Træning af dynamisk stabilitet i lumbalcolumna ved brug af Powerhoop

Bachelorprojekt Træning af dynamisk stabilitet i lumbalcolumna ved brug af Powerhoop Udarbejdet af: Nanna Josephsen, eks. nr. 6284 Maria Bolette Ulsøe, eks.nr. 8892 Anita Kornum Jensen, eks.nr. 6507 Anne Lykke Christensen, eks.nr. 4275 Fysioterapeutuddannelsen, VIA UC, Campus Holstebro, F76 Afleveret d. 12/1 2012 Vejleder: Gitte Bek Andersen Anslag: 83.720 Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

Forord Tak til: Innertrak Aps. og kontaktperson Vivi Visby For udlån af Powerhoop, og sparring omkring træning med Powerhoop Sønderlandsklinikken i Holstebro For udlån af Bio Pressure Feedback Unit Ekstern vejleder: Trine Nøhr Winding For statistisk vejledning Ekstern vejleder: Lotte Telvig For vejledning i forbindelse med testningen Ekstern vejleder: Henriette Jakobsen For sparring omkring træning med Powerhoop Deltagerne i projektet Side 2 af 98

Indholdsfortegnelse Abstract... 6 1.0 Indledning... 10 2.0 Problembaggrund... 11 3.0 Kundskabsbaseret viden om emnet dynamisk stabilitet... 12 4.0 Problemformulering... 14 5.0 Hypoteser... 14 5.1 Alternativ-hypotese... 14 5.2 Nul-hypotese... 14 6.0 Begrebsafklaring... 14 7.0 Projektets teoretiske ramme... 15 7.1 Dynamisk stabilitet... 16 7.2 Motorisk kontrol... 16 7.3 Postural kontrol... 17 7.4 Motorisk- og postural kontrol... 18 7.5 De tre stabiliserende systemer - Panjabi... 18 7.6 Anatomi og fysiologi... 20 7.7 Det aktive stabiliserende system... 21 7.8 Arbejdskrav til Powerhoop... 23 8.0 Metode... 24 8.1 Videnskabsteoretisk tilgang... 25 8.1.1 Vores forforståelse... 25 8.2 Reliabilitet... 26 8.3 Validitet... 26 8.4 Reliabilitet og validitet... 26 8.5 Litteratursøgning... 27 8.5.1 Beskrivelse af vores usystematisk søgning... 27 Side 3 af 98

8.5.2 Beskrivelse af vores systematiske søgning... 27 8.6 ICF... 30 8.7 Studiedesign... 30 8.8 Valg af målemetode... 30 8.9 Testapparatur... 31 8.10 Testprocedure... 32 8.10.1 Test 1: Repositioning(RPS)... 32 8.10.2 Test 2: Sitting Forward Lean (SFL)... 33 8.10.3 Test 3: Sitting Knee Extension (SKE)... 33 8.10.4 Test 4: Bent Knee Fall Out (BKFO)... 34 8.10.5 Test 5: Leg Lowering (LL)... 34 8.11 Målgruppe... 35 8.12 Interventionen... 38 8.13 Databearbejdning... 38 9.0 Metodediskussion... 39 9.1 Målgruppen (in- og eksklusionskriterier)... 39 9.2 Målemetode... 41 9.3 Testprocedure... 42 9.4 Interventionen... 43 9.5 Databearbejdning... 44 9.6 Etik... 44 10.0 Resultater... 45 11.0 Diskussion... 51 11.1 Diskussion af litteratur... 52 11.2 Diskussion af studiedesign... 53 11.3 Diskussion af målemetode... 54 11.4 Diskussion af målgruppe... 56 11.5 Diskussion af resultater... 57 Side 4 af 98

12.0 Konklusion... 58 13.0 Perspektivering... 59 14.0 Litteraturliste... 61 15.0 Forfatteransvar... 67 Bilag I: Billede af PH samt beskrivelse... 69 Bilag II: Beskrivelse af de valgte databaser... 70 Bilag III: Opdeling lumbalcolumnas muskulatur... 71 Bilag IV: Eksempel på en systematisk søgning... 72 Bilag V: Kritisk litteraturgennemgang... 74 Bilag VI: Testprotokol... 75 Bilag VII: Opslag... 83 Bilag VIII: Spørgsmål til testpersoner... 84 Bilag IX: Træningsdagbog... 85 Bilag X: Beskrivelse af brugen af PH... 86 Bilag XI: Rå-data... 87 Bilag XII: Bland-Altman-Plots... 92 Bilag XIII: Samtykkeerklæring... 97 Bilag XIV: Evidenshierarkiet... 98 Side 5 af 98

Abstract Træning af dynamisk stabilitet i lumbalcolumna ved brug af Powerhoop Af: Maria Bolette Ulsøe, Anita Kornum Jensen, Anne Lykke Christensen og Nanna Josephsen Ved: Fysioterapeutuddannelsen, VIA UC, Campus Holstebro Vejleder: Gitte Bek Andersen Kontaktperson: Anne Lykke Christensen (anne_lykke@hotmail.com) Baggrund: Der er evidens for at der er korrelation mellem stabiliteten i lumbalcolumna og skadesforekomster i bevægeapperatet, LBP og funktionsniveau. Der er derfor fokus på at kvalitetsudvikle træningsmetoder ift. instabilitetsproblematikker indenfor fysioterapi. Pga. sin strukturelle opbygning er lumbalcolumna et udsat område, der biomekanisk påvirkes betydelig. Der stilles derfor, særligt under bevægelse, store krav til den dynamiske stabilitet, som er muskulaturens evne til at stabilisere de enkelte segmenter ift. hinanden. Dette projekt omhandler et træningsredskab(powerhoop/hulahopring), hvormed vi, ud fra vores teoretiske baggrund, mener at kunne træne den dynamiske stabilitet. Formål: At undersøge om den dynamiske stabilitet i lumbalcolumna forbedres ved brug af Powerhoop. Dette måles ud fra fem motoriske tests, som måler den dynamiske stabilitet i lumbalcolumna og kroppens evne til at genfinde og holde stillinger. Materiale og metode: Projektet er designet som et kvantitativt interventionsstudie. Undersøgelsen inkluderer 17 kvinder i alderen 20-28 år. Kvindernes dynamiske stabilitet i lumbalcolumna testes før og efter interventionen, som er seks ugers træning med Powerhoop. Testprotokollen - Tests for Lumbar Motor Control - består af fem tests (RPS, SFL, SKE, BKFO, LL), hvor RPS, måler på kropsbevidsthed og ledstillingssans, imens de øvrige tester den dynamiske stabilitet mere specifikt. Testresultaterne fra før og efter interventionen bearbejdes med Wilcoxon- Signed-Rank test, for at afgøre om der er en statistisk signifikant forskel. Resultat: P-værdierne for de enkelte tests er: RPS: 0,3399, SFL: 0,0334, SKE: 0,8586, BKFO: 0,0002, LL: 0,0095. Konklusion: Der kan påvises en statistisk signifikant forskel fra første til anden måling i testene SFL, BKFO og LL. RPS og SKE viser ingen statistisk signifikant forskel, men vi vurderer, at disse tests som uegnede til den valgte testgruppe. Af resultaterne ses en tendens til forbedring af den dynamiske stabilitet hos testgruppen. Vi kan ikke udelukke andre årsager til den målte forbedring. Side 6 af 98

