Sundhedsministerium (Department of Health) for at undersøge, hvordan man fik mest værdi for pengene i NHS' forsyningskæde, samtidig med at tilbyde en service overfor patienter der er kendetegnet ved kvalitet og valgmuligheder for den enkelte. Det er således Commercial Directorates mål at sikre bedre indkøb i sundhedsministeriet og NHS generelt, ved fx at implementere "best practice" fra erhvervslivet, hvor det skønnes, at det kan øge NHS' effektivitet og efficiens. Det handler essentielt om at opfordre til innovation i NHS ved at arbejde tættere sammen med andre sektorer. Endvidere er målet at de sparede penge skal sættes tilbage i sundhedsvæsenets "front-line services" altså behandling af patienter. Et af de programmer, som er igangsat i 2004 af Commercial Directorate er "Supply Chain Excellence Programme" (SCEP) 2. SCEP er et treårigt projekt, som skal fokusere på en omstrukturering af NHS' forsyningskæde så der opnås større efficiens og forbedret effektivitet i indkøb (supply management) et projekt der skønnes at kunne resultere i årlige besparelser på mere end 500 millioner fra 2007/2008 3. I januar 2006 er den foreløbige årlige besparelse på 115 millioner. SCEP består af fire projekter: - National Contracts Procurement - Collaborative Procurement Hubs - NHS Purchasing and Supply Agency Organisational Review 2 http://www.scep.nhs.uk/ 3 Beløbet er rækker fx til at bygge fire nye hospitaler eller at ansætte 20.000 flere sygeplejersker. 4

- Market testing of the proposed outsourcing of NHS consumables' supply chain and procurement service National Contracts Procurement er et projekt der fokuserer på at indføre strenge og robuste indkøb i af nye nationale kontrakter. Commercial Directorate arbejder sammen med NHS PASA og NHS Logistics for at anvende disse nye kontrakter, så man opnår bedst mulige besparelser på de respektive budgetter. Projektet består af to bølger, hvor den første fokuserede på 13 indkøbskategorier såsom møbler, farmaceutiske produkter, madvarer og kontorartikler. Ved afslutningen af den første bølge (januar 2005) havde man opnået besparelser på i alt 90,8 millioner. I august 2005 igangsattes den anden bølge, som fokuserer på kategorier som fx vikarer, pacemakers og ICDs, kontinenspleje, telekommunikation og linnedservice. Anden bølge forventes afsluttet i andet kvartal i 2006. Projektet Collaborative Procurement Hubs (CPH) fokuserer på, hvordan de forskellige trusts (sygehuse) kan samarbejde om regionalt indkøb. De lokale sundhedsøkonomier vil altså opleve et stærkt samarbejde mellem parterne, så man sikrer, at de rette produkter indkøbes til de lokale områder. Det forventes, at projektet omkring national contracts procurement vil maximere den indkøbsskala, som projektet CPH har som tilgang. Indtil videre er CPH-modellen testet på tre hubs, og de foreløbige besparelser har beløbet sig til 23,7 millioner. NHS' Purchasing and Supply Agency (PASA) er en vigtig værdiskabende del i NHS, men for at kunne maksimere den ekspertrolle, som PASA står for i indkøbsøjemed, blev det klart, at der var behov for en ændret organisatorisk struktur, og derfor har man igangsat NHS PASA Organisational Review. Commercial Directorate samarbejder tæt med NHS PASA om implementering af en kategoribaseret matrixorganisation, som skal støtte nye strategiske indkøbsprocesser. Ved at lave en ny organisatorisk struktur, sikrer man, at indkøbsorganisationen bliver mere efficient og effektiv fordi man kan konsolidere og trække på ledelsens og medarbejdernes evner på tværs af de opstillede kategorier og kontrakter. Det er dog muligt, at nogle af PASAs opgaver vil blive overført til de regionale indkøbshubs (CPH), da PASA ikke altid er i stand til at opnå de bedste aftaler via deres nationale kontrakter (Arminas, 2004b). Nationale kontrakter forpligter ikke de enkelte hospitaler til at bruge bestemte leverandører, og derfor kan PASA ikke garantere bestemte mængder til leverandørerne, hvilket igen medfører højere priser. Det er derfor muligt, at de regionale hubs vil være i stand til at forhandle bedre aftaler med leverandørerne, og PASAs eksistensberettigelse derfor er truet i den eksisterende form. 5

