UROLOGISK kodevejledning

Transkript

1 UROLOGISK kodevejledning 2016

2 Urologisk kodevejledning, 6. udgave, 1. oplag DUS 2016 Udgivet af Dansk Urologisk Selskab (DUS) Udarbejdelsen af den indholdsmæssige del af denne vejledning er sket under DUS registreringsgruppe i samarbejde med Sundhedsdatastyrelsen. Medlemmer af DUS registreringsgruppe er: Professor, overlæge Jørgen Bjerggaard Jensen (formand) Overlæge Bettina Nørby Overlæge Helle Hvarness Reservelæge Tilde Carøe Thomsen Afdelingslæge Thomas Boserup Halphen Fra Sundhedsdatastyrelsen har deltaget: Afdelingslæge Ole B Larsen Sundhedsdatastyrelsen vedligeholder klassifikationer efter aftale med andre klassifikationsmyndigheder. Klassifikationerne må ikke anvendes i kommercielt øjemed uden aftale med Sundhedsdatastyrelsen. WHO NOMESKO Hele eller dele af publikationen må umiddelbart anvendes til alle ikke-kommercielle formål, der omhandler kodning, registrering og indberetning af patientkontakter. Kommentarer og forslag til såvel rettelser, som til nye diagnose- og procedurekoder, og evt forslag til udbygninger kan rettes til DUS. Ansøgning om SKS-koder inden for urologien bør altid koordineres med DUS registreringsgruppe. Tryk: Antal: 2500

3 Indholdsfortegnelse Indledning 4 Om DRG 1 Diagnoseregistrering Aktionsdiagnosen Bidiagnoser Komorbiditet Diagnosekoder Obs. pro-diagnoser Diagnosekodning ved kontrol Komplikationer Diagnosekodning ved mistanke om recidiv og påvist recidiv efter radikal behandling af kræftsygdom Mistanke om recidiv Lokalrecidiv Metastaseret kræftsygdom Særligt om prostatakræft 13 2 Diagnoseliste 14 3 Procedureregistrering Assistancer Operationsregistrering Kombinerede indgreb Reoperationer Tillægskodning (+) Billedvejledte procedurer (+) Anæstesi (+) Ikke-kirurgiske procedure Second opinion 51 4 Procedureliste 53 5 Cancerregistrering Pakkeforløb for organspecifikke kræfttyper Administrative pakkeforløbskoder Second opinion Watchful waiting (WW) og active surveillance (AS) Anmeldelse til Cancerregisteret Anmeldelsespligtige diagnoser Anmeldelsens indhold Specielt for blæretumorer TNM-skemaer 112

4 Indledning Kodevejledningens primære formål er at sikre en ensartet og brugbar dokumentation af sundhedsvæsenets kerneydelser. De registrerede data indberettes til Landspatientregisteret (LPR), hvorfra data anvendes til medicinalstatistik, kvalitetssikring, forskning, planlægning og afregning, samt desuden til videre anvendelse i andre registre, først og fremmest i Cancerregisteret og i de urologiske kliniske databaser. Vejledningen indeholder korte generelle afsnit om diagnoseregistrering, procedureregistrering og om de specielle krav, der stilles ved canceranmeldelse og til brug for monitorering af pakkeforløb på kræftområdet. I forlængelse af de generelle afsnit findes kodelister med udvalgte koder fra Sundhedsvæsenets Klassifikations System (SKS), der dækker flertallet af de urologiske patientkontakter. Der henvises endvidere til DUS hjemmeside for uddybende vejledning og eventuelle opdateringer. Kodevejledningen findes også som en app Urologisk kodevejledning. Nærmere information på DUS hjemmeside. På medinfo.dk er SKS-Browser med de aktuelle SKS-klassifikationer. Om DRG Alle indberettede data anvendes til en række meget forskellige formål, herunder også til afregning. DRG-afregningen er væsentlig for økonomien for såvel afdelinger som sygehuse som helhed. Grundlaget for denne afregning er ene og alene korrekt kodning. Det bør i hverdagen ikke være nødvendigt at spekulere over, om man nu også får den rigtige DRG-afregning. Forudsætningen for korrekt afregning er, at der kodes korrekt. DUS er meget opmærksom på, at der er overensstemmelse mellem koder og afregning. Vedr. DRG henvises til hjemmesiden: drg.dk 4

5 1 Diagnoseregistrering Oversigt 1.1 Aktionsdiagnosen Bidiagnoser Komorbiditet Diagnosekoder Obs. pro-diagnoser Diagnosekodning ved kontrol Komplikationer Diagnosekodning ved mistanke om recidiv og påvist recidiv efter radikal behandling af kræftsygdom Mistanke om recidiv Lokalrecidiv Metastaseret kræftsygdom Særligt om prostatakræft 13 Det kliniske patientforløb består af en række kontakter - indlæggelser og besøg der løbende indberettes til Landspatientregisteret (LPR). Indberetningsmodellen er således kontakt-baseret. Det er vigtigt, at de allerede registrerede diagnoser med udgangspunkt i den kliniske situation opdateres i forbindelse med hver enkelt kontakt, således at de indberettede koder altid er aktuelt klinisk valide og er relevante for og afspejler den aktuelle patienttyngde, og dermed også er brugbare i DRG og i monitoreringen af sygdomsforløb. Afgørende for kvaliteten af de indberettede diagnoser og procedurer er, at der er hensigtsmæssige arbejdsgange i forhold til lægens diktering af besøgsnotat/epikrise og sekretærens registrering af kontaktens data i det patientadministrative system. Det vil således være mest hensigtsmæssigt, hvis lægen i forbindelse med afslutningen af hver kontakt dikterer: Aktionsdiagnosen er... ; Bidiagnoserne er. eller de registrerede diagnoser er OK. 5

6 diagnoseregistrering 1.1 Aktionsdiagnosen Hver kontakt indberettes med en aktionsdiagnose, klinisk betydende bidiagnoser, samt operationer og andre procedurer udført under kontakten. Aktionsdiagnosen er den diagnose, der ved indberetningen bedst angiver den vigtigste tilstand, som den aktuelle kontakt drejede sig om. Aktionsdiagnosen er således hovedkonklusionen på patientens aktuelle tilstand og hovedindikationen for de på kontakten udførte ydelser. Aktionsdiagnosen skifter ofte flere gange i forløbet, således at aktionsdiagnosen til enhver tid afspejler den aktuelle kliniske situation i sygdomsforløbet. Det er vigtigt, at diagnoserne altid er opdaterede og klinisk valide. 1.2 Bidiagnoser Kontaktens bidiagnoser supplerer beskrivelsen af patientens aktuelle tilstande, herunder grundsygdom (hvis ikke denne er aktionsdiagnose), aktuelle og klinisk betydende komplikationer, risikofaktorer og andre indikationer for de på kontakten udførte procedurer Komorbiditet Sygdomme, der ikke har en betydning for den aktuelle patientkontakt, skal ikke registreres. Kun sygdomme, der har haft en reel klinisk betydning på den aktuelle kontakt må indberettes. Fx kun diabetes, når sukkersygen konkret har haft en klinisk betydende komplicerende eller ressourcemæssig betydning i forhold til den aktuelle kontakt. 1.3 Diagnosekoder Diagnosekodningen dækker alle situationer, også når patienten ikke er (verificeret) syg. Der er således koder for fx obs. pro (DZ03*, se afs 1.3.1), kontrol (DZ089/99, afs 1.3.2), 6

