PROTOKOLNUMMER: SGI

Transkript

1 PROTOKOLNUMMER: SGI Protokoltitel: Et fase 3, multicenter-, randomiseret, ikke-blindet forsøg med guadecitabin (SGI-110) versus behandlingsvalg hos voksne med myelodysplastiske syndromer (MDS) eller kronisk myelomonocytleukæmi (CMML) tidligere behandlet med hypometylerende midler Sponsor: Astex Pharmaceuticals, Inc., 4420 Rosewood Drive, Suite 200 Pleasanton, CA USA Primær forsøgslæge: Kirsten Grønbæk Projekt sygeplejerske: Christel Nadia Nielsen Forsøgscenter: Rigshospitalet, Hæmatologisk Afdeling 4032, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø, Danmark INDLEDNING Primær forsøgslæge: Projekt Sygeplejerske: Telefonnr.: Primær forsøgslæge: Projekt Sygeplejerske: Du er blevet spurgt, om du vil deltage i dette kliniske forskningsforsøg med et forsøgslægemiddel kaldet guadecitabin (SGI-110), fordi du har en sygdom kaldet myelodysplastisk syndrom (MDS) eller kronisk myelomonocytisk leukæmi (CMML). Deltagerinformationen forklarer formålet med forsøget, hvordan deltagelse kan hjælpe dig, eventuelle risici for dig, og hvad der forventes af dig, hvis du deltager. Din forsøgslæge vil gennemgå denne erklæring med dig og besvare eventuelle spørgsmål, du måtte have. Du vil desuden få en kopi af deltagerinformationen og tilstrækkelig tid til at tale med dine pårørende (eller andre efter eget valg), inden du beslutter, om du vil deltage i forsøget. Du bør tale med din egen læge, om der er andre behandlingsmuligheder relevante for dig. Ingen kan tvinge dig til at deltage i forsøget. Selv hvis du indvilger i at deltage nu, kan du til enhver tid ophøre med din deltagelse. Hvis du vælger ikke at deltage, vil der ikke være påvirke din behandling eller betyde tab af fordele for dig. Hvis du beslutter at ophøre med forsøget, skal du fortælle det til forsøgslægen eller forsøgskoordinatoren. Læs venligst denne deltagerinformation igennem grundigt, og stil alle de spørgsmål, du måtte have. Hvis du indvilger i at deltage i dette forsøg, vil du blive bedt om at underskrive samtykkeerklæringen som findes i slutningen af denne deltagerinformation. Du vil også blive bedt om at underskrive en fuldmagt. Vi vil også bede dig om at læse den vedlagte brochure Forsøgsdeltageres rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt, du kan ikke deltage i et andet forskningsforsøg med et forsøgslægemiddel, mens du er i behandlingsfasen i dette forsøg. Core ICF Version Mar af 12

2 Dette forsøg sponsoreres af Astex Pharmaceuticals, Inc. (sponsor), en erhvervsdrivende virksomhed. Forsøget forventes at strække sig over tre år og at inkludere cirka 408 deltagere. Formålet med forsøget er at afprøve effekten og sikkerheden af forsøgslægemidlet sammenlignet med nuværende standardbehandling for MDS eller CMML. Lægemidlet du får i dette forsøg, guadecitabin, er et forsøgslægemiddel. Det betyder, at det ikke er godkendt til behandling af din sygdom (MDS eller CMML). Forsøgslægemidlet, guadecitabin, ændres i kroppen til en forbindelse kaldet decitabin. Decitabin er et godkendt lægemiddel i USA til behandling af patienter med MDS og i Europa (inklusiv Danmark) til behandling af patienter med akut myeloid leukæmi (AML). Decitabin kan muligvis blokere væksten af kræftceller. Forsøgslægemidlet guadecitabin vil muligvis have andre virkninger end decitabin. Du vil blive bedt om at få taget blodprøver og knoglemarvsprøver. Disse prøver hjælper os med at undersøge, hvordan du tolererer og reagerer på forsøgslægemidlet. Dine prøver undersøges for at hjælpe forskere med at finde ud af mere om forsøgslægemidlet, samt hvordan kroppen og sygdommen reagerer. Udførelsen af forsøget i Danmark er blevet godkendt af Lægemiddelstyrelsen og de Videnskabsetiske Komitéer for Region Hovedstaden. FORSØGSPROCEDURER Screening: Hvis du indvilger i at deltage i dette forsøg, indsamler vi information om dig, og der foretages nogle undersøgelser for at sikre, at du kan deltage. Dette inkluderer at indhente din sygehistorie og foretagelse af en helbredsundersøgelse. Din evne til at udføre daglige aktiviteter vil blive vurderet. Du vil få udtaget en knoglemarvsprøve ved aspiration af væske eller en biopsi samt blodprøver for at undersøge omfanget af din sygdom og dens karakteristika. De fleste af disse undersøgelser eller procedurer kan være en del af din almindelige