Nøgleord: dynamisk stabilitet; motorisk kontrol; stabilitet; lumbalcolumna; powerhoop. Side 7 af 98

Abstract Training of the dynamic stability of the lumbar spine using Powerhoop By: Maria Bolette Ulsøe, Anita Kornum Jensen, Anne Lykke Christensen og Nanna Josephsen At: Fysioterapeutuddannelsen, VIA UC, Campus Holstebro Tutor: Gitte Bek Andersen Contact person: Anne Lykke Christensen (anne_lykke@hotmail.com) Background: There is evidence showing a correlation between the stability of the lumbar spine, the frequency of injuries in the musculoskeletal, LBP and the level of function. Therefore, there is focus on developing the quality of training methods in relation to instability issues within physiotherapy. Due to its structure, the lumbar spine is an exposed area that is significantly affected biomechanically. Therefore, especially during movement, there are great demands on the dynamic stability which is the musculature s ability to stabilise the individual segments relative to each other. This project concerns a training tool (Powerhoop/hula-hoop) with which we, based on our theoretical background, believe to be able to train the dynamic stability. Purpose: To investigate whether the dynamic stability of the lumbar spine improves by using the Powerhoop. This is measured by five motor tests which measure the dynamic stability of the lumbar spine and the body s ability to retrieve and hold positions. Materials and method: The project is designed as a quantitative intervention study. The study includes 17 women between the ages of 20-28. The women s dynamic stability of the lumbar spine is tested before and after the intervention which consists of six weeks training using Powerhoop. The test protocol Tests for Lumbar Motor Control consists of five tests (RPS, SFL, SKE, BKFO, LL) in which RPS measures body awareness and the sense of joint position whilst the other tests measure more specifically the dynamic stability. The test results are processed using the Wilcoxon-Signed-Rank test to determine whether there is a statistically significant difference. Result: The P-values for the individual tests are: RPS: 0,3399, SFL: 0,0334, SKE: 0,8586, BKFO: 0,0002, LL: 0,0095. Conclusion: Results have demonstrated a statistically significant difference between the first and second measurement for the tests SFL, BKFO and LL. RPS Side 8 af 98

and SKE showed no statistically significant difference, but we believe that these tests are unsuitable for the selected test group. The results show a tendency for improvement of the dynamic stability of the test group. We cannot rule out other causes for the measured improvement. Keywords: dynamic stability; motor control; stability; lumbar spine; powerhoop. Side 9 af 98

1.0 Indledning I Danmark er der 60-80 procent af befolkningen, der gennem livet oplever hæmmende rygproblemer. Heraf udgør en betydelig del personer i den erhvervsaktive alder(lind P. 2011: 17 & 417). 25 procent af alle sygedage skyldes ryglidelser, og derfor har denne problematik en stor samfundsøkonomisk betydning. En stor del af dem, der oplever rygproblemer, søger fysioterapeutisk behandling, og der er her kommet øget fokus på at kvalitetsudvikle diagnosticeringsredskaber og træningsmetoder for at mindske den store folkesundhedsmæssige omkostning(demoulin C. et al 2007: 2 & Enoch F. et al 2011: 1). Endnu er en stor del af mekanismerne, der ligger bag rygproblemer ukendte, hvilket afspejler sig i diagnosen uspecifik Low Back Pain(LBP)(Kumar SP 2011: 456), som udgør ca. 70-80 procent af alle rygrelaterede diagnoser(lind P. 2011: 417). Dette kan bl.a. skyldes lumbalcolumnas komplekse opbygning, og afspejler sig i den tilgængelige teori og empiri(enoch F. et al 2011:2 & Ebenbichler G.R. 2001: 1889). Der er dog påvist en sammenhæng mellem uspecifikt LBP og instabilitet, og videre viser en del studier, at der er effekt af stabilitetstræning til folk med denne diagnose(lind P. 2011: 426-427 & Norris C. 2008: 256). Vi har erfaret, at stabilitetstræning generelt, og ikke kun hos rygpatienter, anses og anvendes som et brugbart redskab, i den fysioterapeutiske praksis, og indgår som en del af den aktive behandling, som evidensmæssigt er at foretrække frem for passive behandlingsformer(lind P. 2011: 276). Flere studier peger på, at der er en korrelation mellem stabiliteten omkring lumbalcolumna og skadesforekomster i bevægeapparatet, funktionel bevægelse og præstationsevne(standaert C.J. 2007: 1734 & Okada T. 2011: 252). Derfor bliver stabilitetstræning anvendt til en bred vifte af patientkategorier, samt i forebyggelsesøjemed. Et mål med den fysioterapeutiske behandling er, gennem sundhedsfremmende og skadesforebyggende tiltag, at opnå det højest mulige funktions- og deltagelsesniveau hos den enkelte(kamper-jørgensen F. 2004: 18-21). Side 10 af 98

Det, at kunne stabilisere omkring lumbalcolumna, både statisk og under bevægelse, har betydning for funktionsniveauet. I dette projekt fokuseres på stabiliteten, som er til stede under bevægelse, og som betegnes dynamisk stabilitet(ds). Der findes ingen retningslinjer for, hvordan DS bør trænes(demoulin C. et al 2007: 2). Vi har gennemgået flere studier, som benytter forskellige træningsmetoder. Desuden har vi fra praksis erfaret, at det kan være svært for patienten at implementere og udføre de gængse stabilitetsøvelser, som ofte er komplicerede og kan kræve avanceret udstyr(ferreira M.L. et al 2007: 32-35). Powerhoop(PH) er et populært træningsredskab, som allerede har vundet indpas i fitness-centre, samt på fysioterapeut-klinikkerne rundt omkring i landet. Træningsredskabet PH er forholdsvis enkelt at anvende, og kan i et vist omfang tilpasses og justeres til den individuelle person. Vi finder det derfor relevant at undersøge, om træning med PH kan have en effekt på den DS. 2.0 Problembaggrund Problemformuleringen ligger op til at fokusere isoleret på en kropsdel, og vi vil ud fra en forskningsbaseret tilgang afgøre om vores hypoteser kan be- eller afkræftes. Lumbalcolumna er udgangspunktet for al bevægelse. Pga. sin strukturelle opbygning er området meget udsat, og påvirkes biomekanisk betydeligt af indre og ydre kræfter(reeves N.P. 2003: 73). Der stilles derfor store krav til muskulaturens evne til at stabilisere de enkelte segmenter ift. hinanden. Disse krav er størst under bevægelse(enoch F. et al 2011: 2). Indenfor emnet stabilitet/instabilitet, og dermed DS, eksisterer der mange forskellige, og til tider overlappende, begreber og definitioner, hvilket gør det problematisk at skabe en fælles forståelse og et fælles fagligt udgangspunkt. Dette har vi erfaret, specielt gennem vores litteratursøgning på emnet. Vi har i vores projekt været nødsaget til, og dermed valgt at konstruere vores egne fortolkninger og definitioner af disse begreber. Dette kan være problematisk, da Side 11 af 98

