Rehabilitering i Hjemmeplejen

Transkript

1 Rehabilitering i Hjemmeplejen Varde Kommune 2014 Nærværende notat præsenterer kort begrebet rehabilitering og anbefalinger til rehabilitering. Herefter beskrives arbejdsgruppens forslag til den fremadrettede rehabiliterende indsats i hjemmeplejen i Varde Kommune. Dokument nr Sags nr Revideret d. 7. november 2014

2 Indholdsfortegnelse Forord... 2 Baggrund... 3 Definition af begrebet Rehabilitering... 3 Aftalen om fremtidens hjemmehjælp... 3 Socialstyrelsens anbefalinger til rehabiliteringsforløb... 5 Rehabilitering i hjemmeplejen i Varde Kommune... 6 Målgruppen... 6 Katalog for kvalitetsstandarder... 6 Hverdagsrehabilitering... 7 Beskrivelse af samarbejdet... 7 Team Visitation... 9 Trænende terapeuter Hjemmeplejen Samarbejde mellem hjemmepleje og terapeuter ved Udviklende Indsatser Hjælpemidler ved Udviklende Indsatser Sygeplejen (mangler at blive udfyldt) Plan for implementering af rehabilitering udviklende indsatser Evaluering Bilag 1: Socialstyrelsens otte anbefalinger Bilag 2: Socialstyrelsens fem faser Bilag 3: APV samarbejdsaftale Varde Kommune Bilag 4: Rehabiliterings hjælpemidler Bilag 5: REHAB DEPOT Carolineparken og Aktivitetscentret

3 Forord I arbejdet med at udvikle og beskrive en rehabiliterende indsats for hjemmeplejen i Varde Kommune, er der taget afsæt i den foreliggende evidens for effekten af en rehabiliterende tilgang, der tages afsæt i; Socialstyrelsens erfaringer med rehabilitering (Socialstyrelsen, 2013, Kortlægning af kommunernes erfaringer med rehabilitering på ældreområdet) Hjemmehjælpskommissionens anbefalinger (Hjemmehjælpskommissionen, 2013, Fremtidens hjemmehjælp ældres ressourcer i centrum for sammenhængende indsats) Socialstyrelsens inspirationsmateriale om rehabilitering på ældreområdet (Socialstyrelsen, 2014, Rehabilitering på ældreområdet inspiration til kommunal praksis) Kliniske retningslinjer om rehabilitering (Center for kliniske retningslinjer, Klinisk retningslinje om systematisk anvendt målsætning i rehabilitering til borgere +65 år, med behov for hjælp til personlig pleje og/eller praktisk hjælp i hverdagen) De positive erfaringer fra projekterne om hverdagsrehabilitering i Varde Kommune (se dokument nr ) Nærværende notat præsenterer kort begrebet rehabilitering og anbefalinger til rehabilitering. Herefter beskrives arbejdsgruppens forslag til den fremadrettede rehabiliterende indsats i hjemmeplejen i Varde Kommune. 2

4 Baggrund Definition af begrebet Rehabilitering Der er flere definitioner af begrebet rehabilitering, hvoraf også begrebet af hverdagsrehabilitering udspringer. I dette notat tages der udgangspunkt i den definition af rehabilitering, som er beskrevet i Marselisborgcenterets Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. I henhold til Hvidbogen defineres rehabilitering som,..en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Definitionen understreger, at borgerens egen opfattelse af og ønsker til et selvstændigt og meningsfuldt liv er et helt centralt udgangspunkt for et rehabiliteringsforløb. Det overordnede mål for rehabilitering er ikke at helbrede borgeren men at styrke borgerens mestringsstrategier og forståelse af egen situation og fremtidsudsigter. Dette forudsætter systematisk identifikation og visitation af borger med rehabiliteringspotentiale og gode rammer for tværfagligt samarbejde. Der er endnu ikke en national konsensus om definitionen af begrebet hverdagsrehabilitering. Derfor har såvel Center for Kliniske Retningslinjer som Socialstyrelsen valgt udelukkende at benytte rehabiliteringsbegrebet, der bygger på et anerkendt teorigrundlag. Aftalen om fremtidens hjemmehjælp Fremtidens hjemmehjælp skal tage afsæt i, at ældre er forskellige. Mange af fremtidens ældre vil have ressourcer på en lang række områder. De vil have overskud til at klare sig selv, eller deres behov for hjælp vil kunne løses i form af hjælp til selvhjælp. Samtidig vil der være ældre med omfattende og komplekse plejebehov og med få eller ingen ressourcer til at klare sig uden hjælp. De har brug for særlig opmærksomhed i de kommende år. Regeringen, Dansk Folkeparti, Socialistisk Folkeparti, Liberal Alliance og Det Konservative Folkeparti har med denne aftale ønsket at følge op på Hjemmehjælpskommissionens anbefalinger og sikre rammerne for en bedre indsats på hjemmehjælpsområdet. I Aftalen om fremtidens hjemmehjælp fra juni 2014 præsenteres følgende initiativer: 3

5 Ny lovbestemmelse om hjælp til selvhjælpsforløb Kommunerne forpligtes til forud for vurdering af behovet for hjemmehjælp at tilbyde et hjælp til selvhjælpsforløb (rehabiliteringsforløb) til borgere, som har brug for hjælp i dagligdagen, og som har potentiale til at forbedre deres funktionsevne. Forløbet skal baseres på en individuel, helhedsorienteret og tværfaglig vurdering af borgerens samlede situation, hvor der både ses på den fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Forløbet skal være tidsafgrænset og korterevarende (typisk af 8-12 ugers varighed). Det skal indgå i vurderingen, om det er realistisk, at borgeren vil kunne opnå de ønskede forbedringer af funktionsevnen med et tidsafgrænset forløb. Kommunen skal fastsætte målene for forløbet i samarbejde med borgeren. Det er vigtigt, at det bliver borgerens egne mål og behov, som er omdrejningspunktet for arbejdet med målfastsættelsen, ligesom at pårørende inddrages i processen, hvor det er relevant. Det nærmere indhold og omfang af et hjælp til selvhjælpsforløb vil variere i forhold til den enkelte borgers behov og ressourcer, og det vil løbende skulle tilpasses borgerens aktuelle situation. Det er vigtigt, at der er balance mellem borgerens egen indsats og oplevelsen af at bevæge sig mod de fastsatte mål. Borgeren skal under forløbet have den nødvendige støtte til at nå de fastsatte mål og have hjælp til de ting, som borgeren (endnu) ikke selv kan klare. Den nærmere tilrettelæggelse af forløb med hjælp til selvhjælp bliver op til kommunerne. Det gælder også i forhold til muligheden for at inddrage eventuelle private leverandører. Opdatering af hjemmehjælpsbestemmelsen Hjemmehjælp skal målrettes borgere, som ikke har potentiale til at gennemføre et forløb om hjælp til selvhjælp, eller som efter endt forløb fortsat har brug for hjælp. Hjælpen vil svare til den hjemmehjælp, der ydes i dag. Det skal dog præciseres, at hjemmehjælpen skal bidrage til at vedligeholde eller om muligt forbedre borgerens nuværende funktionsevne. Hjemmehjælp skal derfor ikke kun kompensere for væsentlige følger af nedsat funktionsevne, men skal også i det omfang, det er muligt fremme den enkeltes muligheder for at leve et liv med bedst mulig funktionsevne. Det skal ligeledes præciseres, at der skal opstilles mål for indsatsen og sikres løbende opfølgning. Kommunernes arbejde med mål og opfølgning bør gå på tværs af ydelser, fx hjemmehjælp og hjemmesygepleje, så der sikres sammenhæng i indsatsen. Det er vigtigt, at fastsættelsen af mål sker i samarbejde med borgeren, og at eventuelle pårørende inddrages, hvor det er relevant. Det vil som hidtil være borgerens aktuelle behov, der afgør hjælpens omfang, og hjælpen vil fortsat løbende skulle tilpasses borgerens behov i op- eller nedadgående retning. Dette understreges ved, at sondringen mellem midlertidig og varig hjælp ophæves. Samtidig med ophævelsen af sondringen fjernes muligheden for at opkræve betaling for midlertidig hjælp. Desuden anbefales i Kliniske retningslinjer om rehabilitering, at fastsættelse af målsætning - der foregår som et samarbejde mellem borger og fagpersoner tydeliggør forventninger, definerer kon- 4

