Interventionsundersøgelser i indeklimaet

Transkript

1 AMI DOKUMENTATION 6 Interventionsundersøgelser i indeklimaet Introduktion til en undersøgelsesmetode

2 AMI Dokumentation 6 Interventionsundersøgelser i indeklimaet Introduktion til en undersøgelsesmetode Jan Kildesø Jan Pejtersen Cornelius K. Wilkins Tage S. Kristensen Arbejdsmiljøinstituttet København 2001

3 AMI DOKUMENTATION 6 Interventionsundersøgelser i indeklimaet Introduktion til en undersøgelsesmetode Jan Kildesø Jan Pejtersen Cornelius K. Wilkins Tage S. Kristensen Tryk: DTK Kommunikation ISBN: København 2001 Arbejdsmiljøinstituttet Lersø Parkallé København S Tel.: (+45) Fax: (+45) v ami@ami.dk

4 Indholdsfortegnelse Forord Indledning Design af en interventions-undersøgelse Design Valg af bygninger og personer Endpoint Eksponeringsmålinger Målinger af gener og symptomer med spørgeskema Processevaluering Fremtidige interventions-undersøgelser Referencer... 25

5

6 Forord Den foreliggende rapport er udarbejdet i forbindelse med en samarbejdsaftale mellem Arbejdstilsynet og Arbejdsmiljøinstituttet. Den er blandt andet baseret på flere faglige aktiviteter omkring interventionsforskning på Arbejdsmiljøinstituttet. Hvor der ikke er angivet specifikke referencer er rapporten baseret på læsning af primært tre kilder: 1) En rapport af Berglund et al. (1996), 2) Intervention studies in the health care work environment G. Wickström (ed). Arbete och Hälse. Vetenskaplig skriftserie. Nr 2000:10. (2000) samt 3) temanummeret om intervention i American Journal of Industrial Medicine (Vol. 29, No. 4 (1996)). Derudover bygger en del på forfatternes egne erfaringer. Rapporten giver en generel introduktion til intervention som metode i indeklimaundersøgelser. Målgruppen for rapporten er personer som vil være med til at initiere interventionsundersøgelser og vil fx sidde i en følgegruppe. Rapporten giver derfor en bred introduktion til centrale problemstillinger uden at gå i detaljer med fx statistik eller målemetoder. Derudover opstiller rapporten en række forslag til fremtidige interventionsundersøgelser på indeklimaområdet. Disse forslag bygger på forfatternes vurdering af områder hvor interventionsundersøgelser vil kunne bidrage med væsentlig ny viden. Der rettes en tak til læge, ph.d. Harald W. Meyer, for at have kommenteret rapporten. Desuden takkes kollegaer i Arbejdsmiljøinstituttets Indeklimaafdeling for at have diskuteret og kommenteret rapporten. Jan Kildesø, Arbejdsmiljøinstituttet, September

7 6

8 1. Indledning Arbejdstilsynet bliver løbende involveret i en række sager på indeklimaområdet. En kvalitativ gennemgang af sager i børnehaver og vuggestuer i en enkelt af Arbejdstilsynets kredse, har vist, at påbud er koncentreret om ventilationsforhold, renovering efter vandskader, temperatur, støj og pladsforhold. Der er behov for en metode til at undersøge effekten af de ændringer, som gennemføres for at løse et indeklimaproblem. Interventionsundersøgelser er sandsynligvis den mest oplagte metode til denne opgave. Formålet med rapporten er at beskrive de grundlæggende forhold omkring interventionsundersøgelser i indeklimaet for derigennem at afklare mulighederne for gennemførelse af interventionsundersøgelser indenfor områder, hvor Arbejdstilsynet har behov for mere viden. Formålet er samtidigt at lette planlægningen af en sådan interventionsundersøgelse. I en interventionsundersøgelse går man aktivt ind og ændrer eksponeringsforholdene for en gruppe personer. Ofte vil man fx måle forekomsten af indeklimasymptomer før og efter interventionen og sammenligne forskellen med en gruppe, der ikke har været udsat for intervention (se eksempel i figur 1). For at kunne designe en interventionsundersøgelser i detaljer, er man nødt til at have viden om eller estimater for usikkerheden på de forskellige variable der indgår. Det kan være nødvendigt at opnå denne viden ved en forundersøgelse. Udover eksemplet i figur 1 kan man tænke sig en række andre design med forskellige fordele. Dette gennemgås i afsnit 2.1. Eksponering Intervention Eksponering Effekt Effekt Figur 1. Eksempel på forløbet af en interventionsundersøgelse, hvor man måler eksponering og effekt før og efter interventionen, der har som formål at reducere en eksponering som man mistænker for at have en skadelig effekt på mennesker. Gennemførelse af interventionsundersøgelser er relativt ressourcekrævende, og man vil normalt gennemføre interventioner når man på baggrund af en omfattende erfaring eller andre undersøgelser, enten i laboratoriet eller ved epidemiologiske undersøgelser, har en hypotese om hvordan én eller flere 7

