Velkommen til printversionen af DOFT s nyhedsbrev. 10.december, 2014.

Transkript

1 Velkommen til printversionen af DOFT s nyhedsbrev 10.december, Fotograf: Trine Kjergaard, The Blue Room. Sted: Sommerskoleophold i Silkeborg Kommunale Tandpleje, august 2014

2 Åbent brev til TF s formand Kære Freddie. Tandlægeforeningen har uden på forhånd at have kontaktet eller orienteret DOFT ensidigt besluttet at forelægge TF s hovedgeneralforsamling en indstilling om at ophæve dobbeltmedlemskabsaftalen, der har været gældende siden I begrundelsen for opsigelsen henviser TF bl.a. til, at det ikke er samarbejde, der præger de to foreningers forhold til hinanden. Beslutningen træffes af hovedgeneralforsamlingen den 29. november 2014, og den 1. december 2014 modtager vi så opsigelsen fra Tandlægeforeningen pr. bud. I opsigelsesskrivelsen skriver du: Det er Tandlægeforeningens ønske, at vores to selvstændige foreninger fortsat kan være i dialog og samarbejde om at forbedre tandsundheden i Danmark og tandlægernes vilkår, sådan som vi også allerede gør i dag på en række områder, fx senest vedrørende tandlægeuddannelsernes kvalitet og besparelserne på tandlægeskolerne. Samtidig med, at du i opsigelsesskrivelsen ønsker samarbejde og dialog udsendes UGENS TILBUD til dobbeltmedlemmerne med 3-årige rabatter, hvis dobbeltmedlemmerne melder sig ud af DOFT inden 20. december mere end et år før, dobbeltmedlemskabsaftalen ophører. Undskyld Freddie, men jeg kan slet ikke få en sammenhæng i det, du som formand for TF siger og skriver til DOFT om samarbejde, og den mangel på samarbejde fra TF s side, som I kommunikerer i henvendelserne til dobbeltmedlemmerne. Jeg er overbevist om, at langt de fleste af DOFT s medlemmer og de medlemmer, som har valgt at være dobbeltmedlemmer, har det på samme måde - at de rykker tættere sammen. DOFT har ikke skiftet holdning eller retorik. DOFT s hovedbestyrelse vil fortsætte med at samarbejde med TF, PTO og andre organisationer om sager, hvor vi er enige og kan finde fælles fodslag. DOFT s hovedbestyrelse har fortsat den opfattelse, at en fusion er mulig i en søjlestruktur, hvor søjlerne bevarer forhandlings- og aftaleret samt udtale- og repræsentationsret, ligesom hver søjle vælger egne repræsentanter af og blandt egne medlemmer. Kun på den måde vil en samlet forening med TF, DOFT og PTO kunne rumme de forskelle, der er i forhold til holdningerne og ønskerne til tandplejesystemets organisatoriske udvikling og den offentlige tandplejes rolle her. Her tænker jeg naturligvis på den kommunale tandplejes rolle i og samspil med privat tandlægepraksis i tandpleje for socialt udsatte, ændring af

3 incitamentstrukturen i voksentandplejen, så den modsvarer prioriteringerne i sundhedsloven (sundhedsfremme, forebyggelse og eventuelt behandling), etablering og implementering af nye specialer på tandplejeområdet og andre områder, hvor vi har forskellige opfattelser af, hvordan vi skaber mere lighed i tandsundhed og mest tandsundhed for pengene. Vi vil fortsat søge maksimal indflydelse på at få en udvikling på disse områder, der er i overensstemmelse med vores værdigrundlag. Jeg har stadigvæk svært ved at forstå, at TF er så meget imod at etablere en søjlestruktur, som bl.a. læger, dyrlæger og landinspektører bruger. Med ønske om et konstruktivt samarbejde i 2015 ønsker jeg dig en god jul og et godt nytår. Med venlig hilsen Birgitte Sindrup * Profil af Brønderslev Kommunale Tandpleje Af Ea Nielsen. Baseret på interview med Jesper Hohwy, overtandlæge i Brønderslev Kommunale Tandpleje Familieindsats I Brønderslev Kommunale Tandpleje vil de gerne have forældrene med til undersøgelser og behandlinger hver gang. Fra 6. klasse til 18 år kan der laves individuelle aftaler med de unges forældre, så de kommer uden forældre, fortæller Jesper Hohwy, men forældrene er altid velkomne, uanset hvor gamle børnene eller de unge er. "Det betyder blandt andet, at vi ikke behøver at indhente det informerede samtykke, og at vi ofte kan lave behandlinger på børnene, uden at de behøver en ny tid til det. Det er forældrenes ansvar, at deres børn får børstet tænder ordentligt, så derfor er det vigtigt at de er med. Vi får muligheden for at vejlede forældrene på den bedste måde, når de er der sammen med deres barn." Overtandlægen fortæller, at han jo også selv som forælder gerne vil vide, hvad der sker med hans barn. For ham er det vigtigt at forældrene ved, hvad der sker hos tandlægen. I Brønderslev mener de, at det giver tandplejen et bedre image og også en bedre forebyggelse for barnet, når forældrene er til stede.

4 Marte Meo i tandplejen Tandplejen i Brønderslev har indført Marte Meo-principper for at styrke medarbejdernes færdigheder i at lære patienter at mestre tandbehandling og tandpleje. Hele personalet har været igennem forløbet, som blandt andet består af tre videooptagelser på klinikken, og derefter en tilbagemelding af underviser Randi Abrahamsen efter Marte Meo-principperne. "At se sig selv gennem et videokamera har været givende for alle. Det har også været lidt grænseoverskridende, men langt de fleste har modtaget det positivt. Vi har lært meget kommunikationsmæssigt, og det har betydet, at vi er blevet bedre til at opfylde vores hovedmålsætning: Alle, der forlader tandplejen, skal kunne mestre tandpleje og tandbehandling." Jesper Hohwy forklarer videre, at det allervigtigste er, at patienterne ikke udvikler tandlægeskræk. Det kan betyde, fortæller han, at tandplejen en gang i mellem er nødsaget til at lave henholdende behandlinger over flere år, indtil patienten er klar til at få lavet tænderne rigtigt. På den måde kan patienterne få oplevelser med i bagagen, der gør, at de resten af livet rent faktisk kan mestre at gå til tandlæge. Udsatte familier Når børn har svært ved at klare tandpleje og tandbehandling, så gælder det ofte også deres forældre. De kan heller ikke klare, hverken tandbehandling eller at have en god mundhygiejne. Forældre, der ikke er i stand til at børste deres egne tænder, er heller ikke i stand til at børste tænder på deres børn, og derfor, forklarer overtandlægen, er tandplejen nødt til at kunne gøre noget for forældrene først ellers kan deres børn ikke hjælpes til bedre mundhygiejne og bedre tandsundhed, fastslår han. En leder i nyhedsbrevet, skrevet af Jesper Hohwy i,fortæller historien om Sofie. Historien viser, at tandplejen bør have mulighed for at tage socialt udsatte voksne ind i den Kommunale Tandpleje og på den måde hjælpe både voksne og børn til et godt tandlægeliv og en forbedret tandsundhed. Jesper Hohwy siger. "På den baggrund er det vigtig for os at have et godt samarbejde med private tandlæger. Vi får jævnligt henvendelser fra private praksis, der ringer og spørger os, om vi kan overtage en patient. Det kan være pga. et psykisk eller fysisk handicap eller andet, der gør, at privat tandpleje ikke kan behandle patienten hos dem. Vi har bedre muligheder for at hjælpe disse mennesker, både her på klinikken, og så fordi vi har et godt samarbejde med specialtandplejen i Aalborg Kommunes Tandpleje. Her har vi mulighed for at få patienterne behandlet i narkose og under ekstra læge opsyn."