vores tolkning, kan risikere at være forskellig fra, hvad teoretikerne og forskerne mener. Som følge af denne uklarhed i begrebet DS samt fænomenets kompleksitet eksisterer der begrænsede målemetoder til at afdække dette(okada T. et al 2011: 252 & Demoulin C. et al 2007: 6). Vi har erfaret, at PH bliver brugt som træningsredskab i den fysioterapeutiske praksis, men der eksisterer ingen videnskabelig dokumentation for, at dette træningsredskab har nogen effekt ift. DS. Vi har hørt flere kvinder, give udtryk for, at de har oplevet god effekt af træning med PH. Jeg føler, at jeg er blevet mere stærk omkring min mave og ryg. Desuden påstår producenten Innertrak, som står bag produktet, at træning med PH bl.a. medfører styrkelse af lændemuskulaturen, samt de inderste ryg- og mavemuskler (Bilag I). Vi arbejder ud fra en hypotese om, at træning med PH stiller høje krav til den motoriske kontrol og hermed den DS i lumbalcolumna. Desuden tror vi, at træning med PH kan aktivere de stabiliserende muskler i lumbalcolumna, og træne udholdenheden af disse. Vi synes derfor, at det kunne være interessant at undersøge, hvorvidt en PH kan træne DS. Hvis vi kan bekræfte vores alternativhypotese, vil PH muligvis kunne fungere som et supplement/alternativ til den nuværende stabilitetstræning. Derudover ser vi PH som et muligt træningsredskab i forebyggelsesøjemed, ikke mindst fordi, den kan bruges af den individuelle borger i hjemmet. 3.0 Kundskabsbaseret viden om emnet dynamisk stabilitet Rammerne for projektet ligger i forståelsen af fysioterapi som kundskabsbaseret. Forskning er central for praksis, men det er lige så vigtigt, at viden/kundskab fra andre kilder inddrages, når en behandling tilrettelægges(jamtvedt G. 2007: 17). Kundskabsbaseret praksis er nært relateret til kvalitetsudvikling, og har det overordnede formål at fremme folkesundheden med de mest effektive tiltag(andersen I. et al 2010: 17 & Jamtvedt G. 2007: 19). I projektet vil vi ligeledes inddrage viden fra forskellige kilder, for at besvare problemstillingen bedst muligt, men det er den forskningsbaserede viden/kundskab, der findes om Side 12 af 98

DS, der vil være den primære kilde(jamtvedt G. 2007: 18). Formålet med dette afsnit er at redegøre for denne viden. For at få bred viden og indsigt i emnet DS, har vi i stort omfang anvendt oversigtsartikler(støren I. 2010: 12). De anvendte oversigtsartikler indeholder modstridende argumenter for og imod stabilitetstræning. Der findes og publiceres fortsat megen viden på området, hvilket indikerer, at emnet er relevant og aktuelt. Der findes en del enkeltstudier, som viser en korrelation mellem DS og uspecifikt LBP(Norris C. et al 2008: 257). Ligeledes har vi fundet et RCT-studie, som konkluderer at øvelser, der har fokus på den segmentale stabilitet i lumbalcolumna, har en positiv effekt på uspecifikt LBP(Kumar S.P. 2011: 456). Der er indenfor de senere år gennemført flere undersøgelser på sammenhængen mellem core stabilitet og skader samt præstationsevne(willardson J.M. 2007 & Okada T. et al 2011). Flere forskere forholder sig yderst kritisk til flere af disse studier. Kritikken går på studiernes kvalitet, og at en stor del af den anderkendte teori ikke er tilstrækkelig empirisk understøttet(standaert C. J. 2007: 1735 & Lederman E. 2008). Oversigtsartiklen Demoulin C. et al 2007, taler for, at nedsat stabilitet er årsag til diverse problematikker(f.eks. uspecifikt LBP), og at dette med fordel kan trænes. Derimod argumenterer Lederman E. 2009 imod de gængse antagelser, der ofte ligger til grund for anvendelsen af stabilitetstræning i forskning såvel som i praksis. Vi vurderer, ud fra ovenstående, at der mangler forskningsbaseret viden om stabilitetstræning, herunder træning af DS. Derimod siger den erfaringsbaserede kundskab, at DS er relevant at undersøge og træne(lind P. 2011: 418 & Willardson J.M. 2007: 979). Side 13 af 98

4.0 Problemformulering Hvordan påvirkes den dynamiske stabilitet i lumbalcolumna ved seks ugers træning med Powerhoop hos kvinder i aldersgruppen 20-28 år? 5.0 Hypoteser 5.1 Alternativ- hypotese Der kan, som resultat af den samlede målgruppes difference mellem første og anden måling, måles en statistisk signifikant forbedring af den dynamiske stabilitet i lumbalcolumna, som følge af seks ugers træning med Powerhoop. 5.2 Nul- hypotese Seks ugers træning med Powerhoop forbedrer ikke den dynamiske stabilitet i lumbalcolumna, hos den valgte målgruppe. Testresultaterne fra første måling vil samlet set være lig med testresultaterne fra anden måling, og der kan dermed ikke måles en statistisk signifikant forskel. 6.0 Begrebsafklaring Formålet med dette afsnit er at redegøre for centrale begreber, som ligger til grund for opgave-besvarelsen. Begreberne defineres ofte forskelligt i litteraturen, og derfor er nedenstående definitioner udtryk for vores forståelse. Der vil i det efterfølgende teoriafsnit, Projektets teoretiske ramme, blive introduceret flere centrale begreber. Powerhoop(PH): PH er en hulahopring, der er designet med bølger på indersiden og har indbyggede vægte. Den i projektet anvendte PH vejer 1,7kg og er 102cm. i diameter(billede og beskrivelse ses i bilag I). Lumbalcolumna: Vertebrae L1-S1, samt de strukturer, led, muskler, ligamenter mm. som grænser op til de enkelte vertebraer. Side 14 af 98

