Fire år efter. Sygepleje på Hjuls erfaringer med at organisere en social- og sundhedsindsats på gadeplan

Transkript

1 Fire år efter Sygepleje på Hjuls erfaringer med at organisere en social- og sundhedsindsats på gadeplan Charlotte Siiger, Nina Brünés og Line Ervolder Nr. 2 i Sygepleje på Hjuls pamfletserie

2 Indhold Forord 3 Ideen om sygepleje på Hjul introduceres 6 Behov for sygepleje på gadeplan 6 En femårsplan 10 Sygepleje på Hjul finansieres 12 Sygepleje på Hjul kommer på gaden 13 Derfor to sygeplejersker 13 Bilen som sygeplejeklinik 14 Tvivlen melder sig: Opsøgende nok? 17 En fast, daglig holdeplads 19 Bilen som transportmiddel: Følgeskab frem for stationær holdeplads 20 Praktiske overvejelser om bil 23 Gadesygepleje med en stærk social komponent 24 Forholdet til offentlige instanser 25 Sygepleje på Hjuls udviklingsproces: Nyhedsbreve som eksempel 27 Evalueringsproblematikken 29 Fire års udviklingsproces 30 Litteratur 32 Forsidefoto: Trine Søndergaard Tryk: Burgundia tryk, Rønne 2

3 Forord Tiden er kommet dertil, hvor vi på skrift deler ud af de erfaringer, vi som sygeplejersker i Sygepleje på Hjul har gjort os efter fire års arbejde med den sociale og sundhedsmæssige indsats på gadeplan til de mennesker, der er massivt udstødte af vores samfund. Som der står i Projekt Udenfors målsætning, så har vi - som et delprojekt af Projekt Udenfor - til hensigt at udvikle nye metoder for arbejdet på gadeplan og formidle den viden vi producerer via dette arbejde. For at efterkomme denne målsætning har vi i efteråret 2002-foråret 2003 skrevet fem pamfletter. De er forfattet som et samarbejde mellem os, sygeplejerskerne i Sygepleje på Hjul: Nina Brünés og Line Ervolder samt sygeplejerske og specialestuderende ved Institut for Antropologi Charlotte Siiger. Leder af Projekt Udenfor, dr. med. Preben Brandt har bidraget til den løbende diskussion og foreslået redigeringer. De fem pamfletter er det første systematisk fremstillede materiale fra vores hånd om Sygepleje på Hjul. Vi skylder Egmont Fonden vores eksistens. De troede på os, indgik i et samarbejde og bevilligede penge til vores aktiviteter lige fra begyndelsen og op til i dag, hvor Projekt Udenfor er i en overgangsfase fra at være finansieret af private fonde til at blive finansieret af statsmidler for perioden Men uden Egmont Fonden ville der ganske enkelt ikke være noget Sygepleje på Hjul. Pamfletterne er nummereret i en logisk rækkefølge, som er tænkt som en læservejledning. De er ganske vist skrevet på en måde som giver mening, hvis de læses uafhængigt af hinanden, men de må læses alle sammen, hvis man vil have et samlet billede af, hvem Sygepleje på Hjul er og hvordan vi arbejder. Denne pamflet nr. 2: Fire år efter. Sygepleje på Hjuls erfaringer med at organisere en social - og sundhedsindsats på gadeplan indeholder en kort præsentation af Projekt Udenfor 1. I en form for (selv)evaluering peger den på det, der var værd at fastholde og videreføre i forhold til den måde vi planlagde fra begyndelsen og det, der efterhånden viste sig at blive uhensigtsmæssigt, og som vi derfor ændrede. Her fylder diskussioner omkring vores bil særlig 1. Se vores pamflet nr. 1 Ideologisk ramme. Sygepleje på Hjul - en del af Projekt Udenfor for en læng 3

