Vurdering og Behandling af Kardiovaskulœre Risici hos Kvinder

Tjekliste for effektiv vurdering af kardiovaskulœr risiko ESC Task Force on Gender Initial konsultation Slægtsanamnese Cigaretter/dag Alkoholforbrug Menopausal status Alder Kronisk nyresygdom Diabetes Eksisterende kardiovaskulær sygdom Opfølgningsbesøg/monitorering Kropsmasseindeks Abdominalomfang Fysisk aktivitet Blodtryk SCORE-klassifi cering Kost Lipidprofi l Blodglukose Vurdering og Behandling af Kardiovaskulœre Risici hos Kvinder En Kort Vejledning for Praktiserende Læger og Gynækologer Cigaretter/dag Alkoholforbrug Menopausal status Alder Fysisk fi tness Kost Kropsmasseindeks Abdominalomfang Blodtryk SCORE-klassifi cering Lipidprofi l Blodglukose * Se venligst en beskrivelse af SCORE-systemet på side 3 af vejledningen: Vurdering og behandling af kardiovaskulære risici hos kvinder. Udarbejdet af Cambridge Medical Publications, Wicker House, High Street, Worthing, West Sussex BN DJ, England. De i denne studievejledning udtrykte meninger stemmer ikke nødvendigvis overens med Cambridge Medical Publications. Selv om der er gjort en stor indsats for at sikre nøjagtigheden, kan de personer, der har været involveret i at udarbejde publikationen, ikke drages til ansvar for evt. fejl eller unøjagtigheder. Alle anførte doser skal kontrolleres i de relevante datablade til produkterne. 8 Cambridge Medical Publications. Alle rettigheder forbeholdes, inkl. til oversættelser til andre sprog. Ingen del af denne bog må gengives eller transmitteres i nogen form eller på nogen måde, via elektroniske eller mekaniske midler, herunder fotokopiering og optagelse, eller opbevares i et informationslager- og genfindingssystem, uden tilladelse fra indehaveren af ophavsretten. ISBN 978--95467-4-4

Chairpersons Professor Peter Collins Imperial College London Royal Brompton Hospital London England Professor Martin Birkhäuser Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Bern Schweiz Fakultetsmedlemmer Cathy Casey (Irland) Caroline Daly (England) Marco Gambacciani (Italien) Risto Kaaja (Finland) Stéphane Laurent (Frankrig) Tomi Mikkola (Finland) Tak til Professor Amos Pines Departments of Medicine T Tel-Aviv Souraski Medical Center Tel-Aviv Israel Professor Giuseppe Rosano IRCCS San Raffaele Roma Italien Santiago Palacios (Spanien) Tabassome Simon (Frankrig) John Stevenson (Storbritannien) Marco Stramba-Badiale (Italien) Eberhard Windler (Tyskland) Vi takker deltagerne på mødet: Cardiovascular Risk Assessment and Management in Menopausal Women in the Gynaecological Setting, (Vurdering og behandling af kardiovaskulære risici hos menopausale kvinder ved gynækologiske undersøgelser), Sevilla, den.. juni 7, som deltog i workshop-sessionerne, for deres bidrag til denne vejledning. SCORESKEMA der viser -års risiko for fatal CVD hos kvinder i lavrisiko-populationer Systolisk blodtryk (mmhg) 8 6 4 8 6 4 8 6 4 8 6 4 8 6 4 4 5 6 6 7 3 3 4 4 5 3 3 3 3 3 4 4 3 Ikke-ryger 4 5 6 7 8 Kvinder Ryger 9 9 4 6 6 7 8 4 4 5 6 7 3 3 3 4 4 5 5 6 7 8 3 4 4 5 5 3 3 4 3 3 3 3 4 4 3 3 Kolesterol (mmol/l) 4 5 6 7 8 Bemærk: Lavrisiko-lande er: Belgien, Frankrig, Grækenland, Italien, Luxembourg, Spanien, Schweiz og Portugal. Tilpasset efter Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. (Estimering af -års risiko for fatal kardiovaskulær sygdom i Europa: SCORE-projektet.) Eur Heart J 3; 4: 987-3, med tilladelse fra det europæiske kardiologiske selskab (European Society of Cardiology). 5 5 3 mg/dl Alder 65 6 55 5 4 SCORE 5% og derover % 4% 5% 9% 3% 4% % % <% -års risiko for fatal CVD i populationer med lav risiko for CVD SCORESKEMA der viser -års risiko for fatal CVD hos kvinder i højrisiko-populationer Systolisk blodtryk (mmhg) 8 6 4 8 6 4 8 6 4 8 6 4 8 6 4 7 8 9 5 5 6 7 8 3 3 4 5 6 3 3 4 4 4 5 6 7 3 3 3 4 5 3 3 3 3 4 3 Ikke-ryger 4 5 6 7 8 Kvinder Ryger 3 5 7 9 9 3 6 6 7 8 9 4 5 5 6 7 8 9 3 5 6 7 8 9 3 4 5 5 6 3 3 4 4 4 5 5 6 7 3 3 4 4 3 5 3 3 3 4 3 Kolesterol (mmol/l) 4 5 6 7 8 Bemærk: Højrisiko-lande er alle vesteuropæiske lande undtagen: Belgien, Frankrig, Grækenland, Italien, Luxembourg, Spanien, Schweiz og Portugal. Tilpasset efter Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. (Estimering af -års risiko for fatal kardiovaskulær sygdom i Europa: SCORE-projektet). Eur Heart J 3; 4: 987-3, med tilladelse fra det europæiske kardiologiske selskab (European Society of Cardiology). 5 5 3 mg/dl Alder 65 6 55 5 4 SCORE 5% og derover % 4% 5% 9% 3% 4% % % <% -års risiko for fatal CVD i populationer med høj risiko for CVD

