sidemandslæring Baggrund Det er velkendt, at der er store problemer med mundhygiejnen hos plejehjemsbeboere

Transkript

1 BØRGE HEDE OVERTANDLÆGE VOKSENTANDPLE- JEN I KØBENHAVNS KOMMUNE AF JOHAN ELME- LUND POULSEN PROJEKTLEDENDE TANDPLEJER VOKSENTAND- PLEJEN I KØBEN- HAVNS KOMMUNE sidemandslæring Den traditionelle didaktiske tilgang til indlæring synes ikke at have overbevisende effekt mhp. at sikre plejehjemsbeboeres mundpleje. Formålet med nærværende projekt er at evaluere effekten af en læringsproces blandt plejepersonale, som tager udgangspunkt i situeret læring givet som sidemandslæring. Baggrund Det er velkendt, at der er store problemer med mundhygiejnen hos plejehjemsbeboere 1. Det er endvidere dokumenteret, at der er problemer omkring den hjælp til mundpleje, som plejehjemsbeboere modtager fra plejepersonalet 2. En svensk undersøgelse fandt således, at 77,5 % af plejehjemsbeboere havde brug for hjælp til mundpleje, mens kun 6,9 % rent faktisk modtog hjælp 3. Andre undersøgelser har vist lignende mangler i den daglige mundpleje 4, 5. Dårlig mundhygiejne hos plejehjemsbeboere fører til tandsygdomme og nedsat livskvalitet 6, men har også indflydelse på den almene helbredstilstand. Der er således konstateret effekt af mundplejeprogrammer på forekomsten af lungebetændelse hos plejehjemsbeboere 7, ligesom sammenhængen mellem diabetes og parodontale sygdomme er alment kendt 8. Endelig synes undersøgelser at indikere sammenhæng mellem parodontale sygdomme og hjerte-karsygdomme 9. Da disse lidelser er alment forekommende hos plejehjemsbeboere og tillige udgør almindelige dødsårsager hos disse, er der al mulig grund til at udvikle programmer, der styrker plejepersonalets indsats omkring beboernes mundhygiejne. Der er endvidere sket en markant ændring i plejehjemsbeboerens tandstatus og tandsygdomsforekomst. En norsk undersøgelse 10 viste, at det gennemsnitlige antal tænder hos plejehjemsbeboere i perioden steg fra 10,7 til 14,6, et tal der må forventes at stige yderligere i fremtiden. Samme undersøgelse fandt endvidere, at tandsygdomsforekomsten steg markant i perioden. Der var således en stigning i andel af tænder med caries, fra 55 % til 72 %, ligesom der var en stigning i andelen af tænder med parodontallidelser fra 43 % til 65 %. En canadisk litteraturgennemgang af litteratur om mundhygiejne på plejehjem 11, viste, at der kun fandtes en beskeden datamængde om emnet og beskrev endvidere mangel på viden og interesse blandt plejehjemspersonale. Det blev konkluderet, at der var et stort behov for udvikling og forbedring. 8 Tandplejeren

2 Tabel 1: Frafald i projektperioden. PROJEKTGRUPPE KONTROLGRUPPE FRAFALD FRAFALD REGISTRERING UNDERSØGT ØNSKER IKKE MORS UNDERSØGT ØNSKER IKKE MORS BASELINE MÅNEDER MÅNEDER MÅNEDER På den baggrund er der udviklet og evalueret mange forskellige traditionelle undervisningsprogrammer baseret på kognition og profession, mhp. kvalificering af plejepersonalets indsats omkring mundpleje. Disse har vist varierende grader af effekt En alternativ tilgang til læring udgøres af teorien om situeret læring 16. Denne teori understreger vigtigheden af den kontekst, i hvilken læring sker og det sociale aspekt ved læring. Der fokuseres derfor ikke kun på traditionel undervisning og kundskabsformidling, som tilfældet er ved den traditionelle didaktiske tilgang. Da den traditionelle didaktiske tilgang til indlæring ikke synes at have overbevisende effekt mhp. at sikre plejehjemsbeboernes mundpleje, var formålet med nærværende projekt at evaluere effekten af en læringsproces blandt plejepersonale, som tager udgangspunkt i situeret læring givet som sidemandslæring. Udgangspunktet var, at den almene viden om mundhygiejnens betydning det kognitive element allerede var tilstrækkelig blandt plejerpersonalet 17, 18. Det var endvidere hensigten, at