9 faktorer påvirker indeklimaet. Den endelige dokumentation for, om hypotesen holder i praksis, kan opnås via en interventionsundersøgelse. Af undersøgelsesdesign anvendes ofte tværsnitsundersøgelser, casecontrol undersøgelser eller longitudinelle (prospektive) undersøgelser. Af disse kan kun de longitudinelle benyttes til at udtale sig sikkert om årsagssammenhænge. Både tværsnitsundersøgelser og longitudinelle undersøgelser kan forbedres ved udvidelse med intervention med efterfølgende målinger til undersøgelse af effekten af den mindskede eksponering. Indenfor interventionsundersøgelser er det randomiserede eksperiment det mest konklusive. Randomiseringen i en indeklimaintervention vil kunne foregå i forhold til bygninger, dele af bygninger (fx etager) eller lokaler, hvor de steder hvor der udføres intervention og de steder der benyttes som reference eller kontrol vælges ved lodtrækning. Dette design har en ekstra styrke når det udføres dobbelt blindet, dvs. hverken personer der er udsat for interventionen eller dem der kommer i bygningen og udfører målinger véd hvor der gennemføres intervention og hvilke områder eller bygninger der er kontrol. Det vil for mange interventionstyper i praksis være næsten umuligt at randomisere i forhold til personer. Det specielle ved interventioner i indeklimaet er, at man ofte har multifaktorielle påvirkninger som resulterer i en række forskellige symptomer (fx slimhindeirritation, træthed og hovedpine). Der er kun en begrænset viden om den etiologiske sammenhæng mellem påvirkning og effekt. De enkelte påvirkninger er ofte små og dermed vanskelige at måle. Symptomerne kan i praksis ofte kun måles ved selvrapportering, dvs. ved brug af spørgeskemaer eller ved interview. Udover de fysiske, kemiske og mikrobiologiske påvirkninger vil psykologiske og sociale faktorer spille en rolle for hvordan personer vil opleve og rapportere symptomer. Man kan tænke sig en model som vist i figur 2. Psykosociale faktorer Fysisk, kemisk, mikrobiologisk påvirkning Opståen af symptomer Oplevede symptomer Rapporterede symptomer Figur 2. Eksempel på model for sammenhængen mellem påvirkning og rapportering af symptomer. En påvirkning resulterer i nogle symptomer, som kan opleves meget forskelligt for forskellige personer, afhængigt af psykologiske og sociale faktorer. Måden som de oplevede symptomer rapporteres på kan igen afhænge af psykologiske og sociale faktorer. Andre eksempler på modeller er givet i Groth (2001). 8

10 2. Design af en interventionsundersøgelse Ved designet af en interventionsundersøgelse er formålet at vælge de faktorer eller parametre som skal ændres eller måles, samt at tilrettelægge undersøgelsens forløb og omfang mht. antal involverede personer, antal målinger og bygninger eller lokaler. Ved designet fastlægges den statistiske metode der skal bruges til analyse af resultaterne. Det grundlæggende i designet er, at optimere interventionsundersøgelsen til med størst mulig sandsynlighed at kunne bekræfte eller afkræfte den hypotese der danner baggrund for undersøgelsen. Figur 3 viser hvordan en række valg i forbindelse med en interventionsundersøgelse kunne hænge sammen. Ideelt starter man med en hypotese, men i mange tilfælde vil man starte med en bygning med et problem, udfra hvilket man genererer en hypotese. Kassen med udførelse omfatter også målinger både før og efter selve interventionen. Udførelsen sker efter det valgte design, hvor en række forslag er givet i tabel 1. Follow-up målinger gennemføres kun i forbindelse med bestemte design, og ligger et længere tidsrum efter de målinger der gennemføres i forlængelse af interventionen. Bygning(er) Design Hypotese Endpoint Målemetoder Udførelse Processevaluering Follow-up Figur 3. Eksempel på forløbet af en række valg og handlinger ved en interventionsundersøgelse i indeklimaet. 2.1 Design Størrelsen af en interventionsundersøgelse vil afhænge af, hvor udbredt det symptom man vil reducere er. Hvis symptomet er sjældent, skal man have relativt større grupper af personer med i undersøgelsen, for at sikre at tilstrækkeligt mange har symptomet til at det statistisk vil være muligt at se en 9

11 effekt af interventionen. Hvis man fx ønsker at se effekten af en given eksponeringsreduktion på et symptom, der findes hos 5 % af personerne i en bygning, skal der deltage flere personer i undersøgelsen end hvis en tilsvarende effekt skulle måles på et symptom, der findes hos 35 % af personerne. Ligeledes vil spredningen på målingen af det endpoint (den parameter man gerne vil påvirke ved interventionen) man undersøger være afgørende for det nødvendige omfang af interventionsundersøgelsen, det vil normalt sige antallet af personer der skal indgå i undersøgelsen. Jo større spredning jo større antal målinger er det nødvendigt at gennemføre for at kunne se en given forbedring eller forskel før og efter interventionen med statistisk signifikans (se figur 4). Derudover er det væsentligt at lægge sig fast på en minimum forbedring som har en praktisk betydning. Der spildes mange ressourcer, hvis man designer en interventionsundersøgelse med en styrke, der med statistisk signifikans vil kunne detektere en forbedring, der er så lille at den ingen praktisk betydning har. Forskel Antal målinger Efter intervention Før intervention Påvirkning eller effekt Figur 4. Den teoretiske fordeling af måleresultater før og efter en intervention. Jo større spredning der er på måleresultaterne, jo flere målinger kræves for at se en given forskel før og efter interventionen. (Efter Kildesø et al. 1995) I praksis er det ofte det naturlige eksperiment som der er mulighed for at gennemføre. Da graden af randomisering normalt vil være mere begrænset, bygningen er som regel valgt på forhånd, vil generaliserbarheden være mindre end ved en fuldstændigt randomiseret undersøgelse. Til gengæld vil undersøgelsen være billigere at gennemføre da selve interventionen vil være finansieret. Dette kan åbne mulighed for flere undersøgelser som tilsammen giver større generaliserbarhed. 10

