Birgitte Tylstrup (2012). God social misbrugsbehandling hvad virker og hvad kan der gøres. Udarbejdet for KL.

Transkript

1 Udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling til de allermest udsatte stofmisbrugere: Overordnet modelbeskrivelse som ramme for indsatsen I det følgende præsenteres den overordnede ramme for modellen for udgående og rummelig stofmisbrugsbehandling målrettet de mest udsatte borgere med stofmisbrug. På nuværende tidspunkt er der tale om en overordnet ramme og model, baseret på aktuelt bedste viden fra forskning og praksis. Intentionen med modelafprøvningen er at styrke dokumentationsniveauet for en lovende praksis. Målet er, at der gennem projektperioden udvikles en virkningsfuld model for stofmisbrugsbehandling til de allermest udsatte borgere med stofmisbrug, som kan anvendes i fremadrettet praksis i andre kommuner. Modeludviklingen foregår i fire skridt. Som udgangspunktet for modeludviklingen anvendes denne overordnede modelbeskrivelse som ramme for det videre arbejde. 1. Første skridt i modeludviklingen er, at projektkommunerne konkretiserer denne overordnede modelbeskrivelse (via projektansøgningen og fælles forandringsteoriworkshop). 2. Næste skridt i processen er, at den foreløbige modelbeskrivelse følges i de to projektkommuner gennem det første år i projektperioden. 3. Det tredje skridt er, at erfaringerne med afprøvning af modellen vurderes af projektkommunerne, følgegruppen, evaluator og Socialstyrelsen, hvorefter der fastlægges en model, som projektkommunerne implementerer de resterende to år af projektperioden. 4. Fjerde skridt i udviklingen er, at der på baggrund af den samlede evaluering af modellen udarbejdes en endelig modelbeskrivelse med tilhørende implementeringsguide. Forskningsekspertise vil også indgå i processen omkring modeludviklingen, enten som del af følgegruppen eller via særskilt høring. Nærværende overordnede model er som nævnt udformet på baggrund af aktuelt bedste viden fra forskning (i behandlingsindsatser) og praksis. Fra forskningen inddrages aktuelt bedste viden, både i form af overordnede konklusioner i forhold til behandlingsindsatser samt mere specifikt i relation til målgruppen, som pejlemærker for konstruktionen af den overordnede model. Fra praksis er modellen i særlig grad baseret på erfaringerne fra Københavns Kommunes tilbud Fremskudt behandling Beskrivelsen indeholder følgende punkter: a) Aktuelt bedste viden fra forskningen, b) Aktuelt bedste viden fra praksis, c) Formål med indsatsen, d) Målgruppen, e) Grundprincipper for modellen, f) Kernekomponenter i modellen og g) Organisering. Hensigten er således, at den endelige modelbeskrivelse med inddragelse af den høstede viden fra evalueringen vil relatere sig til de fem kerneelementer i Socialstyrelsens Vidensdeklaration, herunder viden om målgruppe, metoden/indsats, implementering, effekt og til dels økonomi i relation til modellen. Aktuelt bedste viden fra forskningen Perspektiverne i det følgende er i overvejende grad baseret på publikationerne Effekten af den sociale misbrugsbehandling samt God misbrugsbehandling hvad virker og hvad kan der gøres. Begge publikationer bygger på gennemgang af forskningsresultater fra en række internationale og nationale undersøgelser af behandlingsindsatser og effekt. 1 I relation til behandlingsindsatser konkluderer tværgående undersøgelser overordnet set: 1 Mads Uffe Pedersen & Morten Hesse (2012). Effekten af den sociale misbrugsbehandling. Center for Rusmiddelforskning. Birgitte Tylstrup (2012). God social misbrugsbehandling hvad virker og hvad kan der gøres. Udarbejdet for KL. 1