Neutralstilling: Når en person er i neutralstilling antager vi, at segmenterne i lumbalcolumna er placeret indenfor neutralzonen(lind P. 2011: 418). Intersegmental stabilitet: Når neutralzonen mellem to eller flere segmenter opretholdes. Stabilitet skabes, når det passive, det neurale og det aktive system fungerer optimalt(lind P. 2011: 418 & Ris I. 1999: 3). Intersegmental instabilitet: Når neutralzonen mellem to eller flere segmenter ikke kan opretholdes. Dette kan medføre stræk på omkringliggende strukturer (nerver, ligamenter mm.), hvilket kan give smerte og funktions-nedsættelse(ris I. 1999: 3-4 & Demoulin C. et al 2007: 2-3). 7.0 Projektets teoretiske ramme I de følgende teoriafsnit vil vi redegøre for- og afgrænse den teoretiske baggrund for projektet. Den nedenstående teoretiske gennemgang fungerer som referenceramme for den empiriske undersøgelse, vi foretager, og der vil her blive præsenteret flere centrale begreber. Dynamisk stabilitet(ds) er omdrejningspunktet i dette projekt, og derfor fremlægges vores definition, samt forståelse af begrebet, som det første. Afsnittene Motorisk kontrol og Postural kontrol kommer efterfølgende, for at vise den mere overordnede forståelse af DS. Panjabis og Bergmarks grundlæggende teorier om stabilitet og musklernes rolle bliver herefter præsenteret. Anatomi og fysiologi fungerer, sammen med de øvrige teorier, som faglig argumentation for træning med PH, samt valg af målemetode. Til sidst vil de præsenterede teorier anvendes i afsnittet Arbejdskrav til Powerhoop, hvor det vil fremgå, hvorfor vi ud fra et teoretisk perspektiv finder træningsredskabet relevant at undersøge. Side 15 af 98

7.1 Dynamisk stabilitet DS er en del af en funktionel enhed, der indgår i enhver bevægelse. Begrebet skal derfor ses og forstås i et større perspektiv. I litteraturen defineres den overordnede stabilitet som: Evnen til at genfinde ligevægten efter, at kroppen er blevet påvirket i en given retning(lind P. 2011: 421). Denne definition er vigtig for forståelsen af DS. Vores projekt omhandler et afgrænset kropsområde, og vi har derfor fundet det nødvendigt at definere DS snævert og specifikt. Vi tester isoleret på den DS i lumbalcolumna, derfor vil DS i det følgende defineres som: Evnen til at stabilisere de enkelte segmenter i lumbalcolumna under bevægelse. Stabilitet kan opdeles i passiv stabilitet og aktiv stabilitet. I det følgende vil vi fokusere på den aktive stabilitet, som kan opdeles i DS og statisk stabilitet. Den statiske stabilitet er gældende, når kroppen er i ligevægt. DS er til stede, når kroppen bevæges i en fastlagt bane og ligevægten opretholdes(lind P. 2011: 421). For at kunne bevare ligevægten kræves det, at der opretholdes en balance imellem de forskellige kræfter, som påvirker columna(reeves P.N. et al 2003: 75). Columna er bindeled mellem alle kroppens dele og er dermed udgangspunkt for alle bevægelser. Dette kræver både stabilitet og mobilitet. Derfor supplerer statisk stabilitet og DS hinanden under funktionelle bevægelser. Pga. ovenstående er lumbalcolumna biomekanisk, et udsat område(hansen L. K. 2002: 84). 7.2 Motorisk kontrol I denne opgave anvendes begrebet motorisk kontrol, som en betegnelse for evnen til at regulere eller styre de mekanismer, som er nødvendige for at skabe bevægelse og holde en stilling. Motorisk kontrol indgår således i aktiv stabilitet og dermed som en forudsætning for DS. Overordnet set er motorisk kontrol et resultat af sammenspillet mellem CNS og PNS, samt overførslen af signaler fra PNS til de motoriske endeplader(schibye B. et al 2007: 117). Motorisk kontrol forudsætter, at både sensoriske og motoriske Side 16 af 98

signaler indsamles, bearbejdes og registreres korrekt. Enhver bevægelse er således et resultat af sammenspillet imellem indre og ydre faktorer(trew M. et al 2005: 125 135 & Cech M. 2002: 67-69). Den motoriske kontrol reguleres af neurale og muskulære komponenter, og CNS kan variere sin koordination af disse, afhængig af kontekst og situation. Den motoriske kontrol reguleres ift. funktionelle mål/opgaver. Dvs. at hjernen arbejder i synergier og ikke i enkeltmuskelaktivering(cech M. 2002: 67-69). Under funktionelle bevægelser kræves et fintfølende samspil mellem mobilitet og stabilitet, og det er dette samspil vi undersøger, når vi tester DS(Shumway-Cook A. et al 2007: 6). Under velkendte bevægelser foregår den sensoriske behandling og den motoriske justering af muskulaturen ubevidst, og er på denne måde ikke under viljens kontrol(lederman E. 2009: 89). Motorisk kontrol og postural kontrol er tæt knyttet, og i det følgende afsnit vil vi redegøre for postural kontrol, i det omfang vi finder relevant. 7.3 Postural kontrol Postural kontrol er en dynamisk proces, som skabes gennem det neurale- og aktive system. Formålet med postural kontrol, er at skabe den mest hensigtsmæssige muskelspænding ift. den aktuelle bevægelse. Postural kontrol har det overordnede formål at bibeholde kroppens tyngdepunkt indenfor understøttelsesfladen(bergland A. 1996: 4, 9 & Shumway-Cook A. et al 2007: 158). Overordnet er der 3 strategier for at opretholde postural kontrol: Feedbackstrategi, feedforward-strategi samt ledsagebevægelser(bergland A. 1996: 5). Postural kontrol vil ofte opretholdes gennem en kombination af disse strategier. Når kroppens tyngdepunkt er i balance indenfor understøttelsesfladen, er der postural stabilitet. Vi forstår postural stabilitet som overordnet for hele kroppen, mens DS, som beskrevet tidligere, er stabiliteten mellem de enkelte segmenter. DS er således afhængig af den posturale stabilitet og postural kontrol. Side 17 af 98

7.4 Motorisk- og postural kontrol Motorisk kontrol og postural kontrol betinges altid af opgave, individ og omgivelser(se figur 1). De to er gensidigt afhængige af hinanden. De to former for kontrol kan i praksis ikke adskilles, fordi de begge er involverede i alle aktiviteter både statiske og dynamiske(shumway-cook A. et al 2007: 4-5, 158 & Trew M. et al 2005: 61). Figur 1: Motorisk- og postural kontrol Individ Motorisk kontrol/postural kontrol Opgave Omgivelser I afsnittene, De tre stabiliserende systemer - Panjabi og Det aktive stabiliserende system, vil DS blive beskrevet mere specifikt, hvor den motoriske- og den posturale kontrol, skal forstås som involverede i disse. 7.5 De tre stabiliserende systemer - Panjabi I følgende afsnit vil Panjabi s grundlæggende teori om stabilitet blive beskrevet. Panjabi s beskrivelse af stabilitet tager udgangspunkt i neutralzonen. Neutralzonen Neutralzonen defineres som den del af den intervertebrale fysiologiske bevægebane, hvor der er minimal intern modstand(ris I. 1999: 3). Den neutrale zone kan med andre ord, forstås som leddenes midterstilling. Ifølge Panjabi er den neutrale zone et kritisk område, og selv små udsving herfra kan give problemer(richardson C.A. et al 1996: 12). Side 18 af 98