5 Visitation i Brønderslev Kommunale Tandpleje Alle der forlader tandplejen i Brønderslev skal være i stand til at mestre egen tandsundhed, tandpleje og tandbehandling resten af livet. Det er målet. Det betyder, forklarer overtandlægen, at det vigtigste for tandplejen er at patienterne er trygge ved komme på klinikken, og at de forhindres i at udvikle tandlægeskræk. Samtidig bestræber tandplejen sig på at udføre tandpleje af højst mulige kvalitet. Kvalitet, defineret ud fra fem dimensioner, hvor alle dimensioner skal være til stede, for at der er tale om god kvalitet (J. Kjærgaard mfl. (2001).): 1) Faglig kvalitet. Tandplejen skal lave de rigtige huller i de rigtige tænder på den rigtige måde (højest mulige evidensniveau). 2) Patientsikkerhed, barnets sikkerhed, må ikke komme i fare. 3) Patienttilfredshed. Det er ikke nok, at tandplejen har lavet verdens bedste fyldning i en tand, hvis forældrene eller barnet ikke er tilfredse, er det ikke god kvalitet 4) Minimalt ressourceforbrug. Hvis tandplejen har brugt for lang tid på at lave fyldningen, er det heller ikke god kvalitet, fordi vi så ikke når de andre børn, der også skal have lavet tænder. 5) God journalisering. Hvis ikke tandplejen skriver en god journal, får barnet ikke et ordentligt kontinuerligt tandplejeforløb. Strategien er, at alle fem dimensioner altid skal være til stede samtidigt, fortæller Jesper Hohwy, men de fem dimensioner kan godt komme i konflikt med hinanden, f.eks. hvis barn og forældre ønsker en kosmetisk begrundet tandregulering. "I den situation kan vi ikke opfylde patienttilfredsheden, hvis vi vælger ikke at tilbyde tandregulering. Modsat bør dimensionen om høj faglig kvalitet (dvs. der skal være indikation sundhedsfagligt for tandreguleringen) og dimensionen om at tandplejens ressourcer skal bruges til at skabe tandsundhed - og ikke kosmetik - veje højere end patienttilfredsheden." Det handler om, mener han, at vise en ny vej frem. Og visionen er ikke bare tandsundhed. Det handler om, hvorfor er vi her? "Det handler i lige så høj grad om at sikre, at vores brugere kan gå hos en almindelig privat tandlæge, når de bliver voksne, og dermed bevare god tandpleje resten af livet." Rekruttering Brønderslev har ikke de store problemer med at få besat deres stillinger. Selv mener tandplejen, at de har været heldige med deres rekruttering, fordi de geografik ligger tæt på Aalborg. Tværfagligt samarbejde Jesper Hohwy er med i ledergruppe med lederne for socialpsykiatrien og handicap, og har været på besøg i to socialpsykiatriske væresteder: Jeg har været ude og fortælle om vores specialtandpleje, og vi har fået mange patienter

6 derfra. De kontakter os, hvis deres borgere har behov for specialtandpleje, og vi har nu mere end 200 specialtandplejepatienter. Størstedelen er typisk psykisk syge, der har brug for generel anæstesi (GA), og så er en del patienter med fysiske sygdomme, der gør, at de har behov for GA. Vi har også en del patienter, der er henvist fra misbrugscenteret. I mange tilfælde er der også tale om psykisk sygdom kombineret med misbrug af forskellig slags. Af andre samarbejder er der blandt andet samarbejdet med Børne- og familieafdelingen, når tandplejen laver underretninger, og kursus i førstehjælp på børn tages sammen med sundhedsplejerskerne. Når overtandlægen bliver spurgt om arbejdet med opsporing af udsatte børn og unge, og specielt den såkaldte Brønderslevsag, der var i alle medier i 2011, fastslår han, at tandplejen selvfølgelig hele tiden skal arbejde på at blive bedre. Udeblivelse I Brønderslev bruger man nudging i form af en plakat i venteværelset, hvor der står: "90 % kommer til den aftalte tid!" Jesper Hohwy fortæller, at børnene eller forældrene selv skriver kortet med den næste aftalte tid. Tandplejen har lært på kurser om nudging, at metoden fungerer, og en amerikansk undersøgelse viser da også, at man får færre udeblivelser, hvis folk selv skriver tiden ned på aftalekortet. Vi har ikke kunnet måle en effekt endnu, men vi fornemmer at det hjælper. Forebyggelsesstrategi En klinikassistent står for et forløb i 4. klasse, hvor børnene får et tandbørstebevis til sidst. Indsatsen løber over flere gange, og når børnene har vist, at de kan børste tænder rene, får de et bevis. Vi har flere gange lavet projekter ad modum Ulla Hølund, hvor vi bruger en metode som hun præsenterede i en disputats sammen med Dorte Arnbjerg i 1995, nemlig en profylaksemetode, hvor hun satte 8. klasses elever til at undervise 4. klasses elever i at børste tænder. Resultatet var, at gruppen af 8. klasses elever fik forbedret tandsundhed. I Brønderslev har man ikke målt på det endnu, og Jesper Hohwy fortæller at metoden er lidt vanskelig. Den kræver et rigtig godt samarbejde med skolen når det skal koordineres. Subspecialisering I Brønderslev Kommunale Tandpleje har de, selvom der er tale om en forholdsvis lille kommune, subspecialisering inden for både rodbehandling, bidfunktion, specialtandpleje og omsorgstandpleje. Det er et bevidst valg for at kunne beholde den ekspertise i kommunen.