4 meget. Det var den, der var omdrejningspunktet for at påbegynde projektet, og det er pga. den vi kalder os Sygepleje på Hjul. Undervejs i vores diskussioner kommer vi med anbefalinger på det organisatoriske niveau om de overvejelser, der er værd at gøre sig, når man planlægger et gadeplansprojekt. Dette til brug for andre projekter (private og offentlige), der vil påbegynde eller allerede er i gang med at udføre sociale og sundhedsmæssige ydelser på gadeplan. Pamfletten er skrevet med udgangspunkt i en analyse af skriftligt og elektronisk materiale om Projekt Udenfor og Sygepleje på Hjul herunder de informationer, der er tilgængelige på projektets hjemmeside, årsrapporter, en evalueringsrapport om Sygepleje på Hjul og forskellige interne papirer fx projektbeskrivelser, en metodebog til Egmont Fonden og breve. Hertil kommer vores indbyrdes samtaler og diskussioner krydret med Preben Brandts kritiske indspark og gode råd. For de læsere der vil vide mere, anbefaler vi de resterende fire pamfletter. Pamflet nr. 1: Ideologisk ramme. Sygepleje på Hjul - en del af Projekt Udenfor forklarer den tænkning, der ligger bag vores arbejdsmetoder. Her kan man læse, hvorfor Projekt Udenfor arbejder med målgruppen af massivt udstødte i lyset af begreberne normalisering og integration, og hvordan denne målgruppes handlinger kan forstås som taktik - de svages modstandsform. Samfundets udstødelsesmekanismer kan endvidere fortolkes som en konsekvens af, at samfundet i sidste instans er opdelt mellem de dominerende og de dominerede. Pamfletten beskriver Projekt Udenfor som en organisation, hvor den enkelte medarbejder har stor indflydelse på og ansvar for eget arbejdsområde og endelig som en institution med en skadesreducerende og en - i det hele taget - pragmatisk tilgang. Pamflet nr. 3: Hverdagsfortællinger. Sygepleje på Hjuls oplevelser med gadens folk har fokus på brugerne. Den indeholder en beskrivelse og diskussion af "hjemløshed" og "brugergrupper" samt generelt gældende forhold for de brugergrupper, som vi med forsigtighed kategoriserer brugerne i. Hovedvægten i pamfletten ligger på en række fortællinger om brugerne og den sygepleje vi har ydet til dem. Pamflet nr. 4: Flere veje at gå. Sygepleje på Hjuls arbejde på gaden med samfundets mest udsatte borgere er langt overvejende 4

5 forfattet af Nina Brünés og Line Ervolder, som beskriver og begrunder deres metoder så andre, der har planer om - eller allerede er i gang med - at udføre sociale og sundhedsmæssige indsatser på gadeplan kan drage nytte af deres overvejelser og erfaringer. I pamflet nr. 5: Som vi ser det. Sygepleje på Hjuls anbefalinger efter fire års indsats på gadeplan samler vi de anbefalinger sammen, der står mere eller mindre eksplicit i de fire andre pamfletter. Den indeholder i kortfattet form de råd, som Sygepleje på Hjul gerne vil give videre efter fire år som sygeplejersker på gaden. Den indeholder ikke ret mange argumenter eller forklaringer. Dem må man finde i dens "søsterpamfletter." Charlotte Siiger, Nina Brünés og Line Ervolder Februar

6 Ideen om Sygepleje på Hjul introduceres I Projekt Udenfor retter vi vores aktiviteter imod de mennesker, der er massivt udstødte af vores samfund. Projektet har skiftende delprojekter, der er finansieret af hver deres fonde. Delprojekterne var i begyndelsen skarpt adskilte, men er i dag, som led i en udviklingsproces, mere integrerede i hinanden i et tværfagligt samarbejde. Langt de fleste konkrete gadeaktiviteter foregår i København, hvor vi har kontor, men Projekt Udenfor henvender sig til hele landet og har da også enkelte gøremål udenfor København. Gadesygeplejeprojektet opstod og tog form i 1998 sideløbende med Projekt Udenfors første aktiviteter i posefolksprojektet. Vi overvejede at oprette en stationær sygeplejeklinik i et indendørs lokale, men forkastede straks ideen, fordi den var i modstrid med vores ide om at være mobil. I stedet for ville vi forsøge at skaffe en bil, så vi kunne køre rundt i byen og tilbyde sygeplejeydelser de steder, hvor vi skønnede der var behov for det. Dette var startskuddet til den mobile sygeplejeklinik: "Sygepleje på Hjul". Ideen om sygepleje til udstødte grupper spirede samtidig andetsteds, for i slutningen af samme år startede den første gadesygeplejerske i Danmark i nyere tid sit arbejde på Maria Kirkeplads på Vesterbro i København. Hun var tilknyttet Specialinstitutionen på Forchhammersvej på Frederiksberg. Denne hører under Københavns Kommune og har til opgave at pleje og behandle hivpositive og aids-syge stofmisbrugere og andre syge hjemløse (Københavns Kommunes hjemmeside). Konkret havde hun base i Maria Kirke. Behov for sygepleje på gadeplan Sygepleje på Hjul gik i gang i januar 1999, dog sådan, at der i realiteten var tilknyttet en sygeplejerske til projektet fra sommeren 1998, så hun sammen med Projekt Udenfors ledelse kunne beskrive strategien for dette opsøgende gadesygeplejeprojekt og søge finansiel støtte. Projektet opstod i erkendelse af, at folk på gaden har et omfattende "behov for sårpleje og anden basal helbredsmæssig hjælp". Arbejdet skulle "bygge på andre principper end almindeligt sundhedsarbejde", hvor "lindring og omsorg har prioritet før helbredelse". Sygeplejen skulle leve op til projektets vigtigste formål: "At vise de mennesker, som hele livet igennem er blevet afvist og 6