De tre stabiliserende systemer Panjabi inddeler det spinale stabiliserende system i tre komponenter. Det er samspillet mellem disse tre komponenter, der skaber den segmentære stabilitet og herigennem opretholder neutralzonen(ris I. 1999: 1). Figur 2: De tre stabiliserende systemer Neurale system Segmentær stabilitet Passive system Aktive system Det passive system Dette system består af knogler, spinale ligamenter og led. Der er studier, som viser, at det passive systems evne til at yde støtte er begrænset(demoulin C. et al 2007: 3), men systemet er dog medvirkende til at kontrollere den segmentære bevægelse, både i neutralstilling og særligt i yderstilling. Stabiliteten i lumbalcolumna er afhængig af de to øvrige systemer, da de spinale ligamenter kun yder ringe støtte i neutralstillingen(ris I. 1999: 1). Det aktive system Dette system består af muskler og sener. Systemet varetager henholdsvis to opgaver. 1: At opretholde kropsholdningen under forskellige belastninger og påvirkninger udefra. 2: Kontrol af den intersegmentære stabilitet(ris I. 1999: 2). Specielt i neutralzonen har det aktive system en vigtig rolle. Det er primært det aktive system og styringen af dette, vi undersøger i dette projekt(mere om det aktive system i afsnittet Det aktive stabiliserende system). Side 19 af 98

Det neurale system Dette systems opgave er at styre de to andre systemer. Nervesystemet registrer signalerne fra de afferente nerver, som kommer fra både det passive og aktive system. Som et led i den motoriske kontrol sørger nervesystemet for, at de rette muskler reagerer med den rette styrke efter et input(ris I. 1999: 3-4 & Demoulin C. et al 2007: 4-5). Som det fremgår af figur 2, er de tre systemer gensidigt afhængige af hinanden, og er der manglende styring, kan det betyde, at der er en dysfunktion i et eller flere af de tre systemer(ris I. 1999: 3-4). Samtidig betyder det, at de tre systemer til dels kan kompensere for hinanden, og har man f.eks. nedsat passiv stabilitet, kan øget støtte fra det aktive system til et vist punkt opveje for dette(demoulin C. et al 2007: 5). 7.6 Anatomi og fysiologi Følgende afsnit inddrages for at give en grundlæggende forståelse af anatomien og fysiologien bag DS. Samtidig fungerer det som faglig baggrund og argumentation i projektet. Derfor vil der i nedenstående fremstilles vores viden om, og forståelse af muskler, motoriske enheder og fiber- og muskeltyper i det omfang vi finder relevant. Når vi nævner muskler, menes der den tværstribede skeletmuskulatur, som via det somatiske nervesystem kan styres med viljens kraft. Da CNS arbejder i funktionelle synergier og ikke i enkelmuskelaktivering, sker en muskelaktivering oftest ubevidst, selvom bevægelsen igangsættes bevidst(lederman E. 2009: 89). Den tværstribede muskulatur har tre kontraktionsformer: Koncentrisk, isometrisk og excentrisk(bojsen-møller F. 2007: 45-46). Kontraktionen og justeringen af musklerne sker via den motoriske kontrol fra forskellige dele af CNS(Schibye B. 2007: 102). En muskel består af forskellige typer muskelfibre(bojsen-møller F. 2007: 46). I denne opgave vælger vi at opdele muskelfibre i to typer, velvidende, at det er en forenkling af virkeligheden. Side 20 af 98

Type 1 fibre: Slow twitch(røde fibre) har stor udholdenhed, da energiomsætningen er aerob og kraftudviklingen er lille. Tærskelirritamentet for type 1 fibre er lavt og det er dem der aktiveres først(schibye B. 2007: 189). Type 2 fibre: Fast twitch (hvide fibre) har lav udholdenhed, da energiomsætningen primært er anaerob. Type 2 fibre er større end type 1 fibre, og de har en stor og hurtig kraftudvikling. Tærskelirritamentet for type 2 fibre er højt og de aktiveres sent, og når der stilles krav til høj styrke i en muskel(schibye B. 2007: 189). Fasiske og toniske muskler Nedenstående opdeling er med til at skabe en forståelse af de fasiske og toniske muskler, forud for de videre afsnit. Toniske muskler består primært af type 1 fibre, hvilket gør denne muskeltype i stand til at holde en stilling over længere tid under lav belastning. Fasiske muskler har en overvægt af type 2 fibre. Dette gør dem velegnede til at modsvare høje belastninger og reagere hurtigt(gibbons S.G.T. 2001 & Boysen- Møller F. 2007: 46-47). Det skal understreges, at denne opdeling er mere kompliceret i virkeligheden, og desuden findes der individuelle variationer (Bojsen-Møller F. 2007: 47 & Schibye B. 2007: 187). 7.7 Det aktive stabiliserende system Den aktive del af det stabiliserende system vil her blive gennemgået. Bergmark inddeler musklerne efter, om de er globale eller lokale(se inddeling af lumbalcolumnas stabiliserende muskulatur, bilag II). Det aktive system har til opgave at generere tilstrækkelig stabilitet ift. opgaven(lind P. 2011: 419). Flere studier, påviser at der er en sammenhæng mellem aktivering af den dybere liggende rygmuskulatur og evnen til at stabilisere lumbalcolumna(ris I. 1999: 4 & Kumar S. P. 2011: 457). De globale muskler er primært de større, superficielle og fasiske muskler. Musklerne egner sig til at modstå eksterne belastninger samt at opretholde Side 21 af 98

den overordnede stabilitet af columna(richardson C. A. et al. 1995: 12-13). De globale muskler kan inddeles i mobilisatorer og stabilisatorer. De globale mobilisatores primære funktion er at generere og producere bevægelse. De får en stabiliserende rolle, når der stilles større fysiske krav til bevægelse og stabilitet. De globale stabilisatorers opgave er at kontrollere bevægeudslaget, hvilket hovedsageligt gøres ved isometrisk/exentrisk arbejde(carstensen B. 2002:4). Det lokale stabiliserende muskelsystem består af lednære, profundte og toniske muskler, som ikke er retningsspecifikke, og samtidig har minimal længdeændring. Deres rolle er at skabe stabilitet i columna, ved at hindre bevægelse segmenterne imellem og dermed kontrollere neutralzonen(lind P. 2011: 420). Litteraturen peger på musklerne m. transversus abdomini, mm. multifidii, og den bagerste del af m. illiopsoas, som de tre hovedaktører ift. opretholdelse af den intersegmentale stabilitet(sean G.T. et al 2001: 1-2 & Lind P. 2011: 419). Heraf finder vi m. tranversus abdomini særlig interessant, da den, sammen med m. diaphragma og bækkenbundsmuskulaturen, er med til at etablere det intraabdominale tryk, hvilket har stor betydning for stabiliteten omkring columna. Musklen aktiveres forud for(antcipatorisk) og under al bevægelse både over truncus og i ekstremiteterne(richardson C.A. et al. 1995: 12-13 & Demoulin C. et al 2007: 4). Musklen arbejder i synergi med mm. multifidii, og kontrollerer, sammen med de øvrige lokale stabiliserende muskler den neutrale zone(carstensen B. 2002: 3). I dette projekt, finder vi det desuden relevant at fokusere på m. transversus abdomini, da den anatomisk dækker størstedelen af det område, som PH svinges om. M. illiopsoas har pga. sin anatomiske opbygning og placering en stor, men ofte overset betydning for stabiliteten(lind P. 2009: 85-86). Side 22 af 98