estimere resurseforbruget ved en sådan intervention, hvis den blev sat i drift. Materiale og metode Projektet blev gennemført som et klinisk forsøg med en gruppe plejehjemsbeboere som interventionsgruppe og med en anden gruppe plejehjemsbeboere på et andet og sammenligneligt plejehjem som kontrolgruppe. Projektet blev gennemført af en tandplejer og en klinikassistent, hvor tandplejeren fungerede som projektleder, mens klinikassistenten stod for sidemandslæring og supervision af plejepersonalet. Interventionen Der blev ikke foranstaltet nogen form for teoretisk undervisning af personalet eller beboerne forud for eller under projektperioden. Ved projektets start registreredes plak- og blødningsindeks hos hver enkelt deltager i såvel interventions- som kontrolgruppe. Projektplejehjemmet blev udelukkende orienteret om, at en klinikassistent ville komme regelmæssigt til beboerne, og at der i den forbindelse blev givet instruktion og tilbagemelding i arbejdssituationen. De første tre måneder af projektperioden besøgte klinikassistenten projektplejehjemmet en gang hver uge. Der blev 'gået stuegang' blandt projektdeltagerne, og deres munde blev inspiceret. Ved mangler i mundhygiejnen demonstrerede klinikassistenten børstning for plejepersonalet på beboeren, og gav anerkendelse ved et godt resultat. Derfor fik stort set alle beboere ved projektets start børstet tænder af klinikassistenten en gang ugentligt. Imidlertid blev dette nedtrappet i takt med, at plejepersonalets egen evne til at nå resultater blev styrket. Initialt anvendte klinikassistenten ca. 5 timer ved hvert besøg. Efter tre måneder registreredes plak- og blødningsindeks hos såvel projekt- som kontrolgruppe, og klinikassistent og tandplejer diskuterede resultaterne, og blev enige om, hvor der skulle prioriteres resurser mhp. forbedringer. De følgende tre måneder besøgte klinikassistenten kun beboerne en gang hver 14. dag, men med samme indhold i besøget som de første tre måneder. Dog blev børstning ved klinikassistenten yderligere nedtrappet. Efter 6 måneder registreredes plak- og blødningsindeks og evaluering mellem tandplejer og klinikassistent blev gentaget. I de sidste tre måneder af projektet blev klinikassistentens indsats yderligere reduceret til et besøg hver tredje uge, men med samme indhold som tidligere. Tidsforbruget var nu reduceret til ca. 2 timer pr. besøg. Efter 9 måneder blev der igen foretaget plak- og blødningsregistrering og afsluttet med evaluering mellem klinikassistent og tandplejer. Projektet fortsatte herefter i en driftsfase yderligere 3 måneder med samme indhold som tidligere og med en afsluttende registrering af plak og blødning. I løbet af projektperioden blev der på alle Københavns Kommunes plejehjem inklusiv såvel projekt- som kontrolplejehjem gennemført en kampagne mhp. at forbedre mundhygiejnen hos beboerne. Kampagnen omfattede plakatophængning, tilbud om traditionel didaktisk undervisning, omdeling af vejledninger, lancering af hjemmeside med e-learning programmer om mundpleje, samt øgede muligheder for elektronisk dokumentation i plejejournal. Projektdeltagerne Projektgruppen bestod af 20 plejehjemsbeboere, som blev inviteret til at deltage i projektet. De var alle betandede og indvilgede ved samtykke i at deltage. Som kontrolgruppe blev udtaget 20 betandede beboere på et andet københavnsk plejehjem, som var tilmeldt omsorgstandplejen, og som derfor modtog regelmæssigt besøg af omsorgstandplejen. Det blev tilstræbt, at de to grupper var sammenlignelige mht. alder, køn og antal tænder. Der blev ikke foretaget nogen form for randomisering eller blinding. Frafald i undersøgelsen er beskrevet i tabel 1. En projektdeltager udmeldte sig af projektet, allerede inden det kom i gang. Tandplejeren

