Kost. Kostvaner som risikofaktor og som sundhedsfremmende faktor

Transkript

1 Kost 20 n Kostvaner i samspil med fysisk aktivitet har afgørende betydning for risikoen for overvægt og fedme. n Det er anslået, at 17 % færre danskere ville dø af hjerte-kar-sygdom, hvis befolkningens indtag af frugt og grønt øges til 500 gram pr. dag og 9 % færre, hvis befolkningen nedsatte indtaget af fedt i kosten til anbefalingen om højst 30 % af energiindtaget. n WHO har anslået, at kosten er relateret til ca. 30 % af alle nyopståede kræfttilfælde i den industrialiserede verden. n Indtaget af fedt i kosten er for højt i alle aldersgrupper i befolkningen og indtaget af frugt og grønt for lavt i de fleste aldersgrupper i forhold til anbefalinger for en sund kost. I alt 22 % af voksne danskere lever op til anbefalingerne for fedt i kosten, mens 12 % lever op til anbefalingerne for frugt og grønt. n Danskernes kostvaner er på flere områder blevet sundere i løbet af de sidste 15 år. Det gennemsnitlige indtag af frugt og grønt er steget fra ca. 280 gram pr. dag i 1995 til ca. 380 gram pr. dag i for voksne. Kostens gennemsnitlige fedtindhold er faldet fra 39 % i 1995 til 34 % i for voksne. Børns kostvaner er forbedret i samme retning. n Et øget indtag af sodavand og slik udgør et stigende problem for børns kostvaner. 247 n Der er sociale forskelle i kostvaner, og især uddannelse har betydning. Med stigende uddannelsesniveau ses et stigende indtag af frugt og grønt og et faldende indtag af fedt. n Set i internationalt perspektiv er indholdet af fedt i kosten især mættet fedt fortsat højt i Danmark. n Kostvaner hænger sammen med anden livsstil: indtaget af frugt og grønt er mindst og indtaget af fedt højest blandt dem, der primært er stillesiddende i fritiden, er storrygere og drikker meget alkohol. n Kampagner i massemedier og lokale indsatser på arbejdspladser, kantiner og skoler har påvirket danskernes kostvaner i retning af de ernæringspolitiske mål. Kostvaner som risikofaktor og som sundhedsfremmende faktor Kosten består af en kombination af mange forskellige fødevarer og hermed også forskellige næringsstoffer. I modsætning til f.eks. rygevaner er kostvaner derfor komplicerede at måle, og dokumentationen for sammenhængen mellem kost og helbred derfor mindre entydig. Der er dog tiltagende solid videnskabelig dokumentation for, at kostens sammensætning og indhold af næringsstoffer kan have såvel sundhedsfremmende som sygdomsbeskyttende virkning livet igennem (1,2). Kostens betydning for befolkningens sundhedstilstand i Danmark i dag drejer sig primært om helbredsmæssige følger af uhensigtsmæssig sammensætning af kosten og af at spise for meget. Hos nogle befolkningsgrupper kan underernæring og mangel på specifikke vitaminer og mineraler dog forekomme. Det drejer sig om indlagte på hospitaler og ældre på plejehjem, jernmangel hos kvinder i den fertile alder og hos visse grupper af indvandrerbørn. Der er fundet lavt D-vitamin niveau i store dele af befolkningen, heraf specielt blandt visse indvan- Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

2 Kost Kapitel 20 drergrupper og hos ældre. Mangel på D-vitamin kan bl.a. føre til nedsat knoglestyrke og dermed øget risiko for knoglebrud. Ligeledes har jodmangel været udbredt. Jodmangel medfører stofskiftesygdommen struma. I 1998 startede et jod berigelsesprogram, hvis effekt er ved at blive undersøgt. Tabel De danske kostråd Kostrådene 2005 Spis frugt og grønt 6 om dagen Anbefalet mængde 600 g/dag 248 Den typiske danske kost indeholder i dag for meget fedt, især mættet fedt samt transfedt, for meget sukker, for lidt kostfibre og for lidt frugt og grønt og fisk i forhold til anbefalingerne for en sund kost. De helbredsmæssige konsekvenser af usund kost er bedst dokumenteret i relation til hjerte-kar-sygdom, overvægt og fedme, type 2-diabetes samt knogleskørhed. Desuden tyder mange forskningsresultater på, at denne kost også øger risikoen for visse kræftformer. I det følgende lægges hovedvægten på at beskrive kostens betydning for hjerte-kar-sygdomme, kræft og overvægt/fedme, idet de to førstnævnte udgør de hyppigste dødsårsager, mens hyppigheden af overvægt/fedme er i markant stigning med en deraf følgende øget risiko for nedsat levetid og følgesygdomme som type 2-diabetes. I dag har en stigende del af befolkningen en stillesiddende livsstil, karakteriseret ved mere stillesiddende arbejde, mindre fysisk krævende transportvaner, flere fysiske hjælpemidler i den daglige husholdning og fysisk inaktivitet i forbindelse med brug af TV og computer (3). Derfor inddrages fysisk aktivitet i stigende grad som en del af samspillet mellem kost, ernæring og helbred. Udvikling af overvægt og fedme afhænger af energibalancen, og denne er afhængig af kombinationen af energiindtag og energibehov, hvor fysisk aktivitet spiller en væsentlig rolle for sidstnævnte. I de nyeste anbefalinger for en sund kost indgår derfor også forslag til anbefalet niveau af fysisk aktivitet (tabel 20.1)(2,4). Kost og hjerte-kar-sygdom Beregninger af kostens betydning for hjertesygdom har vist, at 22 % af dødsfaldene forårsaget af hjertesygdom i Danmark kunne forebygges, hvis befolkningen spiste i overensstemmelse med anbefalingerne om højst 10 % mættet fedt i kosten, mens 9 % kunne forebygges ved en reduktion af kostens totale fedtenergiprocent til højst 30 %, jævnfør tabel 20.2 (5). Beregninger af betydningen af frugt- og grøntindtaget udført i 2002 nåede frem til, at en stigning i danskernes Spis fisk og fiskepålæg flere gange om ugen Spis kartofler, ris eller pasta og groft brød hver dag Spar på sukker især fra sodavand, slik og kager Spis mindre fedt især fra mejeriprodukter og kød Kilde: Astrup et al, indtag af frugt og grønt fra 250 gram dagligt til 500 gram dagligt, kan medføre at antallet, der dør af hjerte-kar-sygdom, vil falde med 17 % svarende til færre dødsfald hvert år (6,7). Kost og kræft g/uge 500 g/dag Spis varieret og bevar normalvægten - Sluk tørsten i vand Vær fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen Undersøgelser af sammenhængen mellem kost og kræft har været præget af mange inkonsistente resultater. WHO har anslået, at kosten har betydning for ca. 30 % af alle kræfttilfælde i den industrialiserede verden (1). De nyeste forskningsresultater peger på, at risikoen for kræft i mundhule, spiserør, mavesæk, blære samt tyk- og endetarm kan reduceres med 5-12 % ved et øget indtag af frugt og grønt. Et øget indtag af kostfibre og mindre indtag af rødt kød vil sandsynligvis også kunne nedsætte risikoen for kræft i tyk- og endetarm (8). Der er god dokumentation for sammenhængen mellem alkohol og kræft, idet et højt forbrug øger risikoen for brystkræft samt kræft i mundhule, strube, spiserør, tarm og lever (1,9). Et mindre alkoholforbrug vil derfor reducere antallet af kræfttilfælde i Danmark. Kosten påvirker også kræftrisikoen via overvægt, idet overvægt øger risikoen for flere kræftsygdomme ½ l/dag 30 minutter/dag Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

