Kardiovaskulær farmakologi. Hypertension. Kardiovaskulær farmakologi. Kap Hvorfor hypertension skal behandles?

Transkript

1 Kap Nini Skovgaard. Farmakologisk Institut, Hypertension Definition: Systolisk BT > 140 mm Hg Diastolisk BT > 90 mm Hg Blodtryk (BT) = hjertets minutvolumen (SV x frekvens) x modstand Modstanden er øget Hvorfor hypertension skal behandles? Komplikationer til hypertension Hypertensive Malign hypertension (fundus hypertonicus IV) Encefalopati Haemorragia cerebri Venstre ventrikelhypertrofi Kongestiv hjerteinsufficiens/svigt Nyreinsufficiens Aortadissektion Aterosklerotiske Thrombosis cerebri Iskæmisk hjertesygdom Angina pectoris, myokardieinfarkt, rytmeforstyrrelser Perifer arteriel insufficiens Claudicatio intermittens Tabel 21.I. s. 282 Farmakologiske behandlingsmuligheder ACE-hæmmere (angiotensin converting enzyme inhibitors) AIIA (=AT 1 ) (angiotensin II receptor type 1 antagonister) β-adrenoceptor antagonister (β-blokkere) Calcium antagonister (calciumkanalblokkere) Diuretika ACE-hæmmere og AT 1 -receptor antagonister Binyre Øget Na+og vand reabsorption Aldosteron (ADH) Renin-angiotensin systemet Renin Vaskulær vækst Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Vasokonstriktion ACE ACE-hæmmere Bradykinin Vasodilatation AT 1 -receptor antagonister 1

2 ACE-hæmmere Enalapril, ramipril, kaptopril, lisinopril, perindopril (tabel 21.VI. S. 294) Blokerer ACE (Angiotensin I converting enzyme). Perifer modstand (og nedbrydningen af bradykinin hæmmes). Na + -udskillelsen Ligeværdigt førstevalg til hypertensionsbehandling Særlig gavnlig ved samtidig hjerteinsufficiens, diabetes eller manifest atherosklerotisk sygdom - også gavnlig virkning hos normotensive! (tabel 21. VII. S. 294) Tør hoste (bradykinin), svimmelhed, ortostatisk hypotension, besvimelse, hyperkaliæmi (via hæmmet aldosteron) AT 1 -receptor antagonister Losartan, candesartan, irbesartan, valsartan Perifer modstand. Na + -udskillelsen Særligt fordelagtig ved diabetisk nefropati Til hjerteinsufficiens ved ACE-hæmmerintolerans Ingen bivirkninger Svimmelhed, ortostatisk hypotension, hyperkaliæmi S-kreatinin bør følges β-adrenoceptor antagonister (β-blokkere) Atenolol, metoprolol, carvedilol, bisoprolol Blokerer β 1/2 -receptorer. Selektivt. Egenstimulerende virkning. Hjertets minutvolume, samt (på sigt) perifer modstand. Reduktion i renin-sekretion reduceret [angiotensin-ii] Blodtryk Træthed, svimmelhed, søvnforstyrrelser, mareridt, depression, gastro-intestinale gener, bradykardi, AV-blok, kolde hænder og fødder, bronkospasmer, ændret lipidprofil, øget insulinresistens, seponeringssyndrom Calcium-antagonister (calciumkanalblokkere) Amlodipin, nifedipin, felodipin (Dihydropyridinderivater). Verapamil, diltiazem (Nondihydropyridiner) Blokerer calciumkanaler Kardilaterende: Perifer modstand hjertets arbejde Dilatation af koronararterier hjertets blodgennemstrømning Natriuretisk effekt i lav dosering Negativ ino- og kronotrop virkning (Non-dihydropyridiner) Diurektika - Farmaka, der øger udskillelsen af Na + og dermed vand Loop diuretika -Furosemid Ascenderende ben 25% øget udskillelse Tiazider -Bendroflumetiazid Distale tubuli 10% øget udskillelse Kaliumbesparende - Spironolakton Samlerør 3% øget udskillelse Diuretika Tiazider Volumen (Na + -udskillelse ). På længere sigt, perifer modstand Hypokaliæmi, metabolsk alkalose Loop diuretika Volumen (Na + -udskillelse ). Hypokaliæmi, metabolsk alkalose, kraftig diurese Kaliumbesparende Volumen (Na + -udskillelse ). Svagt virkende. Anvendes især som supplement til anden diuretisk behandling Hyperkaliæmi 2