3 Situeret læring PROJEKTPLEJEHJEM (N=19) KONTROL PLEJEHJEM (N=20) ALDER GENNEMSNIT 86,6 ÅR 85 ÅR NS# Tabel 2: Undersøgelsespopulationen opdelt efter alder, køn, antal tænder og forekomst af aftagelige proteser (baseline). < 75 ÅR 11 % 5 % ÅR 21 % 55 % NS* > 85 ÅR 68 % 40 % KVINDE/MAND 68 % 31 % 70 % 30 % NS* ANTAL TÆNDER GNS. 17,8 % 15,6 % NS# 1-9 TÆNDER 11 % 10 % TÆNDER 42 % 60 % NS* 20+ TÆNDER 47 % 30 % HAR AFTAGELIG PROTESE 33 % 58 % NS* Effektmål Hos hver enkelt deltager blev der registreret plak- og blødningsindeks, alder, køn, antal tænder og forekomst af proteser. Plak blev registreret ved hjælp af kriterier, som er angivet af Løe og Sillness 19, dog kun målt på et site pr. tand, og således at der er angivet den summerede score. Hvis der ikke var 6 sites for score, blev totalscore divideret med antal score og multipliceret med 6. Tilsvarende blev gingival blødning målt ved hjælp af det af Ainamo og Bay anbefalede Gingival Bleeding Indeks 18, anvendt på 6 tænder og igen med ekstrapolation til seks registreringer ved færre end 6 registreringssites. Range for plakindeks er derfor 0 (minimum) - 18 (maksimum) og tilsvarende for blødningsindeks 0 (minimum) - 6 (maksimum). Alle registreringer blev foretaget af tandplejeren. Statistisk evaluering Registreringerne blev indlæst i statistikpakken SPSS. Ændringen i plakog blødningsindeks blev beregnet hos hver enkelt deltager i såvel interventions- som kontrolgruppen, fra baseline til 3. måneders registrering, fra baseline til 6 måneders registrering, fra baseline til 9 måneders registrering og fra baseline til 12 måneders registrering. Den statistiske evaluering omfattede chi-square-test og Mann-Whitney test, da såvel plaksom blødningsindeks er at betragte som ordinalt skalerede variable. Med henblik på at visualisere data er disse dog i figurer og tabeller præsenteret ved gennemsnit. Der blev foretaget sammenligning af interventionsog kontrolgruppe mht. baggrundsvariabler (tabel 1) samt sammenligning mellem interventions- og kontrolgruppe ved baselineregistrering efter 3, 6, 9 og 12 måneder. Endelig blev ændringen i plak- og blødningsindeks efter 3, 6, 9 og 12 måneder testet statistisk. Resultater Der kunne ikke konstateres nogen statistisk signifikante forskelle mellem interventions- og kontrolgruppe mht. gennemsnitlig alder, gennemsnitligt antal tænder, kønsfordeling, forekomst af proteser eller fordeling i aldersintervaller og fordeling efter antal tænder i intervaller (tabel 2). Ved sammenligning af interventions- og kontrolgruppe mht. plak- og 12 PROJEKTPLEJEHJEM 10 KONTROLPLEJEHJEM O BASELINE PLAK 3 MÅNEDER 6 MÅNEDER 9 MÅNEDER 12 MÅNEDER Figur 1: Det gennemsnitlige plakindeks på hhv. projektplejehjem og kontrolplejehjem ved baseline og efter 3, 6, 9 og 12 måneders intervention. 10 Tandplejeren

4 Situeret læring Tabel 3: Den gennemsnitlige ændring i plak- og blødningsindeks hos interventions- og kontrolgruppe efter henholdsvis 3, 6 og 9 måneders intervention. ÆNDRING I ÆNDRING I BLØDNINGSINDEKS INTERVENTIONSGRUPPE KONTROLGRUPPE INTERVENTIONSGRUPPE KONTROLGRUPPE EFTER 3 MÅNEDER -6,9*** 0,5-4,4*** 0,1 EFTER 6 MÅNEDER -6,1*** 0,7-4,1*** -0,5 EFTER 9 MÅNEDER -4,9*** -0,4-3,4*** -0,7 EFTER 12 MÅNEDER 6,2*** -1,3-4,1*** -0,6 blødningsindeks kunne der ikke konstateres nogen statistisk signifikant forskel ved baselineregistrering. Derimod var der efter såvel 3 som 6, 9 og 12 måneder statistisk signifikant forskel på såvel blødnings- som plakindeks (P< 0,001) (figur 1 og 2). Mht. til ændringen i plak- og blødningsindeks var ændringen i interventionsgruppen ved såvel 3, 6 som 9 og 12 måneders registreringen statistisk signifikant større i interventionsgruppen (P< 0,001) (tabel 3 ). Diskussion De to grupper var umiddelbart sammenlignelige ud fra de data, som præsenteres i tabel 2, men en fejlkilde kan være, at alle i interventionsgruppen frivilligt indvilgede i at deltage