Indledning 3 Kardiovaskulær sygdom hos kvinder er den vigtigste årsag til morbiditet og mortalitet, og 56 % af alle dødsfald blandt kvinder i vesteuropæiske lande skyldes kardiovaskulær sygdom. Mange kvinder i fyrre- og halvtredsårsalderen behandles kun af praktiserende læger og gynækologer og derfor spiller disse en afgørende rolle i forebyggelsen af kardiovaskulær sygdom, herunder behandling af hypertension, diabetes og/ eller dyslipidæmi. Det optimale tidspunkt at forebygge kardiovaskulær sygdom på ved vurdering og behandling af kardiovaskulære risikofaktorer er så tidligt som muligt i en kvindes liv. Det er en prioritet på det tidspunkt, hvor en kvinde er perimenopausal. Denne korte vejledning, som stammer fra en workshop under auspicierne af læger fra det europæiske kardiologiske selskab (European Society of Cardiology) (ESC), det europæiske hypertensionsselskab (Society of Hypertension) (ESH) og det internationale menopauseselskab (International Menopause Society) (IMS), indeholder væsentlige informationer, der kan hjælpe praktiserende læger og gynækologer med at spille en vigtig rolle i den generelle behandling af kvinders helbred. Vejledningen giver oplysninger om de vigtigste kardiovaskulære risikofaktorer hos kvinder og beskriver, hvordan risikoen kan bestemmes og kontrolleres ved gynækologiske undersøgelser og i hvilke populationer. Vejledningen indeholder praktiske råd, som praktiserende læger og gynækologer kan følge for at hjælpe dem med at reducere den kardiovaskulære risiko hos deres patienter. Formålet med vejledningen er at opstille nogle enkle rammer, som kan tilpasses efter den enkelte kvindes medicinske, sociale, personlige og økonomiske omstændigheder.

4 Indholdsfortegnelse Hvorfor en vejledning om forebyggelse af kardiovaskulœr sygdom for praktiserende læger og gynækologer? 6 Hvilke faktorer bestemmer en kvindes overordnede kardiovaskulœr risiko? 7 Hvilke overordnede risikofaktorer skal vurderes af en praktiserende læge og gynækolog? 8 Hvilke patienter kan behandles for overordnet kardiovaskulœr risiko af en praktiserende læge og gynækolog? 9 Hvad er scoreskemaet? Sådan anvendes SCORESKEMAET SCORESKEMA der viser -års risiko for fatal CVD hos kvinder i lavrisiko-populationer SCORESKEMA der viser -års risiko for fatal CVD hos kvinder i højrisiko-populationer 3 Hvad kan man lœre af SCORESYSTEMET? 4 Hvilke faktorer kan praktiserende læge og gynækolog behandle? 5 Livsstilsœndringer I cigaretrygning 6

Indholdsfortegnelse 5 Livsstilsœndringer II kost 7 Livsstilsœndringer III fysisk fitness 8 Sådan behandles den overvœgtige eller adipøse patient 9 Sådan behandles høje blodlipidniveauer Sådan behandles forhøjet blodtryk Menopausen og hormonsubstitionsbehandling Nøjagtig vurdering af adipositas 4 Vejledning om lipidœnkende behandling hos kvinder der ikke har symptomer på kardiovaskulœr sygdom 5 Nøjagtig måling af blodtryk sådan undgår man nogle typiske faldgruber 6 Vejledning om blodtryksbehandling hos kvinder der ikke har symptomer på kardiovaskulœr sygdom 7 Hvad er subklinisk målorganskade? 8 En tjekliste for effektiv overordnet kardiovaskulær risikovurdering og reference-scoreskemaer kan tages ud af den bageste del af denne vejledning.