7 selv har været afvisende, at de og deres problemer også tages alvorligt" (Projektbeskrivelse 1998, Årsrapport 1998). Formålet som det blev formuleret i 1998 siger ikke direkte noget om den faglige kvalitet, vi udviser i vores arbejde. Vi prioriterer naturligvis også i dag at vise brugerne, at vi tager dem alvorligt. Den stærke symbolske effekt, der ligger i at vise sin solidaritet, må endelige ikke undervurderes og udgør selve grundlaget for vores arbejde. Men vi vil gerne påpege, at den ikke kan stå alene - der er hele tiden et fagligt sigte med vores kontakt med brugerne. I begyndelsen var det som sagt tanken, at vi som sygeplejersker skulle koncentrere os om de helbredsmæssige problemer eftersom Projekt Udenfor allerede havde iværksat sociale og psykiatriske aktiviteter (supplement til projektbeskrivelse 1998). Eksempler på, hvad disse fysiske problemer kunne være, er anført i vores projektbeskrivelse i et sprog, som giver et levende billede af situationens alvor: "Sår på fødderne i forbindelse med sko, der ikke har været af i ugevis. Eksem på benene som har udviklet sig til store sår, fordi vask og rengøring ikke har været mulig. Årebetændelse som ikke er blevet relevant vurderet og udviklet sig til små blodpropper. Infektionssygdomme, som ikke er blevet taget alvorligt. Stik eller snitsår som har udviklet sig til infektiøse kratere, fordi de ikke er blevet rengjort og passet ordentligt" (Projektbeskrivelse 1998). Det viste sig dog ret hurtigt i praksis, at selvom brugernes fysiske helbredsproblemer åbenlyst springer i øjnene, så kunne disse ikke ses isolerede, men måtte forstås som en del af den enkelte brugers livssituation. I dag arbejder vi i højere grad med udgangspunkt i brugerens situation i sin kompleksitet. De mennesker, der bor på eller i nær tilknytning til gaden, magter af forskellige grunde ikke at opsøge skadestuer og egen læge. Hertil kommer, at de ofte ikke er - eller ikke føler sig - velkomne i de etablerede sygdoms- og sundhedssystemer pga., at de ikke lever op til normerne for "god opførsel", fordi de i deres opvækst ikke har lært, hvordan "man gør" og/eller de er påvirkede af rusmidler eller har en psykiatrisk lidelse. Vores tanke med Sygepleje på Hjul er i overensstemmelse med Projekt Udenfors som sådan: "Når folk ikke formår at opsøge hjælp må hjælpen komme til dem" (Projektbeskrivelse 1998). Årsagen til, at der er behov for 7

8 gadesygepleje er altså, at både systemet og brugerne udstøder og udstødes. I projektbeskrivelsen lyder formålene: "Det kortsigtede formål med projektet er at kunne tilbyde kvalificeret sygepleje, herunder i særlig grad sårpleje til mennesker, der af forskellige årsager/pga. social udstødelse ikke formår at få hjælp fra de etablerede institutioner." På længere sigt er formålet at hindre yderligere helbredssvækkelse (f.eks. amputationer, blodforgiftning, hjerteklapinsufficiens, tromboflebit, fulminant psykose) og på endnu længere sigt at fremme sundhed og reintegration i samfundet - og bevise, at det både fagligt og økonomisk kan betale sig at gå ud til patienten, når patienten ikke formår at komme til de etablerede tilbud" (Projektbeskrivelse 1998). Det er altså meningen, at vi skal gribe ind i tide, så små sår og skrammer ikke udvikler sig til mere alvorlige tilstande. Sådan arbejder vi stadig i Sygepleje på Hjul. Men der er endnu et langsigtet formål at tilføje. Ikke kun har vi til hensigt at bevise, at det fagligt og økonomisk kan betale sig at gå ud til patienten. Vi gør mere end det, nemlig indsamler viden om velfærdssamfundets udstødelsesmekanismer og argumenterer for, at det omsorgs- og behandlingssystem "vores" brugere har kontakt med bør blive bedre til at rumme og hjælpe dem. Set i det lys kan det virke lidt uheldigt, at vi bruger ordet "reintegration" i formålsbeskrivelsen, fordi ordet efterhånden har taget en drejning væk fra sin oprindelige betydning - ikke mindst takket være indvandrerdebatten. Frem for at betyde, at brugeren skal indgå i systemet, så de to sammen bliver en del af en overordnet helhed, så har integration i dag nærmere en klang af assimilation: Det, at den ene part (brugeren) passivt lader sig opsluge af og indrette efter den anden part (systemet) (Jf. Politikens Nudansk Ordbog med etymologi). Systemer og samfundsstrukturer er ikke urørlige. Tværtimod har det politiske arbejde fået mere og mere plads efterhånden som Sygepleje på Hjul har udviklet sig, fordi arbejdet med samfundets mest udstødte appellerer til, at vi taler deres sag i samfundet. Konceptet er, at både vores leder og os som medarbejdere blander os i samfundsdebatten og forsøger at påvirke politiske beslutninger. Her gør vi sygeplejersker os gældende ved fx at udtale os til pres- 8

