Region Hovedstaden SHS teamet - specialiseret hjemmesygepleje team Et tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde omkring udredning og behandling i borgerens eget hjem Nicolai Kjems, Sundheds- og Forebyggelseschef, Furesø Kommune Anne-Marie Bergstrøm Mølbæk, Leder af SHS teamet Katrine R. Jervad, Afdelingssygeplejerske, Medicinsk afdeling O Samarbejdskonferencen 2016 Samordningsudvalget Planområde Midt 1
Region Hovedstaden Program workshop 1 13.15-13.25 Velkommen 13.25 13.55 Oplæg 13.55 14.30 Gruppearbejde 14.30 14.45 Opsamling 14.45 15.10 Kaffepause Samarbejdskonferencen 2016 Samordningsudvalget Planområde Midt 2
Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Erfaringer fra projekt Tværsektorielt samarbejde om akutområdet. Samordningskonferencen i Planområde MIDT Anne-Marie Bergstrøm Mølbæk Nicolai Kjems Katrine Roshani Jervad Projektleder Sundheds- og Forebyggelseschef Afdelingens sygeplejerske Leder af SHS team, Furesø Kommune Medicinsk afdeling O105 Ballerup, Furesø og Herlev kommune Herlev og Gentofte Hospital 3
Sundhedsaftaler det nære sundhedsvæsen Det oprindelige afsæt Sundhedsaftale II, nu III (nye samarbejdsformer) KKR Rammepapir for Somatik, oprindeligt 2013 revideret i 201 Stærkt samarbejde i Planområde MIDT, kommuner såvel som SOU LIS-data som understøtter indsatsen og beretter om behovet Støtte fra Forebyggelsespuljen, med udløb i maj 2016 Tværkommunalt samarbejde; de årlige driftsomkostninger afholdes af de 3 kommuner efter en fastlagt fordelingsnøgle Politisk opbakning 4
Målet med projektet At forebygge eller kvalificere indlæggelser og genindlæggelser, samt styrke samarbejde mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne. At styrke den tværsektorielle indsats gennem systematik, relationer, samarbejdsaftaler og kompetenceudvikling. At skabe nye muligheder for videre behandling i hjemmet efter hospitals indlæggelse. At skabe nye muligheder for udredning og behandling i borgerens hjem. 5
6 pointer om etableringen af SHS teamet Samarbejde mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne, med fokus på at forebygge og kvalificere indlæggelser og genindlæggelser Styrke den tværsektorielle indsats gennem samarbejdsaftaler og kompetenceudvikling Skabe nye muligheder for videre behandling i hjemmet efter hospitalsindlæggelse Skabe nye muligheder for udredning og behandling i borgerens hjem Sikre tilgængelighed hele året rundt fra kl. 7:30-23:00, med 8 sygeplejersker som ikke er en del af den daglige drift af sygepleje i kommunerne Sikre tillid, respekt, god og faglig kommunikation og dokumentation, fokus på borgeren - SHS teamet siger ikke nej. 6
Væsentlige milepæle i projektperioden Etableringen af et specialiseret hjemmesygepleje team SHS teamet, med tilgængelighed alle årets 365 dage i tidsrummet 7:30-23:00 ansættelsesforhold placering tværkommunale samarbejdsaftale Udarbejdelse af samarbejdsaftaler Afklaring af det lægelige behandlings ansvar Afklaring af hvilke opgaver den specialiseret indsats Afklaring af hvilke kompetence profiler SHS teamet skal have og aftaler om udvikling af kompetencer 7
Organiseringen af SHS teamet og samarbejdsaftaler Almen Praksis Hjemmesygeplejen Plejecentre og øvrige døgnpladser Visitationen afd. O afd. A afd. C afd. Y afd. S afd. H afd. R afd. D afd. T afd. N 8