3 Kapitel 20 Kost Tabel Fordeling af befolkningens indtag af frugt og grønt, fisk, fedt og alkohol og den relative risiko for hjertesygdom, som antages forbundet med dette indtag, samt den beregnede ætiologiske fraktion*. Kost Frugt og grønt i gram pr. dag Andel af voksne med denne indtagelse Risiko for hjertesygdom ,10 1, ,40 1, ,25 1,10 Ætiologisk fraktion 300 0,25 1,00 12% Fisk i gram pr. dag 0 0,20 1,61* ,25 1,46* ,25 1,33* ,10 1,21* ,10 1,10* 50 0,10 1,00 26%** Fedtenergi i % (totalfedt) -30 0,10 1, ,40 1, ,25 1, ,20 1, ,05 1,22 9% Fedtenergi i % (mættet fedt) -10 0,10 1, ,40 1, ,45 1, ,05 1,56 22% Alkohol i genstande pr. uge 0 0,09 1, /14 0,64 1,00 21/14 0,27 1,00 2% * Den ætiologiske fraktion betegner den andel af dødeligheden, som vil kunne forebygges, hvis hele befolkningen følger kostanbefalingerne. ** For en befolkning med høj risiko (med en dødelighed af iskæmisk hjertesygdom på over 5-10 promille). Kilde: Osler et al, Ugeskr Læger Kost og overvægt/fedme Undersøgelser tyder på, at et indtag af energitætte og næringsstoffattige fødevarer bidrager til en høj energitæthed i kosten, som derved øger risikoen for overvægt og fedme. Det skyldes, at de giver ringe mæthedsfornemmelse på trods af højt energiindhold. Det gælder typisk for slik, sodavand, snacks, kager og muligvis alkohol. Omvendt giver fødevarer med højt fiber- og vandindhold, såsom fuldkornsprodukter, grøntsager og frugt, en større mæthedsfornemmelse pr. energienhed (1,9). I Danmark er det anslået, at 5-8 % af det totale sundhedsbudget går til sygdomme, der er relateret til fedme (3). Kost som sundhedsfremmende faktor Forbedringer af kostvanerne kan give betydelige helbredsgevinster. En dansk forskergruppe beregnede i 2002, at et øget indtag af frugt og grønt til 500 gram pr. dag vil kunne øge middellevetiden i Danmark med godt et år (6). En kost, der tilgodeser kroppens behov for næring, giver desuden grundlag for et generelt godt helbred og god funktionsevne (2,10). Kostvaner - status og udvikling Metodologiske betragtninger Status og udvikling i danskernes kostvaner og fødevareforbrug beskrives bedst ud fra Fødevareinstituttets (tidligere Danmarks Fødevareforskning/Fødevaredirektoratet) landsdækkende kostundersøgelser. Den første kostundersøgelse blev gennemført i 1985, så udviklingen over en længere tidsperiode må beskrives med andre data, nemlig data fra Danmarks Statistik over forsyningen af fødevarer. Forsyningsstatistikken viser, hvad der er tilgængeligt for befolkningen på engrosniveau, dvs. produktion minus eksport plus import. Statistikken fortæller ikke, hvem der spiser hvad, og den er usikker for nogle fødevaregrupper, hvorfor data for disse bør tolkes med forsigtighed. Det gælder eksempelvis tal for fisk og animalsk fedt, ligesom data for frugt og grønt heller ikke forefindes hvert år. Disse usikkerheder gælder i endnu større udstrækning for FAO s statistikker (11,12). Forsyningsstatistikkerne er imidlertid de eneste tilgængelige data, når udviklingen over en længere tidsperiode skal analyseres. 249 Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