Slutteligt vil SCEP teste markedet for mulig outsourcing af transport for forbrugsvarer til tredjepart. Det undersøges derfor, om private virksomheder skal indgå i samarbejde med NHS Logistics og PASA om at levere varer til NHS for at kunne udvikle den samlede service. Det forventes, at eventuelle kontrakter vil løbe i 10-15 år, og indeholder krav om øget vækst og reducering af de totale omkostninger til at levere forbrugsvarer til NHS. Pr. januar 2006 er DHL/Novation og Gist/IBM med i budprocessen. Såfremt det besluttes at indgå samarbejde med en af disse virksomheder, vil en kontrakt højst sandsynligt blive underskrevet i andet kvartal af 2006. Outsourcing af transport er dog ikke helt nyt for NHS, eftersom NHS Logistics siden juli 2004 har outsourcet aktiviteter for 75 millioner til TNT Logistics (Arminas, 2004a). 2.3 Anvendelse af outsourcing i NHS Foruden den nævnte outsourcing af transport til TNT Logistics, arbejdes der også med outsourcing af andre aktiviteter aktiviteter der ikke er "virksomhedens" kernekompetence. For sygehusenes vedkommende vil man nok primært betegne behandling af patienter som kernekompetencen. Derfor kan andre aktiviteter som vedligehold af diverse maskiner være genstand for overvejelser om outsourcing. På NHS Trust Elizabeth Hospital i London har man outsourcet indkøb og vedligehold af avanceret udstyr til eksterne partnere. Beslutningen om outsourcing af disse aktiviteter blev taget, fordi hospitalsledelsen gerne ville frigøre ressourcer brugt på indkøb, vedligehold og drift af hospitalets 7.500 enheder af maskiner og andet udstyr 4. Endvidere er fordelen, at hospitalet nu kan koncentrere sig om deres kernekompetence nemlig at behandle patienter. Den samlede kontrakt har en varighed af 15 år og har en værdi på 70 millioner. 2.4 Returlogistik i det engelske sundhedsvæsen En vigtig del af SCM er muligheden for at have fuld sporbarhed over forsyningskædens produkter, så man hurtigt kan trække dem tilbage i tilfælde af fx fejl, sikre korrekt brug samt genbrug (herunder lagervarer, som fx kan sælges andre steder). Forsyningskæden skal altså være gearet til at kunne håndtere denne returlogistik lige så effektivt som den udgående logistik (til kunderne). Til trods for, at det sjældent sker, at farmaceutiske produkter tilbagekaldes, skal et hospitalsapotek være i stand til at udføre denne proces hurtigt og effektivt. I et projekt på Manchester Royal Infirmary Pharmacy undersøgte man, hvordan man kunne evaluere og udvikle den eksisterende returlogistikproces, så man 4 Fx udstyr til blodprøveanalyser og CT-scanninger. 6

opnåede besparelser. Projektet skulle endvidere belyse de fordele der er ved at bruge returlogistik i NHS generelt (Ritchie, Burnes, Whittle & Hey, 2000). Forsyningskæder i forskellige industrier bør have forskellige designs alt afhængig af, hvilke produkter de fremstiller og sælger 5. Sygehusapoteker blev i dette projekt sammenlignet med detailhandlere, eftersom de distribuerer varer (medicin), som er produceret af andre virksomheder, samt er drevet af kundernes (patienternes) behov. For detailhandlere er det kritisk at opleve "udsolgt-situationer", men for et sygehusapotek er det endnu værre, idet det kan resultere i dødsfald i meget kritiske tilfælde. Sygehusapotekerne kan derfor have tendens til at opbevare medicin "just-in-case" i stedet for "just-intime", hvilket hurtigt kan føre til for store lagre, medmindre man overvåger forbruget nøje. En vigtig detalje i denne sammenhæng er den ofte begrænsede holdbarhed på