12 Ved interventionsundersøgelser i indeklimaet har man den fordel, at symptomerne ofte er reversible. Dvs. symptomerne forsvinder når påvirkningen ophører, hvilket betyder at man i princippet kan gennemføre en intervention for en enkelt population af personer og registrere om symptomforekomsten reduceres efter interventionen. Et sådant design forudsætter at interventionen kan holdes blindet i forhold til personerne i bygningen. Ellers ved man ikke om en eventuel ændring af symptomforekomsten skyldes en placebo effekt. I praksis vil det ofte være vanskeligt at blinde en intervention, og det vil så være nødvendigt med et mere kompliceret design. Heri bør indgå brugen af reference eller kontrolgrupper. Derudover kan et af de såkaldt stærke design i tabel 1 benyttes. Hvis det på grund af interventionens art ikke er muligt at sikre sig fuldt ud mod en placebo effekt, bør der gennemføres målinger efter en længere follow-up periode (fx ½ eller 1 år) for at se om effekten af interventionen holder sig. Hypotesen bag dette vil være at en eventuel placebo effekt relativt hurtigt vil miste sin virkning, og man derfor kommer tilbage til samme symptombillede som før interventionen. Dette vil derimod ikke ske hvis der er tale om en reel ændring. Berglund et al. (1996) gennemgår et antal mulige interventionsdesign for indeklimastudier, og opdeler disse i svage og stærke design. Tabel 1 opsummerer forskellige typer design beskrevet i Berglund et al. (1996) og i Hagberg (2000). Flere af designene i tabel 1 kan kun benyttes under bestemte forudsætninger. De to svage design hvor der kun måles efter interventionen (1 og 2) kan kun benyttes når det valgte endpoint er meget stabilt og størrelsen af det inden interventionen er velkendt. Det svage design hvor der måles før og efter interventionen (3), medfører en risiko for at andre tilfældige ændringer, som ikke har forbindelse med interventionen, påvirker endpoint. Forskellen på en referencegruppe (4) og en kontrolgruppe (5) er at i en referencegruppe foretages der ingen ændring, mens man i en kontrolgruppe foretager en virkningsløs intervention, som fx at installere udstyr til luftfiltrering som ingen virkning har. Fordelen ved dette er, at en forskel i effekt mellem kontrol og interventionsgruppe ikke vil kunne skyldes en placebo effekt, da begge grupper tilsyneladende er udsat for samme intervention. Ved brug af en referencegruppe kan en effekt i interventionsgruppen stadig skyldes placebo effekt når interventionen ikke er blindet, da personerne i de to grupper jo kan se om de er udsat for intervention eller ikke. Hvis interventionen kan blindes, skelnes der ikke mellem referencegruppe og kontrolgruppe. 11

13 Tabel 1. Interventionsdesign. Opdelingen i svage og stærke design stammer primært fra Berglund et al. (1996). Design type Tidsmæssigt forløb af interventionsstudie 1 Svage interventionsdesign 1. Måling efter intervention Interv Mål 2. Måling efter interv. m. reference Interv Mål Interv Mål Ref Mål Interv Mål Stærke interventionsdesign 4. Referencegruppe uden interv. 2 Mål Interv Interv Mål Interv Mål Ref Mål Ref 5. Kontrolgruppe (pseudo interv. 3 ) Mål Interv Mål Kontrol Interv Pseudo int 3 Mål Interv Mål Kontrol 6. Fjernelse af intervention Mål Interv Mål (Pause) Mål Fjern Int Mål 7. Gentagelse af intervention Mål Interv Mål Fjern Int Mål Interv Mål 8. Cross-over Gruppe 1 Mål Interv Mål Fjern Int Mål 3. Måling før og efter intervention Pseudo int 3 Pseudo int 3 Mål Mål Interv Mål 1 Tidsaksen går fra venstre mod højre. 2 Referencegruppe betyder at man måler parallelt i en gruppe hvor der ingenting sker. 3 Pseudo intervention i en kontrolgruppe betyder gennemførsel af en virkningsløs interventi- Gruppe 2 Mål on, som personerne tror virker. I tabel 1 er angivet to stærke design med kun én gruppe (6 og 7). Disse design kan benyttes når det er umuligt at finde egnede kontrol eller referencegrupper. Begge design starter med en intervention. I den første (nr. 6) gennemføres i samme gruppe efter nogen tid en modsat intervention, det vil sige at interventionen fjernes. I den anden (nr. 7) fjernes interventionen efter anden måling, hvorefter der måles igen inden interventionen indføres igen. Valget mellem disse to design kan afhænge af hvor omkostningstungt det er at indføre interventionen. Design nr. 7 giver et mere symmetrisk forløb hvor måling et og tre er før intervention og måling to og fire er efter. Ved brug af spørgeskemaer kan en ulempe være, at en grad af hukommelseseffekt mellem de fire målinger er sværere at udelukke end ved to målinger. Tiden mellem målingerne bør overvejes nøje. Mål 12

14 Ved design med cross-over (nr. 8) sikrer man sig mod en effekt af eventuel forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe, ved i princippet at gennemføre nr. 5 to gange, hvor der undervejs byttes om på, hvem der er interventionsgruppe og hvem der er kontrolgruppe. De forskellige design i tabel 1 er baseret på, at man undersøger virkningen af en enkelt faktor, eller, at man undersøger den samlede virkning af en gruppe af faktorer, hvor man så ikke bagefter har mulighed for at vide noget om hvilken effekt enkeltfaktorer i gruppen havde. Hvis effekten af fx to forskellige faktorer med en mulig interaktion mellem faktorerne ønskes undersøgt, vil det være nødvendigt at gennemføre et interventionsstudie for hver enkelt faktor samt et studie med de to faktorer kombineret. Dette vil give et 2x2 faktorforsøg. Også mere komplekse multifaktorielle design er tænkelige 2.2 Valg af bygninger og personer Det dobbelt blindede, randomiserede, kontrollerede eksperiment det mest konklusive i forbindelse med at afklare den etiologiske sammenhæng mellem påvirkning og effekter. Dette svarer stort set til at gennemføre et laboratorieeksperiment i felten. I praksis er dette design dog vanskeligt at bruge i forbindelse med et indeklimaprojekt, da det bl.a. betyder, at man skal kunne vælge et antal både interventions- og kontrolbygninger eller lokaler helt tilfældigt fra en stor gruppe. Samtidig vil mange typer interventioner, som er relevante i indeklimasammenhæng, ikke kunne udføres blindet. Der vil også være en etisk betinget begrænsning i den eksponeringskontrast man kan opnå. Det vil være etisk diskutabelt at øge eksponeringen i en gruppe af personer, selvom dette kunne give en undersøgelse en bedre statistisk styrke, når denne gruppe sammenlignes med en gruppe, hvor eksponeringen har været reduceret. I praksis vil situationen ofte være, at man har en enkelt eller et begrænset udvalg af bygninger, hvor der er behov for at udføre nogle konkrete ændringer der formodes at forbedre indeklimaet. Udføres dette som et interventionsprojekt vil der være tale om en såkaldt naturlig intervention. En fordel ved at spørge de samme personer før og efter en intervention fremfor at anvende en åben population (fx samtlige tilstedeværende i en bygning) er at eksempelvis nytilkomne meget følsomme personer ikke kan forrykke resultaterne efter interventionen. Dette er særlig vigtigt ved små populationer. Det er ligeledes vigtigt at overveje hvem der skal være med i undersøgelsen; om man eksempelvis ønsker følsomme personer (fx allergikere). 13