4 Kost Kapitel Kostundersøgelser er den eneste metode, der kan vise indtaget på individniveau. Desuden giver de oplysninger om, hvad der spises, og ikke om hvad der er til rådighed. Disse data er derfor nødvendige for at vurdere befolkningens ernæringssituation. Svagheden ved kostundersøgelser er, at ikke alle deltager, og at deltagerne ikke rapporterer alt, hvad de spiser. Især de mindre sunde føde- og drikkevarer kan blive udeladt. Der er gennemført landsdækkende kostundersøgelser i 1985 og 1995, og siden 2000 gennemføres de løbende. De senest publicerede data er fra På grund af skift af metode i 1995 er sammenligningen bedst fra 1995 og fremefter, hvorfor disse data er benyttet. Der fokuseres på de fødevarer, som har størst betydning for helbredet, og for hvilke, der er officielle anbefalinger (tabel 20.1)(2,4). Status og udvikling i Danmark Figur 20.1, 20.2 og 20.3 viser status for danskernes kostvaner på udvalgte indikatorer (13). Det ses, at alle aldersgrupper samt både kvinder og mænd spiser mere fedt end de officielle nordiske anbefalinger på højst 30 % af den samlede energi fra fedt (2). I gennemsnit får børn og voksne mellem 33 og 35 % af energien fra fedt. Den høje fedtenergiprocent skyldes bl.a., at forbruget af smør, margarine og olie fortsat er betydeligt højere end de anbefalede gram pr. dag (figur 20.2). Det gælder især for mænd i alderen 25 til 75 år. Desuden er indtaget af mættet fedt og transfedtsyrer væsentlig højere end anbefalet (data ikke vist), selvom indtaget af navnlig industrielt fremstillet transfedt er mindsket de senere år. Indtaget af fede mejeriprodukter er en anden væsentlig kilde til danskernes høje fedtindtag (data ikke vist). Det fremgår af figur 20.3, at danskerne også spiser for lidt frugt og grønt i forhold til anbefalingerne, især mænd. Undersøgelsen viser desuden, at danskerne spiser for lidt fisk, kartofler, brød og andre kornprodukter i forhold til anbefalingerne. Det medfører, at også indtaget af kostfibre er for lavt i forhold til anbefalingerne. Samtidig er børns indtag af slik og søde drikke for højt. Den gennemsnitlige energiprocent sukker i børns kost ligger et godt stykke over de anbefalede højst 10 %. Der er forskel på kvinders og mænds kost. Kvinders kost indeholder mere frugt og grønt og flere mejeriprodukter end mænds kost, mens kvinder indtager mindre kød. Det er desuden typisk, at mænd især spiser kartofler, mens kvinder spiser andre grøntsager. Kvinder spiser gennemgående sundere end mænd med mere frugt og grønt og mindre fedt (14). Figur Energiprocent fedt i kosten blandt mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper Drenge/mænd Piger/kvinder Maksimalt anbefalet indtag: 30 % energi fra fedt. Energiprocent fra fedt år 6-9 år år år år år år år år år Aldersgruppe Kilde: Lyhne et al, Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

5 Kapitel 20 Kost Figur Indtaget af fedtstoffer blandt mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper Anbefalet forbrug: gram for børn gram for voksne Drenge/mænd Piger/kvinder Gram pr. dag år 6-9 år år år år år år år år år Aldersgruppe Kilde: Lyhne et al, Figur Indtaget af frugt og grøntsager blandt mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper Gram pr. dag Minimum anbefalet mængde for børn op til 10 år: 400 gram pr. dag. Drenge/mænd Piger/kvinder Minimum anbefalet mængde for 10 år og opefter: 600 gram pr. dag. 4-5 år 6-9 år år år år år år år år år Aldersgruppe 251 Kilde: Lyhne et al, Udviklingen i forsyningen Forsyningen af kartofler og rugmel (identisk med rugbrød) er godt halveret de sidste 50 år, mens kødforsyningen er steget markant (tabel 20.3) (11). Forsyningen af grøntsager er fordoblet, mens det er vanskeligt at vurdere udviklingen i frugtforsyningen som følge af mangler i statistikken siden Inden for grøntsagerne er der sket en ændring i forbruget, hvor de grove danske vintergrøntsager delvist er udskiftet med udenlandske sommergrøntsager (agurk, salat, tomat), som indeholder mindre kostfibre (data ikke vist). Forsyningen af fedtstoffer (smør og margarine) er faldet jævnt fra 1970 og frem, også efter introduktionen af blandingsprodukter som Kærgården. Forsyningen af spiseolie er steget men opvejer ikke faldet i margarine og smør. Derved er forsyningen af fedtstoffer omtrent halveret fra 1970 og til nu. Indtaget af mælkefedt er ikke mindsket væsentligt. Introduktionen af fedtfattig mælk har ganske vist medført en betydelig stigning i forbrug af disse mælketyper, men til gengæld er forsyningen af fedtrige produkter Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

6 Kost Kapitel 20 Tabel Udviklingen i forsyningen af udvalgte fødevarer (kg. pr. indbygger pr. år) Kartofler Rugmel Kød Grøntsager Fedtstoffer (ekskl. olie) Slik/chokolade Sodavand, sukkersødet Sukker, i alt Vin Øl Alkohol i liter pr. indbygger > 14 år (100 % ren alkohol) Kilde: Fagt og Trolle, Tabel Udviklingen i indtaget af udvalgte fødevarer (gram pr. dag), energi og energigivende stoffer ifølge kostundersøgelsen 1995 og år år Antal deltagere Frugt inkl. juice* Grøntsager ekskl. kartofler Kartofler Nordiske Næringsstofanbefalinger (NNA) 2004 Frugt og grønt: Min. 600 gram pr.dag (ekskl. kartofler) Fisk og fiskeprodukter gram pr. dag** Fedtstof Max gram pr. dag Sodavand, sukkersødet Sodavand, light Slik Energi (MJ) 9,1 8,5 10,2 9,2 Fedt (E %) (39) 33(34) < -30 E % Kulhydrat (E %) E % Heraf tilsat sukker (E %) < 10 E % Kostfiber (E %) g/dag Protein (E%) E % Alkohol (E%) < 5 E % Tal i parentes er beregnet ekskl. alkohol. * Anbefalinger: Børn (4-10 år): minimum 400 gram frugt og grønt pr. dag, voksne (> 10 år): minimum 600 gram frugt og grønt pr. dag. ** gram pr. uge. Kilde: Fagt et al, Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