medicin, hvilket igen vil føre til spild, såfremt medicinen ikke bruges inden for denne holdbarhedsperiode. I NHS bruges over 4, 3 milliarder på farmaceutiske produkter, og selv små besparelser på de enkelte hospitaler kan løbe op i store beløb samlet set. Det er ikke kun vigtigt at kunne tilbagekalde medicin hurtigt og effektivt, men også at kunne genbruge ubrugte forsyninger, så man kasserer så lidt ud som muligt. På Manchester Royal Infirmary Pharmacy undersøgte man først, hvordan lagervarer returneredes fra de enkelte afdelinger, samt om disse returvarer kunne genbruges, så man kunne kreditere mod afdelingens medicinbudget. Man fandt, at der allerede eksisterede procedurer, som skulle facilitere returprocessen, men spørgsmålet var, om disse procedurer var gode nok. Der blev identificeret følgende problemer med de nuværende procedurer: - procedurerne var ad hoc-prægede, var udviklet hen ad vejen, og var reaktive - ingen i apoteket tog ejerskab for processen - ingen standardkriterier for klassificering af genbrugelighed af returnerede produkter - ingen politik for at se returprocessen som helhed - manglende anerkendelse af, at apotekets distributionsproces skulle effektiviseres for at undgå overlagring og dermed reducere antallet af returvarer 6. Såfremt man styrer lageret optimalt, undgås "out-of-stock"-situationer 5 For modetøj, skal man fx have en kæde der reagerer hurtigt og har meget små lagre, da man ellers risikerer gamle produkter. Se bl.a. (Fisher, 1997). 6 En uskreven regel var, at det var bedre at have for meget lager end for lidt. 7

Ved at følge returprocessen nøje, kunne man identificere muligheder for at reducere spild herunder kvantificere spildet, samt forbedre den eksisterende proces. Man fandt, at varer til en værdi af ca. 3000 blev returneret fra afdelingerne i løbet af de to uger projektet løb. Dette svarer til en årlig værdi på 132.000 af apotekets årlige forbrug på 7,5 millioner. Det var muligt at genbruge varer for 1660, svarende til 129.500 årligt, for 1160 skulle smides ud (svarer til 90.500 årligt), og endelig var 150 varer, hvor holdbarhedsdatoen var udløbet ( 12.000 årligt). Sammenlagt svarer disse tal til ca. 3 % af sygehusapotekets samlede forbrug, hvilket er en betydelig sum alt taget i betragtning. Ser man på hele NHS, vil en lignende besparelse betyde store summer (ca. 129 millioner), som fx kan anvendes til at tilbyde patienterne bedre og nyere medicin. Forbedringen af den eksisterende proces tog udgangspunkt i uklarheden om, hvem der udførte opgaven, hvornår og hvorfor den blev udført, samt hvor effektiv den var. Der blev derfor omgående implementeret de følgende ændringer, som direktøren for apoteket var ansvarlig for at få til at virke: - en person fik ansvaret for returlogistikprocessen (med støtte fra andre medarbejdere) - en klar og præcis procedure for vurderingen af om returnerede produkter kunne genbruges - introduktion af en daglig plan for vurderingen af de returnerede produkter Udover de umiddelbare ændringer, blev der fremsat forslag til fremtidige ændringer: - uddannelse af personale til vurdering af de returnerede varer - videregivelse af information til nøglemedarbejdere på hospitalets afdelinger om den faktiske værdi af den medicin (de reelle omkostninger), som der smides ud, så man sikrer at alle arbejder mod eliminering af spild - implementering af bedre overvågningsprocedurer til distribution og lagring af varer - tiltag, som kan omkostningseffektivisere returprocessen ved fx at indføre grænseværdier for, hvornår man genbruger et produkt, så det kun sker i tilfælde, hvor det er lønsomt - introducere performancemålinger for effektiviteten af returlogistikken - kontinuerligt overvåge og evaluere de enkelte dele i processen, så man sikrer kontinuerlige forbedringer Projektet på sygehusapoteket på Manchester Royal Infirmary har peget på områder, hvor det er muligt for det samlede sygehusvæsen at finde besparelser, samtidig med, at man demonstrerer en vilje til at 8