15 2.3 Endpoint Den parameter som man gerne vil påvirke med en intervention kaldes endpoint. Det kunne fx være antallet af klager over slimhindeirritation i en bygning. Men en eksponering kan også være endpoint. En interventionsundersøgelse kan have flere endpoints holdt sammen af hypotesen for undersøgelsen. Det kan fx være selvrapporterede symptomer og fysiologiske målinger. Valget af endpoint for en interventionsundersøgelse skal være baseret på hypoteser omkring konsekvenserne af interventionen, således at resultatet generelt vil bidrage til en bedre forståelse af de forhold eller sammenhænge som interventionen drejer sig om (Kristensen, 2000). Det skal være muligt at drage generelle konklusioner på basis af resultatet. Det betyder at hypoteserne der testes skal være gennemarbejdede. Ofte vil man have en forhåndsviden om effekten af interventionen fra laboratorieundersøgelser eller feltundersøgelser som har vist sammenhænge mellem en given påvirkning og bestemte effekter. På den baggrund opstilles en hypotese som testes ved en intervention. Der skal være et tilstrækkeligt potentiale for ændring af endpoint i den ønskede retning ved den intervention der planlægges. Hvis antallet af klager over slimhindeirritation i en kontorbygning ikke tyder på nogen særlige indeklimaproblemer, kan det ikke umiddelbart forventes at en indeklimaintervention vil have mulighed for at rykke nævneværdigt ved dette. Et krav må være at der skal være en forhøjet hyppighed af klager relateret til den (de) pågældende bygning(er). Denne forhøjede klagehyppighed skal omfatte symptomer som formodes relateret til en påvirkning interventionen vil ændre på. På samme måde med den faktor eller de faktorer der interveneres på. Hvis ikke disse faktorer, uanset om det er af fysisk, kemisk, mikrobiologisk eller psykosocial art, befinder sig på et niveau, hvor de ud fra den eksisterende viden skønnes at udgøre en risiko for at give klager over indeklimagener, vil det være vanskeligt at påvise en positiv effekt af at sænke eksponeringen i et interventionsstudie. Ved valg af endpoint er det nødvendigt at tage hensyn til eksistensen af veldokumenterede målemetoder som kan måle dette endpoint. Kristensen (2000) skelner mellem bløde og hårde endpoints, hvor de bløde måles med selvrapportering, mens de hårde endpoints måles med naturvidenskabelige metoder. Man skal altid tilstræbe at anvende den målemetode, der er bedst egnet til at måle det, man ønsker at måle. Det betyder, at man med hensyn til eksponeringer skal anvende naturvidenskabelige målinger til at måle biologiske og fysiske eksponeringer, mens man bør anvende spørgeskemaer til at 14

16 måle de oplevede symptomer. Hvad effekter angår, bør man anvende kliniske metoder til registrering af objektive fund, mens validerede spørgeskemaer bør bruges ved måling af oplevede symptomer og selvvurderet helbred. På tilsvarende måde bør man anvende virksomhedsdata til belysning af fravær, produktivitet, personaleomsætning m.v. 2.4 Eksponeringsmålinger Det er afgørende, at der eksisterer en pålidelig og valid målemetode som kan registrere en ændring i det valgte eksponerings-endpoint med en på forhånd kendt og acceptabel usikkerhed. Hvis ikke dette er tilfældet, bør man ikke gennemføre et interventionsstudie med det pågældende endpoint. Selvom interventionen skulle have en positiv effekt, vil man sandsynligvis ikke kunne dokumentere dette resultat. Ved designet af undersøgelsen og fastlæggelsen af antal målinger skal der tages højde for usikkerheden på målemetoden. For at kunne gøre dette, kan det være nødvendigt at udføre et studie, for at finde måleusikkerheden som skal bruges i de styrkeberegninger, der skal lægges til grund for designet. Valget af målemetoder er afgørende for resultatet af en interventionsundersøgelse. Ligeledes skal de målinger, der planlægges, hænge nøje sammen med formålet med undersøgelsen. Fastlæggelsen af antallet af målinger, måletidspunkter og evt. sted, er et af hovedpunkterne i designet af en interventionsundersøgelse. I forbindelse med indeklimaundersøgelser er der stor forskel på de fysiske, kemiske og mikrobiologiske målemetoder der på den ene side benyttes til at beskrive den eksponering personer udsættes for, og på den anden side de effektmål baseret på besvarelse af spørgeskemaer der normalt også benyttes. Ved sammenligning af de fysiske kemiske og biologiske målinger med spørgeskemadata skal man i designfasen være opmærksom på, at resultaterne vil følge forskellige typer af skalaer, som kan kræve forskellig statistisk behandling. Et problem kan være den tidsmæssige sammenhæng mellem forskellige typer af målinger. Fx ved opsamling af luftbåret støv til analyse for forskellige komponenter, véd man hvornår målingen er startet og afsluttet, og dermed også rimeligt præcist hvornår eksponering for støvet har været mulig. Opsamles derimod støv fra gulve, véd man ikke om og i givet fald hvornår støvet egentlig svævede i luften og kunne bidrage til eksponeringen. En del af støvet er sandsynligvis slæbt ind via fodtøj og har aldrig været luftbårent. 15