3 Angina pectoris (hjertekrampe) Årsag Myokardieiskæmi: Hjertets iltbehov iltforsyning Symptomer Smerter i brystet, udstråling til venstre skulder og arm. Smerter udløst af anstrengelse (stress, varme, kulde, osv) Angina pectoris Farmakologisk behandling Angina pectoris Farmakologisk behandling Hjertets iltbehov iltforsyning Hjertets iltbehov = iltforsyning Fyldningstryk (preload) Ventrikelvægtryk (perfusion) Minutvolume Tømningstryk (afterload) Koronare gennemstrømning Angina pectoris -Farmaka Vasodilatatorer Organiske nitrater Nitroglycerin (glyceryltrinitrat), isosorbidmononitrat, isosorbiddinitrat Calcium antagonister Amlodipin, diltiazem, felodipin, verapamil K + -kanalåbnere Nicorandil β-adrenoceptor antagonister Atenolol, metoprolol, carvedilol, bisoprolol Angina pectoris; Farmakologisk behandlingsstrategi Akut angina pectoris-anfald Nitroglycerin/isosorbiddinitrat Dilaterer koronarkar Universel kardilatation = reduktion i pre- og afterload Anfaldsprofylakse Nitratpræparater med protraheret virkning Kaliumkanalåbnere (Nicorandil) Reducerer pre- og afterload via vasodilatation Calcium antagonister Kardilaterende Negativ inotropi β-adrenoceptor antagonister Dæmper anfaldsprovokerende stimuli (stigning i puls og BT ved fysisk aktivitet eller psykisk anspændelse) 3

4 Hjerteinsufficiens Definition: Hjertet er ikke i stand til at opretholde det minutvolumen, som er tilstrækkeligt for at forsyne vævene med ilt KARDIELLE ÅRSAGER: -Iskæmisk hjertesygdom -Myokardit -Kardiomyopati -Klaplidelser -Medfødt hjertefejl EKSTRAKARDIELLE: -Hypertension -Anæmi -Infektion -Endokrine lidelser (myxødem, thyreotoksikose) AKUT = lungeødem eller kardiogent shock HJERTEINSUFFICIENS Arytmier Pumpesvigt Død KRONISK Takykardi, dyspnø, nedsat arbejdstolerance, væskeretension, arytmier Kronisk hjerteinsufficiens -Kompensatoriske mekanismer til opretholdelse af tilstrækkeligt minutvolumen Ventrikel dilatation Hypertrofi Cardiac output Trombedannelse Aldosteron Adrenalin Renin Sympatisk nerveaktivitet Parasympatisk nerveaktivitet Pre- og afterload forøges yderligere Lungestase og perifere ødemer Svigt Behandling af kronisk hjerteinsufficiens Non-farmakologisk Fysisk træning Ernæring (salt- og væskereduktion, rygestop, alkohol) Vægtkontrol Influenza-vaccination Farmakologisk Kirurgisk/invasiv Farmakologisk behandling af kronisk hjerteinsufficiens (Afhængig af sværhedsgrad) ACE-hæmmere/AT 1 -receptor antagonister β-adrenoceptor-antagonister Diuretika Digitalisglykosider (digoxin, digitoxin) Aldosteron-receptor antagonister (spironolakton) 4