behandling, og kan også foretages, selvom du ikke deltager i forsøget. Hvis du for nylig har gennemgået nogle af disse undersøgelser og procedurer, kan det være, du ikke behøver det igen. Ved at underskrive samtykkeerklæringen, giver du sponsor tilladelse til at undersøge og bruge dine prøver. Dine prøver vil kun blive brugt til forskningsformål inden for dette forsøg. Der udtages cirka 25 ml blod til blodprøver. Der tages også en urinprøve (cirka 10 ml. er påkrævet). Hvis du er kvinde og i stand til at blive gravid, vil du få taget en blod- eller uringraviditetstest for at bekræfte, at du ikke er gravid. Forsøgslægen vil tjekke resultaterne for at se, om du kan deltage i forsøget. Hvis ja, tildeles du en forsøgsbehandling som beskrevet i næste afsnit. Behandling: Hvis du er egnet til at deltage, og du indvilger i at deltage, får du tildelt en behandlingsgruppe via randomisering (som at slå plat eller krone). Du vil enten få forsøgsmedicinen guadecitabin via subkutan injektion, (indsprøjtning under huden). Dosen af guadecitabin er 60 mg/m 2 af legemsoverfladen. Guadecitabin gives de første 5 dage af hver 4-ugers behandlingscyklus (cirka én måned). Core ICF Version Mar af 12

3 De andre behandlinger, der sammenlignes med guadecitabin er Behandlingsvalg. Dette er en af følgende tre behandlinger, som almindeligvis ordineres til voksne med MDS eller CMML efter, at de har fået standardbehandling, som enten ikke virkede eller ikke fortsatte med at virke: Lavdosis cytarabin gives som intravenøs (IV) injektion (indsprøjtning i en vene) eller en injektion under huden en gang dagligt på dag 1-14, hver 28. dag i mindst fire måneder, med den bedste støttende pleje (se nedenfor). Standard intensiv kemoterapi (cytarabin og en antracyclin), gives som IV-infusion (indgives i en vene) dagligt på dag 1-7, hver 28. dag i mindst én måned, med den bedste støttende pleje (se nedenfor) Bedste støttende pleje, efter din læges bedste skøn. Du og forsøgslægen beslutter, hvilket behandlingsvalg, der er bedst for dig, før du bliver tildelt en behandlingsgruppe. En vilkårlig tildeling er 2:1 for guadecitabin og behandlingsvalg. Det vil sige, at der er dobbelt så stor chance for at du får guadecitabin i forhold til behandlingsvalg. Du vil få din forsøgsbehandling (guadecitabin eller behandlingsvalg) indtil du eller din forsøgslæge beslutter at stoppe behandlingen. Varigheden af din forsøgsbehandling eller opfølgningsperioden (indsamling af helbredsoplysninger) afhænger af, hvordan du reagerer på forsøgsbehandlingen. Hvis du har gavn af behandlingen, kan du få forsøgsbehandling, så længe du bliver ved med at have gavn af den. Du kan fortsætte forsøgsbehandlingen, indtil du beslutter dig at stoppe eller får bivirkninger, som forhindrer dig i at fortsætte behandling, eller indtil forsøgslægen vurderer, at det er bedst for dig at stoppe forsøgsbehandlingen. Sponsoren bliver ved med at indsamle helbredsoplysninger, efter du stopper forsøgsbehandlingen, for at evaluere de langvarige effekter af forsøgsbehandlingen. På den første dag med forsøgsbehandling, vil du få taget elektrokardiogrammer (EKG'er) for at kontrollere din hjerterytme, inden du får forsøgslægemidlet, og 1-2 timer efter du har fået forsøgslægemidlet. Hvis du tildeles bedste støttende pleje, får du taget EKG'er på den første dag af den første cyklus. Du bliver vejet og får lavet en helbredsundersøgelse på den første dag af hver cyklus (dag 1). Du og din forsøgslæge vil vurdere dit helbred og evne til at udføre daglige aktiviteter på dag 1 af hver cyklus. Dine vitalparametre (f.eks. pulsfrekvens og temperatur) vil blive målt mens du sidder ned, hver gang du får forsøgsbehandling. Deltagere som er tildelt den bedste støttende pleje, får ikke målt vitalparametre. Du vil blive spurgt om eventuelle bivirkninger eller medicin, du måtte tage, ved hvert besøg. Du vil blive bedt om at udfylde et helbredsrelateret spørgeskema på dag 1 i hver cyklus, begyndende ved cyklus 1, og ved sikkerhedsopfølgningsbesøget og langtidsopfølgningsbesøg. Hvis du stopper behandlingen før cyklus 6, vil du blive bedt om at udfylde spørgeskemaet hver måned, indtil 6 måneder efter du begyndte forsøgsbehandlingen. Du vil også blive spurgt, om du har fået blodtransfusion eller haft hospitalsindlæggelser. Core ICF Version Mar af 12