9 sen, skrive debatindlæg i aviser, indsamle underskrifter til fordel for fixerum 2 og sidde med i Rådet for Socialt Udsatte. 3 En anden grund til at "reintegration" er et uheldigt ord, er, at det lyder som om brugeren på et tidspunkt har været "integreret." Der er ganske vist nogle af "vores" brugere, fx nogle af posefolkene og alkoholikerne, der har været igennem en årelang social deroute fra et job med familieliv til et liv på gaden. Men de fleste har levet hele deres liv som mere eller mindre "uintegrerede" individer på samfundets skyggeside. Endnu et argument for at starte sygepleje på gadeplan var vores særlige forudsætninger: "Vi har en viden om, hvor de [massivt udstødte] opholder sig, og taler allerede med en stor del af dem, der opholder sig på gaden i øjeblikket og endeligt har vi allerede en god kontakt til andre organisationer, der arbejder blandt disse grupper. Vi kender medarbejderne og er selv kendt i væresteder, herberger, natherberg, forsorgshjem, kirker og lignende. Vi vurderer, at vi allerede har gjort den del af forarbejdet, der drejer sig om at etablere den direkte kontakt til gadeplansinstitutionerne" (supplement til projektbeskrivelse 1998). De særlige forudsætninger går altså ikke bare på faglig baggrund og erfaring, men også på at være kendt i miljøet både blandt brugere og medarbejdere i gadeplansinstitutionerne. Op til i dag er det en helt afgørende aktivitet i Projekt Udenfor, at vi vedligeholder 2. Formålet med fixerum er, at misbrugeren i ro og mag og under forsvarlige og hygiejniske forhold kan indtage sit stof uden den stress og den dermed forbundne risiko for fejlfix mm. som det fremkalder at fixe på åben gade, hvor politiet når som helst kan dukke op og konfiskere stoffet. Fixerum kan have forskellig udformning og standard, men det daværende Narkotikarådet fraråder alt for beskedne udgaver som skure og læsteder uden tilsyn af personale (Jepsen m.fl. 1999: 66-67). Det ideelle er, sådan som bl.a. Sygepleje på Hjul ser det, at fixerummene er bemandet med kvalificeret personale, der kan levere rent vand og rene sprøjter og kanyler samt undervise misbrugerne i forsvarlig fixeteknik og gribe ind ved overdoser. 3. Dette er et nyetableret råd (2002) som er tværfagligt sammensat af mennesker med viden og erfaring om samfundets sårbare grupper. Rådet har til formål kritisk at følge udviklingen på området og rådgive regeringen. Nina Brünés er medlem. 9