7 Kapitel 20 Kost som ost, piskefløde og creme fraiche også øget (data ikke vist). Det indebærer, at indtaget af mættet fedt kun er reduceret i begrænset omfang. Alkoholforsyningen er øget markant. Vinforbruget er tidoblet siden 1955, og det betyder, at det samlede alkoholforbrug er tredoblet siden Sodavands- og sliksalget er steget betydeligt i de sidste 25 år, og især i løbet af 1990 erne (tabel 20.3). En del af sodavandssalget skyldes salg af light varianter. Sukkerforsyningen viser faldende tendenser. Indførelse af en sukkerafgift i 1975 medførte et fald i forsyningen. I 1989 bortfaldt afgiften med en umiddelbart stigende forsyning til følge. Det generelle fald i sukkerforsyningen hænger sammen med, at sukker som konserveringsmiddel gennem tiderne er erstattet af f.eks. køle- og frysekonservering. Udviklingen de sidste 50 år viser, at forsyningen af traditionelle danske vegetabilske basisfødevarer som f.eks. kål er faldet med deraf følgende fald i kostens indhold af kostfibre. Til gengæld er forsyningen af animalske fødevarer samt nydelsesprægede fødevarer (f.eks. slik, chokolade, sodavand, snacks, alkohol) steget. Alkohol, sodavand og slik bidrager endvidere i stigende udstrækning til kostens energiindhold, dvs. en stigende del af kostens energi kommer fra energitætte fødevarer. Data fra forsyningsstatistikken kan ikke længere benyttes til at beregne kostens energiindhold på grund af mangelfulde oplysninger om f.eks. smør, margarine, fisk og frugt. Kostundersøgelserne 1995 og Sammenligning af kostundersøgelserne 1995 og bekræfter, at frugt- og grøntindtaget er steget, mens fedtstofindtaget er faldet (tabel 20.4). Totalt set er det daglige indtag af frugt, grøntsager og juice steget med ca. 60 gram blandt børn og godt 100 gram pr. dag blandt voksne i denne korte periode. Over dobbelt så mange spiser i den anbefalede mængde frugt og grønt dagligt, nemlig 12 % af voksne og 22 % af børn, mod kun 3 % og 10 % i 1995 (15). Kostundersøgelserne 1995 og bekræfter desuden, at sodavands- og slikindtagelsen er steget. Energi og energigivende næringsstoffer Kostundersøgelsen peger på, at energiindtagelsen er faldet i de seneste par årtier. Noget af dette fald kan skyldes stigende underrapportering, dvs. at en stigende del af deltagerne i undersøgelsen ikke registrerer alt, hvad de spiser og drikker. En anden årsag kan være, at befolkningen er blevet mindre fysisk aktiv og derfor har et lavere energibehov. Det høje og stigende indtag af sukkersødede drikkevarer samt et fortsat relativt højt fedtindhold i kosten betyder, at kosten ikke er tilpasset et faldende niveau af fysisk aktivitet i befolkningen. Derfor øges risikoen for overvægt og fedme (15). Kostundersøgelsen viser, at fedtenergiprocenten (beregnet ekskl. alkohol) er faldet fra 39 energiprocent (E %) i 1995 til 34 E % i (tabel 20.4). Den faldende fedtindtagelse skyldes først og fremmest en reduceret indtagelse af fedtstof samt en vis udskiftning af federe kød- og mejeriprodukter med mere magre. I alt er der i %, der spiser en kost i overensstemmelse med anbefalingerne om højst 30 % af energien fra fedt, mens der i 1995 var 10 %. Det gælder for 27 % af kvinderne og 15 % af mændene. Andelen med et meget højt fedtindtag på mere end 40 % af energien fra fedt er gået ned fra 42 % i 1995 til 17 % i Andelen af børn (4-14 år), der spiser for meget sukker (mere end 10 E % ), er nu øget til 80 %, og af disse er andelen af børn med en meget høj sukkerindtagelse (mere end 20 E % sukker) steget fra 8 til 12 %. Der er således tale om en generel forskydning mod en højere sukkerindtagelse blandt børn (15). Sociale forskelle i kostvaner I 1995 spiste grupper med lang uddannelse en kost, som lå tættere på anbefalingerne i forhold til frugt og grønt og fedt, end grupper med kort uddannelse (tabel 20.5). Ved korrektion for alder ses også sammenhæng mellem kvinders indtag af frugt og grønt og uddannelse (16,17). Grupper med kort uddannelse spiste desuden flere kartofler og mere kød end de højtuddannede, mens de højtuddannede drak mere vin end andre. Der var også forskelle i kostvaner imellem socioøkonomiske grupper (selvstændig, funktionær, faglært arbejder etc.), men i en multivariat analyse forsvandt disse forskelle, når der blev taget højde for uddannelse. Uddannelse var den enkeltfaktor ud af flere sociale baggrundsfaktorer, som havde den tydeligste sammenhæng med mænds kostvaner i form af forbrug af fedt og frugt og grønt. I analyserne indgik alder, socioøkonomisk gruppe, uddannelse, indkomst 253 Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