4 I cyklus 1 og 2 vil du få taget en blodprøve (5 ml) en gang om ugen for at undersøge dine blodlegemer. I cyklus 3-6 vil du få taget en blodprøve en gang hver 2. uge. Efter cyklus 6 vil der kun blive taget en blodprøve på dag 1 i hver cyklus (cirka én om måneden). Ved disse besøg vil du også blive spurgt, om du har fået nogen blodtransfusioner eller været hospitalsindlagt. (Forsøgslægen kan også få den information fra hospitalsjournaler eller andre kilder.) En yderligere blodprøve (5 ml) tages på dag 1 i hver cyklus for at undersøge din blodkemi. Hvis du er kvinde og har mulighed for at blive gravid, vil du få taget en blod- eller uringraviditetstest på dag 1 i hver cyklus for at garantere, at du ikke er gravid. Du vil også få taget knoglemarvsprøver efter cyklus 2, 4 og 6 for at vurdere din reaktion på forsøgsbehandlingen, medmindre din læge beslutter, at dette ikke er nødvendigt. Hvis du får standard intensiv kemoterapi (en af behandlingsvalg-mulighederne) får du måske taget en knoglemarvsprøve efter cyklus 1 i stedet for efter cyklus 2, alt efter din læges standardpraksis. Efter cyklus 6 vil du få taget en knoglemarvsprøve en gang hver fjerde måned, indtil din læge beslutter, at dette ikke længere er nødvendigt. Blodprøver til måling af lægemiddelniveau: Hvis du får tildelt forsøgslægemidlet guadecitabin, tages der blodprøver (hver prøve cirka 5 ml) for at se guadecitabin- og decitabin-niveauerne i dit blod efter du har modtaget en dosis med guadecitabin: Den første og femte dag i cyklus 1 tages to prøver. Den første dag i cyklus 6 tages én prøve. Gentest: En blodprøve (20 ml) tages ved screening for at undersøge genernes (DNA) i dine leukæmiceller. Denne prøve sendes til specialiserede laboratorier for at blive undersøgt (i Irland). DNA er det genetiske materiale, som findes i celler. DNA afgør, hvordan celler opfører sig, og hvordan celler reagerer på lægemidler. DNA kan trækkes ud af blodet. Ved at undersøge DNA i disse prøver kan vi muligvis se, om variationer i DNA påvirker, hvordan du reagerer på forsøgsbehandlingen. Du vil ikke have nogen fordel ved den genetiske undersøgelse i dette forsøg, men undersøgelsen kan hjælpe med at vejlede i brugen af forsøgslægemidlet eller til at identificere de patienter, som højst sandsynligt vil have fordel af at få forsøgslægemidlet. For at beskytte din identitet, analyseres din prøve fra den genetiske test helt anonymt, og resultaterne kan ikke spores tilbage til dig. Sikkerhedsopfølgningsbesøg: Dette finder sted, når du ikke længere får forsøgsbehandlingen. Du vil blive bedt om at komme tilbage til klinikken cirka 30 dage efter din sidste dosis forsøgsbehandling, eller før du starter en anden anti-leukæmibehandling (som er behandling for MDS, CMML eller leukæmi). Du vil få målt dine vitalparametre og få en afsluttende helbredsundersøgelse. Der tages et EKG for at tjekke dit hjerte. Der vil blive stillet spørgsmål om eventuelle symptomer eller sygdom, som du har oplevet siden dit sidste besøg, og om eventuel medicin, som du har taget. Derudover vil din evne til at udføre daglige aktiviteter blive vurderet. Der vil blive taget to blodprøver (5 ml). Hvis du er kvinde og i stand til at blive gravid, tages der en blod- eller uringraviditetstest. Du vil blive spurgt, om du har fået blodtransfusioner eller nogen anden behandling for leukæmi. Du bliver også spurgt, om du har fået blodtransfusion eller haft hospitalsindlæggelser. Du vil muligvis blive bedt om at få taget en Core ICF Version Mar af 12

5 knoglemarvsprøve, afhængig af hvordan du har det. Hvis du er forhindret i at komme til klinikken, kan besøget foregå telefonisk. Langsigtet opfølgning: Efter du stopper forsøgsbehandlingen, vil forsøgslægen fortsat evaluere de langvarige effekter af forsøgsbehandlingen. Hvis du stopper forsøgsbehandlingen inden cyklus 6, skal du komme til et forsøgsbesøg en gang om måneden, indtil du har deltaget i forsøget i 6 måneder. Ved de månedlige besøg, vil du blive bedt om at udfylde et helbredsrelateret spørgeskema, du bliver spurgt, om du har fået nogen blodtransfusioner eller anden behandling for leukæmi, eller om du har været hospitalsindlagt. Du vil muligvis få taget en blod- og/eller knoglemarvsprøve, indtil din læge beslutter, at dette ikke længere er nødvendigt. Hvis du er forhindret i at komme til