7 Målsætningen er, fortæller Jesper Hohwy, at opnå rutine i at varetage opgaverne med de specialbehandlinger, der er forholdsvist få tilfælde af i kommunen. En tandlæge har derfor fået specialuddannelse i rodbehandling. Jesper Hohwy siger: Alle tandlæger skal kunne lave en let rodbehandling, men specialisten skal kunne lave alle, fordi hun får oparbejdet en rutine, som vi andre ikke har mulighed for. Desuden har man i tandplejen en tandlæge, der kan akupunktur, og Jesper Hohwy er uddannet i klinisk hypnose. "Tandplejen har på den måde en meget bred palet af kompetencer og færdigheder, der giver os de bedste muligheder for at opfylde vores vision og målsætning. Case om patient med parodontitis marginalis juvenilis Beskrivelse og anamnese: Pt. er en 16-årig sund og rask pige fra Somalia. Hun har intet medicinforbrug og ingen allergier. Far oplyser, at han selv har parodontose. Kliniske fund: Gingiva fremstår ødematøst, rødt og der er stor blødningstendens ved pochemåling. Pochedybde er på 6-7 mm på molarer, særligt første molarer har dybe pocher. Herudover ses patologiske pocher på op til 6 mm. på præmolarer og incisiver. Der er ingen løsning eller furkaturinvolvering i tandsættet. Mundhygiejnen er rimelig med sparsomme mængder tandsten og sparsomme til moderate mængder plak. Radiologiske fund: Der ses vertikalt knoglesvind på under 1/3 af rodens længde på præmolarer og molarer. Der ses desuden horisontalt knoglesvind på ok og uk-incisiver på under 1/3 af rodens længde. 6- er tidligere ekstraheret caries causa. Behandling: Information om aggressiv parodontitis, herunder ætiologi, behandling og konsekvenser af denne sygdom. Kort hygiejne-fase bestående af depuration og instruktion i opretholdelse af god mundhygiejne ved tandbørstning og brug af interdentalbørster. Herefter kontrol af mundhygiejne og pochemåling. Der ses dog fortsat stort set uændrede pochedybder og mundhygiejnen er lidt forbedret. Der er fortsat stor blødningstendens ved pochemåling. Kontakt til professor Dorte Haubek (sektion for pædodonti, Tandlægeskolen, Århus Universitet), med henblik på rådgivning om videre behandlingsplan. Pt. er af somalisk afstamning og der ses dårlig korrelation mellem patientens alder, mundhygiejne (ætiologiske faktorer) og sygdomsaktiviteten. Herudover lider patientens far af parodontitis. Grundet

8 ovenstående, mistænkes tilstedeværelse af særlig virulente parodontale patogene bakterier hos patienten, muligvis tilstedeværelse af JP-2 klonen af Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, A.a (grundet afstamning fra Somalia). Det aftales via mailkorrespondance med Dorte Haubek, at der skal udføres en subgingival plakprøvetagning. Mikrobiologiske fund: Der ses tilstedeværelse af A.a. i plakken, dog ikke JP-2 klonen. Grundet dette fund samt, at der ikke er sket betydelig reduktion af pochedybden efter depuration besluttes det at udskrive antibiotika, Metronidazol og Amoxicillin. Metronidazol er målrettet strengt anaerobe bakterier, såsom A.a. og har vist at have særlig god virkning i kombination med Amoxicillin. Antibiotikakuren startes samme dag som udførsel af depuration. Resultat efter antibiotika: Trods et behandlingsforløb præget af udeblivelser og til tider svigtende mundhygiejne, er resultatet godt. Der ses væsentlig reducerede patologiske pocher og blødningstendensen ved pochemåling er minimal, hvilket tyder på mindsket sygdomsaktivitet. Der ses en gennemsnitlig reduktion i pochedybden på 1-2 mm, og kun fire tænder har pocher på 5 mm eller derover. Præmolarer og incisiver har generelt ingen patologiske pocher efter behandlingen. Da aggressiv parodontitis er kendetegnet ved svingende sygdomsaktivitet, er det særlig vigtigt med hyppige kontroller samt depuration hver 3. måned. Der kan evt. gentages behandling med antibiotika, hvis der kommer recidiv. Såfremt der fortsat er restpocher i tandsættet, der ikke kan mindskes ved depuration og antibiotika alene, kan kirurgi med lapoperation evt. være en mulighed (evt. i kombination med antibiotika). Dette forudsætter dog, at mundhygiejnen er god. Kirurgi kræver ydmyghed Merete Aaboe, specialtandlæge i tand-, mund og kæbekirurgi og siden 2005 selvstændig med egen praksis i Solrød, opererer mellem børn og unge om ugen. Det er godt 50 % af hendes patienter, hvoraf størstedelen er henvist fra den kommunale tandpleje. Over for specialisten, klar til at stille spørgsmål på området, sidder generalisten Tasja Villegas, distriktstandlæge i Høje Taastrup siden Hun har de sidste par år foretaget størstedelen af alle kirurgiske indgreb på kommunens tre klinikker, ca. et indgreb om ugen.

9 Af Lene Outzen Foghsgaard. Foto: Nana Reimers. Er der nogen nye tiltag indenfor området kirurgi på børn og unge, som du kan fremhæve? Jeg vil gerne fremhæve vejledning om vågen sedering, der kan være en udfordring i hverdagen. Det drejer sig om brug af Midazolam til præmedicinering. Kan du uddybe de udfordringer, det har skabt? Tandlæger har brugt Midazolam til vågen sedering i årevis uden komplikationer og også uden rapporterede komplikationer på verdensplan, men af en eller anden grund har tandlægers brug af Midazolam pådraget sig Sundhedsstyrelsens opmærksomhed. Indikationen for medikamentet Midazolam er intravenøst administration til indledning af narkose. Tandlæger anvender imidlertid Midazolam til indtagelse som en væske iblandet saftevand. Vejledningen beskriver, hvilke forudsætninger, der skal være tilstede for at tandlæger kan anvende medikamentet. Der bliver bl.a. lagt vægt på, at der er skærpet informationspligt overfor forældrene, fordi medikamentet anvendes off label. Resultatet af vejledningen er, at vi tandlæger heldigvis stadig må anvende Midazolam, men dagligdagen er blevet mere besværet. Der er mange forholdsregler omkring overvågning af patienten, og der er en betydelig mængde skriftlig information, der skal tages hånd om. Vi har som sagt brugt medikamentet i årevis uden en eneste komplikation, og derfor kan det være svært at forstå, at en sådan vejledning er nødvendig. Det oplever jeg som en udfordring for os, der arbejder med kirurgi på børn. Hvordan ser det ud med studier på denuderinger af tænder som ikke eruptere spontant? Findes der studier på denuderinger af molarer hhv. hjørnetænder med og uden træk? Det væsentlige, når man denuderer en tand, er, om tandsækken bliver beskadiget eller ej. Hvis du beskadiger tandsækken, skal du enten sætte træk på eller lave en åben denudering. Der kommer ingen vækst af sig selv, hvis du har beskadiget tandsækken. Fjerner du f.eks. en overtallig tand i overkæbefronten, kan den godt fjernes uden at beskadige tandsækken, og du kan så forvente, at 1 +1 bryder frem efterfølgende. Nogle gange, når du ødelægger tandsækken, sker det, at 1 erne ikke kommer frem. Går du ind senere, vil der være en stor fibrøs hinde omkring tandsækken, og det hænger uden tvivl sammen med, at den er beskadiget. Adrian Becker fra Israel har skrevet en rigtig god bog om eruptionsforstyrrelser og behandling af disse. Han besøgte Danmark for nogle år siden, hvor han holdt foredrag om denuderinger. Hvis man f.eks. går ind på 3 eren kan det være svært, fordi man gerne vil have god plads omkring den. Hvad gør du her? Du har ret, det kan være svært, og her laver man jo tit en åben denudering eller sætter en bracket på. Jeg tænker dog mest på 1 eren i sammenhængen her, for er du kommet til at beskadige tandsækken, bør du overveje at sætte en bracket på med det samme, så barnet ikke skal have lavet et nyt kirurgisk indgreb, hvis tanden ikke bryder frem efter denuderingen. Du skal først og fremmest vurdere, om den tandsæk er beskadiget eller ej. Vedrørende 7 erne i over- eller underkæben, der ikke er brudt frem, er der sjældent en tandsæk omkring. Her vil tanden ofte være retineret af 8 eren eller af 6 eren, fordi den ligger i klemme mellem de to tænder. Hvordan er sammenhængen mellem orto og det kirurgiske indgreb? Det hænger ofte sammen. Har man en hjørnetand, der ligger inde i ganen og ikke vil frem, kan man i nogle tilfælde foretage en åben blotlæggelse, hvorefter tanden vil bryde frem. I