6 krete handlinger, motiverer og fastholder opmærksomheden - gør det muligt at koordinere og evaluere en tværfaglig indsats og kan dermed være udslagsgivende for rehabiliteringsresultatet. Socialstyrelsens anbefalinger til rehabiliteringsforløb På baggrund af Hjemmehjælpskommissionens rapport anbefaler Socialstyrelsen otte grundprincipper og fem faser i et rehabiliteringsforløb, som det fundament alle kommuner bør arbejde ud fra. Grundprincipperne er baseret på bedste viden om, hvad der skal til for at skabe et rehabiliteringsforløb med positive effekter for den enkelte borger og dermed også bedst mulig udnyttelse af de kommunale ressourcer: (For uddybning af punkterne se bilag 1) 1. Borgerens Aktive deltagelse i forløbet 2. Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behov 3. Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation 4. Målorienterede og tidsafgrænsede forløb 5. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde 6. Koordinerede forløb 7. Planlægning 8. Videns basering og kvalitet Desuden anbefaler Socialstyrelsen, at rehabiliteringsforløb inddeles i følgende fem faser: (For uddybning af de fem faser se bilag 2) 1. Visitation 2. Udredning 3. Målsætning 4. Målrettede indsatser og opfølgning 5. Afslutning og eventuelt revisitation 5

7 Rehabilitering i hjemmeplejen i Varde Kommune Jævnfør Aftalen om fremtidens hjemmehjælp skal rehabilitering være den initiale indsats over for borgere, som har potentiale til at forbedre deres funktionsevne. I Varde Kommune skal det altid vurderes, om borgeren har potentiale for udvikling og skal tilbydes en rehabiliterende indsats før en kompenserende indsats bevilges. Målgruppen Målgruppen for rehabiliteringsforløb er de borgere, der forventes at kunne udvikle eller genvinde hele eller dele af deres funktionsevne og derved opnå en mere selvstændig livsførelse. Nye borgere der henvender sig om personlig og eller praktisk hjælp. Borgere der allerede modtager personlig og eller praktisk hjælp, men anmoder om yderligere indsats efter sygdom eller indlæggelse. Borgere, der allerede modtager praktisk hjælp, men anmoder om personlig hjælp. Endvidere vil der kunne tilbydes rehabilitering til borgere, der igennem længere tid har modtaget kompenserende hjælp men hvor man skønner, at de vil kunne forbedre deres funktionsevne og kunne blive mere selvhjulpne. Identifikation af borgere med rehabiliteringspotentiale; Borgere der er motiveret for at indgå i et rehabiliteringsforløb, og hvor der i samarbejde med borger kan sættes konkrete mål for den rehabiliterende indsats. Borgere der med opstart af indsats vil kunne motiveres til rehabiliteringsforløb, og hvor der i samarbejde med borger kan sættes konkrete mål for den rehabiliterende indsats. Borgere hvor den nedsatte funktion skyldes en progredierende eller ikke-progredierende lidelse, og hvor der er potentiale for forbedring af borgerens funktionsevne. Borgere med et fysisk udviklingspotentiale gennem træning eller ved kompensation for de fysiske problemer ved hjælpemidler eller andre tilgange til opgaverne. Borgere med kognitive ressourcer til udvikling eller evne til kompensation for de kognitive problemer med hjælpemidler og andre tilgange til opgaverne. Katalog for kvalitetsstandarder Den fremtidige rehabiliterende indsats er baseret på Udviklende Indsatser jævnfør Katalog for Kvalitetsstander og Indsatser (se dokument nr )samt Sygeplejefaglige Indsatser (se dokument nr ). Den rehabiliterende indsats sker jævnfør Katalogets værdigrundlag: At borgeren i sagsbehandlingen og leveringen af indsats oplever sammenhæng, tilgængelighed og inddragelse. At der tages udgangspunkt i den enkelte borgers ressourcer, mål og behov. 6

8 At der arbejdes ud fra hjælp-til-selvhjælps princippet, hvor der ses på borgerens potentiale til at forbedre sin evne til at klare sig selv i dagligdagen, før der tages stilling til behovet for kompenserende hjælp. Arbejdsgruppen har i arbejdet med at beskrive hvorledes den rehabiliterende tilgang til borgerne i hjemmeplejen kan forankres i den daglige drift forholdt sig til Social ministeriets anbefalinger om de otte grundprincipper og fem faser for rehabiliteringsforløb samt Aftalen for fremtidig hjemmehjælp og de Kliniske retningslinjer for rehabilitering. Hverdagsrehabilitering I de to tidligere projekter om rehabilitering i hjemmeplejen og på plejecentrene anvendte man begrebet hverdagsrehabilitering. Arbejdsgruppen anbefaler, at man fastholder dette, da det er et kendt begreb for medarbejderne i plejen. Da der ikke en officiel national definition af hverdagsrehabilitering, anbefaler arbejdsgruppen, at hverdagsrehabilitering i Varde Kommune fremover defineres ved følgende udviklende indsatser - jævnfør Kataloget for Kvalitetsstandarder og Indsatser ; U.3.4: Udviklings pakke terapeut U.1.1 Kroppens pleje, U.1.2 Måltider U1.3. Forandring og struktur U.1.4. Færden U.2.1 Husførelse Disse udviklende indsatser leveres i et tværfagligt samarbejde mellem Hjemmepleje, Træning og Rehabilitering og Sygeplejen. Den terapeutfaglige indsats, som leveres af Træning og Rehabilitering, består af; De trænende terapeuter: Træner med borgere Centerterapeuter: Vejleding og samarbejde med medarbejdere i plejen om ADL og rehabilitering på plejecentrene. Hjemmeplejeterapeuter: Vejledning og samarbejde med medarbejdere i plejen om ADL og rehabilitering i hjemmeplejen. Hjælpemiddelområdet: Projektstilling om hjælpemidler til rehabiliterende indsatser frem til udgangen af Desuden øvrige sagsbehandlere i Team Hjælpemidler. APV området: Arbejdsmiljø, forflytning m.m. Der foreligger beskrivelse om samarbejde mellem APV terapeuter og øvrige fagområder i hjemmeplejen (Se bilag 3). Beskrivelse af samarbejdet For at skabe overblik og sikre det tværfaglige samarbejde mellem fagområderne er nedenstående beskrivelse af samarbejdet udarbejdet. Modellen beskriver arbejdsopgaver og samarbejdsrelatio- 7