7 diagnoseregistrering anamnese med og andre kontaktårsager og supplerende oplysninger. De udvalgte urologiske diagnoser findes i diagnoselisten i Kap. 2. Den komplette sygdomsklassifikation kan findes på SKS-Browser: medinfo.dk/sks/brows.php Obs. pro-diagnoser Sygdomsdiagnose må ikke forekomme, før sygdommen er endeligt klinisk verificeret. Den endelige diagnose vil ofte først kunne kodes efter patologisk-anatomisk svar. Indtil da registreres ofte Obs. pro -diagnose evt. suppleret med symptombidiagnose. DZ03-koder angiver obs. pro - dækker ej befundet og ikke afkræftet - som den tilstand, som kontakten vedrørte, uden at der blev stillet en egentlig klinisk diagnose inden kontaktafslutningen. Bemærk Hvis klinisk mistanke afkræftes, uden at der stilles en anden sygdomsdiagnose, registreres DZ03-mistanke-kode (+ evt tillægskode) som aktionsdiagnose ved kontaktafslutning - dvs som hovedindikationen for de anvendte udredningsressourcer på kontakten/udredningsforløbet. Der findes såvel generelle som specificerede obs. pro-diagnosekoder. Ikke specificeret DZ038-kode kan specificeres med en tillægskode for den specifikke tilstand, der er undersøgt/ observeret for. For 'obs. pro' ved de urologiske kræftsygdomme findes der bla. følgende specificerede obs. pro-koder: DZ031H DZ031H1 DZ031H2 DZ031H3 DZ031H4 DZ031J Obs. pga mistanke om kræft i urinveje Obs. pga mistanke om kræft i nyre Obs. pga mistanke om kræft i urinblæren Obs. pga mistanke om kræft i urinleder Obs. pga mistanke om kræft i urinrøret Obs. pga mistanke om kræft i prostata 7

8 diagnoseregistrering DZ031S DZ031T DZ031W Obs. pga mistanke om kræft i penis Obs. pga mistanke om kræft i testis Obs. pga mistanke om kræft i binyre De specificerede koder skal anvendes under udredning for kræft (herunder pakkeforløbspatienter) Diagnosekodning ved kontrol Kontrol omfatter klinisk undersøgelse og kontrol, rådgivning, samtale og svar, herunder opfølgende kontakter, hvor der udføres simple procedurer som sårkontrol, kateterskift, skiftning og suturfjernelse uden, at der er tale om egentlig efterbehandling af sygdommen. Ved kontrol efter behandling og observation, når sygdommen ikke længere er til stede, anvendes en af de to kontrol-diagnosekoder som aktionsdiagnose: DZ089 DZ099 Kontrolundersøgelse efter behandling af kræft UNS Kontrolundersøgelse efter behandling af anden tilstand UNS Kontrol-aktionsdiagnosen kan efter ønske specificeres med tillægskode for den tidligere behandlede sygdom. Eksempel Patient, der kommer til fjernelse af JJ kateter efter ureteroskopisk fjernelse af ureterkonkrement DZ099(+)DN201 Ved fund af recidiv eller nyt symptom ændres aktionsdiagnosen igen til relevant diagnosekode, og DZ089/DZ099 anvendes ikke. Bemærk Hvis der pågår adjuverende eller recidiv-forebyggende behandling i forlængelse af den primære behandling af kræftsygdom, bibeholdes kræftdiagnosen i hele foreløbet, indtil efterbehandlingen ophører. Herefter overgås til kontrol. 8

9 diagnoseregistrering Eksempel Patient, der kommer til ambulant BCG skylning efter TURB med fund af T1-tumor, hvor der er valgt konservativ behandling DC Komplikationer Komplikation er en utilsigtet tilstand opstået i et sygdomsforløb som følge af de udførte interventioner - dvs komplikation til procedure. Dette gælder uanset, om handlingen er udført korrekt eller mangelfuldt, om der har været svigt af anvendt apparatur, eller om komplikationen kan tilskrives patientens tilstand eller andre forhold i øvrigt. Definitioner Postoperativ komplikation Sen komplikation / følgetilstand Reoperation Sekundær operation Komplikation opstået inden for 30 dage efter den intervention, der har udløst komplikationen Komplikation opstået efter 30 dage efter den intervention, der har udløst komplikationen Inkl. følgetilstande efter indgreb Inkl. komplikation konstateret efter 30 dage efter indgrebet, hvor det ikke skønnes, at komplikationen er opstået inden for 30 dage Operation foretaget for en postoperativ komplikation Opfølgende operation Ekskl. reoperation Komplikationer kan fx være større peroperativ blødning, organlæsion, postoperativ blødning eller sårinfektioner. Komplikation tager således udgangspunkt i den opståede tilstand, ikke den udførte handling. 9

10 diagnoseregistrering Komplikation omfatter i denne betydning ikke kompliceret sygdom, forstået som sygdomsudvikling, herunder recidiv og udvikling (i grad eller omfang) og spredning af grundsygdommen. For at fokusere på enkelte konkrete tilstande, og for ikke at anbefale en urealistisk registreringsbyrde, har DUS udvalgt visse komplikationskoder (se diagnoselisten). DUS anbefaler, at disse registreres med de angivne overordnede koder. Væsentlige komplikationer med følger eller potentielle følger for patienten skal altid diagnoseregistreres som bidiagnose eller evt som aktionsdiagnose. Komplikationen kan også være årsag til en ny kontakt (fx genindlæggelse) med kirurgisk indgreb, hvor komplikationen så er aktionsdiagnose. Herved vil det umiddelbart fremgå, hvorfor patienten opereres. Denne registrering dækker ikke nødvendigvis de særlige behov, som der kan være på specifikke områder (kliniske databaser). De basale registreringsprincipper kan ved behov udvides til at opfylde et mere detaljeret behov. 1.5 Diagnosekodning ved mistanke om recidiv og påvist recidiv efter radikal behandling af kræftsygdom Så længe patienten ikke er erklæret helbredt for sin kræftsygdom, anvendes fortsat DC-diagnosekoden for den tilgrundliggende kræftsygdom. Dette gælder også, selvom det primære organ er behandlet intenderet radikalt. Bemærk Dette gælder i hele behandlingsperioden inklusiv adjuverende og recidiv-forebyggende terapi. Recidiv-begrebet anvendt som i det følgende forudsætter, at der har været en recidiv-fri periode efter tidligere primær behandling Mistanke om recidiv Mistanke om recidiv efter tidligere radikal behandling kodes med relevant som DZ031-kode: 10

11 diagnoseregistrering Koder for mistanke om recidiv DZ031HR Obs. pga mistanke om recidiv af kræft i urinveje DZ031H1R Obs. pga mistanke om recidiv af kræft i nyre DZ031H2R Obs. pga mistanke om recidiv af kræft i urinblæren DZ031H3R Obs. pga mistanke om recidiv af kræft i urinleder DZ031H4R Obs. pga mistanke om recidiv af kræft i urinrøret DZ031JR Obs. pga mistanke om recidiv af kræft i prostata DZ031SR Obs. pga mistanke om recidiv af kræft i penis DZ031TR Obs. pga mistanke om recidiv af kræft i testis DZ031WR Obs. pga mistanke om recidiv af kræft i binyre Lokalrecidiv Ved klinisk påvist lokalrecidiv efter tidligere radikal behandling anvendes en af følgende koder som aktionsdiagnose: Koder for lokalrecidiv DC609X Lokalrecidiv af kræft i penis DC619X Lokalrecidiv af prostatakræft DC629X Lokalrecidiv af testikelkræft DC639X Lokalrecidiv af kræft i mandligt kønsorgan DC649X Lokalrecidiv af nyrekræft DC659X Lokalrecidiv af kræft i nyrebækken DC669X Lokalrecidiv af kræft i urinleder DC679X Lokalrecidiv af kræft i urinblæren DC689X Lokalrecidiv af kræft i urinorgan Dette inkluderer lokalt recidiv in loco og direkte gennemvækst til andre organer og væv. Her er det vigtigt, at der ikke registreres kræft i det ved gennemvækst involverede organ fx ikke tarmkræft ved lokalrecidiv af blærecancer (kod: DC679X) i endetarmen Metastaseret kræftsygdom Ved klinisk påvist metastatisk sygdom anvendes en af følgende koder som aktionsdiagnose: 11