6 Hvorfor en vejledning om forebyggelse af kardiovaskulœr sygdom for praktiserende læger og gynækologer? Den kardiovaskulære risiko stiger efter menopausen, uanset i hvilken alder den indtræder. En praktiserende læge eller gynækolog er ofte den eneste læge, en overordnede kvinde konsulterer, og spiller derfor en vigtig rolle i identifi kationen af overordnede kardiovaskulære risikofaktorer, f.eks. hypertension, diabetes eller dyslipidæmi. Kardiovaskulære specialister, praktiserende læger og gynækologer skal samarbejde som et team for at vurdere den enkelte kvindes overordnede kardiovaskulære risiko. Endvidere skal de forskellige medicinske discipliner samarbejde for aktivt at kontrollere modifi cerbare risikofaktorer. Den praktiserende læge eller gynækologen skal anbefale livsstilsændringer, vægttab og blodtryksreduktion. Kvinder er mindre tilbøjelige end mænd til at være klar over og derfor at identifi cere risikofaktorer og at deltage i screeningsprogrammer. Aterosklerose er den underliggende årsag til kardiovaskulær sygdom. Ved tilstedeværelse af en eller fl ere risikofaktorer udvikler symptomfri aterosklerose sig over mange år, før der kommer symptomer og hændelser. Det bør være en prioritet at forebygge og reducere den overordnede kardiovaskulære risiko så tidligt som muligt.

Hvilke faktorer bestemmer en kvindes overordnede kardiovaskulœre risiko? 7 Risikofaktorer defineres som enten ikke-modificerbare eller modificerbare. Tabel. Overordnede kardiovaskulære risikofaktorer for kvinder. Ikke-modificerbare Modificerbare Alder* Menopause Slægtsanamnese Etnicitet Blodtryk* Plasmakolesterol* Plasma LDL-kolesterol Plasma HDL-kolesterol Kropsvægt Glukoseintolerans Cigaretrygning* Diabetes mellitus Østrogenniveauer Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3. *Komponenter af det systemiske koronare risikovurderings- (SCORE) system. Se en beskrivelse af SCORE-systemet på side 3. Forkortelser: LDL: Lav-densitets-lipoprotein; HDL: Høj-densitets-lipoprotein Tilstedeværelsen af flere risikofaktorer, f.eks. det metaboliske syndrom, øger den overordnede kardiovaskulære risiko betydeligt. Tabel. Komponenter af det metaboliske syndrom hos kvinder som den vigtigste risikofaktor for kardiovaskulær sygdom** Faktor Definition Central adipositas samt: Hypertension Reduceret HDL-kolesterol Forhøjede triglycerider Forhøjet fastende plasmaglukose BMI > 3 kg/m eller abdominalomfang 88 cm SBP 3 mmhg eller DBP 85 mmhg, eller specifik behandling af tidligere diagnosticeret hypertension <,9 mmol/l (< 5 mg/dl) eller specifi k behandling for denne lipidabnormitet,7 mmol/l ( 5 mg/dl) eller specifi k behandling for denne lipidabnormitet 6, mmol/l ( mg/dl) eller tidligere diagnosticeret type diabetes mellitus Forkortelser: BMI: Kropsmasseindeks; SBP: Systolisk blodtryk; DBP: Diastolisk blodtryk; HDL: Høj-densitets-lipoprotein **Defineret af det internationale diabetesforbund (International Diabetes Federation).

8 Hvilke overordnede risikofaktorer skal vurderes af en praktiserende læge og gynækolog? Den overordnede kardiovaskulære risiko skal vurderes hos alle kvinder, der konsulterer en praktiserende læge eller gynækolog. Mange kvinder lader til at være raske uden symptomer på kardiovaskulær sygdom; ikke desto mindre har de potentielt en øget risiko. Som et minimalt krav skal følgende risikofaktorer i SCORE-systemet* vurderes: Alder Blodtryk Totalt plasmakolesterol Cigaretrygning Andre vigtige oplysninger, som skal fastslås: Personlig anamnese og slægtsanamnese med kardiovaskulær sygdom Gynækologisk og obstetrisk anamnese, herunder alder for indtræden af menopause Kropsvægt Abdominalomfang Kost Alkoholforbrug Fysisk fi tness Fastende plasma LDL-kolesterol Andre parametre, som skal undersøges, er: Fastende plasmaglukose 75 g oral glukosetoleranstest (tilrådelig hos højrisiko-patienter eller hos patienter med abnorm fastende plasmaglukose) Fastende plasma HDL-kolesterol Fastende plasmatriglycerider *Se en beskrivelse af SCORE-systemet på side 3.