17 Dog vil støvet stadig kunne bruges som en slags indikator for den potentielle eksponering. Det er afgørende, at det tidsmæssige aspekt overvejes nøje, når målinger fastlægges i forhold til den gennemførte intervention. Interventionen skal have mulighed for at resultere i en ændret eksponering inden eksponeringen måles. Ligeledes skal der være tid til at en ændret eksponering kan resultere i ændrede symptomer, effekter, fravær eller produktivitet inden disse størrelser måles. Når der i forbindelse med interventioner gennemføres målinger et stykke tid (fx et år) efter interventionen (follow-up), for at sikre at en eventuel placebo effekt er forsvundet, skal der tages højde for om der er sket ændringer i den mellemliggende periode, der kan påvirke måleresultatet. Dette kan være ændringer af eksponeringsforholdene eller personalesammensætningen. Men også en faktor som sæsonvariation kan her spille en vigtig rolle. Derfor er det en fordel at måle på samme tidpunkt af året Den tidsperiode et måleresultat dækker har betydning for hvordan tilfældige variationer i eksponeringsforholdene eller i symptomer påvirker resultaterne. Medmindre man benytter kontinuerte fysiske eller kemiske målinger skal en måling beskrive middelværdien over en passende lang tidsperiode. Hvis målemetoden kun åbner mulighed for at give et øjebliksbillede, eller dækker en relativt kort periode, er det nødvendigt med flere gentagne målinger på forskellige tidspunkter, både før og efter interventionen. Antallet bestemmes ud fra variationen og en styrkeberegning. Når der måles over flere dage, bør eksponeringsmålinger normalt kun midles for den tidsperiode hvor lokalerne benyttes. Hvis fx kontormaskiner også er en kilde til den eksponering der interveneres overfor, vil man få et for lavt mål for eksponeringen hvis perioder udenfor arbejdstiden indgår i målingen. Uanset hvilken type måling der benyttes, er der nogle grundlæggende forhold som der skal tages hensyn til. Målemetodens usikkerhed bør være lille i forhold til den naturlige variation af den parameter der måles. Målemetoden skal ligeledes have en tilstrækkelig følsomhed, således at de ændringer man ønsker at se også vil kunne detekteres. Validiteten af en målemetode beskriver hvor godt den måler det, der er meningen den skal måle. Generelt er kvalitetssikring af samtlige målemetoder der benyttes afgørende for resultatet og generaliserbarheden af en interventionsundersøgelse. Dette indbefatter overvejelser omkring præcision, følsomhed og validitet i forhold til den konkrete opgave. Ligeledes skal kalibrering og procedurer for dataopsamling og databehandling være på plads for hver enkelt målemetode. 16

18 Uafhængigt af målemetoden er det afgørende for fortolkningen af interventionsundersøgelsens resultater at målesituationerne er ens før og efter interventionen. Det er oplagt at der skal benyttes de samme måleinstrumenter. Derudover skal alle forhold omkring placering af måleudstyr, opsamling af prøver til videre analyse, uddeling og udfyldelse af spørgeskemaer samt registrering af andre faktorer være så ensartede som overhovedet muligt. Eventuelle afvigelsers indflydelse på resultatet skal undersøges. Når en interventionsundersøgelse planlægges i en given bygning, er det vigtigt at sikre sig at der i bygningen ikke er andre forhold som vil kunne påvirke endpoints væsentligt. Derfor bør man starte med en sagkyndig bygningsgennemgang. Her vil specielt problemer med ventilationssystem eller fugtskader kunne identificeres (hvis altså interventionen ikke har med disse to faktorer at gøre). Begge dele vil kunne have en væsentlig betydning for forekomsten af indeklimagener, og dermed kan det frygtes at ændringer i disse faktorer kan overskygge en eventuel effekt af interventionen. For de fleste målemetoder vil der være forhold som kræver særlig opmærksomhed. Udover statistiske og måletekniske forhold kan det være fortolkningen af resultater. Hvor direkte hænger det der faktisk er målt sammen med den eksponering man ønsker at vide noget om og de symptomer man ønsker at påvirke? Et eksempel er temperaturmåling, hvor den oplevede termiske komfort ikke bare afhænger af lufttemperaturen, der er det mest almindelige at måle, men også af strålingstemperaturen, lufthastigheden, luftfugtighed samt af personernes påklædning og aktivitet. 2.5 Målinger af gener og symptomer med spørgeskema Danmark har været et foregangsland indenfor studier af gener og symptomer i indeklimaet, hvor den danske rådhusundersøgelse stadig er en af de betydeligste arbejder omkring studier af indeklimagener og -symptomer blandt ansatte i ikke industrielle bygninger (Skov et al., 1987). Det anvendte spørgeskema fra denne undersøgelse er nu viderebearbejdet af en gruppe omkring Arbejdsmedicinsk klinik på Amtssygehuset i Glostrup, hvor det er tiltænkt som et standardiseret spørgeskema for arbejdsmiljøprofessionelle i Danmark (Brauer et al., 1999). Skemaet ligger tæt op af det Svenske Örebro-skema (Andersson et al., 1993) som ofte har været anvendt i de øvrige nordiske lande, men ved de fleste spørgeskemaer, der er anvendt i indeklimasammenhæng, er der et betydeligt sammenfald af de stillede spørgsmål (Clausen et 17

19 al., 1993; Wargocki et al., 1999; Kildesø et al., 1999). Registreringen af det oplevede indeklima omhandler generelt gener forårsaget af træk, temperatur, indelukket luft, tør luft, lugt, statisk elektricitet, støj, tobaksrøg, støv og lys. Symptomregistreringen omhandler slimhindesymptomer (symptomer i øjne, i næse eller i hals), hudsymptomer, almensymptomer (træthed, koncentrationsbesvær, hovedpine, tung i hovedet, svimmelhed eller utilpashed) samt symptomer fra nedre luftveje (hoste og åndenød) Til tværsnitundersøgelser har der traditionelt været anvendt spørgeskemaer med semantiske kategori skalaer (Rådhusundersøgelsen (Skov et al., 1987), Glostrupskemaet (Brauer et al., 1999), Auditskemaet (Clausen et al., 1993)), mens der i mere eksperimentelle undersøgelser har været anvendt skemaer med VAS skalaer (Pejtersen et al., 2001; Wargocki et al., 1999; Kildesø et al., 1999; Mølhave et al., 1986). Ved interventionsundersøgelser kan Glostrup-skemaet anvendes, men der bør foretages en egentlig skalavalidering af skemaet. Når personer udfylder et retrospektivt spørgeskema om symptomer, husker de fleste bedre hvordan de havde det i går end for en uge siden, medmindre symptomerne i sidste uge var særligt udtalte. En yderligere komplikation kan være at personens nuværende tilstand kan påvirke ens erindring om hvordan man havde det i sidste uge. Generelt må en persons sindstilstand formodes at have stor betydning for udfyldelsen af et spørgeskema. Når indeklimasymptomer måles ved hjælp af spørgeskemaer eller ved brug af interview, er det desuden nødvendigt at undersøge om der på den pågældende arbejdsplads kan være forhold, der ikke er relateret til indeklimaet, som vil kunne påvirke besvarelsen væsentligt. Sådanne forhold kan fx være det psykosociale arbejdsmiljø. Det kan undersøges om eventuelle psykosociale arbejdsmiljøproblemer kan overskygge indeklimaproblemer ved at supplere indeklimaspørgeskemaet med et skema, der måler det psykosociale arbejdsmiljø på nogle væsentlige dimensioner. Ved at gøre dette både før og efter interventionen, bliver det desuden muligt at kontrollere for om ændringer i rapportering af symptomer kan skyldes ændrede psykosociale forhold på arbejdspladsen. Udover brug af spørgeskemaer til måling af effekter på mennesker, findes der også enkelte muligheder for objektive personundersøgelser før og efter interventionen. Her slipper man for de usikkerheder som selvrapportering af symptomer giver. Til gengæld er mulighederne begrænsede og det er langt mere kostbart at gennemføre den slags undersøgelser. 18