9 ner for Team Visitation, Hjemmeplejen, Træning og Rehabilitering og Sygeplejen ved udviklende indsatser i Hjemmeplejen. 8

10 Team Visitation Team Visitation modtager henvendelser fra borgere, pårørende, sygeplejen, terapeuter og hjemmepleje samt fra sygehuse i forbindelse med udskrivelse af borgere. I alle disse situationer vurderer visitator om borger har rehabiliteringspotentiale. Målgruppen for rehabiliteringsforløb er de borgere, der forventes at kunne udvikle eller genvinde hele eller dele af deres funktionsevne og derved opnå en mere selvstændig livsførelse. I forbindelse med vurdering af behovet for hjemmehjælp tager visitator stilling til, om et tidsafgrænset og målrettet rehabiliteringsforløb kan hjælpe borgeren til at genvinde eller udvikle sin samlede funktionsevne og dermed opnå et mere selvstændigt liv. Visitator kan iværksætte rehabiliterende indsatser efter: Planlagt eller sub-akut visitationsbesøg med individuel konkret helhedsvurdering udarbejdet i Fælles Sprog II og en afgørelse/ konklusion i Samlet Faglig Vurdering med mål. Visitations-samtalen foregår i en dialog med borger om ønsker og mål, og visitator sætter konkrete (men alligevel overordnede) mål på aktivitet og deltagelse, samt bevilger indsats, visitator sætter holdet og lægger rammen for at hjemmepleje, terapeuter og sygepleje i samarbejde med borger kan arbejde videre med mere specifikke mål. I forbindelse med udskrivelse på baggrund af Plejeforløbsplan fra sygehuset suppleret med videokonference eller telefonisk kontakt til sygehuset og/eller borger og pårørende udarbejdes overordnet funktionsvurdering i Fælles Sprog II og en afgørelse/konklusion med overordnede mål. Da der ikke har været så meget dialog med borger, lægges der op til at terapeuter og hjemmeplejen i højere grad varetager dette. Der foreligger en udredning ved sygeplejerske og/eller en funktions-og ADL udredning ved terapeut eller kommet en velbegrundet anmodning fra hjemmeplejen. Team Visitation informerer borgeren om, at det er et rehabiliteringsforløb, der bevilges. Afdækning af borgere med rehabiliteringspotentiale: Talent-spotting er et samarbejde mellem de aktører der arbejder med borgerne. Ser plejepersonalet, at en borger har udviklingspotentiale, er det vigtigt, at Team Visitation kontaktes og kan foretage en hurtig vurdering og evt. visitation til rehabiliteringsforløb. Visitator fungerer som forløbskoordinator og evaluerer og justerer løbende forløbet inklusiv overordnet mål, hold og indsats på baggrund af tilbagemeldinger. Afhængig af hvilken type indsats der er bevilliget, så er terapeut eller sygeplejerske faglig koordinator, der samordner og koordinerer forløbet i den leverede indsats og arbejdet mod det fælles mål. Bevilling af flere indsatser ved Udviklingspakke U.3.4. Er der behov for indsatser på forskellige områder som f. eks. Husførelse og Personlig pleje, visiteres to udviklingspakker. Team Visitati- 9

11 on skal overveje om, det er hensigtsmæssigt at alle indsatser sættes i gang med det samme, eller om man skal tager et indsats område ad gangen, og evt. afvente besked fra terapeuten. Koordination af indsatser til terapeuter og hjemmeplejen jf. Kataloget for Kvalitetsstandarder og Indsatser og Samarbejdsmodellen: Personlig pleje og Måltider Udviklingspakke U.3.4 bevilges. Terapeuten udarbejder jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål straks eller inden for max 3 hverdage en foreløbig handleplan. Hjemmeplejens indsats bevilges samtidig med Udviklingspakken og opstartes indsatsen straks eller inden for et døgn indsatsen. Terapeuten og kontaktpersonen i plejen udarbejder i samarbejde med borgeren den endelige handleplan inden for xx dage? Husførelse Udviklingspakke U.3.4. bevilges. Terapeuten udarbejder jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål en foreløbig handlingsplan indenfor max 10 hverdage efter bevilling. Hjemmeplejens indsats ved bevilges samtidig med Udviklingspakken og iværksættes indenfor 14 dage. Hjemmeplejens første besøg udføres sammen med terapeuten. Terapeuten og kontaktpersonen i plejen udarbejder i samarbejde med borgeren den endelige handleplan inden for xx dage? Færden Udviklingspakke U.3.4 bevilges. Terapeuten udarbejder jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål inden for max 6 uger en foreløbig handleplan. Hjemmeplejens indsats bevilges når terapeuten har orienteret Team Visitation om, at der er udarbejdet en foreløbig handleplan. Iværksættes max indenfor 6 uger. Terapeuten og kontaktpersonen i plejen udarbejder i samarbejde med borgeren den endelige handleplan inden for xx dage? Forandring og struktur Udviklingspakke U.3.4 bevilges. Terapeuten udarbejder jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål inden for max 3 uger en foreløbig handleplan. Plejeindsatsen bevilges og opstartes når terapeuten har orienteret Team Visitation om, at der er udarbejdet en foreløbig handleplan. Forandring og struktur iværksættes max indenfor 3 uger. Terapeuten og kontaktpersonen i plejen udarbejder i samarbejde med borgeren den endelige handleplan inden for xx dage? Dokumentation: Funktionsevnevurdering i Fælles Sprog II Samlet Faglig Vurdering. Sagsnotater Bestilling af indsatser. Bevillingsbreve m.v. 10

