tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde"

Transkript

1 tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

2

3 1. INTRODUKTION DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE MONITORERING ALVORLIGHEDSGRAD KLASSIFICERING AF HÆNDELSER SAGSBEHANDLING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER SAGSBEHANDLING AF TVÆRSEKTORIELLE UTILSIGTEDE HÆNDELSER ANONYMITET RAPPORTENS STRUKTUR 6 2. UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION SJÆLLAND TVÆRSEKTORIELLE UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION SJÆLLAND 7 4. LÆRING OG FOREBYGGENDE AKTIVITETER I AKTIVITETER I DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE FOKUSOMRÅDET I AKTIVITETER I DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE I AKTIVITETER OG TILTAG I REGION SJÆLLAND I AKTIVITETER I SEKTORERNE KOMMUNERNE DEN REGIONALE PRIMÆRSEKTOR DEN REGIONALE SEKUNDÆRSEKTOR 16 Årsrapport Side 1

4 1. Introduktion I Sundhedsaftalen er det aftalt, at Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe årligt orienterer Styregruppen for Sundhedsarbejde omkring Region Sjællands tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. Denne årsrapport er udarbejdet i et samarbejde mellem Patientsikkerhedsenheden i Region Sjælland og de øvrige samarbejdsparter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. I Sundhedsaftalen er kommunerne og Region Sjælland enige om, at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning på samt læring af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nær-ved-hændelser ) (Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 2). Sundhedspersoner er jf. Sundhedsloven forpligtede til at indberette utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Fra 1. september 2010 har forpligtelsen ligeledes omfattet den regionale primærsektor, og fra 1. september 2011 har patienter og pårørende også fået mulighed for at indberette hændelser. Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker inden for sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne. Da formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er læring og forbedring af patientsikkerheden, skal antallet af rapporterede utilsigtede hændelser forstås proportionalt med en aktiv patientsikkerhedskultur. Et stort antal rapporterede utilsigtede hændelser skal derfor tolkes, som en enhed eller en sektor der arbejder aktivt med patientsikkerheden og har en åben kultur, hvor læring og kvalitetsudvikling er i fokus. Årsrapport Side 2

5 1.1 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har været etableret siden december Formandskabet udgøres fast af den regionale risikomanager samt en kommunal repræsentant, som vælges for en etårig periode. I 2014 var denne fra Ringsted Kommune. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe er sammensat af regionale risikomanagere, risikomanagere fra sygehusene og Psykiatrien, Sygehusapoteket, Præhospitalt Center, Falck samt risikomanagere fra Region Sjællands 17 kommuner. Formålet med Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe er at forbedre patientsikkerheden gennem vidensdeling og læring samt gennem et bredt samarbejde mellem risikomanagers og sektorer i regionen. 1.2 Monitorering I Sundhedsaftalen omfatter monitoreringen af arbejdet i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe følgende: Antal af rapporter om tværsektorielle hændelser Antal af anonyme rapporter Antal af rapporter om mønstre og tendenser i rapporterede hændelser Antal systemanalyser Oversigt over gennemførte handlingsplaner Efter aftalens formulering har det vist sig, at det ikke teknisk er muligt at monitorere antal anonyme rapporter eller antal systemanalyser. Ligeledes er det ikke muligt at udarbejde en oversigt over gennemførte handlingsplaner, da disse foregår på mange niveauer og med bred involvering af relevante medarbejdere Alvorlighedsgrad En utilsigtet hændelse kategoriseres efter, hvor alvorlig skaden faktuelt har været for den involverede patient, samt hvilket behandlingskrav skaden har medført her og nu. Definition af alvorlighedsgraden beskrives i tabel 1 nedenfor. Tabel 1: Alvorlighedsgrad Alvorlighed Skade Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig Årsrapport Side 3