12 diagnoseregistrering Koder for metastaseret kræftsygdom DC609M Kræft i penis med metastaser DC619M Prostatakræft med metastaser DC629M Testikelkræft med metastaser DC639M Kræft i mandligt kønsorgan med metastaser DC649M Nyrekræft med metastaser DC659M Kræft i nyrebækken med metastaser DC669M Kræft i urinleder med metastaser DC679M Kræft i urinblæren med metastaser DC689M Kræft i urinorgan med metastaser Dette inkluderer IKKE lokalt recidiv in loco og direkte gennemvækst til andre organer og væv se afs Hvis sygdommen er metastaseret ved den eller de første kontakt(er) på afdelingen, registreres diagnosekoden for metastatisk sygdom med status 1 og obligatoriske tillægskodninger, herunder (TNM) M=AZCD41 Hvis metastasen diagnosticeres senere i forløbet, og sygdommen tidligere er fuldt anmeldt fra afdelingen, registreres diagnosekoden for metastatisk sygdom med status 4 (AZCA4). Undtagelse for reglen om simplificeret metastasekodning Hvis en given behandling for metastatisk sygdom gives baseret på en bestemt metastaselokalisation, eksempelvis henvisning til stereotaktisk strålebehandling af en solitær lungemetastase, anbefales det, at metastasen kodes efter sin lokalisation. Samtidig registreres den tilgrundliggende kræftsygdom som bidiagnose. Dette gælder også, selvom det primære organ er fjernet tidligere. I de tilfælde, hvor der registreres flere diagnosekoder, der repræsenterer den samme kræftsygdom, skal begge koder ved indberetningen have tillægskode for anmeldelsesstatus: hvis sygdommen er metastaseret ved første kontakt, registreres primærtumor med status 1 og obligatoriske tillægskodninger, og metastasekoden med status 4 12

13 diagnoseregistrering hvis metastasen diagnosticeres senere i forløbet, og sygdommen tidligere er anmeldt fra afdelingen, registreres begge koder med status 4 Vedrørende anmeldelsesstatus - se afs Koder for organspecifikke metastaser - se diagnoselistens Metastaser Særligt om prostatakræft PSA-recidiv efter tidligere kurativ intenderet behandling uden påvist lokalrecidiv eller metastase kodes med: PSA-recidiv efter tidligere intenderet kurativ behandling DC619Y Specielt vedr. avanceret prostatakræft anvendes følgende kodelogik: Patienter med metastatisk prostatakræft Patienter med CRPC Patienter med CRPC med metastaser DC619M DC619Z DC619Z(+)DC619M 13

14 2 Diagnoseliste Binyrer Tumorer Observation pga mistanke om kræft i binyre Observation pga mistanke om recidiv af kræft i binyre Kræft i binyre Lokalrecidiv fra kræft i binyre Godartet tumor i binyre Metastase i binyre kun metastase til binyre fra anden kræftsygdom Binyresygdomme, andre se Klassifikation af sygdomme : DZ031W DZ031WR DC749 DC749X DD350 DC797 DE27 Kontrol uden fund af sygdom Kontrolundersøgelse efter behandling af kræft UNS Kontrolundersøgelse efter behandling af anden tilstand UNS DZ089 DZ099 14

15 nyre og nyrebækken Nyre og nyrebækken Tumorer Observation pga mistanke om kræft i nyre Inkl. nyrebækken DZ031H1 Observation pga mistanke om recidiv af kræft i nyre Nyrekræft Lokalrecidiv fra kræft i nyre Nyrekræft med metastaser Kræft i nyrebækken Lokalrecidiv fra kræft i nyrebækken Kræft i nyrebækken med metastaser Carcinoma in situ (CIS) i nyre Godartet tumor i nyre Carcinoma in situ (Tis) i nyrebækken Non-invasiv tumor (Ta) i nyrebækken Godartet tumor i nyrebækken (fraset uroteliale Tatumorer) Metastase i nyre el nyrebækken kun metastase til nyre/nyrepelvis fra anden kræftsygdom DZ031H1R DC649 DC649X DC649M DC659 DC659X DC659M DD091A DD300 DD091B DD096B DD301 DC790 - Metastase i nyrebækken DC790A - Metastase i nyre DC790B Tuberøs sklerose von Hippel-Lindaus syndrom DQ851 DQ858D Infektioner Renal eller perirenal absces Pyonefrose Recidiverende pyelonefritis Akut pyelonefritis Kronisk pyelonefritis UNS DN151 DN136 DN118B DN109C DN119 15

16 nyre og nyrebækken Stensygdomme Nyresten UNS Nyresten med uretersten Uretersten Forkalkninger i nyreparenkymet Kontrolundersøgelse efter behandling af anden tilstand UNS DN200 DN202 DN201 DN288J DZ099 DN200, DN201 og DN202 kan yderligere specificeres ved tilføjelse af ét af flg. bogstaver: Metabolisk årsag M - infektiøs årsag, dvs infektionssten I - anatomisk årsag A - funktionel årsag F - simpel idiopatisk calciumnephrolithiasis S - kompliceret idiopatisk calciumnephrolithiasis X - andre sjældne årsager, fx medikamentel Y - ikke klassificerbar Z Hydronefrose og refluks Hydronefrose med uteropelvin obstruktion (juxtapelvin striktur) Hydronefrose med ureterstriktur Retroperitoneal fibrose med hydronefrose Medfødt hydronefrose Obstruktiv og reflux uropati, anden Hydronefrose (UNS) DN130 DN131 DN131A DQ620 DN138 DN133 Medfødte misdannelser Medfødt nyrecyste Medullær svampenyre Cystenyre UNS DQ610 DQ615 DQ619 16

17 nyre og nyrebækken Medfødt calyxdivertikel (cyste) Enkeltsidig nyreagenesi Medfødt hydronefrose Dobbeltanlæg ren accessorius Lobuleret nyre (hesteskonyre)(kagenyre) Ektopisk nyre bækkennyre Ren mobilis congenita Ren mobilis aquisita Andre medfødte misdannelser nyre-pelvis-ureter - se Klassifikation af sygdomme : von Hippel-Lindaus syndrom Tuberøs sklerose DQ638D DQ600 DQ620 DQ630 DQ631 DQ632 DQ638E DN288H DQ60-64 DQ858D DQ851 Andre sygdomme i nyre/nyrebækken Erhvervet nyrecyste Enkeltsidig nyreatrofi Skrumpenyre UNS Iskæmi el infarkt i nyre Traumatisk læsion af nyre/nyrebækken DN281 DN270 DN269 DN280 DS370 Nyrekar Aterosklerose i nyrearterie (ateriosclerosis)(stenosis) Medfødt stenose af nyrearterie Aneurisme på nyrearterie Iskæmi el infarkt i nyre Emboli el trombose i vena renalis DI701 DQ271 DI722 DN280 DI823 17