12 Trænende terapeuter Udviklingspakke U.3.4. Terapeuten udarbejder en terapeutfaglig vurdering af borgerens problemstillinger og udviklingspotentiale og udarbejder en foreløbig handleplan for borgeren.(copm anvendes til udredning af komplicerede borgerforløb men ikke ved ukomplicerede borgerforløb). Forløbet startes, koordineres, gradueres og afsluttes af trænende terapeut, der i samarbejde med borger og hjemmeplejen udarbejder en endelig handleplan med mål/delmål og som desuden yder instruktion og vejledning under forløbet. Alle trænende terapeuter i de tre distrikt-teams kan levere indsatsen. Det vil dog primært være de seks ergoterapeuter, da indsatserne omhandler ADL. Tidsfrister for opstart af indsatser og samarbejde er som følger; Personlig pleje og Måltider Målfastsættelse og foreløbig handlingsplan jf. det visiterede overordnede retningsgivende mål for indsatsen skal udarbejdes straks eller inden for max 3 hverdage efter bevilling. Efter terapeutens første besøg i hjemmet foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Hjemmeplejens indsats bevilges samtidig med Udviklingsindsatsen og opstartes straks eller indenfor et døgn. Husførelse Målfastsættelse og foreløbig handlingsplan jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål skal være udarbejdet indenfor max 10 hverdage efter bevilling. Efter terapeutens første besøg i hjemmet foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Hjemmeplejens indsats ved Husførelse bevilges samtidig med terapeuternes Udviklingspakke og iværksættes indenfor 14 dage. Hjemmeplejens første besøg udføres sammen med terapeuten. Færden Målfastsættelse og foreløbig handleplan jf. det visiterede overordnede retningsgivende mål for indsatsen skal være udarbejdet indenfor max 6 uger. Plejeindsatsen bevilges, når terapeuten har orienteret Team Visitation om, at der er udarbejdet en foreløbig handleplan. Herefter foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Forandring og struktur Målfastsættelse og foreløbig handleplan jf. det overordnede visiterede retningsgivende mål skal være udarbejdet indenfor max 3 uger. Plejeindsatsen bevilges og opstartes, når te- 11

13 rapeuten har orienteret Team Visitation om, at der er udarbejdet en foreløbig handleplan. Herefter foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Fastlæggelse af ugedag og tidspunkt aftales mellem borgeren og leverandøren. Eventuel flytning af træningen aftales mellem borgeren og leverandøren. Målopfyldelse uden deltagelse af plejen Hvis terapeuten efter første besøg hos borger vurderer, at borgeren kan blive selvhjulpen ved nogle få træningsindsatser leveret af terapeuten, skal der ikke udarbejdes en handleplan. Men terapeuten noterer i træning til omsorg, at det ikke vurderes relevant at i gang sætte et rehabiliteringsforløb og udarbejde handleplan, da borger forventes selvhjulpen ved XXX indsats Notatet kan ses af hjemmeplejen i fælles borgerjournal, og der planlægges ikke videre. Notatet sendes til Team Visitation, så evt. bevilgede plejeindsatser kan lukkes ned. Hvor borger ikke er motiveret/vil deltage Terapeuten arbejder målrettet med at motivere borger til at deltage i rehabiliterende aktiviteter. Såfremt borgeren ikke ønsker at deltage i udredning af egen funktionsevne, oplyser terapeuten borgeren om, at han/hun kan forvente, at Team Visitation vil give afslag på ansøgningen. Dokumentation Terapeuterne dokumenterer udviklende indsatser i handleplaner om hverdagsrehabilitering på forløbet, der hedder hjemmepleje, sygepleje, plejecentre. Handleplanerne for hverdagsrehabilitering benævnes det samme, som indsatserne hedder i Kataloget for Kvalitetsstandarder og Indsatser: U.1.1 Kroppens pleje, U.1.2 Måltider U1.3. Forandring og struktur U.1.4. Færden U.2.1 Husførelse. Terapeutens slutstatus hvor borger ikke er blevet selvhjulpen: Terapeuten udarbejder objektiv beskrivelse af borgerens funktionsevne, og hvilke konsekvenser det har for borgerens dagligdag samt evt. smerter. Hvis der er områder, hvor borger ikke har villet deltage i forløbet skrives dette også. Team Visitation afgør om borgeren er berettiget til kompenserende indsatser. 12

14 Hjemmeplejen Kontaktperson i hjemmeplejen opstarter indsats hos borger jf. visitation og tidsfrister for de udviklende indsatser: Tidsfrister for indsatser og samarbejde med terapeuter: Personlig pleje og Måltider U.1.1 og U.1.2 Opstartes straks eller indenfor et døgn. Personalet har fokus på at gå i dialog med borgeren omkring den udviklende indsats, med henblik på at motivere og øge borgerens evne til at klare sig selv i dagligdagen. Efter terapeutens første besøg i hjemmet foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Husførelse U.2.1 Hjemmeplejens indsats ved Husførelse bevilges samtidig med terapeuternes Udviklingspakke U.3.4 og iværksættes indenfor 14 dage. Hjemmeplejens første besøg udføres sammen med terapeuten, og i samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Ved behov for træning i husførelse vil indsatsen med fordel kunne planlægges hver uge frem for hver 14 dag af hensyn til en tidlig og sammenhængende træningsindsats ved hjemmeplejen. Forandring, struktur og Færden: U.1.3 og U.1.4 Bevilges og opstartes efter at terapeuten har orienteret Team Visitation om, at der er udarbejdet en foreløbig handleplan. Herefter foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Forandring og struktur iværksættes max indenfor 3 uger og Færden max indenfor 6 uger. Plejepersonalets opgaver og ansvar Kontaktpersonen/plejepersonalet er de primære aktører i den udviklende indsats understøttet af terapeuten. Kontaktpersonen er ansvarlig for at sikre øvrige plejepersonaler arbejder jf. aftaler og handleplaner i indsatsen. Plejepersonalet har ansvar for løbende skriftligt at evaluere handleplanen og tage kontakt til terapeuten. Dokumentation Avaleo og Handleplanen 13

15 Samarbejde mellem hjemmepleje og terapeuter ved Udviklende Indsatser Kontaktpersonen i hjemmeplejen og terapeuten er tætte samarbejdspartnere i forløbet og hinandens kontaktpersoner. Forløbet startes, koordineres, gradueres og afsluttes af trænende terapeut, som desuden har ansvar for at yde instruktion og vejledning under forløbet. Terapeuten udarbejder en foreløbig handleplan ved sit første hjemmebesøg. Herefter foretager terapeuten og kontaktpersonen fra hjemmeplejen sammen et hjemmebesøg hos borgeren. I samarbejde med borgeren udarbejdes den endelige handleplan. Afslutning: Forløbes afsluttes når de retningsgivende mål er nået, eller der ikke er potentiale for yderligere forbedring af borgerens funktionsevne. Terapeuten lukker handleplanen efter aftale med borger og kontaktperson, og sender advis til visitationen om, at forløbet er afsluttet. 14

