Sundhedsfaglig Højskole Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Skriftlig opgave Titel: Titel på engelsk: (ba-eksamen) Prøvens art (ekstern/intern): Ensomhed er hjertepatienternes ulige byrde Solitude makes an Unequal Burden for Heart Patients Ekstern teoretisk prøve Modul: 14 Anslag/ tegn: 79.982 Måned /år: Januar 2012 Vejleder: Studerendes navn(e): Lise Bjerre Christensen Maria Hammer Nielsen Liselotte Christiansen Hold: STS2008 Jeg (alle gruppemedlemmer) bekræfter hermed, at opgaven/projektet er udfærdiget uden uretmæssig hjælp (jf. BEK nr. 1016 af 24/08/2010 19 stk. 6) Underskrift: Maria Hammer Nielsen Liselotte Christiansen Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en studerende/en gruppe studerende ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for den/de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatterens /-ernes tilladelse.
Figur 1. Kilde: Dorte Klein Ensomhed er hjertepatienternes ulige byrde - Et litterær studie om patienter med svage, sociale relationer og livsstilsændringer Bachelorprojekt udarbejdet af Maria Hammer Nielsen og Liselotte Christiansen Januar 2012
Resume Denne opgave er et litteraturstudie som omhandler hjerterehabilitering og patienter med svage sociale relationer. På baggrund af en omfattende litteratursøgning fik vi et klart billede af at der er stor social ulighed i forhold til forekomsten af hjertekarsygdomme og rehabiliteringen herefter. Mennesker med svage sociale relationer har større risiko for at få AMI, men har ikke de ressourcer det kræves for at ændre livsstil og de eksisterende tilbud tager ikke højde for dette. Vi valgte derfor at vi ved hjælp af den hermeneutiske fortolkningsmetode ville undersøge følgende: Hvordan kan sygeplejersken støtte patienter med svage, sociale relationer, der har haft AMI, til at opnå mestring i forbindelse med livsstilsændringer i hjerterehabiliteringsforløb? Formålet med opgaven er at skabe fokus på dette mangelfulde område og vi håber at kunne bidrage til at man ændrer praksis, samt vække interesse på yderligere sygeplejeforskning på området. Vi har undersøgt spørgsmålet med Banduras teori om self-efficacy og Antonovskys teori om Oplevelsen af sammenhæng. Vi analyserede og diskuterede de to teorier og forholdte dem til vores empiri I gang igen efter blodprop i hjertet Socialt differentieret hjerterehabilitering og kandidatspecialet Patienters oplevelser af recovery efter et AMI. Vi nåede frem til at sygeplejersken, foruden selv at være støttende for patienten, skal tilrettelægge gruppeforløb hvor patienterne kan få støtte og observere succes med livsstilsændringer fra hinanden. Sygeplejersken skal undervise patienterne i sygdommen og dens årsager, men fokus i gruppeforløbene skal være på socialt samvær og aktiviteter. Sygeplejersken skal i samarbejde med patienten opstille kortsigtede og opnåelige mål og ved hjælp af social overtalelse, skal hun hjælpe ham til at se hvilke ressourcer han har til rådighed. For at kunne hjælpe en patient til at udføre livsstilsændringer, er det afgørende at patienten føler det som en udfordring der er værd at engagere sig i. Sygeplejersken skal hjælpe patienten med at definere nye værdier eller redefinere de gamle. Hun skal også være opmærksom og agere hvis patienten viser tegn på stress eller depression. Man bør altså for fremtiden sikre at patienterne får de tilbud som passer til deres individuelle behov, samt ændre måden man tænker sundhedsfremmende. I stedet for kun at fokusere på KRAM faktorerne, skal man fokusere mere på patienternes livskvalitet og give tilbud om socialt samvær og livskvalitet. Der eksisterer allerede sundhedsfremmende tilbud som man bør lade sig inspirere af i hjerterehabiliteringen; fx Grib Chancen og Udgående hospital til KOLpatienter. Vi håber, at sygeplejersker og sygeplejeforskere lader sig inspirere af vores resultater, både i forhold til AMI-patienter og andre patientgrupper.
Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 1.1 Problemstilling... 1 1.1.1 Epidemiologi og social ulighed... 1 1.1.2 Hjerterehabilitering... 1 1.1.3 Sundhed er andet end fravær af sygdom... 2 1.1.4 Patienternes fortælling om at få en kritisk sygdom... 3 1.2 Problemafgrænsning... 4 1.2.1 Sociale relationer og sundhed... 4 1.2.2 Forebyggelse og sundhedsfremme... 4 2. Problemformulering... 6 3. Formål med opgaven... 6 4. Metodebeskrivelse... 7 4.1 Metode... 7 4.1.1 Hermeneutik som forståelse af verden... 7 4.1.2 Fremgangsmåde i opgaven... 8 4.2 Litteratursøgning... 8 4.3 Valg af empiri og teori i opgaven... 10 4.3.1 Antonovsky og salutogenese - OAS som sundhedsfremmende... 10 4.3.2 Bandura og self-efficacy - social læring blandt individer... 10 4.3.3 I gang igen efter en blodprop - social differentieret hjerterehabilitering... 11 4.3.4 Patienters oplevelse af recovery efter et AMI... 11 4.4 Juridiske og etiske overvejelser... 12 5. Analyse og fortolkning af teori/empiri... 12 5.1.1 Livsstilsændringer er afhængig af andres erfaringer (Udarbejdet af Liselotte)... 12 5.1.2 Stressorer i forbindelse med AMI og coping... 14 5.1.3 Hjertepatienter med svage, sociale relationer og deres livsstil... 16 5.1.4 Hjertepatientens ønske om livsstilsændringer... 17 5.1.5 Anvendelse af efficacy i HR... 18 5.2.1 Mestring (Udarbejdet af Maria)... 18 5.2.2 Den salutogenetiske tilgang til sundhed og sygdom... 18 5.2.3 Oplevelse af sammenhæng... 19 5.2.4 Forholdet mellem de tre komponenter... 21 5.2.5 Anvendelse af salutogenetiske tilgang i HR... 22
5.3 Diskussion... 22 6. Metodekritik... 26 7. Konklusion... 27 8. Perspektivering... 29 9. Referenceliste... 31 9.1 Baggrundslitteratur... 35 10. Bilagsfortegnelse... 36