klinikken, kan disse besøg foregå over telefonen. Efter de månedlige besøg, eller hvis du stopper forsøgsbehandlingen efter cyklus 6, vil forsøgslægen eller personalet kontakte dig hver 2. måned for at få information om din helbredsstatus og om eventuel anden behandling, du får for leukæmi. Du kan blive bedt om at få taget en blod- og/eller knoglemarvsprøve, indtil lægen beslutter, at dette ikke længere er nødvendigt. Hvis du er forhindret i at komme til klinikken, kan disse besøg foregå over telefonen. I dette forsøg fortæller overlevelsesinformation os, om forsøgslægemidlet (guadecitabin) hjælper patienter med at leve længere sammenlignet med andre behandlinger. Sponsor for studiet har behov for fortsat at indsamle overlevelsesinformation på dig, selv hvis du trækker dig ud af forsøget. Din forsøgslæge eller personale kan indhente information fra hospitalsjournaler eller offentligt tilgængelige databaser, begrænset til information om overlevelse. Ingen anden information indsamles om dig, efter du trækker dig ud af forsøget. Graviditet: Det vides endnu ikke, om forsøgslægemidlet guadecitabin forårsager bivirkninger hos et ufødt barn. Decitabin (som forsøgslægemidlet ændres til) og de andre lægemidler anvendt som behandlingsvalg i forsøget vides at forårsage bivirkninger hos et ufødt barn. Du må derfor ikke deltage i forsøget, hvis du eller din partner planlægger at blive gravide. Hvis du eller din partner på noget tidspunkt under forsøget ønsker at blive gravid, skal du ophøre med at tage forsøgslægemidlet og tale med din forsøgslæge om det. Hvis du ønsker at få børn i fremtiden, og du deltager i forsøget, skal du spørge til råds om udtagelse og nedfrysning af æg (kvinder) og sæd (mænd), inden du starter forsøgsbehandlingen. Hvis du ønsker at deltage i forsøget, skal du og din partner bruge mindst to højst effektive præventionsmetoder fra starten af din deltagelse i forsøget og (a) i tre måneder efter den sidste dosis guadecitabin eller (b) i seks måneder efter den sidste dosis cytarabin eller standard intensiv kemoterapi, eller så længe lokal ordineringsinformation kræver det, den tidsperiode, der er længst. Du og forsøgslægen bør diskutere og blive enige om den bedste præventionsmetode. Hvis du er kvinde, og bliver gravid, stoppes din behandling med forsøgslægemidlet med det samme. Hvis du ammer og ønsker at deltage i forsøget, vil du blive bedt om at holde op med at amme under forsøget. Core ICF Version Mar af 12

6 Hvis du eller din partner bliver gravid under forsøget, skal du straks fortælle din forsøgslæge om det. Forsøgslægen vil fortælle dig, om du skal stoppe med at tage forsøgslægemidlet. Sponsor vil bede forsøgslægen om, at indsamle information om graviditeten og babyens helbred indtil barnet fylder 1 år. BIVIRKNINGER OG POTENTIELLE RISICI OG UBEHAG VED FORSØGET Alle lægemidler kan give bivirkninger. Du bør kende til mulige bivirkninger, før du indvilger i at deltage i forsøget. Der kan også være risici, som vi ikke kender til på nuværende tidspunkt. Hvis vigtige nye risici bliver kendt, som kan påvirke dit ønske om at deltage, gives denne information til dig så hurtigt som muligt. Bivirkninger ved guadecitabin: Guadecitabin ændres i kroppen til et lægemiddel kaldet decitabin. Guadecitabin undersøges hos mennesker i for behandling af MDS, CMML og AML. Til dags dato er det blevet givet til mere end 800 patienter. Derfor kendes nogle af risiciene og bivirkningerne hos mennesker. Forsøgslægen vil nøje holde øje med dig under forsøget og vil diskutere potentielle risici, ubehag og bivirkninger med dig. På baggrund af dyreforsøg, tidligere erfaring med guadecitabin hos mennesker og erfaring med decitabin, kan vi forudsige nogle af forsøgslægemidlets bivirkninger. Vi kan ikke fortælle dig sandsynligheden for, at du vil få bivirkninger, eller hvor alvorlige de vil være. Almindelige ( 20 % af patienter): Færre blodlegemer til at hjælpe blodet med at størkne, færre røde blodlegemer (også kaldet anæmi), færre blodlegemer, som er vigtige for at bekæmpe infektioner. På injektionsstedet: Knude eller byld, blå mærker, ubehag, rødme, blødning, øget hårdhed af huden infektion, betændelse, hævelse, smerte, kløe, udslæt, irritation eller blæredannelse. Mindre almindelige ( 5-19 % af patienter): Lungebetændelse, andre infektioner, feber med