6 1.2.2 Klassificering af hændelser Fra januar 2014 er klassifikationssystemet ændret fra en WHO-klassifikation til en ny DPSD-klassificering. Det nye klassifikationssystem er udviklet af Patientombuddet i samarbejde med DPSD driftsgruppen. Det er kun sager oprettet i 2014 og frem, som får den nye klassifikation. Dette betyder at hændelser, der er oprettet i 2013, men afsluttet i 2014, klassificeres efter den tidligere WHO-klassificering og derfor ikke er medtaget i opgørelserne i denne rapport DPSD klassifikation i hovedgrupper Klassifikationen består af 15 forskellige overordnede hovedgrupper herunder klassifikationen Anden utilsigtet hændelse. Under hovedgrupperne klassificeres den enkelte sag på yderligere detaljeringsniveau i DPSD-proces og DPSD-problem. DPSD-hovedgrupperne er præsenteret i figur 1 nedenfor. Figur 1: DPSD-hovedgrupper DPSD-hovedgrupper 1. Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation 2. Behandling og pleje 3. Kirurgisk behandling herunder ECT, Anæstesi mv. 4. Infektioner 5. Henvisninger, Ind/udskrivelser og medicinliste 6. Patientidentifikation 7. Overlevering af information, ansvar og dokumentation 8. Prøver, undersøgelser og prøvesvar 9. Medicinering herunder væsker 10. Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader 11. Selvskade og selvmord 12. Blod og blodkomponenter 13. IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. 14. Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. 15. Anden utilsigtet hændelse 1.3 Sagsbehandling af utilsigtede hændelser Når en utilsigtet hændelse er rapporteret bliver hændelsen automatisk sendt til den sagsbehandler eller risikomanager, der har ansvar for patientsikkerheden på det rapporterede hændelsessted. Sagsbehandleren indhenter yderligere oplysninger, igangsætter dialog mellem implicerede parter og sikrer læring for eget område. Der handles på alle utilsigtede hændelser i forhold til at afværge den enkelte skade, samt iværksættelse af forebyggende og lærende tiltag, så det ikke gentages. Årsrapport Side 4

7 Alvorlige og dødelige hændelser fører til dyberegående analyser, som fx kerneårsagsanalyser, og der udarbejdes handleplaner, der skal forebygge gentagelser og sikre læring og vidensdeling. Sagsbehandleren kvalificerer rapportørens klassifikation i forhold til alvorlighedsgrad og DPSD-hovedgruppe samt DPSD-proces og DPSD-problem. Derudover udarbejdes en hændelsesanalyse som indskrives i hændelsen, hvorefter hændelsen anonymiseres og sendes ind til Patientombuddet. Hændelsen skal være færdigbehandlet i løbet af 90 dage. Da den endelig klassifikationen kvalificeres af sagsbehandler eller risikomanager under sagsbehandlingen, kan alvorlighedsscoren og DPSD-klassifikationen kun opgøres på afsluttede utilsigtede hændelser Sagsbehandling af tværsektorielle utilsigtede hændelser Sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser i sektorovergange analyseres på to måder, afhængigt af hændelsens karakter. 1. Hvis risikomanagerne for de involverede sektorer vurderer, at der kan drages læring gennem dialog mellem de involverede sektorer, udføres en samlet analyse med deltagelse af alle tværsektorielle parter 2. Hvis det skønnes, at læringen ligger i egen sektor, vælges en delt analyse, hvor hver sektor foretager sin egen analyse med henblik på læring i egen organisation Analyse af tværsektorielle utilsigtede hændelser kan, i de tilfælde hvor det er relevant, derfor sikre en koordineret læring på tværs af sektorerne samt afdække patientsikkerhedsbrist i overgangene. Arbejdet med aggregerede analyser af tværsektorielle hændelser er stadig i sin opstart. Her anvendes de allerede etablerede samarbejdsfora samt ad hoc grupper alt efter hændelsens karakter Anonymitet Det fremgår af Sundhedslovens 200, stk. 1, at oplysninger om enkeltpersoner, der indgår i en rapportering, jf. 198, stk. 1, er fortrolige. Det fremgår endvidere af 200, stk. 2, at oplysninger om identiteten af en person, der har rapporteret i henhold til 198, stk. 2, kun må videregives til de personer i samme region eller kommune, der varetager opgaver efter 198, stk. 1. Årsrapport Side 5

8 1.4 Rapportens struktur Rapporten præsenterer indledningsvist det overordnede antal rapporterede utilsigtede hændelser fordelt på kommuner og sektorer. Hændelserne sammenholdes med det overordnede antal rapporterede utilsigtede hændelser i Efterfølgende præsenteres de tværsektorielle utilsigtede hændelser, herunder udvikling og tiltag. Rapporten vil afslutningsvis præsentere overordnede fokusområder for 2015 for henholdsvis kommuner, sygehuse og den regionale primærsektor. Årsrapport Side 6