1. Indledning 1.1 Problemstilling 1.1.1 Epidemiologi og social ulighed I Danmark er der ca. 320.000 danskere, som lever med en hjertekarsygdom. Hjertekarsygdom er den næsthyppigste dødsårsag i Danmark, således at hver fjerde dansker dør af hjertekarsygdomme. De største grupper er dem, der lider af arteriosklerose og angina pectoris. En af de hyppigste dødsårsager er akut myocardie infarkt for både mænd og kvinder. Den hyppigste årsag til AMI er arteriosklerose. Det koster samfundet 7 mia. kr. om året i form af indlæggelser og receptpligtigt medicin (Hjerteforeningen 2011). Det er samfundets interesse at mindske livsstilssygdomme, så derfor er sundhedsvæsnet begyndt at arbejde sundhedsforebyggende med de fire elementer i KRAM, som er de risikofaktorer, der har størst betydning for udvikling af hjertekarsygdomme. KRAM står for Kost, Rygning, Alkohol og Motion. Hjertekarsygdomme hører ind under betegnelsen livsstilssygdom. Det har vi set grundigt implementeret i klinikken, men vi har ikke observeret, at der tages højde for, at der er andre elementer, som har betydning for udviklingen af hjertekarsygdomme. Det er kendt at social ulighed, forstået som en kort uddannelse og lav indkomst, giver større risiko for at udvikle hjertekarsygdom, end for personer med en lang uddannelse og høj indkomst. Social ulighed fører også til højere dødelighed blandt personer med lav indkomst og lav uddannelse (Hjerteforeningen 2010). 1.1.2 Hjerterehabilitering WHO definerer i 1992 formålet med hjerterehabilitering (HR) som Rehabilitering af hjertepatienter har som formål at forbedre patientens funktionsniveau, fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet og gøre det muligt for hjertepatienten at vende tilbage til en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet. (Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark 2004, s. 13) De første danske retningslinjer for hjerterehabilitering blev udgivet i 1997 under påskyndelse fra bl.a. Hjerteforeningen og Sundhedsstyrelsen (Ibid s. 11). I forbindelse med optimering af hjerterehabiliteringstilbud blev Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark oprettet i 1999 (ibid s. 11). 1
Desuden har sygehuse som varetager HR pligt og ansvar til at identificere modificerbare risikofaktorer, så man gennem livsstilsændringer [ ] kan hæmme progression (Ibid s. 13). De har desuden også pligt til at motivere patienten til at foretage varige ændringer for at sikre et sundere liv samt skabe mulighed for at fasteholde, og om muligt forbedre, patientens psykosociale 1 funktionsniveau (Ibid s. 13). Psykosociale faktorer har vist sig at være forbundet med øget mortalitet efter AMI (Ibild s. 21). Rapporten skriver endvidere, at i fremtidens HR bør man inkludere psykosociale interventioner, vurdere patientens psykosociale risikofaktorer og foretage evalueringer herpå, så man kan mobilisere den bedst mulige sociale støtte (Ibid s. 21). Forebyggelse og sundhedsfremme er lige så vigtig i HR som medicinsk behandling, da det kan give patienten de bedste redskaber til at tilegne og genvinde psykisk og social trivsel (Ibid s. 47). En undersøgelse lavet af Hjerteforeningen i 2010 viser, at der er forskel i de rehabiliteringstilbud, man får som hjertepatient, hvis man tilhører den svagere sociale gruppe. Det er mange steder, patienten selv, som skal tage kontakt til et tilbud. Det er derfor oftere de ressourcestærke, som formår dette (Hjerteforeningen 2010). Internationale undersøgelser dokumenterer at gennemgå et hjerterehabiliteringsprogram forbedrer patienternes livskvalitet, forbedrer sygdommens sværhedsgrad og forbedrer overlevelsen. Alligevel er det langt fra alle hjertepatienter som får tilbuddet. På baggrund af dette, har de på Bispebjerg hospital udført et interventionsstudie vedrørende af effekten af at gennemgå et hjerterehabiliteringsprogram sammenlignet med den behandling som normalt tilbydes. Studiet viste, at hjerterehabilitering nedsætter genindlæggelser og sænker dødeligheden (Bispebjerg Hospital ca. 2005). 1.1.3 Sundhed er andet end fravær af sygdom Sundhed er med WHOs definition i 1977 ikke længere kun fraværet af sygdom, men også muligheden for at få et socialt og økonomisk produktivt liv. Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. (Kilde: Sillesen 2004 s. 27) WHO lavede i 2005 en Commission on Social Determinants of Health, som skulle arbejde med den stigende ulighed i sundhed. Det førte til i maj 2009, at der kom en anbefaling om reducering af social ulighed (Sundhedstyrelsen 2011, s.4) 1 Begrebet psykosocial har inkluderet manglende social støtte i denne forstand. 2
Det har givet anledning til, at Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en rapport - Ulighed i sundhed - årsager og indsats. I følge rapporten er der lav økonomisk ulighed, men stigende ulighed i dødelighed. Uligheden i dødelighed er fordoblet i de seneste 20 år. Ydermere er hjertekarsygdomme blandt de sygdomme, som står for det meste af uligheden i sundhed (Sundhedsstyrelsen 2011, s. 5-7). Rapporten dokumenterer desuden behovet for et fortsat fokus på området og en bevidst handleplan, så ulighed i sundhed og sundhedsvæsnets tilbud ikke øges yderligere. En statistik fra Statens Institut for Folkesundhed viser, at de nordjyder som ser deres familie og venner mindst, er personer med en kort uddannelse og som er i alderen 25-65+. Her skiller mænd sig ud som værende de, der har svagest sociale kontakter. En anden statistik for hvor ofte personer er alene, selvom de ønsker kontakt, viser, at nordjyderne, som oftest er alene, men gerne ville se andre, er personer med en kort uddannelse og jævnligt fordelt mellem kvinder og mænd. 1.1.4 Patienternes fortælling om at få en kritisk sygdom Det at få AMI er en kritisk livsbegivenhed, som kun patienten kan fortælle, hvordan føles for lige netop den patient. Opfattelsen af at sundhedspersonalet altid har vidst bedre, og derfor har defineret patienternes behov og svarene på behovene, er ved at ændre sig (Grum et al 2009 s. 54). Det har man indset på Rigshospitalet, Hjertecentret. Derfor har de indført direkte patientfeedback 2, hvor patienterne får lov til at fortælle de vigtigste ting fra deres korte indlæggelse med AMI. Personalet skal lytte og reflektere over det sagte, så der er grundlag for at ændre praksis. Nogle af patienter har udtalt, at des mere aktiv, man selv er, des mere hjælp får man. Sygeplejersken kom kun, når hun havde brug for dem (Ibid. s. 57). Det synes vi er en meget tankevækkende udtalelse, da det netop er det, som vores hidtil udforskning af emnet har vist. At har patienten flere ressourcer, så får de bedre behandling, fordi at det er op til patienten selv. Man risikerer derfor at tabe de personer med få ressourcer endnu mere på gulvet, end de i forvejen er, og dermed er de sundhedsprofessionelle med til at øge uligheden i sundhed og tilbud i samfundet. Men at se de mennesker, som det drejer sig om, udtrykke samme opfattelse/oplevelse er noget helt unikt, som i den grad bekræfter os i, at det er noget, som skal tages alvorligt, og det er i god tråd med at arbejde med, at det er patienterne som ved bedst. 2 Metode hvorved patienten kan komme til orde udviklet i samarbejde med Enheden for Brugerundersøgelser i Region Hovedstaden 3