De ovenfornævnte muskler er lokale stabiliserende muskler, og vi mener, at musklerne er relevante at fokusere på. På den anden side, mener vi, at stabiliteten omkring den neutrale zone er afhængig af samarbejdet mellem musklerne på tværs af de tre muskelsystemer, hvilket omtales i flere nyere oversigtsartikler(lederman E. 2009: 90). 7.8 Arbejdskrav til Powerhoop I dette afsnit argumenteres for, hvorfor vi med baggrund i den valgte teori, mener at PH er et nyttigt redskab til at træne den DS. Den følgende beskrivelse af arbejdskrav er lavet med udgangspunkt i Cluff T. et al. 2008. Studiet beskriver bevægestrategier under svingning med en almindelig hulahopring, som vi mener grundlæggende kan overføres til en PH. Det kræver velkoordinerede kropsbevægelser at holde hulahopringen i en stabil roterende bevægelse parallelt med underlaget. Dette kræver, at udøveren skal producere og bevare energi for at regulere impulser og skabe en dynamisk ligevægt(cluff T. et al 2008: 622-623). Der findes begrænset viden om bevægelserne, der foregår intersegmentært, og de fysiske parametre der indvirker på brugen af en hulahopring er ikke videnskabeligt undersøgt. Dette ligger op til fortolkning(cluff T. et al 2008: 623), og vi vil i nedenstående ud fra den teoretiske ramme belyse, hvilke krav der stilles ved træning med PH. Som det fremgår ovenfor involveres hele kroppen under træning med PH. Vi vælger dog udelukkende at se på, hvordan lumbalcolumna bevæges og arbejder. I det følgende definerer vi træning med PH som: rotationer i lumbalcolumna med en jævn rytme, som får PH til at svinge. Vi mener derfor, at træning med PH forudsætter dynamisk og udholdende muskelarbejde. Udformningen af PH, med ekstra kilo og den bølgede inderside(se billede i bilag I), adskiller sig fra den klassiske hulahopring, som vi kender. Vi mener, at PH s design stiller krav til den anticipatoriske forspænding i muskulaturen(særligt m. transversus abdomini), der anses Side 23 af 98

som vigtigt under funktionelle bevægelser(richardson C.A. et al. 1995: 12-13 & Demoulin C. et al 2007: 4). At bevæge en hulahopring omkring kroppen kræver sammenspil mellem neurale og muskulære komponenter for, at mobilitet og stabilitet tilpasses opgaven. Hvis PH holdes kørende i længere tid, skal musklerne arbejde udholdende(beyer N. et al 2008: 128). Derfor formoder vi, at de lokale stabiliserende(toniske) muskler trænes ved brugen af PH(Sean G.T. et al 2001: 1-2). Dette er interessant, da vi, som det fremgår af afsnit De tre stabiliserende systemer Panjabi, mener, at det aktive system, i et vist omfang, kan kompensere, hvis der er nedsat stabilitet i det passive system. Som det fremgår i foregående afsnit, kan det diskuteres, hvorvidt det er muligt/relevant at isolere de lokale muskler fra de globale(lederman E. 2009: 90). Derfor mener vi, at træning med PH er relevant, da vi forestiller os, at den stiller krav til et velkoordineret sammenspil mellem de tre muskelsystemer, ift. at træne DS(Norris C. et al 2008: 256). Dette understøttes af studier, som peger på, at funktionel træning bør foretrækkes frem for traditionel stabilitetstræning, hvor der fokuseres på enkeltmuskelaktivering af de lokale muskler(richardson C.A. et al 1996: 13-14 & Lederman E. 2009: 90). 8.0 Metode I dette afsnit vil fremgangsmåden for indsamling og bearbejdning af empiri beskrives. I starten begrundes vores videnskabsteoretiske tilgang, da den har en stor indflydelse på de valg og fravalg vi har taget ift. metoden. Vi vil følgende præsentere begreberne reliabilitet og validitet, da de afspejler en måde, hvorpå vi kan forholde os til den valgte målemetodes pålidelighed. Efterfølgende vil vi beskrive vores litteratursøgning. Forud for beskrivelsen af indsamling og bearbejdning af empiri placerer vi projektet ift. ICF. Herefter vil der i de følgende delafsnit redegøres for: Studiedesign, Valg af målemetode, Målemetode, Testapparatur, Testprocedure, Målgruppe, Intervention og Databearbejdning. Side 24 af 98

8.1 Videnskabsteoretisk tilgang Projektet har baggrund i den empiriske/naturvidenskabelige tankegang. Vi mener dog ikke, at mennesket kan objektiviseres som rendyrket natur, og derfor er den sundhedsfaglige filosofi, der ligger til grund for dette projekt, postempirisk (Thornquist E. 2006: 49-58). Projektet er teoristyret (ikke datastyret), da vores udgangspunkt (jf. afsnit Projektets teoretiske ramme), ligger i teorien og kernebegreberne bunder heri. Vi vil forholde os kritiske til vores målemetode og vores resultater, og sammenholder vores empiriske data med teori og andres empiri for at vise projektets relevans. Den valgte målemetode måler isoleret på stabiliteten omkring lumbalcolumna. Dermed understøtter vores målemetode, og videnskabsteoretiske tilgang, vores problemstilling. Vores målemetode er objektiv og testresultaterne opgives i tal. Dette er med til at styrke resultaternes pålidelighed(beyer N. et al 2003: 73). Målet med den naturvidenskabelige forskning er, at kunne generalisere. Vi anvender statistik, for at afgøre om der findes en statistisk signifikant forskel mellem første og anden måling(jørgensensen T. et al 2005: 149). Vi vil yderligere vurdere, hvorvidt vores projekt og resultat er klinisk relevant og - signifikant for at gøre projektet praksisnært(lund H. et al 2004: 54). 8.1.1 Vores forforståelse Sundhedsvidenskab indebærer en blanding af naturvidenskabelige, humanistiske og samfundsvidenskabelige traditioner. Dette gælder derfor også fysioterapi, hvor mennesket skal ses som- og i en helhed(jamtvedt G. et al 2007: 18). Vores forforståelse ligger i ovenstående traditioner. Dette afspejles i vores valg af studiedesign og metode. Vi er bevidste om, at hver gang vi i træffer et valg, fravælger vi noget andet. De valg vi træffer er i høj grad bestemt af vores faglige for-forståelser. Vi er gennem vores uddannelse blevet skolet i at tænke og arbejde kundskabsbaseret. En central kilde her, er den forskningsbaserede Side 25 af 98