skabe værdi for pengene ved at eliminere spild og stadig opretholde et højt niveau af ressourcer brugt på patienterne. 9

3. Norge Også på de norske sygehuse har man arbejdet med effektiviseringer af logistik. Et eksempel på, hvordan man har grebet en sådan udfordring an, er projektet "Aktiv forsyning", som blev igangsat af sygehuset i Vestfold i begyndelsen af 2000. 3.1 "Aktiv forsyning" Projektet "Aktiv forsyning" blev igangsat for at effektivisere forsyningsrutinerne for medicinske forbrugsvarer, kontor- og rengøringsartikler. Konceptet er baseret på kendte produktions- og lagerprincipper fra fremstillingsindustrien, og inkluderer bl.a. brugen af kanban-kort 7 og lagerprincippet FIFO 8. Projektets hovedfokus var at sætte afdelingernes depoter i system, så hver lagerført vare får tildelt to indekser: et aktivt og et passivt rum i depotet. Systemet fungerer i praksis på følgende måde: Når aktiv-rummet i depotet er tømt skal afdelingens personale flytte beholdningen fra det passive rum over til det aktive rum. Samtidig hænges en stregkodebrik (~ kanbankort) op. Lagermedarbejderne (under logistikfunktionen) er så ansvarlig for at aflæse stregkoden på brikken på de enkelte afdelinger. Stregkodescanneren genererer automatisk bestillinger til lageret i form af pluklister, og lagermedarbejderne plukker og lægger varerne på plads på de respektive afdelingers depoter. Tillige tager lagermedarbejderne overflødig emballage med retur fra afdelingerne. Alle lagervarer bliver registreret i sygehusets indkøbs- og lagersystem (ClockWork Logistics 9 ), som samtidig genererer fakturaer og statistik. Sygehuset i Vestfold har flere lokationer i området, og alle enhederne forsynes fra et centrallager. Fordelen ved denne løsning er, at man reducerer den total værdi af varer på lager og baserer forsyningen på samme "automatiserede" rutiner. Det primære resultat, opnået i tiden efter implementeringen af det nye system, er frigørelse af plejepersonalets tid til patientrelaterede opgaver. Udover frigørelse af tidsmæssige ressourcer, har sygehuset også opnået, at kritiske forbrugsvarer har høj tilgængelighed samt at man forbruger varerne så 7 Visuelt værktøj der bruges i just-in-time produktion. Et kommunikationskort der kører mellem de mange produktionsprocesser, hvorpå det fremgår, hvad og hvor mange af hvert produkt der er behov for i næste proces. Kortet kontrollerer altså, hvor meget der produceres, og hvor meget der er behov for. 8 First In, First Out. 9 Udbydes af det norske konsulent og IT-hus Exense: www.exense.com 10

man undgår, at holdbarhedstiden udløber (brugen af FIFO-lagerprincippet). Endvidere har man reduceret mængden af varer på lageret og i afdelingernes depoter, hvilket er medhjælpende til en bedre pladsudnyttelse. En naturlig følge af mindre lagre er reducering af kapital bundet i lagre, og en mere udjævnet intern distribution. Ydermere har denne arbejdsdeling betydet bedre kontakt mellem afdelingerne og lageret (tværfunktionelt fokus). Lagerchefen har desuden fået bedre muligheder for at forecaste forbruget og planlægge indkøb. Udover de opnåede "bløde" resultater er der naturligvis også opnået reelle besparelser. I den første tid efter implementeringen har man opnået en besparelse på 650.000 NOK ved reducering af kapitalbindingen på lageret. For det samlede sygehus forventes den samlede besparelse efter fuld implementering at udgøre mere end 6 millioner NOK. Konsulent- og IT-huset Exense har implementeret deres logistiksystem ClockWork Logistics på følgende norske sygehuse (ud over sygehuset i Vestfold): Aker Sykehus Aust Agder Sentralsjukehus Buskerud Fylkeskommune med Ringerike-, Kongsberg- og Drammen sygehus 11