Implementering i 5 sengeafsnit, dagafsnit og ambulatorier Deltagelse af Leder og SHS teamet i tavlemøder Italesættelse Hjælp fra SHS til at pakke medicin o.l. Orientering af lægerne på morgenkonferencen (af et par omgange i 2015/2016) Fokuseret gennemgang af alle patienter, indlagt i afdeling O, en dag for mulige kandidater til SHS teamet (september 2016)
Udskrivelse fra hospitalet Plejehjemsbeboere Isolerede patienter Langvarig behandling Sendes hjem fra AMA Sendes hjem efter kort indlæggelse Case: forsøg på at undgå gentagne genindlæggelser IV-behandling på plejehjem
Antal af Borger, henvist til IV behandling via SHS teamet fordelt på kommuner og henviser. Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Tal fra ny database fra uge 26 2016 I alt fra uge 26 til nu Tal fra den gamle database I alt fra uge 8 2015 til uge 25 2016 Ballerup Furesø Herlev Andet hospital 2 2 5 Andet 2 2 Herlev-Gentofte hospital 23 10 7 40 58 Akutmodtagelsen Afd. A 8 3 2 13 13 Andet 1 1 Gastroenheden Afd. D 2 2 4 Lungemedicinsk afd. Y 1 1 Medicinsk afd. C 1 2 3 2 Medicinsk afd. O 13 1 4 18 29 (Tom) 1 1 Ortopædkirurgisk Afd. T 1 1 Hjertemedicinsk afd. S 4 Neurologisk Afd. N 3 Urologisk Afd. H 3 Praktiserende læge 15 9 4 28 12 Rigshospitalet 1 1 Andre 2 2 I alt 40 22 11 73 75
Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Antal henvendelser opdelt på samarbejdspartnere samt Ballerup, Herlev og Furesø kommune Opkald fra: Ballerup Herlev Furesø I alt Procent af de samlet opkald Bosted 92 31 6 129 4,3% Hjemmeplejen 48 15 28 91 2,9% Hjemmesygeplejen 268 118 120 506 16,5% Hospital 139 59 51 249 8,1% Opfølgning 99 53 59 211 6,8% Praktiserende læge 204 190 156 550 17,9% Plejecenter 710 175 411 1296 42,0% Visitation 14 2 11 27 0,8% Vagtlæge 13 5 3 21 0,7% I alt 1587 648 845 3080 100% Kilde: SHS-teamets database 04.11.2016 (til og med uge 44) Procent af de samlet opkald den senest måned (oktober 2016) 4,3% 1,5% 12,8% 5,5% 8,5% 24,7% 40,9% 0,3% 1,5% 100%
Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Ydelser knyttet til henvendelse Hospitalet Til og med 4/9-16 Til og med 2/10-16 Til og med d. 4/11-16 0.1 Sygeplejefaglig udredning 8 8 8 0.3 Koordinerende indsats 56 59 61 3.1 Sondeanlæggelse, skift, seponering 1 1 1 3.3 IV indgang pleje, behandling og observation 16 16 19 3.3 IV væskebehandling 62 66 76 3.3 PVK anlæggelse, skift og seponering 21 24 31 3.5 Væske per os 2 2 2 4A.7 Traumesår 1 1 1 5.1 Samarbejde med netværk 2 2 2 5.2 Særlig indsats ift kommunikation med borgeren 1 1 1 6.1 Misbrugsindsats 0 0 0 7.1 Sugning 1 1 1 7.3 Blodtryk, puls og temperatur 22 24 26 7.3 Blodprøvetagning 105 109 113 9.1 Smertelindring 0 0 0 9.1 Smerteudredning 1 1 1 11.1 Palliation 0 0 0 11.5 Sundhedsfremme og forebyggelse 1 1 2 12.2 Urinvejsproblemer, observation pleje og beh. 1 1 1 12.2 UVI, observation, pleje og beh. 0 0 0 12.4 Drænpleje 3 3 3 12.4 RIK 0 0 0 12.4 Kateteranlæggelse, skift, seponering 2 2 2 12.6 Mave-tarmproblemer pleje, beh. og observation 4 4 4 13.3 IV-medicin 77 82 90 13.4 Injektionsgivning 1 1 1 Andet 8 8 8 I alt 396 417 454 Kilde: SHS-teamets database 04.11.2016 (til og med uge 44)
Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Antal henvendelser til SHS-teamet herunder fordelingen af telefonsparring og besøg fordelt på Ballerup, Herlev og Furesø kommune Hjemkommune Antal henvendelser der har krævet telefonsparring Antal henvendelser der har krævet et eller flere besøg Henvendelser i alt (%) Ballerup 282 1175 1457 (51) Furesø 179 605 784 (27) Herlev 95 516 618 (22) I alt 556 (19%) 2296 (81%) 2852 (100) Kilde: SHS-teamets database 04.11.2016 (til og med uge 44
Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Procentfordelingen af forhindret indlæggelser fordelt på kommuner og i alt. Hjemkommune Henvendelser i alt Antal forhindrede indlæggelser procentfordeling Ballerup 1587 540 34% Furesø 845 282 33% Herlev 648 252 39% I alt 3080 1074 35% Kilde: SHS-teamets database 04.11.2016 (til og med uge 44)
Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Antal ydelser opdelt på specifikke sygeplejefaglige opgaver. Ydelser registreret i Care ved første besøg Til og med d. 4/9-16 Til og med d. 2/10-16 Til og med d. 4/11-16 0.1 Sygeplejefaglig udredning 845 909 1006 0.3 Koordinerende indsats 790 869 988 3.1 Sondeanlæggelse, skift, seponering 140 147 164 3.3 IV væskebehandling 128 135 142 3.3 IV indgang pleje, behandling og observation 107 118 128 3.5 Væske per os 56 58 61 3.3 PVK anlæggelse, skift og seponering 123 129 138 4A.7 Traumesår 63 64 72 5.1 Samarbejde med netværk 91 100 109 5.2 Særlig indsats ift kommunikation med borgeren 21 25 29 6.1 misbrugsindsats 3 4 5 7.1 Sugning 35 40 43 7.3 Blodtryk, puls og temperatur 679 728 811 7.3 Blodprøvetagning 747 801 893 9.1 Smerteudredning 45 46 48 9.1 Smertelindring 35 38 38 11.1 Palliation 33 41 41 11.5 Sundhedsfremme og forebyggelse 48 53 58 12.2 UVI, observation, pleje og beh. 129 136 144 12.2 Urinvejsproblemer, observation pleje og beh. 101 104 120 12.4 Drænpleje 7 7 7 12.4 RIK 25 28 31 12.4 Kateteranlæggelse, skift, seponering 254 278 301 12.6 Mave-tarmproblemer pleje, beh. og observation 50 51 53 13.3 IV-medicin 95 102 111 13.4 Injektionsgivning 92 107 109 Andet 184 190 197 I alt 4926 5308 5847 Opgjort 4.11.2016, SHS team database
Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Ydelser knyttet til henvendelse fra praktiserende læger Til og med d. 4/9-16 Til og med d. 2/10-16 Til og med d. 4/11-16 0.1 Sygeplejefaglig udredning 252 276 312 0.3 Koordinerende indsats 231 260 307 3.1 Sondeanlæggelse, skift, seponering 7 8 10 3.3 IV indgang pleje, behandling og observation 31 34 36 3.3 IV væskebehandling 17 22 22 3.3 PVK anlæggelse, skift og seponering 12 13 13 3.5 Væske per os 30 32 32 4A.7 Traumesår 6 6 10 5.1 Samarbejde med netværk 18 18 20 5.2 Særlig indsats ift kommunikation med borgeren 3 4 5 6.1 Misbrugsindsats 1 1 1 7.1 Sugning 2 2 3 7.3 Blodtryk, puls og temperatur 223 243 281 7.3 Blodprøvetagning 287 306 351 9.1 Smertelindring 9 9 9 9.1 Smerteudredning 3 4 4 11.1 Palliation 2 3 3 11.5 Sundhedsfremme og forebyggelse 8 11 14 12.2 Urinvejsproblemer, observation pleje og beh. 45 52 55 12.2 UVI, observation, pleje og beh. 22 24 25 12.4 Drænpleje 0 0 0 12.4 RIK 7 7 9 12.4 Kateteranlæggelse, skift, seponering 33 37 40 12.6 Mave-tarmproblemer pleje, beh. og observation 10 10 10 13.3 IV-medicin 3 5 5 13.4 Injektionsgivning 8 9 9 Andet 30 31 32 I alt 1300 1427 1618
Specialiserede Hjemmesygepleje team - SHS team Læs mere om SHS teamet på www.shsteam.dk Her findes bla : Samarbejdsaftaler Opgavebeskrivelser Evalueringsrapport Hvem er SHS teamet Nyhedsbrev og borger/patient historier