8 Kost Kapitel 20 Tabel Indtag af udvalgte fødevarer i forskellige uddannelsesgrupper (18-80 år), gram pr. 10 MJ (megajoule). Grundskole Erhvervsfaglig Kort videregående Mellemlang videregående Lang videregående Overordnet p-værdi N Frugt, bær og juice Mænd <0,001 Kvinder ,33 Kartofler Mænd <0,001 Kvinder <0,001 Andre grøntsager Mænd <0,001 Kvinder <0,001 Fedtstoffer Mænd <0,001 Kvinder <0,001 Kød 254 Mænd <0,001 Kvinder <0,001 Øl Mænd ,004 Kvinder ,024 Vin Mænd ,001 Kvinder <0,001 Kilde. Groth og Fagt, og husstandens sammensætning. For kvinder havde flere faktorer betydning for kostvanerne, og både alder og uddannelse havde betydning for, hvorvidt kvinder spiste en fedtrig kost eller ej, mens yderligere familiens indkomst og husstandens sammensætning havde betydning for, hvor meget frugt og grønt kvinder spiste (16,17). En sammenligning af kostvaner i 15 forskellige europæiske lande fandt sociale forskelle i kostvaner i retning af sundere kostvaner blandt højtuddannede og højere sociale grupper. Disse havde et større forbrug af frugt og grønt (især i Nordog Vesteuropa) og mindre forbrug af fedt (18,19). Udvikling i internationalt perspektiv Ifølge forsyningsstatistikkerne er der i alle nordiske lande siden midten af 1960 erne sket et fald i forbruget af fedtstoffer samt en ændring i margarineforbruget til fordel for mere letmargarine. Dette har bidraget til en sundere kost med mindre fedt, herunder mindre mættet fedt. Danmark har det højeste forbrug af smør og margarine i de nordiske lande dog på det seneste på samme niveau som Norge. Forsyningen af frugt og grøntsager har i alle lande været stigende siden Sammenlignet med de øvrige nordiske lande har Danmark en høj forsyning af grøntsager men en mindre forsyning af frugt. Danmark adskiller sig desuden fra de øvrige nordiske lande ved, at forsynin- Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

9 Kapitel 20 Kost gen af kød og ost er høj. Sammensætningen af danskernes kost resulterer i, at danskerne har den største andel energi fra fedt i kosten i de nordiske lande, kun overgået af Island i enkelte år (12). Dog er der i Danmark sket en væsentlig reduktion i indtaget af industrielt fremstillede transfedtsyrer, idet industrien har fjernet transfedtsyrer fra f.eks. bordmargarine (4). I europæisk perspektiv har Danmark et højt indtag af animalsk fedt og sammenlignet med de sydeuropæiske lande et lavt indtag af frugt og grønt. Man finder også høje fedtenergiprocenter i nogle af de sydeuropæiske lande, men her består kostens fedt primært af vegetabilsk fedt, der ikke er så sundhedsskadeligt som det mættede fedt, som kendetegner fedtet i de nordiske lande (19). Kostvaner hænger desuden sammen med den generelle livsstil, dvs. alkoholvaner, motionsvaner og rygevaner samt med kostbevidsthed. Resultaterne fra kostundersøgelsen 1995 angående indtaget af frugt og grønt viste, at det mindste forbrug af frugt og grønt fandtes blandt mænd, som primært var stillesiddende i deres fritid, foretrak øl frem for andre slags alkohol, drak mange genstande dagligt og blandt mænd, som var storrygere (tabel 20.6). I tabellen ses den relative effekt af de forskellige vaner, når der er taget højde for de øvrige og for uddannelsesniveau. Det fremgår, at indtaget af frugt og grønt var 13 % mindre blandt mænd, der foretrak øl, når de drak alkohol, end blandt mænd, der foretrak vin. Det daglige indtag faldt endvidere med 6 % for hver daglig genstand, de drak. Mænd, som primært var stillesiddende i fritiden, havde et dagligt indtag af frugt og grønt, der var 15 % mindre end mænd med let fysisk aktivitet, mens storrygere havde et dagligt indtag, der var 17 % mindre end aldrigrygeres (16). For kvinder spillede motionsvaner, rygevaner og antal daglige genstande alkohol samt alder en rolle, idet forbruget steg med stigende alder. Der var ikke sammenhæng mellem forbrug af frugt og grønt og foretrukken type af alkohol (16). Adfærdsmæssige perspektiver Kostvaner kan analyseres som en form for sundhedsadfærd, dvs. bevidst handlen, der tilsigter at fremme sundhedstilstanden eller forhindre sygdom. Kostvaner kan også anskues som mere ureflekterede vaner, der etableres tidligt i livet og afspejler de sociale omgivelser, man befinder sig i. Hensynet til sundheden skal derfor konkurrere med mange andre måske vigtigere hensyn. Begge perspektiver er nødvendige for at forstå kostvaners baggrund og foranderlighed. Kostvaner dannes således ud fra et komplekst samspil imellem sociale, kulturelle, følelsesmæssige og kognitive faktorer. Individets holdninger, viden og personlige livserfaring, herunder sundhedsbevidsthed og oplevelse af sundhedsrisici, har alle betydning. Forskellene i kvinders og mænds kostvaner ses allerede blandt piger og drenge, idet piger spiser relativt mere frugt og grønt end drenge (14,20). Forældrenes sociale baggrund spiller også en rolle for børns kostvaner. Disse resultater tyder på, at visse grundlæggende kostmønstre etableres allerede i barndommen. Tabel Estimater fra den multiple regressionsanalyse for livsstil for mænd. Indtag af frugt og grønt, gram pr. MJ (megajoule). Forklarende variabel Alkoholpræference (p = 0,006) Kilde: Groth og Fagt, Estimeret relativ effekt drikker ikke 0,90 foretrækker øl 0,87 foretrækker vin 1,00 foretrækker spiritus 1,02 blandet forbrug 0,95 Motion (p = 0,006) stillesiddende 0,85 let 2-4 timer 1,00 anstrengende 2-4 timer 1,02 anstrengende mere end 4 timer 1,07 Rygning (p < 0,0001) aldrig 1,00 exryger 1,02 småryger < 15 g tobak pr. dag 0,98 storryger + 15 g tobak pr. dag 0,83 Daglige genstande (p < 0,0001) intet forbrug 0, Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