2 - At det på tværs af indsatser og metoder er en udfordring at fastholde resultater af behandlingen længere end tre til seks måneder efter behandlingens afslutning. - At systematisk udredning af borgeren, herunder brug af illegale stoffer, lægeordineret medicin, alkohol samt fysisk, psykisk og social belastning, er central for tilrettelæggelse af en effektiv behandling. - At effektiv behandling er rettet mod borgerens samlede situation og belastninger, ikke kun mod stofmisbruget. - Effekten af socialt orienterede interventioner og metodespecifikke behandlingsinterventioner øges, når disse suppleres med sundhedsfaglige ydelser tilpasset den enkelte borger. - Borgerens oplevelse af tilfredshed/meningsfuldhed med indsatsen er afgørende for udbytte af behandlingen og for fastholdelse af resultater. - Intensiteten af behandlingen bør tilpasses borgerens problemstillinger og behov, således at borgere med komplekse problemstillinger modtager en mere intensiv indsats end borgere med moderate problemstillinger. - Udskrivning af borgeren til de samme belastninger som eksisterede før indskrivning forringer chancen for at fastholde resultater. - Bedringsprocessen er en langvarig proces, der strækker sig ud over varigheden af typiske primære behandlingsforløb, og det er ofte nødvendigt at arbejde med et længerevarende behandlingsfokus, der inkluderer en efterbehandlings-/opfølgningsindsats. - Inddragelse af og evt. hjælp til etablering af sociale netværk og/eller uddannelse/beskæftigelsesindsats øger chancen for fastholde resultater af behandlingen 2. Ligeledes konkluderes det på baggrund af tværgående undersøgelser af behandlingsindsatser til målgruppen bl.a. følgende 3 : - Borgere med en høj belastningsgrad målt i ASI-score har større risiko for at afbryde behandling samt for at falde tilbage i misbrug efter behandling det er således vanskeligere at opnå og fastholde resultater for denne gruppe sammenlignet med den samlede målgruppe for misbrugsbehandling 4. - Indsatser målrettet reduktion af centrale risikofaktorer øger chancen for at opnå og fastholde resultater med behandlingsindsatsen, herunder bl.a. høj belastningsgrad i ASI score, hvorfor en effektiv behandlingsindsats til denne målgruppe også må være rettet mod disse risikofaktorer, herunder fysisk og/eller psykisk helbred, økonomi, kriminalitet samt familie- og sociale relationer. Endvidere peges der i en undersøgelse af behandlingstilbud til socialt udsatte borgere med opiatmisbrug på en række centrale forhold, der bør medtænkes i udformning af nærværende model. 5 Konklusionerne her peger på, at en behandlingsstrategi i forhold til de mest udsatte borgere med misbrug rummer følgende: - En opsøgende indsats overfor målgruppen med en højere grad af intensitet i behandlingskontakten. - En tilgang der kombinerer omsorgsperspektivet og forandringsperspektivet. - En højere grad af rummelighed og tilgængelighed i forhold til behandlingstilbud. 2 For målgruppen ligger det sandsynligvis udenfor rammerne af behandlingsperioden at etablere en beskæftigelsesrettet indsats, hvorfor det sandsynligvis vil være mere realistisk at fokusere indsatsen på forbedring af det sociale netværk. Dog vil det på det lidt længere perspektiv være relevant med en indsats, der sigter på at borgeren opnår en højere grad af inklusion ift. bredere sammenhænge, herunder fx også i relation til beskæftigelse i en eller anden form. Jf. undersøgelsen Skadesreduktion i praksis oplever socialt udsatte borgere i substitutionsbehandling sig ofte marginaliseret og præget af håbløshed i relation til fremtiden; et aspekt der har negativ indvirkning på borgerens aktuelle situation såvel som på borgerens chancer for at opnå og fastholde resultater af behandlingen. 3 Mads Uffe Pedersen & Morten Hesse (2012). Effekten af den sociale misbrugsbehandling. Center for Rusmiddelforskning. Birgitte Tylstrup (2012). God social misbrugsbehandling hvad virker og hvad kan der gøres. Udarbejdet for KL. 4 Europ-ASI-score afdækker følgende områder: Brug af stoffer, alkohol og medicin, fysisk og psykisk helbred, økonomi, beskæftigelse, kriminalitet samt familie- og sociale relationer. 5 Ditte Andersen & Margaretha Järvinen (2009). Skadesreduktion i praksis. SFI. 2