10 mange tilfælde er dette ikke tilstrækkeligt, og derfor er ortodontisk behandling nødvendigt for at få hjørnetanden på plads i tandrækken. Skal der både træk og bøjle til, sker beslutningen i et tæt samarbejde mellem ortodonten og specialtandlægen i kirurgi. Har du nogen holdning generelt til oplukninger? Det er alfa og omega ikke at lave nøglehulskirurgi. Man skal kunne se, hvad man laver. Man skal have overblik, så man kan se de anatomiske strukturer. Det er væsentligt at få klappet nok til side. Tasja Villegas har taget to sager med fra klinikken, som hun gerne vil have Merete Aaboes input til. Den første er en case med en 8-årig pige, der fik taget røntgenbillede i september GENNEMGANG AF CASE 1: TV. Da tandplejeren til statusundersøgelse, hvor pigen lige var fyldt 7 år, fandt ud af at 6+ ikke var frembrudt som de øvrige 6'ere, blev patienten konfereret med en specialtandlæge i ortodonti. Efter ½ års kontrolperiode blev hun så henvist til mig for blotlægning, men det gik ikke som forventet. Efter indgrebet er der ikke sket nogen yderligere eruption, og jeg ved ikke, om man kunne have forudset det. Er der et eller andet, du tænker, at jeg burde have gjort anderledes her? Tasja Villegas viser et røntgenbillede af patienten og siger. "Pigen var her 7½ år. Det her var inden blotlægning. Jeg vurderede ikke, at den virkede ankyloseret. Liv. November TV. Billedet her er taget ½ år efter behandlingen. Som du kan se, er den jo nærmest rodlukket. Der er intet sket.

11 Liv. Februar 2014 Liv. September MA. Det man så kan spørge sig selv om, hvorfor er alle de andre nede, når den her sidder så højt oppe. TV. Men hvordan skal man kunne vurdere dens mulighed for at kunne eruptere? Skal man opgive sådan et tilfælde her på forhånd, eller skal man give den et forsøg? MA. Du skal opdage den tidligere og gå tidligere på den! Tidlig diagnostik er utrolig vigtigt og ja, det er nemmere sagt end gjort. Jeg har nogle gange oplevet, at jeg ved denuderingen kunne konstatere at tanden var løs, men at tanden efterfølgende alligevel ikke brød frem som forventet. Dette har jeg set i de tilfælde, hvor tanden var rodaflukket. Denne 6+ har ikke noget vækstpotentiale i sig, som det ser ud her. Det ser ikke ud til, at den er klemt af nabotænderne, og man ville være rigtig ked af at skulle fjerne 7 eren for at få 6 eren ned. Så må man hellere satse på den 7 er, når tid er. TV. Med de nye længere indkaldeintervaller mellem statusundersøgelser skal vi jo være skarpe på, at de afstemmes i forhold til tandskiftet og på evt. at se patienten til kontroller derimellem, så tandskiftet følges tilstrækkeligt tæt. Er vi gode nok til det?

12 Merete Aaboe medgiver, at indkaldeintervallernes frekvens gør det sværere, hun siger: Fordi børnene ikke længere kommer hos tandlægen hver 6. måned, hvilket jo heller ikke er relevant, så kan man overse, at nogle tænder ikke erupterer, som de skal, og så går der pludselig for lang tid. Desværre kan vi ikke se på barnet, at det vil ske. Vi kan heller ikke løbende tage røntgenbilleder af alle tænder, for det er etisk uforsvarligt. Den anden side af sagen er, at ser vi på antallet af børn, hvis tænder ikke erupterer, så er det kun et fåtal. Man skal kende eruptionstidspunktet for de forskellige tandtyper og forsøge at se børnene svarende hertil og udvise rettidig omhu, hvis der er væsentlige afvigelser. Som en tommelfingerregel kan man sige, at er den pågældende tand fremme i den ene side og endnu ikke i den anden, og er den ikke kommet frem inden for det næste halve år, så skal man reagere på, at der er noget galt. I tilfældet med den 8-årige er man heldig, mener hun, at pigen ikke er ældre, selvom det måske er lige tidligt nok at fjerne 6 eren, så 7 eren kan komme hen. Ved at nøjes med at fjerne 6+, er det ikke sikkert at der bliver behov for ortodontisk behandling. TV. Pigen er ikke længere tilknyttet min klinik, men der blev talt om, at hun er sat på til visitation, næste gang der er Regionstandpleje-visitation. Specialisten siger, at man selvfølgelig altid kan få ortodontisten til at forsøge at trække den ned, men Tasja Villegas forklarer, at så vidt hun husker, lå den meget højt. Hun fortæller om en uenighed kollegerne imellem om, hvorvidt det var en ide at lægge glasionomer på for at holde det mere åbent. Tasja Villegas mener, at ligger tanden højt, er der ikke så meget at diskutere, her kan ikke lægges to cm. glasionomer på. Det sker tit, fortæller hun, at når kolleger bestiller en tid til en patient, skriver de, at det skal være en blotlægning med glasionomer, men hvor hun synes, at det virker som om, at glasionomer retinerer tanden mere, end det hjælper den frem. Hun spørger til specialistens holdning: MA. Det kommer meget an på, hvordan du lægger glasionomer på, og så handler det om renhold. Der ligger nogle præmolarer deroppe, som ikke skal kompromitteres i renholdet, fordi du holder den åben på 6 eren. Jo ældre du er i faget, jo mere tilbøjelig er du nok til at tage de tænder ud tidligere og sige, ok vedkommende må leve med den ene molar de har i den side, hvorimod man som ung og entusiastisk måske er mere indstillet på at forsøge ortodontisk nedtrækning, selvom tanden ikke har potentiale til at blive trukket på plads. Du ville altså ikke anbefale glasionomer? Hvis den var en cm. længere fremme, jo, så havde det måske givet mening at forsøge at lave noget kontaktpunkt til 05 eren, men det er jo bare et skorstensrør, du får sat på. Det er svært at styre ordentligt. Når det ser ud som på røntgenbilledet, ville jeg have meget svært ved at holde det rent og tørt, når der skulle lægges en glasionomer fyldning på deroppe og dét hvad enten det var et barn eller en voksen, det drejede sig om. Du skal lave en kæmpe oplukning for at få det godt tørlagt. Du har svært ved at se noget, og den, der suger for dig, har også svært ved at se. Skal jeg konkludere på det, vil jeg sige, at det måske er en bedre ide på 7 eren, der er længere fremme. Tasja Villegas forklarer, at hun egentlig ikke bruger glasionomer særlig meget, men hellere fortæller patienten, at der skal børstes godt, så denuderingen dermed holdes åben. Merete Aaboe er enig. TYPISKE INDGREB PÅ BØRN OG UNGE Merete Aaboe startede i 2005 praksis i Solrød og har siden arbejdet som selvstændig. I klinikken arbejder foruden specialtandlægen også to klinikassistenter. En gang om måneden opereres i narkose, hvor en tilknyttet anæstesilæge kommer og bedøver. Merete Aaboe foretager mellem indgreb om ugen, halvdelen af dem er på børn og unge. De to hyppigste indgreb i den målgruppe er hjørnetænder, der skal findes frem i ganen og