Hvilke patienter kan behandles for overordnet kardiovaskulœr risiko af en praktiserende læge eller gynækolog? 9 En kvinde med en højrisiko-profi l eller erkendt kardiovaskulær sygdom (CVD) har behov for intensiv behandling, herunder medikamentel behandling. Samarbejde med en kardiovaskulær specialist er væsentlig, hvis den overordnede kardiovaskulære risiko er høj, eller hvis der findes kardiovaskulær sygdom. Figur. Diagrammatisk vejledning til at bestemme patienter, der er egnede til kardiovaskulær risikobehandling. Kvinder med: Erkendt CVD Svær dyslipidæmi Svær hypertension Erkendt diabetes Patient skal henvises til en kardiovaskulær eller anden relevant specialist Vurdering af overordnet CVD-risikofaktor* hos alle kvinder, der aflægger besøg hos en praktiserende læge eller gynækolog Alle andre kvinder Overordnet CVDrisikobehandling af den praktiserende læge eller gynækologen er mulig Forkortelser: CVD: Kardiovaskulær sygdom *Se en liste over kardiovaskulære risikofaktorer for kvinder på side 7 af vejledningen.

Hvad er scoreskemaet? SCORE-skemaet (SCORE står for Systematic Coronary Risk Evaluation) er et hurtigt og effektivt redskab til at forudsige fatale aterosklerotiske kardiovaskulære hændelser over en -års periode hos en kvinde uden symptomer. SCORE-risikovurderingen er i modsætning til Framingham, baseret på data fra prospektive europæiske undersøgelser og mortalitetsstatistik for enkelte lande. Risikovurderingen bruger køn, alder, rygning, systolisk blodtryk (SBP) og totalt plasmakolesterol og tager i betragtning, om kvinden bor i et lav- eller højrisiko-land.

Sådan anvendes SCORESKEMAET Lavrisiko-skemaet (fi gur a) bruges til patienter i Belgien, Frankrig, Grækenland, Italien, Luxembourg, Spanien, Schweiz og Portugal. Højrisiko-skemaet (fi gur b) skal anvendes til patienter i alle andre europæiske lande. En kvindes totale -års risiko for kardiovaskulær død vurderes ved at fi nde tabellen for deres rygningsstatus og alder. I den pågældende tabel fi nd cellen nærmest patientens SBP (mmhg) og totale plasmakolesterol (mmol/l eller mg/dl). Effekten af en livstidsudsættelse for SCORE-risikofaktorer kan ses ved at følge tabellen opad. Dette kan bruges, når det drejer en yngre patient, som rådgives. En kvindes relative risiko defi neres ved at sammenligne hendes risikokategori med en ikke-rygende kvindes i samme alder med blodtryk < 4/9 mmhg og totalt plasmakolesterol < 5 mmol/l (< 9 mg/dl). Skemaet kan anvendes til at give en indikation om effekten af ændringer fra den ene risikokategori til den anden, f.eks. hvis kvinden holder op med at ryge eller reducerer andre risikofaktorer.

SCORESKEMA der viser -års risiko for fatal cvd hos kvinder i lavrisiko-populationer Kvinder 8 6 4 Ikke-ryger 4 5 6 6 7 3 3 4 4 5 3 3 Ryger 9 9 4 6 6 7 8 4 4 5 6 7 3 3 3 4 4 Alder 65 Systolisk blodtryk (mmhg) 8 6 4 8 6 4 8 6 4 8 6 4 3 3 3 4 4 3 4 5 6 7 8 5 5 6 7 8 3 4 4 5 5 3 3 4 3 3 3 3 4 4 3 3 Kolesterol (mmol/l) 4 5 6 7 8 5 5 3 mg/dl 6 55 5 4 SCORE 5 % og derover % 4 % 5 % 9 % 3 % 4 % % % < % -års risiko for fatal CVD i populationer med lav risiko for CVD Bemærk: Lavrisiko-lande er: Belgien, Frankrig, Grækenland, Italien, Luxembourg, Spanien, Schweiz og Portugal. Tilpasset efter Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: SCORE-projektet. Eur Heart J 3; 4: 987-3, med tilladelse fra det europæiske kardiologiske selskab (European Society of Cardiology).

SCORESKEMA der viser -års risiko for fatal cvd hos kvinder i højrisiko-populationer Systolisk blodtryk (mmhg) 8 6 4 8 6 4 8 6 4 8 6 4 8 6 4 7 8 9 5 5 6 7 8 3 3 4 5 6 3 3 4 4 4 5 6 7 3 3 3 4 5 3 3 3 3 4 3 Ikke-ryger 4 5 6 7 8 Kvinder Ryger 3 5 7 9 9 3 6 6 7 8 9 4 5 5 6 7 8 9 3 5 6 7 8 9 3 4 5 5 6 3 3 4 4 4 5 5 6 7 3 3 4 4 3 5 3 3 3 4 3 Kolesterol (mmol/l) 4 5 6 7 8 5 5 3 mg/dl Alder 65 6 55 5 4 SCORE 5 % og derover % 4 % 5 % 9 % 3 % 4 % % % < % -års risiko for fatal CVD i populationer med høj risiko for CVD 3 Bemærk: Højrisiko-lande er alle vesteuropæiske lande undtagen: Belgien, Frankrig, Grækenland, Italien, Luxembourg, Spanien, Schweiz og Portugal. Tilpasset efter Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987-3, med tilladelse fra det europæiske kardiologiske selskab (European Society of Cardiology).

