Evidensrapport 2. Patientinformation om receptmedicin. Version

Transkript

1 Evidensrapport 2 Patientinformation om receptmedicin Version

2

3 Evidensrapport 2 Patientinformation om receptmedicin Version Tove Oldam, Birthe Søndergaard og Hanne Herborg December 2003

4 Evidensrapport 2. Patientinformation om receptmedicin Version Pharmakon, December 2003 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Indledning Evidensrapport over effekten af apotekets aktiviteter i forbindelse med lægemiddeldistribution og interventioner i forbindelse med receptekspedition er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Første version af evidensrapporten blev udarbejdet i august Denne rapport er opdateret og medtager evidensen af undersøgelser publiceret i 2002 og første halvår af Evidensrapporten indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser over effekten af apotekspraksis (datablade) samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der er udarbejdet 7 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Evidensrapporterne omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende endelige og intermediære resultatmål: økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. Evidensrapporterne omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser i apotekspraksis. Evidensrapporterne er i 2003 geografisk udvidet til også at omfatte ikke-europæiske undersøgelser. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside. Faglige redaktører: Marianne Møller, Tove Oldam og Birthe Søndergaard Evidensrapport 4 Patientinformation om receptmedicin Version 2.1, december 2003 Pharmakon

6 6

7 Indholdsfortegnelse Afgrænsning...9 Rapportens indhold...11 Hovedkonklusion...12 Metode- og datakvalitet...13 Konklusion på design...14 Konklusion af de enkelte aktiviteter...15 Evidens på de enkelte resultatmål...17 Effekt på helbred og trivsel...18 Økonomisk analyse...18 Effekt på tilfredshed...18 Effekt på personers viden, holdning og adfærd...19 Effekt på lægemiddelrelaterede problemer...21 Effekt på lægemiddelforbrug...21 Effekt på procesmål...21 Perspektivering...22 Oversigt over datablade...24 Bilag 1.1 Søgestrategi Bilag 1.2 Søgestrategi Bilag 2. Kvalitetskategorier...100

8 8

9 Afgrænsning Apotekets rolle ved information af lægemiddelbrugere er fastsat ved Lov om Apoteksvirksomhed. Heraf fremgår det, at bevillingen til at drive apotek bl.a. indebærer pligt til at informere brugerne om lægemidler, lægemiddelanvendelse og opbevaring af lægemidler. WHO/FIP definerer patient information som Advice to ensure that the patient or carer receives and understands sufficient written and oral information to derive maximum benefit from the treatment (kilde: Good Pharmacy Practice (GPP) in Community and Hospital Settings ). Danmarks Apotekerforening bruger betegnelsen faglig rådgivning, der defineres som den skriftlige og mundtlige information og rådgivning om brug og opbevaring af lægemidler, lægemidlernes virkning, relevante bivirkninger, interaktioner og kontraindikationer samt hjælpemidler til lægemiddelanvendelse, som apoteket giver kunderne om lægemidler (Kilde: Kvalitetshåndbogen, version 3). Interventionen bag faglig rådgivning er dermed bredere end information, som i Kvalitetshåndbogen forklares som envejskommunikation. Danmarks Apotekerforenings begreb faglig rådgivning dækker således stort set det samme som WHO/FIP s begreb patientinformation. Den centrale afgrænsning er, at der er tale om receptmedicin samt om formidling af viden om produkterne (advice-giving). Omvendt er der ikke her tale om opfølgning på resultater som i farmaceutisk omsorg (pharmaceutical care), hvor det drejer sig om væsentligt mere omfattende kliniske interventioner. Evidensen for patientinformation og farmaceutisk omsorg kan derfor ikke sammenlægges meningsfuldt. Ved patientinformation forstås i sammenhæng med Evidensrapport nr. 2 Patientinformation, den skriftlige og mundtlige information og rådgivning, som apoteker giver brugere af receptpligtige lægemidler om medicinen samt om hjælpemidler til lægemiddelanvendelse. Informationen anses for at være rettet mod patienter, hvis det er apotekskunder, der er i behandling med et receptpligtigt lægemiddel ordineret af en læge. Apotekets aktiviteter på området er mundtlig og skriftlig information i skranken til den enkelte kunde, i telefonen, skriftligt til forsendelseskunder samt mundtligt og skriftligt til særlige patientgrupper og deres pårørende. Spørg om din medicin ( Ask about your medicine ) og temaår/ informationskampagner hører også med som aktiviteter til Evidensrapport nr. 2 Patientinformation om receptmedicin. Undersøgelser, som ikke svarer til den her anvendte definition af patientinformation, men hvor forfatterne alligevel definerer ydelsen eller søgeordene som patient information, vil være fravalgt til denne rapport. Det drejer sig blandt andet om undersøgelser af effekten af farmaceutisk omsorg, der beskriver resultater af lægemiddelterapi, eller rådgivning om egenomsorg, der beskriver effekten af rådgivning om håndkøbslægemidler. Disse publikationer vil derfor være at finde i henholdsvis Evidensrapport nr. 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi, farmaceutisk omsorg eller nr. 4 Egenomsorg. Omvendt er undersøgelser, der omtaler aktiviteter som Pharmaceutical care, beskrevet i Evidensrapport nr. 2 i det omfang, hvor det er skønnet, at aktiviteten er patientinformation jf. definitionen. Rapporten indeholder kun patientinformations-aktiviteter gennemført på private apoteker, eller hvor apotekspersonale er involveret. Patientinformationsaktiviteter i lægepraksis (primary care pharmacists) og aktiviteter over for plejehjem (consulting pharmacists) er medtaget i Evidensrapport nr. 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. 9

10 Kvaliteten af de undersøgelser, der fremkom ved en litteratursøgning på de nævnte aktiviteter, vurderes i rapporten ud fra følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx førefterundersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser. 10

11 Rapportens indhold Litteratursøgning Undersøgelserne i den tidligere evidensrapport 1.1 er valgt på baggrund af en søgning foretaget i International Pharmaceutical Abstract (IPA), Medline og Artfarm for perioden Søgestrategien findes som bilag 1.1. I 2003 er to nye elektroniske søgninger gennemført samlet for alle evidensrapporterne. Første søgning er gennemført april 2003 og anden søgning oktober Der er gennemført en samlet litteratursøgning i International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden Søgestrategien er omlagt til kun at omfatte en generel søgning samlet for evidensrapporterne 1-6. Søgestrategien er vedlagt som bilag 1.2. Desuden er det spanske tidsskrift Pharmaceutical Care håndsøgt for perioden til og med oktober Opdatering Evidensrapporten præsenterer 25 relevante undersøgelser af effekten af apotekets patientinformation om receptpligtig medicin og hjælpemidler til lægemiddelanvendelse. Opdateringen af evidensrapport 2 Patientinformation om receptmedicin version 2.1 til og med oktober 2003 resulterede i 3 nye datablade. Søgestrategien findes i bilag 1.2. De 3 nye undersøgelser er en randomiseret, kontrolleret undersøgelse omhandlende hypertensionspatienters overholdelse af behandling (2.23), randomiseret, kontrolleret undersøgelse over depressive patienters holdning til medicin (2.24) og en kontrolleret undersøgelse om rådgivning i forbindelse med recepter til børn (2.25). Oversigt over referencer på artikler, der er vurderet, men ikke fundet egnet til at blive omtalt i evidensrapporterne kan findes på den elektroniske version af dokumentationsdatabasen. Geografisk spredning Langt størstedelen af undersøgelserne fremkom ved søgning i Artfarm og er derfor skandinaviske. Der er 6 fra Danmark, 6 fra Sverige og 2 fra Finland. 2 undersøgelser er fra England, 1 undersøgelse er fra Spanien, 1 fra Nordirland, 1 fra Skotland og 1 er fra Holland. Blandt de oversøiske undersøgelser, der supplerer de europæiske med ny evidens, har vi inkluderet 2 fra Canada samt 3 fra USA. Undersøgelsesdesign Der er fundet 9 kontrollerede undersøgelser, heraf 4 med randomisering. 1 undersøgelse omhandler undervisning af lærere, 3 undersøgelser beskriver skriftlig patientinformation til udvalgte lægemiddelgrupper eller børn, i 1 undersøgelse opfordres kunderne til at stille spørgsmål, og 4 undersøgelser omhandler individuel rådgivning. Herudover er der fundet 13 undersøgelser uden kontrolgruppe og 3 beskrivende undersøgelser. Aktiviteter 11 undersøgelser omhandler individuel rådgivning til forskellige lægemiddelbrugere, heraf er 4 undersøgelser kontrollerede, og 7 er før-efter undersøgelser uden kontrolgruppe. 8 undersøgelser omhandler kampagner og temaår til patientgrupper eller befolkningen generelt. 5 af undersøgelserne er før-efter undersøgelser uden kontrolgruppen, og de øvrige 3 - alle fra Danmark - er beskrivende undersøgelser. 3 undersøgelser omhandler skriftlig information til patientgrupper, 2 undersøgelser omhandler Ask about your medicine, og 1 undersøgelse omhandler undervisning. 11

12 Hovedkonklusion Der er begrænset evidens for, at apotekets patientinformation har en effekt på gruppers eller individers helbred og trivsel Der findes ingen evidens for, at apotekets patientinformation om receptpligtige lægemidler har en effekt på samfundets eller den enkelte kundes økonomi Der er evidens for øget tilfredshed efter individuel rådgivning, efter brug af skriftlige informationsmaterialer og i forbindelse med en kampagne med fokus på apotekets patientrådgivning Der er god evidens for, at apotekets information om receptpligtige lægemidler kan øge viden hos patienter, når den gives skriftligt. Der er begrænset evidens for, at patientinformation kan øge viden hos astma- og diabetespatienter, når den gives individuelt i skranken på apoteket eller via en national kampagne/temaår Der er evidens for, at individuel patientinformation kan føre til en ændret holdning til medicinanvendelse hos ældre og hos patienter i behandling med antidepressiva Der evidens for, at apotekets individuelle rådgivning kan bedre patienternes compliance. Der er blandet evidens for effekt på compliance efter skriftlig information Der er begrænset evidens for, at apotekets patientinformation har en effekt på patienters lægemiddelrelaterede problemer Der er god evidens for, at apotekets patientinformation kan påvirke lægemiddelforbruget hos patientgrupper eller individer, når den gives individuelt, via kampagner i et temaår eller i form af skriftlig information De mange procesmål giver god evidens for, at apoteket kan henvise til lægen og andre sundhedsprofessionelle samt kan gennemføre en række faglige aktiviteter over for apotekets kunder. 12

13 Metode- og datakvalitet Evidensrapporten omhandler 25 undersøgelser. Undersøgelsernes forsøgsdesign, den gennemførte aktivitet/intervention og landet, hvor undersøgelsen er gennemført, fremgår af tabellen. Datablade med ID-numre højere end 2.22 er fra opdatering Kategori Undersøgelse (Datablad) Aktivitet/Intervention Land 2.5 Undervisning af lærere Nordirland A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser 2.8 (Astma) Skriftlig patientinformation England (3 lægemiddelgrupper) 2.23 Individuel rådgivning (Hypertension) England 2.24 Individuel rådgivning (Tricykliske antidepressiva) Holland B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering, evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe C. Undersøgelser uden kontrolgruppe og før-efterundersøgelser 2.4 Individuel rådgivning (Polyfarmaci) 2.7 Skriftlig patientinformation (Antibiotika) 2.14 Opfordring til at stille spørgsmål (observation) Sverige Finland Canada 2.18 Individuel rådgivning (2 lægemiddelgrupper) USA 2.25 Skriftlig patientinformation USA (Børn) 2.1 Individuel rådgivning USA (Antibiotika) 2.2 Kampagne Finland ( Questions to ask ) 2.3 Individuel rådgivning Sverige (Diabetes) 2.6 Individuel rådgivning Danmark (Astma) 2.9 Individuel rådgivning Skotland (Angina pectoris) 2.10 Temaår (Diabetes) Sverige 2.11 Temaår (Astma) Sverige 2.12 Temaår (Demens) Sverige 2.13 Temaår (Allergi) Sverige 2.15 Individuel rådgivning Danmark (Medicinoversigt) 2.16 Kampagne Spanien (Afføringsmidler) 2.17 Individuel rådgivning (Astma) Canada 2.22 Individuel rådgivning Danmark (Medicinmappe) D. Beskrivende undersøgelser, 2.19 Temaår (Hjerte) Danmark observationsundersøgelser og 2.20 Temaår (Diabetes) Danmark kvalitative undersøgelser 2.21 Temaår (Astma) Danmark 13

14 Konklusion på design Kontrollerede undersøgelser I alt er der fundet 9 kontrollerede undersøgelser omhandlende individuel rådgivning (4 undersøgelser), skriftlig information (3 undersøgelser) opfordring til at stille spørgsmål (1 undersøgelse ) og 1 undersøgelse omhandlende undervisning. En undersøgelse fandt effekt på helbred og påviste, at der var signifikant flere interventions- end kontrolpatienter, der havde fået deres blodtryk kontrolleret eller forbedret (2.23). Der er fundet øget viden efter undervisning af en gruppe lærere om astma (2.5), og øget viden efter brug af skriftlig information til hhv. antibiotika-brugere (2.7) og patienter, der anvendte penicillin, NSAID eller beta-blokkere (2.8). En undersøgelse viste marginal forskel på interventionsgruppens og kontrolgruppens viden efter individuel rådgivning til polyfarmacipatienter (2.4). En undersøgelse viste mere positiv holdning til antidepressiva efter 3 farmaceutsamtaler (2.24). Fire af de kontrollerede undersøgelser vurderer effekten på patienternes adfærd. Tre farmaceutsamtaler om hypertension gav en signifikant bedre adherence hos patienterne (2.23). Polyfarmacipatienternes compliance blev forbedret efter individuel rådgivning (2.4). Der blev ikke fundet forskel i patienternes vedbliven i antibiotikabehandling i en undersøgelse af effekten af skriftlig information (2.7), og der var ingen effekt på tendensen til at stille spørgsmål efter opfordring til at gøre det (2.14). Tilfredsheden hos patientgrupper eller individer blev øget, når apoteket gav skriftlig patientinformation. Der er evidens for, at individuel patientinformation fra apoteket kan øge interventionspatienternes tilfredshed med apotekets information, rådgivning og service til hhv. ældre og patienter i antidepressiva- og hypertensionsbehandling (2.24, 2.23). Tre kontrollerede undersøgelser måler effekt på holdning til sygdom og medicin. Den ene undersøgelse finder, at polyfarmacipatienters holdning til brug af medicin var mere positiv efter rådgivningen (2.4). De to andre undersøgelser finder, at interventionspatienterne havde en mere positiv holdning til medicin efter 3 samtaler med en farmaceut. Undersøgelser uden kontrolgruppe I alt er der fundet 13 før-efter undersøgelser uden kontrolgruppe omhandlende individuel rådgivning (7 undersøgelser), temaår og kampagner (5 undersøgelser) og Ask about your medicine (1 undersøgelse). Undersøgelser uden brug af kontrolgruppe viser god evidens for effekt på lægemiddelforbruget og god evidens for, at apoteket kan henvise til lægen samt gennemføre en række faglige aktiviteter over for apotekets kunder. Der findes øget patienttilfredshed ved brug af skriftlig information. Efter Allergiåret i Sverige (2.13) kunne man måle, at 20% af allergikerne mente, de havde bedre helbred/trivsel, samt at sygefraværet var faldet med 4%. Undersøgelse 2.17 omhandlende temadag til astmatikere viste, at astmapatienternes nattesymptomer blev signifikant reduceret. Der er begrænset evidens for, at patientinformationen kan øge viden hos astma- (2.6) og diabetespatienter (2.3), når den gives individuelt i skranken på apoteket eller via en national kampagne/temaår (kun astma) (2.11). Undersøgelse 2.17 viser, at mange astmapatienter fulgte farmaceutens opfordring til at søge læge efter en endags astmaklinik på apotekerne. Apotekets patientinformation har i undersøgelser uden kontrolgruppe kunnet påvirke lægemiddelforbruget. Forbruget af lægemidler på diabetes, allergi-/astma- og demensområdet er undersøgt i nationale kampagner i Sverige. I Diabetesåret (2.10) viste man en stigning i salget af test til måling af blodglukose. Forbruget af allergimedicin steg i Allergiåret (2.13), mens forbruget 14

15 af antiastmatisk medicin steg, så faldt forbruget af inhalationssteroid i Astmaåret (2.11). Endelig blev forbruget af lægemidler ved demens ændret til mere hensigtsmæssige produkter i Demensåret (2.12). I Danmark kunne apotekets patientinformation påvirke forbruget af korttidsvirkende anfaldsmedicin (beta-2-agonist), således at færre brugte flere end 3-4 doser i døgnet (2.6). Undersøgelser, der måler effekt på procesmål, giver god evidens for, at apoteket kan henvise til lægen og andre sundhedsprofessionelle samt gennemføre en række faglige aktiviteter over for apotekets kunder. Konklusion af de enkelte aktiviteter Individuel rådgivning Under den individuelle rådgivning, som er gruppen af aktiviteter med flest undersøgelser (11 undersøgelser), hører apotekets mundtlige information til særlige patientgrupper, opfølgning på lægemiddelterapi og etablering/vedligeholdelse af medicinoversigter/mapper. En engelsk randomiseret, kontrolleret undersøgelse (2.23) vurderer effekten af individuel rådgivning til patienter i blodtryksbehandling baseret på patienternes behov på patienternes overholdelse af behandling og helbred. Metoden afslørede udækkede informationsbehov i relation til både hypertension og behandling hos patienterne. Undersøgelsen dokumenterer potentialet for at anvende apoteker til forbedring af adherence. En hollandsk randomiseret, kontrolleret undersøgelse (2.24) viste, at farmaceuters coaching af patienter før behandling med tricykliske antidepressiva gav en signifikant mere positiv holdning til medicin. Den største undersøgelse er fra Canada (2.17), hvor patienter deltog. Her kunne en enkelt dags kort rådgivning af astmatikere medføre signifikant færre patienter med natteproblemer, større brug af forebyggende og mindre brug af anfaldsmedicin, samt at 71% af de lægehenviste rent faktisk gik til lægen. Undersøgelserne er for det meste før-efter undersøgelser uden kontrolgrupper. Skriftlig patientinformation 3 undersøgelser (2.7, 2.8, 2.25) har målt på effekten af apotekets skriftlige information til kunderne. I de to førstnævnte undersøgelser har den skriftlige information vist sig at kunne øge kundernes viden om deres medicin og ligeledes deres tilfredshed. Undersøgelse 2.25 har undersøgt effekten af et undervisningsprogram omkring medicinering af børn for apoteksfarmaceuter. Undersøgelsen viste en effekt af uddannelsen i form af mere fokus på børnedoseringer hos de uddannede farmaceuter og aktiv udlevering af informationsbrochurer. Temaår/Kampagner 8 undersøgelser evaluerer effekten af længerevarende nationale og lokale informationskampagner eller temaår på apotek over for patientgrupper eller hele befolkningen. 3 af undersøgelserne er danske ( ), 4 omhandler svenske temaår ( ), og 1 spansk undersøgelse evaluerer en informationskampagne om afføringsmidler, der fandt sted på 37 apoteker (2.16). Der er involveret mange deltagere i temaårene, hvorfor der er et stort datamateriale. De svenske temaår har stærkest evidens for effekt, idet de undersøger effekten på brugerne. Her finder man ændret lægemiddelforbrug, øget viden hos patienter og pårørende, viden om kampagnen, opklaring af lægemiddelrelaterede problemer (kun Allergiåret) samt en ændret holdning til sygdommen (Allergiåret). Allergiåret udmærker sig ved også at konstatere et fald i sygedage/fravær. 15

16 De 3 danske temaår om hjerte (1999), diabetes (2000), og astma (2001) måler på procesmål, idet de beskriver art og omfanget af aktiviteter på apotekerne i det pågældende år. Temaårene måler ikke på effekt på brugerne. Question-asking (stille spørgsmål) Question-asking er betegnelsen for aktiviteter, der indebærer, at kunderne opfordres til at stille spørgsmål, mens de er på besøg på apoteket. Ingen af de to undersøgelser (2.2 og 2.14), der måler, om patientinformation kan øge kundernes lyst til at stille spørgsmål, finder at spørgelysten stiger. Undervisning En enkelt undersøgelse (2.5) beskriver, hvordan en farmaceut underviser skolelærere i astma. Herved steg deres viden om forebyggende behandling signifikant fra før til efter. Der var dog ikke signifikant forskel på lærernes viden i forhold til kontrolgruppen. 16

17 Evidens på de enkelte resultatmål Resultaterne fra de 25 artikler anført på datablad fordeler sig på effekter inden for områderne økonomi, helbred og trivsel, tilfredshed, holdning, viden og adfærd, lægemiddelforbrug, lægemiddelrelaterede problemer samt procesmål (se nedenstående tabel). Resultatmål Design Datablad Antal datablade Effekt på helbred A: Randomiserede, og trivsel kontrollerede undersøgelser B: Kontrollerede undersøgelser C: Undersøgelser uden kontrolgruppe 2.3, 2.10, 2.13, Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Procesmål D: Beskrivende undersøgelser A: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser B: Kontrollerede undersøgelser C: Undersøgelser uden kontrolgruppe D: Beskrivende undersøgelser A: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser 2.10, 2.11, 2.13, , 2.23, B: Kontrollerede undersøgelser C: Undersøgelser uden kontrolgruppe 2.2, 2.15, D: Beskrivende undersøgelser A: Randomiserede, 2.8, 2.23, kontrollerede undersøgelser B: Kontrollerede undersøgelser 2.4, 2.7, 2.14, C: Undersøgelser uden 11 kontrolgruppe D: Beskrivende undersøgelser A: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser B: Kontrollerede undersøgelser C: Undersøgelser uden kontrolgruppe D: Beskrivende undersøgelser A: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser B: Kontrollerede undersøgelser C: Undersøgelser uden kontrolgruppe 2.1, 2.2, 2.3, 2.6, 2.9, 2.10, 2.11, 2.12, 2.13, 2.15, , , 2.10, 2.11, 2.12, 2.13, 2.15, 2.16, 2.17, 2.22 D: Beskrivende undersøgelser 19 ud af 25 undersøgelser rapporterer procesmål. Undersøgelserne 2.19, 2.20, 2.21 og 2.25 rapporterer udelukkende procesmål. 4 9 I det følgende gives en mere detaljeret beskrivelse af de opnåede effekter på tværs af de gennemførte undersøgelser og evalueringer. Hvert afsnit indledes med en kort vurdering af evidens. 17

18 Effekt på helbred og trivsel Der er begrænset evidens for, at apotekets patientinformation har en effekt på gruppers eller individers helbred og trivsel. Undersøgelse 2.23 viser en signifikant effekt på blodtrykskontrol hos interventionspatienterne, og undersøgelse 2.17 viser færre symptomer hos astmatikere. Individuel rådgivning En før-efter undersøgelse over effekten af en endags astmaklinik (2.17) viste, at patienterne 30 dage efter rådgivningen rapporterede om signifikant færre nattesymptomer og færre symptomer om dagen (ikke-signifikant). I undersøgelse 2.3, hvor der blev givet individuel rådgivning til diabetikere, blev der ikke fundet nogen effekt på blodsukkerværdierne hos diabetikere efter, at farmaceuter rådgav på apoteket. I undersøgelse 2.23 var der signifikant flere interventions- end kontrolpatienter, der havde fået deres blodtryk kontrolleret eller forbedret. Temaår/kampagner Der er en svag tendens til, at apotekets nationale informationskampagner kan resultere i færre symptomer og sygedage hos allergikere, samt at fokus på diabetes kan øge opfangningen af nye sygdomstilfælde. 2 før-efterundersøgelser uden kontrolgrupper har vurderet den helbreds- og trivselsmæssige effekt (2.10, 2.13). Begge undersøgelser er udført i Sverige. Der blev konstateret et bedre helbred end året før hos 20% af en gruppe allergikere, der var blevet interviewet efter en national allergikampagne (2.13). Sygefraværet for allergikere i skoler og på arbejdspladser faldt med 4% i samme undersøgelse. Samme år, der blev afholdt en national temakampagne om diabetes (2.10), blev det estimeret, at patienter fik nydiagnosticeret diabetes. Dette var flere end de tidligere år. Stigningen kan dog ikke entydigt tillægges effekten af apotekets nationale indsats, hvorfor resultatet må tages med forbehold. Økonomisk analyse Der findes ingen evidens for, at apotekets patientinformation om receptpligtige lægemidler har en effekt på samfundets eller den enkelte kundes økonomi. Individuel rådgivning En dansk 1-årig undersøgelse (2.22) måler kundernes vilje til at betale for information i form af en medicinmappe. Her siger 42% (15) af de deltagende kunder, at det vil være rimeligt at betale for servicen. De er dog ikke blevet spurgt om, hvor meget de i så fald ville betale. Temaår/kampagner 2 undersøgelser har beregnet prisen for nationale temakampagner i Sverige (2.10, 2.11), mens der ikke er målt effekt på indtjening ved samme aktivitet på grund af øget salg. Til gengæld har man i det svenske allergiår målt en besparelse i løbet af året (1995) på 40 mio. kr. i sparede annonceomkostninger for apotekerne, idet der var 115 artikler om allergiåret i pressen om måneden. Effekt på tilfredshed Undersøgelserne viser, at der er evidens for øget tilfredshed efter individuel rådgivning, efter brug af skriftlige informationsmaterialer og i forbindelse med en kampagne med fokus på apoteks patientrådgivning. Individuel rådgivning Undersøgelse 2.24 viser, at patienterne i interventionsgruppen, der havde tre samtaler med en farmaceut i forbindelse med behandlingsstart med antidepressiv medicin, er signifikant mere tilfredse med farmaceutens rådgivning end kontrolpatienterne. I undersøgelse 2.23 var tilfredsheden med apotekets service i såvel interventions- som kontrolgruppe høj fra starten, og efter undersøgelsen var interventionspatienterne yderligere signifikant mere tilfredse end 18