13 eruptionshindringer, der skal fjernes. Det kan f.eks. være en visdomstand, der sidder på 12- årstandens plads eller en overtallig tand, der sidder svarende til tænderne i overkæbefronten. Kan du sige noget uddybende om eruptionshindringer? Som nævnt kunne det være overtallige tænder, der ligger som en sten på vejen, så de blivende tænder ikke kan komme frem. Det kan også være, at tanden selv har hindret sig i at komme frem, fordi den skiftede retning undervejs, og nu ligger forkert. Ser man et barn på syv et halvt år, der bliver ved med at have sine mælketænder i fronten og tænker, hvorfor er de tænder ikke faldet ud, så tag et røntgen for at konstatere, om der eventuelt ligger en ekstra tand. Det gør der tit. Tasja Villegas oplever, at der kan være stor variation i tandskiftet og refererer især til børn, der er sene i deres udvikling. Merete Aaboe fortæller, at nogle børn bare er mere klejne, og her kan man se på deres knoglebygning, at de er det. De børn skifter tænder senere, forklarer hun og foreslår: Man kan også spørge deres forældre, hvornår de har mistet deres tænder, eller er der søskende, der har samme historie? Viser det sig, at forældre eller søskende har fået trukket deres mælketænder ud, så ved man, at barnet er disponeret for det samme. Jeg blotlægger en hel del 12-års tænder, der endnu ikke er kommet frem, fordi visdomstanden har fået overtaget og får tanden til at sidde i klemme mellem visdomstanden og 6-års tanden. Samtidig fjerner jeg så 8 eren. Jeg fjerner også en hel del retinerede 7 ere og 6 ere i de tilfælde, hvor de er færdigdannede, dvs. at de er rodaflukkede med en rodspidsafbøjning nede ved basis af underkæben. På den måde er der ikke længere noget oplagt eruptionspotentiale. Beslutningen, om de blivende tænder skal fjernes, tages i samråd med ortodontisten. Er vi enige om, at der ikke er mulighed for eruption, så skal tanden ud for at hindre skader på 6-årstanden. Scanner du de tænder for i detaljer at se, hvordan de ser ud? Nogle gange, men ikke generelt. Jeg er dog altid meget forsigtig, når jeg fjerner dem, for de ligger dybt, og de ligger lige omkring nerven har jeg endnu ikke haft nogen problemer, men det handler også om, at tænderne er fjernet på unge patienter med et godt regenerativt potentiale. Permanente nerveskader er for livet. Det er ikke noget, vi andre kan se, men patienten kan selv mærke, at hun f.eks. har nedsat følesans i underlæben. Hun kan ikke selv føle, når der sidder en krumme eller en dråbe, og samtidig prikker og jager det i læben. Det er meget ubehageligt for den berørte, og der er desværre intet at gøre ved det. Kan du sige noget om de aktuelle anbefalinger for fjernelse af visdomstænder? Distriktstandlægen fortæller, at hun tit oplever at skulle holde indgrebet op i mod risikoen ved at lade visdomstanden blive. Men er der større risiko ved at fjerne den, eller skal man lade den være, spørger hun specialisten. Jeg forsøger at holde mig til Zendium-pjecen og dens anbefalinger i forhold til irreversibel patologi, og jeg bliver spurgt om rigtig mange tilfælde hver uge, og får også sendt mange billeder. Her er spørgsmålet altid: Skal den ud, skal den blive? Og jeg spørger så tilbage, er der symptomer, subjektivt og objektivt, og hvordan er det med mundhygiejnen på patienten? Sagen er jo, at hvis mundhygiejnen ikke er optimal på det tidspunkt, hvordan er udsigten så, til at den bliver bedre? Tror tandlægen, at en bedring sker, så kan patienten instrueres i at