4 Hvad kan man lœre af scoresystemet? SCORE fastslår den totale risiko for fatal kardiovaskulær sygdom, frem for en enkelt lidt forhøjet faktorrisiko og bestemmer intensiteten af den nødvendige patientbehandling og om det er nødvendigt at foretage farmaceutisk intervention eller ej. Det er vigtigt at bemærke, at den overordnede kardiovaskulære risiko er højere hos: En kvinde, der nærmer sig den næste alderskategori En symptomfri kvinder med præklinisk evidens for aterosklerose En kvinde med en stærk slægtsanamnese med kardiovaskulær sygdom En kvinde med blodparametre, der er relevante for overordnet kardiovaskulær risiko, men ikke er taget i betragtning i SCORE-skemaet, f.eks. fastende plasmaglukose, fastende plasma LDL-kolesterol, fastende plasma HDL-kolesterol og fastende plasmatriglycerider En kvinde, der er adipøs og fysisk inaktiv. Livsstilsinterventioner samt kontrol af kropsvægt, blodtryk samt lipid- og glukoseniveauer er vigtige for at holde en kvinde i lavrisiko-kategorien længst muligt. Lavrisiko-kvinder skal gives råd om, hvordan de kan bibeholde deres lavrisiko-status. Indsatsen bør primært rettes mod kvinder, der har en risiko på 5 % eller vil komme op på dette risikoniveau, når de er midaldrende. For en kvinde, der er egnet til medikamentel behandling, skal et samarbejde mellem en praktiserende læge eller gynækolog og kardiolog overvejes.

Hvilke faktorer kan praktiserende læger og gynækologer behandle? 5 Praktiserende læger og gynækologer har gode muligheder for at identifi cere kvinder med øget risiko for kardiovaskulær sygdom i overensstemmelse med følgende risikofaktorer. Der bør dog være nært samarbejde mellem den praktiserende læge (hvis det ikke er samme person) og kardiologen mht. behandlingen af forhøjet blodtryk, dyslipidæmi eller abnorme glukoseniveauer. Livsstilsfaktorer. Rygestop Kostmodifi cering Modifi cering af salt- og alkoholindtag Øget fysisk fi tness Andre faktorer: Blodtryk* Plasmalipider* Plasmaglukose* *Man skal identificere, vejlede og iværksætte strategier til at modificere disse faktorer, afhængig af den individuelle behandlingsekspertise.

6 Livsstilsœndringer I cigaretrygning MÅL: At holde op med at ryge alle former for tobak permanent Man skal forklare de skadelige virkninger ved rygning for kvinden. Man skal vurdere kvindens grad af afhængighed* af til tobak og hvor parat hun er til at holde op med at ryge. Man skal få kvinden til at forpligte sig til at holde op med at ryge. Man skal fastlægge en strategi for at holde op med at ryge (rådgivning om rygeadfærd, nikotinsubstitutionsbehandling og/ eller anden farmakologisk intervention). Man skal arrangere en plan for opfølgningsbesøg for at kontrollere fremskridtet med at holde op med at ryge. * En nyttig måde at vurdere afhængighed på er ved at spørge kvinden om tidspunktet for dagens første cigaret. Hvis svaret er: Lige så snart jeg står op, er hun afhængig.

Livsstilsœndringer II kost 7 MÅL: At spise en sund kost Man skal forklare betydningen af en varieret kost og behovet for at tilpasse energiindtaget for at opnå og holde den ideelle kropsvægt. Man skal opfordre kvinden til at spise følgende: Frugt og grøntsager (retningslinierne for 6 om dagen ) Fuldkornsprodukter og -brød Fedtfattige mejeriprodukter Fisk, især med omega-3-fedtsyrer Magert kød Man skal forklare, at det totale fedtindtag ikke bør være højere end 3 % af energiindtaget, og at indholdet af mættede fedtstoffer ikke må være højere end en tredjedel af det totale fedtindhold, og at det totale kolesterolindhold bør være < 3 mg/dag. Man skal hjælpe kvinden med at identifi cere fødevarer, som har et højt indhold af mættede fedtstoffer og kolesterol, så hun kan reducere dem eller fjerne dem helt fra sin kost. Man skal foreslå, at hun erstatter mættede fedtsyrer med komplekse kulhydrater, enkeltumættede og fl erumættede fedtsyrer fra grøntsager og fi sk. Man skal understrege, hvor vigtigt det er at undgå fødevarer, der indeholder høje niveauer af salt, og at reducere det generelle saltindtag i kosten.