16 Hjælpemidler ved Udviklende Indsatser Fra Ældrepuljen er der frem til udgangen af 2015 ansat en terapeut i Team Hjælpemidler til at arbejde med en rehabiliterende indsats indenfor hjælpemiddelområdet. Hjælpemidlerne kan både bevilges i forbindelse med træningen samt til det efterfølgende forløb for at fremme mulighederne for at blive selvhjulpen. Samarbejde Der oprettes et REHAB depot med udvalgte småhjælpemidler til udviklende indsatser. Disse etableres på henholdsvis Aktivitetscentret i Ølgod og Carolineparken i Varde. (Se bilag 4 og 5 om praksisbeskrivelse for anvendelse af Rehab-depoterne og liste over basishjælpemidler). Den grundlæggende vurdering og afprøvning af REHAB hjælpemidlerne vil kunne varetages af Terapeuterne fra Træning og Rehabilitering. Ved behov for yderligere udredning og afprøvning af hjælpemidler kontakter terapeuten fra Træning og Rehabilitering terapeuten fra Team Hjælpemidler. Terapeuten fra Team Hjælpemidler tager ved behov på hjemmebesøg 1-5 hverdage efter kontakt. Besøget kan med fordel udføres sammen med den trænende terapeut og - eller kontaktperson i plejen for at fremme en målrettet rehabilitering. Terapeuten fra Team Hjælpemidler instruerer personale og borgeren i brugen af hjælpemidlet og følger op på forløbet. Terapeuten fra Team Hjælpemidler kan også indgå i et samarbejde med APV terapeuterne og de terapeuter i hjemmeplejen, der arbejder målrettet plejepersonalet. 15

17 Sygeplejen Socialministeriet fremhæver i sine anbefalinger, at det er vigtigt at inddrage sygeplejen i rehabiliteringsindsatsen. I Indsatskataloget for sundhedslovsindsatser For Sygeplejen og Ældreområdet i Varde Kommune pointeres vigtigheden af borgerforløb gennem den sygeplejefaglige udredning, sundhedspædagogiske indsats, opfølgning og koordinering. Rehabilitering i Sygeplejen (justeres i forhold til de endelige formuleringer om den særlige rehabiliterende/udviklende indsats kontra den rehabiliterende tankegang/hverdagsrehabilitering) Det rehabiliterende perspektiv gennemsyrer al sygepleje uafhængigt af, om patienten er i en akut sygdomstilstand, har en kronisk lidelse, er gammel og/eller har multiple og sammensatte sundheds.- og funktionsproblemer. Også i den palliative fase vil opretholdelse af funktion, trivsel og mening være vigtig for at livet opleves af værdi for patienten. Et vigtigt og grundlæggende perspektiv i denne tankegang er, at patienten skal have mulighed for at gennemføre så mange af dagliglivets funktioner som muligt med støtte og vejledning fra sygeplejersken Rehabilitering tænkes dermed ind som et gennemgående princip for alle indsatser i sygeplejen. Ud over den grundlæggende rehabiliterende tankegang, så vil Visitationen bestille en Sygeplejefaglig udredning jf. Indsatskataloget for Sundhedslovsindsatser, indsats 0.1 når det vurderes, at der er behov for et særligt rehabiliterende/udviklende sygeplejeforløb. Dette kan eksempelvis forekomme, når der er behov for indsatser omkring ernæring for at understøtte mulighederne for at vellykket træningsforløb. Når sygeplejersken udarbejder den sygeplejefaglige udredning, så skal den ende ud i en vurdering af om indsatsen er rehabiliterende/udviklende eller kompenserende. Såfremt der er tale om en rehabiliterende/udviklende indsats, så opstartes der altid en handleplan ved konkret tidsangivelse for opfølgning. Samtidig tildeles indsatsen Opfølgning jf. Indsatskataloget 0.2. af Visitationen. Såfremt indsatsen vurderes til at være kompenserende vil der ikke altid være behov for opfølgning. Den sundhedspædagogiske indsats i Indsatskataloget beskriver, at denne indsats tildeles borgere, der har potentiale til helt eller delvis at håndtere egen sygdom ved oplæring i f.eks. medicinhåndtering, øjendrypning, kompressionsstrømper, blodsukkermåling m.m. Her har sygeplejersken til opgave af følge op på indsatsen indenfor 3 besøg mens borgeren oplæres til selv at klare den daglige behandling. Denne indsats må ikke forveksles med den sundhedsfremmen og forebyggende indsats, som ligger implicit i alle indsatser. Der har i Sygeplejen været aftalte fokusområder med henblik på at fremme hverdagsrehabilitering om som eksempel nævnes fremstød brug af hjælpemidler til påtegning af kompressionsstrømper og brug af Auto Drop, således at patienten oplæres i selv at dryppe øjne. Erfaringen har vist at disse fremstød giver effekt på selvhjulpenhed for en tid, og der er så dernæst typisk et behov for genopfriskning. 16

18 Aktuelt har der været behov for udbredelse af kendskab til Rehab-depoterne og det suppleres yderligere primo 2015 af at terapeuten fra Team Hjælpemidler stiller en kasse til rådighed i Sygeplejen med et udvalg af hjælpemidler for at fremme kendskabet til brugen af disse. Økonomi En konkret opfølgning jf. Indsatskataloget 0.2 ved enhver indsats af rehabiliterende/udviklende karakter har ikke været en beslutning hidtil. Når det skal indføres vil det medføre at øget forbrug af sygeplejetimer på Tværfagligt samarbejde på træffetidsmøder - eller gruppemøder. Sygeplejen, hjemmepleje og terapeuter (afventer udspil fra arbejdsgruppe under relationel koordinering om udvikling af træffetidsmøder koordinering? Bente Brun er tovholder) Dokumentation Når der fra Visitationen er bestilt en sygeplejefaglig udredning dokumenteres altid, hvorvidt der er tale om et mål af kategorien rehabiliterende eller kompenserende karakter. Såfremt der er tale om en rehabiliterende indsats oprettes en handleplan, og der dokumenteres altid dato for opfølgning og måden hvorpå opfølgningen foregår. Handleplanen om rehabilitering oprettes på forløbet, der hedder hjemmepleje, sygepleje, plejecentre. 17