1.2 Problemafgrænsning 1.2.1 Sociale relationer og sundhed Mennesker er alle med i et netværk, som kan være større eller mindre. Menneskets netværk består af et uformelt netværk og et formelt netværk. Sygeplejersker er en del af patientens formelle netværk, som også har en funktionel aspekt i form af social støtte, der forstås som fx praktisk, informativ, emotionel og anerkendelse. Sociale relationer kan også være belastende i form af mange krav, fx økonomiske og praktiske krav (Myszak, Nørby 2008, s. 184) Det er også noget, som sygeplejersken skal være opmærksom på, at det kan tage ressourcer fra patienten, hvis det er belastende relationer. Sygeplejersken har en unik opgave, da det er et stort samfundsproblem, og der er pres på afdelingerne, så hun skal være med til at sikre, at patienten får den rehabilitering, som er nødvendig, og hun skal her være med til at gribe de svageste, som ryger igennem systemet og ikke får del i rehabilitering. Bandura forklarer i sin teori om self-efficacy at ændring af sundhedsadfærd er afhængig af patientens specifikke selvtillid, altså troen på at man er i stand til at gennemføre de livsstilsændringer man skal i gang med. Self-efficacy påvirkes af fire faktorer; tilskyndelse af en autoritet, observation af andre i gruppe sammenhæng, succesfuld afprøvning og positiv fysiologisk feedback (Larsen og Zwisler s. 5). Det vil altså sige, at det er sygeplejerskens opgave at støtte patienten, og at det ikke kan gøres uden at tage højde for hans sociale netværk. I Vording Kommune har sundhedschefen også indset, hvor vigtige de sociale relationer er for helbredet i form af motivation og fastholdelse i sundere livsstil. Derfor har kommunen lavet et projekt, som hedder Grib Chancen 3. Mange har slet ikke noget socialt netværk eller også er deres familieforhold besværlige (Sundhedsstyrelsen 2010 s. 19). Derfor har kommunen finpudset nogle aktiviteter, som allerede fandtes og sørget for, at aktiviteterne er for hele familien, så sundhed bliver en social ressource (Ibid s. 20). Resultaterne af projektet var, at 50% af deltagerne spiste sundere og 69% motionerede mere og været med til at skabe positive forandringer i deres liv (Ibid s. 20). 1.2.2 Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggelse af de såkaldte livsstilssygdomme er meget aktuel for tiden, da man vurderer, at 40 % af alle sygdomme skyldes livsstilssygdomme, og at om 20 år vil det være 70 % af alle sygdomme (Region Nordjylland ca. 2010). Det er de fire KRAM-faktorer, som spiller den største rolle i udviklingen af livsstilssygdomme. Medierne og politikerne har jævnligt indslag om mere 3 Et projekt hvor der blev inkluderet 65 familier, og hvor definitionen af socialt svage er kontanthjælpsmodtagere og forsikrede ledige 4
forebyggelse og forbedring af kampagner, som skal opfordre danskere til at leve sundere. Regeringen har pålagt sundhedspersonalet at arbejde forebyggende og sundhedsfremmende. Det sundhedsfremmende perspektiv er nødvendigt, fordi at sundhed er mere end fravær af sygdom. Især i 1980'erne og 1990'erne har der været meget fokus på sundhedsfremme, og sygeplejeprofessionen har taget begrebet til sig som en af sine kerneværdier, og det indgår nu som en del af uddannelsen af nye sygeplejersker - da vores profession bryster sig af at kunne se det unikke menneske i deres unikke livssituation. Det er også beskrevet af Dansk Sygeplejeråd i deres sundhedspolitik i 2002: "sundhed som det højst mulige niveau af fysisk, psykisk og social trivsel, der påvirkes af samfundsmæssige aspekter som boligforhold, økonomisk forhold, beskæftigelsesmuligheder, miljø m.m." (Sillesen 2004 s. 25). Sygeplejersker har arbejdet med sundhed op gennem tiden, og der er ingen tvivl om, at sygeplejersker til stadighed arbejder med sundhed. Hvis sygeplejersken skal arbejde samfundsorienteret og arbejde med grupper af mennesker, kan vi ikke komme udenom empowerment, som er en samfundskritisk tilgang, der anerkender, at der er ulige adgang til goderne, eller mangel på samme, i vores velfærdssamfund. Det er en proces, hvor det enkelte menneske kan tilkæmpe sig mere magt over eget liv, og mennesker med få ressourcer kan styrke deres selv og udvikle handlekompetencer til at opnå sundhed. Sygeplejersken skal som sit virksomhedsområde arbejde sammen med patienten for at opnå lighed i samfundet. Når sygeplejersken skal arbejde sundhedsfremmende, skal hun huske, at det ikke er for at spotte risici, men at hun skal hjælpe patienten med at finde ressourcer og handlemuligheder, dvs. sygeplejersken arbejder med handle- og følelsesdimensionen samt viden (Jensen, Johnson 2004 s. 5-7). Det står i modsætning til at arbejde forebyggende, hvor fokus er på risici, ekspertviden og sundhedskampagner. Det er også et vigtigt aspekt, men da fokus allerede er godt forankret på forebyggelse, vælger vi, at fokus skal lægge på det sundhedsfremmende arbejde i god tråd med at arbejde med patienters sociale relationer. Aaron Antonovskys teori om salutogenesen understøtter og uddyber disse teorier. Man bevæger sig hele tiden på et kontinuum imellem sundhed og sygdom. Salutogenesen tvinger os til at fokusere på hvilke faktorer som virker sundhedsfremmende for den pågældende person; såkaldte buffere, også kaldet mestringsressourcer. Ifølge Aa er stressorer uundgåelige, og deres effekt på helbredet afhænger af mestringsressourcerne (Antonovsky 2000 s. 30-31). Antonovsky mener, at mestringsressourcerne er afhængige af graden af oplevelse af sammenhæng (OAS). OAS handler om, hvorvidt de stimuli man udsættes for, opleves som 5