8 Livsstilsœndringer III fysisk fitness MÅL: At motionere jævnligt Man skal understrege, at selv en moderat forøgelse af fysisk aktivitet kan gavne sundheden ved: At hjælpe med at genoprette eller bevare energiniveauet At sænke totalkolesterolet At kontrollere kropsvægten At behandle metabolisk syndrom/diabetes At afhjælpe stress. Man skal opmuntre kvinden til at øge sin fysiske aktivitet i det daglige liv, f.eks. ved at gå på trapper, gå ture eller cykle. Man skal opfordre hende til at vælge en aktivitet, som hun godt kan lide og som passer ind i hendes daglige rutine. Motion bør gradvist øges til et niveau, der reducerer den overordnede kardiovaskulære risiko så meget som muligt. Det ideelle er 3 minutters fysisk aktivitet om dagen, de fleste dage i ugen. En rask kvinde skal motionere med 6 75 % af den gennemsnitlige, maksimale hjertefrekvens*. En kvinde med erkendt kardiovaskulær sygdom skal henvises til at få udført en arbejdstest. *Gennemsnitlig, maksimal hjertefrekvens = minus patientens alder.

Sådan behandles den overvœgtige eller adipøse patient 9 MÅL: Kropsmasseindeks 5 kg/m eller abdominalomfang 88 cm Det anbefales kraftigt, at en kvinde, der er overvægtig (kropsmasseindeks (BMI) 5 3 kg/m ) eller adipøs (BMI > 3 kg/m ), taber sig. Central adipositas (abdominalomfang > 88 cm) er en indikation for akkumulering af abdominalfedt og en stærkere prædiktor for kardiovaskulær risiko end BMI. Man skal råde kvinder med evidens for det metaboliske syndrom eller insulinresistens til at spise en kost med lavt glykæmisk indeks. Man skal råde kvinden til at undgå modediæter (f.eks. lav-kulhydratdiæter), der ikke virker på langt sigt. Man skal forstærke budskabet om, at den eneste effektive måde at tabe sig på er ved at begrænse det totale kalorieindtag. Man skal forklare patienten, at hvis hun spiser 5 kalorier/daglig mindre end nødvendigt for at holde sin nuværende vægt, så kan hun tabe sig ca. 5 g/ugen og til sidst opnå et vægttab på 5 5%. Man skal understrege, at jævnlig motion fører til vægttab. Man skal give medikamentel behandling i samarbejde med en specialist.

Sådan behandles høje blodlipidniveauer MÅL: Totalt plasmakolesterol < 5 mmol/l eller < 9 mg/dl (ikke-diabetiske patienter); < 4,5 mmol/l eller < 7 mg/dl (patienter med diabetes eller erkendt kardiovaskulær sygdom) Forhøjede totale plasmakolesterolniveauer er en signifi kant kardiovaskulær risikofaktor og skal primært behandles ved forebyggelse af kardiovaskulær sygdom. Iværksættelse af livsstilsinterventioner er væsentlig hos alle patienter med forhøjede lipidniveauer. Patienter med lidt forhøjet totalkolesterol kan opnå målet for total kolesterolkoncentration ved livsstilsinterventioner (balanceret kost, øget fysisk fi tness, rygestop). Kvinder med lav kardiovaskulær risiko (-års risiko på < 5 %) bør kontrolleres med 5-års intervaller, og betydningen af livsstilsinterventioner skal understreges ved hver konsultation. Hvis den års kardiovaskulære risiko er på 5 % eller vil blive 5 %, hvis de kombinerede risikofaktorer projiceres til 6 års alderen (dvs. højrisikopatient), skal der udføres en fuld analyse af plasmalipoproteiner. Der fi ndes ingen specifi kke behandlingsmål for HDL-kolesterol eller triglycerider, men fastende niveauer af disse parametre fungerer som ekstra markører for kardiovaskulær risiko. LDL-kolesterolmålet er <,5 mmol/l (< 95 mg/dl) for en højrisiko-patient. Højrisiko-patienter skal kontrolleres med -års intervaller. Medikamentel behandling eller konsultation med en kardiovaskulær læge kan overvejes, hvis plasmalipidniveauer stadig ikke er kontrolleret efter 3 måneders livsstilsintervention. Se en vejledning om lipidbehandling hos kvinder, der ikke har symptomer på kardiovaskulær sygdom, på side 5.