i projektet, og at de derfor ikke er repræsentative for alle plejehjemsbeboere. Man har ved et andet program 15 fundet, at ca. 30 % af en plejehjemspopulation ikke kunne nås ved et mundplejeprogram, enten fordi de selv ønskede at børste tænder, eller fordi de var så demensprægede, at tandbørstning af 2. person kunne komme i konflikt med respekten for beboerens autonomi. Til trods for dette viste projektet en overbevisende effekt på såvel den aktuelle forekomst af plak som på den gingivale helbredstilstand. Umiddelbart vil plakindeks = 0 og blødningsindeks = 0 være den ønskede tilstand, men et blødningsindeks på ca. 1 vil formodentlig være tilstrækkeligt til at holde den enkelte fri for orale sygdomme. I en nyere norsk langtidsundersøgelse 15 beskrives løbende målinger og effekt af profylaksetiltag over en 6 års periode på plejehjem. Før undervisningstiltag havde kun 36 % af deltagerne acceptabel mundhygiejne. Efter endt undersøgelsesperiode havde 70 % af deltagerne opnået acceptabel mundhygiejne. En tysk langtidsundersøgelse 21 viste, at 90 % af deltagerne ved baseline havde en ringe mundhygiejne. Efter 12 måneder havde 77 % reduceret plakindeks, og 50 % havde reduceret blødningsindeks. Overordnet beskriver denne undersøgelse et fald i behandlingsbehov fra 45 % til 19 %, altså en reduktion på sigt af behovet for tandlægelig arbejdskraft. Der er således både sundhedsmæssige og økonomiske gevinster at hente ved implementering af en mere forebyggende tandpleje på plejehjem. 6 PROJEKTPLEJEHJEM 5 KONTROLPLEJEHJEM Figur 2: Det gennemsnitlige blødningsindeks på hhv. projektplejehjem og kontrolplejehjem ved baseline og efter 3, 6, 9 og 12 måneders intervention. 1 O BASELINE 3 MÅNEDER 6 MÅNEDER GINGIVALINDEX 9 MÅNEDER GINGIVALINDEX 12 MÅNEDER Tandplejeren

5 Situeret læring I den aktuelle undersøgelse ses, at der opnås stort set samme effekt af interventionen ved besøg hver uge og hver 14. dag, mens der ved besøg hver tredje uge ses en mindre gunstig effekt - men formodentlig en tilstrækkelig effekt. Efter 12 måneder synes situationen at være stabiliseret. At effekten bliver mindre over tid kan tilskrives mindst to andre forhold. Dels er det et velkendt fænomen, at der ved sammenligning mellem behandlingsgruppe og kontrolgruppe i et forsøg sker en 'regression mod gennemsnittet', hvilket også ses her, ved at kontrolgruppen får bedre resultater over tid. Desuden må det tillægges indflydelse, at de deltagende beboere blive funktionelt dårligere over tid, og at der sker en selektion gennem dødsfald. Med en generel omlægning fra konventionel behandlende omsorgstandpleje til den omtalte projektmodel kan man over tid vinde mere tandsundhed for færre resurser. Hvis den afprøvede model udrulles til plejehjemsbeboere, kan man beregne resursetrækket. Ud fra forsøgsprojektet skal der allokeres en klinikassistent enten en gang hver 14. dag eller en gang hver tredje uge i 2 timer pr. 20 plejehjemsbeboere. Hertil skal lægges transport, supervision, ferie, ekstra tidsforbrug ved nyindflyttede beboere etc. En klinikassistent vil derfor kunne betjene ca. 40 plejehjemsbeboere pr. dag. Omregnet betyder det ved besøg hver 14. dag. 400 plejehjemsbeboere pr. årsværk og ved besøg hver 3. uge 600 beboere pr. årsværk. Hertil skal lægges supervision fra tandplejer. Ved plejehjemspladser skal man regne med, at mindst 10 % af beboerne vil være i stand til at børste deres tænder selv. Yderligere skal påregnes, at ca. 20 % er tandløse. Yderligere vil en mindre del af beboerne være så demensprægede, at mundpleje kun kan foretages ved magtanvendelse. Målgruppen for et mundplejeprogram vil derfor udgøres af ca. 600 plejehjemsbeboere, hvilket svarer til 1,5 klinikassistent ved 14-dages besøg eller ca. 1,0 klinikassistent ved 3-ugers besøg. Man skal dog være opmærksom på, at der initialt vil