strukturerede, forudsigelige og forståelige og om der er tilstrækkelige ressourcer til rådighed til at klare de krav, som de stimuli man udsættes for, stiller og om disse udfordringer opleves som nogen der er værd at engagere sig i (Antonovsky 2000 s.37). Vi mener, at menneskers sociale netværk spiller en afgørende rolle i OAS. Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer (2004 S. 3) har sygeplejersken pligt til at følge med i social- og sundhedspolitiske udvikling og deltage i debatten herom. Vi har altså et problem, hvor der er nogle udsatte i vores samfund, som er ekstra udsat for risikoen for at få hjertekarsygdomme, fordi de har få eller ingen gode sociale relationer og derfor mangler ressourcer til at anlægge og opretholde god sundhedsadfærd. Det vil altså sige at danskere, der har svage sociale relationer, som får AMI, ikke er sikret den samme HR, selvom der er evidens for betydningen af at deltage i et HR-program. Det er desuden også et problem, at Sundhedsstyrelsen forsøger at arbejde med "skræmmekampagner", da disse kampagner kun har effekt for dem som har ressourcerne til selv at ændre livsstil (Sundhedsstyrelsen 2011 s. 41). Endelig ser vi også en problematik i, at der ikke skelnes mellem at være rask/syg og sund/usund. Vi har også fundet ud af, at sygeplejersker i HR arbejder både sundhedsfremmende og forebyggende, men at der endnu ikke er fokus på de patienter, som ikke har noget stærkt netværk. Der er forskellige metoder til at arbejde sundhedsfremmende, hvor sygeplejersken skal forsøge at hjælpe patienten med at finde ressourcer til at få et bedre netværk. Dette leder os til vores problemformulering. 2. Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken støtte patienter med svage, sociale relationer, der har haft AMI, til at opnå mestring i forbindelse med livsstilsændringer i hjerterehabiliteringsforløb? 3. Formål med opgaven Vi ønsker med udarbejdelsen af denne opgave, at sygeplejersken i HR kan blive opmærksom på, at sociale faktorer, herunder især sociale relationer, har en stor betydning for sundhed og for at foretage livsstilsændringer for patienterne. Vi håber på, at det kan sætte nogle tanker i gang hos sygeplejersker inden for området, så de ændrer praksis og hjælper de svage patienter videre de som har allermest brug for det. Vi håber desuden, at det kan inspirere til videre bearbejdning af problemet hos andre sygeplejeforskere. Ved at være opmærksom på 6
problemet, og tage ekstra hånd om den relationelle dimension, kan flere patienter forhåbentligt opnå en større følelse af sundhed og derigennem en større livskvalitet samt opretholde eller undgå forværrelse af sygdommen. 4. Metodebeskrivelse 4.1 Metode 4.1.1 Hermeneutik som forståelse af verden Den humanvidenskabelige tradition kendetegnes ved at have en fortolkende tilgang til det som undersøges. Man vil gennem fortolkning kunne nå frem til en forståelse af verden, der bygger på forståelse af livssammenhænge. Den fortolkende tilgang kaldes hermeneutikken (Thisted s. 48). Princippet i hermeneutikken er at for at forstå et fænomen, er man nødt til at forstå den sammenhæng, fænomenet er opstået i. Det hermeneutiske fortolkningsprincip, den hermeneutiske cirkel, bygger på at man for at kunne forstå helheden, må kunne forstå de enkelte dele, men at de enkelte dele også må forstås ud fra helheden (Thisted 2010 s. 51). Hans Georg Gadamer fremhævede begrebet forforståelse. Før undersøgelse af ethvert problem, ligger der nemlig en forudindtaget antagelse, som det gælder om at få afklaret. Gadamer mener, at enhver tekst hævder eller påstår noget, som man som læser må forholde sig til. Det er ikke muligt at forholde sig neutralt (Thisted 2010 s. 58). For at forstå tekstens budskab, må man forstå de spørgsmål der stilles og den meningshorisont de stilles ud fra. Altså hvilken sammenhæng de er stillet ud fra (Thisted s. 59). Som læser har man også altid en meningshorisont, og en meningshorisont indeholder altid visse fordomme. Ifølge Gadamer (Thisted 2010 s. 59) skal fordomme ikke forstås som noget negativt, men som forud antagelser som er vigtige forudsætninger for at opnå erkendelse. Hvis læserens meningshorisont er meget forskellig fra forfatterens, er der derfor risiko for at forstå teksten forkert. Derfor er det vigtigt at vi er bevidste om vores egen meningshorisont og fordomme. Meningshorisonten kaldes også for-forståelse, altså den forståelse der går forud for noget (Birkler 2009 s. 96). Det er ganske enkelt umuligt ikke at have en for-forståelse. Vores for-forståelseshorisont er altså den horisont hvorudfra alt ses og tolkes. Den måde vi anvender vores for-forståelse til at tolke med, er hele tiden at be- eller afkræfte fordommene. På den måde udvides forforståelseshorisonten og man kan igen sætte disse fordomme på spil (Birkler 2009 s. 98). 7
4.1.2 Fremgangsmåde i opgaven Ved hjælp af den hermeneutiske cirkels princip om, at man skal forstå delpunkterne for at forstå helheden, og at man skal forstå helheden, før man kan forstå delpunkterne, vil vi gribe vores opgave an på følgende måde. Som udgangspunkt har vi en for-forståelse om at lavt uddannede ofte har tendens til at have svage sociale relationer. Netop disse mennesker har en høj forekomst af hjertekarsygdomme og en høj dødelighed heraf. Kun en lille del af patienter, som har haft AMI, bliver tilbudt HR og i de programmer der tilbydes, lægges der op til at patienten selv handler ud fra oplysninger. Mennesker med svage sociale relationer falder ud af HR programmerne fordi de ikke magter at handle på egen hånd. Vi vil sætte vores forforståelse på spil ved hjælp af teorierne efficacy og OAS, som vi vil bruge til at analysere, fortolke og vurdere vores empiri i hver deres afsnit, hvor vi ønsker at undersøge, hvordan sygeplejersken kan støtte patienten med svage, sociale relationer i henhold til livsstilsændringer. Vi vil derefter lave en lille opsummering af det bearbejdede stof, for overblikkets skyld, i hvert afsnit. Til slut vil vi lave en diskussion af de vigtigste pointer vi når frem til, hvor synspunkterne fra efficacy, OAS og empowerment stilles op mod hinanden for at opnå ny viden og handlingsanvisninger og opnå sammensmeltning af meningshorisont. Efter diskussionen vil vi lave et afsnit om metodekritik, hvor litteraturstudiets validitet og reliabilitet diskuteres. Til sidst vil vi fremsætte en konklusion, hvor vi forsøger at besvare problemformulering med argumenterne, som vi har analyseret os frem til. Slutteligt vil vi lave en perspektivering, hvor vi ser på, hvad man kan gøre med resultaterne, forslag til udvikling i faget og en diskussion i forhold til sygeplejefaget og eventuelle konsekvenser vores resultater kan have i fremtiden. 4.2 Litteratursøgning Vi har brugt bevidst tilfældig søgning til at komme ind på vores emne og se, hvad der rører sig indenfor emnet. Den bevidste tilfældig søgning stammer fra vores vejleder, ved at kigge på hylderne på skolens bibliotek samt søgning på Google med kritisk fornuft. Vi har søgt med ordene hjertekarsygdomme og social ulighed. Det er gjort for at se, hvor meget litteratur der er om emnet og for at finde emneord, vi kunne bruge til videre søgning. Vi har også brugt Google til at finde dansk empiri omkring hjerterehabilitering og ulighed. Her søgte vi på "livsstilsinterventioner" samt "interventionsprojekt hjerterehabilitering". Det kom der brugbare hits ud af, som gav inspiration til videre søgning, og vi fandt et interventionsprojekt. Vi har fundet et kandidatspeciale ved kædesøgning ud fra en artikel, som er fundet ved bevidst, tilfældig søgning. 8