Sådan behandles forhøjet blodtryk MÅL: Systolisk blodtryk/diastolisk blodtryk < 4/< 9 mmhg (ikke-diabetisk patient), eller <3/< 8 mmhg (patient med diabetes eller kronisk nyresygdom) Efter 45-års alderen stiger blodtrykket brat hos kvinder, og i 6-års alderen er de gennemsnitlige SBP-niveauer hos kvinder højere end hos mænd. Hos hypertensive postmenopausale kvinder har kun cirka en tredjedel effektivt kontrollerede blodtryksniveauer. Forhøjet blodtryk er en af de kraftigste modifi cerbare risikofaktorer for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Et fald i SBP på kun 3 mmhg nedsætter sandsynligheden for død af apopleksi med % og af iskæmisk hjertesygdom eller andre vaskulære årsager med 7 %. Ved hver konsultation skal blodtrykket hos kvinder med højere risiko for at have forhøjet blodtryk især perimenopausale kvinder måles. Livsstilsændringer bidrager til at sænke blodtrykket, hvis det ikke er alvorligt forhøjet (relevant for kvinder med SBP/diastolisk blodtryk (DBP) på 39/8 89 mmhg). En kvinde uden symptomer på kardiovaskulær sygdom skal have antihypertensiv behandling, hvis blodtrykket er forhøjet (>4/9 mmhg). Strengere kontrol af blodtrykket med antihypertensiva er væsentlig hos en kvinde med andre kardiovaskulære faktorer, f.eks. subklinisk organskade eller diabetes. Modifi cering af renin-angiotensin-aldosteron system- (RAAS) aktivitet kan være vigtig i forbindelse med blodtrykskontrol hos en hypertensiv peri- eller postmenopausal kvinde. Se en vejledning om blodtryksbehandling hos en kvinde, der ikke har symptomer på kardiovaskulær sygdom, på side 7.

Menopausen og hormonbehandling Iværksættelse eller fortsættelse af hormonbehandling (HT) skal besluttes efter den enkelte patients behov. Gestagen skal føjes til systemisk østrogen hos alle kvinder med intakt uterus for at forebygge endometriehyperplasi og cancer. Nogle gestagener har ekstra specifi kke, gavnlige virkninger på eksempelvis blodtryk og plasmalipid- og plasmaglukoseprofi ler. Hos en kvinde på < 6 år, som fornylig er blevet menopausal, med menopausale symptomer og uden symptomatisk kardiovaskulær sygdom forårsager påbegyndelsen af HT ikke tidlig karskade og kan muligvis give langsigtet kardiovaskulær gavn. Hvis en kvinde har en øget overordnet kardiovaskulær risiko, er det sikkert at anvende HT hos den yngre kvinde med klimakterielle indikationer. HT må dog ikke påbegyndes udelukkende til forebyggelse af kardiovaskulær sygdom og må ikke anses for at være en erstatning for antihypertensiv behandling. En kvinde på > 6 år skal underrettes om de mulige fordele og risici ved HT for kvinder i deres aldersgruppe.

Bilag 3

4 Nøjagtig vurdering af adipositas BMI skelner ikke mellem fedt og muskler. En meget muskuløs og atletisk, rask kvinde kan blive defi neret som overvægtig eller adipøs, når der anvendes BMI. BMI er ikke nøjagtigt til en kvinde, der er < 5 cm høj. BMI er ikke nøjagtigt til kvinde på > 65 år. Taljemål giver en nøjagtig måling af abdominal adipositas. Anbring et målebånd omkring kvindens talje lige oven over crista iliaca Sørg for at målebåndet sidder stramt, men ikke trykker huden ned. Målingen tages, mens kvinden står op og er afslappet, mens hun ånder ud.

Vejledning om lipidœnkende behandling hos kvinder der ikke har symptomer på kardiovaskulœr sygdom Beregn den overordnet fatale kardiovaskulære sygdomsrisiko ved hjælp af SCORE-skemaet. Brug forholdet mellem totalkolesterol og HDL-kolesterol, totalkolesterol og LDL-kolesterol for at beregne risikoen. Total risiko < 5 % TC 5 mmol/l (9 mg/dl) Livsstilsråd: At reducere TC til under 5 mmol/l (9 mg/dl) og LDL-kolesterol til under 3 mmol/l (4 mg/dl). Opfølgning med mindst 5-års intervaller. Total risiko 5 % TC 5 mmol/l (9 mg/dl) Mål fastende TC, HDL-kolesterol og triglycerider. Beregn LDL-kolesterol. Patient skal følge livsstilsråd i 3 måneder. Gentag målingerne. 5 TC < 5 mmol/l (9 mg/dl) OG LDL-kolesterol < 3 mmol/l (4 mg/dl) Overhold livsstilsråd med årlig opfølgning. Hvis den totale risiko forbliver på 5 %, skal man overveje at give medikamenter for at sænke TC til < 4,5 mmol/l (7 mg/dl) og LDL-kolesterol til <,5 mmol/l (95 mg/dl). TC 5 mmol/l (9 mg/dl) ELLER LDL-kolesterol 3 mmol/l (4 mg/dl) Overhold livsstilsråd og begynd medikamentel behandling. Forkortelser: TC: Totalkolesterol; LDL: Lav-densitets-lipoprotein; HDL: Høj-densitets-lipoprotein De Backer G et al.: Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 3; 4: 6-6, med tilladelse fra det europæiske kardiologiske selskab (European Society of Cardiology).. N.B. mmol/l af totalkolesterol og LDL- og HDL-kolesterol er blevet omregnet til mg/dl ved hjælp af et multipel af 38 for at gøre det mere enkelt. Multiplet, der anvendes af New England Journal of Medicine, er 38,67.