være tale om et langt større resurseforbrug i projektmodellen, hvorfor programmet bør udrulles over en længere tidsperiode. På kort sigt vil der være gevinster i forhold til det almene helbred hos plejehjemsbeboerne og deraf afledte problemer og omkostninger. På lidt længere sigt vil der opstå gevinster i form af mindre behov for behandling i omsorgstandplejen og dermed mindre behov for tandlæger. Dette vil dog være en langsigtet gevinst, da meget af det nuværende tandlægearbejde omfatter reparation af allerede udført tandlægearbejde. På lang sigt vil behovet for protesebehandling blive mindre, hvorfor udgifterne til tandteknisk arbejde også må forventes at blive reduceret. Der vil tillige være en gevinst i livskvalitet hos beboerne og formodentlig også gevinster i afledte forhold, fx mulighed for forbedret ernæringstilstand. Der kan imidlertid ikke opstilles sikre kalkuler på disse forhold, da deres tidsmæssige gennemslag og omfang er ganske ukendt og end ikke lader sig underkaste et kvalificeret skøn. I 2012 sættes tilsvarende projekter i værk på alle københavnske plejehjem, som er tilsluttet omsorgstandplejen. Udrulningen sker på 2 plejehjem ad gangen. Referencer 1. De Visschere LM, Grooten L, Theuniers G, Vanobbergen JN, Oral hygiene of elderly people in long-term care institutions - a cross-sectional study. Gerodontology ; 23: Beck AM, Damkjaer K, Tetens I. Lack of compliance of staff in an intervention study with focus on nutrition, exercise and oral care among old (65+ yrs) Danish nursing home residents. Aging Clin Exp Res. 2009; 21: Forsell M, Sjögren P, Johansson O, Need of assistance with daily oral hygiene measures among nursing home resident elderly versus the actual assistance received from the staff. Open Dent J. 2009; 30: Gluhak C, Arnetzl GV, Kirmeier R, Jakse N, Arnetzl G, Oral status among seniors in nine nursing homes in Styria, Austria. Gerodontology. 2010; 27: Ferro R, Besostri A, Strohmenger L, Mazzucchelli L, Paoletti G, Senna A, Stellini E, Mazzoleni S. Oral health problems and needs in nursing home residents in Northern Italy. Community Dent Health. 2008; 25: Christensen L, Hede B, Nielsen E, A cross-sectional study of oral health and Oral-health-Related Quality of Life among frail elderly persons on admission to a special oral-healthcare program in Copenhagen City, Denmark Gerodontology In press. 7. Arpin S, Oral hygiene in elderly people in hospitals and nursing homes. Evid Based Dent. 2009;10: Soell M, Hassan M, Miliauskaite A, Haïkel Y, Selimovic D, The oral cavity of elderly patients in diabetes. Diabetes Metab. 2007; 33 Suppl 1: Khader YS, Albashaireh ZS, Alomari MA Periodontal diseases and the risk of coronary heart and cerebrovascular diseases: a meta-analysis. J Periodontol. 2004; 75 : Samson H, Strand GV, Haugejoren O, Change in oral health status among the institutionalized Norwegian elderly over a period of 16 years. Acta Odontol Scand. 2008; 66: Matear DW. Demonstrating the need for oral health education in geriatric institutions. Probe. 1999; 33: Frenkel H, Harvey I, Newcombe RG. Improving oral health in institutionalised elderly people by educating caregivers: a randomised controlled trial. Community Dent Oral Epidemiol. 2001; 29 : Gammack JK, Pulisetty S, Nursing education and improvement in oral care delivery in long-term care. J Am Med Dir Assoc ; 10: Sjögren P, Kullberg E, Hoogstraate J, Johansson O, Herbst B, Forsell M, Evaluation of dental hygiene education for nursing home staff. J Adv Nurs ; 66 : Samson H, Berven L, Strand GV, Long-term effect of an oral healthcare program on oral hygiene in a nursing home. Eur J Oral Sci. 2009; 117: Lave J, Wenger E. (2004). Situeret læring og andre tekster. København:2004. Hans Reitzels forlag. 