10 og udvikler kontakten til de mennesker, der opholder sig på gaden og følger med i, hvor de bevæger sig hen og om der kommer nye til eller om der er nogen der forsvinder fra gaden. Også kontakten til visse varmestuer, herberger, væresteder etc. vedligeholdes ved, at vi sygeplejersker besøger de forskellige steder med jævne mellemrum. Vi bruger tid på at være til stede, snakke med folk - brugere, ansatte og frivillige - så stedets medarbejdere og brugere ved, at de kan kontakte os, hvis der dukker en bruger op med behov for gadesygepleje. På den måde kan vi også følge brugerne i deres forskellige miljøer og måske benytte institutionernes faciliteter fx til en skiftning af en sårforbinding. En femårsplan Vi udarbejdede en femårsplan for perioden for Sygepleje på Hjul. Det første år skulle vi bruge til at komme i gang og gøre os erfaringer ved at prøve at holde forskellige steder med bilen og arbejde på forskellige tider af døgnet, for at kunne vurdere behovet for sygepleje. De næste 2 år skulle gå med at afprøve de metoder, vi havde fundet frem til i det første år. Vi ville stadig udvikle nye metoder, men ikke i samme grad hele tiden forsøge nyt. I disse to år var det også planen at inddrage praktikanter i arbejdet og på længere sigt ville vi tilbyde sygeplejestuderende at deltage i arbejdet (Projektbeskrivelse 1998). Det fjerde år var vores plan at arbejde på den måde, vi nu havde fundet frem til og samtidig rette os mod en mere systematisk beskrivelse og udvikling af metoder. Dette på basis af, at vi havde skrevet notater undervejs i de fire år projektet nu ville have kørt. Endelig skulle det femte år bruges til at finde ud af projektets fremtid: Om det skulle forsætte og i så fald i hvilken form? Vi havde tanker om, at det enten kunne overtages af det offentlige eller om nødvendigt fortsætte som et privat projekt. Disse overvejelser om fremtiden skulle basere sig på en løbende evaluering af projektet, der skulle afslutte sin vidensindsamling efter det tredje år (Projektbeskrivelse 1998, supplement til projektbeskrivelse 1998). I planlægningsfasen forudså vi, at projektet efter 3-4 år ville blive integreret i en offentlig forvaltning. Imidlertid valgte landets største kommune, Københavns Kommune, en anden strategi for, hvordan sygepleje til gadens folk skulle organiseres end den som Projekt Udenfor står for, mens man i andre store kommuner rundt 10

11 omkring i landet enten ikke har sådanne tilbud eller stadig eksperimenterer med forskellige modeller. De foretrak, at sygeplejerskerne var knyttet til en klinik i en institution, hvor de tilbød sygepleje på stedet og havde udgående funktioner i området omkring klinikken, sådan som det har været praktiseret siden marts Den måde at arbejde på er imidlertid i modstrid med Sygepleje på Hjuls ide om at være mobil og fri af institutionelle rammer. Vi troede - og tror - ikke på, at et fast tilholdssted, og det at blive delagtiggjort i en institutions dispositioner er en fuldstændig dækkende model for sygepleje på gadeplan. Derfor foretrak vi at fortsatte med private finansieringer - og senere statslige. Det er situationen, som den ser ud i dag. Selv om sygeplejeklinikkerne løfter en stor opgave, mener vi alligevel, at der er behov for sygeplejeydelser, der decideret retter sig mod gaden på brugernes præmisser. For selv om kliniksygeplejerskerne udfører opsøgende arbejde, så er de stadig bundet af, at de skal være i klinikken i dennes åbningstider. Vi ser de to typer af sygeplejetilbud som komplementerende. Klinikken ved de fleste af brugerne, hvor de kan finde. De kan komme i klinikken, når det passer dem, dog indenfor åbningstiden, og alligevel regne med at komme til med det samme eller efter en kort ventetid. En klinik har faciliteterne til at udføre mere komplicerede sygeplejeopgaver, som fx omfattende forbindskiftninger af sår samt sygeplejeopgaver, der kræver materialer man ikke lige kan tage med ud, når man arbejder på gaden, eksempelvis vand og baljer til fodbad. Vi har vores berettigelse som et sygeplejetilbud til de brugere, der ikke benytter klinikkerne. Nogle brugere bryder sig ikke om de institutionelle rammer, de formår måske ikke at opsøge hjælpen, de har eventuelt karantæne fra stedet eller de vurderer slet ikke, at de har behov for sygepleje, selv om det modsatte faktisk er tilfældet. Denne problematik om brugernes "uartikulerede behov", er generel for arbejdet med socialt udstødte og rejser spørgsmålet: "Hvad gør de professionelle, når brugerne ikke selv formulerer deres behov?" Det findes der ikke et entydigt svar på (Bømler 2000: 117), men det er i vores forståelse et argument for, at vi går på gaden og tager kontakt med folk med henblik på at hjælpe dem med de behov, de ikke selv er klar over, at de har. Det, at behovene er uartikulerede skyldes bl.a., at brugernes viden om sundhed er inadækvat og indvævet i myter om årsagerne til deres symptomer. 11