Vi har brugt databaserne Cinahl Plus, Nursing Referencecenter, PubMed, Thy Uddannelsescenters database og Klinisk Sygepleje, hvor vi har anvendt både systematisk søgning, fritekstsøgning og emneordssøgning. Vi har brugt databasen Cinahl Plus, fordi den indeholder sygeplejefaglig forskning og henvisninger til artikler i andre databaser. Vi ønsker en sygeplejefaglig vinkel på vores opgave, så det er et naturligt valg. Der blev både anvendt emneordssøgning og fritekstssøgning. Rækkefølgen, kombinationen af operatører og antal hits samt brugbare hits kan ses i bilag 1. Vi har brugt PubMeds database, da vi vil have medicinsk evidens for virkningen af hjerterehabilitering, og hvordan AMI påvirker mennesket. DAN-reb er et ord, vi fandt ved kædesøgning på internettet. Vi valgte at søge i Klinisk sygeplejes databaser, da det er en database, som har dansk litteratur om den sygeplejefaglige vinkel. Desuden er det oftest praksis-, og udviklingsviden, som kan give inspiration og viden om, hvordan vores emne bliver behandlet i virkelighedens verden. Det var svært at anvende søgemaskinen, men vi fandt noget relevant litteratur. Nursing Reference Center er en ny database, som skulle indeholde specielt klinisk praksis artikler, altså evidensbaseret sygepleje. Derfor har vi valgt at prøve at søge i den, da vi ønsker evidens for vores påstande. Det var en meget forvirrende og usystematisk database, så den gik vi hurtig bort fra. Inklusionskriterierne var artikler fra år 2000-2011 for at få den nyeste litteratur. I nogle tilfælde blev det fra år 1990-2011 for at få alle artikler med om emnet. Vi har kun anvendt peer-viewed artikler for at sikre kvaliteten, og de skulle have abstracts, så de hurtigt kunne vurderes. Vi inkluderede artikler, som handlede om sygeplejerskens, samfundets og patientens vinkel. Endvidere skulle artiklerne være skrevet på sprog, som var for os, forståelige sprog. Artiklerne skulle handle om ulighed i sundhed, AMI, sociale relationer, netværk, hjerterehabilitering og sundhedsfremmende arbejde, da det er det, som favner det, som vi ønsker at undersøge. Eksklusionskriterierne var artikler som handlede om socioøkonomisk ulighed og hjertekarsygdomme, om relationers betydning i forhold til psykisk syge og de mest udsatte i samfundet. Det har vi valgt, fordi der er meget om emnet, og vi synes ikke, at det er relevant at tage med, fordi vi ikke kan ændre på de samfundsøkonomiske forskelle, og vores fokus er hjertepatienten i rehabiliteringsforløb. 9
Vores udvalgte artikler er henholdsvis udviklings-, og forskningsviden. Kandidatspecialet af Andersen, som er en metasyntese opfylder flere af kriterierne for forskningsbaseret viden. Der er et tydeligt beskrevet formål, et systematisk litteraturreview, en stringent og velbegrundet metodebeskrivelse, stringent og gennemskuelig fremstilling af analyseresultater og diskussion. Interventionsprojektet om social differentieret hjerterehabilitering vurderer vi til at være udviklingsviden, da det er et klinisk udviklingsprojekt. Det indeholder desuden et klart beskrevet formål, en klar beskrivelse af baggrunden for den påtænkte intervention samt en klar beskrivelse af planen til gennemførsel af interventionen. 4.3 Valg af empiri og teori i opgaven 4.3.1 Antonovsky og salutogenese - OAS som sundhedsfremmende Vi har valgt at arbejde med Antonovskys teori om oplevelsen af sammenhæng fordi den giver et svar på hvilke elementer der har betydning for mestring. Aa præsenterer tre begreber, som tilsammen danner oplevelsen af sammenhæng (OAS). Graden af OAS er afgørende for mængden af ressourcer, patienten har til at mestre en given situation med. Begribelighed handler om, patienten er i stand til at forstå de ting, der sker, og sammenhængen i det. Håndterbarhed handler om, hvor mange ressourcer patienten har til rådighed, og om han er i stand til at se og gribe dem. Meningsfuldhed handler om, patienten overhovedet synes, at udfordringen, i dette tilfælde livsstilsændringer, er værd at beskæftige sig med (Antonovsky 2000 s. 36). Vi har valgt teorien om OAS fordi vi har en for-forståelse om at sociale relationer påvirker både håndterbarhed og meningsfuldhed og at manglende relationer derfor sænker graden af OAS. Vi tror at graden af OAS kan øges ved at sygeplejersken og de tilbud der gives, fungerer som buffere for de manglende relationer. 4.3.2 Bandura og self-efficacy - social læring blandt individer Da vi ønsker at fokusere på patienter med svage sociale relationer, har vi valgt at arbejde med Banduras teori om self-efficacy, da et andet element i problemet er social læring. Banduras teori om self-efficacy beskriver, hvordan patienters egen sundhedsadfærd påvirkes af de mennesker, man omgås. En central pointe i teorien er, at det meste af menneskelig adfærd er lært ved at observere andre (Dalum, Sonne, Davidsen 2000 s. 21). Self-efficacy er en stærk indikator for, om patienten formår livsstilsændringer, og self-efficacy er stærk påvirkelig af størrelsen af patientens netværk. De observationer der betyder mest for os, er de observationer, vi gør i de nære relationer, så har man et større netværk, har man mulighed for at få flere forskellige erfaringer, som personen kan trække på senere i livet, og dermed have en større chance for at håndtere denne situation succesfuldt. Det vil sige, at vi kan bruge self- 10