19 kontrolpatienterne. En svensk undersøgelse (2.4) fandt, at 49% ældre diabetikere efter en struktureret patientinformation ville tale med apotekspersonalet om deres lægemidler mod 26% før. I kontrolgruppen ville 12% gøre dette. Øget tilfredshed efter individuel mundtlig rådgivning er også vist i undersøgelser uden kontrolgruppe. To danske undersøgelser viser en øget tilfredshed hos ældre efter apotekets intervention: 82% (78) af de ældre, der havde fået en medicinoversigt, var 2 år senere tilfredse med den (2.15), mens 75% (27) af de ældre i et etårigt forsøg i Randers (2.22) mente, at apoteket fortsat skulle servicere med en medicinmappe med medicinoversigt og informationsmateriale. Skriftlig patientinformation En stor randomiseret, kontrolleret undersøgelse på 254 apoteker i England målte signifikant øget patienttilfredshed i forhold til en kontrolgruppe i de grupper, der modtog skriftlig information om penicillin, NSAID samt β-blokkere (2.8). Undersøgelsen giver god evidens for, at apotekets patientinformation kan øge tilfredsheden hos patientgrupper eller individer, når der gives skriftlig information. Temaår/kampagner I en finsk kampagne (2.2) (Ask about your medicine) steg andelen af kunder, som vurderede, at personalets empati og imødekommenhed var god, signifikant fra 30% ved start til 65% ved 12 måneder. Personalets evne til at give målrettet information efter kundernes behov steg signifikant i løbet af undersøgelsen fra 29% til 42% ved 12 måneder. Ved start vurderede 53% af kunderne, at personalet ikke virkede, som om de havde travlt. Dette steg signifikant til 74% ved 12 måneder. Effekt på personers viden, holdning og adfærd Der er god evidens for, at apotekets information om receptpligtige lægemidler kan øge viden hos patienter, når den gives skriftligt. Der er begrænset evidens for, at patientinformation kan øge viden hos astma- og diabetespatienter, når den gives individuelt i skranken på apoteket eller via en national kampagne/temaår. Øget viden målt som opmærksomhed omkring en kampagne kan påvises i undersøgelser fra nationale temaår. Der er evidens for, at individuel patientinformation kan føre til en ændret holdning til medicinanvendelse hos ældre og hos patienter i behandling med antidepressiva. Der evidens for, at apotekets individuelle rådgivning kan bedre patienternes compliance. Der er blandet evidens for effekt på compliance efter skriftlig information. Viden 11 undersøgelser har målt på viden. Der er god evidens for en effekt af apotekets indsats, idet der måles på patientviden i både de store randomiserede og kontrollerede undersøgelser og i førefterundersøgelser uden kontrolgruppe. Effekten af den individuelle rådgivning er målt kort tid efter interventionen og bør søges efterprøvet i undersøgelser over længere tid. Individuel rådgivning 1 kontrolleret undersøgelse omhandler effekt på viden efter individuel rådgivning. De svenske undersøgelser om polyfarmacipatienter viser, at viden steg mest i interventionsgruppen i en svensk undersøgelse om polyfarmaci (2.4). Før-efter undersøgelserne viser, at der måles øget viden hos enkelte patientgrupper, der har fået individuel information og rådgivning på apoteket (2.3, 2.6, 2.9). Sidstnævnte engelske undersøgelse afdækker ligeledes mangelfuld viden hos en tredjedel af en gruppe angina pectoris patienter før en intervention. Øget viden hos patienter måles især omkring viden om lægemidlers virkning, bivirkning og dosering. Skriftlig patientinformation To undersøgelser fra hhv. England (2.8) og Finland (2.7) viser en signifikant øget patientviden, efter at apoteket har givet skriftlig information som supplement til den mundtlige information. Begge undersøgelser er fra starten af 1990 erne, før det blev lovpligtigt at have indlægssedler i lægemiddelpakninger. 19

20 Temaår/kampagner Effekt på viden måles som evnen til at huske information efter skriftlig information og som øget opmærksomhed eller viden om en sygdom efter en kampagne (astma, allergi, diabetes, demens). Holdning Der er evidens for, at individuel patientinformation kan føre til en ændret holdning til medicinanvendelse hos ældre og hos patienter i behandling med antidepressiva. Der er begrænset evidens for, at patientinformationen kan ændre individers holdning via kampagner og temaår eller efter skriftlig information. Undersøgelser uden kontrolgrupper viser, at apotekets information kan påvirke allergikeres holdning til deres medicinanvendelse og øge ældres følelse af tryghed. Individuel rådgivning En hollandsk undersøge (2.24) viser en mere positiv holdning til antidepressiv medicin i interventionsgruppen end i kontrolgruppen efter 3 samtaler med en farmaceut. En svensk undersøgelse (2.4) blandt ældre viste, at holdningen til eget medicinforbrug blev mere positiv efter individuel rådgivning fra apoteket: 34,3% (12) før mod 45,7% (16) efter forsøget var positivt stemt over for lægemiddelbrug. Ligeledes følte 1/3 af de ældre i en dansk undersøgelse (2.15) større tryghed og sikkerhed ved deres medicinanvendelse 2 år efter forsøgets start. Temaår/kampagner Holdningen til det at have et liv med allergi ændredes i et svensk allergiår (2.13), mens en anden kampagne (2.11) målte, at astmatikeres holdning til at bruge steroider var ændret, således at kun 20% i 1993 mod 36% i 1991 var bekymrede for at bruge steroider. Adfærd Der er evidens for, at apotekets individuelle rådgivning kan bedre patienternes compliance. Der er blandet evidens for effekt på compliance efter skriftlig information. Individuel rådgivning Undersøgelse 2.23 viser, at der blandt patienter, der havde haft 3 hypertensionssamtaler med en farmaceut, er signifikant flere, som overholder behandlingen. En amerikansk undersøgelse (2.18) måler en signifikant højere procentdel af apotekets kunder, der vedbliver i behandling med receptpligtige lægemidler, efter 3 individuelle rådgivninger fra apoteket. I den svenske undersøgelse (2.4) stiger antallet af kompliante patienter i interventionsgruppen (meget lille patientantal). 2 undersøgelser vurderer på patienternes adfærd efter rådgivning om kontakt til læge (2.1, 2.9). En undersøgelse viser, at 13 af 20 angina pectoris patienter følger apotekets råd om at gå til lægen, men effekterne i disse undersøgelser er målt på et meget lille patientgrundlag (32 og 20 patienter) (2.9). Et dansk udviklingsprojekt (2.15) viste, at 86% af 94 ældre på Østerbro brugte apotekets medicinoversigt. Skriftlig patientinformation Patienters evne til at fortsætte/vedblive i en behandling (patient persistency) måles i 2 undersøgelser (2.7 og 2.18). Den finske undersøgelse (2.7) finder ingen forskel på antallet af personer, som stoppede med en behandling. Question-asking Effekter på question-asking er vurderet i 2 undersøgelser (2.2, 2.14). Her finder en undersøgelse, at opfordringen har effekt (2.14), mens en anden (2.2) ingen forskel finder på kundernes lyst til at stille spørgsmål. 20

21 Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Der er begrænset evidens for, at apotekets patientinformation har en effekt på patienters lægemiddelrelaterede problemer. Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer er vist i forbindelse med en national allergikampagne samt i en kontrolleret undersøgelse, der viste, at signifikant flere patienter fik bivirkninger af deres medicin efter patientinformation. Individuel rådgivning Undersøgelse 2.23 viste et betydeligt fald (fra 69% til 38,5%) i antallet af rapporterede bivirkninger blandt interventionspatienterne, der havde 3 hypertensionssamtaler med en farmaceut. Temaår/kampagner En svensk undersøgelse (2.13) ledte til identifikation og løsning af i alt lægemiddelrelaterede problemer efter en national allergikampagne, hvilket var en tredjedel af de årlige tilfælde, hvor en allergiker præsenterede et spørgsmål om allergi på apoteket. Skriftlig patientinformation En stor undersøgelse fra England (2.8) viste, at der var dobbelt så stor forekomst af bivirkningen kløe og svie i en gruppe af beta-blokker brugere, efter de havde fået information. Effekt på lægemiddelforbrug Der er god evidens for, at apotekets patientinformation kan påvirke lægemiddelforbruget hos patientgrupper eller individer, når den gives individuelt, via kampagner i et temaår eller i form af skriftlig information. Evidensen baserer sig på resultater fra 8 undersøgelser uden kontrolgrupper. Til gengæld inkluderer undersøgelserne, hvoraf 4 er temaår/kampagner, generelt mange forsøgsdeltagere og forsøgscentre/apoteker. Individuel rådgivning Hos 4% (4) af en gruppe ældre på Østerbro (2.15) udløste apotekets medicinoversigt en ændring i medicineringen, mens en undersøgelse i Randers (2.22) målte, at 5 ud af byens 24 læger havde ændret behandlingen hos en eller flere af deres patienter som følge af apotekets medicinmappe. Undersøgelse 2.17 og 2.6 viser øget salg af korttidsvirkende beta2-agonister, og undersøgelse 2.22 viser øget salg af laksantia. Temaår/kampagner De gennemførte temaår viser øget salg af test til måling af blodglukose (2.10), fald i salget af receptpligtige lægemidler nationalt (demens 2.12) stigning i salget af peakflowmetre (2.11) samt stigninger i det nationale salg af forebyggende eller mere hensigtsmæssig allergi-, demens- eller astmamedicin (2.11, 2.12, 2.13). Effekt på procesmål De mange procesmål giver god evidens for, at apoteket kan henvise til lægen og andre sundhedsprofessionelle samt kan gennemføre en række faglige aktiviteter over for apotekets kunder. 5 undersøgelser (2.11, 2.13, 2.19, 2.20, 2.21) registrerer antal og art af aktiviteter, primært gennemført i forbindelse med kampagner og temaår. Undersøgelse 2.25 registrerer antallet af registrerede fejl på recepterne og lægernes acceptrate ved konfrontation hermed. 5 undersøgelser (2.2, 2.3, 2.6, 2.9, 2.23) viser, at apoteket henviser patienter til læge og andre sundhedsprofessionelle, når det vurderes, at det er fagligt relevant. En undersøgelse (2.17) registrerer antallet af lægemiddelrelaterede problemer og farmaceuternes interventioner, og undersøgelse 2.23 registrerer tid anvendt til interventionerne. 7 undersøgelser (2.4, 2.7, 2.10, 2.12, 2.15, 2.22, 2.25) viser, at apoteket udleverer flere foldere, brochurer og andre skriftlige materialer til patienterne, og at flere kunder får information. Endvidere anvender patienterne i større udstrækning deres medicinoversigt. En undersøgelse (2.2) viser, at der anvendes mere tid på information. 21

22 Perspektivering Apotekets aktiviteter på området Patientinformation om receptpligtige lægemidler er forholdsvist velbeskrevet. Aktiviteterne blev i rapporten groft inddelt i grupperne individuel rådgivning, temaår/kampagner, skriftlig patientinformation, undervisning samt question-asking (kunderne opfordres til at stille spørgsmål). En enkelt stærkt designet undersøgelse beskrev desuden en undervisningsaktivitet over for skolelærere. Under individuel rådgivning, som var den største gruppe af aktiviteter, hører for eksempel apotekets mundtlige information til særlige patientgrupper, opfølgning på lægemiddelterapi og etablering/vedligeholdelse af medicinoversigter/mapper. Om disse aktiviteter afspejler hverdagen på danske apoteker kan diskuteres, idet det har været vanskeligt at skaffe fyldestgørende datamateriale fra de danske apoteker. Men det kan dog konstateres, at rapporten om Patientinformation rummer en del skandinaviske undersøgelser, hvoraf 6 er danske, 6 svenske, og 2 er finske. Det synes som om, apoteker, i de lande vi normalt sammenligner os med, gennem 1990 erne har haft større fokus på patientinformation om receptpligtige lægemidler end på information til håndkøbskunder. Dette kan ses, hvis der foretages en sammenligning med Evidensrapport nr. 4, Egenomsorg, hvor kun 1 dansk og 1 svensk undersøgelse beskrev apotekets rådgivende indsats over for håndkøbskunder. Om det er tilfældigt, at den faglige rådgivning om receptpligtig medicin har fået større fokus i skandinaviske undersøgelser af apotekspraksis, kan ikke udledes af dette datamateriale. Men et bud på en årsag kan være, at det er lettere at tilrettelægge undersøgelser på særlige kundegrupper, der bruger receptpligtig medicin, end håndkøbskunder, der ofte har en mere tilfældig tilgang til apotekets service. I betragtning af vores samfundssituation, hvor der sættes fokus på apotekets information om håndkøbslægemidler, kan man forestille sig, at det vil ændre sig. Mange af undersøgelserne i rapporten om apotekets patientinformation kan kun i begrænset omfang tilføje stærk evidens for effekten af nuværende praksis. Der er beskrevet 9 kontrollerede undersøgelser heraf 4 med randomisering ud af de i alt 25 i rapporten. De tre sidst beskrevne undersøgelser i forbindelse med opdateringen er dog alle kontrollerede, heraf to randomiserede. Datakvaliteten i den ene undersøgelse desværre ikke optimal, da ikke alle ønskede data var tilgængelige. Det fremgår, at mange af undersøgelserne er før-efter undersøgelser med begrænset evidens. Dog viste de fleste undersøgelser er i rapporten, med få undtagelser, en effekt på de undersøgte resultatmål. Der er behov for større og mere valide undersøgelser og måske især større, kontrollerede, randomiserede undersøgelser, for at have en stærk evidens for effekt af patientinformationen. Samtidig viser rapporten ikke mindst, at apotekets kunder har behov for information og rådgivning om deres receptpligtige lægemidler, og at samtaler med en farmaceut kan afsløre udækkede informationsbehov. Det fremgår især af databladenes procesmål, at apoteket laver behovsafdækning, opfanger lægemiddelrelaterede problemer, sender kunden/patienten videre til andre sundhedsprofessionelle, registrerer receptfejl og tidsforbrug til interventionerne samt gennemfører faglige aktiviteter med et stort antal kunder som deltagere. Vi kender bare ikke resultatet af apotekets indsats efter dette. Stærkest evidens, for en effekt af apotekets information om receptpligtige lægemidler, er der for en øget patientviden. Patientviden og patientadfærd er de resultatmål, der er bedst undersøgt i denne rapport. Resultaterne på patientviden illustrerer, at patienters viden, med en begrænset indsats fra apotekspersonale, kan øges betydeligt. En stærkt designet undersøgelse måler effekten af en farmaceuts undervisning af skolelærere om astma. Lærernes viden steg signifikant efter undervisningen, og især fik de større viden om forebyggende behandling. En dansk undersøgelse fra Ugeskrift for Læger (1992) af skolelæreres viden om astma bekræfter, at det især er viden om medicin, som lærerne mangler. Det ville i den forbindelse være interessant at undersøge, om farmaceuters undervisning af skolelærere om kroniske sygdomme ville kunne mindske skolebørns 22

23 astmasymptomer og spare dem for sygedage. Hvis dette er tilfældet, er lærerne en interessant, trods endnu ikke så brugt, målgruppe for apotekspraksis. En randomiseret, kontrolleret undersøgelse viste, at patienters viden kunne øges signifikant med skriftlig information. Da undersøgelsen var udført, før det blev lovpligtigt at have indlægssedler i lægemiddelpakninger, er aktualiteten af resultatet måske begrænset. Men omvendt er det relevant for apoteket at vide, at patienters viden om deres medicin samt tilfredshed med informationen stiger, når informationen er på tryk og samtidig skrevet, så det kan forstås. Måske burde indlægssedlen ud fra disse resultater i højere grad tages frem og illustreres for kunderne, så de blev bekendt med den. En anden randomiseret, kontrolleret undersøgelse viste ændret adfærd ved, at signifikant flere hypertensionspatienter i interventionsgruppen rapporterede, at de overholdt behandlingen efter tre samtaler med en farmaceut. En tredje ligeledes randomiseret, kontrolleret undersøgelse viste en signifikant mere positiv holdning til medicin blandt nye patienter i behandling med antidepressiva, der havde haft tre samtaler med en farmaceut over 3 måneder. Før-efterundersøgelser viste, at patientviden stiger i de tilfælde, hvor apoteket laver behovsafdækning og giver individuel information/rådgivning. De målinger på patientviden, der er foretaget efter store landsdækkende eller lokale kampagner og på et stort befolkningsgrundlag, har stort set alle målt på viden som opmærksomhed (fx om kampagnen og dens spørgsmål), hvilket ikke siger noget om kundernes viden om selve medicinen. Flere kampagner i Sverige og Spanien har dog målt en effekt på lægemiddelforbruget, hvilket ville være interessant at undersøge i en dansk sammenhæng. Som det fremgår, er der stadig områder, der mangler at blive afdækket, før der kan gives et klart billede af effekten af apotekets patientinformation. Blandt andet er der på de to store vigtige resultatmål, økonomi og helbred/trivsel, ingen eller ganske lidt evidens for en effekt af apotekets patientinformation. En randomiseret, kontrolleret undersøgelse har viste, at signifikant flere hypertensionspatienter havde fået kontrolleret eller forbedret deres blodtryk efter tre samtaler med en farmaceut. Ingen undersøgelser har konkret målt effekt på den økonomiske betydning for samfund eller individ. Og kun Allergiåret i Sverige (1995) samt en undersøgelse af effekten af en national astmadag i Canada (1997) har målt helbredsmæssige effekter. De nationale kampagner i Sverige har foruden de helbredsmæssige effekter målt effekt på en række af de øvrige resultatmål, blandt andet lægemiddelforbrug og holdning i modsætning til de danske temaår. Dette har medført, at en stor del af den eksisterende evidens vedrørende effekten af patientinformation netop hidrører fra disse svenske temaår. 23

24 Oversigt over datablade 2003: 2.24 Brook O, van Hout H, Nieuwenhuyse H, Heerdink E. Impact of coaching by community pharmacists on drug attitude of depressive primary care patients; a randomised controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2003;12: : 2.21 Klinke BO, Herborg H. Evaluering af Danmarks Apotekerforenings Astmaår Beskrivelse af indsatsen og apotekernes vurdering af temaåret. Rapport Pharmakon, Weitzel KW, Goode JK, Small RE, Beckner JO. Evaluation of a pediatric wellness program in three supermarket pharmacies: A 6-month pilot project. JAPhA 2002; 42(4): : 2.20 Tomsen DV, Pultz K, Herborg H. Evaluering af Danmarks Apotekerforenings Diabetesår Beskrivelse af indsatsen og apotekernes vurdering af temaåret. (Rapport). Pharmakon, november McGovern, Mackay C, Hair A, Lindsay H, Bryson SM. Pharmaceutical care needs of patients with angina. Pharmacy World and Science 2001;23(5): Taylor J, Gilbertson A, Semchuk W, Johnson J. Effect of verbal encouragement on patient question-asking behaviour during medication counselling. J. Int J Pharm Pract 2001:9; Diamond SA, Chapman KR. The impact of a nationally coordinated pharmacybased asthma education intervention. Can Respir J 2001;8(4): Ringer J, Keys P, Wagenknecht LD, Miller DE, Slaughter RL. The Michigan Pharmacists Association Patient Persistency Project. J Managed Care 2001: : 2.5 Bell HM, McElnay JC, Hughes CM, Gleadhill I. Primary schoolteachers knowledge of Asthma. The impact of Pharmacist intervention. J of Asthma 2000:37(7); Blenkinsopp A, Phelan M, Bourne J, Dakhill N. Extended adherence support by community pharmacist for patients with hypertension: a randomised controlled 24

25 trial. Int J Pharm Pract 2000;8: Tomsen DV, Søndergaard B, Herborg H, Pultz K. Evaluering af Danmarks Apotekerforenings Hjerteår Beskrivelse af indsatsen og apotekernes vurdering af temaåret (Rapport). Pharmakon, august : 2.6 Warberg B, Falkenberg H. Stort udbytte for patienten. Farmaci 1999:6; : 2.2 Airaksinen M, Ahonen R, Enlund H. The Questions to Ask about your Medicines campaign. An Evaluation of Pharmacists and the Public s Response. Medical Care 1998:36(3); : 2.22 Kristensen B, Ibsen K, Oldam T. Medicinmappe Randers. Rapport Randers Jernbane Apotek og Randers Sønderbro Apotek Westfall GR, Narducci WA. A Community-Pharmacy-Based Callback Program for Antibiotic therapy. J Am Pharm Ass. 1997:NS37(3); : 2.12 Gustafsen S, Holtin R, Löfberg H, Pettersson S, Rydberg Å, Sahlstedt L, Nilsson JLG. Pharmaceutical care for patients with dementia: Results from a yearlong campaign in Swedish pharmacies. Consult Pharm 1996:11; Lisper B, Nilsson LG. The Asthma Year in Swedish Pharmacies: A Nationwide information and Pharmaceutical care program for patients with asthma. Ann Pharmacother 1996:30; Ullenius B, Nilsson A. Allergi Året 95. Rapport fra Apoteksbolaget, AB : 2.10 Rosenqvist U, Höglund A, Nilsson LG. Diabetes mass education for patients, their educators and the general public by the pharmacies of Sweden. Drug Info J 1995:29; Evaluering af en apotekskampagne om rigtig brug af laksantia. Farmacia Clínica 1995;12(1): (Evaluacion de una campaña sobre el uso adecuado de laxantes en las farmacias comunitarias). 25

26 1993: 2.15 Kallesen E, Lyon G. Huskeliste medicin og ældre på Østerbro. Farmaci 1993: , samt Evalueringsrapporten Medicin og ældre på Østerbro, Institut for Samfundsfarmaci (DFH) 1993 (Danmark). 2.3 Lindelöw M, Wilde B. Fordjupad patientinformation en väg til bättre compliance. Svensk Farmaceutisk Tidsskrift 1993:97(6); Peura S, Klaukka T, Hannula A-M, Eerikäinen S. Electronically produced information leaflets increase patients understanding of antibiotics. Int J Pharm Pract 1993;2: Rydberg Å, Lofter C, Arrhenius L, Sjöblom M. 4+ ett nytt sätt att möta kunderne. Svensk Farmaceutisk Tidsskrift 1993:97(5); : 2.8 Gibbs S, Waters WE, George CF. Communicating information to patients about medicine J Royal Soc Med 1990:83;

27 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd 2.1 Patientinformation om receptmedicin A Community-Pharmacy-Based Callback Program for Antibiotic therapy. Westfall GR, Narducci WA. J Am Pharm Ass. 1997:NS37(3); (USA). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At udvikle et telefonsystem der kan styrke apotekets patientinformation og forbedre et behandlingsforløb. Desuden at øge kundernes velvilje og forståelse for apotekets og apoteksfarmaceutens rolle. Adfærd: Opfølgning på resultater af telefonrådgivning Prospektiv undersøgelse, uden kontrolgruppe, af effekten af apotekets opfølgning på en behandling med antibiotika. Undersøgelsen fandt sted på et uafhængigt apotek i Iowa og inkluderede i alt 521 kunder. Alle kunder, der i en 5 måneders periode fra august 1995 til januar 1996 indløste en ny recept på antibiotika, kunne inkluderes. Ved køb af antibiotika blev kundens navn, telefonnummer, fødselsdato, antibiotikabrug og andet relevant medicin, lægens navn, indikationer og diagnose registreret. Farmaceuter tog telefonisk kontakt til antibiotika-brugerne 2-3 dage efter besøget på apoteket. Her anvendtes et standardiseret spørgeskema. Kunderne blev kontaktet om eftermiddagen eller på et aftalt tidspunkt. I tilfælde af at kundernes symptomer var i forværring, henviste farmaceuterne til lægen, tog kontakt til lægen eller/og lavede en aftale om en ny opringning. Individuel rådgivning. Ved den telefoniske kontakt til antibiotika-brugerne satte farmaceuterne fokus på compliance, mindede brugerne om den korrekte måde at bruge antibiotika på samt svarede på eventuelle spørgsmål. Desuden spurgte farmaceuterne til kundens symptomer, deres opfattelse af behandlingsforløbet samt eventuelle bivirkninger. Baseret på kundernes svar, blev disse opmuntret til at fortsætte behandlingen, hvis deres symptomer var aftaget. I modsat tilfælde tog farmaceuten kontakt til lægen, eller kunden blev selv henvist til lægen. Opfølgning på resultater: 15,1% (79) angav i telefonen, at deres symptomer var forværrede. Af disse fik 47 den samme eller en anden antibiotika-behandling uden et nyt besøg hos lægen. Heraf fik 22 deres behandling forlænget af lægen. 25 fik deres behandling ændret af lægen uden 27

28 et lægebesøg. Herudover blev 32 kunder henvist til et nyt lægebesøg. Det angives ikke, om disse rent faktisk gik til lægen, men dog, at farmaceuten kontaktede lægen i størstedelen af tilfældene. Det må derfor udledes, at størstedelen af de 32 patienter således rent faktisk fik deres tilstand undersøgt endnu en gang ved et lægebesøg. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse I alt 521 deltagere udløste i løbet af de 5 måneder en recept på deres antibiotikabehandling og blev derfor forsøgt kontaktet af apoteket efter 2-3 dage. Apoteket fik telefonisk kontakt med 392 (75,2%) af kunderne. 51,1% (266) af 521 kunder angav i telefonen, at deres symptomer var blevet forbedret af antibiotikabehandlingen. 32 (6.1%) blev henvist til lægen, fordi deres symptomer ikke blev forbedret. Gennemsnittet af telefonopringningen var 2,5 min, med et totalt forbrug til telefonrådgivning på 1270 minutter. Et telefon call back program kan være et nyttigt og billigt middel til at måle og øge effekten af en lægemiddelbehandling. Prospektiv undersøgelse af effekten af apotekets telefoniske opfølgning på behandling med antibiotika. 266 af 521 amerikanske apotekskunder havde ved telefonopringningen fået bedring af deres antibiotikabehandling, mens 79 (15,1%) ikke havde. En fjerdedel af kunderne (129) kunne ikke kontaktes, men apoteket efterlod, hvis muligt, en besked på telefonsvareren. De 15,1%, der havde fået bedring, blev enten henvist til nyt lægebesøg (32), fik forlænget lægens behandling pr. telefon (22) eller fik en ny behandling af lægen pr. telefon (25). Det er ikke angivet, hvor mange kunder der havde tænkt sig at stoppe med antibiotikabehandlingen, såfremt apoteket ikke havde givet opfølgende patientinformation. Det anvendte tidsforbrug til telefonrådgivning svarer til 50 timer årligt eller 0,025 af en fuldtidsnormering. Der er ikke målt effekt på kundernes helbred/trivsel, tilfredshed, viden/holdning, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer, ligesom der ikke er foretaget en økonomisk analyse. Det fremgår af undersøgelsen, at kunderne var tilfredse med apotekets nye tilbud og nærmest antog, at det fremover ville være rutine. Telefonopringningen stimulerede også kunderne til at diskutere andre sundhedsrelaterede emner som graviditet, astma, receptfornyelse og depressionsmedicin. Perspektivet i denne form for apoteksservice kunne være at få en tættere kontakt til lægemiddelbrugerne. Problemet med servicen er, at den tager tid, og at man ikke vil kunne finde en stor del af patienterne hjemme, hvilket samtidig vil koste tid til administration. 28