12 Som et eksempel på en sådan myte kan nævnes, at metadon skulle få tænderne til at smuldre pga. det store sukkerindhold. Dette er en fordrejning af sandheden. Når brugerne generelt har en dårlig tandstatus, skyldes det en kombination af forskellige faktorer som insufficient mundhygiejne og ernæring. Men på baggrund af de observationer vi har gjort os, den viden vi har indhentet og faktuel viden om eksempelvis morfikas forskellige virkninger, er vi overbeviste om, at den primære forklaring er en anden. Opiater (morfin, ketogan, heroin, metadon etc.) hæmmer spytsekretionen. Når der ikke er tilstrækkelig spyt i mundhulen øges risikoen for caries markant. Denne risiko er yderligere forværret ved, at de fleste stofmisbrugere også indtager nervepiller og ryger hash, som også har en spytreducerende effekt. Sygepleje på Hjul finansieres Rigshospitalet donerede en brugt sengeambulance og Susi og Peter Robinsohns fond donerede til at komme i gang. Vi sendte endvidere en ansøgning til socialministeriet "for alle tilfældes skyld". Denne formulering skyldtes, at vi fra starten af havde gjort os klart, at en privat finansiering var at foretrække, fordi dette ville gøre projektet mere uafhængigt til at eksperimentere (Projektbeskrivelse 1998, supplement til projektbeskrivelse 1998). Da vi fik en bevilling fra Egmont Fonden for de første fem år, dvs blev "Sygepleje på Hjul" det første fuldt privat finansierede projekt i "Udenfor's" regi. Vi så i dette en frihed til at "tilrettelægge og omtale indsatsen", fordi vi så ikke havde "organisatoriske forpligtigelser i forhold til det offentlige" (Årsrapport 1999). Ifølge budgettet skulle vi bruge kr. til køretøj og udstyr. De årlige driftsomkostninger til to fuldtidslønninger, administration, driftsudgifter på bilen og udgifter til forbindsstoffer/medicinske artikler blev anslået til at være Dvs. at de samlede udgifter for de 5 år ville beløbe sig til kr. (Projektbeskrivelse 1998). Hertil kom kr. til evaluering og et beløb til etableringen det første år. Alt i alt blev det til ca. 5 millioner kr. Dengang var vi lidt skeptiske overfor det at være på et offentlig budget, fordi hensigten var at tilbyde alternative løsninger til det offentlige. Som det ser ud i dag, med de bevilgede statslige satsmidler viser det sig, at der er masser af spillerum til fortsat at eksperimentere. 12

13 Sygepleje på Hjul kommer på gaden Ambulancen tilgik projektet i slutningen af 1998 og denne måtte igennem "et omfattende indretningsarbejde", så den kunne fremstå "med udstyr til den mest basale sygepleje så som sårskift, fodpleje og undersøgelse af blodtryk [ ], men også som stedet, hvor narkomaner 4 kunne få udleveret rent værktøj 5 " (Årsrapport 1999). Det var vigtigt, at bilen var høj nok til, at vi kunne stå oprejst inde i den, så vi kunne arbejde ubesværet. Ved indretningen prioriterede vi at få indlagt vand og varme og at få bygget skuffer og skabe til opbevaring af sygeplejeudstyr. Vi fik lavet en bænk, som brugerne kunne sidde eller ligge på, når de fx skulle have skiftet deres sårforbinding. Der var nu gået ca. et år med at forberede projektet; finde ud af, hvad vi ville og hvordan, formulere dette i samarbejde med Egmont Fonden som bevilgede pengene, gøre ambulancen klar og udføre et omfattende informationsarbejde til og aftaler med potentielle samarbejdspartnere. I løbet af 1999 begyndte ambulancen så at køre på gaden med faste holdepladser rundt omkring i byen. De første holdepladser blev valgt ud fra det kendskab projektets initiativtagere allerede havde om miljøet. De havde overblik over, hvor folk på gaden for det meste opholdt sig, og trak på denne viden i planlægningen og prioritering af, hvor ambulancen skulle holde. Udover de faste holdepladser, varetog vi opsøgende gadearbejde. Vi var i mellemtiden blevet to sygeplejersker (siden juli 1999), og vi fik hjælp af en række frivillige sygeplejersker. Derfor to sygeplejersker Forud for ansættelsen af nr. to sygeplejerske havde de daværende medarbejdere flere overvejelser om, hvilken fagperson der skulle udfylde den ledige stilling i Sygepleje på Hjul. Skulle det være en pædagog, læge, social- og sundhedsassistent, sygeplejerske eller skulle det være en helt anden faguddannet person? 4. Vi benytter "narkoman" med stor forsigtighed i dag - ligesom "hjælp-trængende" - pga. det stigma som klæber til ordet. I stedet kalder vi alle for "brugere". 5. Dvs. sprøjter og kanyler. 13