efficacy til at forstå, hvorfor patienter med svage, sociale relationer har brug for mere støtte, og hvilken betydning det har for sygeplejersken, som skal støtte patienten. 4.3.3 I gang igen efter en blodprop - social differentieret hjerterehabilitering Center for folkesundhed, region Midtjylland og Hjerteforeningen har udarbejdet interventionsprojektet I gang igen efter blodprop i hjertet socialt differentieret hjerterehabilitering. Projektet er udarbejdet på baggrund af forskningsresultater som viser at et sammenhængende og fuldt udbyttet rehabiliteringsforløb efter MI, reducerer dødeligheden og nedsætter risikoen for ny blodprop i hjertet. Det øger patientens mulighed for at opnå og fastholde alle de aspekter af sundhed som også er defineret af WHO. Rapporten er udarbejdet for at fortælle, hvordan man kan arbejde med socialt differentieret hjerterehabilitering og i håb om, at kommuner og regioner bliver inspireret til at arbejde videre på sagen. Resultaterne af projektet var at det med et udvidet og socialt differentieret HR program, kan udrydde den sociale ulighed i rekruttering og fremmøde. Antallet af genindlæggelser pga. re-mi var lavere i det udvidede HR program end hos den historiske kontrolgruppe. Der var en høj frekvens af rygeophør i udvidet HR, men de som begyndte at ryge igen havde svært ved at holde motivationen efter et år. Udsatte patienter havde dobbelt så ofte tegn på angst og depression. SDHR 4 kunne ikke ændre på dette, men der kan overvejes at udvide med psykologsamtaler til dem som har symptomerne. Patienterne i SDHR formåede, i modsætning til dem i grundrehabiliteringen, ikke at bevare niveauet af fysisk aktivitet og der var ligeledes en mindre andel som formåede at kvitte cigaretterne helt. De havde svært ved selv at finde vej og stille krav til de relevante ydelser 4.3.4 Patienters oplevelse af recovery efter et AMI Ingrid Charlotte Andersen har i sit kandidatspeciale, Patienters oplevelser af deres recovery efter et myokardieinfarkt, fra 2008, undersøgt patienternes oplevelser af den periode fra man indlægges med MI til man er fuldt integreret i sit nye liv med sygdommen. Undersøgelsen fokuserer på de psykiske og sociale følger af MI og finder frem til, at recovery er afhængig af den enkelte patients mestring. Hun fandt frem til fire temaer som dominerede undersøgelserne. At være i en usikker situation med en upålidelig krop, at lære at leve med den ændrede livssituation, at søge støtte og bekræftelse og at forsone sig med MI. Hun beskriver, at patienterne befinder sig i et spændingsfelt mellem at ønske sig tilbage til det normale og at erkende at virkeligheden er ændret, og at dette spændingsfelt forhindrer patienterne i at udføre varige livsstilsændringer. Vi har valgt at anvende dette kandidatspeciale i vores opgave, fordi det indeholder patientoplevelser af det at komme sig efter et MI. For at 4 Betyder social differentieret hjerterehabilitering 11
finde ud af hvordan man bedst muligt støtter patienter med svage sociale relationer til af opnå mestring i forbindelse med livsstilsændringer, er det nødvendigt at vide hvordan de oplever situationen. 4.4 Juridiske og etiske overvejelser Der er ingen relevante juridiske og etiske overvejelser, da det er et litterært studie. 5. Analyse og fortolkning af teori/empiri 5.1.1 Livsstilsændringer er afhængig af andres erfaringer (Udarbejdet af Liselotte) For at belyse vores problemformulering, som er patienten med de svage, sociale relationer, der skal foretage livsstilsændringer, må vi se nærmere på, hvad betingelserne for livsstilsændringer er. Hvordan kan sygeplejersken anvende pædagogik i HR, så patienten udstyres med de bedste redskaber til at skabe sig et bedre liv efter AMI. Til at få patientperspektivet med vil vi anvende Andersens kandidatspeciale, som er en metasyntese af patientinterview om livet efter AMI. Vi vil også anvende interventionsprojektet om social differentieret HR, da man netop har forsøgt at tage hensyn til patienter, som netop har svage, sociale relationer, men også andre ting, som gør dem sårbare. Vi vil derfor anvende Banduras teori om social læring, da han mener, at vi lærer af andre mennesker, og disse observationer kan bruges til at øge sin self-efficacy, som er individets tiltro til at kunne udføre en given handling (Dalum, Sonne, Davidsen 2000 s. 19). Mennesker med mange relationer eller et stort netværk har derfor et bedre udgangspunkt for at foretage livsstilsændringer, da de har flere mennesker at observere i deres netværk, og det giver mulighed for at øge sin efficacy, som er afgørende for, at individet kan ændre sine vaner. Dette understøttes af Andersen (2008), der skriver, at patienter, der har været ramt af AMI, har et stort behov for hjælp og støtte (s. 37). Hun skriver desuden også, at dele viden og sammenligne sig med medpatienter eller ligestillede, er vigtigt for patienter, der har haft et AMI. Patienterne tilkendegiver selv, at perioden efter et AMI er præget af psykosociale belastninger, hvor vedkommende kan have et stort behov for støtte og hjælp fra deres sociale netværk og sundhedspersonalet (Ibid. s. 7). Derfor står patienter med svage, sociale relationer også dårligere stillet end patienter, der har et godt og stort netværk. Det at søge støtte kan være en måde at mestre den nye situation på, for patienterne som har fået AMI (Andersen 2008 s. 37). Det synes vi er et godt belæg for, 12
hvorfor det er så vigtigt, at patienter med få relationer skal hjælpes med at få tilbud om at deltage i HR. Dette fordrer derfor til sygeplejersken om øget opmærksomhed på patienter uden nogle særlige relationer, da Andersen (2008 s. 7) skriver, at patienterne efter AMI oplever, at de ikke får tilstrækkelig støtte fra det sundhedspersonale, som står for deres HR. Self-efficacy er vigtigt i et HR-forløb hos patienter med svage, sociale relationer, fordi at det involverer alle processer i at forandre en vane, og fordi at det afhænger af at have andres erfaringer både på ondt og godt. Self-efficacy er meget vigtig for et menneskes psykosociale trivsel, da det er troen på, at ens evner til at organisere og udføre passende handlinger for at mestre den givne situation. Self-efficacy påvirker altså vores tanker, følelser, motivation og handlinger (Bandura 2995 s. 2). Bandura (1995 s. 3) skriver yderligere, at den mest effektive måde at få styrket sin self-efficacy er gennem en god erfaring. Succeser giver en robust efficacy, hvorimod at fejl sænker efficacy, specielt før efficacy er etableret, når patienten skal undergå livsstilsændringer efter et AMI. Det er muligt at styrke efficacy gennem andres oplevelser, ved at man ser, at andre kan gøre det med succes. Det kaldes modelering. Det øger patientens efficacy; altså troen på egen succes. Det samme gør sig gældende, hvis patienten ser medpatienter fejle i forsøget, så mindskes troen i self-efficacy. Modelering er stærk afhængig af, at patienten kan sammenligne sig med de observerede (Ibid s. 3). Hvis patienten arbejder med livsstilsændringer i samarbejde med andre som patienten kan sammenligne sig med, er der større chance for, at patientens efficacy bygges op ved modelering. Dette