10 Kost Kapitel Kostbevidsthed, målt som intention om at spise sundt, udviste også en meget stærk sammenhæng med, om man havde sunde kostvaner også når der var taget højde for uddannelsesniveau (16). Andre undersøgelser blandt børn har fundet sammenhæng imellem kostvaner og øvrig livsstil. F.eks. fandt en undersøgelse af årige skoleelevers spisevaner og sundhedsadfærd, baseret på et repræsentativt udsnit af godt danske skoleelever, at de, som oftest spiste usund mad, f.eks. dagligt forbrug af mindst en af følgende fødevarer: slik, chips/franske kartofler, pølser/hamburger og cola/sodavand hyppigere var dagligrygere, hyppigere drak alkohol dagligt men sjældnere havde et aktivt fritidsliv (20). Resultaterne peger dermed på, at kostvaner i dag udgør en del af en mere generel livsstil og påvirkes af graden af sundhedsbevidsthed. Men både livsstilen og sundhedsbevidstheden påvirkes samtidig af social baggrund og især af uddannelsesniveau. Uddannelsens betydning for sunde kostvaner kan hænge sammen med, at højere uddannelse medfører mere præcis viden om, hvad der kendetegner en sund kost. En af barriererne for sundere kostvaner kan være, at medierne ofte fokuserer på de kortsigtede risici forbundet med maden i stedet for de langsigtede. Analyser fra Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2000 viste, at bakterier eller anden forurening i mad samt tilsætningsstoffer udgjorde de miljøfaktorer, som hyppigst gav anledning til bekymring i befolkningen (21). En svensk undersøgelse fra har vist et betydeligt misforhold mellem den risiko, som eksperter når frem til, og den oplevede risiko, som hersker i befolkningen, hvad angår madvanerne. F.eks. vurderede svenskerne, at forureninger i kosten i form af tilsætningsstoffer, rester fra sprøjtemidler og andre miljøgifte udgjorde en langt større helbredsrisiko, end eksperterne inden for kost og helbred vurderede (22). Resultaterne er sandsynligvis også gældende i Danmark. Når miljøproblemerne forbundet med fødevareproduktionen opleves som en større risiko i befolkningen, kan det hænge sammen med, at der er usikkerhed forbundet med vurderingen af risici, og at risici, som man påtvinges af andre, er mindre acceptable end risici, man selv vælger (23). Hvad forklarer/påvirker udviklingen? Levevilkår og livsstil Udviklingen i befolkningens kostvaner må forstås som en konsekvens af forhold, der påvirker udbuddet, tilgængeligheden, markedsføringen af og prisen på fødevarer samt befolkningens behov, købekraft og kultur i form af vaner, viden og holdninger. Både levevilkårene og livsstilen spiller således en rolle. Globaliseringen af markedet har medført et stigende udbud og tilgængelighed af nye fødevarer. Samtidig har befolkningen fået større velstand, og familieforholdene er ændret, idet kvinderne er kommet ud på arbejdsmarkedet, og der er blevet flere én persons husstande. Den samlede tid brugt på arbejde uden for hjemmet er øget. Stigende rejseaktivitet har desuden påvirket befolkningens interesse for udenlandske madvaner. Der har været en intensiveret markedsføring af de såkaldt energitætte fødevarer med ringe næringsindhold (f.eks. slik, chokolade, sodavand), rettet især mod unge. Desuden er tilgængeligheden af disse produkter øget ved, at et stigende antal kiosker og butikker har åbent en stor del af eller hele døgnet, og at der er opstillet automater, f.eks. i sportshaller og på arbejdspladser. Produktudvikling i form af plasticflasker med skruelåg og stigende portionsstørrelser kan også have spillet en rolle for det stigende forbrug (15). Prisfald på vin efter Danmarks indtræden i EU kombineret med inspiration fra sydeuropæisk madkultur har bidraget til større vinforbrug (11). Samtidig har den teknologiske udvikling medført, at arbejdet såvel som husarbejdet i dag er blevet mindre fysisk krævende, transporten er motoriseret, og der er blevet flere tilbud med stillesiddende fritidsaktiviteter (TV, computer) (1,3). Dermed er behovet for energi faldet. Ernæringspolitik Siden 1984 har Danmark haft en officiel ernæringspolitik og fra 1989 som en del af den generelle forebyggelsespolitik med specifikke mål for kostens sammensætning. Det primære virkemiddel i ernæringspolitikken har været oplysning. I 1991 blev den statslige ernæringsoplysning opprioriteret, og der blev i perioden gennemført i alt fem oplysningskampagner i massemedierne med budskab om mindre fedt i kosten, primært fokuseret på mindre brug af Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