5 Digoxin Virkningsmekanisme Digoxin Blokerer Na + /K + -ATPasen [Ca 2+ ] i inotropi Parasympatisk nerveaktivitet hjertefrekvens /forgiftning Hyppige! Lille terapeutisk index Kardielle: Ventrikulære extrasystoler, takykardi, sinusbradykardi, pauser, atrial takykadi med vekslende AVblok Ekstrakardielle: Gastro-intestinale gener, søvnighed, hukommelssvækkelse, hovedpine, gynækomasti, muskeltræthed, rastløshed, eufori, psykotiske symptomer, konfusion, depression, gulsyn, pletvis tågesyn ( snefnug ), nervesmerter Hjertearytmier Generelt: livstruende svært at diagnosticere svært at anbefale en behandling (uspecifikke midler) diskutabelt om behandlingen forbedre prognosen Hjertearytmi: afvigelse fra den normale sinusrytme: takykardi (hurtig rytme) bradykardi (langsom rytme) ekstrasystoler blokeret sinusoverledning (AV-blok) atriet: takykardi ( ), flagren ( ), flimren ( ) Arytmimekanismer Antiarytmika; Klasseinddeling Supraventrikulær Smalle QRS-komplekser Atrier, AV-knude, His-strukturer Ventrikulær Brede QRS-komplekser Grenbundter, Purkinjefibre, ventrikelmyokardium Klasse I = Natriumkanal antagonister Hæmmet depolarisationshastighed og dermed konduktionshastighed Kinidin, lidokain, flekainid, propafenon Klasse II = β-adrenoceptor antagonister Hæmning af sympatikus propranolol Klasse III = Kaliumkanal antagonister Forlænget QT-interval og refraktærperiode Amiodaron, sotalol Klasse IV = Calcium antagonister Hæmmet frekvens og hjerteaktivitet Verapamil, diltiazem Desuden Digoxin: Hæmmet AV-overledning via vagussensibilisering Adenosin: AV-blok 5

6 Klasse I Na + -kanal-antagonister Hæmmer depolarisationshastigheden og dermed konduktionshastigheden Hurtig depolarisering Øget Na + konduktans = fase 0 Hurtig repolarisering Lukning af Na + -kanaler Cl- influx Plateau (fase 1+2) Langsom, forlænget åbning af Ca 2+ -kanaler Er desuden assisteret af in-ward rectification: Når membranen er depolariseret, falder K + - konduktansen. Dvs, at K +, der normalt vil strømme ud, bliver inde i cellen, der dermed bliver mere positiv. Endelig repolarisering (fase 3) Lukning af Ca 2+ -kanaler Forlænget åbning af K + -kanaler Klasse III: Blokade af K + -kanaler Repolarisering skyldes især åbning af K + -kanaler K + efflux V M mere negativt Klasse II β-adrenoceptor antagonister Reducerer indirekte fase 4 slope via blokade af noradrenalins positive kronotrope virkning Klasse IV: Calcium antagonister Potential-afhængige calciumkanaler i AV-knuden hæmmes nedsat impulsdannelse i atrierne Dyslipidæmi -Atherosklerose Definition: Aflejring af fedtstof i det inderste lag af arterievæggen Årsag: Grundlæggende årsager og udviklingsmekanismer ukendt Hyperlipidæmi, ændringer i lipoproteiner, hypertension, og hormonforstyrrelser, (rygning, fedtholdig ernæring, manglende motion) Dyslipidæmi -Behandling Non-farmakologisk Diætisk, rygestop, motion Farmakologisk Lipidsænkende Statiner, fibrater, anionbyttere, nikotinsyrederivater, kolesterolabsorptionshæmmere Dyslipidæmi -Behandling Fig S Anionbyttere (kolestipol, kolestyramin). Binder til galdesyre i tarm 2. Fibrater (bezafibrat, gemfibrozil). Aktivering af lipoproteinlipase. VLDL i plasma. 3. Nikotinsyre (acipimox). Hæmmer frigørelse af fedtsyrer fra fedtvæv 4. Statiner (lovastatin, atorvastatin, pravastatin, simvastatin). Hæmmer kolesterolsyntese (HMG-CoA reduktase) 5. Kolesterolabsorptionshæmmere 6

7 Risikopatienter i tandlægepraksis Hypertension Obs: lokalanalgetika med adrenalin/ortostatisk hypotension/blødningsrisiko Angina pectoris Hvis operation: Obs: sedation/lokalanalgetika adrenalin Hjerteinsufficiens Obs: dyspnø Obs: lokalanalgetika med adrenalin Pacemaker Obs: elektrokirurgi 7