styrkes også af, at Andersen (2008) skriver, at patienterne mente, at deres viden om AMI er mangelfuld, og som en sandhed, der skulle erfares fra andre (s. 35). Med dette i mente synes vi også, at en vigtig intervention må være mulighed for gruppeforløb med medpatienterne, som giver patienten med svage, sociale relationer, mulighed for at foretage modelering, men også for at få udvidet sit netværk. En anden måde hvorpå sygeplejersken i HR kan hjælpe patienten med svage, sociale relationer, er muligheden for social overtalelse. Det kan bruges til at styrke self-efficacy, så der er større chance for gennemførsel af livsstilsændringer (Ibid s. 4). Hvis sygeplejersken kan verbalt overtale patienten til, at han/hun har evnerne, vil patienten lægge en større indsats og opretholdelse af indsatsen. Det mener vi, at der kunne være et vigtigt redskab for sygeplejersken, når hun skal støtte patienten. Dette understreges også til dels af Andersen (2008 s. 38), som skriver, at deltagerne så sundhedsprofessionelle som eksperter, de havde brug for. Desuden blev det påvist, at patienterne brugte støtte fra netværk til at tro på egen kapacitet (Ibid. s. 35). Der er dog en fare ved denne metode, da det er betydeligt nemmere at 13
sænke efficacy end at højne den; urealistiske peptalks giver hurtigt skuffelse, som gør, at patienten ikke vil forsøge livsstilsændring igen (Bandura 1995 s. 4). 5.1.2 Stressorer i forbindelse med AMI og coping Bandura (1995 s. 8) mener, at patientens tiltro til deres copingevner har en stor indflydelse på, hvor meget stress og depression, som patienten oplever i svære perioder, men det bestemmer også patientens motivation. I SDHR kan man se, at patienterne har større risiko for depression end grund-hr, og at en del patienter i SDHR føler sig mere belastet, og blev derfor screenet positive for angst og depression (Meillier 2007 s. 14). Det er de svage patienter, som deltager i SDHR, og det er netop disse patienter, der har en svag efficacy, da de ikke kan stå imod stressorer, og derfor også disse som oftest ikke formår livsstilsændringerne. Som beskrevet i problemstillingen har patienterne også selv det indtryk, at det er de ressourcestærke, som får mest udbytte af et sygehusophold. Andersen (2008) skriver også, at patienter, som er ramt af AMI, der var plaget af stress før og efter AMI, kunne være deprimeret et halvt år efter AMI (s. 33). Mestring kan også være en kamp for at opretholde tro på egne evner på trods af følelser som angst, frustration og tristhed (Andersen 2008 s. 35). Det er en anden måde at forklare det, som Bandura skriver. Nemlig at deres tro på evner har indflydelse på den mængde stress, de kan mestre fra omgivelserne. Her kommer efficacy ind, fordi at efficacy er med til at kontrollere stressorer, og føler patienterne, at de ikke kan kontrollere stressorerne, vil de dvæle ved deres manglende coping, som betyder, at de vil se farer alle steder og bekymrer sig, som er med at skabe yderligere stress. Dette kom også til udtryk i SDHR, da patienterne blev spurgt om belastninger inden for det sidste år før AMI. Der er langt flere patienter i SDHR end grund-hr, som stadig føler sig belastet et år efter AMI (Meillier 2007 s. 79). Det er ikke frekvensen af de stressede tanker, som skaber ubehaget, men det er følelsen af ikke at kunne mestre dem (Bandura 1995 s. 9). Og da stress er en indikator på, at efficacy er lav, vil det betyde, at de højst sandsynligt ikke kan gennemføre livsstilsændringer. Det er jo en meget interessant problemstilling, da vi ikke har læst eller hørt om nogle sygeplejersker, som arbejder koncentreret med patienternes stress. Det vil sige, at skal sygeplejersken anvende den sociale læringsteori som baggrund for sin pædagogiske tilgang, må hun opdage patientens stressniveau, og anvende nogle af metoderne til at højne patientens efficacy før, at livsstilsændringer kan foretages. Det fordrer altså et SDHR, da det kun er i det tilbud, at systemet tilpasses den enkelte, og hvor der er mulighed for et individuelt forløb. Det der gør problemstillingen endnu mere interessant er, at patienterne selv giver udtryk for, at der er behov for en forbedret indsats, som kan skyldes, at der er en konflikt mellem, hvad 14
sundhedspersonalet oplever som vigtigt, og hvad patienterne oplever som vigtigt. Det er der også givet udtryk for i artiklen om direkte patientfeedback, hvor patienterne giver udtryk for, at der er behov for, at sundhedspersonalet lytter til patienternes behov, og at de patienter, som har flest ressourcer får mest ud af et HR. At der er konflikt mellem, hvad sundhedspersonalet og patienterne anser for vigtigt, kommer også til udtryk i, at sundhedspersonalet kunne være bedre klædt på til at medtænke de psykosociale elementer i HR (Andersen 2008 s. 8). Man kan derfor tænke sig, at et HR-forløb bør bygges på patientens behov, i dette tilfælde for patienten med svage, sociale relationer, der kunne tilrettelægges mere som et gruppeforløb i stedet for et individuelt forløb, og at interventionerne skal have fokus på stress, coping og opbyggelse af et netværk. Det giver patienterne også udtryk for i Andersens (2008 s. 8) undersøgelse, som viser, at nogle patienter ønsker, at HR har fokus på håndtering af stress frem for livsstilsændringer. Det står dog i kontrast, at patienterne i SDHR angiver ved evaluering af projektet, at de er meget tilfredse med det individuelle forløb, men er meget tilbageholdende overfor at skulle indgå i et gruppeforløb. Det begrundes med, at det er svært at forestille sig at skulle dele sine erfaringer med andre hjertepatienter (Meillier 2007 s. 60). Patienterne fortæller, at det er svært at rumme de andres patienters problemer, at de andre patienter synes meget mere syge end dem, og at de har langt flere problemer (Ibid. s. 60). Det kan fører til, at patienterne i stedet for at blive en inspiration, en person at modelere, bliver en byrde i samlingen. Der er dog nogle få grupper af patienter, som direkte har brug for gruppeforløb; de som holder sig meget for sig selv i hverdagen eller som ikke har nogle sociale aktiviteter at komme til (Ibid. s. 60) Det kommer også til udtryk hos patienterne i Andersens (2008) undersøgelse, hvor patienter fortæller, at det kan være anstrengende at socialisere med venner og familie pga. deres forventninger og problemer, og at det kunne føre isolation med sig (s. 38). Det at opsøge andre kan også medføre konflikter i form af at ønske støtte, men at få belastende sociale relationer, som fører til irritation og frustration (Andersen 2008 s. 37). Det vil altså sige, at patienterne er ambivalente på dette område, hvor der på den ene side er brug for støtte til patienten med svage, sociale relationer, så de får muligheden for at opbygge efficacy og for at foretage modelering. Men samtidig er det også en balancegang mellem ikke at opleve yderligere belastninger, som patienten skal forholde sig til, da det har negativ indflydelse på efficacy, og derved hele situationen omkring at leve med et AMI. 15