18 nyre og nyrebækken Kontrol uden fund af sygdom Kontrolundersøgelse efter behandling af kræft UNS Kontrolundersøgelse efter beh. af anden tilstand UNS DZ089 DZ099 18

19 urinleder Urinleder Tumorer Observation pga mistanke om kræft i urinleder Observation pga mistanke om recidiv af kræft i urinleder Kræft i urinleder Lokalrecidiv fra kræft i urinleder Kræft i urinleder med metastaser Carcinoma in situ (Tis) i urinleder Non-invasiv tumor (Ta) i urinleder Godartet tumor i urinleder (fraset uroteliale Ta-tumorer) Metastase i urinleder kun metastase til ureter fra anden kræftsygdom DZ031H3 DZ031H3R DC669 DC669X DC669M DD091C DD096C DD302 DC791U Sten Uretersten Nyresten med uretersten DN201 DN202 Medfødte misdannelser Medfødt dilatation af urinleder (megaureter) Medfødt ureterocele Duplikation af urinleder Ektopisk urinleder Medfødt vesikoureterorenal refluks Andre medfødte misdannelser nyre-pelvis-ureter - se Klassifikation af sygdomme : DQ622 DQ623A DQ625 DQ626A DQ627 DQ60-64 Andre sygdomme i urinleder Se også "Hydronefrose og refluks" Hydronefrose med ureterstriktur Hydroureter DN131 DN134 19

20 urinleder Traumatisk læsion af urinleder Retroperitoneal fibrose med hydronefrose Retroperitoneal fibrose uden hydronefrose Striktur el stenose i ureter uden hydronefrose Ureteritis cystica DS371 DN131A DM728D DN135 DN288F Kontrol uden fund af sygdom Kontrolundersøgelse efter behandling af kræft UNS Kontrolundersøgelse efter behandling af anden tilstand UNS DZ089 DZ099 20

21 urinblæren Urinblæren Tumorer Observation pga mistanke om kræft i urinblæren Observation pga mistanke om recidiv af kræft i urinblæren Kræft i urinblæren Lokalrecidiv fra kræft i urinblæren Kræft i urinblæren med metastaser Kræft i urachus Kræft i urachus med metastaser Carcinoma in situ (Tis) i urinblæren Non-invasiv papillær tumor (Ta) i urinblæren Godartet tumor i urinblæren (fraset uroteliale Ta-tumorer) Inkl. inverteret papillom Lymfom (neoplasi) UNS Metastase i urinblæren kun metastase til urinblæren fra anden kræftsygdom Metastase i urinorganer overgribende flere lokalisationer kun metastase til urinorganer fra anden kræftsygdom DZ031H2 DZ031H2R DC679 DC679X DC679M DC677 DC677M DD090 DD095 DD303 DC859 DC791I DC791X Andre urotelforandringer i urinblæren Dysplasia vesicae urinariae, lav malignitetsgrad Dysplasi, høj malignitetsgrad = CIS vesicae urinariae Leukoplakia vesicae urinariae Cystitis cystica Cystitis glandularis metaplasia glandularis vesicae urinariae Cystitis planocellularis metaplasia planocellularis vesicae urinariae Nefrogent adenom DN328F DD090 DN328D DN308E DN308F DN308G DN308H 21

22 urinblæren Cystitis Observation pga mistanke om urinvejsinfektion - infektiøse cystitter Akut urinblærebetændelse Kronisk urinblærebetændelse Empyema vesicae urinariae Hæmorrhagisk cystitis Cystitis recidivans Schistosomiasis cystitis Asymptomatisk bakteriuri Anden cystitis (infektiøs) - non-infektiøse cystitter Kronisk interstitiel cystitis Inkl. bladder pain syndrome Cystitis follicularis Cystitis strålebetinget Cystitis UNS Eosinofil cystitis Sten Urinblæresten Medfødte misdannelser Ektopisk urinblære Medfødt urinblæredivertikel Medfødt urachuscyste Urachus persistens DZ038A DN300 DN302 DN308A DN308B DN308C DN308J DN390A DN308 DN301 DN308K DN304 DN309 DN308D DN210 DQ641 DQ646 DQ644A DQ644D 22

23 urinblæren Neuromuskulære funktionsforstyrrelser Spastisk neurogen urinblære detrusor hyperrefleksi ved neurologisk sygdom dvs uhæmmede detrusorkontraktioner under opfyldning Atonisk neurogen urinblære slap urinblære uden bevaret detrusor kontraktion som følge af neurologisk skade fx ved perifere neurologiske læsioner som cauda equina læsioner og efter bækkenkirurgi Anden neuromuskulær funktionsforstyrrelse i urinblæren sensoriske urinblærelidelser fx LUTS pga diabetisk cystopati Vesica urinaria irritabilis detrusorinstabilitet uden kendt neurologisk sygdom Neuromuskulær funktionsforstyrrelse i urinblæren UNS neurologiske urinblærelidelser, der ikke kodes under DN310, DN312 og DN318 Blærehalsdyssynergi Detrusor-sphincter dyssynergi Inkontinens Stressurininkontinens Overløbsurininkontinens Refleksurininkontinens Urge-urininkontinens Andre sygdomme i urinblæren Tilstand med anden kunstig åbning på urinveje Fremmedlegeme i urinblæren corpus alienum vesicae urinariae Cystocele hos kvinde Traumatisk læsion af urinblæren Ikke-traumatisk urinblæreruptur DN310 DN312 DN318 DN328E DN319 DN320B DN318A DN393 DN394A DN394B DN394C DZ936 DT191 DN811 DS372 DN324 23

24 urinblæren Urinblæredivertikel Urinblærehalsstenose Urinblærehalssklerose Urachus persistens Vesikointestinal fistel Vesikorektal fistel Vesikovaginal fistel Urinblærefistel UNS Anden fistel mellem urinveje og kvindelige kønsorganer Kontrol uden fund af sygdom Kontrolundersøgelse efter behandling af kræft UNS Kontrolundersøgelse efter beh. af anden tilstand UNS DN323 DN320 DN320A DQ644D DN321 DN321A DN820 DN322 DN821 DZ089 DZ099 24

25 urinrøret Urinrøret Tumorer Observation pga mistanke om kræft i urinrøret Observation pga mistanke om recidiv af kræft i urinrøret Kræft i urinrøret Lokalrecidiv fra kræft i urinrøret Kræft i urinrøret med metastaser Carcinoma in situ (Tis) i urinrøret Non-invasiv tumor (Ta) i urinrøret Godartet tumor i urinrøret (fraset uroteliale Ta-tumorer) Metastase i urinrøret kun metastase til urethra fra anden kræftsygdom DZ031H4 DZ031H4R DC680 DC680X DC680M DD091D DD096D DD304 DC791V Infektioner Uretral absces Uretrale kondylomer Uretritis (infektiøs) UNS Urethritis specifik - se Klassifikation af sygdomme : Reiters sygdom DN340 DA630B DN341 DA54/56/ 59/60 DM023 Sten Uretrasten DN211 Medfødte misdannelser Hypospadia glandis Hypospadia corporis penis Hypospadia penoscrotalis Hypospadia perinealis Epispadi Valvula urethrae (posterior) congenita DQ540 DQ541 DQ542 DQ543 DQ640 DQ642 25