kundskab, som er funderet i den naturvidenskabelige ontologi(jamtvedt G. et al 2007: 18-21 & Thornquist E. 2006: 14-17). Det er derfor denne videnskabstradition, som vi arbejder ud fra. 8.2 Reliabilitet Reliabilitet er et udtryk for pålidelighed eller reproducerbarhed(lund H. et al 2004: 100). Når vi skal forholde os til en målemetode, bør vi altid vurdere, hvorvidt den er reliabel. Hvis et måleredskab er reliabelt, taler vi om en acceptabel reproducerbarhed, og vi accepterer derfor en vis fejlmargin. Dette fordi, at det ikke er realistisk, at vi kan måle præcis det samme resultat flere gange(beyer N. et al 2003: 31). Der er to former for reliabilitet: Inter-tester reliabilitet og intra-tester reliabilitet. Vurderes det, at en målemetode er inter-tester reliabel, betyder det, at to forskellige personer vil kunne teste sig frem til samme resultat. Intra-tester reliabilitet, betyder at samme person vil få det samme resultat hver gang. Ofte vil intra-tester reliabiliteten være bedre for en given målemetode end inter-tester reliabiliteten(beyer N. et al 2003: 31-32). 8.3 Validitet Validitet betyder gyldighed eller sandhed(beyer N. et al 2003: 55) Validitet siger noget om, hvorvidt der måles det, der ønskes målt(lund H. et al 2004: 123). Der skelnes mellem ekstern og intern validitet. Intern validitet bruges til at vurdere om en given problemstilling bliver besvaret, samt om der er systematiske fejl i den metode, hvorpå data er indsamlet. Ekstern validitet er projektets overførbarhed, fra stikprøve til virkelighed. Dette begreb siger derfor noget om, hvorvidt resultatet kan generaliseres(beyer N. et al 2003: 55). 8.4 Reliabilitet og validitet Begreberne validitet og reliabilitet er tæt knyttet, men på samme tid fuldstændig uafhængige af hinanden. En målemetode kan godt være valid uden at være Side 26 af 98

reliabel og den kan godt være reliabel uden at være valid(beyer N. et al 2003:55 & 73-74). Vi vil gennem projektet forholde os til reliabilitet og validitet, specielt ift. vores målemetode, da dette har betydning for fortolkningen af data. For at vurdere projektets gyldighed, vil vi forholde os til den interne- og eksterne validitet. Det vil fremgå i de følgende afsnit, hvilke overvejelser, vi har gjort os omkring reliabiliteten og validiteten. 8.5 Litteratursøgning Vi har benyttet os af to typer søgning, en usystematisk søgning og en systematisk søgning. Den usystematiske søgning bestod af en bevidst tilfældig søgning og en kædesøgning(rienecker L. 2006: 208-209). 8.5.1 Beskrivelse af vores usystematisk søgning I starten af forløbet lavede vi en usystematisk søgning. Vi startede med denne brede søgning for at blive inspireret, og samtidig danne os et overblik over, hvor meget, og hvilken viden, der var om emnet stabilitet/ds(rienecker L. et al 2006: 208-209). I den bevidst tilfældige søgning, søgte vi i Google, Google Scholar, fysio.dk samt orienterede os i pensumlitteratur og fagblade. I kædesøgningen orienterede vi os i litteraturlisterne fra pensumlitteraturen og andre bacheloropgaver. Den usystematiske søgning har medvirket til at finde fokus for projektet, og gennem projektet vise os nye perspektiver om emnet. 8.5.2 Beskrivelse af vores systematiske søgning Vores overordnede emne er DS, og vi ønsker at finde artikler, som forholder sig til dette og sammenhængen med bl.a. uspecifikt LBP og præstationsevne. Med udgangspunkt i den fundne viden i den usystematiske søgning påbegyndte vi den specifikke systematiske søgning. Side 27 af 98

I vores arbejde med at finde søgeord har vi orienteret os i litteraturen fra den usystematiske søgning og noteret, hvilke nøgleord der var brugt her. Tabel 1: Søgeprofil Hvad Virkning Hvor/anatomisk placering Dynamic stability Low back pain(lbp) Muscles Postural balance Low back pain/rehabilitation Lumbar spine Posture Athletic injuries Lumbar vertebra Core stability Injuries Lumbosacral region Neuromotor control Motor control Instability Performance Recovery of funktion Treatment outcome Segmental stability Intersegmental stability Vi har valgt at søge i følgende databaser: Cochrane Library, Cinahl Plus, Pubmed og Embase(se beskrivelse af disse i bilag III). Vi har selvstændigt søgt i de tre førstnævnte databaser. Da vi ikke har adgang til Embase, har vi fået andre til at foretage en søgning her. De valgte databaser kendetegnes ved at indeholde videnskabelige artikler af høj kvalitet. De er desuden tværfaglige/videnskabelige, hvilket medfører, at vi finder forskning, som har et bredere sundhedsfagligt perspektiv. Desuden bliver meget af den fysioterapeutiske forskning publiceret i medicinske tidsskrifter, som findes på de nævnte databaser(jamtvedt G. et al 2007: 38-39). Under vores søgning har vi, som det fremgår af søgeprofilen(tabel 1), valgt at medtage studier, selvom de ikke nødvendigvis indeholder ordet DS. Uddybende begrundelse for dette findes i afsnittet Diskussion af litteratursøgning. Side 28 af 98

Vi har benyttet os af emneordssystemerne, hvilket er en fordel(støren I. 2010: 36), men desværre eksisterer en betydelig del af vores søgeord(f.eks. DS) ikke i systemerne. Derfor har vi været nødt til at lave avancerede søgninger på de pågældende ord, hvor vores krav har været, at ordene enten indgik i titel eller abstrakt. Derefter har vi kombineret dem med de øvrige søgeord(se et eksempel på en systematisk søgning i bilag IV). Vi har ønsket at finde viden af høj evidens, og samtidig har vi gerne ville finde artikler, som sammenfatter flere enkeltstudier. Vi har derfor søgt efter metaanalyser, systematiske reviews, RCT-studier og reviews i de fire databaser. Vi erfarede at søgeresultaterne i Cinahl Plus og Pubmed i mange tilfælde overlappede hinanden, men har fundet brugbare forskningsartikler i alle de nævnte databaser. Vi har inkluderet studier, der er udgivet indenfor de sidste 5 år, og haft som overordnet kriterium, at de skulle være skrevet på engelsk eller et nordisk sprog. Afhængig af, hvilke kombinationer vi har lavet, har antallet af relevante hits/poster været svingende. I nogle tilfælde kom der meget støj, og vi har i disse tilfælde valgt at supplere med- eller udskifte et søgeord, samt afgrænset søgningen yderligere. Andre søgninger har derimod givet få eller ingen resultater, og vi har derfor inkluderet studier, der er udgivet indenfor de sidste 10 år. Søgningerne har samlet set givet mange hits. Vi har gennemgået udvalgte artikler kritisk(bilag V) og vurderet, om de skulle inkluderes. Her har ingen metaanalyser eller systematiske reviews opfyldt vores krav(se yderligere Diskussion af litteratur). Vi har desuden lavet en systematisk søgning på PH/hulahopring, men dette gav ingen resultater. Den litteratur vi har fundet om brugen af hulahopringe er fundet gennem den usystematiske søgning. Side 29 af 98