14 I de første måneder på gaden var der tilknyttet både en pædagogstuderende og en pensioneret, frivillig læge sammen med sygeplejersken. Dette fungerede ikke tilfredsstillende. For lægens vedkommende var problemet, at han havde en faglig forpligtelse, som han ikke kunne leve op til under de givne omstændigheder og arbejdsbetingelser. Han havde ganske enkelt ikke det udstyr, der var nødvendigt for at diagnosticere og behandle. Det var også i modstrid med projektbeskrivelsen at behandle, for man ville på det bestemteste undgå at etablere et behandlingstilbud for "andenrangsborgere" parallelt med de eksisterende behandlingstilbud. Vi ville ikke kunne yde den samme specialiserede kvalitet, som der tilbydes på sygehusene. Vores ideologi går ud på, at brugerne har ret til denne kvalificerede behandling, på linje med alle andre borgere i samfundet, og vi anser det for vores opgave at hjælpe dem til at få denne. Det er denne insisteren på ikke at behandle, der gør, at vi holder fast ved, at der ikke skal være læger med på gaden i Sygepleje på Hjul. Belært af erfaringen med bl.a. den pædagogstuderende, faldt valget på en sygeplejerske frem for en pædagog. Argumentet var, at behovet for sygepleje var større, end hvad en enkelt sygeplejerske kunne imødekomme. Desuden savnede den sygeplejerske, der i en kort periode arbejdede alene, en sundhedsfaglig sparringspartner, når hun stod i felten og mødte komplicerede, sundhedsmæssige problemstillinger. Bilen som sygeplejeklinik Vi havde oprindeligt planlagt, at bilen skulle køre rundt og holde forskellige steder i byen til faste tider hver dag. I alt havde vi forestillet os, at den skulle være i funktion i timer om ugen. Fra bilen skulle vi tilbyde sårpleje og anden basal sygepleje, men derudover også "samtale, vejledning, fodpleje, mulighed for at få skiftet basale klædningsstykker, en kop te eller suppe mm." (Projektbeskrivelse 1998). Derudover var det intentionen, at vi skulle hjælpe brugeren med at få kontakt med (andre) behandlingssteder. Endvidere skulle vi samarbejde med en række relevante partnere, fx "praktiserende læger, laborant, hospitalsafdelinger, distriktspsykiatri, hjemmepleje, socialforvaltninger, tandlæger og Sund By-projekter". Meningen var, at vi skulle finde frem til de "hjælp-trængende", (som 14

15 de bliver kaldt i projektbeskrivelsen), ved at lave opsøgende arbejde og samarbejde med "varmestuer, herberger, natcafeer, hjemløseinstitutioner, politi, parkbetjente, viceværter, hjemmepleje etc.". Vi regnede med i gennemsnit at kunne behandle ca. 30 personer om ugen fra bilen (Projektbeskrivelse 1998, Supplement til projektbeskrivelse 1998). Dette tal viste sig at være undervurderet. Sygepleje på Hjul blev et tilløbsstykke. Det væltede ind med mennesker ved hver holdeplads. Inden for de første 3½ uger var der ca. 130 henvendelser, heraf dog nogle gengangere (Nyhedsbrev april 1999). I 1999 havde vi "ca. 20 kontakter dagligt [dvs. ca. 100 om ugen, altså langt over de forventede 30], svarende til 4000 kontakter [på årsbasis] fordelt på forskellige personer". Af disse var der langvarige forløb med ca. 25 personer (Årsrapport 2000). I årenes løb har vi gradvist bevæget os hen i mod at prioritere lange forløb med et mindre antal brugere, frem for at påtage os mange kortvarige opgaver. Men vi har dog alligevel kontakt med ca. 200 personer, ud af hvilke vi har en gruppe på ca. 50 personer, hvor kontakten er særlig tæt (Årsrapport 2001). Dette skal forstås sådan, at det ikke er de samme 200 eller 50 personer vi har kontakt med, selv om der er undtagelser, hvor vi i flere år følger de samme mennesker. Bortset fra disse undtagelser sker der en løbende udskiftning; nye mennesker kommer til, mens andre trækker sig tilbage fra os for et stykke tid eller også har de ikke længere brug for vores hjælp, måske fordi vi har hjulpet dem i kontakt med et andet system. Det kan også være fordi de er flyttet helt væk fra gaden eller til en anden del af landet. Mange af de personer vi har kontakt med, er ikke kun i vores egenskab af delprojektet Sygepleje på Hjul, men som et samlet Projekt Udenfor med Den Mobile Café og Gadefolket. Sammen finder vi ud af, hvad de har brug for af vores faglige og personlige kunnen, og dermed hvorvidt de "hører til" projektet Gadefolket eller Sygepleje på Hjul. Denne opdeling i delprojekter er til dels af administrative grunde, fordi vi får midler fra forskellige fonde, som selvfølgelig skal vide, hvad deres specifikke donationer går til. I vores arbejde på gaden er der dog et vis overlap mellem brugere, der hører til Sygepleje på Hjul, brugere der hører til Gadefolket og brugere, der er kunder i den Mobile Café. For i praksis bruger folk flere af vores tilbud. Men alligevel har vi hver især "vores" brugere i delprojekterne, selv om vi bruger hinanden på tværs af vores faggrænser 15