29 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention 2.2 Patientinformation om receptmedicin The Questions to Ask about your Medicines campaign. An Evaluation of Pharmacists and the Public s Response. Airaksinen M, Ahonen R, Enlund H. Medical Care 1998:36(3); (Finland). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe. At måle effekten af WHO/Europharm Forums Questions to ask about your medicines kampagne for rådgivning til brugere om lægemidler. Tilfredshed: Personalets empati. Behovsbaseret information. Travlhed. Viden: Viden om kampagnen og kampagnens kernespørgsmål Adfærd: Antal kunder, der stiller spørgsmål Finsk før-efter undersøgelse, der følger WHO/Europharm Forums Questions to ask about your medicines campaign. Kampagnen startede i oktober 1993 på 7 apoteker, hvorfra data til denne undersøgelse er hentet. Fra februar 1994 deltog alle 580 apoteker i Finland i kampagnen. Kampagnen varede i alt 1 år. Befolkningen blev gjort opmærksom på kampagnen via massemedier, plakater på apoteket, informationssedler og foldere. Kendskab til kampagnen samt til kampagnens kernespørgsmål blev målt på 7 test-apoteker. Ved besøget på apoteket blev kundernes samtale med farmaceuten observeret (af 8 studerende) til tiden 0 måneder (541 observationer), 3 måneder (457 observationer) og 12 måneder (433 observationer) efter implementering på de syv test-apoteker. Det blev registreret, om kunderne stillede de fem spørgsmål, eller om farmaceuten uopfordret gav information om lægemidler. Hvis kunderne brugte mere end ét lægemiddel, blev farmaceutens information om det første lægemiddel noteret. Kunderne blev interviewet, før de forlod apoteket. Kunderne blev spurgt om deres viden om kampagnen og de fem kernespørgsmål. Kundernes egen opfattelse af, om han eller hun havde fået information på apoteket, blev også noteret, herunder hvordan informationen var målrettet kundens behov, om personalet viste empati og imødekommenhed, samt om personalet virkede som om, de havde travlt. Kampagne ( Questions to ask ). Gennem massemedier, plakater på apoteket, informationssedler og foldere informerede apotekerne befolkningen om de 5 kernespørgsmål, som de kunne stille på apoteket: Hvordan virker min medicin? Hvornår og hvordan skal jeg bruge den? Hvad er de mest typiske bivirkninger af medicinen? Og Hvem skal jeg kontakte, hvis der opstår problemer? Ved besøget på apoteket blev kunderne rådgivet. 29

30 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelanvendelsen Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Andelen af kunder, som vurderede at personalets empati og imødekommenhed var god steg fra 30% ved start til 72% ved 3 mdr. og 65% ved 12 måneder (p<0,001). Personalets evne til at give målrettet information efter kundernes behov steg i løbet af undersøgelsen. Ved start vurderede 29% af kunderne at rådgivningen var god dette steg til 58% ved 3 mdr. og 42% ved 12 måneder (p<0,001). Ved start vurderede 53% at personalet ikke virkede som om de havde travlt. Dette steg til 74% ved 3 mdr. og 84% ved 12 måneder (p<0,001). Viden: Efter 3, hhv. 12 måneder havde 24% (422), hhv. 23% (359) kendskab til kampagnen. Efter 3 måneder kendte 12% (415) kampagnens kernespørgsmål, mens 23% (344) kendte til disse efter 12 måneder. Adfærd: Der blev ikke målt en stigning i antallet af kunder, der stillede spørgsmål. Gennem hele kampagne var der 6% (n ikke angivet), der stillede mindst eet spørgsmål vedrørende farmakoterapi. 3% af alle kunder modtog information om alle kampagnens spørgsmål. Antallet af kunder, der modtog patientinformation om farmakoterapeutiske spørgsmål i mindre end 30 sekunder, faldt fra 84% ved starten til 77% efter 3 måneder. Dette steg dog igen til 86% efter 12 måneder. Kampagnen var et forsøg på at sætte nationale standarder for patientrådgivning på finske Apoteker. Yderligere forsøg er nødvendige for at ændre indholdet og tilgængeligheden af rådgivningen. Før-efter undersøgelse af effekten af en national finsk kampagne om spørgsmål vedrørende lægemidler. Designet er ikke beskrevet særligt uddybende. Undersøgelsen har medført en pæn opmærksomhed i det finske samfund, men det kan ikke konkluderes, om kampagnen har betydning for kundernes lyst til at vide mere om deres lægemidler, idet kunderne tilsyneladende ikke stiller flere spørgsmål: 6% stillede gennem hele kampagneforløbet mindst eet spørgsmål af farmakoterapeutisk karakter. Informationen blev dog i stedet givet på farmaceutens initiativ. Rådgivningen blev i højere grad tilpasset den enkeltes behov, idet farmaceuterne udviste større empati, og efter 3 måneder kunne 30

31 det måles, at de i gennemsnit gav sig bedre tid til den enkelte kunde. Rådgivningen på 2 af de 7 apoteker blev vurderet (af de studerende) til at være bedre efter 12 måneder: Den del af kunderne, der modtog i det mindste nogen form for mundtlig rådgivning, steg fra 18% til 64%. Det er ikke angivet, om dette tal er baseret på observation af ekspeditionen eller ved kundeinterview. Kundernes svar på, hvorfor de ikke selv stillede spørgsmålene, var, at de mente de kendte svarene allerede. Med dette som udgangspunkt, antager undersøgelsen, at der går en reaktion i gang, hvor kunderne pga. spørgsmålene automatisk selv opsøger mere information, evt. fra andre kilder, så der bliver tale om en forstærket effekt. Denne effekt kan dog ikke måles her. Kun 3% af alle kunder modtog information om alle kampagnens spørgsmål. Det emne, der hyppigst blev diskuteret, var, hvordan og hvornår skal jeg bruge min medicin? (40%). 10% af kunderne fik skriftlig information, der blev udleveret på farmaceutens initiativ. Der er ikke målt effekt på kundernes helbred/trivsel, holdning, tilfredshed, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer, ligesom der heller ikke er udført en økonomisk analyse. Perspektivering / anvendelse Det er tankevækkende, at kampagnen ikke øgede antallet af kunder, der stillede spørgsmål. Ligeledes, at de fleste informationer foregik på farmaceutens opfordring. Kundernes tilfredshed med rådgivningen på apoteket blev dog signifikant øget i løbet af undersøgelsen. Perspektivet i undersøgelsen kan diskuteres, set i lyset af at kampagnen som udgangspunkt skulle ruste kunderne til at stille spørgsmål. Det virker dog oplagt, at en sådan kampagne vil kunne øge opmærksomheden omkring apotekets kompetence og dermed også viden om muligheden for dér at få råd og vejledning. Lignende undersøgelser er ligeledes kommet frem til, at kunderne ikke stiller flere spørgsmål, selv om de blev opfordret til det under besøget på apoteket (datablad 2.14). 31

32 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer 2.3 Patientinformation om receptmedicin Fordjupad patientinformation en väg til bättre compliance. Lindelöw M, Wilde B. Svensk Farmaceutisk Tidsskrift 1993:97(6);28-29 (Sverige). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At undersøge om målrettet patientinformation kan forbedre patienters helbred og viden om lægemidler. Viden: Om fødevarer/medicin, lægemiddel-interaktioner, virkning/bivirkning af medicin m.fl. Helbred/trivsel: Blodsukkerværdier. Før-efter undersøgelse af 36 aldersdiabetikeres viden om deres lægemidler samt blodsukkerværdier efter information på apoteket. Undersøgelsen fandt sted på to apoteker (Färgeland og Vargön) i Sverige fra september 1990 til december Apoteket gav information til aldersdiabetikere, der blev henvist fra diabetessygeplejersker og læger i området. Informationen blev enten givet på apoteket eller i hjemmet. Viden før og efter informationen blev målt ved hjælp af et spørgeskema, som deltagerne fik tilsendt i september Deltagernes blodsukkerværdier blev målt efter 0, 6 og 9 måneder. Individuel rådgivning. Apoteket informerede patienterne om, hvordan deres lægemidler kunne påvirke hinanden, samt hvordan indtagelse af mad kunne påvirke diabeteslægemidlet. Der blev desuden målt blodsukker samt orienteret om apotekets ydelser. Værdien af diabetessygeplejersken blev fremhævet. Der kunne ikke påvises en ændring i deltagernes blodsukkerværdier efter apotekets rådgivning. Viden: Før informationen vidste 66% (24) diabetikere, at fødeindtagelsen havde betydning for blodsukkerniveauet. Efter informationen vidste 76% (27) dette. Før informationen vidste kun 34% (12), hvordan de forskellige lægemidler påvirker hinanden. Efter informationen vidste halvdelen, 50% (18), dette. Viden om bivirkninger, lægemidlets virkning på diabetes samt hvad der sker, hvis medicinindtagelsen forsømmes, steg med 8% (antal ikke angivet). 32

33 Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse I alt 36 diabetikere blev henvist fra læger/sygeplejersker til apoteket: 28 i Färgeland og 8 i Vargön. Apotekets information blev af alle deltagere vurderet til at være værdifuld. Skræddersyet information kan forbedre patientens livskvalitet. Før-efter undersøgelse, der viser en svagt øget viden om lægemidler og fødeindtagelsens betydning for blodsukkerniveauet efter information fra apoteket. Undersøgelsen kunne dog ikke måle effekt på blodsukkerværdierne, og man har ikke forsøgt at måle effekt på lægemiddelforbruget eller eventuelle lægemiddelrelaterede problemer. Evidensen begrænses af et lavt deltagerantal og manglende statistik på de angivne data. Forsøget var oprindeligt tilrettelagt som et kontrolleret forsøg med diabetikere, der fik - og ikke fik - information. Dette blev dog opgivet på grund af et utilstrækkeligt antal henvisninger fra lægerne. Det bedste informationsmiljø viste sig at være i hjemmet, fordi informationen her kunne foregå på projektdeltagernes vilkår. Blodsukkerværdierne var uændret efter forsøget. Forfatterne forklarer dette med, at blodsukkerværdien afhænger af mange faktorer, som fx madindtaget dagen før, infektioner, psykisk velbefindende og andet lægemiddelforbrug. Undersøgelsen viste samtidigt, at der blev oprettet en varig kontakt til diabetikerne. Lægernes interesse var i hovedtræk lav, mens diabetessygeplejerskerne viste et godt engagement i sagen. Tidsforbruget ved apotekets information er ikke angivet. Interessant svensk undersøgelse, hvor apoteket samarbejder med andre sundhedsprofessioner om informationen til en patientgruppe, her diabetikere. En sidegevinst ved sådanne projekter kan være, at patientgruppen i højere grad tager kontakt til apoteket vedrørende lægemiddelproblemer, hvilket var indtrykket efter denne undersøgelse. 33

34 ID nummer 2.4 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference 4+ ett nytt sätt att möta kunderne. Rydberg Å, Lofter C, Arrhenius L, Sjöblom M. Svensk Farmaceutisk Tidsskrift 1993:97(5);32-33 (samt uddybende rapporter fra maj 1992) (Sverige). Kategori B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering Formål At optimere lægemiddelanvendelsen blandt patienter der bruger 4 eller flere forskellige lægemidler, at forbedre apotekets service til disse samt at bruge personalets viden på en bedre måde. Resultatmål Metode Intervention Tilfredshed: Med apotekets information Viden: Om lægemiddelbrug Holdning: Til lægemiddelanvendelse Adfærd: Compliance Før- efterundersøgelse med en kontrolgruppe af 76 polyfarmacipatienters holdning, compliance, tilfredshed og viden efter individuel information om lægemidler, jf. 4+ modellen. Forsøget foregik på 9 svenske by- og landapoteker i perioden 1. april maj Markedsføring primært i skranken. Kunderne opfyldte inklusionskriterierne, når de brugte 4 el. flere lægemidler, størstedelen af den anvendte medicin var hjerte-kar medicin, astmamedicin eller medicin mod smerter, selv hentede deres medicin, talte svensk, brugte Lanacrist/Digoxin og ikke brugte doseringsæsker. Målet var, at hvert apotek skulle indsamle 20 kunder: 10 til forsøgsgruppen og 10 til kontrolgruppen. Som dataindsamlingsmetode til at måle compliance/ adfærdsændring anvendtes MEMS (Medication Event Monitoring System). Efter en afklarende samtale med farmaceuten ved hjælp af en Brief Medication Questionnaire, BMQ, blev kunderne delt i 2 forsøgs- (med/uden MEMS) og 2 kontrolgrupper (med/uden MEMS). Patienterne blev interviewet over telefonen to gange: Første gang efter et almindeligt apoteksbesøg. Anden gang efter et apoteksbesøg, hvor personalet gav individuel rådgivning ifølge 4+ modellen til forsøgskunderne, men ikke til kontrollerne. Telefoninterviewet foregik senest 14 dage efter apoteksbesøgene. Individuel rådgivning. 4+ rådgivningen på apoteket foregik ved, at kunderne fik individuel rådgivning i skranken ved det andet apoteksbesøg. Som basis for den individuelle rådgivning anvendte farmaceuterne patienternes svar på spørgsmål om deres eventuelle problemer med lægemidlerne (Brief Medication Questionnaire, BMQ). 4+ samtalen ved det andet apoteksbesøg tog minutter og bestod af information til patienterne vedrørende problemer med bivirkninger, emballage, indtagelse af medicin samt med at huske at tage sin medicin. 34

35 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Kundernes tilfredshed med apotekets information steg: Efter forsøget ville 49% (17) af 4+ kunderne tale med apotekspersonalet om deres lægemidler, mod 26% (9) før. I kontrolgruppen ville 12% (5) overveje at spørge apotekspersonalet til råds (mod 17,1%, dvs. 7 før 4+ forsøget). 75% af 4+ kunderne var tilfredse med at få 4+ samtalen i skranken. Lige så mange mener, det ville være på sin plads at have et hjørne på apoteket, hvor man i ro og mag kunne diskutere medicinen. Holdning: Efter 4+ informationen blev 4+ kunderne mere positivt stemt for at bruge lægemidler og bedømte lægemidlers betydning for sundheden højere. 34,3% (12) af patienterne havde før forsøget en positiv indstilling til at bruge lægemidler, og dette tal var steget til 45,7% (16) efter forsøget. I kontrolgruppen faldt tallet i stedet fra 39% (16) til 31,7% (13). Der skete samtidig en stigning fra 28,6% (10) til 37,1% i den del af kunderne, der angav, at de var med til at bestemme, hvilken medicin, de skulle have (hos lægen). Adfærd (Compliance): Efter interventionen var der 14% (5), der glemte at tage deres medicin, mod 20% (7) før interventionen. Alle 35 forsøgskunder gør noget særligt for at huske at tage deres medicin efter forsøget, mod 94,5% (33) før forsøget (blandt andet ved hjælp af doseringsæsker). For kontrolpatienterne var der ingen forskel på dette før-efter (7,3%, n=3). Viden: Viden om, hvordan man skulle bruge sin medicin steg med 3,6% i forsøgsgruppen (77,1% (27) efter mod 73,5% (25) før). I kontrolgruppen steg tallet med 2,3% fra 70,9 % (29) til 73,2% (30). Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål 76 (35 forsøgs- og 41 kontrol) patienter blev interviewet over telefonen både før og efter forsøget. De fleste var over 70 år. 80% af 4+ kunderne mente efter forsøget, at de havde fået information om lægemidlernes effekt, bivirkninger og hjælpemidler. Før forsøget var det 50%. Efter forsøget øgedes andelen af kunder, der ville have information om lægemidlet af apotekspersonalet til hver anden kunde, hvor det før 4+ informationen var hver fjerde. 35

36 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse 4+ oplevedes meget positivt af både kunder og personale. Alle var tilfredse eller meget tilfredse med de samtaler om lægemidler og lægemiddelbrug, som foregik inden for rammerne af 4+ forsøget. Kontrolleret før-efter undersøgelse af ældre apotekskunders holdning, viden, tilfredshed samt compliance efter patientinformation. Patienterne var opdelt i forsøgs- og kontrolgrupper, hvor kun førstnævnte fik information ifølge 4+ modellen. Det var apoteket selv, der fordelte patienterne i kontrol- og forsøgsgrupper. Resultaterne baserer sig på 76 patienter (35 forsøgs- og 41 kontrol) fordelt på fire grupper (2 kontrol og 2 forsøgsgrupper). I databehandlingen arbejdes der dog kun med 1 kontrol- og 1 forsøgsgruppe. Datamaterialets begrænsede størrelse betyder, at der ikke er lavet analyser, der kunne vise en eventuel signifikant forskel på resultaterne fra kontrol og forsøgskunder på holdning, viden, tilfredshed og compliance. Resultaterne på tilfredshed viser dog en klar forskel mellem 4+ gruppen og kontrolgruppen, idet dobbelt så mange 4+ kunder efter forsøget vil bruge apotekspersonalet ved spørgsmål om lægemidler (49% mod 26% før). Viden om, hvordan man skulle bruge sin medicin steg med 3,6% i forsøgsgruppen. I kontrolgruppen steg viden om dette med 2,3%. Flere steder er der ved første samtale stor forskel på resultatet hos kontrolkunderne hhv. forsøgskunderne: På spørgsmålet om compliance/adfærd vedrørende om man glemmer at bruge sin medicin anfører kun 7,3% (3) i kontrolgruppen, at de glemmer at tage medicinen, og tallet er uforandret efter forsøget. Modsat angav 20% (7) af 4+ kunderne, at de glemte at tage deres medicin. Der er i undersøgelsen ikke målt effekt på økonomi, konkrete lægemiddelrelaterede problemer, lægemiddelforbrug samt trivsel og symptomer. Interessant undersøgelse, hvor apoteket får en tættere relation til en gruppe ældre patienter med polyfarmaci. Sidegevinsten er, at personalets tilfredshed i undersøgelsen stiger, på grund af at deres viden og kompetence bliver udnyttet. I Danmark har flere apoteker afprøvet en lignende ydelse over for ældre, der havde risiko for at udvikle polyfarmaci. Resultaterne fremgår af rapporten Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. 36

37 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd 2.5 Patientinformation om receptmedicin Primary schoolteachers knowledge of Asthma. The impact of Pharmacist intervention. Bell HM, McElnay JC, Hughes CM, Gleadhill I. J of Asthma 2000:37(7); (Nordirland). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse. At måle folkeskolelæreres viden om astma før og efter en undervisning. Viden: Om astma og forebyggende behandling. Randomiseret kontrolleret før-efter undersøgelse af virkningen af en farmaceuts information om astma til i alt 81 skolelærere. Forsøget foregik på skoler i Nordirland. For at bestemme folkeskolelæreres viden om astma blev en randomiseret gruppe fra i alt 73 skoler bedt om at udfylde spørgeskemaet NAKQ (Newcastle Asthma Knowledge Questionnaire) med 31 spørgsmål. Spørgeskemaet blev sendt i en pakke til alle skolerne, hvorefter de enkelte lærere anonymt returnerede svarene i en vedlagt forseglet kuvert. Selve undersøgelsen foregik herefter på i alt 10 andre skoler (5 forsøgs- og 5 kontrolskoler), der var matchet to og to mht. antallet af elever og lærere. Lærerne på både forsøgs- og kontrol-skolerne udfyldte et spørgeskema om deres viden vedrørende astma. Derpå fik forsøgsskolerne (i alt 5) undervisning om astma af en farmaceut. 4 uger senere blev lærere på forsøgs- og kontrolskolerne igen bedt om at udfylde et spørgeskema om deres astmaviden. Undervisning af lærere. Hver skole i forsøgsgruppen fik én astmasession af farmaceuten. Astmatræningssessionen forløb jf. vejledning fra The National (UK) Astma and Respiration Training Centre. I løbet af sessionen gav farmaceuten information om astmas patofysiologi, symptomer og triggerfaktorer, forskelle mellem forebyggende medicin og medicin ved anfald, hjælpemidler til lægemiddelanvendelse samt hvad der skulle gøres i akutte situationer. En session varede minutter pr. skole. Viden: Astmasessionen øgede signifikant forsøgslærernes viden med 15,1% (p= 0,002) ved sammenligning før-efter farmaceutens undervisning. Mellem kontrol- og forsøgsapoteker fandtes derimod kun en snæver - og netop ikke signifikant - forskel på viden ifølge svarene i det 2. spørgeskema (p= 0,054). Viden om forebyggende medicin steg dog signifikant i forsøgsgruppen, idet mængden af lærere, der angav et korrekt navn på 37

38 forebyggende medicin steg fra 30,5% til 41,7%, blandt de 36 lærere. I kontrolgruppen faldt denne mængde i stedet for til 28,9% fra 35,5%, blandt de 45 kontrollærere. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse 344 spørgeskemaer fra i alt 52 skoler danner baggrund for lærernes viden i den første del af undersøgelsen. I den del af undersøgelsen, hvor farmaceuten gav undervisning på 5 skoler, besvarede i alt 113 lærere det første spørgeskema (53 fra forsøgsskoler og 60 fra kontrolskoler). Det andet spørgeskema blev besvaret af 81 lærere (36 fra forsøgsskoler og 45 fra kontrolskoler). Selv om de havde en acceptabel viden om astma generelt, drejede folkeskolelæreres viden om symptomer sig mest om sygdommen, mens deres viden om lægemidler til behandlingen var lille. En træningssektion, udført af en farmaceut, kunne signifikant øge folkeskolelæreres viden. Stigningen var dog begrænset. Randomiseret kontrolleret før-efter undersøgelse af skolelæreres viden om astma efter undervisning af en farmaceut. Der sammenlignes med en kontrolgruppe af lærere. Viden i forsøgsgruppen steg ikke signifikant fra første til andet spørgeskema ved sammenligning med kontrol. Derimod steg forsøgslærernes egen viden signifikant fra 1. til 2. spørgeskema (15,1%). Viden i kontrolgruppen steg derimod ikke signifikant fra første til andet spørgeskema. Dog skete der på flere spørgsmål (vedrørende astmasymptomer) en stigning i kontrolgruppens viden. Dette kan skyldes, at i den mellemliggende periode har også kontrol-lærerne mulighed for selv at søge information om astma (uden undervisning), hvilket kan have påvirket resultatet. Der er ikke målt effekt på økonomi, helbred og trivsel, holdning og adfærd eller lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer. Apoteksfarmaceutens indsats mod denne målgruppe synes velegnet, idet ca. 90% af alle lærerne angav, at de havde en eller anden form for kontakt med et barn med astma (elev, familie, ven). Desuden var lærernes viden om anfaldsmedicin større end deres viden om forebyggende medicin. Taget i betragtning, at børn ofte har brug for forebyggende medicin i skoletiden, og at første del af denne undersøgelse viste, at lærerne generelt har en lav viden, kan resultatet være et udtryk for et behov for at øge indsatsen mod denne målgruppe. En dansk undersøgelse fra 1992 af skolelæreres viden om astma bekræfter, at det især er viden om medicin, som lærerne mangler. Det ville være interessant at vide, om farmaceutens indsats som i denne undersøgelse rent faktisk ville kunne mindske skolebørns astmasymptomer og spare dem for sygedage. 38

39 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention 2.6 Patientinformation om receptmedicin Stort udbytte for patienten. Warberg B, Falkenberg H. Farmaci 1999:6;12-15 (Danmark). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At måle effekten af apotekets patient-information som supplement til lægens instruktion af astmatikere. Viden: Om medicin og peakflow. Adfærd: Lægehenvisning, inhalationsteknik Lægemiddelforbrug: Korttidsvirkende beta-2-agonist Før-efter effektundersøgelse på et dansk apotek (Rødovre Apotek) af i alt 46 astmapatienters viden om, adfærd samt lægemiddelforbrug efter apotekets rådgivning. Forsøget forløb i perioden (ikke præcist angivet). Patienterne blev rekrutteret på to måder: henvist fra lægerne eller adspurgt på apoteket. Rødovrelægerne henviste til apoteket, hvis de vurderede, at patienterne havde behov for: supplerende information om astma, vejl. i brug af astmamedicin, undervisning i brug af peakflowmeter. Henvisningen fra lægerne skete ved, at lægerne markerede recepterne med SAM. Apoteket henviste til lægerne, hvis de vurderede, at der er forhold i behandlingen, som kræver en drøftelse med lægen, eller at patienten har så dårlig astmakontrol, at lægen må tage stilling til den videre behandling. Kriterierne for, at kunder kunne deltage i forsøget, var, at de havde en recept på astmamedicin udstedt af en læge i Rødovre Lægeselskab, havde astma, var år og i behandling med inhalationsmedicin hos en praktiserende læge i Rødovre Lægeselskab. Desuden skulle patienterne ville lære at bruge et peakflowmeter i 3 14-dages perioder i løbet af undersøgelsen. Peakflowmeteret blev udleveret ved starten. Begge grupper af patienter fik først en mundtlig orientering om projektet og underskrev en samtykkeerklæring. Forsøget var tilrettelagt i et samarbejde mellem apoteket og lægerne. Lægen og apoteket havde kun direkte kontakt om enkelte kunder, såfremt det var kundens ønske. Undersøgelsen er udført på baggrund af en pilotundersøgelse på samme apotek ( Patienterne skriger jo på information ), der kortlagde kundernes informationsbehov. Individuel rådgivning. Ved det første interview på apoteket anvendtes et spørgeskema med åbne spørgsmål om viden, teknik (ved hjælp af en checkliste) og lægemiddelforbrug. Umiddelbart herefter fik astmatikerne behovsafhængig undervisning i inhalationsteknik, astma og astmabehandling. Der blev lagt vægt på at informere om vigtigheden af forebyggende steroidbehandling. Der aftaltes samtidig tid til opfølgende telefoninterview ca. 2 uger og ca. 6 uger efter første interview. Senere aftaltes tid til det sidste interview, som fandt sted ca. 6 måneder efter rådgivningen. 39