20 2.6 Processevaluering Processevaluering betyder at man evaluerer i hvilket omfang interventionen er blevet gennemført i overensstemmelse med intentionerne. Processevaluering er specielt vigtig i forbindelse med interventioner der omfatter en kontinuerlig adfærdsændring, dvs når nye former for adfærd fx ved forbedret rengøring eller vedligeholdelse, skal indlæres og fastholdes. Her er impementeringen af den nye adfærd altafgørende for det endelige resultat af undersøgelsen. Hvis processen ikke følges tæt, er der risiko for at man fejlagtigt formoder at det er lykkedes at ændre adfærden, og videre at man fejlagtigt konkluderer at en sådan adfærdsændring er uden effekt. Hvis der er gennemført en intervention med henblik på at reducere en eller anden luftbåren forurening i bygningen (fx partikler, kemiske stoffer eller mikroorganismer), er det ligeledes nødvendigt at måle koncentrationen af den givne forurening i luften før og efter interventionen. Det er ikke tilstrækkeligt at begrænse eller fjerne en kilde til forureningen, medmindre man er sikker på at have styr på samtlige kilder. Hvis formålet fx er at undersøge effekten af at fjerne gulvtæpper, er det selvsagt ret enkelt at konstatere om dette er sket. Men hvis formålet er at fjerne en specifik forureningskilde fra tæpper, og måle effekten af dette, kan det være nødvendigt at sikre sig, at der ikke kan være andre kilder til samme forurening. Hvis man ikke sikrer sig at interventionen er udført efter planen eller gennemfører en tilstrækkelig processevaluering kan det blive vanskeligt at komme med sikre konklusioner på en interventionsundersøgelse. Selvom en del af en bygningskonstruktion er renoveret for svampevækst, kan man fx sjældent være sikker på at der ikke gemmer sig vækst andre steder. Hvis eksponeringen af støv ophvirvlet fra overflader kun bidrager med en relativt begrænset del af støveksponeringen i en bygning i forhold til andre kilder, er det ikke sikkert at forbedringer og ændringer af rengøringen giver en lavere eksponering for støv. Ligeledes kan forsøg på at øge luftskiftet i en bygning mislykkes pga. fejl i ventilationsanlægget, betjeningsfejl eller manglende vedligeholdelse. Ved interventioner af fysisk, kemisk eller mikrobiologisk art bør det være relativt ligetil at konstatere om eksponeringen er reduceret, selvom det kræver et velgennemtænkt og ofte kostbart måleprogram. Ved interventioner af psykosocial art vil det være vanskeligere at evaluere om fx en organisationsændring også har medført en reel ændring af samarbejdsrelationerne. Dette kan søges afklaret ved brug af spørgeskemaer vedrørende psykosociale forhold, fx Arbejdsmiljøinstituttets 3-dækker skema. 19

21 Det er i det hele taget afgørende at projektgruppen som kører interventionsundersøgelsen dækker alle de fagområder som interventionen påvirker (Goldenhar & Schulte, 1994). Hvis man indfører ændringer som påvirker psykologiske eller organisationsmæssige faktorer, er det væsentligt at specialister på disse områder er med til planlægning, processevaluering og analyse af resultaterne. 20

22 3. Fremtidige interventionsundersøgelser Når der på baggrund af de designmæssige forhold beskrevet i det foregående kapitel skal planlægges interventionsundersøgelser, er der en række praktiske problemer som skal løses. Det vil ofte være nødvendigt at indgå kompromiser ift det ideelle design. Det er dog afgørende løbende at vurdere om eventuelle ændringer bliver så omfattende at de ødelægger designet i en grad, så undersøgelsen ikke længere vil kunne hjælpe med til at afklare hypotesen. Hvis dette alligevel sker, bør det overvejes at afbryde undersøgelsen, medmindre man kan leve med at formålet med undersøgelsen ændres. Nogle af anbefalingerne til interventionsundersøgelser som er givet i det foregående, kan være etisk problematiske når de kombineres. Fx betyder kravet om at der skal være et stort potentiale for forbedring at der må være en forhøjet eksponering for en eller flere faktorer. I interventionsgruppen forsøger man så at reducere denne eksponering. Men hvis der benyttes en kontrolgruppe, hvis forhold jo skal ligne interventionsgruppens mest muligt, betyder det, at man identificerer en arbejdsplads med en forhøjet indeklimaeksponering, og derefter lader denne situation være uændret i en længere periode. Det er vigtigt på forhånd at gennemtænke hele forløbet omkring et interventionsprojekt grundigt, og fx gøre sig klart hvilke forhold det er muligt at undersøge ved intervention. Tabel 2 opsumerer nogle centrale punkter i forløbet af en interventionsundersøgelses planlægning som skal gennemtænkes. 21