26 urinrøret Medfødt stenose af urinrøret Medfødt stenose af meatus urethrae DQ643F DQ643D Andre sygdomme i urinrøret Carunculus urethrae Fremmedlegeme i urinrøret Inkl. prostataspiral Fluor urethrae Traumatisk læsion af urinrøret Uretral prolaps Stenosis meatus urethrae Uretrastriktur efter kirurgisk indgreb el kateterisation Posttraumatisk uretrastriktur Postinfektiøs uretrastriktur Uretrastriktur UNS Uretral divertikel Uretroskrotal fistel Uretrovaginal fistel Uretral fistel UNS Via falsa paraprostatica Via falsa paraurethralis Uretralt syndrom DN362 DT190 DR369 DS373 DN363 DN358A DN991 DN350 DN351 DN359 DN361 DN508K DN821C DN360 DN368D DN368E DN343 Kontrol uden fund af sygdom Kontrolundersøgelse efter behandling af kræft UNS Kontrolundersøgelse efter behandling af anden tilstand UNS DZ089 DZ099 26

27 prostata Prostata Tumorer Observation pga mistanke om prostatakræft Observation pga mistanke om recidiv af prostatakræft Prostatakræft Lokalrecidiv fra prostatakræft PSA-recidiv efter tidligere intenderet kurativ behandling uden påvist lokalrecidiv eller metastase Kastrationsresistent prostatakræft (CRPC) Prostatakræft med metastaser Carcinoma in situ i prostate (PIN) Godartet tumor i prostata Metastase i prostata kun metastase til prostata fra anden kræftsygdom Cyste i prostata Benign prostata hyperplasi (BPH) Prostatahypertrofi Infektioner Prostataabsces Akut prostatitis Kronisk prostatitis Prostatitis UNS Andre tilstande som årsag til udredning og behandling Abnorm blodprøve Abnormt prostata palpationsfund Cyste i prostata Familiær disposition til prostatakræft Hæmospermi DZ031J DZ031JR DC619 DC619X DC619Y DC619Z DC619M DD075 DD291 DC791J DN409B DN409 DN412 DN410 DN411 DN419 DR798 DR398E DN409B DZ842A1A DN508X 27

28 prostata Prostatodyni Kontrol uden fund af sygdom Kontrolundersøgelse efter behandling af kræft UNS Kontrolundersøgelse efter beh. af anden tilstand UNS DR398C DZ089 DZ099 28

29 scrotum Scrotum og skrotalindhold Tumorer Observation pga mistanke om kræft i testis Observation pga mistanke om recidiv af kræft i testis Kræft i ikke-nedstegen testikel i forbindelse med retention og ektopi Kræft i ikke-nedstegen testikel med metastaser Testikelkræft UNS Ekstragonadal germinalcelletumor Lokalrecidiv fra kræft i testikel Testikelkræft med metastaser Metastase i testikel kun metastase til testikel fra anden kræftsygdom Lymfom (neoplasi) UNS Kræft i bitestikel Kræft i bitestikel med metastaser Kræft i sædstreng Kræft i sædstreng med metastaser Kræft i scrotum Kræft i scrotum med metastaser Kræft i mandligt kønsorgan UNS Kræft i mandligt kønsorgan UNS med metastaser Carcinoma in situ (CIS) i testikel Godartet tumor i testikel Godartet tumor i bitestikel Godartet tumor i scrotum Lipom i hud på kroppen Inkl. scrotum Godartet tumor i hud på kroppen Inkl. scrotum DZ031T DZ031TR DC620 DC620M DC629 DC629A DC629X DC629M DC791T DC859 DC630 DC630M DC631 DC631M DC632 DC632M DC639 DC639M DD076T DD292 DD293 DD294 DD171 DD235 29

30 scrotum Infektioner Orchitis forårsaget af parotitis epidemica Akut orkitis UNS Recidiverende orkitis UNS Testikelabsces Akut epididymitis UNS Kronisk epididymitis UNS Absces i bitestikel Epididymoorkitis UNS Epididymoorkitis med absces Gasgangræn Fournies gangræn Abscessus scroti Betændelsestilstand i scrotum UNS Medfødte misdannelser Agenesia testis Aplasia testis Atresia vasis deferentis Ectopia (inversio) testis bilateralis Ectopia (inversio) testis unilateralis Hydrocele testis congenita Medfødt misdannelse af epididymidis UNS Polyorkisme Retentio testis bilateralis Retentio testis unilateralis Retraktil testis Andre sygdomme i scrotum og skrotalindhold Descensus testis efter behandling Spontan sen descensus testis DB260 DN459D DN459E DN450B DN459A DN459B DN450A DN459C DN450C DA480 DN492A DN492 DQ550A DQ550B DQ553 DQ530A DQ530B DP835B DQ554H DQ552D DQ532 DQ531 DQ552F DZ928B DZ918A 30

31 scrotum Kontusion af testikel Ruptur af testikel Cystis epididymidis Fistula scroti Haematocele testis Haematoma funiculi spermatici Haematoma scroti Haematoma testis Hydrocele UNS (funiculus)(testis) Hæmospermi Oedema scroti Spermatocele Sygdom i mandlige kønsorganer UNS Testisatrofi Testis torsion med/uden gangræn Testodyni Torsio appendicis epididymis Torsio appendicis testis Varicocele Åbent sår på scrotum Andre tilstande som årsag til udredning og behandling Mikrolithiasis testis Kontakt mhp sterilisation Kontakt mhp vasoplastik efter tidligere sterilisation Kontrol uden fund af sygdom Kontrolundersøgelse efter behandling af kræft UNS Kontrolundersøgelse efter beh. af anden tilstand UNS DS302E DS302H DN508F DN508J DN501A DN501B DN501C DN501D DN433 DN508X DN508Q DN434 DN509 DN500 DN449 DN508Y DN449E DN449D DI861 DS313 DN498M DZ302 DZ310B DZ089 DZ099 31

32 penis Penis Tumorer Observation pga mistanke om kræft i penis Observation pga mistanke om recidiv af kræft i penis Kræft i penis Lokalrecidiv fra kræft i penis Kræft i penis UNS med metastaser Carcinoma in situ (CIS) i penis Godartet tumor i penis Metastase i penis kun metastase til penis fra anden kræftsygdom DZ031S DZ031SR DC609 DC609X DC609M DD074 DD290 DC791S Infektioner Kondylomer i anogenitalregionen Uretrale kondylomer Genitale kondylomer Balanoposthitis Anden betændelsestilstand i penis Andre sygdomme i penis Agglutinatio praeputii Balanitis plasmacellulare Zoon's balanitis Balanitis xerotica obliterans Cystis penis Fistel i forhud Fraktur af penis Frenulum breve praeputii Haematoma penis Kontusion af penis Paraphimosis DA630 DA630B DA630C DN481 DN482 DN479A DN481D DN486A DN488C DN488K DS302P DN479B DN488E DS302B DN479C 32

33 penis Penis arcuatus kongenit krummerik Induratio penis plastica Peyroni Penis arcuatus aquisitus Inkl. krummerik efter traume Penis occultus Penoskrotal fusion el transposition Phimosis Priapismus Kontakt mhp rituel omskæring ikke medicinsk begrundet Ulcus på penis Åbent sår på penis Sygdom i mandlige kønsorganer UNS Anden medfødt misdannelse af mandligt kønsorgan Kontrol uden fund af sygdom Kontrolundersøgelse efter behandling af kræft UNS Kontrolundersøgelse efter beh. af anden tilstand UNS DQ544 DN486 DN488H DQ556D DQ556E DN479D DN483 DZ412B DN485 DS312 DN509 DQ558 DZ089 DZ099 33