17. Jablonski RA, Munro CL, Grap MJ, Schubert CM, Ligon M, Spigelmyer P, Mouth care in nursing homes: knowledge, beliefs, and practices of nursing assistants. Geriatr Nurs. 2009; 30: Forsell M, Kullberg E, Hoogstraate J, Herbst B, Johansson O, Sjögren P. A, Survey of attitudes and perceptions toward oral hygiene among staff at a geriatric nursing home. Geriatr Nurs. 2010; 31: Löe H,The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems. J Periodontol. 1967; 38 Suppl 6: Ainamo J, Bay I, Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J. 1975; 25: Jäger S, Koster-Schmidt A, Schade M, Heudorf U, Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundhetisschutz. 2009; 52: Tandplejeren

6 CY CMY K 'actionkort' til plejepersonale Tandkort-bagside2.ai :49:52 OMSORGSTANDPLEJEN Råd og vejledning til plejepersonale om mundpleje på borgere 10 TRIN TIL DAGLIG TANDBØRSTNING PÅ BORGERE 6. Brug fluortandpasta med 1450 ppm F (eller mere/snak med tandlægen) 7. Børst systematisk på alle flader OMSORGSTANDPLEJEN Råd og vejledning til plejepersonale om mundpleje på borgere 10 TRIN TIL DAGLIG TANDBØRSTNING PÅ BORGERE Tandkort-forside2.ai Etablér en god kontakt til borgeren og vær sikker på du har hans/hendes accept.. 2. Find en god arbejdsstilling, stå gerne bag borgeren og hold hovedet ind til dig gerne med kropskontakt 3. Hav handsker på og brug en finger til forsigtigt at skabe vej for børstehovedet 4. Brug en blød tandbørste 8. Børst langs tandkødsranden (det er her de fleste bakterier sidder) 9. Hvis borgeren har tandprotese, så tag den ud og gør den ren med en Protesebørste (håndsæbe og vand) 10. Proteser skal tages ud, børstes og lægges i vand for natten. 5. Brug en tandbørste i tilpas størrelse, gerne en el-tandbørste Fastlæg om det er aftenvagten eller dagvagten, der har hovedansvaret for tandbørstning og skriv det i handleplanen. Fastlæg om det er aftenvagten eller dagvagten, der har hovedansvaret for tandbørstning og skriv det i handleplanen. VOKSENTANDPLE JEN KØBENHAVNS KOMMUNE VEND VOKSENTANDPLEJEN KØBENHAVNS KOMMUNE VEND Københavns Kommunes omsorgstandpleje har udarbejdet nyt 'actionkort', der har til hensigt at hjælpe plejepersonalet i de daglige mundplejerutiner hos plejehjemmenes brugere. Kortet er i lommeformat og tåler fugt/kan tørres af. "Vi har lanceret kortet med tanke på et handy og nemt redskab til plejepersonalet, der ofte er ved at drukne i informationer. Lange vejledninger bliver ofte lagt væk til en ledig stund, som aldrig rigtig opstår," forklarer Johan Poulsen, tandplejer i Voksentandplejen, Københavns Kommune. Johan Poulsen har stået for udarbejdelse af actionkortet, som kan hentes på DTPnet under 'Materialesamling/downloads'. Nyt mødested! OrtoERFAmøde 2012 i Århus Den 21. marts kl. 9 til 15, receptionslokalet på rådhuset, Rådhuspladsen 2 Pris 100 kr. indbetales senest 1. marts til reg konto På indbetalingen skal stå ERFA, deltagerens navn og kommune. (Højst 50 deltagere.) Tilmelding på DTPnet Kaffe og morgenbrød Ceph. analyse ved behandlingsplanlægning v/kirsten Steiniche, specialtandlæge Diplomopgaver: Ectopi af hjørnetænder i overkæben + ERFA-snak Frokost Torque i brackets og buer Torqueværdier i de forskellige tandgrupper i en idealokklusion. Hvordan bruges bracket og buesystemer med variabel torque v/lill Egekvist Hartig, specialtandlæge. Læs gerne forinden følgende artikler, som du kan hente på DTPnet: 1) Lawrence F.Andrews: The six keys to normal occlusion. 2) William W. Thomas: Variable Torque for Optimal Inclination Afslutning med kaffe og kage SID DIG STÆRK Hjælp dig selv og dine kolleger med at undgå ryg-, skulder- og nakkesmerter, samt kredsløbs-problemer. Stolenes design sikrer en oprejst position så musklerne har fuld bevægelsesfrihed, blodcirkulationen forbedres, og ledbåndene arbejder optimalt. Få en stol gratis på prøve i 14 dage. Bestil nu på telefon: eller direkte på: Tandplejeren