23 Tabel 2. Checkliste ved planlægning af interventionsundersøgelse i indeklimaet Punkt i forløbet Kommentar Hypotese Er intervention den bedste metode til test af hypotesen? Valg af intervention Er det muligt at blinde? Eksponeringskontrast Valg af bygninger inkl. Vælg bygninger så resultatet af undersøgelsen kan generaliseres reference eller kontrol Design Fokusér undersøgelsen mod den centrale hypotese. Udfør styrkeberegning. Valg af endpoint Inkludér så vidt muligt hårde (målbare) endpoints Målemetoder Basér undersøgelsen på validerede og kvalitetssikrede målemetoder Processevaluering Bør indgå som en naturlig del Follow-up måling Hvis interventionen ikke kunne blindes, bør der udover eftermålingerne udføres follow-up målinger, fx ét år efter interventionen, når en evt. placebo effekt formodes at være forsvundet. Derved kan man sikre sig at der er tale om en varig effektændring. Ved design af en intervention skal der tages højde for specielle forhold i den type af arbejdsplads hvor interventionen udføres. Det er vigtigt at projektet har opbakning fra både ledelse og medarbejdere på arbejdspladsen. Dette betyder at arbejdspladsen for det første skal deltage frivilligt i projektet, men også i høj grad føle at det er deres eget projekt. Hvis arbejdspladsen tager ansvar for projektet og er interesserede i dets gennemførelse, vil samarbejdet omkring projektet sandsynligvis forløbe bedre og eventuelle problemer kan løses lettere og hurtigere. Dette kan blandt andet opnås ved at prioritere en grundig information højt gennem hele forløbet. Det er vigtigt at opnå en stor eksponeringskontrast ved interventionen. Det betyder at der skal vælges effektive interventioner hvor der er grundlag for at tro på en effekt under de givne omstændigheder. Når effekter måles ved hjælp af spørgeskemaer anbefales det i vejledningen til AMI s korte psykosociale skema, at der deltager minimum 20 personer i undersøgelsen. Det betyder fx at man ved undersøgelser i daginstitutioner normalt er nødt til at involvere flere institutioner både til intervention og kontrol. En tommelfingerregel kan være, at hvis en forbedring på en enkelt parameter ikke kan blive signifikant for to gange 20 personer ved besvarelse af spørgeskemaer med 5 gradueringer, vil resultatet ofte være uinteressant, forstået på den måde at den enkelte person sandsynligvis ikke vil bemærke forbedringen. Det skal bemærkes, at man godt kan gennemføre interventionsundersøgelser på færre personer; dog skal man så være forberedt på, at en forbedring i symptomniveauet skal være større for at være statistisk signifikant. 22

24 Man bør så vidt muligt undgå arbejdspladser, hvor der kører en tilspidset indeklimasag, medmindre man vælger et endpoint der kun omfatter såkaldte hårde endpoints, dvs. eksponering eller eventuelt fravær eller produktivitet (som dog også kan påvirkes af en indeklimasag). Hvis der er en konflikt omkring indeklimaet på en arbejdsplads, er det vanskeligt at undgå at dette vil påvirke besvarelsen af spørgeskemaer i væsentligt omfang. Hvis man tager udgangspunkt i den sammenhæng mellem på den ene side fysiske, kemiske og mikrobiologiske påvirkninger og på den anden side psykosociale faktorer som modellen i figur 1 illustrerer, så bør arbejdspladser med et ringe psykosocialt arbejdsmiljø undgås, da dette måske kan påvirke besvarelsen af spørgeskemaer lige så meget som selve indeklimaet. Der er dog den mulighed, at det psykosociale arbejdsmiljø kan kortlægges og at der kontrolleres for dette i de efterfølgende analyser. Det psykosociale arbejdsmiljø kan på forhånd måles med fx AMI s korte psykosociale spørgeskema. Resultaterne for hver af de 8 variable dette skema måler, kan eksempelvis sammenholdes med landsgennemsnittet for danske arbejdspladser. Til måling af indeklimasymptomer kan fx indeklimaspørgeskemaet fra Københavns Amt Sygehus i Glostrup anvendes (Brauer et al. 1999). Til måling af den eller de eksponeringer man ændrer uanset om det gælder fysiske, kemiske, mikrobiologiske eller psykosociale påvirkninger benyttes veldokumenterede og gennemtestede målemetoder. Det må selvfølgelig ofte komme an på en konkret vurdering hvilken metode der bedst vil kunne hjælpe med til at afklare undersøgelsens hypotese. Som udgangspunkt bør målemetoderne testes i et pilotprojekt, hvor eventuelle problemer kan løses uden det påvirker resultatet af interventionsundersøgelsen. Når der skal gives konkrete forslag til interventioner i indeklimaet som vil kunne gennemføres i relation til de indeklimaproblemer som er relevante i Arbejdstilsynets sager, skal der tages højde for flere faktorer. Det primære er naturligvis at arten af intervention skal være et relevant løsningsforslag til indeklimaproblemer som Arbejdstilsynet ofte støder ind i på danske arbejdspladser. Derudover skal der være en velbegrundet hypotese om at interventionen kan løse et sådant problem. Men samtidig vil undersøgelsen være overflødig hvis det allerede er veldokumenteret at interventionen kan løse problemet. Udover disse forhold skal interventionen også gerne være generel brugbar, således at den er realistisk at implementere på andre arbejdspladser. Dette er fx ikke tilfældet hvis den er ekstremt omkostningstung i forhold til det problem der faktisk løses. I tabel 3 er der nævnt forskellige forslag til interventionsundersøgelser i indeklimaet. 23