færre blodlegemer, som er vigtige for at bekæmpe infektioner, nedsat appetit, åndenød, næseblod, kvalme, diarré, forstoppelse, hævelse og irritation i mund og læber, opkastning, træthed, svaghed og blå mærker. Sjældne (<5 % af patienter), men alvorlige: Alvorlig infektion, der laves ikke nok blodlegemer, organsvigt, hævelse og irritation af slimhinder (nasale hulrum, mundsår inklusive passagen fra hals til mave og tarme), svært ved at synke, stivhed og smerter i muskler og led, hurtig og uregelmæssig hjerterytme, svage hjerteslag, blokering af tyndtarm, væske omkring lungerne, feber og frigivelse af tumorcelleindhold i blodbanerne, som fører til uregelmæssigheder i blodkemien og generel forgiftning, som kan føre til slagtilfælde og organsvigt (tumorlysesyndrom). I sjældne tilfælde kan en potentiel livstruende allergisk reaktion opstå. Nogle bivirkninger kan være livstruende. Hvis sponsor bliver bevidst om alvorlige, uventede bivirkninger, som kan være forårsaget af forsøgslægemidlet, og som kan påvirke dit ønske om at deltage, underrettes din forsøgslæge, som vil dele informationen med dig. Hvis du på noget tidspunkt har spørgsmål om bivirkninger eller en ændring i din helbredstilstand, er det vigtigt, at du taler med forsøgslægen. Core ICF Version Mar af 12

7 Bivirkninger ved kemoterapi: Cytarabin og antracyklin er registrerede lægemidler. Bivirkningsprofilen afviger ikke i betydelig grad fra ovenstående. Din forsøgslæge vil informere dig mere specifikt om bivirkninger for den behandling, du vil modtage. Bivirkninger af bedst støttende pleje: Bedst støttende pleje er et af behandlingsvalgene og kan inkludere behandlinger som blodtransfusioner, vækstfaktorer, jernbindende behandling, antibiotika og behandling af svampeinfektion. Spørg din forsøgslæge om information om bivirkninger ved den behandling du får. Du vil muligvis også opleve bivirkninger, som er relateret til din sygdom og ikke til din behandling. Som beskrevet ovenfor kan et fald i forskellige bestanddele af blodet resultere i alvorlig infektion, blødning og muligvis død, selv med lægebehandling. Hvis du får feber eller andre tegn og symptomer på infektion eller blødning, skal du kontakte forsøgslægen eller forsøgskoordinatoren med det samme og søge lægehjælp. Procedurerelaterede risici eller ubehag: Der indsamles blodprøver fra dig på bestemte tidspunkter under forsøget. Mulige bivirkninger ved blodprøvetagning er ømhed, smerte, blødning, blå mærker, infektion på indstikstedet, kvalme eller svimmelhed. En knoglemarvsprøve tages ved aspiration eller biopsi inden behandlingsstart og vil muligvis blive gentaget for at se, hvordan det går med din sygdom, og hvordan du reagerer på forsøgsbehandlingen. Der indføres en stor kanyle gennem huden, indtil den når knoglen. Kanylen indføres med en vridende bevægelse gennem knoglens hårde yderste lag og ind i knoglemarven. Når kanylen er inde i marven påsættes en sprøjte, som anvendes til at suge noget af den flydende knoglemarv ud. Hvis der skal tages en biopsi, anvendes en lidt større kanyle på samme måde. For begge procedurer bedøves området med en injektion af bedøvelseslægemiddel. Når kanylen er taget ud, bliver du måske bedt om at lægge dig ned i 5-10 minutter og presse på indstikstedet. Derefter, hvis der ikke er blødning, kan du vende tilbage til dine almindelige aktiviteter. Forsøgslægen vil forklare disse procedurer for dig før knoglemarvsprøven tages. Du vil muligvis føle svien eller en brændende fornemmelse under injektion af bedøvelseslægemidlet, smerter under udtagelse af marv, og ømhed eller rødme på indstiksstedet. Bivirkninger kan omfatte feber, blødning, hævelse eller infektion. POTENTIELLE FORDELE VED FORSØGET Du kan få fordele ved din deltagelse i dette forsøg, men det er ikke sikkert. Din deltagelse i dette forsøg vil hjælpe med at bestemme, om guadecitabin er en virksom behandlingsmulighed ved MDS eller CMML. PATIENTENS ANSVAR Hvis du er udvalgt til at deltage i forsøget, er du ansvarlig for at: Komme til besøgsaftalerne. Hvis du springer en aftale over, bedes du kontakte forsøgskoordinatoren eller forsøgslægen for at planlægge et nyt besøg, så tæt på det aflyste besøg som muligt. Core ICF Version Mar af 12