19 Plan for implementering af rehabilitering udviklende indsatser Beskrivelse af implementeringsplan nedenstående kan muligvis komme til at indgå i implementeringsplanen. Ved opstart af de to tidligere projekter om hverdagsrehabilitering blev der afholdt undervisning for medarbejderne om rehabilitering. Arbejdsgruppen foreslår, at nærværende implementering af rehabilitering i hjemmeplejen foregår praksisnært og lokalt, så plejen, sygeplejen og terapeuterne får ansigter på hinanden. Der udarbejdes ét fælles introduktionsmateriale som power points, indeholdende introduktion til udviklende indsatser jf. Katalog for kvalitetsstandarder og Samarbejdsmodellen for rehabilitering. Lokalt i de enkelte grupper a 2 timer(i ca. ti hjemmeplejegrupper) præsenterer personer fra arbejdsgruppen introduktionsmaterialet til medarbejderne og de terapeuter og sygeplejersker, der er tilknyttet grupperne. Hermed præsenteres arbejdsopgaverne og der sættes ansigter på hinanden, hvilket fremmer samarbejdet. Evt. anvendes case som eksempel samt oplæg til drøftelse af, hvad det betyder at arbejde rehabiliterende og det tværfaglige samarbejde. I praksis indarbejdes de udviklende indsatser og samarbejdsbeskrivelserne gennem tværfagligt samarbejde og sidemandsoplæring i dagligdagen i konkrete borgersager. På lederniveau kan der være behov for at afklare tilknytning af terapeuter og sygeplejersker til de ti hjemmeplejegrupper. For implementering i praksis inviterer projektlederen, Teamlederne til informationsmøde om de kommende rehabiliterende arbejdsgange og indsatser. Her forelægges det udarbejdede introduktionsmateriale, som teamlederne skal bruge til introduktion i deres grupper. Teamlederne er herefter ansvarlige for at indkalde egne grupper og tilknyttede terapeuter og sygeplejersker til introduktionsmøder. Forventet implementering i slutningen af 2014 starten af

20 Evaluering Et år efter implementeringen af rehabilitering i hjemmeplejen gennemføres en evaluering. Evalueringen ser på om der jf. målene for implementering foreligger beskrivelse af: Målgrupper for den rehabiliterende indsats Metode til dokumentation af rehabiliterende indsatser og erfaringer med dokumentationen i forhold til det tværfaglige samarbejde. Og at: Der måles på antal udviklende og kompenserende indsatser. Desuden vurderes: Erfaringer med anvendelse af kvalitetstandarder og indsatser for den rehabiliterende indsats. Anvendelse af dokumentation og tests (COPM) i praksis. Erfaringer med det tværfaglige samarbejde jf. beskrivelserne af samarbejdet. Herunder afklaring af om medarbejderne samlet set arbejder ud fra en rehabiliterende tilgang. Interview af x-antal borgere for deres oplevelse af rehabiliteringsforløbet. Skal gennemføres umiddelbart lige efter afsluttes forløb hvordan? Audits 19

21 Bilag 1: Socialstyrelsens otte anbefalinger 1. Borgerens Aktive deltagelse i forløbet Det er et centralt element i et rehabiliteringsforløb, at borgeren er en samarbejdspartner og aktivt involveret i forløbet. I et rehabiliteringsforløb har borgeren både medindflydelse og medansvar. At arbejde med motivation i rehabiliteringsforløb handler om at tage udgangspunkt i, hvilke forandringer borgeren selv er motiveret til at arbejde med. Det er derfor vigtigt, at fagpersonen ved rehabilitering taler med borgeren om, hvilke mål han eller hun vil arbejde imod. 2. Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behov Et rehabiliteringsforløb bør indledes med en tværfaglig udredning af de områder, der er relevante for den pågældende borger. Udredningen danner grundlag for målene med indsatsen. Mål og indsatser i rehabiliteringsforløb varierer således fra borger til borger og afhænger af borgerens aktuelle ressourcer og behov samt ønsker for sit eget liv. 3. Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation Rehabilitering tager udgangspunkt i borgerens aktiviteter i hverdagen. Målet er at ændre de forhold, der har indflydelse på, at borgerens funktionsevne er nedsat. Sammen med borgeren finder fagpersonerne frem til, hvilke forhold der kan forbedres og hermed fremme mulighederne for et mere selvstændigt hverdagsliv. Det kan dreje sig om: At ændre de fysiske rammer i boligen eller nærmiljøet, At installere hjælpemidler, At styrke de personlige mestringsstrategier. At træne daglige aktiviteter som f.eks. rengøring eller indkøb. At træne sociale aktiviteter som f.eks. at deltage i foreningsliv eller etablere kontakt til netværket, At træne kroppens fysiske formåen som fx at få bedre muskelstyrke og kondition. Der vil ofte være brug for en kombination af de forskellige indsatsområder. 4. Målorienterede og tidsafgrænsede forløb Et rehabiliteringsforløb er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces, hvor mål og delmål for forløbet defineres og fastsættes i et samarbejde mellem borgeren og fagpersonerne. Målene skal være realistiske i forhold til borgerens ressourcer, og indsatserne skal være egnede til at nå målene i samarbejde med borgeren. Borgerens mål vil skulle nedbrydes i delmål som forudsætninger for at nå det overordnede mål. 5. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Borgerens behov afgør graden af tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Der vil også være forløb, som ikke kræver et tværsektorielt samarbejde. Det vigtige er, at det er borgerens behov, der er styrende, og at der løbende sker en vurdering af behovet for at inddrage forskellige faggrupper, forvaltninger og sektorer. 20

22 6. Koordinerede forløb For at sikre at indsatsen er hensigtsmæssig og effektiv, skal der være klarhed over, hvem der har hvilke opgaver og kompetencer i forløbet. Rehabiliteringsforløb skal ikke blot koordineres i forhold til de enkelte faggrupper, enheder og sektorer, men også i forhold til det liv, borgeren lever og ønsker at leve, så der f.eks. tages højde for, at borgeren har færre kræfter de dage, han eller hun deltager i sociale aktiviteter. 7. Planlægning Mange kommuner har gode erfaringer med, at der udarbejdes en fælles plan med mål, delmål og handlinger, som alle fagfolk arbejder ud fra. En rehabiliteringsplan, der er tilgængelig for både fagpersoner, borgeren og eventuelt pårørende kan danne udgangspunkt for løbende dokumentation og evaluering af forløbet. Planen bør løbende justeres, så den hele tiden passer til borgerens aktuelle behov. 8. Vidensbasering og kvalitet Rehabiliteringsforløb skal bygge på de metoder, der har størst effekt, og de professionelle skal arbejde ud fra den bedste faglige viden og praksis og så vidt muligt anvende evidensbaserede indsatser, målemetoder med mere. Det stiller samtidig krav om adgang til uformel kompetenceudvikling eller løbende praksisnær læring i form af fx refleksion, supervision, sidemandsoplæring og coaching af de enkelte faggrupper. 21