8.6 ICF Med baggrund i problemstillingen har vi valgt at teste udelukkende på kropsniveau, da vores empiri indsamles i en form for falsk virkelighed(laboratoriet), men vi er bevidste om, at der er en sammenhæng mellem kropsniveau og aktivitets- og deltagelsesniveau. Der er ligeledes forskellige kontekstuelle faktorer(omgivelser og personen), som har betydning for det, vi undersøger og resultatet heraf, da niveauerne influerer på hinanden. Det er summen af disse komponenter, der betinger funktionsevnen hos en person(icf 2005:19-20). Det er derfor sjældent muligt at isolere niveauerne fra hinanden i virkeligheden. 8.7 Studiedesign På baggrund af problemformuleringen, har vi valgt at designe vores studie som et kvantitativt, naturvidenskabeligt, quasi-eksperiementelt interventionsstudie. Vores målgruppe består af 20 kvinder i alderen 20-28 år. Samtlige 20 kvinder gennemgår de fem motoriske tests og interventionen. Målgruppen bliver testet før og efter interventionen. Projektet illustreres i figur 3. Figur 3: Studiedesign I de følgende afsnit vil de enkelte dele af studiedesignet blive beskrevet. 8.8 Valg af målemetode Vi har taget udgangspunkt i en standardiseret protokol(udarbejdet af Enoch F. m.fl.), som kvantitativt måler på den motoriske kontrol i lumbalcolumna. Målemetoden er intertesterreliabel, men validiteten er endnu ikke undersøgt(enoch F. et al 2011: 1). Den første test(rps) tester evnen til at genfinde neutralstillingen, hvor de sidste fire tests(sfl, SKE, BKFO og LL) tester Side 30 af 98

DS mere specifikt(enoch F. et al 2011: 4). Testene bruges i praksis i en mere kvalitativ udgave(lind P. 2011: 426-427 & 434), hvor de bruges til at diagnosticere instabilitet(enoch F. et al 2011: 1). Testen RPS adskiller sig fra de øvrige fire tests, da den giver et indtryk af personens kropsbevidsthed og ledstillingssans. De øvrige fire tests udfordrer den DS i lumbalcolumna i fleksions-, ekstensions- og rotationsretning. De første fire tests er såkaldte low load tests, mens den sidste test er en high load test, hvilket betyder, at den stiller høje krav til muskelstyrken og -udholdenheden. Neutralstillingen er udgangspunktet i alle fem tests, og der måles herved på det aktive- og det neurale systems evne til at finde og opretholde neutralstillingen i lumbalcolumna. Med udgangspunkt i vores teoretiske ramme mener vi, at den valgte målemetode måler den DS i lumbalcolumna. 8.9 Testapparatur For at gøre testene objektive anvendes følgende måleredskaber: Batteridreven vinkelmåler/inclinometer Bio Pressure Feedback Unit(BPF-pude)(se beskrivelse nedenfor) Laserpointer med vandret stråle Manuel goniometer Målebånd 1stk. sportstape på 10cm. med kuglepensstreg over midten. pr. TP( til testen BKFO) Øvrigt apparatur til udførelse af testen: 2 brikse placeret med 1m. afstand Stepbænk til fodstøtte. Den i projektet anvendte BPF-pude er inddelt i intervaller på 1mmHg. men kan realistisk set kun aflæses med 5mmHg. s nøjagtighed. Den laveste værdi, der kan aflæses er 20mmHg. og vi vil således ikke kunne aflæse værdier i intervallet Side 31 af 98

0-20mmHg. Som følge heraf har vi besluttet at sætte værdier <20mmHg. til =20mmHg. I den standardiserede protokol anvendes målebåndstape placeret på lumbalcolumna. Det har ikke været muligt at skaffe denne tape, og vi har derfor benyttet et almindeligt målebånd, hvilket har været muligt, da vi har været to testere til at teste en TP. Yderligere kunne vi ubesværet se laseren på huden og fandt(efter rådføring med ekstern vejleder) tapen overflødig. I testen BKFO var laseren dog svær at se på huden, så her kunne vi med fordel anvende tapen(se testprotokol i bilag VI). 8.10 Testprocedure Vi var to testere pr. TP og hvert par testede 10 TP. Det var det samme par, der testede de samme TP ved første og anden måling. Vi uddelegerede testene, så den første tester gennemførte RPS, SFL og SKE, og anden tester gennemførte BKFO og LL. Forud for første måling har vi øvet os, og er derfor blevet trænede testere. Hver TP blev instrueret grundigt forud for hver test. TP fik, inden testforsøgene, to prøveforsøg til den første test(rps) og fem prøveforsøg til de resterende fire tests. I den første test(rps) fik TP tre testforsøg. I de resterende fire tests fik TP fem testforsøg. Der blev udregnet et gennemsnit ud fra testforsøgene. Testproceduren er den samme ved første og anden måling. Nedenfor beskrives hver enkelt test. Der vil også her blive beskrevet den enkelte tests fokus. Det er dette fokus, vi gennem instruktion gør tydeligt for TP(Se uddybende beskrivelse af testprocedure og instruktion i bilag VI). 8.10.1 Test 1: Repositioning(RPS) Forberedelse: TP siddende på briks, så knæhaserne berører briksens kant. Fødderne er fri fra underlaget. Lumbalcolumna placeres i neutralstilling. S1 palperes og markeres. Laseren indstilles, så den flugter horisontalt med S1. Side 32 af 98

Udførelse: TP bevæger lumbalcolumna i henholdsvis et anteriort og posterior tilt, to gange. Slut: TP forsøger at finde tilbage til neutralstillingen efter bevægelsen. Afvigelsen fra udgangsstillingen(neutralstillingen) måles. Fokus: Evnen til at genfinde neutralstillingen. Dermed stiller denne test krav til TP s kropsbevidsthed, ledstillingssans og den motoriske kontrol. 8.10.2 Test 2: Sitting Forward Lean (SFL) Forberedelse: TP sidder på briksen med lumbalcolumna i neutralstilling, 90 o hoften og fødderne i gulvet. Der markeres et punkt 10cm. kranielt for S1. i Udførelse: TP læner sig frem indtil vinklen i hoften er 120 o, hvilket der før udførelsen er målt ud med inclinometer. Slut: Når TP er flekteret 120 o over hoften, måles afstanden mellem S1 og punktet, som er markeret kranielt herfor. Fokus: Evnen til at opretholde neutralzonen i lumbalcolumna under fleksion over hoften. 8.10.3 Test 3: Sitting Knee Extension (SKE) Forberedelse: TP siddende på briks med lumbalcolumna i neutralstilling og fødderne fri fra gulvet. Laseren indstilles, så den flugter horisontalt med S1. Udførelse: TP ekstenderer begge knæ til 10 o under maks. ekstension. Dette punkt er udmålt med inclinometer og markeret med tape på en stol forud for udførelsen. Slut: Når knæene er ekstenderet til 10 o under maks. ekstension, måles afstanden mellem S1 og laseren, som er afvigelsen fra neutralstillingen. Fokus: Evnen til at opretholde neutralstillingen i lumbalcolumna under ekstension af begge knæ. Side 33 af 98