4. Sverige Der er begrænset tilgængelig viden om logistik i det svenske sygehusvæsen, men ved en internetsøgning blev det klart, at Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm arbejder med logistik. På Karolinska Universitetssjukhuset håndteres dagligt et stort flow af varer og serviceydelser, som er nødvendige for, at afdelingerne på sygehuset kan fungere optimalt. Der er derfor oprettet en logistikfunktion, som har ansvar for at levere effektive logistikydelser til sygehuset. Der er ansat 220 medarbejdere i funktionen, som er fordelt på følgende afdelinger: - Indkøb - Forsyning - Intern service - Sterilcentral Der er ansat en overordnet logistikchef, og en chef for hver af de fire afdelinger. Logistikfunktionen indgår i sygehusets administration. Logistikfunktionen søger til stadighed at udvikle logistikprocesserne i samarbejde med kunder (afdelinger og patienter) og leverandører. Der arbejdes intensivt med procesorientering, så man dermed integrerer de forskellige enheder og funktioner i den samlede anskaffelsesproces. Det elektroniske indkøbssystem Clockwork Logistics anvendes (som sygehusene i Norge), og fremtidsplanerne er at gøre hele anskaffelsesprocessen elektronisk. 12

5. Canada I Canadas Ontario-provins har hospitalerne længe været kendt for at være ledende indenfor innovation og efficiens, så man til stadighed kan udvikle patientplejen på en omkostningseffektiv måde. Hospitalerne i provinsen har samarbejdet om igangsættelsen af mange af disse initiativer både store projekter, hvor lokalregeringen har været involveret, samt små dag-til-dag projekter. Som i mange andre lande er også hospitalerne i Canada under finansielt pres, og selvom regeringen i Ontario har foretaget store investeringer i sygehusene, er der stadig grund til et stærkt samarbejde mellem lokalregering og sygehusene, så man kan finde nye og omkostningsbesparende måder at tilbyde pleje til patienterne på. SCM er et af de værktøjer, som flere rapporter vurderer at kunne bidrage til den fortsatte udvikling. 5.1 Supply chain management i sygehusvæsenet I november 2001 udgav Ontario Hospital Association sammen med Efficient Healthcare Consumer Response en rapport om supply chain management i sygehusvæsenet (Ontario Hospital Association & Efficient Healthcare Consumer Response, 2001). Rapporten indikerer, at sygehusene i Ontario ikke bruger forsyningskæden til at opnå besparelser og risikoreduktioner i kæden. Endvidere undersøger rapporten, hvorfor sundhedsvæsnet er bagud i forhold til den private sektor, samt hvilken virkning best practices inden for SCM vil have på effektiviseringer, reducerede omkostninger og reduktion i antallet af medicinske fejl. Slutteligt identificeres de områder, hvor besparelser er mulige, samt besparelsespotentialet estimeres. De eksakte besparelser ved at implementere SCM på Ontarios sygehuse har været svære at beregne, til dels fordi sygehusene ikke kender deres sande omkostninger forbundet med at flytte og producere varer internt på sygehusene 10. Det forsigtige estimat lyder derfor på en årlig besparelse på 120 millioner canadiske dollars. Dette skal ses i lyset af, at sygehusene samlet set indkøber for 1,65 milliarder canadiske dollars (inkl. medicin). Derudover kommer 250 mio. canadiske dollars i omkostninger til aktiviteter såsom varemodtagelse, lagerfaciliteter, lagring, intern distribution og administration dvs. supply chain omkostninger. Den samlede besparelse opnås ved at implementere best practices fra SCM. 10 Dette gælder fx beregning af, hvor stor en del af en sygeplejerskes tid (og dermed løn) går til at håndtere varer eller administration, som ellers kunne være brugt på patientpleje, hvis varerne altid var på rette sted, i rette tid og i rette mængde. 13