8 Fortælle forsøgskoordinatoren eller forsøgslægen om ny medicin, medicinske procedurer, sygdomme, nye eller værre symptomer, sygdom eller skader, som du har oplevet siden det sidste besøg. Fortælle forsøgskoordinatoren eller forsøgslægen, hvis du tror, at du eller din partner er gravid. Fortælle forsøgskoordinatoren eller forsøgslægen, hvis du har ændret mening om at deltage i forsøget. Fortælle forsøgskoordinatoren eller forsøgslægen, hvis dine kontaktoplysninger ændrer sig. GRUNDE TIL AT DIN LÆGE KAN VÆLGE AT AFBRYDE DIN FORSØGSBEHANDLING Din forsøgsbehandling kan stoppes af en af følgende årsager: Din forsøgslæge mener, at det er i din bedste interesse at stoppe din forsøgsbehandling. Hvis det sker, vil forsøgslægen blive ved med at holde godt øje med dig. Du har brug for en behandling, som ikke er tilladt i forsøget. Du følger ikke forsøgspersonalets anvisninger. Du bliver gravid Forsøget afbrydes af tilsynsmyndighederne, videnskabsetisk komité eller sponsor. Hvis sponsor beslutter at afbryde forsøgt, og du har gavn af forsøgsbehandlingen, kan du muligvis fortsætte med at få den. BEHANDLINGSOMKOSTNINGER Du får forsøgsmedicinen guadecitabin gratis. Der vil ikke være omkostninger for dig forbundet med din deltagelse i dette forsøg. BETALING FOR FORSØGSDELTAGELSE Du vil ikke modtage betaling for din deltagelse i forsøget. Du kan dog få godtgørelse for rimelige forsøgsrelaterede udgifter såsom parkering, rejseudgifter og indlogering på besøgsdage. FINANSIERING Medicinalfirmaet Astex Pharmaceutical, Inc. tog initiativ til dette videnskabelige forsøg, og er forsøgets sponsor. Astex Pharmaceutical, Inc. vil kompensere hospitalet med mellem kr. og kr. for hver deltager, som gennemfører forsøget. Endvidere vil afdelingens forskningskonto modtage kr. til at dække den tid, afdelingen har brugt på at starte forsøget op. Denne kompensation dækker hospitalets udgifter i forbindelse med tid, lokaliteter og udstyr, der anvendes til forsøget. Afdelingens forskningskonto er genstand for nøje offentlig granskning. Afdelingens personale har ingen personlige eller økonomiske interesser i forsøget eller i medicinalvarefirmaet Astex Pharmaceutical, Inc. Core ICF Version Mar af 12

9 I TILFÆLDE AF SKADE Som i alle andre forsøg til afprøvning af lægemidler, er du dækket af bestemmelserne i loven om klageog erstatningsadgang i tilfælde af fysisk skade. Sponsor vil tegne forsikring for det kliniske forsøg i overensstemmelse med gældende lov. Ingen anden betaling vil blive betalt af sponsor. Hvis du lider skader under forsøget, skal du straks kontakte forsøgslægen. FORSENDELSE OG OPBEVARING AF PRØVER Danske bestemmelser for biobanker vil blive overholdt. For at sikre, at prøverne fra deltagerne analyseres ens, sendes de til centrallaboratorier i Irland, Tyskland og USA. Prøverne identificeres kun med et kodenummer. Der bruges ingen personligt identificerbare oplysninger. Prøver til genetisk analyse kan ikke spores tilbage til forsøgspersonen. Prøver, som sendes ud af landet, er underlagt bestemmelser for databeskyttelse og biobanker i det pågældende land. Alle prøver destrueres efter forsøgsrelaterede analyser er gennemført. FORTROLIGHED Hvis du vælger at deltage i forsøget, vil forsøgspersonalet videresende information om dig, din sygdom og dit helbred fra din journal til sponsor med henblik på videnskabelig evaluering som del af forsøget. Det vil inkludere, men er ikke begrænset til, dit navn, fødselsdato, alder, køn, legemsvægt, højde, kontaktoplysninger, information om etnisk oprindelse og personlige helbredsoplysninger (såsom din sygehistorie, lægebehandling, testresultater). Dine forsøgsjournaler kan ikke benyttes eller videregives til forskningsformål, medmindre du underskriver samtykkeerklæringen. Kun personlige oplysninger, som er relevante for forsøget, vil blive videresendt. De oplysninger, der indsamles om dig, vil blive registreret i kodet format (uden brug af dit navn eller noget andet, som kan identificere dig). Kun forsøgslægen og -personalet vil til enhver tid kunne forbinde denne kode med dig. Sponsor vil i forbindelse med det kliniske forsøg være ansvarlig for alle de personlige oplysninger, som videresendes om hver enkelt deltager under forsøget. Dette ansvar påhviler sponsor som den dataansvarlige. Den dataansvarlige skal sørge for, at alle dem, som arbejder på forsøget, overholder EU direktivet om databeskyttelse og Persondataloven. Du kan