40 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Viden: Om medicin: Patienternes viden om astmamedicin før apotekets rådgivning på området Viden om steroid, forstået virkning steg fra 22 til 37, hvor ikke forstået virkning faldt fra 23 til 9. Viden om beta2-agonist, korttidsvirkende og Viden om beta2- agonist, langtidsvirkende steg ikke signifikant. Om peakflowmeter: Ved undersøgelsens start svarede 62,5%, at de kendte til et peakflowmeter, men kun 39,1% vidste, hvordan man brugte det. Ved slut kendte alle til det (p=0,0000), og alle vidste, hvordan peakflowmeteret skulle bruges i forbindelse med astma (p=0,0000). Adfærd: Lægehenvisning: Af de 34 patienter, der blev henvist til lægen fra apoteket, har 2/3 (26) søgt læge, mens resten (8) undlod det. Inhalationsteknik: Diskos: Der var ingen problemer med diskos, hverken ved start eller slut i forsøget. Turbuhaler: 54,1% (20) af de (37), der brugte turbuhaler, havde inhalationsproblemer; efter 6 måneder havde kun 9,1% (3 ud af 33) stadig problemer. Aerosol: 50% af de, der brugte inhalationsaerosol (5 ud af 5), havde problemer før forsøget. Ved slut havde ingen problemer. Peakflowmeter: Antallet af astmatikere, der brugte peakflowmeter ved forsøgets slutning, steg: Ved forsøgets start brugte 16 (ud af 23) Aldrig peakflowmeter, mod 1 (ud af 42) ved slutningen. Ligeledes steg antallet af astmatikere, der brugte peakflowmeter En gang i mellem fra 2 (ud af 23) til 16 (ud af 42), og I dårlige perioder fra 3 (ud af 23) til 9 (ud af 42). Der er ikke lavet statistik på tallene. Forbruget af korttidsvirkende beta2-agonist før og efter kontakten med apoteket er faldet: Ved undersøgelsens stat var der 48,7% (19) brugere af korttidsvirkende beta-2-agonist, der brugte mindre end 3-4 doser i døgnet, hvorimod der ved slutinterviewet var 64,1% (25). 59 patienter opfyldte de fastlagte kriterier og deltog i undersøgelsen. Heraf var 14 henvist fra lægerne, og 45 fundet i skranken på apoteket. Efter et frafald over de 6 måneder på 13 astmatikere ligger data fra i alt 46 patienter til grund for hele undersøgelsen. Gennemsnitsalderen blandt disse var 53 år. 27 var kvinder og 19 mænd. 40

41 34, af de 43 kunder, blev henvist til deres læge. Henvisningerne skete i tilfælde af: problemer med inhalationsteknik, v. for stort forbrug af korttidsvirkende beta2-agonist, v. forværret astma, hvis patienten vågner af astma om natten, v. bivirkninger som svamp i munden og blå mærker på arme og ben. I to tilfælde af blå mærker foretog apoteket endvidere indberetning til Bivirkningsnævnet. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Apoteksformidlet patientinformation som supplement til lægens information giver et stort udbytte for patienten. At etablere et samarbejde mellem læge og apotek er til gavn for både patienten og samfundsøkonomien, men der er lang vej til den automatiske brug af apotekets viden. Før-efter undersøgelse af effekten af apotekets patientinformation til astmatikere, der brugte receptpligtig medicin. Effekter er målt en kort periode efter rådgivning (2 uger) og en længere periode (6 uger og 6 måneder). Kun resultater efter 0 og 6 måneder er dog beskrevet. Der er ingen kontrolgruppe, hvilket begrænser evidensen af resultaterne. Der er målt effekt på viden (om steroid og peakflowmeter), adfærd (lægehenvisning, inhalationsteknik) og lægemiddelforbrug. Statistik er anvendt på effekt på viden og inhalationsteknik. Astmapatienterne har fået større viden om virkninger af inhalationssteroid (p=0,001) og langtidsvirkende beta-2-agonist. Forbruget af korttidsvirkende beta-2-agonist faldt: Mod 48,7% (19) brugere af korttidsvirkende beta-2-agonist, der brugte mindre end 3-4 doser i døgnet ved det første interview, steg denne gruppe til 64,1% (25) ved slutinterviewet. Årsagen menes at skyldes apotekets rådgivning og brugen samt, at flere patienter kan have startet forebyggende behandling. Patienternes inhalationsteknik med turbuhaleren er forbedret: 54,1% (20), der brugte turbuhaler, havde inhalationsproblemer ved starten, mens efter 6 måneder havde kun 9,1% (3) problemer. Ligeledes havde 50% (5) ved starten problemer med aerosol, mens der ved afslutningen ikke var nogen, der havde problemer med aerosol. Det har dermed hjulpet lægemiddelbrugerne at modtage undervisning om anvendelsen af hjælpemidlet. Lægerne henviste for få patienter, og det viste sig derfor vanskeligt at rekruttere tilstrækkeligt antal patienter. Dette har ifølge forfatterne haft indflydelse på det begrænsede deltagerantal. Der er ikke målt effekt på økonomi, holdning, helbred/trivsel, patienttilfredshed eller lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen er udført under danske forhold, hvilket sætter den i et interessant perspektiv. Desuden er den tilrettelagt i et samarbejde mellem læger og apotek. Forfatterne anbefaler, at man, hvis tilbuddet skal gøres permanent, skal lade projektgruppen fortsætte som en form for aktivitetsgruppe med henblik på at fremme lægernes motivation og forståelse for fordelen ved et aktivt samarbejde omkring lægemiddelbehandling af patienterne. I fremtidige forsøg eller rutiner bør der ved planlægning tages hensyn til, at lægerne i denne undersøgelse henviste meget få patienter. 41

42 42 Det fremgår af publikationen, at antallet af rygere er faldet fra 20 til 17 i løbet af den periode, undersøgelsen forløb. Undersøgelsen har dermed haft en sidegevinst med hensyn til rådgivning om de positive effekter ved rygeafvænning. Man kan forestille sig et perspektiv, hvor der i den forbindelse kunne ske et øget salg af nikotinprodukter.

43 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed 2.7 Patientinformation om receptmedicin Electronically produced information leaflets increase patients understanding of antibiotics. Peura S, Klaukka T, Hannula A-M, Eerikäinen S. Int J Pharm Pract 1993;2:22-25 (Finland). B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering At undersøge effekten af elektronisk skriftlig information på viden om antibiotika. Viden: Om lægemiddelbrug Adfærd: Vedbliven i behandling Kontrolleret undersøgelse uden randomisering af effekten af skriftlig information på kunders viden og adfærd på 15 apoteker i University Pharmacy -kæden i Finland i juni I alt 500 personer deltog i undersøgelsen (250 forsøgs- og 250 kontroldeltagere). Personer over 16 år, der fik en ny recept på antibiotika, og som selv hentede medicinen på apoteket, blev inviteret til at deltage. Deltagerne blev delt i to grupper, hvoraf den ene gruppe modtog mundtlig information (kontrolgruppe) og den anden ligeledes skriftlig information om deres lægemiddel (forsøgsgruppe). Skriftlige lægemiddelinformationer på svensk eller finsk fra computerbaserede lægemiddelinformationssystem Elli blev udskrevet og udleveret til patienterne i forsøgsgruppen. Lægemiddelinformationerne i Elli var skrevet af læger og verificeret af et rådgivende panel af eksperter i medicin og farmaci. Et par dage efter besøget på apoteket blev deltagerne ringet op af en farmaceut fra apoteket og spurgt om deres erfaringer med det pågældende antibiotika. Interviews foregik over 15 minutter ved hjælp af et spørgeskema med 16 spørgsmål om brugen af lægemidlet. Spørgsmålene i spørgeskemaet var ukendte for de skrankefarmaceuter, der udleverede antibiotika og gav informationen. Der var ingen måling af viden før apotekets intervention. Skriftlig patientinformation blev udleveret til forsøgsdeltagerne af apoteksfarmaceuten ved hjælp af Elli, der genererede opdaterede blanketter med information om virkninger, bivirkninger og korrekt brug af lægemidlet. Blanketten indeholdt desuden patientens navn. Informationen blev udskrevet via apotekets printer og supplerede den mundtlige skrankeinformation. 43

44 Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Viden: Deltagernes viden om korrekt brug af lægemidlet og eventuelle bivirkninger var på flere områder bedre for forsøgs- end for kontroldeltagerne: 90% (196) i forsøgsgruppen mod 66% (129) i kontrolgruppen ville have taget en ny dosis så snart som muligt, hvis de glemte én (p<0,001). Kun 5% i forsøgsgruppen, mod 17% i kontrolgruppen, ville have sprunget en dosis over (p<0,001). 64% (140) i forsøgsgruppen mod 26% (51) i kontrolgruppen vidste, at en lille mængde alkohol ikke var skadelig for behandlingen (<0,001). 84% (183) i forsøgsgruppen mod 50% (98) i kontrolgruppen kunne nævne mindst 1 bivirkning (p<0,001). Til gengæld måltes der ikke signifikant øget viden i forsøgsgruppen på områderne: tabletter skal indtages med rigeligt væske, og jeg kan gå i sauna under behandlingen. Adfærd: En deltager i forsøgsgruppen, mod to i kontrolgruppen, stoppede deres behandling med antibiotika. 218 forsøgs- samt 195 kontroldeltagere kunne kontaktes på telefonen og danner derfor basis for datamaterialet i undersøgelsen. 85% (185) i forsøgsgruppen havde læst hele teksten i patientinformationen, mens 11% (24) havde læst noget af den. 98% (181) af de, der havde læst den, fandt den let at læse og forstå. Elektronisk produceret skriftlig information er let at administrere og kan være et vigtig værktøj for farmaceuters rådgivning. Effekten bør måles på andre målgrupper, blandt andet ældre. Kontrolleret undersøgelse af viden om korrekt brug af antibiotika efter formidling af skriftlig og mundtlig, mod kun mundtlig information. Vidensniveauet hos 218 deltagere i forsøgsgruppen steg signifikant på flere områder i forhold til 195 deltagere i kontrolgruppen. Ændringen var signifikant forskellig i de to grupper på viden om, hvad man skal gøre, hvis man glemmer en dosis (p<0,001), og at man kan drikke alkohol samtidig med behandlingen (p<0,001). Samtidig var der signifikant forskel på forsøgs- og kontroldeltagernes evne til at nævne mindst 1 bivirkning (p<0,001). Den øgede viden om bl.a. bivirkninger fik ikke deltagerne til at stoppe behandlingen med antibiotika. En, henholdsvis 2, deltagere fra forsøgs- og kontrolgruppen stoppede deres behandling undervejs. Signifikansen af effekten på adfærd kan ikke måles på grund af det begrænsede patientantal. 77% (168) i forsøgsgruppen angav, at de havde deres viden fra den skriftlige information, hvilket bestyrker den fundne evidens. Flere af kontroldeltagerne angav dog også, at de havde deres 44

45 viden fra tidligere udleveret skriftligt materiale fra Elli, hvorfor kontrolgruppens viden kan være blevet målt til at være højere end blandt apotekskunder generelt. Deltagernes viden før apotekets udlevering af skriftlig information er ikke målt, hvilket begrænser evidensen af resultaterne. Derimod er der tale om et relativt stort patientantal, hvilket øger vægten bag resultaterne. Alder og kønsfordeling, samt typen og doseringen af antibiotika, var ens i de to grupper, så der var ingen variation imellem grupperne. Der er ikke målt effekt på helbred/trivsel, tilfredshed, holdning, lægemiddelrelaterede problemer eller lægemiddelforbrug. Perspektivering / anvendelse Sammenfatning af evidens Undersøgelsen er udført før den nu obligatoriske indlægsseddel blev indført (1. januar 1994). Alligevel er undersøgelsen interessant, da den understreger vigtigheden af, at apoteket henviser til den skriftlige information, som findes i emballagen. Samtidig foregår der på flere danske apoteker udlevering af anden form for skriftlig information, fx et print fra Internettet, foruden indlægssedlen. Denne undersøgelse bekræfter, at det kan styrke patienternes forståelse for lægemidlet at få en målrettet skriftlig information. Informationen i denne undersøgelse var tilmed let at læse, idet 98% af de, der læste teksten, fandt den letforståelig. På den anden side skal man være opmærksom på, at den skriftlige information ikke bliver en erstatning for den mundtlige information, hvilket også kommenteres i denne undersøgelse. Undersøgelsens formål var først og fremmest at undersøge, om der var demografiske forskelle samt forskelle i køn, alder, by/land på patienters viden, tilfredshed og holdning efter, at de havde fået skriftlig patientinformation på apoteket. Disse resultater findes gengivet i originalartiklen. Undersøgelsen er samtidig udført med et større kontrolleret design og omhyggelig statistik, så den giver god evidens mht. forskellen på viden generelt i grupper, der henholdsvis får og ikke får skriftlig information. Geografiske, by/land samt køns- og aldersmæssige forskelle er ikke gengivet her. Der er desuden målt effekt på holdning, tilfredshed samt lægemiddelrelaterede problemer. Der var generelt signifikant forskel på vidensniveauet hos de, der havde fået skriftlig patientinformation i forhold til de, der kun fik mundtlig information. Størst forskel var der i NSAID-gruppen, hvor deltagere med skriftlig information på alle spørgsmål demonstrerede en større viden end deltagere, der kun havde fået mundtlig information. Forskellen i tilfredshed var signifikant i alle 3 lægemiddelgrupper, men mindre end forfatterne havde forventet, idet der var færre patienter, der angav, at de var fuldt tilfredse. Desuden kunne det konstateres, at dobbelt så mange patienter i forsøgsgruppen (β-blokkere) end i kontrolgruppen angav, at de oplevede bivirkninger ( kløe og svie ) ved brug af medicinen. Stigningen kan skyldes øget viden om bivirkninger. Undersøgelsen måler ikke effekt på helbred og trivsel, adfærd, økonomi, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer. 45

46 Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen er udført før den nu obligatoriske indlægsseddel blev indført (1. januar 1994). Alligevel er undersøgelsen interessant, da den understreger vigtigheden af, at apoteket henviser til den skriftlige information, som findes i emballagen. Samtidig foregår der på flere danske apoteker udlevering af anden form for skriftlig information, fx et print fra Internettet, foruden indlægssedlen. Denne undersøgelse bekræfter, at det kan styrke patienternes forståelse for lægemidlet at få en målrettet skriftlig information. På den anden side er det ikke uvæsentligt at overveje, at den skriftlige information ikke bliver en erstatning for den mundtlige information. Et andet interessant perspektiv ved undersøgelsen er, at der findes en øget forekomst af bivirkninger i en af de grupper, der får skriftlig information (β-blokkere). 46

47 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål 2.8 Patientinformation om receptmedicin Communicating information to patients about medicine Gibbs S, Waters WE, George CF. J Royal Soc Med 1990:83; (Storbritannien). A: Randomiseret kontrolleret undersøgelse At vise om der er forskel på patienters viden, tilfredshed og holdning efter skriftlig patientinformation med hensyn til geografi, by/land, alder samt køn samt i forhold til personer, der kun har fået mundtlig information. Tilfredshed: Med apotekets information Lægemiddelrelaterede problemer: Bivirkninger Viden: Om lægemiddelbrug Metode Kontrolleret spørgeskemaundersøgelse af effekten på i alt patienters viden efter udlevering af skriftlig patientinformation om receptpligtig medicin på apoteket. Undersøgelsen forløb over 2 uger i februar - marts 1988 på 254 (136 forsøgs- og 118 kontrol-) apoteker fordelt over hele Storbritannien. Det fremgår ikke præcist, hvordan fordelingen af henholdsvis forsøgs- og kontrolapoteker foregik, men apotekernes beliggenhed er fordelt over hele landet (by/land). Hvert apotek blev bedt om at skaffe 10 patienter med en recept på oral penicillin, NSAID eller β-blokker. Patienterne gav under besøget på apoteket deres samtykke til senere at få tilsendt et spørgeskema om deres viden, tilfredshed og holdning. Patienterne skulle være over 16 år og selv hente deres medicin på apoteket. Patienter på forsøgsapotekerne, som accepterede at deltage i undersøgelsen, fik udleveret skriftlig patientinformation samtidig med deres medicin. Øvrige patienter fik almindelig mundtlig skrankeinformation. Spørgeskemaer blev tilsendt patienterne fra det universitet, der foretog analysearbejdet. Spørgeskemaer, der kom retur (anonymt, men med angivelse af demografi, geografi, køn og alder fra brugerne senest efter 6 måneder), blev brugt i databehandlingen. Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Skriftlig patientinformation. Forsøgsapotekerne udleverede skriftlig patientinformation, når kunden indløste en recept på penicillin, NSAID eller en β-blokker. Informationen omhandlede, om medicinen skulle tages til maden, at der skulle drikkes væske ved indtagelsen, hvad man skulle gøre, hvis man glemte en dosis, bivirkninger, opbevaring, destruering samt, at man ikke burde bruge andres medicin. Det fremgår ikke, hvem der havde udfærdiget den skriftlige information. Indholdet har dog været testet i tidligere undersøgelser. 47

48 Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Patienter, der modtog skriftlig patientinformation, var mere tilfredse med apotekets information end de, der kun havde fået mundtlig information. Der var signifikant forskel i alle tre patientgrupper, men størst i penicillin- og NSAID-gruppen (p<0,001). I β-blokkergruppen var der ligeledes signifikans (p<0,05). På spørgsmålet Synes du, det er en god idé at få skriftlig information udleveret samtidig med din medicin, svarede 97% (3.308) af alle ja, uanset om de havde fået udleveret skriftlig information eller ej. Viden: Deltagernes viden om brug af lægemidlet var på mange områder bedre, for de der havde fået skriftlig information, end de der kun fik mundtlig information: I alle 3 grupper (penicillin, NSAID, betablokkere) var der signifikans, at deltagere med skriftlig information i højre grad var vidende om, at medicinen skulle tages med væske. I penicillingruppen havde forsøgsgruppen signifikant større viden om, at medicinen skulle tages forskudt fra maden. Mht. hvad man skal gøre, hvis der glemmes en dosis, var der i alle 3 grupper signifikans (p<0,001) for en større viden blandt forsøgsdeltagere.. Mht. opbevaring var der ikke signifikant forskel på viden om, at holde medicinen ude af rækkevidde for børn i nogen af forsøgsgrupperne, mens der kun var signifikant forskel (p<0,001) på vidensniveauet i NSAID-gruppen, mht. hvordan skal lægemidlet destrueres. Mht. at man ikke bør dele sin medicin med andre, var der signifikant forskel på vidensniveauet i den NSAID gruppe, der havde fået skriftlig information, mens der ikke var signifikant forskel i de to andre grupper. For bivirkninger var der signifikant forskel på vidensniveauet på alle de 5-6 forskellige bivirkninger, der blev spurgt til (afhængigt af hvert lægemiddel). Størst forskel i viden var der i NSAID- og β- blokkergruppen. Der var dobbelt så stor forekomst af bivirkningerne kløe og svie i β-blokkergruppen, der havde fået skriftlig information. I løbet af de to uger fik 4510 patienter tilsendt et spørgeskema returnerede spørgeskemaet og danner derfor grundlag for det totale datamateriale. De 3410 patienter fordeltes nogenlunde ligeligt i de tre lægemiddelgrupper med 550 i penicillingruppen, der fik skriftlig information, mod 492 der ikke gjorde; 618 i NSAID gruppen, der fik skriftlig information, mod 528 der ikke gjorde det, samt 641 i β-blokkergruppen der fik skriftlig information, mens 581 kun fik mundtlig information. 48

49 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen bekræfter, at næsten alle patienter gerne vil modtage skriftlig information med deres receptpligtige medicin. Trods nylige fremskridt mht. patienters viden, om hvordan lægemidler skal behandles (opbevaring af medicin uden for børns rækkevidde), og trods den større viden, som bl.a. kvinder og unge mennesker har om medicin, viser resultaterne, at skriftlig patientinformation ville kunne komme størstedelen af befolkningen til gode. Undersøgelsens formål var først og fremmest at undersøge, om der var demografiske forskelle samt forskelle i køn, alder, by/land på patienters viden, tilfredshed og holdning efter, at de havde fået skriftlig patientinformation på apoteket. Disse resultater findes gengivet i originalartiklen. Undersøgelsen er samtidig udført med et større kontrolleret design og omhyggelig statistik, så den giver god evidens mht. forskellen på viden generelt i grupper, der henholdsvis får og ikke får skriftlig information. Geografiske, by/land samt køns- og aldersmæssige forskelle er ikke gengivet her. Der er desuden målt effekt på holdning, tilfredshed samt lægemiddelrelaterede problemer. Der var generelt signifikant forskel på vidensniveauet hos de, der havde fået skriftlig patientinformation i forhold til de, der kun fik mundtlig information. Størst forskel var der i NSAID-gruppen, hvor deltagere med skriftlig information på alle spørgsmål demonstrerede en større viden end deltagere, der kun havde fået mundtlig information. Forskellen i tilfredshed var signifikant i alle 3 lægemiddelgrupper, men mindre end forfatterne havde forventet, idet der var færre patienter, der angav, at de var fuldt tilfredse. Desuden kunne det konstateres, at dobbelt så mange patienter i forsøgsgruppen (β-blokkere) end i kontrolgruppen angav, at de oplevede bivirkninger ( kløe og svie ) ved brug af medicinen. Stigningen kan skyldes øget viden om bivirkninger. Undersøgelsen måler ikke effekt på helbred og trivsel, adfærd, økonomi, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelsen er udført før den nu obligatoriske indlægsseddel blev indført (1. januar 1994). Alligevel er undersøgelsen interessant, da den understreger vigtigheden af, at apoteket henviser til den skriftlige information, som findes i emballagen. Samtidig foregår der på flere danske apoteker udlevering af anden form for skriftlig information, fx et print fra Internettet, foruden indlægssedlen. Denne undersøgelse bekræfter, at det kan styrke patienternes forståelse for lægemidlet at få en målrettet skriftlig information. På den anden side er det ikke uvæsentligt at overveje, at den skriftlige information ikke bliver en erstatning for den mundtlige information. Et andet interessant perspektiv ved undersøgelsen er, at der findes en øget forekomst af bivirkninger i en af de grupper, der får skriftlig information (β-blokkere). 49

50 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer 2.9 Patientinformation om receptmedicin Pharmaceutical care needs of patients with angina. McGovern, Mackay C, Hair A, Lindsay H, Bryson SM. Pharmacy World and Science 2001;23(5): (Skotland). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At måle patienters viden om angina pectoris og nitroglycerin. Adfærd: Lægehenvisning Procesmål: Mangelfuld viden ved behovsafdækning Prospektiv dataindsamling og patientinterview af 347 brugere af nitroglycerin på 17 apoteker i et lokalt Health Care Cooperative i Skotland. Undersøgelsen fandt sted i oktober ud af de 17 apoteker henviste desuden også til lægen ved behov samt målte, om patienterne fulgte rådet. Kunder, der købte nitroglycerin i håndkøb eller havde en recept på det, blev inkluderet i undersøgelsen. Viden blev målt ved, at apotekspersonalet stillede kunden spørgsmål om, hvordan han/hun brugte lægemidlet, hvordan han/hun reagerede, hvis behandlingen ikke virkede, samt om han/hun brugte lavdosis aspirin som supplement til behandling med nitroglycerin. Vidensændring efter apotekets information er ikke målt. Det er ikke angivet, hvordan det blev målt, om patienterne fulgte apotekets rådgivning om at søge læge. Individuel rådgivning. Apoteket vurderede patienternes viden og gav herefter behovsafhængig mundtlig og skriftlig patientinformation om angina pectoris og nitroglycerin til de kunder, der demonstrerede mangelfuld viden, når apoteket spurgte. Ved behov henviste apoteket derpå til lægen, til en medicingennemgang på apoteket eller gav rådgivning om kontraindikationer ved brug af aspirin. Adfærd: Af 20 henviste patienter, hvor data er tilgængelige, fulgte 13 patienter rådet og gik til lægen, mens 3 undlod. 3 andre fulgte apotekets råd om at undgå aspirin pga. kontraindikation, mens 1 fik foretaget en medicingennemgang hos farmaceuten. I alt fulgte 17 ud af 20 apotekets råd, dvs. 85%. 50

51 Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse 488 angina pectoris patienter henvendte sig på apotekerne i perioden, og heraf blev 347 inkluderet i forsøget, da de brugte nitroglycerin. Apoteket målte, ved behovsafdækningen, mangelfuld viden om medicinen og behandlingen hos 108 (31%) af de 347 patienter. 31 (15%) af deltagerne blev henvist til lægen: 16 af disse pga. manglende aspirin, 2 for manglende betablokker, 11 for tjek af symptomer, 2 pga. formuleringsmæssige hensyn samt 6 af andre årsager. For 20 af disse er der målt, om rådet blev fulgt. 253 (73%) af de 347 patienter brugte lavdosis aspirin, mens 121 (35%) brugte en betablokker. 85 patienter (24%) fik ikke en almindelig forebyggende behandling. Heraf havde 26 et så stort forbrug af nitroglycerin, at de blev henvist til lægen. Undersøgelsen demonstrerer en mulighed for apoteksfarmaceuter for at forbedre behandlingen af patienter med angina pectoris, når de kommer på apoteket for at købe nitroglycerin. En undersøgelse uden kontrolgruppe af 347 angina pectoris patienters behov for information, hvor der samtidig er målt adfærdsændringer (lægehenvisning) hos 20 patienter efter de havde fået patientinformation på apoteket. 85% (17) fulgte apotekets råd efter patientinformationen Adfærdsændringerne er i øvrigt en relativt lille del af det samlede datagrundlag (20 ud af 347). Der blev identificeret problemer med sublingual nitroglycerin behandling hos en tredjedel af apotekets angina pectoris patienter i perioden. 69% (108 ud af 347) vidste, hvordan deres medicin skulle bruges. 36% vidste, hvilken hjælp der kunne søges, såfremt behandlingen ikke virkede. Undersøgelsen måler ikke effekt på kundernes helbred/trivsel, holdning, tilfredshed, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer, ligesom den heller ikke måler effekt på økonomi. Undersøgelsen illustrerer, at apoteket ved hjælp af patientinterview og patientinformation i skranken, her til personer med iskæmisk hjertesygdom, kan forbedre behandlingen hos en gruppe, der potentielt kan have mange lægemiddelrelaterede problemer og problemer med underbehandling. I Temaår 2003 er der fokus på lignende målgrupper på danske apoteker. 51