9 2. Utilsigtede hændelser i Region Sjælland 2014 Figur 2 viser den overordnede status på antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2013 og 2014 fordelt på kommuner, sygehuse og den regionale primær sektor. Størstedelen af disse hændelser er ikke tværsektorielle, men sagsbehandlet og håndteret lokalt, hvor hændelsen er sket. Samlet er der i 2014 rapporteret utilsigtede hændelser med hændelsessted i Region Sjælland. Figuren viser, at der er sket et fald på 2299 (7,1%) i det samlede antal rapporterede utilsigtede hændelser fra 2013 til Faldet er sket i kommunerne og sygehusene, hvorimod der i den regionale primær sektor er sket en stigning på 186 (20,7%) hændelser sammenlignet med Denne tendens er i tråd med tendenserne på landsplan jævnfør Patientombuddets årsrapport Figur 2: Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2013 og 2014 fordelt på sektorer Kommuner Regionale sygehuse Reg primærsektor Total 3. Tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Sjælland Tværsektorielle utilsigtede hændelser er endnu ikke præcist defineret. Patientombuddet er blevet anmodet om en national definition, hvilket der juridisk arbejdes på. Sektorer er en organisatorisk opdeling, som ikke altid er i overensstemmelse med de patientoplevede overgange, eller, hvor de patientsikkerhedsmæssige udfordringer ses. I Region Sjælland benyttes derfor nedenstående definition af tværsektorielle hændelser. Årsrapport Side 7

10 Utilsigtede hændelser opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer er involveret og rapporteret af en af sektorerne. Hændelsen er af sådan en karakter, at den umiddelbart kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i en eller begge sektorer. (Sundhedsaftalen værktøjskassen afsnit 1.2 patientsikkerhed og utilsigtede hændelser) Figur 3 nedenfor viser fordelingen af tværsektorielle utilsigtede hændelser i perioden 2013 og Samlet er der i 2014 rapporteret 449 tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Sjælland. Der ses en generel stigning i rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser siden Det forventes at denne tendens vil fortsætte, idet kendskabet til tværsektorielle utilsigtede hændelser fortsat udbredes i regionens sektorer. Tværsektorielle utilsigtede hændelser involverer altid flere sektorer. Denne figur viser den sektor, hvor hændelsen har haft sit primære udgangspunkt. Figur 3: Tværsektorielle hændelser i 2013 og 2014 fordelt på sektorer Kommuner Regionale sygehuse Reg primærsektor total alle sektorer Tværsektorielle sager 2013 Tværsektorielle sager 2014 I Region Sjælland er der stadig fokus på at informere og motivere medarbejdere om rapportering af tværsektorielle utilsigtede hændelser. Af figur 3 fremgår det også, at der er flere rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser i 2014 end i Dette skal ikke forstås som at patientsikkerheden er faldet, men derimod, at der er sket en kulturændring i forhold til at rapportere hændelserne. Andelen af rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser varierer stadig betydeligt sektorerne imellem. Variationen viser, at der stadig er et forbedringspotentiale på området. Udvikling og forbedring af sagsbehandlingsmetoderne af de tværsektorielle hændelser er ligeledes en proces, som opleves at være et godt redskab til forbedring af patienternes behandlingsforløb på tværs af sektorer og organisationer. Årsrapport Side 8

11 Det Tværsektorielle samarbejde er i 2014 blevet yderligere forbedret, og der har været en række analyser af forløb på tværs, som har vist, at der i regionen er et stort engagement og vilje til at samarbejde og lære på tværs af sektorer og dermed fokusere på at patienternes samlede behandlingsforløb er sikkert og optimalt. Figur 4 viser de tværsektorielle utilsigtede hændelser fordelt på alvorlighedsklassifikationen. Cirkeldiagrammet viser, at: 43 % (194/449) af de tværsektorielle hændelser ikke har medførte skade for patienterne 26 % (116/449) af de tværsektorielle hændelser har medført mild skade for patienterne 23 % (104/449) af de tværsektorielle hændelser har medført moderat skade for patienterne 7 % (31/449) af de tværsektorielle hændelser har medført alvorlig skade for patienterne 1 % (4/449) af de tværsektorielle hændelser har medført at patienten døde Figur 4: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på alvorlighed 7% 1% 23% 43% 26% Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Største delen af hændelserne er klassificeret med Ingen skade (43%) og 26% som Mild. Fire af de rapporterede hændelser er klassificeret med dødelig udgang for patienten. Den endelige konsekvens for patienterne er ikke altid kendt for det personale, som rapporterede hændelsen. Den endelige konsekvens for patienten viser sig i nogle tilfælde først lang tid efter, at hændelsen er rapperet og afsluttet. Tal om alvorlighed vil derfor altid være usikre. Sammenlignet med 2013 ses et procentfald af dødelige og alvorlige, og en stigning af hændelser, som ingen skade har medført patienten. Årsrapport Side 9