ikke deltage i forsøget, hvis du ikke underskriver samtykkeerklæringen. Hvis du underskriver den, indvilger du i nedenstående videregivelser: Monitor, forsøgslæge, Lægemiddelstyrelsen, sponsor eller dennes bemyndigede repræsentanter har ret til at få direkte adgang til dine patient- og forsøgsjournaler for at se data, som er indsamlet i forbindelse med forsøget. Tilsynsmyndigheder fra andre lande inden for og uden for EU, herunder USA vil muligvis også tage adgang til disse oplysninger, hvis du underskriver den vedlagte fuldmagt. Sponsor, forsøgslægen eller andre involverede forskere kan offentliggøre rapporter eller artikler om forsøget. Du vil dog ikke kunne identificeres på nogen måde i eventuelle rapporter eller artikler, der skrives. Sponsor vil også anvende og videregive forsøgsdata (men enkeltpersoner kan ikke identificeres) Core ICF Version Mar af 12

10 ved forberedelse og indsendelse af ansøgninger om markedsføringstilladelse. Autoriserede repræsentanter, som har adgang til personlige oplysninger, er nødt til at gøre deres pligt over for dig, og de er desuden forpligtet til at overholde reglerne forbundet med tavshedspligt. De har kun lov til at videregive personlige oplysninger om deltagere i kodet format og må ikke tage fotokopier eller lave skriftlige kopier af din lægejournal. De personlige oplysninger kan overføres inden for Europa og/eller til lande uden for Europa, herunder USA. Persondatabeskyttelseslove i andre lande vil muligvis ikke være lige så strenge som i Danmark. De personlige oplysninger vil blive overført sikkert til USA af sponsors repræsentant med henblik på central datastyring. De vil endvidere blive opbevaret i databaser under hele forsøgets varighed og så længe, som det er påkrævet ifølge loven om kliniske forsøg. Formålet med sponsors overførsel er at støtte sponsors indsendelse til myndighederne relateret til forsøget. Sponsor og dennes repræsentanter vil træffe alle rimelige foranstaltninger for at beskytte dit privatliv. En beskrivelse af dette kliniske forsøg findes på som foreskrevet ifølge amerikansk lov. En beskrivelse findes også på for at overholde krav for Den Europæiske Union. I fremtiden vil disse websider inkludere et sammendrag af resultaterne. Du kan til enhver tid søge på websiderne. Disse websider vil ikke indeholde oplysninger, som kan identificere dig. Denne samtykke har ikke nogen udløbsdato. Du har dog ret til at fortryde dit samtykke når som helst ved at fortælle det til din forsøgslæge. Hvis du fortryder dit samtykke til at lade sponsor og/eller forskere bruge og dele dine patient- og forsøgsjournaler, kan du ikke fortsætte i forsøget. Hvis du af en hvilken som helst grund fortryder dit samtykke, vil den information, som allerede er indsamlet i din forsøgsjournal stadig blive brugt og delt, men kun i den grad, det er nødvendigt, for at beskytte forsøgets integritet. Én gang om året kan du anmode skriftligt om at få at vide, hvilke oplysninger der er indsamlet om dig af forsøgslægen. Du har også ret til at anmode om rettelser af eventuelt ukorrekte data, som er blevet registreret om dig af forsøgslægen. Hvis du ønsker at foretage en sådan anmodning, skal du kontakte forsøgslægen. ANDRE MULIGHEDER Du kan også vælge ikke at deltage i forsøget. Hvis du beslutter ikke at deltage i forsøget, er der andre muligheder for dig. Din egen læge og forsøgslægen vil tale med dig om, hvilke andre behandlingsmuligheder der findes. SPØRGSMÅL Hvis du på noget tidspunkt har spørgsmål eller har brug for at rapportere eventuelle forsøgsrelaterede skader, bedes du kontakte forsøgslægen. Kontaktoplysningerne er angivet på første side i denne deltagerinformation. Core ICF Version Mar af 12