52 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention 2.10 Patientinformation om receptmedicin Diabetes mass education for patients, their educators and the general public by the pharmacies of Sweden. Rosenqvist U, Höglund A, Nilsson LG. Drug Info J 1995:29; (Sverige). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At vise effekten af en 1-årig national diabeteskampagne på svenske apoteker. Viden: Opmærksomhed omkring kampagnen Lægemiddelforbrug: Diabetesmedicin og blodglukose test Helbred/trivsel: Udvikling i antallet af diabetikere Økonomi: Omkostninger til kampagnen Undersøgelse af effekten på viden, lægemiddel- og test-forbrug samt trivsel efter en national diabeteskampagne på apoteket. Aktiviteterne, der fandt sted i 1991, rettede sig mod de 8 mio. indbyggere i Sverige og involverede 90% (765) af alle 850 svenske apoteker. Diabetikernes behov for information blev forinden kortlagt i et Problem Detective Study (PDS), hvor i alt 6186 diabetikere gav 100 kendte problemer en individuel karakter alt efter den betydning, man tillagde dem. Kampagnematerialet blev herefter fremstillet på baggrund af diabetikernes prioriteringer. Kampagnen blev styret af Apoteksbolaget, men de fleste aktiviteter blev dog initieret på lokale apoteker. Markedsføring blev varetaget af et eksternt bureau. Alle ansatte på apotekerne (12.000) fik tilbud om et kursus (to 40 minutters sessioner om diabetes) i arbejdstiden, og et uddannelsesmateriale blev fremstillet til formålet svenskere blev 2 måneder efter kampagnens afslutning interviewet om synligheden af kampagnen. Forbruget af diabeteslægemidler samt test til måling af blodglukose blev målt via Apoteksbolagets salgsregister. Der er i publikationen foretaget et estimat over udgiften til diabetes-kampagnen. Temaår. De forskellige aktiviteter i temaåret fordelte sig på - og udenfor - apotekerne. På selve apotekerne var aktiviteterne: skriftligt kundemateriale, undervisning af diabetespatienter, synliggørelse af diabetesprodukter på apoteket, øget information om testmaterialer samt demonstration af disse på apoteket, øget information om orale hypoglykæmiske produkter, henvisning til andre sundhedsprofessionelle samt opsamling og destruering af nåle og sprøjter. Uden for apotekerne var aktiviteterne: Plakater i banker, supermarkeder, sundhedscentre og på hospitaler; Forelæsninger/undervisning om diabetes og apotekets ydelser over for skolebørn, andet sundhedspersonale, pensionister, diabetesmedhjælpere, sygeplejeelever og lærere; 52

53 distribuering af apotekets produkter lokalt; lokale artikler; lokale Tv-programmer; udstillinger. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Forekomsten af diabetes faldt i perioden 1988 til Faldet i forekomsten var mindre i 1991 end i de øvrige år. Det blev estimeret, at det mindre fald i 1991 svarede til, at nye patienter havde fået diagnosticeret diabetes i løbet af 1991, hvor kampagnen blev gennemført. Prisen for kampagnen er estimeret til 0,5% af det totale nationale salg af lægemidler og hjælpemidler til diabetikere i Sverige, eller cirka USD 800,000 (USD 666,000 for efteruddannelse til personalet samt USD 134,000 for reklamemateriale/ markedsføring). Viden: 26% af den svenske befolkning vidste efterfølgende, at der havde fundet en diabeteskampagne sted på apotekerne. 29% huskede, at der havde været en række Tv-programmer om kampagnen. 10% vidste efterfølgende, at de havde fået skriftligt informationsmateriale om kampagnen på deres lokale apotek. Salget af test til måling af blod-glukose steg i løbet af kampagneperioden. Stigningen var størst for patienter under 45 år. Det fremgår ikke, om kampagnen har påvirket salget i de efterfølgende år, eller om stigningen var signifikant i forhold til året før. Forbruget af lægemidler mod diabetes steg ikke i løbet af kampagnen. Der er ikke angivet nogle tal for dette. Det fremgår heller ikke, om kampagnen har påvirket salget efterfølgende. I løbet af kampagnen blev der udleveret 2,7 mio. eksemplarer af bladet Apoteket. Der blev udleveret 1,5 mio. foldere og brochurer, fremstillet postere til vinduesudstillinger, opsat 70 udstillinger og udleveret videoer. 90% af de 850 apoteker var aktive i kampagneåret. Undersøgelsen har vist, at en relativ lav-budget kampagne kan have indflydelse på mange sundhedsaspekter hos diabetespatienter. Personalet på apotekerne har fået en viden om, hvilke problemer, diabetikere lever med. Der bør iværksættes mere detaljerede undersøgelser til at afgøre, om en sådan kampagne kan resultere i, at flere nye tilfælde af diabetes kan opklares. Undersøgelse af effekten af et kampagneår om diabetes i Sverige. Cirka en fjerdedel af den svenske befolkning fik i perioden kendskab til diabetes kampagnen, 29% fik kendskab til Tvprogrammerne for kampagnen, og 10% mente, at de havde fået udleveret skriftligt materiale om kampagnen. Salget af testmateriale steg i løbet af året; stigningen var størst 53

54 for personer under 45 år. Forbruget af lægemidler mod diabetes steg ikke i løbet af kampagnen. Det blev estimeret, at antallet af nydiagnosticerede diabetikere i løbet af Diabetesåret var Antallet af nye tilfælde kan dog ikke med sikkerhed siges at være en effekt af kampagnen. Der er ikke målt eventuelle besparelser på offentlige udgifter til lægebesøg (økonomi), tilfredshed, adfærd, holdning eller lægemiddelrelaterede problemer som resultat af kampagnen. Perspektivering / anvendelse Det fremgår af det øgede salg af test til måling af blod-glukose, at det er den yngre del af befolkningen, der i størst grad har fået øget viden om diabetes, og hvordan sygdommen kan monitoreres, i løbet af kampagnen. Det øgede salg af test kan være et udtryk for et behov blandt befolkningen for viden om teknologier til selvhjælp i sygdomsforebyggelsen. 54

55 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention 2.11 Patientinformation om receptmedicin The Asthma Year in Swedish Pharmacies: A Nationwide information and Pharmaceutical care program for patients with asthma. Lisper B, Nilsson LG. Ann Pharmacother 1996:30; (Sverige). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At øge forståelsen for astma blandt patienter og den øvrige befolkning i Sverige og øge samarbejdet mellem sundhedspersonale til patienternes fordel. Viden: Opmærksomhed omkring kampagnen. Ny viden om sygdommen. Holdning: Problemer for astmatikere. Adfærd: Brug af peakflowmeter og inhalationssteroider. Lægemiddelforbrug: Anti-astmatiske lægemidler, inhalationssteroid og peakflowmetre. Før-efter undersøgelse af effekten på viden, holdning, adfærd og lægemiddelforbrug efter en national 1-årig opmærksomhedskampagne på apoteket mod patienter med astma. Kampagneaktiviteterne rettede sig mod alle indbyggerne i Sverige samt specifikt mod astmapatienter. Kampagnen, som var tilrettelagt af Apoteksbolaget, fandt sted i 1992 med de 900 svenske apoteker som omdrejningspunkt. Alt apotekspersonale ( personer) fik tilbudt efteruddannelse på 2 x 60 minutter om astma. Kampagnematerialet blev fremvist og fordelt via apotekerne, sundhedscentre, hospitaler, arbejdspladser, biblioteker og i nationale lufthavne. Året efter kampagnen, 1993, blev kampagnen evalueret via interview af den generelle befolkning samt spørgeskemaundersøgelse af astmatikere: Fra befolkningen blev 1047 personer i alderen år tilfældigt udvalgt (fødselsdage) til personlige interview. Astmatikernes viden om astma blev målt før og efter kampagnen. Astmapatienternes behov var før kampagnen afdækket via flere problem detecting studies (PDS), og kampagnematerialet blev tilrettelagt på baggrund af dette. Astmatikernes viden efter kampagnen blev målt ud fra 338 astmatikeres spørgeskemabesvarelser i 1991 og 324 besvarelser i Astmatikerne, der blev bedt om at svare på spørgsmål om astma, led af helårs- eller sæsonbetinget astma og var udvalgt som forsøgsgruppe af læger på 4 sundhedscentre og 2 allergiklinikker i Sverige. Temaår. De forskellige dele af kampagnen fordelte sig på aktiviteter henvendt til den generelle befolkning samt astmatikere. Det drejede sig om skriftligt kundemateriale/brochurer/artikler, plakater, videoer, flere udstillinger (biblioteker, sundhedscentre og hospitaler), TV samt et interaktivt multimedia computerprogram om astma og behandling af astma. Desuden 55

56 blev der i løbet af året afholdt astma uger (Astma Weeks), åbent hus aktiviteter samt en Astmadag, hvor apotekspersonalet målte og demonstrerede peakflow, og sundhedsprofessionelle holdt foredrag og gav undervisning i astma. Apoteksfarmaceuter gav også undervisning og holdt foredrag på skoler, arbejdspladser og organisationer. Kampagnematerialet var hovedsageligt gratis. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Ikke undersøgt direkte, men antallet af personer, der døde på grund af astma i Sverige faldt i perioden fra 438 det foregående år til 398 i Astmaåret. Kampagnen kostede apotekerne USD 1 mio. (7 mio. svenske kroner). Indtægten ved et øget salg i forbindelse med et øget lægemiddelsalg har ikke kunnet opgøres, men det anføres, at kampagnen muligvis har resulteret i en profit for apotekerne. Viden (og for astmatikerne også Holdning): Astmatikere, viden: 49% af de 324, der svarede på spørgeskemaer i 1993, havde lært noget nyt i Astmaåret, mens 39% ikke havde det. Viden steg signifikant (p=0,05) fra 1991 til 1993 på 8 ud af 14 spørgsmål. På spørgsmålet Er det muligt for dig selv at kontrollere din astma? steg frekvensen af korrekt svar fra 60% til 85%, dvs. en stigning på 25%. Øvrige signifikante stigninger i videns- og holdningsniveauet var på spørgsmålene Er der nogen, der inden for de sidste 12 måneder har spurgt dig om, hvordan du skulle bruge din inhalator?, Har inhalationssteroider færre bivirkninger end tabletter?, Kan steroider lindre et anfald inden for få minutter?, Det er svært at beskrive for andre, hvor meget astma plager mig?, Befolkningen er generelt ikke oplyste om, hvordan man kan forebygge astma, Jeg har svært ved at forstå, hvad det er, der udløser min astma, og Det er ikke oplagt for andre, at jeg er syg og har astma. Ændringen er ikke signifikant forskellig fra 1991 til 1993 på spørgsmålene: Skal man skylle munden efter at have brugt inhalationssteroid?, Betyder det noget, hvilken rækkefølge jeg tager inhalationsmedicinen i?, Kan astma forbedres ved regelmæssig motion? samt Kan astmaanfald om morgenen lindres med beta-agonister om aftenen?. Astmatikere, holdning: Astmatikernes holdning til, hvad der er et stort problem for dem, var på 4 spørgsmål signifikant forskellig fra 1991 til Blandt andet var 36% (af 338) i 1991 bekymrede for at bruge steroider, mens kun 20% (af 324) var bekymrede for dette i Befolkningen: 42% af den svenske befolkning var blevet opmærksomme på kampagnen. Blandt de, der ikke havde været opmærksomme på kampagnen (58%), havde 47% fået information om astma på anden vis. Alt i alt har 4,5 mio. af den svenske befolkning dermed modtaget nogen information om astma i løbet af året. 7% angav, at de selv havde astma, og 90% af disse havde været opmærksomme på astmaåret eller modtaget information om 56

57 astma på anden vis. 39% af de, der havde været opmærksomme på kampagnen (42% af befolkningen) kunne med egne ord formulere følgende sætning fra kampagnen to show consideration to those suffering from astma, mens 12% kunne gentage, at der er en effektiv behandling mod astma i dag. Adfærd: 36% af astmatikerne angav i 1993, at de brugte peakflowmeter regelmæssigt, og at de var startet med dette i løbet af Astmaåret. 31% af astmatikerne angav at de brugte inhalationssteroider mere regelmæssigt end før. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Salget af anti-astmatiske lægemidler steg med 16% (pris), og mængden steg med 6% (DDD). Mængden af solgt inhalationssteroid steg med 27% i Antallet af peakflowmetre steg med 135% i løbet af kampagneåret. Mængder i tal er ikke angivet. Omkring 230 astmauger blev gennemført, og apotekernes Åbent Hus arrangementer og klinikker tiltrak mere end besøgende i løbet af året. Det er estimeret, at 80% af alt apotekspersonale (9600 personer) deltog i efteruddannelse om astma før kampagnen. Det har ikke været muligt at måle kampagnens effekt specifikt på astmadødeligheden i kampagneperioden, men antallet af personer, der døde på grund af astma i Sverige, faldt i perioden fra 438 det foregående år til 398 i Astmaåret. Undersøgelse uden kontrolgruppe af hvor meget opmærksomhed et kampagneår om astma fik i den svenske befolkning, og hvordan den påvirkede viden, holdning, adfærd og lægemiddelforbrug specifikt for astmatikere. Kampagnen har medført, at mere end halvdelen af den svenske befolkning (4.5mio.) på én eller anden måde har fået information om astma. Det er ikke undersøgt, om dette har betydet, at befolkningen fik øget viden om sygdommen. Astmatikeres viden om specifikke astmarelaterede spørgsmål steg signifikant fra 1991 og 1993 samtidig med, at deres holdning til at bruge steroider ændrede sig signifikant til det positive: I 1991 bekymrede 36% (af 338) sig for at bruge steroider, mens kun 20% (af 324) var bekymrede for dette i Holdningsændringen stemmer overens med, at forbruget/salget af inhalationssteroider er steget i samme periode, ligesom forbruget/salget af andre antiastmatiske lægemidler også er steget. Omtrent dobbelt så mange astmapatienter fik regelmæssig behandling med steroid efter kampagneperioden. En tredjedel flere astmatikere angav i 1993, at de brugte peakflowmeter regelmæssigt, og dette tal stemmer ligeledes overens med stigningen i salget af peakflowmetre (135%). Der er ikke målt effekt på helbred/trivsel, tilfredshed eller lægemiddelrelaterede problemer. 57

58 Perspektivering / anvendelse Tilsyneladende kan et nationalt kampagneår øge viden om et specifikt sygdomsområde hos raske individer samt den pågældende sygdomsgruppe. Fra resultaterne fremgår det dog, at det er patienterne selv, der får størst viden på området, idet der ikke måles en øget viden hos befolkningen, men kun øget opmærksomhed. Danske apoteker har gennemført temaår siden Resultater fra danske temaår beskrives på datablad Det danske Astmaår beskrives på datablad

59 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention 2.12 Patientinformation om receptmedicin Pharmaceutical care for patients with dementia: Results from a yearlong campaign in Swedish pharmacies. Gustafsen S, Holtin R, Löfberg H, Pettersson S, Rydberg Å, Sahlstedt L, Nilsson JLG. Consult Pharm 1996:11; (Sverige). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe. At øge forståelsen for demens og forbedre lægemiddelbehandling for patienter med demens. Viden: Opmærksomhed (befolkning) og viden (pårørende) Lægemiddelforbrug: Neuroleptika/tricykliske antidepressiva og anticholinergika/spasmolytika/antiparkinson-midler. Før-efter undersøgelse af effekten på viden/opmærksomhed og lægemiddelforbrug efter en 1-årig national svensk opmærksomhedskampagne om demens. Kun nationale effekter fremstilles her. Kampagneaktiviteterne rettede sig mod alle indbyggerne i Sverige samt specifikt mod demenspatienter og deres pårørende. Kampagnen, som var tilrettelagt af Apoteksbolaget, fandt sted i 1994 med de 900 svenske apoteker som omdrejningspunkt. I september 1993 blev 2000 svenskere over 15 år telefoninterviewet om deres viden om demens. Dette blev gentaget med en ny mindre gruppe (1008 personer) efter kampagnen (januar 1995). De svenskere, der svarede, at de kendte en person, der huskede særligt dårligt, blev kaldt målgruppen i præsentationen af effekt på viden. De enkelte apoteker valgte selv, hvilke aktiviteter netop de ville gennemføre. Alt apotekspersonale ( personer) fik tilbudt efteruddannelse i arbejdstiden om demens. Læger og farmaceuter blev enige om et konsensusdokument, der dannede baggrund for en ændret ordinationspraksis. Familier til demente blev tilbudt støtte og rådgivning på de svenske apoteker. Læger blev tilbudt foredrag om lægemiddelterapi ved demens. Forbruget af lægemidler mod demens blev målt ved at monitorere forbruget af lægemidler til personer under og over 75 år via Statens lægemiddel-statistiksystem. Demenspatienternes behov blev før kampagnen afdækket via flere problem detecting studies (PDS) (n=5995), og kampagnematerialet blev tilrettelagt på baggrund af dette. Temaår. Afdækning af dementes og deres familiers problemer i forbindelse med behandlingen af sygdommen var en del af interventionen. Resultatet var, at der skulle fokuseres på pleje, information og uddannelse samt lægemidler. På baggrund af behovet for information/uddannelse og lægemidler distribueredes kampagnemateriale (gratis) til demente og deres pårørende, der blev skrevet faglige artikler - blandt andet i Apoteket (oplag på 59

60 ), fremstillet en billigbog om demens, 4 forskellige plakater om demens (apoteker og sundhedscentre), ligesom en mappe med kontaktoplysninger til lokale demensorganisationer var til stede på alle apoteker. Hertil blev der produceret en 30 sekunders video, der blev vist 12 gange i løbet af de første 2 uger af Demensåret. På grund af pressens opmærksomhed blev der også skrevet artikler i den lokale og nationale presse (radio, TV, aviser) om kampagnen. Desuden holdt farmaceuter foredrag for læger, sygeplejersker og andet sundheds- og plejepersonale om lægemiddelterapi ved demens. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Viden: Befolkning: 36% (2.6 mio.) af den svenske befolkning var opmærksom på, at der havde været en demenskampagne i gang. 66% af disse havde hørt om kampagnen via radio og TV, 49% modtog informationen i avisen eller et ugeblad, mens 7% havde deres viden direkte fra apoteket. 23% havde læst om demens i bladet Apoteket eller i apotekets brochurer. Målgruppen: Der er ikke foretaget målinger af, om de demente og deres pårørende har en større viden efter end før kampagnen. 10% af de, der kender en person, der husker dårligt (262 ud af de 1008), angav i telefoninterviewet at havde fået viden om kampagnen fra apoteket. 38% af disse havde læst om demens i bladet Apoteket eller i apotekets brochurer. Der er en signifikant stigning i denne gruppes viden om, at demens ikke er normal aldring. Forbruget af neuroleptika og tricykliske antidepressiva faldt med 15% og 24% (personer > 75 år) henholdsvis. Ligeledes faldt forbruget af anticholinergika/spasmolytika og antiparkinsonmidler med henholdsvist 21% (personer > 75 år) og 23% (både under/over 75 år). Der blev solgt henholdsvis (1994) og (1995) af apotekets billigbøger om demens. Mindst 550 forskellige artikler, radioprogrammer og TVudsendelser blev bragt i løbet af året. Ca. 41% af alle praktiserende læger fik foredrag om lægemiddelterapi ved demens. Der blev foretaget medicingennemgang på 36 plejehjem. 60

61 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Den 1-årige demens-kampagne fik bred og positiv opmærksomhed. Viden om sygdommen steg i målgruppen, men der er brug for en meget større kampagne for at øge viden i den generelle befolkning. Indsatsen mod læger og plejepersonale medførte på flere områder mere hensigtsmæssige lægemiddelordinationer, idet brugen af ikke-egnede lægemidler mod demens faldt og brugen af egnede lægemidler steg. Demenskampagnen var den tredje i rækken af svenske temaår og har derfor mange ligheder med datablad 2.10 og Forskellen er, at befolkningens viden/opmærksomhed omkring sygdommen er undersøgt både før og efter kampagnen. Til gengæld måler man ikke dementes og pårørendes egen viden efter kampagnen direkte, men lader det være et udtræk af den samlede befolkningsundersøgelse blandt de, der svarer ja til, at de kender én, der husker særligt dårligt. Mængden af de, der kender én, der husker særligt dårligt, og som har læst om demens i bladet Apoteket eller i apotekets brochurer i løbet af året, er i overensstemmelse med resultatet fra Astmaåret (1991). Der er sket et fald i forbruget af neuroleptika, tricykliske antidepressiva, anticholinergika/spasmolytika og antiparkinsonmidler. Faldet skyldes ikke et faldende salg, idet mængden af DDD steg 4-5% både i 1994 og Derimod kan faldet skyldes, at lægerne er blevet mere opmærksomme på de bivirkninger, midlerne kan have hos ældre mennesker. Ændringen i lægemiddelordinationer kan dog også skyldes andre ting, fx markedsføring fra den farmaceutiske industri, selv om dette næppe ville medføre et fald i forbruget af neuroleptika og tricykliske antidepressiva. Effekten på kundernes adfærd, holdning, økonomi og lægemiddelrelaterede problemer er ikke målt. Mht. økonomi er udgiften til kampagnen ikke anført, ligesom eventuelle besparelser på grund af færre lægebesøg eller brug af det offentlige sundhedssystem heller ikke er med i publikationen. Samarbejdet mellem medierne og apotekets information har tilsyneladende givet temaåret gode betingelser for at udbrede et budskab om en kronisk sygdom og dermed sikre god lægemiddelterapi. Det fremgår af undersøgelsen, at sygeplejersker, som har samarbejdet med apoteket om kampagnen, er blevet mere positive stemt over for apoteket. Det er et interessant perspektiv også for danske apoteker. Det er svært at sige, om en så storstilet kampagne reelt har en indflydelse på den generelle viden om demens. Dette illustreres samtidig ved, at man har spurgt befolkningen før og efter, om de ved, hvor de kan få støtte, hvis en pårørende lider af demens. Antallet af svenskere, der svarer nej til dette, stiger nemlig fra 33% til 45%, hvilket forfatterne forklarer med, at man er blevet mere opmærksom på problematikken. 61

62 ID nummer 2.13 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Allergi Året 95. Ullenius B, Nilsson A. Rapport fra Apoteksbolaget, AB 1996 (Sverige). Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At øge viden om allergi og overfølsomhed, hvordan det kan forebygges samt at mindske sygeligheden på grund af allergi og overfølsomhed. Helbred/trivsel: Helbred og sygefravær Holdning: Et liv med allergi Viden: Opmærksomhed om kampagnen Lægemiddelforbrug: Forebyggende allergimedicin Procesmål: Art og antal af aktiviteter. Før-efter undersøgelse af effekten af en 1-årig national svensk opmærksomhedskampagne om allergi og astma. Kampagneaktiviteterne rettede sig både mod alle indbyggerne i Sverige samt specifikt mod allergikere. Kampagnen, som var tilrettelagt af Apoteksbolaget, fandt sted i 1995 med alle 905 svenske apoteker. Apotekspersonalet fik efteruddannelse om allergi. Allergiåret var inddelt i 4 temaperioder med fokus på 1) indendørsklima (astma), 2) udendørsmiljø (pollenallergi), 3) mad, og 4) hud. Til hver periode blev der fremstillet kunde- og uddannelsesmateriale. Allergiåret blev tilrettelagt som et samarbejde mellem Apoteksbolaget, Astma- og allergiforbundet, Folkhälsoinstituttet og Livsmedelværket (Lægemiddelstyrelsen) og Svenska Läkaresällskabet. De fem parter havde fælles ansvar for allergiåret. Farmaceuter diskuterede behandlingsstrategi (lægemidler, hjælpemidler, kundeinformation) for allergi med læger, herudover samarbejdede apotekerne med lokale sundhedsprofessionelle, diætister, gymnastiklærere, tandlæger og patientforeninger. Allergiårets målgrupper var allergikunder, sygeplejersker, skoleelever, idrætslærere. Allergiåret blev styret lokalt af såkaldte allergiambassadører, som var en farmaceut fra hver af de 39 apoteksgrupper. Allergikernes behov blev før Allergiåret afdækket via AllergiRelaterede Problem (ARP), som hvert apotek skulle gennemføre for at få kendskab til deres egne kunders behov. Allergikunders helbred blev målt før og efter temaåret. Året efter kampagnen, 1996, blev kampagnen evalueret. Det er ikke angivet i rapporten, hvordan evalueringen foregik. Temaår. Apotekets information til målgrupperne skete via kampagnemateriale som foldere/brochurer, artikler i lokale medier, kundevideoer, allergimappe, undervisning på lokale skoler (elever, skolesygeplejersker og idrætslærere) og på apoteket, Internet (hjemmeside), kongresser, barneplejen o. lign. 62

63 Flere steder foregik rygeafvænningskurser. Apotekerne gennemførte tema-dage og -uger om astma (med PEFmåling og inhalationsteknik), polleninformation (m. rådgivning om håndkøbslægemidler), prøvesmagning af laktose- og glutenfrie alternativer samt nikkeltest. På visse skadestuer, kommuner og hoteller med allergivenlige værelser var der udstillinger om Allergiåret, ligesom personalet og apotekets interiør gjorde opmærksom på kampagnen via T-shirts, kuglepenne, plakater o. lign. Desuden blev personalet opfordret til ikke at bruge parfume og til ikke at lugte af røg. Den rullende allergimesse turnerede gennem Sverige i efteråret. Andre tiltag var foredrag over for færge- og restaurationspersonale, Rotary Lions og Inner Wheel, indvandrerkvinder og pensionister. Apoteksbolaget gav desuden SEK til allergiforskning. Herudover henviste apoteket allergikunder til læge eller andre sundhedsprofessionelle, såfremt der var behov for det. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål 20% af allergikunderne mente, at deres helbred var bedre efter temaåret end før. Sygefraværet for allergikere i skoler og på arbejdspladser faldt med 4%. I løbet af 1995 var der 115 artikler om måneden i pressen. Dette modsvarer 40 mio. kr. i (sparede) annonceomkostninger for apotekerne. Viden: Ca. 50% af allergikunderne var klar over, at der havde været en allergikampagne i Holdning: 8% af allergikunderne mente, at deres allergi var blevet lettere at leve med. Forbruget af forebyggende allergimedicin steg. Det er ikke angivet hvor meget. I løbet af Allergiåret blev der gennemført kundemøder med allergikere på apoteket af disse ledte til opklaringen af mindst 1 lægemiddelrelateret problem, dvs. en tredjedel af allergikerne fik løst et lægemiddelrelateret problem efter et besøg på apoteket. 33% af de lokale svenske sundhedscentre ( lokalvärdere ) modtog uddannelse. 85% af alle apoteker underviste i allergi på skoler. Hertil anvendtes centralt fremstillet materiale. Der kom 54 nye allergi-komiteer i løbet af, eller lige efter, allergiåret. Allergi-komiteernes arbejde var at lave lokalt forebyggende arbejde. Toget, rullende allergimesse stoppede 23 gange og blev besøgt af 63

64 personer. I løbet af året gennemførtes i alt 894 mindre projekter på 599 apoteker. Alle projekter havde til formål at forbedre lægemiddelbehandlingen. 722 (81%) af disse blev formidlet skriftligt. I alt 55,8% af alle apotekerne gennemførte projekter. Der blev bragt 115 artikler pr. måned i pressen. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Undersøgelsen viser, at den lokale apotekssatsning under allergiåret 1995 fik stor opmærksomhed fra allergikundernes side. Undersøgelse af effekten af en national opmærksomhedskampagne om allergi og astma. Der er målt effekt på helbred/trivsel, holdning, lægemiddelforbrug, lægemiddelrelaterede problemer samt viden. Allergiåret var det femte i rækken af Apoteksbolagets temaår i Sverige. Kampagnen var rettet mod en meget bred del af den svenske befolkning og med involvering af 4 andre større organisationer. Apotekspersonalet har bedømt Allergiåret til at være det mest vellykkede temaår for befolkningen. Den store brede indsats gør det dog samtidigt svært at bedømme resultaterne på effekt. Hvad har virket? Efter Allergiåret havde 20% af allergikunderne fået et bedre helbred, mens 8% syntes, at deres allergi var blevet lettere at leve med, og sygefraværet faldt med 4%. Forbruget af forebyggende medicin mod allergi steg. Det er ikke angivet, hvor mange allergikere, der blev evalueret på, eller om stigningerne var signifikante. Desuden har kampagnen givet en potentiel besparelse på 40 mio. kr. i sparede markedsføringsomkostninger, pga. at der blev skrevet 115 artikler om måneden om Allergiåret i pressen. Der er ikke målt effekt på tilfredshed. Allergierne er ikke slut, fordi Allergiåret er det. Sådan ender rapporten fra Allergiåret og kommer samtidig med gode råd til, hvordan det opnåede resultat kan bibeholdes fremover. Der lægges blandt andet vægt på, at der bør findes metoder til, at vise værdien af det sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende arbejde apoteket gør, og ikke kun personalets produktivitet. Én af de måder, arbejdsindsatsen fortsat kan plejes, er via de nye allergikomiteer. Temaår giver, bl.a. via komiteerne mulighed for at pleje relationen til samarbejdspartnere; læger, sygeplejersker og diverse organisationer, som her Astma- og Allergiforbundet. Den store interesse fra pressen gav i denne undersøgelse artikler i et omfang, der modsvarede 40 mio. kr. i annonceomkostninger. Det er et interessant perspektiv, at pressen i den grad medvirkede til at udbrede apotekernes sunde budskab. Samtidig er det interessant, at en så stort del af de svenske apoteker har deltaget aktivt i Allergiåret (56% lavede projekter i den forbindelse). 64

65 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål 2.14 Patientinformation om receptmedicin Effect of verbal encouragement on patient question-asking behaviour during medication counselling. Taylor J, Gilbertson A, Semchuk W, Johnson J. Int J Pharm Pract 2001:9; (Canada). B: Kontrolleret undersøgelse. At undersøge effekten af mundtlig opfordring til patienter om at stille spørgsmål på apoteket. Adfærd: Stille spørgsmål (question-asking). Metode Kontrolleret observationsundersøgelse med deltagelse af i alt 127 kunder på et canadisk apotek på hverdage i en to-ugers periode mellem juli Kun kunder, der selv kom på apoteket med en recept, blev inkluderet. Forsøgsdeltagerne blev ved afhentning af den færdige receptpligtige medicin opmuntret til at stille spørgsmål til farmaceuten. Deltagere i kontrolgruppen fik almindelig skrankebetjening, men blev ikke opfordret til at stille spørgsmål. Forinden blev både forsøgs- og kontrolkunder orienteret om undersøgelsen. Patienterne blev fordelt i kontrol- henholdsvis forsøgsgruppe, som tiden på apoteket tillod det (tilfældigt og usystematisk). Forskningsassistentens arbejde med at vælge, hvilke der skulle være forsøgs- eller kontrolkunder, var dermed ikke blindet. Patienternes spørgelyst blev slutteligt observeret af forskningsassistenten, der i umiddelbar nærhed af ekspeditionen optog forløbet. Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Opfordring til at stille spørgsmål. Forskningsassistenten på apoteket gav en kort mundtlig besked, når kunden afhentede sin receptpligtige medicin. Med beskeden opmuntrede assistenten kunden til at stille spørgsmål til farmaceuten, når denne havde tid. Spørgsmålene kunne blandt andet være, hvad medicinen virkede mod, hvordan den skulle bruges, og hvad man skulle være opmærksom på. Adfærd: I alt 141 spørgsmål blev stillet af 59 af patienterne i den gruppe, der blev opfordret til at stille spørgsmål. Af disse opstod 63 spørgsmål, efter patienten selv havde spurgt, mens 78 blev opfattet som opstået efter, at farmaceuten uopfordret havde givet yderligere information. I gennemsnit stillede forsøgskunderne dermed 1,1 (63/59) spørgsmål pr. person. 65

66 I kontrolgruppen stilledes der i gennemsnit 0,9 spørgsmål pr. person. Forskellen var ikke statistisk signifikant. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse I alt 127 patienter (60 i forsøgs- og 67 i kontrolgruppen) blev observeret. Gennemsnitsalderen var 44,6 år. Der var ingen forskel på antallet af spørgsmål, som apotekets kunder stiller, om de bliver opmuntret til det eller ej. Vores hypotese slog fejl, og denne form for patientrådgivning viste sig at være uden succes. Observationsundersøgelse med kontrolleret design af kunders lyst til at stille spørgsmål på apoteket, når de var blevet opmuntret - eller ej - til at stille spørgsmål. I gennemsnit stillede forsøgskunderne 1,1 (63/59) spørgsmål pr. person, mens kontrolgruppen stillede i gennemsnit 0,9 spørgsmål pr. person. Forskellen var ikke statistisk signifikant. 68 patienter stillede ingen spørgsmål, selv om de var blevet opmuntret til det. En patient stillede 15 spørgsmål, men blev udeladt af analysen på grund af, at man opfattede denne som ekstrem. Det kan have påvirket undersøgelsens resultat, at inkluderingen af patienter ikke skete systematisk, men afhængigt af hvor meget tid/personale, der var til stede på apoteket. Forskningsassistentens arbejde var ikke blindet, hvilket ligeledes kan have givet en bias på inkluderingen af kunder. Der er ikke målt effekt på kundernes helbred/trivsel, tilfredshed, viden/holdning, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer, ligesom der ikke er foretaget en økonomisk analyse. Det virker oplagt at inspirere apotekets kunder til at stille spørgsmål, mens de er på apoteket. I denne undersøgelse er der dog ingen statistisk forskel på, om man gør det eller ej, men måske kunne et større kundegrundlag vise, om det kan betale sig på denne måde at gøre kunderne bevidste om muligheden for at stille spørgsmål. Andre undersøgelser har ligeledes vist, at kunderne ikke stiller flere spørgsmål, efter en national kampagne om question-asking (datablad 2.2). 66

67 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode 2.15 Patientinformation om receptmedicin Huskeliste medicin og ældre på Østerbro. Kallesen E, Lyon G. Farmaci 1993: , samt Evalueringsrapporten Medicin og ældre på Østerbro, Institut for Samfundsfarmaci (DFH) 1993 (Danmark). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At bedre de ældres lægemiddelanvendelse gennem anvendelse af en medicinoversigt som samtidig kunne fremme samarbejdet og kommunikationen mellem sundhedspersonalet i primær og sekundær sundhedssektor. Tilfredshed: Med oversigten Holdning: Tryghed og sikkerhed Adfærd: Brug af medicinoversigt Lægemiddelforbrug: Ændring i medicinering, uoverensstemmelse mellem medicinoversigt og faktisk lægemiddelforbrug. Et praktiker-forsker udviklingsprojekt om indførelse af en ny praksis, medicinoversigten, i den primære og sekundære sundhedssektor. Undersøgelsen forløb over 2 år, , som et led i apotekernes samarbejde med andre sundhedsprofessioner om at nå WHO s mål: Sundhed for alle år Data fra 94 patienter blev indsamlet via interview og registrering. I en 3 måneders periode udleverede en medicinsk afdeling på Rigshospitalet ved udskrivning af ældre patienter (>65 år) en medicinoversigt i stedet for den sædvanlige medicinseddel. Samtidig blev de ældre opfordret til at gå på apoteket for at få oversigten opdateret. De ældre brugte i gennemsnit 5,9 lægemidler pr. person. Medicinoversigten blev fremstillet af Medicinoversigtsgruppen, som bestod af 2 farmaceuter, 1 praktiserende læge, 1 hospitalslæge, 1 hospitalssygeplejerske, 1 hjemmesygeplejerske og en forsker fra Danmarks Farmaceutiske Højskole. En anden gruppe, Medicinvejledningsgruppen, har udarbejdet breve og instrukser vedrørende medicinoversigten til alt involveret sundhedspersonale. Markedsføringsgruppen fremstillede brochurer og foldere om medicinoversigten, blandt andet til patienterne. De praktiserende lægers sekretærer blev inviteret til møde, og der blev holdt møde for hjemmehjælperne. På apoteket blev alle ældre, der fik ekspederet recepter, kontaktet. Fem apoteker deltog i projektet, men kun 4 gennemførte. I alt 67 læger på Østerbro havde patienter med en medicinoversigt. Der blev, i samarbejde med DataPharm, udviklet et edb-program, hvor det er muligt at udskrive statistikker og medicinoversigter. Data omkring de enkelte medicinkort blev ajourført en gang om måneden. Efter forsøget blev 94 ældre over 75 år interviewet af praktikere fra projektgruppen for at evaluere ordningen. Af de 94 blev 82 interviewet i eget hjem, og 12 blev interviewet via telefonen. De ældres behov for mere information om deres medicin var inden forsøget kortlagt fra en undersøgelse i

68 Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Individuel rådgivning (Medicinoversigt). Farmaceuten på apoteket udfyldte medicinoversigten sammen med kunden med angivelse af dato for udlevering af medicinen, præparatnavn, styrke, virkning, og hvornår medicinen skulle tages. Både recept- og håndkøbsmedicin (specialiteter) blev skrevet på. Projektdeltageren blev markeret i apotekets receptursystem, der blev taget en kopi af kortet til opbevaring på apoteket, og lægen blev informeret om, at patienten havde fået en medicinoversigt. Apoteket opfordrede de ældre til at tage kortet med ved alle henvendelser til sundhedspersonalet. Efter forsøget blev de ældre over 75 år interviewet i eget hjem eller via telefonen af praktikere fra projektgruppen. Interviewene varede 45 minutter. 82% (78) var tilfredse med udformningen af medicinoversigten. Holdning: 1/3 af de ældre følte, efter undersøgelsen, mere tryghed og sikkerhed ved deres medicinanvendelse (fremgår af artikel, men ikke af rapport). Adfærd: Ved forsøgets afslutning havde 86% af de 94 ældre, der blev spurgt, anvendt medicinoversigten i mere end et halvt år. 10 (13%) havde vist oversigten til familien, fordi det gjorde dem trygge at vide, at familien vidste besked om medicinen. 19 (25%) sagde, at de havde vist oversigten i forbindelse med indlæggelse eller ambulant behandling på hospitalet. For 4% af deltagerne blev medicinbehandlingen ændret som følge af medicinoversigten, og 6% har fået ændret administrationen af deres medicin. For i alt 57 (82%) af de 94 ældre var der uoverensstemmelser mellem medicinoversigten og den medicin, de ældre oplyste, at de anvendte. Uoverensstemmelserne drejede sig om antallet af lægemidler, ændret dosis og ændret indikation. På apotekerne blev i alt 222 ældre registreret som brugere af medicinoversigt i perioden fra maj 1991 til september I alt blev der foretaget 94 interviews af de ældre, af ca. 45 minutters varighed; 82 i hjemmene og 12 pr. telefon. ¼ (24) af alle de deltagende ældre havde problemer med deres medicin. Da de ældre til sidst blev spurgt, om de stadig havde oversigten, svarede 79 (92%), ja og 7 (8%) svarede nej. Der var 8 ubesvarede. Der er udviklet en medicinoversigt, der fungerede godt for motiverede ældre. Medicinoversigten er et godt udgangspunkt for 68

69 de ældre i deres samtale med sundhedspersonalet og for ændringer af deres medicinering. Medicinoversigten skal holdes ajour for at have værdi. Samtlige faggrupper mente, at en medicinoversigt ville forbedre servicen over for de ældre og giver et mere rationelt lægemiddelforbrug. Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Et prospektivt udviklingsprojekt på 222 ældre over 65 år i en Københavnsk bydel. Forsøget er udført uden kontrolgruppe. Resultaterne viser, at en medicinoversigt kan hjælpe ældre til at føle sig mere trygge ved deres medicin (33%), og at der også i mindre grad blev ændret i lægemiddelbehandlingen (4%), når lægemidlerne fremgår af en oversigt. For i alt 57 (82%) af de 94 ældre var der uoverensstemmelser mellem medicinoversigten og den medicin, de ældre oplyste, at de anvendte. Uoverensstemmelserne drejede sig om antallet af lægemidler, ændret dosis og ændret indikation. Forskellene skyldtes, ifølge forfatterne, at nogle af de ældre ikke tog oversigten med på apoteket, ikke var interesserede eller at apoteket ikke havde tid til at ajourføre oversigten, selv om den ældre havde oversigten med på apoteket. 13% savnede oplysninger om bivirkninger, begrundelse for seponering, personlige data om helbred/sygdom, tydeliggørelse af forskellen mellem medicin til daglig brug og til brug efter behov, på medicinoversigten. En dansk undersøgelse, hvor der har været arbejdet med udvikling på private apoteker i Danmark. Forsøget med den udviklingsorienterede evaluering betød, at praktikerne og forskere nærmede sig hinanden. Samarbejdet med lægerne forløb ikke tilfredsstillende i undersøgelsen, men til gengæld fik apotekerne et godt samarbejde med hjemmesygeplejerskerne, der var meget positive over for det nye tiltag. Fordelen ved den udviklingsorienterede evaluering er, at praktikerne og forskerne har nærmet sig hinanden. 69

70 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd 2.16 Patientinformation om receptmedicin Evaluering af en apotekskampagne om rigtig brug af laksantia. Farmacia Clínica 1995;12(1):18-27 (Spanien). Originaltitel: Evaluacion de una campaña sobre el uso adecuado de laxantes en las farmacias comunitarias. C: Undersøgelse uden kontrolgruppe. At vise effekten af apotekers patientinformationskampagne på forbruget af afføringsmidler. Lægemiddelforbrug: Forbrug af lægemidler mod forstoppelse. Undersøgelse af lægemiddelforbruget af afføringsmidler før-efter en patientinformationskampagne i Biskayaprovinsen i Spanien. Dataindsamlingen af salg af afføringsmidler før kampagnen foregik på 20 spanske apoteker af forskellig størrelse fra marts 1991 til februar Hver måned i denne periode indberettede apotekerne deres salg af afføringsmidler, fordelt på virkningsmekanisme, således at man havde en årstidsvariation af salget. Selve informationskampagnen forløb herefter (1992, men ikke nærmere angivet), hvorpå salget igen blev opgjort hver måned. Denne gang indsamlede man salgstal fra de samme 20 apoteker som før (gruppe A), men samtidig også fra 17 andre (gruppe B). Data fra salget af lægemidler mod forstoppelse efter kampagnen stammede derfor fra 37 apoteker. Apotekerne blev udvalgt, så de bredt dækkede de forskellige typer i provinsen. Kampagne (afføringsmidler). Patientinformationskampagnen foregik på og udenfor apotekerne i Biskayaprovinsen. Apotekerne uddelte skriftligt informationsmateriale. Kampagnen blev markedsført via radio, TV og aviser. Hvert apotek i regionen fik opdateret materiale om behandlingsstrategi for forstoppelse og havde kundemateriale om emnet. Kampagnen indeholdt information om årsager og behandlingsmuligheder ved forstoppelse, kostens indflydelse og brug af de forskellige typer afføringsmidler (vanedannende kontra midler, der udvider tarmindholdet). 70

71 Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Det totale forbrug af afføringsmidler faldt signifikant med 4,57%, mens forbruget af vanedannende afføringsmidler faldt signifikant med 3,6% fra 52,6 % til 49% af det samlede forbrug. Forbruget af milde afføringsmidler med tarmudvidende virkning steg til gengæld signifikant fra 18,1% til 21,1% af det samlede forbrug, dvs. 3%. Forskelle på forbruget i de øvrige lægemiddelgrupper (salinske og sukkerstoffer) var ikke signifikante. Ingen angivet. Patientkampagner kan give positive resultater og bliver godt modtaget af kunderne, så kampagner burde opprioriteres. En spansk undersøgelse uden kontrolgrupper, der viser en signifikant ændring i forbrugsmønstret på afføringsmidler efter en lokal patientinformationskampagne. Det totale salg af afføringsmidler faldt, mens mængden af milde afføringsmidler steg, og forbruget af vanedannende afføringsmidler faldt tilsvarende. Der var forskel på salget af afføringsmidler i en apoteksgruppe, der havde indsamlet data før kampagnen (A), og en gruppe der kun indsamlede data efter kampagnen (B), men forskellen var ikke signifikant. Artiklen er på spansk. Der er ikke målt effekt på kundernes helbred/trivsel, tilfredshed, adfærd/viden/holdning eller lægemiddelrelaterede problemer, ligesom der ikke er foretaget en økonomisk analyse. En af de sjældne sydeuropæiske undersøgelser, der viser det interessante aspekt, at apotekets patientinformation kan påvirke forbruget af en bestemt lægemiddelgruppe, her afføringsmidler. 71

72 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel 2.17 Patientinformation om receptmedicin The impact of a nationally coordinated pharmacy-based asthma education intervention. Diamond SA, Chapman KR. Can Respir J 2001;8(4): (Canada). C: Undersøgelse uden kontrolgruppe. At måle effekten af et nationalt astma-uddannelsesprogram på apoteket. Helbred/trivsel: Symptomer Lægemiddelforbrug: Forebyggende medicin og anfaldsmedicin Adfærd: Lægehenvisning. Prospektiv før-efter undersøgelse uden kontrolgruppe af, hvordan en kort intervention på apoteket kan påvirke antallet af selvrapporterede symptomer og lægemiddelforbrug i Canada. I alt 4080 patienter deltog. Den 5 marts 1997 blev der for en enkelt dag oprettet en astmaklinik på i alt 536 apoteker i en apotekskæde. Astmatikerne henvendte sig selv på apoteket til astma-dagen efter at være blevet opmærksomme på kampagnen. Patienterne fik behovsafdækning og individuel rådgivning af en farmaceut, mens de besøgte astmaklinikken. 30 dage efter blev de ringet op af den samme farmaceut og spurgt om deres udbytte af undervisningen. Effekten på symptomer blev målt ved angivelse af antallet af luftvejssymptomer om ugen og antallet af natlige opvågninger. Effekten på lægemiddelforbruget blev opgjort ved hyppigheden af brugen af anfalds- og forebyggende medicin. Inden undervisningen af astmapatienter fik 55 farmaceuter fra hele Canada en dags uddannelse i astma, hvorpå de uddannede andre farmaceuter fra deres område i astma. Til astma-dagen blev der fremstillet forskelligt kundemateriale om astma. Individuel rådgivning. På astmaklinikken brugte farmaceuterne et spørgeskema med 20 spørgsmål for at indsamle data om astmapatienterne. Inhalationsteknik blev checket med en standard trin-for-trin checkliste. Derpå gav farmaceuterne behovsafhængig undervisning og kom med individuelle løsningsforslag, når det var påkrævet. Der blev til sidst lavet aftale om et opfølgende telefoninterview efter 30 dage med den samme farmaceut. Det er ikke angivet, hvor lang tid hver farmaceut brugte på rådgivning. 30 dage efter uddannelsen på apoteket meldte deltagerne om signifikant færre astmasymptomer om natten: Mængden af astmatikere, der vågnede 0 gange steg fra 57% til 70%, mens de, der vågnede 1-3 gange, faldt fra 30% til 21%, og de, der vågnede mere end 7 gange, faldt fra 5% til 2%. 72

73 Faldet i symptomer om dagen blev også rapporteret til at være lavere, men ikke signifikant. Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Adfærd: Af de 857 patienter (21% af alle), der blev henvist til lægen, gik 617 (72%) rent faktisk til lægen. 30 dage efter uddannelsen på apoteket meldte deltagerne om et signifikant mindre forbrug af anfaldsmedicin (korttidsvirkende beta2-agonister) og en stigning i forbruget af forebyggende medicin (steroider): Brugen af anfaldsmedicin mere end 7 gange om ugen faldt fra 31% til 21%, mens der var 5% flere (28% før mod 33% efter), der sjældent brugte anfaldsmedicin. Samtidig steg antallet af astmatikere, der brugte forebyggende medicin hver dag fra 57% til 70%, dvs. en stigning på 13% eller 530 personer patienter deltog i undersøgelsen: 41,9% af disse fik revurderet deres inhalationsteknik, 16,4% fik anbefalet brug af regelmæssig inhalationssteroid, og 21% fik en henvisning til den praktiserende læge. I alt 2434 (59,7%) blev vurderet til at skulle have opfølgning på et senere tidspunkt. En kort behovsafdækning og uddannelse på apoteket kan give signifikante forbedringer i patient-rapporteret symptomkontrol og evnen til selv at styre sygdommen. Før-efter undersøgelse uden kontrolgruppe af effekten på helbred, lægemiddelforbrug og adfærd af en national uddannelsesdag på apoteket for astmatikere. I alt 4080 patienter deltog. Der skete et signifikant fald på den anvendte mængde af anfaldsmedicin, en signifikant stigning i brugen af forebyggende medicin, samt et signifikant fald i antallet af natlige opvågninger. Det store deltagerantal giver et stort datamateriale, der styrker evidensen for effekt af interventionen. Interventionens effekt er alene undersøgt efter 30 dage og giver således ikke noget billede af, om effekten er længerevarende. Intervention og opfølgning foretages af den samme farmaceut, hvilket medfører både fordele og ulemper for dataindsamlingen. Astmaklinikken var ikke gearet til at omhandle miljøfaktorer, rygning og arbejdsrelaterede faktorer, der ofte kan have stor betydning for astmatikeres livskvalitet. Der er ikke målt effekt på kundernes tilfredshed, viden/holdning eller lægemiddelrelaterede problemer, ligesom der ikke er foretaget en økonomisk analyse. 73

74 Perspektivering / anvendelse En national astmadag gav muligheden for at tage farmaceuter væk fra de daglige opgaver, så de kunne koncentrere sig udelukkende om astmapatienterne. Det var en interessant måde at undervise på. En sådan dag kan være et supplement til den daglige kontakt med kunderne. 74

75 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention 2.18 Patientinformation om receptmedicin The Michigan Pharmacists Association Patient Persistency Project. Ringer J, Keys P, Wagenknecht LD, Miller DE, Slaughter RL. J Managed Care 2001:50-55 (USA). B: Kontrolleret undersøgelse uden randomisering. At bestemme effekten af farmaceuters rådgivning på patienters vedbliven i en given behandling. Adfærd: Vedbliven i behandling (patient persistency). Kontrolleret prospektiv før-efter undersøgelse af effekten af en farmaceutisk rådgivning på i alt 1437 patienters (forsøgsgruppen) evne til at fortsætte en given medicinsk behandling (patient persistency). Undersøgelsen forløb i perioden februar 1996 til maj 1997 på 7 forsøgs- og 5 kontrolapoteker i Michigan, USA. Forsøgsapotekerne blev udvalgt på baggrund af, om de havde det nødvendige elektroniske udstyr til monitorering af patienter. Desuden skulle der være mindst én fuldtidsansat farmaceut på apoteket, apoteket skulle lade sin farmaceutisk omsorg sikre via kontrolbesøg, og de deltagende farmaceuter skulle indvilge i at gøre det nødvendige arbejde før- under og efter forsøget. Monitorerede patientdata (monitored refill rates) blev fremskaffet via apotekets databaser. Forsøgs- og kontroldeltagerne havde enten forhøjet blodryk/hjerteinsufficiens eller forhøjet lipid og var i behandling med enten 1) diuretika/midler mod hjertesvigt el forhøjet blodtryk eller 2) lipid-sænkende lægemidler. Kun patienter, der brugte mindre end 4 lægemidler samtidig, indgik. Efter en 4-måneders identifikationsperiode (februar 1996 til maj 1996), hvor patienternes vedbliven i behandlingen blev målt, blev patienterne fulgt i måneder på både kontrol- og testapoteker. I alt 1437 patienter blev fulgt på forsøgsapoteker, og i alt 1120 blev fulgt på kontrolapoteker. Patienters vedbliven i en given behandling blev defineret som det, at en patient fortsatte en behandling med en given ordineret lægemiddelterapi i mindst 6 måneder. Denne definition tillod præparatskift inden for den terapeutiske gruppe. Patienterne skulle have rådgivning af farmaceuten mindst 3 gange, før data kunne indgå i databehandlingen. Individuel rådgivning. Interventionen bestod i, at farmaceuter rådgav forsøgspatienter mindst tre gange i de måneder, hvor patienterne blev fulgt. Ved den første rådgivning blev en Medication History Form udfyldt. Farmaceuten afdækkede derpå patientens eventuelle problemer eller spørgsmål til behandlingen og gav information om dosering, forebyggelse af allergier, bivirkninger, compliance, glemt dosis, opbevaring og receptfornyelse (refills). Den første rådgivning varede i gennemsnit 14 minutter (6-30 minutter). To uger efter det første besøg fik patienterne et opfølgende 75