12 Figur 5 viser den procentvise fordeling mellem DPSD klassifikationerne. Af figuren fremgår det, at henvisninger, ind-/udskrivelser og medicinliste, medicinering herunder væsker samt overlevering af information, ansvar og dokumentation med henholdsvis 24, 21 og 21% var årsag til de fleste tværsektorielle hændelser i Selv om klassifikationen er skiftet i 2014, er det stadig overordnet de samme områder, som der blev rapporteret om i Figur 5: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på DPSD klassifikation Anden utilsigtet hændelse Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Blod og blodkomponenter Selvskade og selvmord Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader 3% 1% 2% 0% 0% 1% Medicinering herunder væsker 21% Prøver, undersøgelser og prøvesvar 9% Overlevering af information, ansvar og 21% Patientidentifikation 1% Henvisninger, ind/udskrivelser og medicinliste 24% Infektioner Kirurgisk behandling herunder ECT, Anæstesi 2% 1% Behandling og pleje 11% Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation 3% 0% 10% 20% 30% Årsrapport Side 10

13 4. Læring og forebyggende aktiviteter i 2014 Der er forsat stor variation i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser. Når man ser på fordelingen af utilsigtede hændelser i primærsektoren sammenholdt med sygehusene, viser det at der fortsat er behov for at arbejde med patientsikkerhedskulturen. Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser skal således blive et aktivt redskab i patientsikkerhedsarbejdet i primærsektoren samt i det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. På baggrund af arbejdet med tværsektorielle utilsigtede hændelser er der iværksat flere tiltag og fokusområder. Der er nedenfor oplistet uddrag af de tiltag og fokusområder, som er iværksat i et samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren i Region Sjælland. Tiltagene er forankret lokalt og tager udgangspunkt i den patientnære praksis. Udskrivelse/indlæggelse Nationalt Netværk for regionale risikomanagere har startet et samarbejde med DSAM og MedCom om en forbedret standard for elektroniske epikriser, således at konklusion og vigtige fund ikke kan overses Sikring af gode udskrivningsforløb via overlevering af rettidig information fra sygehus til kommune via TSM Medicinafstemning ved udskrivelse via FMK Der er etableret et samarbejde mellem et sygehus og almen praksis i forhold til medicinering Udarbejdelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner Udskrivelse af den ældre medicinske patient. Hvis patienten opfylder kriterierne henvises patienten til sygepleje med henblik på opfølgning og koordinering efter udskrivelse Der har været afholdt studiebesøg mellem et sygehus og en samarbejdende kommune, hvor personalet havde mulighed for at se hinandens arbejdsgange i forbindelse med udskrivelser En kommune har undersøgt, hvordan borgere modtages i hjemmet efter udskrivelse. I forbindelse med et initiativ, hvor en sygeplejerske besøger borgeren senest 3 timer efter udskrivelse fra sygehuset, faldt frekvensen af genindlæggelser Netværk for Patientsikkerhed har lavet et DPSD-træk på genindlæggelser for at se tendenserne i regionen. Tendenserne videreformidles lokalt Kommunikation Mundtlig overlevering fra ambulance til sygehus Afdækning af smitterisiko ved patienttransporter Øget opmærksomhed på, at tekniske disponenter og befordringsservice husker at spørge ind til smitterisiko, når der rekvireres en ambulance. Der er udarbejdet spørgeguides I psykiatrien er der etableret ugentlig læge telefonkonsultationer på tværs af sektorerne Årsrapport Side 11