34 retroperitoneum Retroperitoneum Tumorer Obs. pga mistanke om kræft i retroperitoneum Kræft i retroperitoneum Ekstragonadal germinalcelletumor (ektopisk testis) Godartet tumor i bindevæv i retroperitoneum Metastase i retroperitoneum kun metastase til retroperitoneum fra anden kræftsygdom DZ031 (+)DC480 DC480 DC629A DD200 DC786C Infektioner og fibrose Abscessus retroperitonealis Psoasabsces Retroperitoneal fibrose med hydronefrose Retroperitoneal fibrose uden hydronefrose DK650J DM608A1 DN131A DM728D Kontrol uden fund af sygdom Kontrolundersøgelse efter behandling af kræft UNS Kontrolundersøgelse efter beh. af anden tilstand UNS DZ089 DZ099 34

35 dialyse Dialyse Nyreinsufficiens UNS uræmi UNS Kateterkomplikation ved hæmodialyse (CVK) Kateterkomplikation ved peritonealdialyse Malfunktion af a-v fistel Trombose i a-v fistel Thrombosis arteriae extrem. sup. Komplikationer til interne proteser (fx PERM-katetre) Trombose i vene u. spec Katetersepsis Blødning ikke klassificeret andetsteds (fistelblødning) DN199 DT824 DT825C DT825A DT828A DI742B DT859 DI829B DA419B DR589 35

36 metastaser Metastaser Generelt kodes metastatisk sygdom som grundsygdom med suffix M. De specifikke metastase-lokalisationskoder anvendes kun, hvis udredning/behandling overvejende retter sig mod den specifikke metastaselokalisation Metastase i intraabdominal lymfeknude Metastase i inguinal lymfeknude Metastaser i lymfeknuder i multiple lokalisationer Metastase i lunge Metastase i mediastinum Metastase i retroperitoneale rum eller i peritoneum DC772A DC774C DC778A DC780 DC781 DC Malign ascites DC786A -- Metastase i peritoneum DC786B -- Metastase i retroperitoneum DC786C Metastase i leveren Metastase i nyre el nyrebækken DC787 DC Metastase i nyrebækken DC790A -- Metastase i nyre DC790B Metastase i urinorganer overgribende flere lokalisationer Metastase i urinleder Metastase i urinblæren Metastase i urinrøret Metastase i prostata Metastase i testikel Metastase i penis Metastase i huden Metastase i hjernen Metastase i rygmarvshinde Metastase i knogle Metastase i binyre Metastase i anden el ikke spec lokalisation DC791X DC791U DC791I DC791V DC791J DC791T DC791S DC792 DC793A DC793C DC795B DC797 DC798 36

37 postoperative komplikationer Postoperative komplikationer Se også afs 1.4 vedrørende komplikationsregistrering Sårruptur Postoperativ sårruptur Blødning Peroperativ blødning # Postoperativ blødning # Postoperativt hæmatom Blæretamponade #) kun transfusionskrævende blødninger registreres Infektioner Postoperativ overfladisk sårinfektion Postoperativ dyb sårinfektion Postoperativ sårinfektion UNS Absces i operationscicatrice Postoperativ intraabdominal absces Postoperativ subfrenisk absces Postoperativ retroperitoneal infektion Postoperativ intraabdominal infektion Postoperativ sepsis Postoperativ pneumoni Postoperativ urinvejsinfektion Anden postoperativ infektion Tromboemboliske komplikationer Postoperativ lungeemboli Postoperativ dyb venetrombose Tromboembolisk komplikation (anden)(uns) DT813 DT818F DT810G DT810H DT810I DT814G DT814H DT814F DT814A DT814B DT814C DT814J DT814I DT814D DT814P DT814U DT814X DT817D DT817C DT817B 37

38 postoperative komplikationer Andre postoperative komplikationer Postoperativt lymfocele Postoperativt lymfocele efter nyretransplantation Postoperativt lymfocele efter karoperation Postoperativ lymfocele efter ekstirpation af lymfeknude Postoperativ komplikation ved anastomose el stoma i urinveje Utilsigtet peroperativ læsion af organ med samtidig intervention Utilsigtet peroperativ læsion af organ uden samtidig intervention Postoperativt sårgranulom Postoperativ ileus TUR-syndrom Urinblærehalsstenose Uretrastriktur efter indgreb el kateterisation Uræmi efter indgreb Komplikation til urogenitalprotese, implantat el transplantat Inkl. mekanisk komplikation, infektion Organisk impotens Stressinkontinens DT817E DT817E1 DT817E2 DT817E3 DT813U DT812V DT812W DT814E DK913 DT888T DN320A DN991 DN990 DT839 DN484 DN393 38

39 kliniske fund Urologiske fund, symptomer og tilstande Tumorer Non-invasiv tumor (Ta) i anden eller ikke specificeret DD096 lokalisation i urinveje Obs. pga mistanke om kræft UNS Inkl. cancer occulta Kræft i andet mandligt kønsorgan med metastaser Kræft i mand. kønsorganer overgribende flere lokalisationer med metastaser Kræft i urinorganer overgribende flere lokalisationer med metastaser Kræft i urinorgan UNS med metastaser DZ031 DC637M DC638M DC688M DC689M Infektioner Observation pga mistanke om urinvejsinfektion Asymptomatisk bakteriuri Cystitis UNS Pyonefrose Urosepsis - postoperativ sepsis: se postoperative komplikationer Klamydiainfektion i nedre urin- og kønsorganer Trichomonasinfektion i nedre urinveje og kønsorganer Herpesinfektion i nedre urinveje og kønsorganer Gonokokinfektion i nedre urin- og kønsorganer Scabies TB i urinveje og kønsorganer Gasgangræn Fournies gangræn HIV & AIDS - se Klassifikation af sygdomme : Orchitis forårsaget af parotitis epidemica Reiters sygdom DZ038A DN390A DN309 DN136 DA419B DA560 DA590 DA600 DA540 DB869 DA181 DA480 DB20-24 DB260 DM023 39

40 kliniske fund Andrologi Anejakulation Aspermi Azoospermi Præmatur ejakulation ejaculatio praecox (praematura) Ejaculatio tarda Ejakulatorisk dysfunktion Inkl. neurologisk og postoperativ Organisk impotens Ikke-organisk genital dysfunktion (impotens) DN502C DN469A DN469B DF524 DN502B DN502 DN484 DF522 - psykogen DF522A Oligospermi Oligo-teratozoospermi Retrograd ejakulation Mandlig sterilitet efter sterilisation Mandlig sterilitet, anden årsag Mandlig sterilitet UNS Kontakt mhp sterilisation DN469C DN469D DN502A DN469E DN469W DN469 DZ302 Nedre urinvejssymptomer (LUTS) se også Andre sygdomme / urinblæren Uspecifikke vandladningsforstyrrelser kan altid alene kodes som LUTS (DR391). Ønsker man at specificere symptomatologien, kan nedenstående koder anvendes selvstændigt som aktionsdiagnose eller som bidiagnose til aktionsdiagnosen LUTS. Vandladningsbesvær DR391 LUTS Imperiøs vandladning DR391D Nykturi DR391E Nokturn polyuri DR359A 40