25 Tabel 3. Forslag til indeklimainterventionsundersøgelser Intervention Hypotese Arbejdsplads. Eksempler Design (jvf tabel 1) Renovering ifm. Fugtskadede bygninger er årsag til en Skoler, kontorer 4 eller 5 fugtskader række indeklimasymptomer Luftskifte Større luftskifte giver færre symptomer Kontorer, skoler, 5, 7 eller 8 daginstitutioner Partikeleksponering Partikler i luften kan give symptomer. Kontorer, daginstitutioner 5, 6, 7 eller 8 (Filtrering + rengøring) Information (Ifm Information påvirker psykosociale faktorer Kontorer 4 eller 5 andre intervent.) og dermed evt. symptom registrering. Indflydelse på Påvirker psykosociale faktorer og dermed kontorer 4 eller 5 eget arbejde symptom registrering. Fjernelse af Afgasning og ophvirvling af støv fra kontorer 4 tæpper tæpper kan givesymptomer. Fjernelse af mineraluldsloftesymptomer. Afgiver fibre som kan give indeklima- Kontorer, skoler, 4 daginstitutioner Sænkning af En sænkning af temperaturen kan have Kontorer 8 temperatur gavnlig indflydelse på symptomer. Reduktion af støj Støj påvirker mennesker og vil influere på rapporteringen af indeklimasymptomer. Daginstitutioner 4, 5, 6, 7 eller 8 Nogle af emnerne for interventionsprojekter nævnt i tabel 3 har der været en særlig opmærksomhed omkring i de senere år. Specielt har der været fokus på betydningen af svampevækst i bygninger. Her ville gennemførelse af interventionsundersøgelser kunne bidrage med væsentlig viden om hvad svampevækst betyder for indeklimasymptomer. Desværre vil det også være et vanskeligt område at udføre intervention på, da det vil være svært at blinde en renovering. På grund af den megen fokus på betydningen af svampeskader, vil blinding af en sådan intervention netop være vigtig. Et andet område med stigende opmærksomhed er betydningen af partikler, specielt fine partikler, for menneskers helbred herunder indeklimasymptomer. Her vil det være langt lettere at blinde interventionen. Dette giver flere muligheder for design. Ved en intervention på dette område må det primære mål være at reducere koncentrationen af partikler i luften. Der bør være en mistanke om at partikler i luften i den/de pågældende bygning(er) er relateret til indeklimasymptomer. Indikatorer for dette kunne fx være at de luftbårne partikler i den pågældende bygning har en høj evne til at inducere frigivelse af betændelsessignalstoffer i et celleassay samt en forhøjet partikelkoncentration og en høj klagehyppighed. 24

26 Referencer Andersson, K., Stridh, G., Fagerlund, I., and Larson, B., The MM-questionnaire - A tool when solving indoor climate problem. Örebro, Sweden, Department of Occupational and Environmental Medicine (1993) Berglund, B., Jaakkola, J.J.K., Raw, G.J., Valbjørn, O., Sick building syndrome: The design of intervention studies. CIB Report. Publication 199. ISBN (1996) Brauer, C., Mikkelsen, S., and Skov, P., Reliabiliteten og validiteten af et nyt spørgeskema til undersøgelse af indeklimasymptomer og oplevelse af indeklimaet. Amtssygehuset i Glostrup, Arbejdsmedicinsk klinik. Rapport til Arbejdstilsynet. pp (1999) Clausen, G., Pejtersen, J., and Bluyssen, P., Research manual of european audit project to optimize indoor air quality and energy consumption in office buildings. Technical University of Denmark, The Commission of the European Communities, Joule II - Program. pp (1993) Croxford, B., Tham, K.W., Young, T., Oreszczyn, T., Wyon, D., A study of local electrostatic filtration and main pre-filtration on airborne and surface dust levels in air-conditioned office premises. Indoor Air, 10(3): (2000) Goldenhar, L.M., Schulte, P.A. Intervention research in occupational health and safety. J. Occupational medicine, 36: (1996) Groth, M.V., Indeklimasymptomer og psykosocialt arbejdsmiljø Et litteraturstudie. Intern rapport, Arbejdsmiljøinstituttet (2001) Hagberg, M., Design of intervention studies to improve the health of health care personnel, in: Intervention studies in the health care work environment G. Wickström (ed). Arbete och Hälse. Vetenskaplig skriftserie. Nr 2000:10. National Institute for Working Life. Stockholm (2000). Hernberg, S., Introduction to occupational epidemiology Lewis Publishers (1992) Kemp, P.C., Dingle P., Neumeister H.G., Particulate matter intervention study: A causal factor of building-related symptoms in an older building. Indoor Air, 8 (3): (1998) 25

27 Kildesø, J., Schneider, T., Wyon, D., Skov, P., Pinholt, P., Tornvig, L., Schjønning, A., Skjerbæk, H., "Design of an intervention study to evaluate the effect of improved cleaning methods", Cleaning in Tomorrow's World, First International Congress on Professional Cleaning, 3-4 October, Tampere, Finland, pp (1995) Kildesø, J., Tornvig, L., Skov, P., Schneider, T., "An intervention study of the effect of improved cleaning methods on dust concentration and on dust composition". Indoor Air, 8:12-22 (1998) Kildesø, J., Wyon, D., Skov, T., Schneider, T., "Visual Analogue Scales for detection of changes in symptoms on the Sick Building Syndrome in a cleaning intervention study". Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 25(4): (1999) Kristensen, T.S., The choice of endpoint variables in intervention studies in the health care sector in: Intervention studies in the health care work environment G. Wickström (ed). Arbete och Hälse. Vetenskaplig skriftserie. Nr 2000:10. National Institute for Working Life. Stockholm (2000) Lipsey, M.W., Key issues in intervention research: A program evaluation perspective. American Journal of Industrial Medicine, 29(4): (1996) Mølhave, L., Bach, B., Pedersen, O.F., Human reactions to low concentrations of volatile organic compounds. Environment International, 12: (1986) Pejtersen, J., Brohus, H., Hyldgaard, C.E., Nielsen, J.B., Valbjørn, B., Hauschildt, P., Kjærgaard, S.K.,Wolkoff, P., Effect of renovating an office building on occupants comfort and health. Indoor Air, 11(1):10-25 (2001) Roponen, M., Ruotosalainen, M., Hyvärinen, A., Husman, T., Komulainen, H., Nevalainen, A., Hirvonen, M.-R., Nasal lavage in assesment of health effects by exposure to mouldy indoor environment. in proceedings of Moulds in Buildings, Rungstedgård, Denmark, 7-8 Oct. (1999) Skov, P., Valbjørn, O., and DISG, The "sick" building syndrome in the office environment: The danish town hall study. Environment International, 13: (1987) Wargocki, P., Wyon, D. P., Baik, Y. K., Clausen, G., and Fanger, P. O., Perceived air quality, sick building syndrome (SBS) symptoms and productivity in an office two different pollution loads. Indoor Air, 9: (1999) 26