14 Korrekt dokumentation ved indlæggelser Information Revidering af informationspjece til regional primærsektor Patientsikkerhedsenheden har deltaget i Lægedage med workshop og patientsikkerhedsstand Regional risikomanager har deltaget i fagkongres for kiropraktorer i workshop og paneldebat Øget fokus på at få patienter og pårørende til at indberette utilsigtede hændelser Et sygehus har lagt særligt vægt på, at relevant materiale udleveres til patienterne ved udskrivelse Udarbejdelse af minibrugerguide til rapportering af utilsigtede hændelser I en kommune er der igangsat en læringsindsats Stop medicin fejl med undervisning af personalet på plejecentre, i hjemmeplejen og sygeplejen Dobbeltdiagnoser Der er i Netværk for Patientsikkerhed nedsat en arbejdsgruppe med fokus på patienter med dobbeltdiagnoser. Arbejdsgruppen gennemgår den regionale retningslinje for abstinensbehandling med henblik på at tydeliggøre ansvarsfordelingen mellem sektorerne Fokus på patienter med dobbeltdiagnoser Resistente bakterier I en kommune har man haft to temadage om Clostridium Difficile, hvor hygiejne sygeplejerske fra MRSA-enheden, HR arbejdsmiljø konsulenter og risikomanager har deltaget med tre forskellige vinkler I en kommune er der afholdt lokal undervisning om afbrydelse af smitteveje samt en lille hygiejne konkurrence i uge 38 I 2014 fortsatte det toårige regionale projekt der blev i gangsat i 2013 med det formål at nedbringe antal infektioner, hindre infektionsspredning mellem primær og sekundær sektor samt udarbejde regional beredskabsplan for multiresistente mikroorganismer Samarbejdsaftaler/samarbejdsmøder/samarbejdsfora Afholdelse af dyberegående analyser/dialogmøder/ samarbejdsmøder på tværs af sektorer og på foranledning af utilsigtede hændelser I en kommune har der været afholdt et samarbejdsmøde mellem Psykiatrien og en socialinstitution på baggrund af en utilsigtet hændelse. Her planlagde man en struktur for det fremtidige samarbejde, og der er indgået aftaler om en konkret samarbejdsaftale Efter et dialogmøde mellem involverede parter blev der indgået aftaler for at forbedre kommunikationen mellem bosted og lægepraksis Årsrapport Side 12

15 I en kommune har der været øget fokus på de sociale botilbud og socialpsykiatrien samt problematikker knyttet til udskrivelser og indlæggelser af borgere både til sociale bosteder samt hjemmepleje og plejecentre Fokus på tættere samarbejde på tværs af sektorerne, herunder udarbejdelse af samarbejdsaftaler og afklaring af kerneydelser I en kommune er der udarbejdet 6 nye medicinhåndterings instrukser i klinisk praksis. Instrukserne skal implementeres i 2015 Andet Der er fortsat undervisning i basis medicinhåndtering til pædagogisk personale på regionale botilbud. Det er målet, at alt personale skal gennemføre kurset Læring mellem sektorerne i forhold til vurdering af selvmordsrisiko Tværsektorielle utilsigtede hændelser gennemgås i en afdelings tværfaglige UTH gruppe Et sygehus har iværksat en indsats omkring dysfagi på baggrund af problemstillinger belyst i utilsigtede hændelser Der er på et sygehuset nedsat en arbejdsgruppe, der skal se på de udfordringer, der er i forhold til medicineringsfejl i overgangene mellem sygehus og primær sektor. På baggrund af rapporterede hændelser, har der været opridset en række problemstillinger, som indgår i gruppens arbejde Særligt fokus på identifikation af patienter ved modtagelse i ambulancetjenesten Forebyggelse af tryksår 5. Aktiviteter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har i 2014 afholdt fire halvdagsmøder. Der er generelt en god tilslutning til møderne, og opfattelsen er, at gruppen danner et godt fundament for netværk, vidensdeling og dialog omkring tværsektorielle patientsikkerhedsudfordringer. Møderne indeholder dels vidensdeling og dels aktuelle oplæg, som i 2014 bl.a. har været: I sikre hænder kontinuerlige oplæg ved projektleder Tove Hagen fra Lolland Kommune som er projektkommune i Region Sjælland Styrket indsats for dobbeltdiagnosticerede et tværsektorielt projekt oplæg ved de to projektledere Christel Christensen og Louise Hemmingsen Forløbskoordinatorer optimerer medicinering ved sektorovergange oplæg ved sygeplejerske og projektleder Anja Mendahl Thomsen Årsrapport Side 13