41 kliniske fund Pollakisuri Enuresis nocturna Enuresis diurna Enuresis, ikke-organisk som følge af andre adfærdsmæssige og emotionelle forstyrrelser opstået i barndommen Urinretention UNS Ischuria paradoxa Akut urinretention Kronisk urinretention Residualurin Efterdryp Infravesikal obstruktion verificeret ved tryk-flowus. Smerter ved vandladning UNS Tenesmus vesicalis smertefuld vandladning Urininkontinens UNS Stressurininkontinens Overløbsurininkontinens Refleksurininkontinens Urge-urininkontinens DR359B DR329A DR329B DF980 DR339 DR339A DR339B DR339C DR339D DR398A DR398B DR309 DR301 DR329 DN393 DN394A DN394B DN394C Abnorme fund og følgetilstande til urologisk lidelse Abnorm urincytologi og urinhistologi Abnorm blodprøve Abnormt fund ved billeddiagnostik af urinveje Andet el ikke specificeret symptom el abnormt fund i urinveje Fluor urethrae Gynækomasti Makroskopisk hæmaturi DR828 DR798 DR934 DR398 DR369 DN629A DR319A 41

42 kliniske fund Mikroskopisk hæmaturi Hæmospermi Observation pga mistanke om sygdom/tilstand UNS Inkl. obs. sine indicatione therapiae Pneumaturi Sygdom i mandlige kønsorganer UNS Uroplani (extravasatio urinae) DR319B DN508X DZ039 DR398D DN509 DR390 Tilstande med kateter- & urostomi Banalt mekanisk kateterproblem uretral-, top- og nefrostomikateter Dysfunktion af udvendigt urinvejsstoma Tilstand med andet hjælpemiddel Tilstand med kateter á demèure Urostomihernie Tilstand med anden kunstig åbning på urinveje Inkl. cystostomi DT838A DN995 DZ978 DZ978A DK435C DZ936 Palliation Anæmi ved neoplastisk sygdom Anæmi UNS Kontakt mhp palliativ behandling Terminal pleje efterfulgt af bidiagnose for den tilgrundliggende lidelse Cauda equina syndrom Causa socialis efterfulgt af bidiagnose for den tilgrundliggende lidelse Compressio medulla spinalis Tværsnitssyndrom Dehydrering Lymfødem DD630 DD649 DZ515 DG834 DZ749C DG952A DE869A DI890 42

43 kliniske fund Smerter Abdominalia acuta Uspecifikke abdominale smerter Akutte smerter Bladder pain syndrom (kronisk interstitiel cystitis) Burning vulva-penis-scrotum-anus syndrom Colica renalis UNS Dysuri Torakale rygsmerter Lændesmerter Andre rygsmerter Smerter i kønsorganer Komplekse langvarige (kroniske) ikke-maligne smerter Maligne smerter Prostatodyni Simple langvarige el kroniske ikke-maligne smerter Smerter ved vandladning UNS Tenesmus vesicalis smertefuld vandladning Testodyni Myosis variae muskelspændinger DR100 DR104 DR520 DN301 DR522C DN239 DR300 DM546 DM545 DM548 DR522B DR522E DR521 DR398C DR522D DR309 DR301 DN508Y DM626 Andre medfødte tilstande Medfødt adrenogenitalt syndrom med enzymdefekt Atresia ani Cloaca persistens Neurogen tarmfunktionsforstyrrelse Fusio labiorum vulvae DE250 DQ423 DQ437 DK592 DQ525 43

44 kliniske fund Medfødt misdannelse af klitoris Hydromyeli Mosaik kønskromosomabnormitet Pseudohermafroditisme Sakral agenesi Sinus urogenitalis hos kvinde Sinus urogenitalis hos mand Ubestemmeligt køn Medfødt misdannelse i kvindeligt kønsorgan UNS Medfødt misdannelse i mandligt kønsorgan UNS DQ526 DQ064 DQ972 DQ563 DQ764B DQ528A DQ558A DQ564 DQ529 DQ559 Andre udvalgte diagnosekoder For yderligere specificering - se Klassifikation af sygdomme Andre maligne lidelser Lymfom UNS Kræft i endetarmen Lokalrecidiv fra kræft i endetarmen Kræft i livmoderen (uteruskræft) Lokalrecidiv fra kræft i livmoderen Kræft i livmoderhalsen (cervixkræft) Lokalrecidiv fra kræft i livmoderhalsen Kræft i lunge Kræft i tyktarmen Lokalrecidiv fra kræft i tyktarmen Kræft i æggestok (ovariekræft) Lokalrecidiv fra kræft i æggestok Andre udvalgte diagnoser og tilstande Akut myokardieinfarkt (AMI) DC859 DC209 DC209X DC549 DC549X DC539 DC539X DC349 DC189 DC189X DC569 DC569X DI219 44

45 andre diagnoser Alkoholisk levercirrose Alzheimers sygdom Anden el ikke spec symptomatisk HIV-sygdom Aortaaneurisme uden ruptur Apoplexia cerebri UNS Cauda equina syndrom Cholecystolithiasis Colitis ulcerosa (ulcerøs pancolitis) Compressio medulla spinalis (tværsnitssyndrom) Cystocele hos kvinde Dehydrering Demens UNS Depression UNS Diabetes UNS Dyb venetrombose i underekstremitet (flebitis)(tromboflebitis) Endometriose Feber Forstoppelse Galdesten UNS Graviditet (bekræftet) Hernia femoralis Hernia inguinalis Hernia umbilicalis Hernia ventralis Hjertesygdom UNS Hyperparatyroidisme UNS Hypertension (essentiel) Hæmorroider UNS Ileus UNS Immobilitetssyndrom (paraplegisk) DK703 DG309 DB238 DI719 DI649 DG834 DK805 DK510 DG952A DN811 DE869A DF039 DF329 DE149 DI802 DN809 DR509 DK590 DK805 DZ321 DK419 DK409 DK429 DK439 DI519 DE213 DI109 DI849 DK567 DM623 45

46 andre diagnoser Intestinal malabsorption UNS Korttarmssyndrom Kronisk nyreinsufficiens UNS Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Mb. Crohn Mb. Cushing Melaena Multipel sklerose (MS) Myxødem (hypotyroidisme) Nyreinsufficiens UNS Nyretransplanteret Observation for mistanke om kræft i tyktarmen el endetarmen Obstipatio Osteoporosis immobilisationis Overvægt UNS Pankreassten Paraplegia Parkinsons sygdom (Paralysis agitans) Pneumoni UNS Postrenal uræmi Primær hyperparatyroidisme Prærenal uræmi Respirationsinsufficiens Spina bifida Spinalstenose Superficiel flebitis el tromboflebitis i underekstremitet Svimmelhed (vertigo) Tetraplegia Thrombophlebitis superficialis extremitatis inferioris Thrombosis profunda extremitatis inferioris DK909 DK912B DN189 DJ449 DK509 DE249 DK921 DG359 DE039 DN199 DZ940 DZ031D DK590 DM812 DE669 DK868B DG822 DG209 DJ189 DR392B DE210 DR392A DJ969 DQ059 DM480 DI800 DR429 DG825 DI800 DI802 46

47 andre diagnoser Tilstand med ileostomi Tilstand med kolostomi Tilstand med kunstig hjerteklap Tilstand med pacemaker, ICD el andet implanteret elektrisk kardielt hjælpemiddel Transitorisk anfald af cerebral iskæmi (TCI) Tyrotoksikose UNS Urinsur gigt Uræmi UNS Vaginalcyste DZ932 DZ933 DZ952 DZ950 DG459 DE059 DM109 DN199 DN898J 47