11 Kapitel 20 Kost fedtstof på brød. Der blev endvidere udarbejdet materiale til nøglepersoner og givet støtte til lokale projekter samt indledt samarbejde med dagligvarehandelen, som stod for distribution af gratis opskriftsbøger med ideer til og oplysning om sund mad. Desuden blev der etableret samarbejde med kantiner og storkøkkener og iværksat projekt om sundhed på arbejdspladsen. En evaluering viste, at over 85 % af befolkningen havde været opmærksom på kampagnerne. På evalueringstidspunktet i 1995 havde op mod 1,4 mio. danske husstande stadig bogen fra kampagnen knapt tre måneder før (24). En sammenligning af resultater fra kostundersøgelserne 1985, 1995 og viser betydelige ændringer i danskernes fedtstofvaner. I 1985 brugte 7 % af voksne danskere ikke fedtstof på rugbrød og 4 % ikke fedtstof på franskbrød. Det var i steget til 38 % og 17 %. En anden undersøgelse af danskernes fødevareforbrug har bekræftet resultaterne. Evalueringen af kampagnerne tyder på, at de har spillet en vigtig rolle for udviklingen (24,25). I 1998 kom de officielle danske anbefalinger om at spise mindst 600 gram frugt og grønt om dagen. Disse resulterede i en række forskellige kampagner og aktiviteter for at få befolkningen til at øge deres indtag af frugt og grønt under mottoet: 6 om dagen spis mere frugt og grønt. Formuleringen af anbefalingerne og de efterfølgende aktiviteter blev gennemført som et samarbejde mellem Fødevaredirektoratet, Forbrugerstyrelsen, Sundhedsstyrelsen og forskellige organisationer såsom Kræftens Bekæmpelse og Hjerteforeningen. I de efterfølgende initiativer har repræsentanter for frugt- og grøntbranchen desuden deltaget. Der har været tale om to typer aktiviteter. Dels oplysningsaktiviteter, der har gjort opmærksom på anbefalingen og givet praktiske råd og tips, dels aktiviteter, der har haft det primære formål at øge tilgængeligheden af frugt og grønt og dokumentere effekten (26,27). Som vist i tabel 20.4 er der sket en betydelig stigning i indtaget af frugt og grønt fra 1995 til Målinger af befolkningens kendskab til 6 om dagen budskabet har vist en stor stigning i andelen, som kendte budskabet. Fra 5 % i 1998 til 40 % i Antallet af arbejdspladser med en frugtordning for deres medarbejdere blev øget fra 623 i 2001 til knapt i I 2006 havde 32 % af danske lønmodtagere en firmafrugtordning på deres arbejdsplads (28). Interventionsmuligheder og deres effekt Individuelle interventioner Der foregår i stigende grad forskellige typer af individuelle interventioner i form af individuel rådgivning til raske om kostsammensætning. Det har bl.a. været brugt som en del af arbejdspladsprojekter, hvor man giver medarbejderne mulighed for at få udarbejdet en personlig sundhedsprofil efter interview med en sundhedsfaglig medarbejder. Metoden er blevet benyttet af Center for Sunde Arbejdspladser samt som tilbud i Hjerteforeningens regi. Også inden for sundhedssektoren benyttes individuel kostrådgivning i større udstrækning som vejledning til patienter. En rapport har anbefalet, at alle hjertepatienter på hospitalerne skal tilbydes et rehabiliteringsprogram, herunder vejledning i kostomlægning. Strukturelle interventioner: i specifikke miljøer Der har været gennemført en række interventioner på arbejdspladser, i skoler og børneinstitutioner for at forbedre danskernes kostvaner. I gennemførtes en intervention på en større dansk produktionsvirksomhed som en del af et bredere projekt om sundhedsfremme på arbejdspladsen. I blev der gennemført en intervention på fem forskellige arbejdspladser med formålet at øge indtaget af frugt og grønt gennem større tilgængelighed af dette i kantinen (øget udbud og evt. prisreduktion). I samme periode gennemførtes en ordning med gratis frugt på seks forskellige arbejdspladser. I alle projekter medførte interventionen et øget forbrug af frugt og grønt blandt medarbejderne, og evalueringen af projektet konkluderer, at der er et stort potentiale for at øge medarbejdernes indtag af frugt og grønt gennem kantiner på arbejdspladsen (27). Der er i de senere år igangsat mange lokale initiativer for sundere kostvaner i skoler og børneinstitutioner. En abonnementsordning med frugt og grønt på skolerne blev gennemført og evalueret på i alt fire forskellige skoler og tre kontrolskoler (24). I skolerne med denne ordning steg indtaget af frugt sammenlignet med kontrolskolerne. Indtaget steg både blandt de børn, der fik frugt gennem abonnementsordningen, og de børn, der ikke havde tilsluttet sig ordningen, hvilket antyder en indirekte effekt af ordningen. 257 Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