16 Udviklingen af det tværsektorielle samarbejde omkring sagsbehandling af utilsigtede hændelser, har været i fokus og udvikler sig forsat betydeligt. Der er afholdt flere dyberegående analyser, med deltagelse af såvel regional primærsektor, sekundær sektor og kommunale sektor. Analyserne er afholdt på baggrund af alvorlige utilsigtede hændelser samt aggregerede hændelser. 5.1 Fokusområdet i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har i perioden arbejdet målrettet med et projekt, der har afdækket patientsikkerhedsrisici og forbedringspotentialer i det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud i Region Sjælland. Projektet har resulteret i en afsluttende rapport, som beskriver kompleksiteten af behandlingssamarbejdet, samt hvori, der opstår patientsikkerhedsbrist. Rapporten giver desuden en lang række konkrete anbefalinger til, hvordan det tværsektorielle samarbejde kan styrkes, og deraf, hvordan patientsikkerheden kan forbedres for denne patientgruppe. Rapporten konkluderer, at en af de største patientsikkerhedsbrist sker i kommunikationen på tværs af sektorerne. Derudover har manglende viden og kendskab til andre sektorers arbejde, kompetencer og lovgivning betydning for samarbejdet omkring denne patientgruppe. For at forebygge patientsikkerhedsbrist finder rapporten det essentielt, at ikke-sundhedsfagligt personale på botilbuddene har tilstrækkelige kompetencer til at varetage medicinhåndtering. Rapporten anbefaler blandt andet: At de involverede enheder arbejder med at strukturere deres kommunikation, eksempelvis ved at benytte ISBAR principperne At der på botilbud og på psykiatriske afdelinger udarbejdes tjeklister til brug ved udskrivelse At kommunerne og regionen facilitere faste kurser i medicinhåndtering, således at ikke-sundhedsfaglige medarbejdere får de nødvendige kompetencer At der indføres årlig lovpligtig embedslægetilsyn på botilbuddene At det bliver lettere for botilbuddene at få støtte og vejledning fra de behandlende enheder, eksempelvis ved direkte telefonnumre, etablering af telefontid eller svartid på mail Arbejdet bliver evalueret af Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe, som i slutningen af 2015 vil undersøge, hvilke forbedringstiltag der er iværksat samt afdække mønstre og tendenser i de rapporterede utilsigtede hændelser. Rapporten præsenteres for: Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Årsrapport Side 14

17 Styregruppe for Sundhedssamarbejde Det Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatri Det Regionale Kvalitetsråd Andre samarbejdsorganisationer, netværk og institutioner ad hoc 5.2 Aktiviteter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe i 2015 I 2015 vil Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe fortsætte det gode samarbejde med mødeaktiviteter, vidensdeling, analyser og relevante patientsikkerhedsmæssige tiltag. Mellem de fire årlige møder deles viden og læring via mailinglister og netværk. Fokusområdet vil blive medicinhåndtering i indlæggelses- og udskrivelsesforløb med fokus på medicinering i sektorovergange. 6. Aktiviteter og tiltag i Region Sjælland i Aktiviteter i sektorerne Kommunerne Kommunerne vil i 2015 fortsat have fokus på implementering og undervisning om patientsikkerhed og utilsigtede hændelser samt organisering, udvikling og fastholdelse af patientsikkerhedsarbejdet såvel lokalt som tværsektorielt. Derudover vil kommunerne have fokus på følgende områder i 2015: Opfølgning på handleplaner Tværsektorielle utilsigtede hændelser Samarbejdsfora på baggrund af UTH Medicinhåndtering og Fælles Medicinkort (FMK) Kommunikation og samarbejde ved sektorovergange Infektioner Tryksår Hygiejne Dokumentation Genindlæggelser Den regionale primærsektor Implementering og udvikling af patientsikkerhedskulturen i praksissektoren er fortsat i fokus i Der er i 2014 udsendt årsberetninger om arbejdet med utilsigtede hændelser til apoteker, praktiserende læger, vagtlæger og speciallæger. I 2015 følges disse op med kvartalsvise opgørelser af de utilsigtede hændelser. Derudover udvides undervisning i medicinhåndtering til pædagogisk personale på regionale botilbud med kurser om emner, som personalet oplever som særligt udfordrende. Årsrapport Side 15