48 3 Procedureregistrering Oversigt 3.1 Assistancer Operationsregistrering Kombinerede indgreb Reoperationer Tillægskodning (+) Billedvejledte procedurer (+) Anæstesi (+) Ikke-kirurgiske procedurer Second opinion 51 Procedureregistreringen omfatter den obligatoriske operationsregistrering samt registrering af udvalgte andre behandlinger og undersøgelser. DUS har udvalgt de hyppigste og de klinisk og afregningsmæssig mest relevante procedurekoder. De komplette procedureklassifikationer kan findes på SKS- Browser: medinfo.dk/sks/brows.php Procedurer indberettes med proceduredato og -klokkeslæt, samt producerende afdeling (producent), samt ved operationer obligatorisk angivelse af procedureart - se afs 3.2. Kravene til indberetning er yderligere omtalt i Sundhedsdatastyrelsens Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. 3.1 Assistancer Ydelser, udført som assistance, skal knyttes til indberetningen af stampatientkontakten. Det vil normalt være den producerende afdeling, der registrerer ydelsen, fx en CT-skanning. 3.2 Operationsregistrering Udførte operationer skal registreres og indberettes til Landspatientregisteret (LPR). 48

49 procedureregistrering Analogt med diagnoserne skal der sammen med hver SKSoperationskode registreres en procedureart til markering af vigtigste operation (P) og (øvrige) deloperationer (D) i hvert kirurgisk indgreb. Udvælgelsen af primære operation i et indgreb (P) er journalførende afdelings kliniske valg. Som en tommelfingerregel er den vigtigste operation ofte den, der mest direkte relaterer sig til patientens aktionsdiagnose. Er der flere lige vigtige vil man ofte vælge den mest ressourcetunge (tid, penge, teknik) Kombinerede indgreb Generelt skal operationer (koder) udført i samme anæstesi registreres som ét indgreb. Dette inkluderer operatio per occasionem og bilaterale indgreb. Dog kan man vælge at registrere flere indgreb, hvis der er flere producenter fx ved multitraumer. Procedurer, der udføres samtidigt bilateralt, registreres generelt som 2 procedurer i samme indgreb. Der findes dog en række koder med indbygget bilateralitet fx (KKFD46) dobbeltsidig vasektomi (sterilisation) Reoperationer Der er i hvert operationskapitel et afsnit med koder for reoperationer som følge af postoperative komplikationer (sårinfektion, blødning mv.) i den umiddelbare postoperative periode (indenfor 30 dage) se procedurelisten. Det regnes i denne sammenhæng ikke for en komplikation, at den primære operation ikke er lykkedes. Ved kodning af efterfølgende operation skal denne kodes, som var den primær. 3.3 Tillægskodning (+) Der kan til procedurekoder, herunder til operationer, registreres tillægskode(r) for indikation (med diagnosekode), anvendt anæstesi, sideangivelse, anvendt transplantat, specificeret 49

50 procedureregistrering anatomi og anvendt teknik - fx anvendelse af laser ved behandling af urinvejssten. Eksempler Procedure udført i generel anæstesi: Procedure(+)NAAC Sideangivelse kan registreres med tillægskoderne (+)TUL1 = højresidig eller (+)TUL2 = venstresidig Bilateral må ikke anvendes som tillægskode til procedurer Procedure udført akut : Procedure(+)ATA1 Disse muligheder er ikke obligatoriske, men det bør overvejes, om der ved tillægskodning kan opnås data, der også kan anvendes til andre formål, fx til indberetning til kliniske kvalitetsdatabaser Billedvejledte procedurer (+) At en procedure er udført under billedvejledning kan angives ved en tillægskode til procedurekoden se bagest i procedurelisten. Ved en del procedurer er dette dog implicit Anæstesi (+) For udvalgte procedurer, der kan udføres såvel uden som med generel/spinal anæstesi, har det afregningsmæssig betydning, at der registreres tillægskode for anæstesiform. Disse procedurer er i procedurelisten angivet med tillægskoden for generel anæstesi. Koder for anden anæstesiform findes sidst i procedurelisten. 3.4 Ikke-kirurgiske procedurer Der er ud over operationer også indberetningskrav for visse andre, ikke-kirurgiske procedurer, dvs behandlinger og undersøgelser. Det urologiske område er indirekte berørt af disse krav. Det drejer sig om: 50

51 procedureregistrering cytostatisk behandling, strålebehandling og antihormonel behandling - DRG-betydning radiologiske ydelser: Røntgenundersøgelser, angiografier, ultralydsundersøgelser, CT- og MR-skanninger andre assistanceydelser: fx respiratorbehandling, dialyse og plasmaferese Mange af disse ydelser vil være assistancer, der udføres og registreres af anden afdeling. Kun ydelser udført på urologisk afdeling, skal normalt registreres på afdelingen. Der er desuden en række procedurer, der skal registreres for at opnå korrekt afregning. De urologiske procedurelister indeholder også de afregningsrelevante ydelseskoder. 3.5 Second opinion Second opinion til patient med urologisk sygdom, der primært udredes og behandles på anden afdeling, kan være en belastning på den ambulante aktivitet. Second opinion registreres med en af procedurekoderne: BWTS1 BWTS7 Læge-rekommanderet second opinion Second opinion, ikkelæge-rekommanderet når den primære afdeling eller anden lægelig instans (inkl patientens egen læge) har anbefalet second opinion når second opinion udføres udelukkende på patientens ønske og initiativ, dvs ikke er anbefalet af anden læge 51

52 TP /2015/A-E IMAGE1 SPIES Smaller. Lighter. Brilliant image.

53 4 Procedureliste Operationer på binyre Åben biopsi af binyre Perkutan endoskopisk biopsi af binyre Incision af binyre Åben excision af patologisk væv i binyre Åben enkeltsidig adrenalektomi Enkeltsidig perkutan endoskopisk adrenalektomi Enkeltsidig perkutan endoskopisk partiel adrenalektomi Åben dobbeltsidig adrenalektomi Dobbeltsidig perkutan endoskopisk adrenalektomi Anden operation på binyre KBCA10 KBCA11 KBCA15 KBCA20 KBCA30 KBCA31 KBCA31A KBCA40 KBCA41 KBCA99 53

54 nyre og nyrebækken Operationer på nyre og nyrebækken Eksplorationer af nyre og nyrebækken Perkutan punktur af nyre el nyrebækken Inkl. drænage Perkutan drænage af nyreabsces Åben eksploration af nyre Perkutan endoskopisk eksploration af nyre Åben eksplorativ nefrotomi Perkutan endoskopisk eksplorativ nefrotomi Åben eksplorativ pyelotomi Perkutan endoskopisk eksplorativ pyelotomi Anden åben eksploration af nyre og nyrebækken Anden perkutan endoskopisk eksploration af nyre og nyrebækken KTKA10 KTKA20 KKAA00 KKAA01 KKAA20 KKAA21 KKAA30 KKAA31 KKAA96 KKAA97 Biopsier af nyre og nyrebækken Åben biopsi af nyre og nyrebækken Perkutan nålebiopsi af nyre eller nyrebækken Perkutan endoskopisk biopsi af nyre eller nyrebækken Retrograd ureteronefroskopi med biopsi Perkutan (antegrad) nefroureteroskopi med biopsi KKAB00 KTKA00 KKAB01 KUKA05 KUKB25 Nefrektomier Ekskl. fjernelse af transplanteret nyre - se KKAS Åben nefrektomi Perkutan endoskopisk nefrektomi Åben nefroureterektomi Perkutan endoskopisk nefroureterektomi Åben trombektomi i vena cava inferior KKAC00 KKAC01 KKAC20 KKAC21 KPHE30 54