23 Bilag 2: Socialstyrelsens fem faser Fase 1: Visitation Visitator besøger borgeren og laver en helhedsvurdering på baggrund af funktionsevnevurderingen i Fællessprog II og træffer derefter afgørelse om, hvorvidt borgeren skal tilbydes et rehabiliteringsforløb eller skal visiteres til et andet tilbud. I forbindelse med vurdering af behovet for hjemmehjælp tager visitator stilling til, om et tidsafgrænset og målrettet rehabiliteringsforløb kan hjælpe borgeren til at genvinde eller udvikle sin samlede funktionsevne og dermed opnå et mere selvstændigt liv. Målgruppen for rehabiliteringsforløb er de borgere, der forventes at kunne udvikle eller genvinde hele eller dele af deres funktionsevne og derved opnå en mere selvstændig livsførelse. Fase 2: Udredning Et centralt element i at afdække borgerens behov er en grundig udredning. Mange af borgerne i målgruppen har en eller flere underliggende helbredsmæssige problemstillinger. Det er vigtigt, at borgeren fra starten af forløbet oplever en tryghed ved at få den hjælp og støtte, han eller hun har behov for, også under udredningen, og selvom det forventes, at behovet for hjælp vil mindskes af rehabiliteringsforløbet. Det er visitators og den forløbsansvarliges opgave at sikre, at de relevante fagligheder er repræsenteret i udredningen. Der kan være flere forskellige fagligheder involveret i den tværfaglige udredning, men ofte vil ergo og fysioterapeut, sygeplejerske og SOSU medarbejder være repræsenteret. Samtidigt er det imidlertid også vigtigt at være opmærksom på ikke at inddrage flere fagligheder i rehabilitering, end det er nødvendigt. Motiverende arbejde er en forudsætning for rehabiliteringsforløb. Flere kommuner har gode erfaringer med metoden den motiverende samtale som redskab til at skabe motivation og forandring (Socialstyrelsen 2013a). Som led i udredningen og fremadrettet i rehabiliteringsforløbet er det vigtigt, at borgerens pårørende, såfremt borgeren ønsker det, udgør en væsentlig samarbejdspartner. De kan være en særdeles vigtig støtte i den videre proces, fordi de kan bidrage til at skabe motivation for forandringer og kan være med til at fastholde nye rutiner og en forbedret funktionsevne efter endt rehabiliteringsforløb. 3. Målsætning Målsætning er et centralt element i rehabilitering, da det fremmer motivation hos borgeren og sikrer en målrettet, koordineret indsats fra fagpersoner. Borgernes målsætning kan hjælpe til at øge borgernes funktionsevne og forkorte rehabiliteringsforløbet. Når der skal sættes mål for rehabiliteringsforløbet, skal der skelnes mellem de kortsigtede delmål og det langsigtede mål: 22

24 Det langsigtede mål skal være det, der er vigtigt for borgeren, og det, som han eller hun er motiveret til at forfølge. De kortsigtede mål skal ses som de skridt, der er nødvendige for at nå hen til det langsigtede mål, og her er fagpersonernes viden og kompetencer væsentlige for at lave realistiske og ambitiøse mål. En systematisk målsætning resulterer i en individuel plan med konkrete, realistiske og tidsafgrænsede mål og handlinger, der definerer indsatsen til borgerne samt borgerens egne aktiviteter. 4. Målrettede indsatser Den forløbsansvarlige fagperson afgør på baggrund af den systematiske udredning og individuelle rehabiliteringsplan, og forholder sig til hvilke faggrupper der skal inddrages i samarbejdet om rehabilitering. Den plan, der lægges for rehabiliteringsforløbet, skal indeholde delmål med tidsrammer for at sikre, at indsatserne kan iværksættes individuelt, fleksibelt og målrettet. For at sikre, at alle faggrupper kender planen og arbejder efter de samme mål, er det en god idé at gøre planen tilgængelig for såvel fagpersoner som borgere og eventuelt pårørende, fx ved at planen ligger tilgængelig i borgerens hjem. Der skal løbende ske en vurdering af, hvorvidt borgernes mål skal justeres. Det vil ofte være de kortsigtede mål, der justeres på. Det er den forløbsansvarliges ansvar at sikre denne justering. De indsatser, der iværksættes, skal rettes mod borgerens samlede funktionsevne. Det kan f.eks. dreje sig om: Behandling af underliggende sygdom Medicingennemgang Ernæringsindsats Fysisk træning ADL træning (træning i dagligdagens aktiviteter) Hjælpemidler og/eller tilpasning af omgivelser Indsatser rettet mod ensomhed Indsatser rettet mod nedsat deltagelse i samfundslivet Der skal løbende, f.eks. hver anden uge eller hyppigere efter behov, ske en vurdering af, hvorvidt borgerens mål og/eller indsatserne skal justeres. Det er den forløbsansvarlige, som er ansvarlig for, at disse justeringer finder sted, og at de registreres i borgerens rehabiliterings-plan. For at skabe effektive rehabiliteringsforløb er det afgørende at følge med i, om målene nås. Hvis målene ikke er nået, skal der justeres i planen og/eller målene. Samtidig er det afgørende, at justeringerne dokumenteres og gøres tilgængelige for alle involverede parter, da det er en forudsætning for at arbejde efter det samme mål. Rehabiliteringsplanen er et godt redskab til dette. 5. Afslutning Når den tid, der er sat som ramme for rehabiliteringsforløbet, er gået, skal den forløbsansvarlige i samarbejde med borgeren og eventuelt andre fagpersoner følge op på, om borgeren har nået sit mål og sine delmål. 23

25 De er vigtigt at sikre, at de resultater, der er opnået, kan vedligeholdes efterfølgende evt. kommunale aktører som forebyggelsesindsatsen i kommunen, hjemmehjælp eller hjemmeplejen, hvis borgeren fortsat modtager hjælp. Det er også vigtigt at inddrage borgerens netværk i afslutningen af et forløb, så de nye vaner og handlinger bliver integreret i borgerens fortsatte liv. 24