14 holde stedet rent, og er der ellers ingen problemer med andre visdomstænder, så er mit råd: Lad den være! Ser jeg derimod på røntgenbilledet, at der er masser af fyldninger i andre tænder, og tandlægen samtidig fortæller, at patienten har en dårlig mundhygiejne, så anbefaler jeg, at den fjernes. I virkeligheden burde de unge først udskrives, når de var 20 år, hvis kommunal tandpleje skulle kunne lave den bedste vurdering af visdomstænderne. Merete Aaboe. Tommelfingerreglen er, fortæller specialisten, at hvis visdomstænder skal fjernes, skal det ske før man fylder 25 år, herefter stiger komplikationsraten kraftigt. Der kan selvfølgelig være nogle tilstande lokalt, der gør, at man bliver nødt til at gå på kompromis med princippet om irreversibel patologi. En sygelig tilstand i form af en manglende evne til renhold kan afgøre om indgrebet skal udføres, konstaterer hun. Der kan opstå et dilemma i forhold til de unges visdomstænder, når vi nærmer os 18- åriges udskrivning, fordi de unge og deres forældre gerne vil have afklaret, om der er behov for fjernelse, hvilket nogen gange er for tidligt at vide med sikkerhed. Hvad gør man her? I virkeligheden burde de unge først udskrives, når de var 20 år, hvis kommunal tandpleje skulle kunne lave den bedste vurdering af visdomstænderne. Jeg oplever, at den kommunale tandpleje er rigtig godt med på retningslinjerne omkring visdomstænder, men når en ung forlader jer, og måske ikke går til tandlæge de næste fire år, så kan visdomstænder, der ellers var fine, da den unge var 16, 17 og 18 år, se frygtelige ud, når vedkommende en dag får ondt og går i privat praksis. Du har ret i, at der kan opstå et dilemma, når man nærmer sig udskrivningen, og den unge selv skal til at betale. Skal tænderne ud eller ej? Man kan jo ikke spå om fremtiden. Merete Aaboe forklarer, at meget kan være simpelt nok at vurdere, men der vil være en del grænsetilfælde, hvor der er tæt relation til kæbenerven, og hvor man ikke rigtigt kan se på røntgenbilledet, hvordan det paradontale ligament har det distalt på 7 eren. Er der ikke kommunikation via pochen, så er det jo mere oplagt, at det er fredeligt for nuværende. Så er der selvfølgelig de her grænsetilfælde, hvor det kan være meget svært at vurdere, hvordan det vil gå, forklarer hun, og giver Tasja Villegas ret i, at nogle forældre kan presse på for, at deres børn får fjernet deres visdomstænder, mens det offentlige stadig betaler, men her er hun helt klar i mælet. Har du en mundsund 18-årig i stolen, så er beslutningen ligetil - lad tanden være. Når vi i tandplejen arbejder ud fra irreversibel patologi, så man kan ikke bare komme og sige, at man vil have sine visdomstænder ud. Hvor funktionsdygtige er vores visdomstænder? Mange har jo velfungerende visdomstænder. Hvis tænderne kan komme op, og der er plads til dem, og de har en antagonist fremme, så har de også en funktion for tyggefunktionen. TANDLÆGE KEND DIN FORMÅEN Tasja Villegas har de sidste par år i Høje-Taastrup foretaget størstedelen af alle kirurgiske indgreb på kommunens tre klinikker. Hun har styrket sine færdigheder gennem årene via kurser, DKTE i DOFT-regi og blandt andet også med en føl-ordning hos Merete Aaboe. Tandlægen får henvist patienter fra kolleger, og vurderer hun, at der er tale om indgreb, hun ikke selv kan foretage, sender hun dem videre til en specialtandlæge - i nogle tilfælde Merete Aaboe. Tasja Villegas foretager ca. et indgreb om ugen. Hun er ydmyg overfor kirurgien og siger, at det er med sommerfugle i maven, at hun går ind til en patient. Sommerfugle på den gode måde, for de skal til, mener hun, hvis koncentrationen skal være skærpet. Hun spørger

15 Merete Aaboe, om hun synes, at kommunale tandlæger er dygtige nok til at vurdere deres egen formåen, når det handler om at lægge et barn eller en ung under kniven. I princippet er der jo ingen grænser. Som tandlæge har du autorisation til at operere under eget ansvar, men det er vigtigt at kende sine egne begrænsninger, og ligegyldig hvad du laver, skal du ikke overskride de praktiske færdigheder, du nu engang har. Som specialist er hun fagligt udfordret, forklarer hun, især når hun skal fjerne 8 + 8, der ligger palatinalt for 7+7, for her kan det være virkeligt svært at komme til specielt på børn, der ikke er så gamle. Det kan være meget ubehageligt for patienten, fordi slimhinden på bagsiden i ganen er både hård og sej, når man skal skubbe den til side. Det virker voldsomt på de fleste, fortæller hun. Som tandlæge har du autorisation til at operere under eget ansvar, men det er vigtigt at kende sine egne begrænsninger, og ligegyldig hvad du laver, skal du ikke overskride de praktiske færdigheder, du nu engang har. Merete Aaboe. Tasja Villegas fortæller, at for hende er grænsen nået, når en visdomstand ligger og fletter tæer med en nervekanal. Det vil hun aldrig begynde at rode med. Hun siger: Hos os har vi gjort meget for at forsøge at kvalitetssikre vores operationer, så tandlægen har tænkt sig om, før han eller hun går i gang. Vi har samtidig samlet operationerne på færre hænder, for uanset hvad, vil du ikke opnå en kirurgisk rutine ved fire gange om året at fjerne en visdomstand eller lave en blotlægning af en 3'er. Du er nødt til at have det i hænderne ofte og opøve både rutine og hurtighed. Distriktstandlægen fortæller, at i vurderingen af, hvorvidt hun selv henviser til en specialtandlæge ligger der også et tidsperspektiv. Ville specialtandlægen f.eks. kunne udføre opgaven på den halve tid? Som tandlæge i børnetandplejen er man nødt til at være rigtig skarp på, om man nu også er den bedste til at lave det indgreb. Det er ikke fair, at et barn skal lægge krop til halvanden til to timers indgreb, der kunne klares på maks. 25 minutter, bare fordi kirurgen er urutineret. Merete Aaboe er helt enig: Jo længere tid, der er åbent til knoglen, når man laver et operativt indgreb, jo større er muligheden for komplikationer efterfølgende i form af smerter og infektioner. Det med at sidde i timevis og operere kan give øgede komplikationer. Man skal selvfølgelig kun operere, hvis man mener, man har evnerne og overblikket. Det handler om at være ydmyg overfor kirurgi, og det skal man være indtil sidste dag. Tasja Villegas svarer, at man som kollega ikke har hjemmel til at gå ind og sige, at den og den tandlæge ikke bør operere, medmindre selvfølgelig at der er åbenlyse beviser for, at det er gået galt flere gange. Heller ikke overtandlægen har mandat til at sige nej til en given tandlæge, men i sidste ende er det selvfølgelig overtandlægen, der afgør, hvilken eller hvilke tandlæger i tandplejen, der skal satses på kirurgisk. Der er jo ikke penge til at tilbyde kurser, så alle kan opnå færdigheder i kirurgi, så på den måde bliver det overtandlægens opgave at selektere til området, siger hun. MESTERLÆRE I KIRURGI Som led i sin kompetenceudvikling har Tasja Villegas været på besøg hos Merete Aaboe ad flere omgange. Hun understreger, hvor vigtigt det er, at man som tandlæge med interesse for kirurgien, lærer gennem dygtige kolleger på feltet, før man selv går i gang. Man har brug for at se tingene i praksis for at kunne kopiere, når man selv begynder at operere, siger hun og taler samtidig om at tage alle de fagligt relevante kurser, der er på området for at få så solid en efteruddannelse som muligt. Tasja Villegas synes, at hun fik en kvalificeret undervisning på skolen, men arbejder man som tandlæge inden for børne- og ungetandplejen, er man nødt til at supplere med kirurgiske færdigheder i forhold til børn,