Disse best practices inkluderer bl.a.: - Reorganisering af hospitalets indkøbsfunktion, så man koncentrerer indkøbskraften ét sted. Tillige integreres lagerkontrol og kreditorbogholderi i indkøbsfunktionen. De ansatte uddannes, så indkøbsfunktionen ændrer karakter fra transaktionsbaseret til strategisk; der arbejdes mere med produktstandardisering og reducering af leverandørbasen. - Implementering af procesændringer såsom brug af supply chain personale til arbejde på interne lagre (erstatte klinisk personale). Eliminering af lavvolumen-varer for at reducere lagre og sikring af Just-In-Time leveringer på disse varer. Større produktstandardisering vil reducere det udvalg af varer der anvendes på sygehuset. Øget brug af kollaborativ planlægning mellem klinisk personale og andre interessenter vil resultere i mere nøjagtige forecasts på vareforbrug. - Brug af IT i hospitalernes forsyningskæde såsom e-commerce, e-procurement og e-kataloger vil kunne reducere omkostninger til ordrehåndtering og anden tilknyttet administration. Endvidere skal man sikre, at de forskellige IT-systemer i sygehusene kan integreres, så de kan "snakke sammen". Brugen af stregkoder på tværs af sygehusenes forsyningskæder til bl.a. varemodtagelse, lagring, lagerkontrol, brugsdata, opbevaring og fremskaffelse af journaler, tracking af prøver i laboratorier, patientidentifikation samt medicinering. Rapporten konkluderer altså, at man ved at optimere forsyningskæden i Ontarios sygehuse kan spare 120 millioner canadiske dollars årligt. Ved at bruge best practices fra SCM samt anvende IT vil man kunne reducere antallet af fejl som fx fejlmedicinering, og man ville kunne reducere plejepersonalets tidsforbrug til lagerrelaterede aktiviteter kraftigt. Størstedelen af de estimerede besparelser er at finde i sygehusenes ende af forsyningskæden dvs. effektiviseringerne skal primært ske internt på sygehusene. Der peges på, at det er ekstremt vigtigt at have sygehusledelsens accept og forståelse for igangsættelse af SCM-initiativer. Samarbejde mellem sygehuse er også vigtigt, da der kan opnås synergifordele ved fx at samle indkøb i én central funktion. Slutteligt er en kritisk succesfaktor, at man ansætter personale der er uddannet inden for SCM til kontinuerligt at udvikle potentialet i forsyningskæden. 5.2 Hospital Efficiency Task Force For at imødekomme den stadig store udfordring i sygehusvæsenet, blev der i august 2004 nedsat et "Hospital Efficiency Task Force" (HEFT), med det formål at identificere muligheder for at opnå større efficiens i sygehussektoren, samt udvikle planer for, hvordan disse muligheder kunne implementeres i 14

praksis. HEFT består af repræsentanter fra sygehusene, Ontario Hospital Association, Ministry of Health and Long-Term Care samt Ministry of Finance. HEFT udgav i november 2004 en rapport på basis af deres undersøgelser (Ontario Hospital Association & Efficient Healthcare Consumer Response, 2001), hvor der peges på igangværende forbedringsprojekter på Ontarios sygehuse. Her nævnes bl.a.: Supply chain management projekter: - OntarioBuys 11 - Group Purchasing Organizations Etablering af formelle partnerskaber mellem hospitaler i forbindelse med planlægning og drift ehealth 12 : - Integrering af information om patienten på tværs af forskellige instanser i sundhedsvæsenet Integration af sygehusledelse og andet personale Optimering af administrative processer (herunder indkøb og logistik) Foruden de igangværende projekter identificerede HEFT 18 områder med potentiale for yderligere effektiviseringer og besparelser. Af disse 18 områder, blev fire udvalgt til at blive nøjere undersøgt: 1. Apotekernes udnyttelse af medicin 2. Laboratorier 3. Forskellige niveauer af pleje 4. Supply chain management Rapporten fandt, at apotekerne kan effektivisere ved at centralisere udvalgte funktioner. En mulighed er at centralisere produktionen af medicinering, så man opnår masseproduktionsfordele ved at anvende robot-medicinering ved hjælp af stregkodeteknologi. Endvidere kan man centralisere medicindistributionen så brugen af knappe personaleressourcer optimeres. Slutteligt vil en centralisering af medicinindkøb kunne medføre bedre indkøbspriser. Den potentielle besparelse ved centralisering estimeres til ca. 27 mio. canadiske dollars årligt. 11 OntarioBuys er et regeringsinitiativ til at accelerere implementeringen af best practices i integrated SCM i Ontarios broader public sector (se også afsnit 5.3). 12 ~Elektronisk patientjournal 15

Ved at integrere og fostre tættere samarbejde mellem kliniske laboratorier, estimeres det, at man kan opnå årlige besparelser på 26-42 millioner canadiske dollars. Ved at fokusere på forskellige niveauer af pleje kan sengepladser frigøres. Denne problemstilling angår fx de patienter, som ikke længere har brug for akut pleje og kan overføres til andre mere passende plejetilbud. Dermed frigør man akutte sengepladser på sygehusene, og muligheden for nedskæring af antallet af sengepladser eksisterer også. Initiativet OntarioBuys skal sætte mere fokus på supply chain management, og det er vigtigt at man promoverer vigtigheden af SCM, og de fordele man kan høste. Endvidere er det essentielt at udbrede viden om best practices indenfor SCM, samt integrere sygehusledelsen og det kliniske personale for at muliggøre implementeringen. Rapporten konkluderer, at de "lavthængende frugter" til yderligere effektiviseringer er høstet, og at man i stedet bør fokusere på store effektiviseringer. Dette kræver til gengæld initiativer og projekter der går ud over det enkelte sygehus' grænser, som fx regionale projekter. Endvidere kræver yderligere effektiviseringer, at man investerer både tid og finansielle ressourcer, samt fokuserer mere på samarbejde og partnerskaber med den lokale regering for at opnå resultater der tilfredsstiller både sygehusene og politikerne. 5.3 Supply chain management i Canadas offentlige sektor Finansministeriet i Ontario-provinsen i Canada har i 2004 igangsat nye initiativer til at effektivisere den offentlige sektor generelt, men især for den gruppe af offentlige organisationer der går under betegnelsen "broader public sector", som inkluderer skoler, gymnasier, universiteter, samt sygehuse. Disse tiltag er blevet til på baggrund af et voksende krav fra befolkningen om at anvende skattepengene på den mest effektive og efficiente måde. I Ontario har finansministeriet valgt at introducere best practices fra SCM til at forbedre den offentlige sektors service overfor borgerne. Dvs. pengene skal ikke bruges på dyre og ineffektive administrationsprocesser, men på fx pleje af patienter. Regeringen i Ontario har indset, at prisreduktioner på indkøbte varer ikke alene kan være med til at opnå store besparelser i den offentlige sektor; man skal i stedet se den måde, hvorpå der købes ind, og hvordan hele flowet af varer og services fungerer, på en integreret basis. Det estimeres, at man ved at 16

implementere et SCM-system i Ontarios sundhedsvæsenet kan reducere omkostningerne med mere end 300 millioner canadiske dollars årligt 13. I Ontario har man i den forbindelse dannet "ekspert"-organisationen OntarioBuys for at fremskynde implementeringen af best practices i integrated supply chain management iscm til "broader public sector". OntarioBuys skal arbejde tæt sammen med de organisationer der hører under "broader public sector" (BPS) for at supportere de enkelte organisationers implementering af iscm. Den eksisterende indkøbsmodel for de fleste BPS ses som værende uddateret fordi den har et for snævert fokus på laveste pris, der er begrænset samarbejde mellem institutionerne, og der er for lidt fokus på integration af produktevalueringsprocesser, efficiente indkøbsprocesser og kontraktadministration, kontinuerligt produktflow, elektronisk informationsflow samt informationsværktøjer. Tilgangen til iscm er baseret på tre vigtige elementer: samarbejde, integration og outsourcing. Endvidere er der udviklet et iscm-framework, som kategoriserer best practices inden for syv områder og beskriver fordelene ved at implementere disse best practices. De syv områder består af følgende: 1. Planlægning: Betegner de processer, som styrer efterspørgslen for varer og services i organisationen. Ved at bruge best practices såsom demand management, forecasting og collaborative planning sikrer man, at organisationen forstår de drivkræfter der er bag efterspørgslen, og bliver dermed bedre i stand til at forudsige brugernes fremtidige forbrug Fordele: omkostningsreduktioner pga. reducerede lagre, bedre levering, bedre forecasting og færre restordrer. 2. Sourcing og indkøb: Refererer til de processer der styrer interaktionen med både eksisterende og potentielle leverandører. Best practices inkluderer bl.a. strategisk sourcing, supplier relationship management og elektroniske indkøbssystemer (e-handel). Fordele: man sikrer sig omfanget af indkøbsaktiviteterne, reducerer administrationsomkostninger, større leverandørinvolvering og performance, hurtigere transaktioner, færre fejl og omkostninger i fht. fysiske papirgange. 13 Dette beløb er betydeligt mere end det forsigtige estimat fra rapporten "Task Force Report on Supply Chain Management" fra 2001 se også afsnit 5.1. 17

3. Distribution/transport: Betegnelse for de fysiske processer der bestemmer, hvordan en vare flyttes internt i organisationen og eksternt mod andre organisationer. Målet er at sikre, at de rette produkter kommer til det rette sted på rette tid med mindst mulig besvær for kunderne. Tredjepartslogistik, centrallager, stregkoder og leverandørstyret lager er blandt best practices inden for disse fysiske processer. Fordele: outsourcing af aktiviteter der ikke anses som en kernekompetence, omkostningsreducering ved samling af lokale lagre til ét centrallager, frigørelse af plads, større nøjagtighed i lager ved brug af scanning af stregkoder, administrativ tid nedsættes ved brug af leverandørstyret lager, reduktion i antallet af ordrer, bedre samarbejde med leverandører. 4. Betaling Refererer til de finansielle processer der er forbundet med at verificere og betale for varer og services. Supply chain-funktionen og økonomifunktionen skal være integreret for at kunne opnå en god performance i forsyningskæden. Best practices inkluderer fx tæt relation mellem supply chain og økonomifunktion, elektronisk fakturering og betaling, etablering af standardprocedurer for betalinger, samt aktiv styring af rabatter. Fordele: reducerer tid brugt på at tracke småordrer, større gennemsigtighed i kæden, standardiseret tilgang til betaling (klar forståelse fra både egen organisation og leverandørerne), potentielle besparelser via elektronisk fakturering og betaling. 5. Struktur og bemanding Dette område omhandler, hvordan man designer organisationen og implementerer ændringerne. Herunder hører kommunikationsveje, formel ledelse og ansvarlighed. Især de ansatte og deres kompetencer er vigtige for forsyningskædens performance, hvorfor det er vigtigt at have de rette folk med de rette kompetencer ansat. Best practices inden for dette område inkluderer bl.a. topledelsens støtte til SCM, en central leder for SCM, fokus på kunder (patienter) i stedet for transaktioner, ansatte skal have forståelse for SCM (uddannes), samt bedre strukturering af, hvem der har ansvar for hvad. Fordele: fra et tværorganisatorisk syn er det er klart, hvilke værdier der er forbudne med SCM, det er klart hvem der tager de strategiske SCM-beslutninger, kundeservicen forbedres, leverandørerne og organisationen ved, hvem der har ansvar for hvad, de ansatte er uddannet til at forstå kompleksiteten i SCM, og forstår, at man skal arbejde 18