26 Bilag 3: APV samarbejdsaftale Varde Kommune Praksisbeskrivelse af samarbejdet omkring forflytninger på ældreområdet I følgende beskrives samarbejdet mellem plejepersonalet på ældreområdet, forflytningsvejledere, APV- teamet, visitationen og terapeuterne i træningsenheden. Indledning Overordnet leverer kommunens medarbejdere i stigende omfang indsatser til borgere, der er i et forløb hvor udvikling af den enkeltes mestringsevne og selvhjulpenhed er i fokus. Personalet på ældreområdet er i stigende omfang en del af tværfaglige rehabiliteringsforløb, hvor plejepersonalets indsats skal understøtte udviklingen af borgernes funktionsevne. Derfor er det hensigtsmæssigt at få beskrevet en arbejdsgang, som tager højde for dette. Formålet med beskrivelsen: At sikre samspil mellem bevilgede og leverede træningsindsatser samt plejens APV-mæssige tiltag hos kommunens borgere, så levering af indsatserne understøtter hinanden. At sikre samspil mellem Retningslinje for forflytningsområdet (dok ) samt kommunens rehabiliterende fokus. At sikre den rehabiliterende tilgang, så borgernes funktionsevne udvikles, hvor det er muligt, uden der gås på kompromis med plejepersonalets sikkerhed. Praksisbeskrivelse - borgere i et træningsforløb 1. Når der bevilges og opstartes træning omkring forflytninger hos en borger, sender træningsterapeuten besked om dette til forflytningsvejlederen og teamlederen. 2. Opstår der APV-mæssige problemer hos borgeren, tager forflytningsvejlederen kontakt til træningsterapeuten før APV-teamet kontaktes. 3. Hvis ikke træningsterapeuten og forflytningsvejlederen finder en løsning, kontaktes APVteamet. 4. Træningsterapeuten, forflytningsvejlederen og APV-terapeuten mødes hos borgeren og udarbejder en praksis, der vil sikre samspillet mellem rehabiliteringsindsatsen samt de APV-mæssige hensyn. Ved behov vurderer og bevilger visitator hverdagsrehabilitering ift. forflytninger hos borgere i frit valg. Praksisbeskrivelse borgere der ikke er i træningsforløb. 1. Opstår der APV-mæssige problemer hos en borger, tager forflytningsvejlederen kontakt til visitator samtidig med at der rekvireres APV-hjælpemidler. 2. Visitator vurderer borgerens tab af funktionsevne og rehabiliteringspotentialet og bevilger ved behov træning og/eller hverdagsrehabilitering ift. forflytningsproblematikkerne. 3. Ved bevilling af træning, mødes træningsterapeuten, forflytningsvejlederen og evt. APVterapeuten mødes hos borgeren og udarbejder en praksis, der vil sikre samspil mellem rehabiliteringsindsatsen samt de APV- mæssige hensyn. 25

27 Praksisbeskrivelse - nye borgere med komplekse forflytningsproblematikker (f. eks ved udskrivelse fra sygehus) Gældende for borgere i fritvalg 1. Visitator vurderer problematikkens omfang og overvejer indlæggelse på træningsophold/midlertidig plads som mellemstation. 2. Under opholdet afprøves forflytningsmetoder, der tager hensyn til plejepersonalets APV og borgerens rehabiliteringspotentiale samt pladsforholdene i hjemmet afklares. Dette sker i samarbejde mellem borger, pårørende, forflytningsvejleder, APV-teamet og træningsterapeut. Øvrige tiltag/aftaler med formål at sikre sammenhæng: APV-teamet adviserer træningsområdet, når der overordnet set sker ændringer af praksis omkring forflytninger, nye tiltag, hjælpemidler og retningslinjer, så træningsterapeuten kan understøtte implementering af dette under træningen. Repræsentanter fra træningsområdet deltager 1-2 x årlig på netværksdage for forflytningsvejlederene. Der etableres samarbejdsfora mellem fritvalgsgrupperne og hverdagsrehabiliteringsterapeuterne. Leder af genoptræningsområdet indgår i Kommunens forflytningsgruppe. At der bakkes op omkring implementering af virtuel forflytning, da dette metodemæssigt vil kunne give et fælles afsæt ift. forflytninger?? Dokument nr Revideret d. 10. januar 2013 Gældende fra d. 8. februar 2013 Evalueres aug

28 Bilag 4: Rehabiliterings hjælpemidler Praksisbeskrivelse for REHAB-depoterne Hvor etableres depoterne Hvad er et Rehabdepot Der etableres to rehabiliterings depoter i kommunen. Et depot på Aktivitetscentret i Ølgod og et depot på Carolineparken i Varde. Depotet består af udvalgte småhjælpemidler, der ofte bliver brugt i forbindelse med hverdagsrehabilitering og ADL træning. Hjælpemidlerne bliver indkøbt til REHAB-depoterne og skal ikke registreres til borgeren. Ved udlevering af et hjælpemiddel laver den trænende TP et notat i journalen med beskrivelse af, hvilket hjælpemiddel borgeren har modtaget. Hvem har adgang til Rehab-depotet Ved returnering af hjælpemidlerne Kontaktperson Periode De trænende terapeuter har adgang til depoterne og kan bruge hjælpemidlerne i træningen og hverdagsrehabilitering. Borgeren må gerne beholde hjælpemidlerne, hvis behovet er varigt. Ved returnering af hjælpemidlet ligges det i en kasse på rehabiliteringsdepotet til vask. De trænende terapeuter melder ind til hjælpemiddeldepotet via bestillingsseddel, når der er brug for opfyldning af hjælpemidler på rehabiliteringsdepotet eller kassen til vask skal tømmes. Dette udføres efter behov af en fast kontaktperson på hvert depot. Bestilles via dokument over rehabiliteringshjælpemidler. De trænende terapeuter udvælger en fast kontaktperson på hvert Rehabdepot. Team Hjælpemidler har en kontaktperson til rehabiliteringsdepoterne, der har den endelige kontrol med depoterne. Anne S. Hansen Rehab-depoterne indgår i Projekt Hjælpemidler i rehabiliteringen frem til udgangen af

29 Bilag 5: REHAB DEPOT Carolineparken og Aktivitetscentret Rehabiliteringshjælpemidler til afprøvning og udlån PRODUKT HMI BESTILLING BEMÆRKNINGER BILLED Påklædning og afklædning Friktionsplade Strømpåtager Langt skohorn i metal 52 cm Forbrugsgode Påklædningspind Good Grip knappelukker Gribetang, aktiv 60 cm 80 cm Gribetang, passiv 60 cm 80 cm Gribetang aktiv m. lås 66 cm

30 En-hånds tandprotesebørste Greb til lynlås Elastik snørebånd Påtager til BH Hygiejne Badebørste Firma: Biltema 14,90 kr. Cremer Tå vasker

31 Hår vasker i-1 med lys og forstørrelse Børste m. langt skaft Kam m. langt skaft Spisning Goods grips bestik let Gaffel Kniv Ske

32 Good grips bestik Tungt Gaffel Kniv Ske Tallerkenkant Køkkenredskaber Konisk kop m hank Bægergreb m 2 hanke Vinklet brødkniv Vinklet grøntsags kniv Good grips ostehøvl Good grips kartoffelskræller Forbrugsgode 31

33 Good grips lågåbner Forbrugsgode Lågåbner til skruelåg Forbrugsgode Karton åbner Forbrugsgode En hånds neglebørste Smørebræt m 2 kant Smørebræt m 4 kanter Skærebræt m pigge

34 Grøntsags kurv Opvaskebørste m. sugekop Kartoffelskræller m. sugekop Andet Non-slip Anti skrid net Mos gummi 22 x 36 mm x 6 mm x 10 mm x 13 mm x 17 mm x 19 mm