16 forklarer hun. På skolerne både i Aarhus og København har de studerende intet med børn at gøre. Her undervises i de basale kirurgiske principper udelukkende praktiseret på voksne patienter. Specialisten siger: De kirurgiske principper er selvfølgelig de samme. Det er vigtigt at lave en tilstrækkelig stor opklapning, vide hvordan man skal dele en tand osv. Det drejer sig om at være forberedt og få lavet en behandlingsplan, før man går i gang. Hvordan vil du foretage dit indgreb, hvad er logistikken i indgrebet fra start til slut? Hvad skal der bruges af udstyr? Samtidig skal du jo afstemme med assistenterne, hvem der gør hvad. At tandplejen i Høje-Taastrup forsøger at kvalitetssikre operationerne ved at tænke dem grundigt igennem er en god og nødvendig strategi. Det er også vigtigt at have en plan B for, hvad man ellers kan gøre, hvis indgrebet ikke forløber som først planlagt. Uanset hvad, vil du ikke opnå en kirurgisk rutine ved fire gange om året at fjerne en visdomstand eller lave en blotlægning af en 3'er. Du er nødt til at have det i hænderne ofte og opøve både rutine og hurtighed. Tasja Villegas. Har du haft flere som mig, der har været ude og kigge over skuldrene? Ja. Enten har de selv henvendt sig eller også har overtandlægen for den pågældende kommune spurgt, om han eller hun måtte sende nogen ud. Selvfølgelig har jeg undervejs haft nogle få, hvor det har været lidt spild af alles gode kræfter, men for det meste har det været en god oplevelse. Selvom jeg lever af at behandle, vil jeg gerne hjælpe til med at oplære kolleger i den kommunale tandpleje, for jeg ser sådan på det, at et samarbejde vil gøre kvaliteten af behandlingerne bedre. Jeg får så bare de sværere patienter henvist. Generelt kan jeg jo rigtig godt lide at uddanne. Merete Aaboe spørger Tasja Villegas, hvordan hun i Høje-Taastrup tager hånd om de kolleger, der gerne vil operere? Er der et ønske om at udvikle kompetencerne på det område, så bliver det en del af ens kompetenceudviklingsplan, der laves i forbindelse med MUS. Herfra kan vi så begynde at tale om, hvordan vedkommende mere systematisk kan være med til at kigge over skulderen og efterhånden selv begynde at lave nogle ting, hvor jeg så er med på sidelinjen og kigger på. Specialisten spørger ind til den kvalitetssikring, som kollegaen tidligere refererede til. Hvordan tandplejen konkret sikrer, at der er kvalitetssikring. Tasja Villegas forklarer: "Vi har udarbejdet en klinisk retningslinje om kirurgien, hvor vi anbefaler, at hvis tandlægen vurderer, at der er behov for et kirurgisk indgreb, så skal man tale med sin distriktstandlæge og/eller med mig som henvisningstandlæge for kirurgien om indikation og behandlingsstrategi og om, hvem der skal udføre indgrebet. Man går aldrig bare på egen hånd i gang med et operativt indgreb." Hvordan er økonomien i selv at lade klinikken operere? Merete Aaboe svarer, at der er nogle kommuner, hvor det gøres op i, hvilken tid det tager for den enkelte tandlæge at foretage et kirurgisk indgreb sat i forhold til, hvor mange andre patienter, tandlægen ellers ville kunne se. Nogle vurderer, at det bedre kan betale sig at sende operationer ud af huset til en specialtandlæge.

17 Tasja Villegas siger, at det lokalt kan tage en del mere tid, fordi operationerne ikke kommer i halen af hinanden. Selv afsætter hun minimum halvanden time til et indgreb, der måske tager 25 minutter, fordi der først skal dækkes op, findes udstyr frem, udover at det bagefter kan tage tid at få patienten ud af døren igen. Hos Merete Aaboe er det effektiv tid - bum, færdig og så videre til næste operation. Bruger du generel anæstesi på klinikken i Solrød? Vi har en anæstesilæge til at komme én gang om måneden, hvor vi så samler de operationer, hvor GA er nødvendig. Når vi vælger narkose er det ofte, fordi der er tandlægeskræk involveret. GA skal helst undgås, hvis det ikke er strengt nødvendigt, for naturligvis er der er en vis risiko forbundet ved at lægge børn, unge og voksne i narkose. Nogle gange kan jeg også vælge GA, hvis jeg har en patient, hvor indgrebet er så fagligt svært, at jeg skal være sikker på, at barnet ligger stille. Jeg havde f.eks. for nylig en 13-årig med en 8'er, der lå langt oppe i ramus og med en kæmpe cyste. Her var GA nødvendig, fordi cysten og visdomstanden lå i helt tæt kontakt til nerve kanalen. På spørgsmålet om, hvem der beslutter GA, fortæller specialisten, at det nogle gange står på henvisningen, men ellers er det hende, der tager beslutningen, når patienten er til forundersøgelse, og hun bliver klar over indgrebets karakter og barnet eller den unges psyke. KONTAKTEN MED BARNET Specialtandlæge Merete Aaboe opererer mellem børn og unge om ugen. De fleste indgreb tager mellem en halv time og tre kvarter, og specialtandlægen ser altid sine patienter to gange. Første gang er, når de kommer til en forundersøgelse. For mig er forundersøgelsen vigtig. Her vurderer jeg det faglige problem og bliver samtidig klar over, hvilken type barn eller ung, jeg har med at gøre. Er vedkommende bange for indgrebet, skal han eller hun eventuelt præmedicineres, er narkose nødvendig? Patienten får mødt mig som behandler, og jeg får mulighed for at forklare, hvad indgrebet går ud på fra start til slut. Jeg forklarer, hvordan jeg vil bedøve, og hvordan de skal opføre sig både før, under og efter. Forhåbentlig oplever både barn, ung og forældre en tryghed ved det første møde. Merete Aaboe fortæller, at hun for nylig havde en patient, hvis mor havde fravalgt en forundersøgelse, og det viste sig så, da hun lå i stolen, at hun var fuldstændig panisk for at skulle have en sprøjte. Hun havde ingen tillid til specialtandlægen, og allerede inden Merete Aaboe gik i gang, græd hun hjerteskærende. Behandlingen lykkedes til sidst, men kunne lige så godt, fortæller specialisten, have måttet aflyses på grund af modvilje hos patienten. Hvis pigen havde været hos mig forinden, havde jeg bedre kunnet forklare hende, hvad der skulle ske. Jeg havde nok også valgt at præmedicinere hende. Da Tasja Villegas bliver spurgt, om hun også ser patienterne før, nikker hun bekræftende. Jeg er jo godt opdraget af Merete, som hun siger. Distriktstandlægen fortæller, at hun foretager ca. et operativt indgreb om dagen og altid prioriterer, at der er god tid til indgrebet. Patienterne kommer i mange tilfælde fra andre klinikker og har tit mange spørgsmål. Både patienten og forældrene kan være bekymrede, og her hjælper det meget, at man lige har talt indgrebet igennem. Der er intet pres på barnet efter indgrebet, fortæller hun. Der er god tid til at sidde og trække vejret i ti minutter bagefter.