6 Nøjagtig måling af blodtryk sådan undgår man nogle typiske faldgruber Sørg for at kvinden har siddet behageligt i fl ere minutter i et roligt værelse. Man skal råde kvinden til at undgå koffein, motion og rygning i 3 minutter før målingen. Kontrollér, at der ikke er noget stramt tøj, der strammer på armen. Lad kvinden lægge armen på et bord, helst med arteria brachialis på højde med hjertet. Brug en standard blodtryksmanchet ( 3 x 35 cm); der skal være større og mindre manchetter til rådighed. Ballonen skal omslutte mindst 8 % af armen (men ikke mere end %). Kontrollér, at evt. resterende luft i manchetten er sluppet ud, før den sættes på kvindens arm. Pump manchetten op til > 3 mmhg over det forventede SBP, der er nødvendigt for at okkludere pulsen. Slip langsomt luften ud med en hastighed på 3 mmhg/sekund, indtil der høres regelmæssigt bankende lyde. Brug Korotkoff-lydene til at identifi cere SBP og DBP: høres først, når manchettrykket svarer til SBP, og forsvinder, når luften i manchetten er sluppet ud under DBP. Der skal tages mindst to målinger med et interval på minutter; hvis de første to målinger er meget forskellige, skal der tages yderligere målinger. Ved den første undersøgelse skal blodtrykket kontrolleres i begge arme for at konstatere mulige forskelle på grund af perifer vaskulær sygdom. Hvis værdierne er forskellige i de to arme, skal den højeste værdi anvendes.

Vejledning om blodtryksbehandling hos kvinder der ikke har symptomer på kardiovaskulœr sygdom 7 Patienter Absolut risiko for fatal CVD < 5 % OG ingen målorganskade* OG SBP 4 79 mmhg ELLER DBP 9 9 mmhg Livsstilsråd for flere uger med gentagne blodtryksmålinger Absolut risiko for fatal CVD 5 % ELLER målorganskade OG SBP 4 mmhg ELLER DBP 9 mmhg Livsstilsråd og medikamentel behandling SBP 8 mmhg ELLER DBP mmhg Livsstilsråd og medikamentel behandling prompte og uafhængigt af total risiko SBP/BP < 4/9 mmhg SBP 4 59 mmhg ELLER DBP 9 99 mmhg SBP 6 mmhg ELLER DBP mmhg * Se en beskrivelse af målorganskade på side 8 Overhold livsstilsråd og årlig opfølgning Forstærk livsstilsråd; medikamentel behandling Medikamentel behandling og forstærk livsstilsråd Blodtryksmål: < 4/9 mmhg hos alle højrisiko-patienter < 3/8 mmhg hos patienter med diabetes eller kronisk nyresygdom Forkortelser: CVD: Kardiovaskulær sygdom; SBP: Systolisk blodtryk; DBP: Diastolisk blodtryk; BP: Blodtryk Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 7 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 7; 5: 5 87. Vurdering af total fatal CVD-risiko baseret på SCORE-skemaet. Høj fatal kardiovaskulær risiko på 5 % over år eller vil være 5 %, hvis projiceret til 6-års alderen. Dette svarer til den tidligere anvendte % absolutte risiko for en kombination af koronare hjertesygdomshændelser. Overvej årsagerne til sekundær hypertension; henvis til en specialist, hvis det er relevant. ADVARSEL: Patienter med normalt eller højt normalt tryk (3 39/85 89 mmhg) kan opfylde betingelserne for antihypertensiv behandling, hvis de har en anamnese med apopleksi, hjertekarsygdom eller diabetes.

8 Hvad er subklinisk målorganskade? Elektrokardiografi sk LVH (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 44 mm*ms) eller echokardiografi sk LVH (LVMI M 5 g/m, W g/m ) Vægfortykkelse (IMT >,9 mm) eller plaque i a. carotis Pulshastighed i a. carotis og femoralis > m/sek Ankel/brachialt BP indeks <,9 Let stigning i plasmakreatinin: M : 5 33 μmol/l (,3,5 mg/dl); W : 7 4 μmol/l (,,4 mg/dl) Lav estimeret glomerulusfi ltrationsrate (< 6 ml/min/,73 m ) eller kreatinin-clearance (< 6 ml/min) Mikroalbuminuria 3 3 mg/4 t eller albuminkreatininforhold: (M); 3 (W) mg/g kreatinin Forkortelser: LVH: Venstre ventrikulær hypertrofi ; LVMI: Venstre ventrikulært masseindeks; M: mænd; W: kvinder; IMT: Intima-media tykkelse Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 7 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC).J Hypertens 7; 5: 5 87.

Notater 9

3 Notater