18 Der er planlagt deltagelse i fagkongres for fysioterapeuter i Læring fra utilsigtede hændelser vil i 2015 blive formidlet til læger i almen praksis via læringsartikler i KAP-S (Kvalitet i Almen Praksis Sjælland) nyhedsbrev Den regionale sekundærsektor I 2015 vil der fortsat være fokus på at undervise patientsikkerhedsansvarlige i håndtering af tværsektorielle hændelser. Samtidig vil der være et kontinuerligt fokus på at drage læring af og udvikle samarbejdet mellem sektorerne. Den regionale sekundærsektor vil i 2015 blandt andet fokusere på følgende; Det gode udskrivnings og indlæggelsesforløb Samarbejde omkring Clostridium Difficile patienter Medicineringsprocesser ved udskrivelse og mellem primær sektor og sygehus Implementering af anbefalinger i den tværsektorielle fokusrapport vedrørende behandlingssamarbejdet omkring den psykiatriske patient, der bor på botilbud Patienter med dobbeltdiagnoser Årsrapport Side 16

19

20 tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 01458

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Janet Johannessen og Anne Otto Hansen 2 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Regionens 5 Sygehuse

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Patientsikkerhed tværsektorielt

Patientsikkerhed tværsektorielt Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk,

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Hvilke problematikker mener I, Styrelsen for Patientsikkerhed bør kigge nærmere på Gruppe 1 Kommunikation

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver en lang række initiativer, som forventes gennemført eller påbegyndt i aftaleperioden for

Læs mere

Overgange for borgeren

Overgange for borgeren Overgange i sundhedsvæsenet Overgange for borgeren Mellem sektorer og internt i kommunerne Charlotte Dorph Lyng Risikomanager Lyngby-Taarbæk Kommune Patientsikkerhed i mange opgaver Audit Den gode udskrivelse

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse?

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse? VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Årsrapport om patientsikkerhed 2015 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 ÅRETS AKTIVITETER... 3 AALBORG KOMMUNES ARBEJDE MED PATIENTSIKKERHED OG KVALITET 3 TVÆRSEKTORIELT

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN.

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN. Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen.

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen. Til medlemmer af Fagligt Forum Dato: 13. august 2015 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl. 10-14 i Patientombuddet,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2011 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Rapportering af utilsigtede hændelser i 2014 med et tiårigt tilbageblik på strategier, tilgange og metoder Center for Kvalitet, 2015 Patientsikkerhed i Region

Læs mere

Præsentation af SAM:BO

Præsentation af SAM:BO Præsentation af SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Folketingets Sundhedsudvalg Præsentation af SAM:BO Samarbejde 11. November om borger/patientforløb 2014 til Sundhedskoordinationsudvalget Ved Sygeplejefaglig

Læs mere

Psykiatrien Region Sjælland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Psykiatrien Region Sjælland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Psykiatrien Region Sjælland Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-06-2014 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 21-08-2017 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region 3. generation sundhedsaftaler 2015-2018 98 kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region Repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktråd (KKR), PLO i regionen Region Hovedstaden, sundhedsaftaler

Læs mere

Bilag 2 uddybning af tal

Bilag 2 uddybning af tal Bilag 2 uddybning af tal I rapporten Monitorering af nationale indikatorer, pejlemærker og indsatser Status 2. halvår 2016 fremlægges resultater af måling på en række indikatorer: Indikator 1: Akutte somatiske

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015

Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! Hvilke forskelligartede udfordringer giver tværgående

Læs mere

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner.

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner. REGION HOVEDSTADEN HELSINGØR KOMMUNE 24. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Helsingør Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Helsingør Kommune

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Det Tværsektorielle Netværk for Utilsigtede Hændelser i Sektorovergange

Det Tværsektorielle Netværk for Utilsigtede Hændelser i Sektorovergange Det Tværsektorielle Netværk for Utilsigtede Hændelser i Sektorovergange Årsrapport 2015 Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet Titel: Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser

Læs mere

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Fokusprojekt Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der

Læs mere

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen 2010-2014 Indledning Kommunalbestyrelserne i de 17 kommuner og Region Sjælland ønsker med denne aftale at sætte sundhed som en fælles opgave på dagsordenen i såvel

Læs mere

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport for patientsikkerhed 2013 Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2014 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse

Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Kommissorier for kontaktudvalg på de nordjyske sygehuse Godkendt af Den Administrative Styregruppe for sundhedsaftaler den 08 12 2010 1 Kommissorium for Kontaktudvalg på de Psykiatriske sygehuse Nedsættelse

Læs mere