3 På baggrund af tværgående undersøgelser af konkrete metoder konkluderes bl.a. at følgende metoder har dokumenteret effekt 6 : - Motiverende samtaler anvendt til at motivere til behandling samt undervejs i behandlingen som metode til at fremme borgerens forandringsproces 7. - Case-management som indsats målrettet borgere med komplekse problemer øger chancen for at borgeren modtager og indgår aktivt i behandlingstilbuddene samt opnår bedre resultater hermed. - Psyko-social støtte og behandling som indsats til at styrke borgerens psyko-sociale funktioner og reducere belastningen på disse områder. Endeligt identificerer forskningen følgende centrale elementer i forhold til implementering af behandlingsindsatser generelt: - Uddannelse, træning af behandlere og løbende supervision i metodiske tilgange er afgørende for at opnå resultater med behandlingen samt for fastholdelse af den metodiske tilgang. - En systematisk tilrettelagt indsats med skriftlige redegørelser for forløbet øger effekten af indsatsen. - Løbende monitorering af borgerens/målgruppens rusmiddelbrug og belastningsgrad/resultater med henblik på en løbende vurdering af indsatsen. Det er således disse overordnede og specifikke forskningsmæssige konklusioner, der danner pejlemærker for tilrettelæggelsen og afprøvningen af den overordnede model. Aktuelt bedste viden fra praksis Københavns Kommunes indsats Fremskudt behandling er iværksat i februar 2013 og afprøves foreløbigt indtil udgangen af året. Formålet er at få flere socialt udsatte borgere med stofmisbrug og komplekse problemstillinger i misbrugsbehandling og fastholde dem i behandling, så længe de har et behandlingsbehov. Målgruppen er socialt udsatte borgere med et intenst misbrug, som færdes i miljøet omkring Sundhedsrummet/Stofindtagelsesrummet og Mændenes Hjem. Målgruppen er borgere hjemhørende i Københavns Kommune, dvs. borgere i kommunen kan startes op i den fremskudte indsats. Målet er dog, at borgere, som geografisk hører til kommunens øvrige enheder på sigt tilknyttes deres respektive behandlingsenhed. Borgere hjemhørende i andre kommuner har mulighed for at blive indskrevet i tilbuddet, såfremt hjemkommunen giver tilsagn. Indsatsen er baseret på følgende centrale elementer: En kontaktskabende og motiverende indsats i forhold til behandling, udredning og visitation til social misbrugsbehandling, udførelse af fremskudt social misbrugsbehandling i miljøet omkring Sundhedsrummet/Stofindtagelsesrummet og Mændenes Hjem, hjælp til opstart af evt. substitutionsbehandling, brobygning til videre socialfaglig og/eller sundhedsfaglig hjælp, kontakt til hjemkommunen for borgere, som ikke er hjemhørende i kommunen, praktisk støtte til at borgeren kan indgå i/modtage videre relevant hjælp samt henvisningsmulighed til behandlingspraktik og et stabiliserende ophold på et krisecenter for socialt udsatte borgere med stofmisbrug. Indsatsen er forankret i Rådgivningscenter København, Behandlingsenhed Vest. Den fremskudte indsats 6 Endvidere peges på kognitiv terapi som metode med dokumenteret effekt til at skabe forandring i forhold til adfærd og handlemønstre. I denne sammenhæng vurderes det dog, at metoden sandsynligvis er mindre velegnet, da borgerens situation såvel som rammerne omkring behandlingen/behandlingskontakten sandsynligvis ikke rummer tilstrækkelig ro og stabilitet til at metoden er hensigtsmæssig at anvende. 7 Anvendelse af motiverende samtaler som metode i misbrugsbehandlingen er undersøgt i forhold til forskellige målgrupper, men det peges på, at metoden er særlig relevant for borgere, der er ambivalente ift. at påbegynde behandling. 3

4 udøves af to erfarne misbrugsbehandlere, der primært dækker dagtimerne, men også har indlagt aftenvagt for at tilgodese borgernes behov. Behandlerne har tidligere været ansat i rådgivningscentre i København og har dermed erfaring med indsatser til målgruppen samt med rutiner og arbejdsgange i den københavnske misbrugsbehandling. Der er etableret et tæt samarbejde med de øvrige tilbud i miljøet, hvor der er et tæt samarbejde med medarbejderne her og samtidig fungerer disse tilbud som en konkret fysisk base for en stor del af kontakten med borgerne. Centrale erfaringer fra tilbuddet er, at samarbejdet med øvrige tilbud i det miljø, målgruppen færdes er betydningsfuldt, både i relation til tilbuddets etableringsfase, kontaktskabelse til målgruppen samt undervejs gennem forløb med borgere. En anden erfaring er, at tilstedeværelsen i miljøet gør det muligt med en tæt, og hyppig kontakt til målgruppen, hvor der er mulighed for at hjælpe borgeren i konkrete situationer og på samme tid arbejde med det korte og lidt længere perspektiv for