11 INFORMERET SAMTYKKEERKLÆRING FOR DELTAGELSE I ET MEDICINSK FORSKNINGSFORSØG(S4) Forsøgets titel: Et fase 3, multicenter-, randomiseret, ikke-blindet forsøg med guadecitabin (SGI- 110) versus behandlingsvalg hos voksne med myelodysplastiske syndromer (MDS) eller kronisk myelomonocytleukæmi (CMML) tidligere behandlet med hypometylerende midler Erklæring fra forsøgsdeltager: Jeg har fået skriftlig og mundtlig information, og jeg ved nok om formål, metoder, risici og fordele til at sige ja til at deltage. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage, uden at det påvirker mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg indvilger i at deltage i dette forskningsforsøg, og i at der udtages prøver af biologisk materiale fra mig med henblik på opbevaring i en forskningsbiobank. Jeg har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug. Deltagers underskrift Dato (dd/mmm/åååå) Deltagers navn med blokbogstaver Hvis nye vigtige helbredsoplysninger om dig, som er direkte og behandlingsmæssigt relevante, kommer for dagen, vil du blive underrettet af forsøgslægen. Hvis du ikke vil modtage sådan information, skal du sætte kryds her: (marker med X) Ønsker du at blive informeret om forskningsprojektets resultat samt eventuelle konsekvenser for dig? Ja: Nej: Erklæring fra den, der afgiver information: Jeg erklærer, at forsøgsdeltageren har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse i forsøget. Forsøgslægens underskrift Dato Forsøgslægens navn med blokbogstaver (eller anden person der giver (dd/mmm/åååå) (eller anden person, der giver informationen) information) Core ICF Version Mar af 12

12 BILAG Forsøgspersoners rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt Som deltager i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt skal du vide, at: Din deltagelse i forskningsprojektet er helt frivillig, og kun kan ske efter, at du har fået både skriftlig og mundtlig information om forskningsprojektet og underskrevet samtykkeerklæringen. Du kan til enhver tid mundtligt, skriftligt eller ved anden tydelig tilkendegivelse trække dit samtykke til deltagelse tilbage og udtræde af forskningsprojektet. Hvis du trækker dit samtykke tilbage, påvirker dette ikke din ret til nuværende eller fremtidig behandling eller andre rettigheder, som du måtte have. Du har ret til at tage et familiemedlem, en ven eller en bekendt med til informationssamtalen. Du har ret til betænkningstid, før du underskriver samtykkeerklæringen. Oplysninger om dine helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om dig, som fremkommer i forbindelse med forskningsprojektet, er omfattet af tavshedspligt. Opbevaring af oplysninger om dig, herunder oplysninger i dine blodprøver og væv, sker efter reglerne i lov om behandling af personoplysninger og sundhedsloven. Der er mulighed for at få aktindsigt i forsøgsprotokoller efter offentlighedslovens bestemmelser. Det vil sige, at du kan få adgang til at se alle papirer vedrørende din deltagelse i forsøget bortset fra de dele, som indeholder forretningshemmeligheder eller fortrolige oplysninger om andre. Der er mulighed for at klage og få erstatning efter reglerne i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. Hvis der under forsøget skulle opstå en skade, kan du henvende dig til Patienterstatningen, se nærmere på (Dette tillæg er udarbejdet af det videnskabsetiske komitésystem og kan vedhæftes den skriftlige information om det sundhedsvidenskabelige forskningsprojekt). Spørgsmål til et konkret projekt skal rettes til projektets forsøgsansvarlige. Generelle spørgsmål til forsøgspersoners rettigheder kan rettes til den regionale komité, som har godkendt projektet. De Videnskabsetiske Komitéer for Region Hovedstaden Tlf.: vek@regionh.dk Hjemmeside: Revideret august 2014 Core ICF Version Mar af 12

13 Astex Pharmaceuticals, Inc. Guadecitabine SGI FULDMAGT Forsøgets titel: Et fase 3, multicenter-, randomiseret, ikke-blindet forsøg med guadecitabin (SGI-110) versus behandlingsvalg hos voksne med myelodysplastiske syndromer (MDS) eller kronisk myelomonocytleukæmi (CMML) tidligere behandlet med hypometylerende midler Denne fuldmagt gives med henblik på at kunne bekræfte, at dette forsøg gennemføres af forsøgspersonalet i overensstemmelse med dansk lovgivning, protokollen og sponsors kvalitetssikringssystem, og for at kunne bekræfte, at de indsamlede data er korrekte og pålidelige. Denne fuldmagt giver adgang til oplysninger i mine lægenotater og er gyldig under hele forsøget og i 15 år efter, at forsøget er afsluttet. Jeg giver fuldmagt til at udenlandske sundhedsmyndigheder kan få adgang til relevante deler af mine hospitalsjournaler, mine lægenotater og alle oplysninger indsamlet om mig i dette forsøg. Denne fuldmagt gælder fra nedenstående underskriftsdato. Underskrives og dateres af forsøgspersonen: Forsøgspersonens navn: Forsøgspersonens underskrift: Dato: Power of Attorney, v1.0,19-sep-2017 Side 1 of 1