76 telefonopkald for at sikre, at de stadig brugte den pågældende medicin og vidste, hvorfor og hvordan medicinen skulle tages. Undervejs gentog farmaceuten det, han/hun havde sagt på det første møde. Telefonopkaldet varede i gennemsnit 3 minutter (1-10 minutter). Den sidste rådgivning fik patienten eller dennes familie/venner, når de kom for at hente medicinen. Formålet med den tredje rådgivning var at sikre, at patienten fortsat fulgte den rette lægemiddelbehandling. Den sidste rådgivning varede i gennemsnit 3 minutter (2-10 minutter). Patienter på kontrolapoteker fik ingen rådgivning, men fik målt deres vedbliven i behandlingen alligevel. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Adfærd (vedbliven i behandling): Signifikant flere patienter på forsøgsapotekerne end på kontrolapotekerne vedblev i deres behandling i forsøgsperioden. Vedholdenheden for patienter på kontrolapotekerne steg i forsøgsperioden fra 38% til 49% (n=1120) mod en stigning fra 26% til 45% på forsøgsapotekerne (n=1437). Stigningen på henholdsvis 11% og 19 % er signifikant både for kontrol- og forsøgspatienter (p<0,005). Stigningen på forsøgsapotekerne er samtidig signifikant højere end på kontrolapotekerne (p=0,005). Størst effekt var der på de patienter, der brugte lægemidler mod forhøjet blodtryk og hjertesvigt. Her steg patienters vedbliven i behandlingen fra 27% til 48% (n= 1100) på forsøgsapotekerne mod en stigning fra 39 % til 50% på kontrolapotekerne (n=831). Modsat steg lipid-patienternes vedbliven i behandlingen kun fra 22% til 35% (n=142) mod 32% til 44% (n=108) på kontrolapotekerne. Resultaterne stammer fra de patienter, der modtog alle tre rådgivninger (1557 i alt). Effekt på procesmål Farmaceuter gav rådgivning tre gange til i alt 1437 forsøgspatienter i løbet af forsøgsperioden. I alt 2557 patienter deltog i undersøgelsen, heraf 1120 kontrolpatienter. De fleste af forsøgspatienterne var i behandling for forhøjet blodtryk/hjertesvigt (1100 ved forsøgets afslutning) mod 142 forsøgspatienter i behandling for forhøjet lipid. 76

77 Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Patientrådgivning fra apoteksfarmaceuter har tilsyneladende en positiv indflydelse på patienters vedbliven i en lægemiddelbehandling. Påvirkningen kan resultere i sygdomsrelaterede effekter hos disse patienter. Kontrolleret prospektiv før-efter undersøgelse af effekten af en farmaceutisk rådgivning på patienters evne til at fortsætte en given medicinsk behandling (patient persistency). I alt 2557 patienter (1437 forsøgs- og 1120 kontrol-) deltog i undersøgelsen, der viste, at signifikant flere patienter på forsøgsapotekerne (19%) end på kontrolapotekerne (11%) vedblev i deres behandling i forsøgsperioden (p=0,005). Patienterne på kontrolapotekerne havde fra starten en højere vedholdenhed (38%, n=999) end hos patienter på forsøgsapoteker (26%, n=1566). Vedholdenheden for patienter på kontrolapotekerne steg i forsøgsperioden signifikant fra 38% til 49% (n=1120) mod en stigning fra 26% til 45% på forsøgsapotekerne (n=1437). Stigningen på kontrolapoteker kan ifølge forfatterne skyldes den øgede fokus på rådgivning, som forsøget medførte på alle apoteker. Udvælgelsen af apoteker som test- eller kontrolapoteker har ikke kunnet foregår helt randomiseret, idet kun apoteker med et særligt edb-system kunne være test-apoteker. Forsøgsapotekerne er desuden udvalgt bl.a. på baggrund af høj motivation, hvilket kan have påvirket resultaterne. Det fremgår ikke klart af undersøgelsen, om det er de samme patienter, der måles på før og efter rådgivning. Der er ikke målt effekt på økonomi, tilfredshed, viden, holdning, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer. Farmaceuterne i undersøgelsen har høstet følgende erfaringer: der bør afsættes et område til patientuddannelse og rådgivning på apoteket, sikre forståelsen hos patienten og dennes familie/venner, at patienten bør sidde ned under rådgivningen for bedre at kunne lytte, at man bør være opmærksom på signaler, der tyder på hæmmet forståelse (sprog, økonomi osv.), anbefale patienten selv at kontrollere sit blodtryk hjemme, samt at man bør forbeholde farmaceuternes arbejde til rådgivning og medicingennemgang. Det anbefales desuden at implementere et system, der kan følge op på kroniske patienters medicinforbrug, så deres vedbliven i en behandling kan sikres. 77

78 ID nummer 2.19 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Evaluering af Danmarks Apotekerforenings Hjerteår Beskrivelse af indsatsen og apotekernes vurdering af temaåret.. Tomsen DV, Søndergaard B, Herborg H, Pultz K. (Rapport) Pharmakon, august Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention D: Beskrivende undersøgelse. At beskrive apotekernes indsats i form af art og omfang af igangsatte faglige aktiviteter samt apotekernes tilfredshed med temaåret og med opnåede effekter heraf. Procesmål: Omfanget af apotekets aktiviteter. Beskrivende undersøgelse af omfanget af aktiviteter på danske apoteker i Hjerteåret 99. I hele 1999 satte Danmarks Apotekerforening særlig fokus på hjertekunder i de faglige initiativer og tilbud om aktiviteter til apotekerne. Apotekerforeningen tilbød apotekerne en række aktiviteter. Apotekerne kunne derpå frit vælge, hvilke aktiviteter de ville udbyde blandt følgende: Intern uddannelse, faglig rådgivning (skriftligt og mundtligt), farmaceutisk omsorg til angina pectoris kunder, foredrag om hjertemedicin til kunder og samarbejdspartnere, BMI-måling, individuel slankerådgivning på apoteket (SY), blodtryksmåling og rådgivning (SY). Danmarks Apotekerforening reviderede desuden sit skriftlige informationsmateriale og opfordrede apotekerne til at samarbejde med Hjerteforeningens lokalkomiteer. Data vedrørende omfanget af aktiviteter er indsamlet gennem et spørgeskema, som blev udsendt til samtlige 293 apoteker efter afslutningen af Temaåret (januar 2000). Spørgeskemaerne blev returneret anonymt til Pharmakon. Svarprocenten var 51,5%. Undersøgelsen målte, foruden omfang af aktiviteter, apotekernes indtryk af effekten af temaåret. Apotekerne blev bedt om at vurdere både vigtighed af og tilfredshed med en række parametre. Disse resultater fremgår af rapporten. Temaår (Hjerte). I løbet af Hjerteåret blev der rettet en række faglige aktiviteter mod apotekets hjertekunder. Aktiviteterne dækkede følgende aktiviteter: foredrag til kunder, hjemmesygeplejersker, hjemmehjælpere og plejehjemspersonale samt intern uddannelse på apoteket; kundefoldere med titlerne Forhøjet blodtryk, Digoxin, Hjertekramper og vanddrivende medicin; Farmaceutisk omsorg til angina pectoris kunder (spørgsmål til kunder, der bruger nitrater, mulige lægemiddelrelaterede problemer, henvisningskriterier); Sundhedsydelse vedrørende slankeaktiviteter (individuel vejning og BMI-måling); Sundhedsydelse vedrørende rygeafvænning (til individuel rygeafvænning); Sundhedsydelse vedrørende blodtryksmåling. I uge var der på apotekerne en fast vinduesudstilling om Hjerteåret. 78

79 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Kundetilfredshed er ikke undersøgt. Apotekernes egen tilfredshed med temaårets tilrettelæggelse, effekt på apotekets kunder, internt på apoteket og temaårets materialer er beskrevet i rapporten. Der blev returneret 151 af de udsendte 293 spørgeskemaer fra apotekerne. De 151 spørgeskemaer danner derfor baggrund for evalueringen: 131 (86,8%) apoteker angav, at de deltog aktivt i Hjerteåret, mens 19 angav, at de ingen aktiviteter havde haft i den forbindelse. 29,9% af 147 apoteker angav, at de havde afholdt foredrag til Hjerteåret. 32,4% af 142 angav, at de tilbød farmaceutisk omsorg til angina pectoriskunder. 38,7% af 119 angav, at de havde tilbudt blodtryksmåling og rådgivning, mens 13,7% af 117 tilbød BMI-måling og rådgivning. 31,0% af 116 tilbød individuel rygeafvænning i skranken. 51% af 145 apoteker samarbejdede med Hjerteforeningen (på opfordring, ved kampagner eller løbende), og 90,5% af 148 havde benyttet sig af det interne uddannelsesmateriale på apoteket. Der er gennemført 46 blodtryksmålinger, 16 BMI målinger (inkl. Individuel rådgivning), 36 rygeafvænninger, 46 farmaceutisk omsorgsaktiviteter til angina pectoriskunder og 44 hjerteforedrag. 152 apoteker havde vinduesudstillinger om Hjerteåret 99 i ugerne Overordnet kan det konkluderes, at Hjerteåret mere har været implementeret som en kampagne end som et temaår, der har etableret nye permanente ydelser på apotekerne. Omvendt har temaåret klart medvirket til at sætte en sådan proces i gang. Som kampagne betragtet har der været meget stor opbakning blandt apotekerne både med hensyn til aktiv deltagelse og med hensyn til vurdering af vigtighed af aktiviteterne. Der har generelt været tilfredshed med kampagnematerialerne, mens der er en række problemer omkring tilrettelæggelse og implementering, som bør løses bedre i eventuelt fremtidige temaår. 79

80 Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse 131 (86,8%) af de apoteker, der returnerede et spørgeskema, angav, at de deltog aktivt i Hjerteåret. Der er ikke målt effekt på kundernes udbytte af apotekets Hjerteår. Der har været bred tilslutning til at bruge Danmarks Apotekerforenings materialer med aktiviteter. Mest brugt var det interne uddannelsesmateriale, som 90,5% af 148 havde anvendt. Lavest tilslutning havde de udpræget faglige kundeaktiviteter som BMI-måling og rådgivning (13,7% af 117 apoteker) samt individuel rygeafvænning i skranken (31% af 116). Der er i alt gennemført 46 blodtryksmålinger, 16 BMI målinger (inkl. Individuel rådgivning), 36 individuelle rygeafvænninger, 46 farmaceutisk omsorgsaktiviteter til angina pectoriskunder og 44 hjerteforedrag. Grundet den relativt lave svarprocent (51,5%) må generalisering af resultaterne ske med forsigtighed. Hvis de apoteker, der har svaret på aktivitetsundersøgelsen, ikke er repræsentative, er det nærliggende at antage, at det er de mindre aktive, som ikke har svaret i så høj grad. Den lave svarprocent må således formodes at kunne give en skævhed (bias) i form af en for positiv aktivitetsprofil. Der er ikke målt effekt på kundernes helbred/trivsel, tilfredshed, adfærd/viden/holdning, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer, ligesom der ikke er foretaget en økonomisk analyse. Hjerteåret var det første af en række nationale kampagneår på danske apoteker. De efterfølgende år har der været lignende aktiviteter vedrørende diabetes (2000), astma (2001) og gigt (2002). Man har gennemført lignende kampagneår i Sverige siden Kampagneårene i Sverige evaluerer også på effekten af apotekets aktiviteter på kunderne (datablad 2.11, 2.12, 2.13). 80

81 ID nummer 2.20 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Evaluering af Danmarks Apotekerforenings Diabetesår Beskrivelse af indsatsen og apotekernes vurdering af temaåret.. Tomsen DV, Pultz K, Herborg H. (Rapport). Pharmakon, november 2001 (Danmark). Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention D: Beskrivende undersøgelse. At beskrive indsatsen samt apotekernes tilfredshed med kampagnen og med de opnåede effekter af temaåret. Procesmål: Omfanget af apotekets aktiviteter. Beskrivende undersøgelse af omfanget af aktiviteter på danske apoteker i diabetesåret I hele 2000 satte Danmarks Apotekerforening særlig fokus på diabeteskunder i de faglige initiativer og tilbud om aktiviteter til apotekerne. Apotekerforeningen tilbød apotekerne en række aktiviteter. Apotekerne kunne derpå frit vælge, hvilke aktiviteter, de ville udbyde blandt følgende: Intern uddannelse, faglig rådgivning (skriftligt og mundtligt), farmaceutisk omsorg til kunder med type 2 diabetes (SY), foredrag til diabetikere, pårørende og samarbejdspartnere, blodsukkermåling og rådgivning (SY), instruktion i selvmåling af blodsukker. Danmarks Apotekerforening opfordrede desuden apotekerne til at samarbejde med Diabetesforeningens lokalkomiteer samt at tilbyde tidligere introducerede sundhedsydelser (Individuel Rygeafvænning, Rygeafvænning i grupper, BMI-måling, Slankekurser i grupper og Blodtryksmåling og rådgivning). Data vedrørende omfanget af aktiviteter er indsamlet gennem et spørgeskema, som blev udsendt til samtlige 289 apoteker efter afslutningen af temaåret. Spørgeskemaerne blev returneret anonymt til Pharmakon i perioden 9. maj til 22. juni Svarprocenten var 62%. Undersøgelsen målte, foruden omfang af aktiviteter, apotekernes indtryk af effekten af temaåret. Apotekerne blev bedt om at vurdere både vigtighed af og tilfredshed med en række parametre. Disse resultater fremgår af rapporten. Temaår (Diabetes). I løbet af Diabetesåret blev der rettet en række faglige aktiviteter mod apotekets diabeteskunder. Aktiviteterne dækkede følgende aktiviteter: Foredrag til kunder, pårørende og samarbejdspartnere; Intern uddannelse på apoteket; Faglig rådgivning i skranken; Kundefoldere Diabetesmedicin, Bedre lægemiddelbehandling, Slankerådgivning, Rygestop, Blodsukkermåling og Økonomisk tilskud til diabetikere ; Aktiviteter i samarbejde med Diabetesforeningen; Vinduesudstilling. Aktiviteterne var tilrettelagt af Pharmakon for Apotekerforeningen. 81

82 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Kundetilfredshed er ikke undersøgt. Apotekernes egen tilfredshed med temaårets tilrettelæggelse og materialer er beskrevet i rapporten. Apotekernes vurdering af personale- og kundetilfredshed samt samarbejdspartneres tilfredshed fremgår også af rapporten. Der blev returneret 205 (71%) af de udsendte 289 spørgeskemaer fra apotekerne. 68 apoteker havde ikke besvaret spørgeskemaet. De resterende 137 spørgeskemaer (62%) danner derfor baggrund for evalueringen, og det skønnes samtidig, at det netop er disse 137, der har været aktive i Diabetesåret (i alt 47,4% af alle apoteker). 88,3% (121) apoteker angav, at de havde udstillet kampagnemateriale, mens 97,8% (134) angav, at de havde udleveret foldere i Diabetesåret. 22,6% (31) angav, at de havde undervist diabetikere, pårørende eller samarbejdspartnere, og 78,8% (108) at de havde givet faglig rådgivning i skranken. 37,2% (51) apoteker havde afholdt foredrag i Diabetesåret, mens 70,8% (97) havde samarbejdet med Diabetesforeningen om aktiviteter (opfordring, kampagner eller løbende samarbejde). For sundhedsydelsernes vedkommende er der gennemført 825 blodtryksmålinger (inkl. rådgivning), 29 BMI målinger (inkl. rådgivning), 779 instruktioner i selvmåling af blodsukker, og 2982 kunder fik ydelsen Blodsukkermåling og rådgivning. I alt 308 kunder har modtaget rygeafvænning i grupper, mens 414 har modtaget individuel rygeafvænning. 150 kunder har været på slankekursus, 580 kunder modtog ydelsen Farmaceutisk omsorg til type 2 diabetikere. Overordnet kan det konkluderes, at Diabetesåret mere har været implementeret som en kampagne end som et temaår, der har etableret nye permanente ydelser på apotekerne. Diabetesåret har dog formået at holde gang i den proces, der blev sat i gang med Hjerteåret, og sundhedsydelserne er blevet mere accepteret og udbredt. Som kampagne betragtet har der været meget stor opbakning blandt apotekerne både med hensyn til aktiv deltagelse og med hensyn til vurdering af vigtighed af aktiviteterne. Der er stadig en række problemer omkring tilrettelæggelse og implementering af temaåret ude på det enkelte apotek. Den mest markante årsag til den manglende implementering er mangel på ressourcer. 82

83 Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Beskrivende undersøgelse af omfanget af aktiviteter på danske apoteker i diabetesåret Der er ikke målt effekt på kundernes udbytte af apotekets Diabetesår. Apotekernes svarprocent var 62%, og datamaterialet bygger på 137 returnerede spørgeskemaer. Det antages, at det er disse 137 apoteker, der har været aktive i Diabetesåret (i alt 47,4% af alle apoteker). De aktiviteter, der er udført mest hyppigt af apotekerne, er udlevering af kundefoldere (97,8%) og udstilling af kampagnemateriale (88,3%), mens undervisning af diabetikere er blevet udført af 31 af de 137 apoteker (22,6%), og foredrag er blevet udført på 51 (37,2%) apoteker. 70,8% (97) af de 137 apoteker havde fulgt Apotekerforeningens opfordring om at samarbejde med Diabetesforeningen. Der er 6067 kunder, der har modtaget en sundhedsydelse fra et af de 137 apoteker, der deltog i undersøgelsen. Flere af apotekerne (7 ud af 42) angav dog, at de altid tilbyder blodtrykseller blodsukkermålinger, uanset om det er en del af et aktuelt temaår. Der er væsentlig flere apoteker, der tilbyder de forskellige Sundhedsydelser, end de, der opgav et konkret antal kunder, så der kan være en betydelig undervurdering af kunder, der har modtaget ydelserne. Disse tal skal derfor tages med nogen forsigtighed. 9 apoteker berettede, at de havde afholdt temadage, borgermøder eller har deltaget i lokale messer, hvor målinger var foregået. En fast vinduesudstilling om Diabetesåret blev vurderet særskilt af et reklamebureau. Der er ikke målt effekt på kundernes helbred/trivsel, tilfredshed, adfærd/viden/holdning, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer, ligesom der ikke er foretaget en økonomisk analyse. Diabetesåret var det andet af en række nationale kampagneår på danske apoteker. I både Hjerteåret og Diabetesåret har aktivitetsniveauet på de enkelte apoteker været noget varierende. I forhold til Hjerteåret 1999 er der sket en stigning i antallet af apoteker, der har samarbejdet med patientforeningen (50% i 1999 mod 70% i 2000), mens antallet af apoteker, der tilbød foredrag ikke er steget. Antallet af gennemførte sundhedsydelser er højere i Diabetesåret, og der er tendens til, at apotekerne tager en lavere pris end anbefalet. De efterfølgende år har der været lignende aktiviteter vedrørende; astma (2001) og gigt (2002). Man har gennemført lignende kampagneår i Sverige siden Kampagneårene i Sverige evaluerer også på effekten af apotekets aktiviteter på kunderne (datablad 2.11, 2.12, 2.13). 83

84 ID nummer 2.21 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Evaluering af Danmarks Apotekerforenings Astmaår Beskrivelse af indsatsen og apotekernes vurdering af temaåret.. Klinke BO, Herborg H. (Rapport). Pharmakon, Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse D: Beskrivende undersøgelse. At dokumentere Astmaårets resultater og bedre at kunne tilrettelægge og udvikle kommende temaår. Evalueringen beskriver indsatsen i temaåret og apotekernes tilfredshed med en række udvalgte parametre og deres vurdering af de opnåede effekter. Procesmål: Omfanget af apotekets aktiviteter. Beskrivende undersøgelse af omfanget af aktiviteter på danske apoteker i Astmaåret I hele 2001 satte Danmarks Apotekerforening særlig fokus på Astmakunder i de faglige initiativer og tilbud om aktiviteter til alle danske apoteker. Dette er på linie med WHO og Europharm Forum Pharmacy based asthma services. Apotekerne kunne frit vælge, hvilke aktiviteter de ville udbyde. Danmarks Apotekerforening har støttet med uddannelsesmateriale, manualer til nye ydelser, pressemeddelelser og markedsføring. Danmarks Apotekerforening opfordrede desuden apotekerne til at samarbejde med Astma-Allergi Forbundets lokale foreninger samt at tilbyde tidligere introducerede sundhedsydelser (Individuel Rygeafvænning, Rygeafvænning i grupper, BMI-måling og rådgivning og Slankekurser). Relevant uddannelse til apotekspersonalet blev tilbudt (Pharmakon). Beskrivelse af indsatsen på apotekerne bygger på et spørgeskema, som er udsendt til samtlige apoteker (292) i januar Svarprocenten var 76%. Af samtlige apoteker har 61,4% udfyldt selve evalueringsskemaet. Temaår (Astma). De faglige aktiviteter i Astmaåret har omfattet: Intern uddannelse, skrankeydelserne Astmamedicin, Check på inhalationen og Beskyt dit barn mod astma og allergi samt de brugerbetalte sundhedsydelser Peakflowmåling, Astmaklubben og Bedre lægemiddelbehandling. Desuden har der været optrykt nye kundefoldere ( stk.) om astma samt været mulighed for vinduesudstilling om astma. 84

85 Effekt på tilfredshed Effekt på holdning, viden og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Kundetilfredshed er ikke undersøgt. Apotekernes egen tilfredshed med temaårets tilrettelæggelse og materialer er beskrevet i rapporten. Apotekernes vurdering af personale- og kundetilfredshed samt samarbejdspartneres tilfredshed fremgår også af rapporten. Der blev returneret 222 (76%) af de udsendte 292 spørgeskemaer fra apotekerne. 48 apoteker havde ikke besvaret spørgeskemaet. De resterende 174 spørgeskemaer (61,4%) danner derfor baggrund for evalueringen, og det skønnes samtidig, at det netop er disse 174, der har været aktive i Astmaåret. I alt skønnes det, at 70% af alle apoteker har været aktive. 97,1% af 170 apotekere angav, at de havde udstillet kampagnemateriale, mens 98,8% havde uddelt publikumsfoldere. De særlige publikumsfoldere om sundhedsydelser var blevet uddelt på 18,1% (ud af svar fra 149 apoteker). Skrankeydelsen Astmamedicin er udført på 28,9% (af 142 apoteker), Check på inhalation på 35,2% (af 145 apoteker), Beskyt dit barn mod astma og allergi på 11,5% (af 139 apoteker). Ydelsen Peakflowmåling blev gennemført på 35,2% (af 142 apoteker), Astmaklubben på 5,0% (af 140 apoteker), Individuel rygeafvænning på 39% (af 146 apoteker), Rygeafvænning i grupper på 37,4% (af 147 apoteker), BMI-måling og rådgivning på 10,9% (af 147 apoteker) og Slankekursus på 11,6% (af 138 apoteker). 90% af apotekerne benyttede sig af vinduesudstillingen om Astmaåret. Ca. halvdelen af apotekerne i undersøgelsen (105) har haft samarbejde med Astma Allergi Forbundet, og ca. 2/3 (159) har haft samarbejde med deres lokale afdelinger. I alt har der været afholdt 11 åbne kurser med 245 deltagere om astma på Pharmakon samt 1 apotekskursus, og der er uddannet 26 eksaminerede astma-allergi rådgivere. Hertil kommer et ukendt antal uddannelsesaktiviteter, som apotekerne har afholdt i samarbejde med lægemiddelfirmaer. Samlet viser evalueringen, at apotekerne er tilfredse med den centrale tilrettelæggelse af temaåret, og at mindst 70% af apotekerne har tilbudt aktiviteter i Astmaåret og har anvendt materialerne til intern uddannelse. Astmaåret har i fuldt omfang fungeret som en kampagne og delvist fungeret som et fuldt implementeret egentligt temaår, som har introduceret nye sundhedsydelser, der fremover tilbydes befolkningen af apotekerne. 85

86 Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Beskrivende undersøgelse af omfanget af projekter på danske apoteker i Astmaåret Der er ikke målt effekt på kundernes udbytte af apotekets Astmaår. Alt i alt har godt 50% af de aktive apoteker tilbudt en eller flere af sundhedsydelserne. De mere enkle aktiviteter er blevet udbudt til publikum i meget høj grad. Således har 97,1% af deltagerne i undersøgelsen udstillet kampagnemateriale, og 98,8% har tilbudt publikumsfoldere. Derimod er de mere fagligt tunge dele af Astmaåret, især de kliniske, ikke implementeret i samme grad. Astmaklubben er tilbudt af 5% af apotekerne, og Bedre Lægemiddelbehandling er tilbudt af 10,1% af apotekerne. I mellem disse yderpunkter ligger de nye skrankeydelser vedrørende faglig rådgivning om astmamedicin og inhalationsteknik samt peakflowmåling og rygeafvænning, som tilbydes af 30-40% af apotekerne. Samarbejde med Astma-Allergi Forbundets lokalafdelinger sker mest hyppigt i kampagnesammenhæng. Der er ikke målt effekt på kundernes helbred/trivsel, tilfredshed, adfærd/viden/holdning, lægemiddelforbrug eller lægemiddelrelaterede problemer, ligesom der ikke er foretaget en økonomisk analyse. Astmaåret var det tredje af en række nationale kampagneår på danske apoteker. Der sker fortsat en udvikling i forhold til de to tidligere temaår, og temaårene vurderes af forfatterne som en egnet strategi til opstart og fastholdelse af sundhedsydelser. Fastholdelsen er dog kun belyst for de ydelser, der er indgået i flere temaår, og den er formentlig ikke stærk for andre ydelser fra Hjerteåret og Diabetesåret. Det efterfølgende år har der været lignende danske aktiviteter på gigt-området (2002). Man har desuden gennemført kampagneår i Sverige siden Kampagneårene i Sverige evaluerer også på effekten af apotekets aktiviteter på kunderne (datablad 2.11, 2.12, 2.13). 86

87 ID nummer 2.22 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Medicinmappe Randers. Kristensen B, Ibsen K, Oldam T. Rapport Randers Jernbane Apotek og Randers Sønderbro Apotek Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention C: Undersøgelse uden kontrolgruppe At øge kundernes viden om deres medicin og forbedre deres medicinanvendelse på en række områder. Tilfredshed: Kundernes ønske om fortsat mulighed for farmaceutsamtaler, medicinoversigt og opdatering af medicinmappen Økonomi: Vilje til betaling. Farmaceuttid. Lægemiddelforbrug: Ændret medicinering Undersøgelse uden kontrolgruppe af kundernes tilfredshed med medicininformationen efter ibrugtagning af informationssedler og medicinoversigt i en medicinmappe på 2 apoteker i Randers (Jernbane Apotek og Sønderbro Apotek). Fra december 1992 blev kunder, under besøg på apoteket hvor de fremviste en recept, tilbudt at deltage i forsøget. 96 i alt deltog i forsøget, der varede 1 år, men kun 36 deltog i det sidste afgørende interview. Byens læger samt de øvrige 3 apoteker var underrettet om forsøget. Medicinmappen blev lavet af farmaceuterne før forsøgets start. Lægemiddelbrugerne var personer over 50 år, bosat i Randers kommune og i længerevarende behandling med mindst 3 receptpligtige lægemidler og som selv hentede deres medicin på apoteket. Undersøgelsen blev indledt med en farmaceutsamtale, hvor første udgave af medicinoversigten blev lavet, og medicinmappen blev samlet med de relevante informationssedler. Hver gang kunden købte lægemidler i løbet af året, blev mappen og informationssedlerne ajourført. Tilfredshed og vilje til at betale er målt ved den anden farmaceutsamtale året efter. Byens læger er senere blevet ringet op og blandt andet blevet spurgt, om de havde foretaget ændringer i medicineringen på baggrund af medicinmappen. Individuel rådgivning (samtaler og medicinmappe). Farmaceuterne interviewede ved starten af året, kunden om medicinforbrug (recept- og håndkøb) ved hjælp af et spørgeskema. Interviewet foregik i et uforstyrret lokale på apoteket og varede ½- 1 time. Derpå informerede farmaceuten om medicinens virkning, bivirkninger, interaktioner, praktisk anvendelse og gav gode råd. Ved spørgsmål om dosering hhv. præparatvalg kontaktede farmaceuten (efter brugerens accept) lægen. Herpå fik kunderne udleveret en medicinmappe med informationssedler om medicinen og en medicinoversigt. Undervejs i løbet af året registreredes kundens medicinkøb efter accept fra kunden. Kunden blev så vidt muligt ekspederet af deres egen farmaceut under besøget på apoteket. 87

88 Et år efter start interviewede farmaceuterne igen kunden. Denne gang om erfaringerne med projektet og om man ville betale for en sådan service. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens 15 kunder (42%) mente, at det ville være rimeligt at betale for servicen, mens 15 (42%) mente, at det ikke ville være rimeligt. 4 (11%) vidste ikke, og 2 (5%) af besvarelserne mangler. 27 kunder (75%) mente ved det afsluttende interview, at servicen fra apoteket skulle fortsætte. 5 (14%) mente, at det ikke skulle fortsætte. 4 (11%) besvarede ikke spørgsmålet. 5 ud af 24 læger meddelte efterfølgende, at hans/hendes patienter havde fået ændret deres behandling som følge af projektdeltagelsen. Det angives ikke, hvor mange patienter, der i givet fald havde fået ændret medicineringen. 28 af de 36 kunder, der var tilbage ved andet interview efter et år, havde brugt informationssedlerne. 24 af de 36 - eller deres pårørende - har brugt medicinmappen. For apoteket har vi vist, at kunderne gerne vil deltage i projektet, og at man kan holde på dem gennem et 1-årigt forløb. Det viste sig desuden muligt, at gå fra til samtaler med kunderne. Undersøgelse af kundernes tilfredshed med medicininformationen efter ibrugtagning af informationssedler og en medicinmappe på 2 apoteker i Randers (Jernbane og Sønderbro). Fra starten deltog 96 kunder, men ved den afsluttende samtale efter 1 år har der kun kunnet opnås besvarelser fra 36. Årsagen til dette var jobskifte hos de deltagende farmaceuter. Talmaterialet er for småt til at vise en statistisk forskel, men det er illustrativt, at ca. halvdelen af kunderne (15 eller 42%) vil betale for en sådan service. Der er dog ikke spurgt om, hvad man ønsker at betale. Desværre undersøges viden heller ikke, hvilket kunne have været interessant. Tilfredsheden blev angivet ved, at 27 (75%) af kunderne gerne ser, at apoteket fortsætter med servicen. Af uvisse årsager mener 5 (14%), at apoteket ikke skal fortsætte med servicen. Lægemiddelforbruget har ændret sig, idet 5 ud af 24 læger angav, at deres patienters medicinering var ændret som følge af projektet. Der er ikke målt effekt på kundernes helbred/trivsel, viden/holdning, adfærd eller lægemiddelrelaterede problemer, ligesom der heller ikke er udført en økonomisk analyse. 88

89 Perspektivering / anvendelse Trods det begrænsede statistiske materiale i undersøgelsen har det vist sig, at indsatsen har gavnet de 2 apoteker langt frem i tiden. Ifølge forfatterne har den tætte kontakt til projektdeltagerne holdt sig i årene siden. De taler stadig mere personligt og problemløsende med disse kunder. 89

90 ID nummer 2.23 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Extended adherence support by community pharmacists for patients with hypertension: a randomised controlled trial. Blenkinsopp A, Phelan M, Bourne J, Dakhill N. Int J Pharm Pract 2000;8: (England). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At undersøge effekten af en patientorienteret intervention gennemført af apoteksfarmaceuter, på patienternes overholdelse (adherence) af hypertensionsbehandling. Helbred og trivsel: Blodtrykskontrol. Tilfredshed: Patienternes tilfredshed med apotekets service. Viden, holdning, adfærd: Selvrapporteret overholdelse af behandling. Lægemiddelrelaterede problemer: Bivirkninger. Procesmål: Antal henviste patienter. Tid anvendt til interventionen. Metode Randomiseret, kontrolleret undersøgelse på 20 apoteker (11 interventions- og 9 kontrolapoteker). Undersøgelsen blev gennemført i perioden januar 1997 august Alle apoteker i området (99 apoteker) blev inviteret til at deltage i undersøgelsen. Interesserede apoteker blev allokeret til hhv. interventions- og kontrolgruppe. Hver af de 20 apoteker skulle inkludere 20 patienter, som fik yderligere information om undersøgelsen. Målet var at inkludere patienter i forskellige aldersgrupper, samt patienter med diagnosen hypertension alene og hypertensionspatienter med andre diagnoser. Inklusionskriterierne er ikke oplyst i artiklen. 167 interventions- og 115 kontrolpatienter indvilgede i at deltage i undersøgelsen. 101 interventions- og 79 kontrolpatienter gennemførte undersøgelsen. Oplysninger om patienternes blodtryk blev indsamlet retrospektivt fra patientens læge. Blodtryksmålingen skulle være fortaget senest 9 måneder før undersøgelsens start og senest 4 måneder efter undersøgelsens afslutning. Ukontrolleret blodtryk blev defineret som systolisk BT > 159 mm Hg og/eller diastolisk BT > 89 mm Hg. Selvrapporteret overholdelse af behandlingen blev vurderet ved brug af en modificeret version af Horne s Medication Adherence Report Scale (MARS) bestående af 7 spørgsmål. Compliance blev vurderet af patienten selv i et spørgeskema (før og efter undersøgelsen) og af farmaceuten via interview (kun intervention). Overholdelse blev ligeledes vurderet ved brug af farmaceutens medicinprofil som den gennemsnitlige fornyelses-rate i interventions- og kontrolgruppen. Tilfredshed med ydelsen blev vurderet ved brug af et spørgeskema med 31 spørgsmål, inddelt i 6 domæner. Spørgeskemaet blev udfyldt inden undersøgelsen og efter afslutningen. 90

91 Intervention Patienter i interventionsgruppen modtog ydelsen 3 gange med ca. 2 måneders mellemrum. Ydelsen kunne gennemføres via telefon. Farmaceuten gennemførte et interview om adherence og kunne dernæst på baggrund af patientens behov - vælge en af følgende interventioner: Give mundtlig information Udlevere skriftlig information Kontakte patientens læge Henvise patienten til læge. Patienternes svar og farmaceutens interventioner og tidsforbruget til interventionen blev dokumenteret. 117 interventionspatienter gennemførte 2 eller 3 samtaler. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Data om blodtryk var tilgængelig for 50 interventions- og 50 kontrolpatienter. 28 interventionspatienter (56%) og 35 kontrolpatienter (70%) havde ukontrolleret blodtryk ved undersøgelsens start. Ved afslutningen havde signifikant flere interventionspatienter (35,7%) end kontrolpatienter (17,1%) opnået et kontrolleret blodtryk (p<0,05). For 22 ud af 28 interventionspatienter (78,6%) blev blodtrykket kontrolleret eller forbedret i forhold til 16 ud af 35 (45,7%) kontrolpatienter. Tilfredsheden med apotekets service var høj fra starten, og der var ingen forskel mellem grupperne. Efter undersøgelsen var interventionspatienterne signifikant mere tilfredse end kontrolpatienterne på 6 ud af 31 spørgsmål. Data fra 101 interventions- og 79 kontrolpatienter indgår i analysen. Ved start af undersøgelsen var der ikke forskel på antallet af patienter, som overholdt behandlingen i de to grupper (52,3% vs. 51,0%). Efter undersøgelsen var der signifikant flere interventionspatienter end kontrolpatienter, som overholdt behandlingen (62,9% vs. 50,0%, p<0,05). 66,9% af interventionspatienterne overholdt behandlingen ved undersøgelsens start iflg. interviewet med farmaceuten. Dette steg til 77,9% ved afslutningen af undersøgelsen. Selvrapporteret adherence var den samme ved 2. og 3. samtale, hvorfor den største ændring skete fra 1. til 2. kontakt. Data om fornyelse af recepter (prescription collection rate) var tilgængelig for 128 interventions- og 86 kontrolpatienter. Interventionspatienterne afhentede signifikant flere antihypertensive lægemidler end kontrolgruppen (5,38 recepter per 6 måneder vs. 4, ud af 133 interventionspatienter (69%) rapporterede ved starten, at de have oplevet 2,74 bivirkninger af deres antihypertensive medicin (variation 1-9). I løbet af undersøgelsen faldt antallet af patienter, der rapporterede bivirkninger til 40 (38,5%). De rapporterede gennemsnitligt 1,95 bivirkninger (variation 1-6). 91

92 Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse 15 patienter (11,3%) af interventionspatienterne blev henvist til læge efter den første samtale. 11 henvisninger omhandlede ændring af medicin, 3 ændringer om antal doseringer og 1 om ændret dosis. Ved den første kontakt anvendte farmaceuten i gennemsnit 11,54 minutter til patientkontakt, 2. samtale varede 8,88 minutter, og 3. samtale 7,74 minutter. Interventionen, der omhandlede guidede spørgsmål, individuel rådgivning og information, viste forbedret blodtrykskontrol, øget overholdelse af behandlingen og forøget patienttilfredshed. Interventionen afslørede udækkede informationsbehov i relation til både hypertension og dens behandling. Potentialet for at anvende apoteker som et sted for interventioner, der forbedrer adherence er dokumenteret. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse gennemført på 20 apoteker og 180 patienter, der anvendte antihypertensiv medicin. Interventionen omhandlede systematiske spørgsmål om overholdelse af behandling, individuel rådgivning og information ved 3 samtaler med en farmaceut over 6 måneder. Undersøgelsen viser signifikant forbedring i interventionspatienternes blodtrykskontrol, adherence og tilfredshed. Undersøgelsen er en af de få kontrollerede undersøgelse, som vurderer effekten af individuel rådgivning baseret på patientens behov - på patienternes overholdelse af behandling og helbred. Der er meget stor variation i antallet af patienter, hvorfra man har kunnet opnå data. Dette tyder på, at datakvaliteten ikke er optimal. Reelt er der kun blodtryksdata for 100 patienter, hvorfor det kunne være interessant at videreanalysere på disse patienter i stedet for på et varierende antal patienter alt efter resultatmål. Forfatterne ser det som en styrke ved programmet, at den rådgivning, som blev givet, var baseret på patienternes egne behov, og at der ikke blev anvendt standardiserede materialer som i andre patientuddannelsesprogrammer. Dette kan være en medvirkende årsag til det positive resultat af denne undersøgelse i forhold til andre uddannelsesprogrammer. 92

93 ID nummer 2.24 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Impact of coaching by community pharmacists on drug attitude of depressive primary care patients; a randomized controlled trial. Brook O, van Hout H, Nieuwenhuyse H, Heerdink E. European Neuropsychopharmacology 2003;13:1-9 (Holland). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse. At undersøge om en apoteksintervention kan forbedre depressive patienters holdning til medicin. Tilfredshed: Tilfredshed med farmaceutens rådgivning. Tilfredshed med informationsvideo. Viden, holdning, adfærd: Holdning til medicin. Metode Randomiseret, kontrolleret undersøgelse med deltagelse af 19 farmaceuter, 69 interventionspatienter og 79 kontrolpatienter. Undersøgelsen blev gennemført i perioden april 2000 april patienter deltog fra start. Data fra 47 interventionspatienter og 54 kontrolpatienter indgår i opgørelsen. Der var ingen forskel på drop-out patienter og fuldførende patienter. Inklusionskriterierne var: over 18 år, ny recept på tricyckliske antidepressiva (ingen brug inden for 6 måneder), anvender lægemidlet for depressive symptomer. Patienternes læge verificerede diagnosen, sværhedsgrad og øvrige sygdomme. Patienternes holdning til medicin blev vurderet ved brug af Drug Attitude Inventory, et spørgeskema med 30 spørgsmål. Skemaet blev udfyldt ved start og efter 3 måneder. Skalaen scorer fra Tilfredshed med rådgivningen blev evalueret via spørgeskema. Intervention Patienten havde 3 samtaler med farmaceuten i løbet af 3 måneder. Ved den første samtale blev patienten informeret om rigtig brug, bivirkninger og positive virkninger af medicinen. Patienten fik en informationsvideo om depression med hjem. Anden samtale fandt sted 14 dage inden den første receptfornyelse, og tredje samtale blev gennemført 3 måneder efter start. Ved 2. og 3. samtale blev der talt om virkninger, bivirkninger og betydningen af at fortsætte behandlingen. Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Patienterne i interventionsgruppen var signifikant mere tilfredse med farmaceutens rådgivning end kontrolpatienterne. Spørgsmålene omhandlede rådgivning, forklaring af bivirkninger, farmaceutens aktive rolle, den direkte kontakt til farmaceuten og hjælp til at tage medicinen. 86% af interventionspatienterne ville 93

94 anbefale ydelsen til andre depressive patienter. 97% af interventionspatienterne fandt, at videoen var forståelig, informativ (95%) og klart forklarede om bivirkninger (90%). 46% af patienterne sagde, at videoen havde ændret deres holdning til medicin, og 39% havde ændret holdning til sygdommen. Effekt på viden, holdning og adfærd Ved 3 måneder havde interventionspatienterne en mere positiv holdning til medicin end kontrolpatienterne (14,4 vs. 9,7 p=0,033). Interventionspatienterne havde mere positiv holdning til 28 ud af 30 spørgsmål end kontrolpatienterne. Der var signifikant forskel på grupperne for 4 spørgsmål: Jeg behøver ikke at tage medicin, når jeg har det godt Medicin er langsomtvirkende gift Det er unaturligt for min sjæl og krop at være kontrolleret af medicin Jeg kan ikke slappe af på medicin. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Coaching af en farmaceut er en effektiv måde til at forbedre depressive patienters holdning til medicin, og patienterne er tilfredse med interventionen. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse omhandlende farmaceutisk coaching af depressive patienter. 19 farmaceuter og 148 patienter deltog i undersøgelsen. Interventionspatienterne fik individuel rådgivning 3 gange i løbet af 3 måneder, hvor der var fokus på rigtig brug, bivirkninger og positive virkninger af medicinen. Patienterne fik udleveret en informationsvideo. Resultaterne viser, at interventionspatienterne havde en signifikant mere positiv holdning til medicin end kontrolpatienterne, og at de var signifikant mere tilfredse med rådgivningen og støtten. Undersøgelsen har et stort frafald, således indgår kun data fra 101 patienter. Denne undersøgelse er en delundersøgelse af en større undersøgelse omhandlende depressive patienters overholdelse af medicinsk behandling. Hovedundersøgelsens resultater er øjensynligt ikke publiceret, men det er interessant, om den ændrede holdning til medicin påvirker patienternes overholdelse af behandling. 94

95 ID nummer 2.25 Patientinformation om receptmedicin Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Evaluation of a Pediatric Wellness Program in Three Supermarket Pharmacies: A 6-Month Pilot Project. Weitzel KW, Goode JK, Small RE, Beckner JO. JAPhA 2002;42(4):655-7 (USA). B: Kontrolleret undersøgelse At undersøge effekten af et pædiatrisk omsorgsprogram (wellness program) gennemført af apoteksfarmaceuter. Procesmål: antal udleverede informationsbrochurer, antal receptfejl, antal interventioner, lægers acceptrate Før-efter undersøgelse med kontrolgruppe (pilotundersøgelse) løbende over 6 måneder. Undersøgelsen blev evalueret ved start og slut. Det fremgår ikke, hvornår undersøgelsen er gennemført. 3 interventionsapoteker og 3 kontrolapoteker deltog i undersøgelsen. Det fremgår ikke, hvor mange patienter der var med, men blot at 35 doseringsfejl var fundet. Inklusionskriterier var børn under 12 år, som fik ekspederet receptpligtigt medicin eller håndkøbsmedicin i undersøgelsesperioden. Apoteksfarmaceuter gennemgik et undervisningsprogram omkring medicinering af børn med særlig fokus på beregning af vægtbaseret dosering. For alle recepter og ekspeditioner af håndkøb til børn blev dosering beregnet. Farmaceuten registrerede doseringsfejl på recepter og kontaktede lægen med henblik på dosisændring eller informerede forældre eller plejepersonale omkring korrekt dosering. Farmaceuten udleverede aktivt informationsbrochure ved rådgivning. Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Ikke undersøgt Kontrolapotekerne udleverede flere informationsbrochurer end interventionsapotekerne. Evaluering af undersøgelsen viste, at kontrolapoteker passivt havde haft informationsbrochuren stående på apotekets skranke, mens interventionsapoteker havde 95

96 udleveret informationsbrochuren som supplement til rådgivning omkring dosering. Interventionsfarmaceuterne identificerede i alt 35 doseringsfejl på recepter til børn. Fejltypen var for høj dosering 49%, for lav dosering 49% og patientallergi 2%. Interventionsfarmaceuterne kontaktede lægen telefonisk med en rekommandation hos 94 % af de identificerede fejl. Lægen ændrede dosering for 55% af de fejl, farmaceuten kontaktede læge for. Rekommandation blev givet til plejepersonale i de resterede 6% af fejlene. Kontrolfarmaceuterne fandt ingen doseringsfejl på recepter til børn. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Apoteksfarmaceuter har en vigtig rolle i at sikre hensigtsmæssig medicinering til børn både ved ekspedition af receptpligtige og håndkøbslægemidler. Undersøgelsen viser effekt af farmaceutefteruddannelse omkring pædiatri, ligesom princippet om dosering efter børns vægt viste effekt. En før-efter pilotundersøgelse udført med 3 interventions og 3 kontrolapoteker. Undersøgelsen viser, at farmaceuter, der har gennemgået 3 timers efteruddannelse omkring pædiatri, finder doseringsfejl modsat kontrolfarmaceuter. Af de 35 identificerede doseringsfejl var 49% for høje doseringer og 51% for lave doseringer. Farmaceuterne meldte tilbage til lægerne i 94% af fejlene, og lægen justerede medicineringen i 55% af tilfældene. Undersøgelsen bærer tydelig præg af at være pilotundersøgelse. Der deltager i alt 6 apoteker, men det fremgår ikke hvor mange ekspeditioner, der er gennemført for at identificere 35 doseringsfejl. Formålet for undersøgelse kan givet gøres mere målrettet og inklusionskriterier beskrives mere fyldestgørende. Det er interessant, at undersøgelsen ikke kun omhandler en sygdomsbehandling fx astma, men derimod har indgangsviklen medicinering af børn. Det vil være yderst relevant at få omsat pilotundersøgelsen til en mere detaljeret og dokumenteret undersøgelse særligt ud fra et patientsikkerhedsaspekt. 96

97 Bilag 1.1 Søgestrategi 2002 Undersøgelserne i Evidensrapporten er udvalgt på baggrund af søgninger foretaget i International Pharmaceutical Abstracts (IPA) og Medline for perioden , samt i Artfarm og ved søgning internt på Pharmakon. Medline/IPA: I Medline og IPA er søgeordene community pharmac* og (outcome* or evaluation* or intervention*) brugt i kombination med fagudtryk med relation til begrebet patient-information. Fagudtrykkene er hentet fra AKS beskrivelse af patientinformation (kapitel 1.1 og 2.2), GPP-notat om Patientinformation samt keywords fra relevante publikationer. Abstracts fra konferencer, hvor der ikke er publiceret artikler, blev fravalgt. Patient information*/patientinformation*/patient-information (client/consumer/customer) Patient education* (i alt 80 abstracts i IPA og Medline) Advice* Advice-giving Counsel* (i alt 50 abstracts i IPA og Medline) Communication* (Medication counselling) Drug information/druginformation/drug-information/information* about drug* (i alt 30 abstracts i IPA og Medline) Open question*/open-ended question* Patient medication profile/drug use review/drug use profile/drug utilisation review (medicinoversigt) New prescription* (førstegangsrecept) Package insert/information leaflet/pamphlet/insert (Indlægssedler) Home visit/domicillary (pharmacy) visit* (hjemmebesøg) (NB fund herfra senere overgået til Evidensrapport 6) Dose-dispens* Label information Depot customer/rural customer (Fjernkunder) Telepharmacy Aid* for drug use/aid* for drug utilisation (hjælpemidler til lægemiddelanvendelse) Brown bag (i alt 15 abstracts i IPA og Medline) Prescription (drug/medicine)/prescription-only-medicine/prescribed medicine* blev fra starten brugt som søgeord, men uden velegnede resultater. Kundegrupper (ældre, unge, udlændinge, diabetikere, astmatikere) er ikke søgt specifikt. Artfarm: I den danske database Artfarm er der søgt efter skandinaviske og nordiske undersøgelser. Der er søgt på patientinformation / patient information, fjernkunder, telefarmaci og dosisdispension / dosisdispensere. Herved fremkom 30 artikler, hvoraf 8 er anvendt i rapporten. 97

98 Skandinaviske undersøgelser fra Artfarm har enten været bragt i skandinaviske fagtidsskrifter som Farmaci og Svensk Farmaceutisk Tidsskrift eller i større internationale tidsskrifter. For den sidstnævnte gruppe har referencen været rapporter fra Artfarm. Andre: På Pharmakons eget bibliotek er der søgt på information apotek og fundet 3 rapporter/publikationer. Disse var dog udelukkende behovsundersøgelser. Interne artikelarkiver i Forsøgs- og udviklingsafdelingen samt oversigter over danske apoteksprojekter ledte til vurdering af 20 artikler. 2 af disse er anvendt i rapporten. I Cochrane er der søgt på patient information og patient education koblet med community pharmac*. Resultatet var tre undersøgelser. Ingen af disse var relevante for denne rapport, men har kunnet anvendes i Evidensrapport 6 om Rationel Lægemiddelanvendelse. Referencer fra fremkomne publikationer er løbende brugt til at fremskaffe yderligere referencer. Herved er omtrent 20 abstracts vurderet. Valideringer: Søgninger i Medline/IPA er valideret på emneområdet Rigtig brug af medicin (Advicegiving). I Medline og IPA er søgeordene community pharmac* og (outcome* or evaluation* or intervention*) brugt i kombination med henholdsvis medicines og advice-giving. Herved fandtes 1 publikation, der allerede var fremkommet ved den store søgning. 98

99 Bilag 1.2 Søgestrategi 2003 Den nye søgning fra april 2003 og oktober 2003 er foretaget i International Pharmaceutical Abstract og Medline for perioden 2001 oktober Følgende søgeord er anvendt: Community pharmac* og (outcome* or evaluation* or intervention* or effect*). Der er udelukkende søgt på engelsksprogede tidsskrifter. Abstracts fra konferencer er ekskluderet i søgningen. Søgningen i april 2003 resulterede i 310 abstracts, der alle er vurderet. Af disse fandtes 53 abstracts fra IPA og 52 abstracts fra Medline at være relevante. Søgningen i oktober 2003 resulterede i 160 abstracts, der alle er vurderet. Af disse fandtes 11 abstracts fra IPA og 28 abstracts fra Medline relevante. Abstracts for de relevante artikler er gennemlæst, og artikler bestilt hjem derfra. Alle abstracts er vurderet, og ud fra relevante abstracts (i alt 144) er original publikation rekvireret og gennemlæst. For de 51 artikler, der er fundet egnet til evidensrapporterne, er der udarbejdet datablade. Artiklerne fordelte sig følgende på de forskellige evidensrapporter: Evidensrapport Søgning april 2003 (Dubletter kan forekomme) Søgning oktober 2003 (Dubletter fravalgt) I alt Antal beskrevne artikler (nye datablade 2003) 99

100 Bilag 2. Kvalitetskategorier Undersøgelserne, som indgår i dokumentationsrapporterne, er af forskellig kvalitet. For at kunne vurdere styrken af de gennemførte undersøgelser og de dokumenterede resultater, er det derfor hensigtsmæssigt at opdele undersøgelserne i kategorier. Inddelingen er inspireret af Ugeskrift for Læger (1) og Cochrane Library (2). A B C D Metaanalyser Randomiseret kontrolleret undersøgelse Stort patientantal Statistiske tests udført Kontrollerede undersøgelser uden randomisering Undersøgelsesresultater sammenlignes med historisk kontrolgruppe Tilstrækkeligt patientantal Statistiske tests udført Undersøgelse uden sammenligning med kontrolgruppe Undersøgelser med før-eftermålinger Begrænset patientantal Få eller ingen statistiske tests Deskriptive undersøgelser Observationsstudier Kvalitative undersøgelser 1. Manuskriptvejledning for Ugeskrift for Læger, Videnskab og Praksis. 16. udgave. Ugeskrift for Læger, 20. januar Cochrane Collaboration