forandring. Endeligt er erfaringen, at det er centralt at have henvisningsmulighed til behandlingspraktik og døgnophold. I Fremskudt behandling har man indgået aftale om henvisningsret til dels en 14. dages behandlingspraktik i døgnbehandling, hvor borgeren således får mulighed for at afprøve, hvorvidt døgnbehandling er relevant for hende eller ham. Dels har man henvisningsmulighed til et ophold af optil tre måneder på et Akut krisecenter for socialt udsatte med stofmisbrug. Et ophold på Akut krisecenteret giver borgeren mulighed for at få stabiliseret en krisesituation og for at få afklaret ønsker til og etableret kontakt til videre relevant hjælp efter opholdet. Målgruppe Målgruppen er borgere med et blandingsmisbrug kombineret med komplekse sociale problemstillinger, som ikke benytter eller kun i begrænset omfang benytter de eksisterende tilbud om stofmisbrugsbehandling. Målgruppen omfatter således borgere, hvor følgende faktorer alle er til stede: Tilhører målgruppen for social stofmisbrugsbehandling efter SEL 101. Blandingsmisbrug af intens karakter. Komplekse sociale problemer med en høj belastningsgrad på minimum tre af følgende områder: fysisk og/eller psykisk helbred, økonomi, kriminalitet samt familie- og sociale relationer, svarende til en ASI-score på minimum 0,5. Ikke eller kun i begrænset omfang benytter de eksisterende stofmisbrugsbehandlingstilbud. Oplever sig besværet af sin aktuelle situation. Målgruppen vil have en høj belastningsgrad målt i ASI og vil typisk have en kombination af et blandingsmisbrug og sociale og sundhedsmæssige problemstillinger som følge af et mangeårigt misbrug. Dette kan bl.a. dreje sig om en ringe sundhedstilstand, følgesygdomme, et spinkelt forsørgelsesgrundlag, en ustabil boligsituation, et spinkelt netværk og for nogle kriminalitet og (ubehandlede) psykiske problematikker. Gruppen omfatter borgere, hvor misbruget har en intens karakter og er præget af risikovillighed, og hvis livsstil og døgnrytme kan være kaotisk og turbulent. En del af målgruppen har begyndt deres stofbrug i de tidlige teenageår. Det sociale netværk er for de flestes vedkommende præget af misbrug. 8 Målgruppen har ingen eller begrænset kontakt med stofmisbrugsbehandlingen. Ustabilt fremmøde og konfliktfyldt adfærd kan føre til afbrydelser i behandlingen, ligesom de rammer og forventninger, der er knyttet til behandlingen kan være vanskelig for målgruppen at indgå i eller de kan opleve at behandlingen ikke i tilstrækkelig grad matcher deres behov, udfordringer og ressourcer. Der findes ingen samlet estimering på målgruppens størrelse. Vurderingen er, at en del af målgruppen ikke er kendt i behandlingssystemet. Socialstyrelsen skønner, at målgruppen på landsplan ligger mellem borgere, hvoraf mellem to-tredjedele og tre-fjerdedele skønnes at være mænd. Skønnet baserer sig på følgende opgørelser: antal borgere med et kaotisk blandingsmisbrug 9, antal hjemløse 10, 8 Maren Sørensen m.fl. Den sociale misbrugsbehandling. Brugerne og de pårørendes perspektiv (2009). SFI; Narkosituationen i Danmark Sundhedsstyrelsen; Undersøgelse om socialt marginaliserede borgere med blandingsmisbrug (2013). Rambøll for Socialstyrelsen 9 Undersøgelse om socialt marginaliserede borgere med kaotisk blandingsmisbrug. (2013) Rambøll for Socialstyrelsen 4

5 antal narkotikarelaterede dødsfald 11, antal aktive injektionsmisbrugere og antal borgere i metadonbehandling 12. Formål Formålet er, at målgruppen i højere grad opnår stabilisering, reduktion eller ophør med brug af illegale stoffer og opnår en mere stabil situation samlet set. Stofmisbrugsbehandlingen bidrager til at målgruppen i videst muligt omfang genvinder, udvikler eller vedligeholder deres funktionsevne, så de i højere grad oplever at have kontrol over og indflydelse på eget liv og egen hverdag. Dette opnås ved at målgruppen med modellen oplever stofmisbrugsbehandling mere tilgængelig at påbegynde og fastholde, så længe der er et behandlingsbehov og at behandlingen i højere grad opleves at matche deres behov, udfordringer og ressourcer. Konkret forventes det at: Flere fra målgruppen påbegynder stofmisbrugsbehandling og fastholder behandlingen, så længe de har et