12 Kost Kapitel Fødevaredirektoratet har de senere år haft et rejsehold, som gennemfører besøg i skoler og børneinstitutioner for at vejlede i mad og måltidsordninger, herunder opfordre til udformning af en kostpolitik i institutionen. I Københavns Kommune har der i de seneste år været arbejdet med udformning af en kostpolitik for vuggestuer, dagplejer, børnehaver og skoler, og skolefritidsordningerne inddrages nu også. Også det tidligere Ribe Amt har igangsat projekt om sund madkultur i skolerne. Der er således mange lokale projekter i gang for at få danskerne til at spise sundere, og det vidner om stor interesse herfor, og erfaringerne er generelt positive. Strukturelle interventioner: generelle Der har igennem tiden været adskillige forslag om at forbedre danskernes ernæringstilstand ved hjælp af lovgivning samt skatte- og afgiftspolitik. F.eks. skat på fedt, differentieret moms med lavere moms på sunde fødevarer som frugt og grønt, forbud mod reklamer etc. (3). Senest i forbindelse med en rapport om EU s landbrugspolitik, som viste, hvorledes denne bidrog til at vanskeliggøre det sunde valg af fødevarer, idet subsidier bidrog til lavere priser på smør samtidig med at store mængder af spiselig frugt og grønt blev destrueret med det formål at holde priserne oppe (29). Der har imidlertid ikke været politisk ønske om at påvirke danskernes kostvaner igennem prispolitik. Lovgivning har været benyttet i forbindelse med transfedtsyrer, hvor det fra 2004 blev forbudt at sælge fødevarer med mere end 2 % industrielt fremstillede transfedtsyrer af fødevarens samlede fedtindhold (4). Konklusionen er, at det ser ud til, at den officielle ernæringspolitik har haft effekt i form af sundere kostvaner i befolkningen med mindre fedt i kosten og mere frugt og grønt. De to områder, som har haft primært fokus i ernæringspolitikken. Der er ikke kun sket en forbedring af det gennemsnitlige indtag. Det ser ud til, at der samtidigt er blevet en mindre andel med meget usunde kostvaner målt ud fra disse to indikatorer. Dog er det fortsat kun et mindretal, der spiser i overensstemmelse med anbefalingerne. Til gengæld er udviklingen i ernæringspolitikken gået i den forkerte retning på to områder, nemlig sukker og alkohol, hvor der har været mindre fokus på at reducere forbruget. For både sukker og alkohol er der sendt mindre entydige budskaber ud, således at mange forbrugere kan have fået det indtryk, at sukker ikke var skadeligt, og at det i en vis udstrækning var sundt at drikke alkohol. Der er derfor behov for en øget indsats på disse to områder, samtidig med at indsatser for mindre fedt og mere frugt og grønt fastholdes, hvis folkesundheden skal forbedres. Litteraturliste 1. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2003;916:i Nordic Nutrition Recommendations Integrating nutrition and physical activity. Nordisk ministerråd, Richelsen B, Astrup A, Hansen GL, Hansen HS, Heitmann B, Holm L et al. Den danske fedmeepidemi oplæg til en forebyggelsesindsats. Ernæringsrådet, Astrup A, Andersen N, Stender S, Trolle E. Kostrådene Ernæringsrådet og Danmarks Fødevareforskning, Osler M, Godtfredsen J, Grønbæk M, Marckmann P, Overvad K. En kvantitativ vurdering af kostens betydning for dødeligheden af hjertesygdomme i Danmark. Ugeskrift for Læger 2000;37: Kræftens Bekæmpelse SUoF. 6 om dagen: Sundhedsmæssige og sundhedsøkonomiske konsekvenser Ovesen L, Andersen NL, Dragsted LO, Godtfredsen J, Haraldsdóttir J, Stender S et al. Frugt, grønt og helbred opdatering af vidensgrundlaget. Fødevaredirektoratet, Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

13 Kapitel 20 Kost 8. Sundhedsstyrelsen. Kræftplan II Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdet. København: Sundhedsstyrelsen, Roos G, Prättälä R. Disparities in food habits. Review of research in 15 European countries. Helsinki: National Public Health Institute, Richelsen B, Hermansen K. Kosten i forebyggelse af de store folkesygdomme. Ugeskrift for Læger 2004;166(17): Due P, Holstein BE. Skolebørnsundersøgelsen København: Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Bjørnsbo K. Changes in Food patterns and health in Europeans in their 8th decade. PhD afhandling. Wageningen University, Fagt S, Trolle E. Forsyningen af fødevarer Udviklingen i danskernes kost forbrug, indkøb og vaner. Fødevarerdirektoratet, Nordiska Ministerrådet. Livsmedelskonsumtionen i Norden , Nationell, årlig per capita statistik. TemaNord 2001; Lyhne N, Christensen T, Groth MV, Fagt S, Biltoft- Jensen A, Hartkopp H et al. Danskernes kostvaner Hovedresultater. København: Danmarks Fødevareforskning, Groth M, Fragt S. Kvinders og mænds sundhedsbevidsthed, kostvaner og fysiske aktivitet. Fødevaredirektoratet, Keiding L, Gunnarsen L, Rosdahl N, Machon M, Møller R, Valbjørn O. Miljøfaktorer i danskernes hverdag med særligt fokus på boligmiljø. Resultater fra undersøgelse af danskernes sundhed og sygelighed i Statens Institut for Folkesundhed, By og Byg Statens Byggeforskningsinstitut, Sjöberg L, Oskarsson A, Bruce Å, Darnerud P. Riskerna med att äta mat. Vår Föda 1997;7: Breck T. Dialog om det usikre nye veje i risikokommunikation. Akademiske Håndbøger. København: Peetz-Schou M. Levnedsmiddelstyrelsens ernæringsoplysning Levnedsmiddelstyrelsen, Holm L, Dynesen AW, Astrup A, Haraldsdóttir J. De store ernæringskampagner virker faktisk! Ugeskrift for Læger 2002;164(05): Fagt S, Matthiessen J, Biltoft-Jensen A, Groth MV, Christensen T, Hinsch H et al. Udviklingen i danskernes kost med fokus på sukker og alkohol samt motivation og barrierer for en sund livsstil. Danmarks Fødevare- og veterinærforskning, Groth M, Fagt S. Danskernes kostvaner. Måltidsvaner, holdninger, sociale forskelle og sammenhæng med anden livsstil. Fødevaredirektoratet, Groth MV, Fagt S, Brøndsted L. Social determinants of dietary habits in Denmark. Eur J Clin Nutr 2001;55(11): Irala-Estevez JD, Groth M, Johansson L, Oltersdorf U, Prättälä R, Martinez-Gonzàlez MA. A systematic review of socio-economic differences in food habits in Europe: consumption of fruit and vegetables. Eur J Clin Nutr 2000;54(9): Eriksen K, Haraldsdóttir J, Pederson R, Flyger HV. Effect of a fruit and vegetable subscription in Danish schools. Public Health Nutr 2003;6(1): Lassen A, Thorsen AV, Trolle E, Elsig M, Ovesen L. Successful strategies to increase the consumption of fruits and vegetables: results from the Danish 6 a day Work-site Canteen Model Study. Public Health Nutr 2004;7(2): Elinder LS. Public health aspects of the EU Common Agricultural Policy. National Institute of Public Health, Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

14 Kost Kapitel Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed