Deltagernes refleksion fra Temadagene dec 2013/jan 2014 : Patientgrupper med særlige behov - Forløbsprogram for Demens. Konklusioner og forslag fra grupperne til styregruppen: Hovedkonklusioner vedr. Demens og alkohol: Der mangler tydelig ansvarsfordeling, og fordeling af roller og opgaver i forhold til denne pt.gruppe. Gælder såvel internt i kommunen og i regionen. (andre samarbejdspartnere skal inddrages i kommunen, hvem i regionen har ansvaret?) Der er behov for mere faglig viden om emnet Der er behov for holdningsbearbejdning! Der mangler tilbud af forskellig art: Alkoholforbrug blandt ældre er kulturelt betinget og derfor anderledes end langvarigt misbrug blandt yngre borgere. F.eks: Oplysning, Rådgivning, Dagtilbud/beskæftigelse og bo - tilbud. Der skal udarbejdes kvalificerede handleplaner. Hovedkonklusioner vedr. Delir og Demens: (Et ukendt antal patienter har delir pga en fysisk sygdom, som kan behandles. Denne gruppe er således ikke omfattet af forløbsprogram for demens. Men borgere med demens, kan blive fysisk syge og af den grund eller pga forværring i demensen kan de ende i en delirøs tilstand. ) En klar opgave- og rollefordeling mangler i form af forløbsbeskrivelse, incl. Tjekliste(findes) og forslag til handlemuligheder - til udredning og behandling af delir. At sætte et hold er vigtigt! Det skal vi blive bedre til. Der mangler viden gælder alle faggrupper og pårørende, incl. personale på sygehuse og i plejeboliger Der mangler delir-specialister Kan/vil kommunerne uddanne nogle nøglepersoner? (Ældrepuljen??) Bilag 6 kan anvendes i praksis. Vil kunne forebygge indlæggelser. Hovedkonklusioner vedr. Demens og BPSD: 1
Til alle: Sæt fokus på egen organisation mht. håndtering af patientgrupperne med særlige problemstillinger. At sætte et hold er altid vigtigt ved komplikationer solospil kan medføre dårligere beslutninger. Det anbefales, at der skal være få faste hjælpere hos alle borgere med demens og komplikationer. Forslag om at udarbejde en business case (Hvad koster det?)om en konkret kompliceret case hvor konsekvenser beskrives, hvis tidlig indsats undlades. Målgruppe: Ledere og politikere Der er behov for løbende kompetenceudvikling i alle enheder pga løbende udskiftning af medarbejdere. Viden, roller og opgaver. Der skal følges op hele tiden. Mere fokus på overlevering af informationer fra hj.pleje/demenskonsulent til plejecenter, når borgere med svær demens flytter i plejebolig. Godt med de fælles overordnede retningslinjer i Forløbsprogrammet og tilhørende bilag. Bilag 6 er godt. Skal implementeres, alle skal kende det- også almen praksis. Det er/bør være et udv.område i det borgernære arbejde. At reagere proaktivt på besværlig adfærd, lære at tolke reaktionerne og mere fokus på: Hvad kan vi selv forsøge? Forslag til indhold i socialpædagogisk handleplan mangler Der er forskellige værdisæt, når parterne skal samarbejde : personorienteret(kitwood) versus symptomorienteret (BPSD) Forslag om rundbordssamtale 30-60 min. Om borgers historik/behov/handleplan. Flere fagligheder sammen giver forventningsafstemning og fælles handleplan f.eks ved flytning af borger eller ved svære adfærdsproblemer. Grunduddannelser mangler demens Se også uddybning i : Bilag 1 Demens og alkohol Bilag 2 Delir og demens Bilag 3 Demens og BPSD Bilag 4. Til styregruppen i øvrigt: 2
Bilag 1. Uddybende udsagn vedr. Demens og alkohol: Slagelse: Sporadiske initiativer forekommer, f.eks samarbejde med misbrugscentre, og egen læge. Det er for tilfældigt. Det fylder for meget og der er forskellige holdninger. Opgaven er flyttet fra amt til kommune. Ingen vil eje pt. Vi sætter selv diagnosen! Misbrug kan dække depression og angst. Roskilde Kravet om 6 mdr.s afrusning inden demensudredning, kræver at andre tager over. Der mangler støtteforanstaltninger til gruppen af alkoholikere, som ikke ønsker at stoppe forbrug og gruppen som ikke er motiveret for antabus/magter af gennemføre. Alkohol.amb. Forlanger at pt. er motiveret. Vi grænser for meget af! Der er brug for skæve løsninger. Hvem kan komme ind? Tillid? Deltagere fra Roskilde Kommune vil tage initiativ til afholdelse af et temamøde om dette emne, med henblik på afklaring og fordeling af ansvar og roller. Der skal nedbrydes interne barrierer. Hvordan gør vi hos os? Ledere skal deltage. Der er også brug for regionale specialister(psykiatri?) Der mangler tilbud/fysiske rammer, hvor det er legalt at drikke(kommuner) Men der er mange dilemmaer, forskellige holdninger til alkohol og selvbestemmelse. Pt.s motivation er ofte ikke til stede. Vordingborg: Lolland Kommune tildeler borgere 85 hjælp. V. yngre borgere med alkoholmisbrug. (Borgere som ikke kan nås på andre måder-uden sygdomsindsigt. ) Støtte gives til at blive ædru og senere til at komme i job/fleksjob.har desuden Toftegård et dagtilbud og beskyttet beskæftigelse. Demenskonsulent er ikke involveret alle steder(vord.) Lolland har rigtig mange borgere i denne gruppe. 99 SKP-korps findes i nogle kommuner. Store forskelle hvordan kommunerne visiterer til disse ydelser 81 i SL siger at kommuner har pligt til at imødegå at sociale problemer forværres (Annie E.) 3
Bilag 2. Uddybende udsagn vedr. Delir og demens: Slagelse: Demenskonsulenten medvirker i dag. Bruger tjekliste. Kalundborg har eget forløbsprogram for rollefordeling. Akuttaske a la Delirtasken er i brug i flere kommuner med godt resultat. Køge Kommune: Har et rehabiliteringsteam med indsats af 8-9 ugers varighed også til borgere med demens. Roskilde: Overgang kommune-sygehus fungerer ikke Ordet delir misforstås! Der mangler også viden om pleje og pasning ved ekstenderet delir fortsat delirsympt. på trods af behandling af underliggende sygdom. Der skal være mere systematik/anvendelse af faglig viden, inden man ringer til egen læge. Sygeplejersker er en meget vigtig faggruppe v. delir, men de overgiver meget ofte opgaven til SSA/SSH uden overlevering = kommunikation/information Frontmedarbejdere oplever, at de ikke altid bliver mødt, når de henvender sig til egen læge. Brug af delirtasken kræver klare aftaler om roller/opgaver. (Også relevant ved BPSD) Vordingborg: Delirptt. Fylder også på sygehusene. (med.afd.)her mangler viden om pleje/tilpasning af omgivelser/kommunikation. Der er plads til forbedringer! Det er personaleafhængigt. Travlhed, få ressourcer og manglende viden er hindringer. Er delir-tasken unødvendig? De påminder dog personalet om en vigtig opgave. 4
Bilag 3. Uddybende udsagn vedr. demens og BPSD: Slagelse: Efter kl. 15 ingen hj.spl. Og kun vagtlæger, som har få/ingen ressourcer/viden. Roskilde: Der er et svagt punkt: Hjemmeplejen ude i eget hjem. Skiftende hjælpere, hvem har ansvaret. Ang. egen læges rolle: De er i dag ikke tidligt på banen ved BPSD! Ser ofte ikke pt. inden henvisning til specialister i regionen. Som kommunal medarbejder kan det være nødvendigt at tjekke, om egen læge har foretaget systematisk udredning af mulig somatisk comorbiditet. Det stille delir ved demens kan let overses. I bilag 9 mangler angst som symptom??? Spl. Mangler interesse for demens. At oprette et demensteam i hjemmeplejedistrikt, giver bedre mulighed for kontinuitet, øget faglighed i indsats, dog problem at visitation sker i pakker Borgere der bor alene er et særligt problem Vordingborg: Årsagssøgning tager tid, men det respekteres ikke! Der skal handles! De skærmede enheder bliver nedlagt! Specialister er ikke altid enige!! Politikerne skal have bedre kendskab til casene Fokus for tilsyn på plejecentrene i 2014 er: Psykofarmaka! Virker vores(demenskonsulenternes) undervisning?? Mere fokus på arbejdsmiljø(angst og utryghed hos personalet) 5
Bilag 4. Til styregruppen i øvrigt: Økonomi: Nogle ægtefæller vælger at beholde den demente ægtefælle hjemme længere end hensigtsmæssigt pga. der ikke er råd til 2 huslejer! Resulterer nogle gange i problematisk adfærd både hjemme og ved indflytning i plejebolig. En mulighed for fri-plads ville være godt i sådanne tilfælde. Demenskonsulentens Rapport: Hvordan kommer den til udredningsenheden? (ved opsporing) DK kan selv indhente samtykke hos borgeren og sende den pr. elektronisk korrespondance.?? Hvordan spiller vi hinanden gode? Fokus på ressourcer og kompetancer (de dårligst uddannede passer de dårligste borgere!) Bedre dokumentation af funktionstab, ressourcer og behov. Samarbejdsmøder mere af det. Også m. ledelsesdeltagelse. Videokonference bør afprøves som redskab i det tværsektorielle samarbejde. Vi skal indsamle flere data. Flere fakta er nødvendige. 6