behandlingsbehov Målgruppen opnår resultater og fastholder disse, enten stabilisering, reduktion i forbrug eller stoffrihed Målgruppen i de to projektkommuner opnår og fastholder en mere stabil situation samlet set Målgruppen i de to projektkommuner genvinder, udvikler eller vedligeholder i videst muligt omfang deres funktionsevne, så borgeren i højere grad oplever at have indflydelse på og kontrol over eget liv og hverdag Grundprincipper I det følgende beskrives de grundlæggende perspektiver på behandlingsindsatsen, som udgør de rationaler, der er styrende for udformning af kernekomponenterne i den konkrete indsats. Borgeren som omdrejningspunkt for behandlingen: Indsatsen er baseret på den grundlæggende tilgang, at borgeren selv er omdrejningspunktet for forandringsprocessen, og at medarbejderne med deres faglighed og engagement kan tilbyde borgeren den relevante hjælp hertil. Centrale elementer i dette er således styrkelse af borgerens tro på forandring, formulering af egne mål og styrkelse af egne ressourcer samtidig med at borgeren får den relevante hjælp til at realisere dette. Forandringsperspektivet som grundprincip: Ligeledes er det et grundprincip, at der arbejdes med forandringsperspektivet som grundlæggende element i behandlingen. Formålet med behandlingen er, at denne skal medvirke til en positiv forandring af borgerens situation. Differentierede målsætninger: Det er samtidig en grundlæggende tilgang, at der fordi udgangspunktet er den enkelte borger - arbejdes differentierede målsætninger, der fastsættes ud fra den enkelte borgeres situation og ønsker. Dette gælder både i relation til reduktion af misbruget (stoffrihed, reduktion, stabilisering) og i relation til relevante målsætninger vedrørende borgerens øvrige problemkompleks. Helhedsperspektiv på borgerens samlede situation og gennem behandlingsforløbet: At der er fokus på borgerens samlede situation, med de problemstillinger, udfordringer og ressourcer, der er til stede. At medarbejderne hjælper borgeren til afklaring og prioritering af de væsentligste områder for indsatsen i et aktuelt og længerevarende perspektiv og herefter hjælper borgeren med at identificere muligheder og etablere kontakt til relevant hjælp. 10 Lars Benjaminsen m.fl (2013). Hjemløshed i Danmark National kortlægning. SFI. 11 Narkotikasituationen i Danmark 2012 (2012). Sundhedsstyrelsen 12 Ibid. 5

6 Rummelighed: Det er et krav at behandlingstilbuddet lægger en plan for og implementerer en ændring af arbejdsgange og rutiner, således at behandlingstilbuddet opleves mere rummeligt af målgruppen. Der tænkes her på rutiner og arbejdsgange i det eksisterende behandlingstilbud ud over igangsættelse af udgående misbrugsbehandling. Indsatsens kernekomponenter Modellen er baseret på to overordnede elementer: 1) En opsøgende, udgående behandlingsindsats i det miljø, målgruppen færdes, samt 2) Etablering af større rummelighed og fleksibilitet i rammerne for benyttelse af eksisterende tilbud på behandlingscentret, således at målgruppen oplever en højere grad af tilgængelighed i forhold til de eksisterende tilbud. For begge overordnede elementer gælder, at der i projektforberedelsesfasen ultimo december udvikles kvalitetskriterier for disse. Den opsøgende, udgående behandlende indsats i borgerens nærmiljø indeholder følgende kernekomponenter: Kontaktskabende, motivations- og afklaringsindsats i forhold til misbrugsbehandling og øvrig relevant hjælp. Udredning og visitation til misbrugsbehandling. Udarbejdelse af behandlingsplan i samarbejde med borgeren samt løbende vurdering/justering af denne. Udførelse af social misbrugsbehandling i nærmiljøet (udgående misbrugsbehandling), hvor der forløbet igennem er fokus på såvel omsorgs- som forandringsperspektivet. Dosis (omfang og hyppighed) tilpasset den enkeltes behov pba. udredningen samt løbende justering af behandlingsplan. Hjælp til opstart af/genindskrivning i substitutionsbehandling for de borgere, hvor dette er relevant. Hjælp til kontakt til øvrig relevant social- og sundhedsfaglig hjælp, både indledende kontakt samt løbende støtte til benyttelse af tilbud for de borgere, der har behov herfor. Henvisningsmulighed til