5.1.3 Hjertepatienter med svage, sociale relationer og deres livsstil Ofte er der et spændingsforhold mellem at ønske sig tilbage til livet før AMI og at skulle tilpasse sig den nye situation efter AMI (Andersen 2008 s. 46). Det betyder også, at lysten til ændringer i livsstil kan være lille, som kan få negativ indflydelse på livskvaliteten (Ibid s. 46). Endelig kan patienten også give op, hvis han/hun oplever manglende bedring af helbredet eller manglende succes med livsstilsændringer (Ibid s. 44). At patienter med svage, sociale relationer har tendens til at give op, kommer også til udtryk i SDHR. Patienterne i SDHR er ikke mere fysisk aktive efter et år efter AMI, og deres motivation til at indlede et rygestop, var efter et år, lavere end, da de fik AMI (Meillier 2007 s. 14-15). Yderligere har sygeplejerskerne, som har primær kontakt til patienterne i SDHR, også fokus på livsstilens betydning for patienter med svage, sociale relationer. Her fremhæver de et godt socialt netværk, adgang til emotionel og praktisk støtte samt troen på at man kan klare livets udfordringer (stressorer) som nødvendige for en god prognose efter AMI (Ibid s. 48). De fremhæver desuden, at udsatte patienter har flere belastninger i livet, færre ressourcer til at håndtere uforudsete og belastende hændelser og færre positive forventninger til at komme godt ud af en sygdomsperiode (Ibid s. 48). Det er direkte udtryk på lav self-efficacy, og det indikerer, at det vil hæmme evnen til at foretage livsstilsændringer. Sygeplejerskerne i SDHR mener endvidere, at stress omkring at få AMI er betinget af de handlemuligheder, patienten har, men også de forventninger patienten har til effekten af sine anstrengelser (Ibid s. 48). Vi bør derfor være mere opmærksom på patienter med svage, sociale relationer, som har stress, fordi at de står overfor en større udfordring, end dem med flere ressourcer. Sygeplejerskerne i SDHR har også fundet ud af, at des flere negative erfaringer patienten har, des vanskeligere er det at ændre livsstil i relation til sin hjertesygdom (Ibid s. 49). De siger, at det vigtigste modsvar til det, er at give positive tilbagemeldinger og oplevelser i HR; dvs. at producere gode hændelser (Ibid s. 49). Det synes vi, der taler for, at patienterne med svage, sociale relationer bør få et tilbud om SDHR. Sygeplejersken må arbejde aktivt med at bygge efficacy op hos patienten med svage, sociale relationer, da det er en godartet spiral; forstået sådan at får man mulighed for at observere andre, får man større efficacy, og patienten får nemmere ved at gennemføre livsstilsændringer. Folk vil ikke forandre sig, hvis de tror, at de ikke kan, og det tror mennesker med lav efficacy ofte. Effektive livsstilsændringer opnås ikke gennem vilje, som mange ellers siger. Hvem har ikke hørt den med du kan jo bare tage dig sammen. Men netop den verbale overtalelse om, at man ikke kan, har langt større, negative konsekvenser for efficacy end den positive. 16
Effektive livsstilsændringer opnås gennem selvregulerende mekanismer, som udvikler evnen til at påvirke motivation og adfærd. Et forløb i livsstilsændringer fordrer sygeplejersken til at undervise patienten i at lære at holde øje med den adfærd, som der ønskes ændret, hvordan patienten sætter opnåelige delmål, som kan virke som motivation og guide patientens indsats. Hun må også undervise i, hvordan patienten mobiliserer social støtte. Det bliver der også opmuntret til fra Sundhedsstyrelsen i deres definition af HR. Der skal lægges vægt på psykosociale forhold med fokus på angst og depression samt mobilisering af den bedst mulige sociale støtte til patienten (Andersen 2008 s. 6). 5.1.4 Hjertepatientens ønske om livsstilsændringer Der skal sættes ind på flere fronter, hvis patienten med svage, sociale relationer skal ønske at ændre sin livsstil. Det afhænger bl.a. en formodning om at patientens liv er i fare, at man har en forventning om, at ændring i livsstil vil mindske truslen, og at man har en formodning om, at man er sufficient i stand til at tage kontrol over forandringerne (Schwarzer, Fuchs 1995 s. 261). Hvis sygeplejersken derfor skal støtte patienten med livsstilsændringer i rehabiliteringen, skal hun støtte patienten til at indse, at den tidligere livsstil er til fare for patienten, da den kan medføre MI (Andersen 2008 s. 42). Selvom at det for en sygeplejerske er ganske klart, at det er en stor trussel for livet, er det ikke altid det samme for patienter. Hvis en patient anser det at have fået AMI som en akut hændelse, er der stor risiko for, at de ikke finder det nødvendigt at foretage drastiske livsstilsændringer (Ibid s. 43). Patientens adfærd er styret af forventninger, som igen er betinget af de erfaringer, vi har at trække på. Når vi skal lære noget nyt eller ændre en vane, ved vi alle, at de erfaringer, man selv gør sig, betyder mere end andres (Dalum, Sonne, Davidsen 2000 s. 20). Disse erfaringer er afgørende for vores tiltro til, at vi kan udvise en given adfærd i en bestemt situation (efficacy). Den mest centrale pointe i social læringsteori er, at det meste af den lærte adfærd er kommet ved at observere andres adfærd (Ibid s. 21). Hvis vi skal overføre det til patienten med svage, sociale relationer, vil det sige, at den adfærd der har ledt til MI, er kommet ved at observere de tætteste relationer, altså familien. Det er oftest også disse mennesker, som har de færreste ressourcer, lavest udannet og lavest lønnet. Når det er sagt, så lærer mennesket ikke absolut den observerede adfærd. Det kræver, at vi evaluerer erfaringerne som enten positive eller negative. De erfaringer, vi evaluerer positive, er der størst chance for, der gentages (Ibid s. 22). Det vil sige, at har patienten med de svage, sociale relationer før prøvet at ændre sin livsstil, men har fejlet pga. manglende efficacy, så er 17