18 Det er mig, der har kontakten til barnet, og forældre skal være med på, at de kan påvirke deres barn meget mere, end de er klar over. Det er noget med at tage autoriteten som behandler, så alle i rummet oplever, at der er styr på det. Merete Aaboe. Oplever du ofte børnepatienter med lav behandlingsaccept? Jeg er blevet bedre til, hvis børn eller sågar deres forældre, reagerer voldsomt undervejs, at jeg siger, nu stopper vi her. Vi har nu brugt 20 minutter på at forsøge at få sprøjten ind i munden, men det går ikke. Jamen nu vil jeg gerne, siger barnet måske, men for mig er grænsen nået på det tidspunkt. Man må være lidt barsk af og til, for alles skyld, også med tanke på den næste patient, der sidder og venter derude. I det tilfælde kan du måske spørge, om vi har været for dårlige til at læse barn og forældre ved forundersøgelsen. Men det sker nogle gange, at det går skævt. Heldigvis ikke tit. Hvordan kan vi klæde forældrene bedre på til opgaven? Jeg plejer at sige til dem, når de spørger, om de må komme med ind, at ja, det må de gerne - hvis de er til hjælp for barnet. Så fortæller jeg, at far eller mor gerne må sidde med, men at de ikke må blande sig undervejs, kommentere eller komme med udbrud. Det er mig, der har kontakten til barnet, og forældre skal være med på, at de kan påvirke deres barn meget mere, end de er klar over. Det er noget med at tage autoriteten som behandler, så alle i rummet oplever, at der er styr på det. Tasja Villegas mener, at det også handler om at afstemme forventningerne og forklare, at selvom barnet får lokalbedøvelse undervejs, så kan barnet stadigvæk mærke, at tandlægen skubber, trykker og rykker i tanden. Det nytter ikke at give barnet falske forhåbninger. Man ligger ikke bare og hygger sig, det vil for langt de fleste børn opleves lidt ubehageligt. Har du et godt råd til forældre i forhold til smertedækning? Jeg vil råde til, at man smertedækker både før og efter. Forældrene skal være godt informeret om, at barnet i hvert fald skal være smertedækket de første par dage efter operationen. Man skal ikke vente på, at det begynder at gøre ondt. Jeg ringer altid hjem dagen efter for at høre, hvordan det går. Oplever du ofte problemer med besværlige forældre? Børn kan jo tit meget mere, end forældrene tror, men forældrene er bekymrede, fordi de tænker på dengang, de selv fik fjernet en visdomstand eller andet, der måske gjorde ondt. Som regel synes jeg, at forældre er rigtig gode til at sende netop den voksne med, der kan finde ud af at være i rummet som tryg og mental støtte for barnet. Distriktstandlægen i Høje-Taastrup oplever, at det kan være svært, når man ikke kender patienten og forældrene i forvejen. Her tænker hun, at det kan være en fordel at indgrebet foretages lokalt på klinikken. Hun siger: Jeg får jo sendt børn og unge fra alle klinikker, men det er det samme set-up, det samme børne- ungemiljø, de oplever, og det tror jeg skaber en tryghed. Det kan virke mere grænseoverskridende at skulle ud i byen til en privatklinik eller på et hospital.

19 Tasja Villegas tager næste case frem fra tasken. Denne gang er det en sag med en 15-årig. GENNEMGANG AF CASE NR. 2 Bünyamin. Marts 2014 Bünyamin. Marts 2014 Bünyamin. Marts 2014

20 TV. Jeg fik tilsendt de her billeder fra en kollega, og jeg tænkte umiddelbart: De her tænder ligger så dybt, der kan da ikke være nogen komplikation her, men det var der så sandelig. Jeg blev temmelig overrasket. I den ene side kunne jeg komme 11 mm ned med pochemåleren distalt på, og så er jeg ret sikker på, at den skal ud. Men hvad med den der? Den ligner jo fuldstændig den anden, men når du ser på den, er der ikke nogen komplikationer. MA. Problemet er, at lader du den tand med 11 mm poche være, og patienten som 45-årig får problemer og den skal ud, så heler den der 11 mm poche aldrig. TV. Men vurderer du så, at de samme komplikationer er på vej for den anden herovre? MA. Det kan jeg ikke udelukke. Men tanden ligger lidt anderledes, det er som om, den er roteret, enten facialt eller lingualt. De ligger begge to tæt på nerven. Det er ikke rart, når det sker på så ung en patient. Jeg vil sige panoramaoptagelser er jo fine, men det bedste er de enorale røntgenbilleder, hvis du skal vurdere kanalen. Tasja Villegas lægger røntgenbillederne i tasken og vender tilbage til listen af spørgsmål. Jeg har hørt at pletvis ankylose kan opstå, når man lukserer tanden i forbindelse med denudering. Har det det noget på sig? Jeg tror, at man bare lige skal rykke lidt på den denuderede tand, et lille forsigtigt nøk. Jeg gør det på 7 eren i over- og underkæben og på 6 eren for at se, om de er ankyloseret, for hvis de allerede der sidder stenfast, så nytter det ikke noget at lægge glasionomer eller brackets på, så kan du ligeså godt sige, den tand skal ud. Det skal du have tænkt med ind i din behandlingsplan, så du kan forberede forældrene på, at fjernelse af tanden kan være nødvendig." Men hvad tror du pletvis ankylose kommer af? Er det når man har vredet for meget? Det viser sig, at ankyloserede tænder ikke altid er 100 % ankyloserede hele vejen rundt. Hvis man fjerner både tand og knoglen omkring tanden og derefter ser på vævene i et mikroskop, vil du kunne se, at tanden er pletvis ankyloseret. Det behøver ikke at være fordi du har været inde og luksere den tidligere Jeg har lært, at der er mindre risiko for postoperativ infektion, hvis man præmedicinerer med en enkelt dosis antibiotikum. Er du enig? De sidste nye retningslinjer fra Foreningen af Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi siger, at man ikke skal give en præoperativ dosis af antibiotika i forbindelse med fjernelse af visdomstænder. Man kan overveje at give det til ældre patienter, hvor tanden er meget dybtliggende, og hvor man forudser, at indgrebet kan blive langvarigt - men generelt nej. Heller ikke med tanke på, at det er børn og det måske er sværere for dem, hvis de får nogle komplikationer? Svaret er stadig nej. Der findes ingen solid evidens for det, men der findes en hollandsk undersøgelse om visdomsfjernelse og lokal antibiotika før indgrebet, og den viser, at det kunne være en god ide at give det til en gruppe af lidt ældre patienter. Men der er som sagt ikke lavet nogle undersøgelser på børn. Også hvis vi taler om mindre børn med store infektioner? Nu er der jo forskel på infektioner. Er det infektioner pga. kirurgi eller pga. en nekrotiseret tand? Taler vi før-kirurgi synes jeg stadig, at svaret er nej. Kodeordet er renhold.