forskellige former for behandlingspraktik og/eller kortere døgnophold, hvortil borgeren kan komme af sted med kort varsel og i kort tid for at få en forståelse af hvad et døgnophold omfatter og indebærer eller for at få tid og ro til at få afklaret sin situation. Anvendelse af behandlingsmetoder, der er i tråd med aktuelt bedste viden fra forskningen samt de grundlæggende principper for indsatsen. Vedholdende og kontinuerligt relationsarbejde. Struktureret efterbehandlings-/opfølgningsindsats med fokus på såvel fastholdelse af resultater fra behandlingen samt fastholdelse/videreudvikling af forbedringen af borgerens samlede situation (mindskning af de risikofaktorer, der i særlig grad gør sig gældende i den enkeltes situation). Med den udgående behandlingsindsats har medarbejderne mulighed for at udføre indsatsen i gennem behandlingsforløbets faser: Kontakt- og indskrivning, selve behandlingsforløbet, brobygning og udskrivning samt opfølgningen. Dette giver borgeren mulighed for at have en gennemgående kontakt til behandlingssystemet, der således kan varetage en koordinerende funktion for vedkommende. Samtidig giver det også behandlingssystemet en bedre mulighed for løbende at vurdere borgerens situation og udvikling i relation til behandlingsplanen, herunder om det er relevant at justere planen. Etablering af mere fleksible rammer for benyttelse af eksisterende tilbud på behandlingscentret: Målet er, at der i projektperioden skal identificeres kerneelementer i skabelse af større tilgængelighed for målgruppen i forhold til de eksisterende rammer, således at målgruppen i højere grad benytter de eksisterende tilbud og den udgående indsats hovedsagelig benyttes i situationer, hvor borgerne ikke kan benytte de eksisterende tilbud. Dette kan fx dreje sig om substitutionsbehandling. Opstart af substitutionsbehandling indebærer oftest, at borgeren skal møde op på behandlingscentret på bestemte tidspunkter dagligt for at indtage substitutionsmedicinen, for således at få etableret en sundhedsfaglig forsvarlig behandlingsindsats. Dette er eksempel på rammer, der kan afholde borgere fra behandling, og hvor identificering og afprøvning af 6

7 nye måder at strukturere indsatsen på kan bidrage til, at målgruppen oplever en større grad af tilgængelighed i tilbuddene på behandlingscentret. Organisering Organiseringen af indsatsen struktureres ud fra følgende elementer: Indsatsen forankres i det kommunale misbrugsbehandlingscenter. Ledelsen i behandlingscentret er ansvarlig for indsatsen. Den udgående indsats er knyttet til et eller flere eksisterende tilbud, som målgruppen benytter, fx et sundhedstilbud, et værested/en cafe Der etableres fra start aftaler om et formelt og struktureret samarbejde med relevante samarbejdspartnere, herunder koordinerende sociale myndighed, sundhedsfaglige tilbud og døgntilbud til behandlingspraktikophold De udgående medarbejdere skal have erfaring fra misbrugsbehandling og indgående kendskab til rutiner og arbejdsgange i kommunens stofmisbrugsbehandlingstilbud Den udgående behandling skal varetages af minimum to medarbejdere, således at der mulighed for tæt faglig sparring og samarbejde om indsatsen for og med borgerne. Det er centralt, at der er ledelsesmæssig opbakning til indsatsen på tværs af det sociale myndighedsområde, misbrugsbehandlingen samt det sundhedsfaglige område. Der skal fra start etableres et formelt samarbejde mellem disse tre partere, der skal konkretiseres i en skriftlig aftale med beskrivelse af ansvar, arbejdsgange og sikring af aftalens gyldighed i praksis. Samarbejdet på tværs er afgørende for at understøtte den helhedsorienterede indsats for borgeren hele vejen gennem forløbet. Kompetenceprofiler hos behandlerne: - Misbrugsfaglig viden og betydelig erfaring med behandlingsindsatser til målgruppen. - Metodiske kompetencer i relations- og motivationsarbejde samt case-management. - Socialfaglig viden om handleplansarbejdet, samarbejdet med øvrige aktører og inddragelse af borgerens netværk. - Personlige kompetencer som engagement, rummelighed og evne til at skabe udviklingsorienterede relationer til målgruppen. - Oplært og trænet i kernekomponenterne i modellen. 7