16 og delprojekter. Og vi har også hver især kontakt til brugere, som de andre ikke engang har mødt. Sygepleje på Hjuls funktion var altså i begyndelsen meget struktureret med ambulancen som omdrejningspunkt for al planlægning - det var fra den alle aktiviteter skulle udgå. Der var en fast tidsplan for, hvornår sygeplejerskerne havde telefontid på kontoret og skema for, hvor ambulancen holdt hvornår. De 2-3 fast tilknyttede frivillige sygeplejersker gjorde et uundværligt stykke arbejde. De mødte kl. 11 (i følge en arbejdstidsplan) og hjalp med at gøre ambulancen klar, dvs. koge vand, fylde op med forbindsstoffer, kiks, kakao, kaffe etc. På mange måder fungerede ambulancen fint. Den var veludstyret til sit formål som et sted, hvor vi kunne varetage basale sygeplejeopgaver. Den kom også til - i Projekt Udenfors ånd - at virke som brugernes fristed, her måtte de ryge og drikke. Alle var velkomne, også selv om de ikke havde et konkret behov for sygepleje. Hvis en bruger havde behov for at være alene med en af os, så trak de andre sig udenfor ambulancen, så vi kunne være i fred, eller vi trak os væk sammen. Det er vores indtryk, at brugerne opfattede ambulancen som en del af deres hverdag og til tider næsten deres personlige ejendel. Mange små reparationer er blevet ordnet i et snuptag, mens vi var optaget af andre gøremål. Nogle brugere har ligefrem betragtet sig selv som ansatte, fordi de har hjulpet til, når ambulancen havde et af sine sammenbrud eller de hjalp med at skænke kaffe og uddele "værktøj". Så ambulancen var et godt udgangspunkt for at skabe et socialt fællesskab mellem os og brugerne. Ved at køre rundt til vores faste holdepladser fik vi opbygget et stort kendskab til hele miljøet af stofmisbrugere, alkoholikere, sindslidende, hjemløse, prostituerede m.fl. Blandt de mange vi mødte, kunne vi efterhånden finde frem til, hvem af dem, der havde behov for vores hjælp. Og selv om det ikke kun var de massivt udstødte, der henvendte sig til os, så kunne de, der kom fortælle om miljøet og nogle gange hjælpe os med at skaffe kontakt til personer, som de vidste kunne have behov for sygepleje, men som ikke selv opsøgte os. Vi fandt ud af, at det var nødvendigt at møde mange forskellige brugere, for senere at kunne indsnævre til dem, der af forskellige grunde ikke fik hjælpen. 16

17 Tvivlen melder sig: Opsøgende nok? Når vi brugte timer på at stå ved holdepladser, tale med folk og skænke kakao, følte vi os af og til usikre på om det egentlig var det, vores sygepleje skulle indeholde. Vi diskuterede for og imod denne metode. Fordelen var, at kakaosnakken også blev en omsorgssnak, fordi vi kom ind på emner om brugernes hverdagsliv, hvor vi kunne give forebyggende sundhedsråd. Vi kunne også via samtalen vurdere, hvor massive problemer vedkommende havde - det kan man ikke blot på udseende eller adfærd. Når vi stod der og talte med de folk, der opsøgte os, så viste det sig, at der blandt dem var personer med massive udstødelsesproblemer, og som nu havde vovet sig frem på scenen, måske fordi han havde hørt om os fra de andre eller fordi de andre ligefrem havde taget ham med hen til os. Vores erfaring nu og dengang er, at det er helt grundlæggende "bare" at være til stede og dvæle i de situationer, vi befinder os i. Det er denne investering i tid, hvor vi tilsyneladende ikke laver noget, der gør, at der pludselig dukker en person op, hvis sundhed i den grad er blevet forsømt pga. hans situation som massivt udstødt. Eller hvor vi pludselig opsnapper en eller anden bemærkning, som brugerne tilfældigt lader falde fx om, at der sidder en posemand, som vi ikke kender i en park et eller andet sted. Denne viden opstår netop ofte ved samtaler, der virker som helt tilfældig hyggesnak. Brugerne er ikke altid klar over, at vi også er interesserede i denne viden, derfor er det ikke altid de fortæller os det direkte. Efterhånden som folk har lært os at kende og ved, hvilken form for sygepleje vi yder, så forekommer det dog hyppigere, at brugerne ved, hvilken viden vi efterlyser for at kunne udføre vores arbejde. Alligevel har det sin begrænsning at organisere gadesygepleje ved at køre rundt til faste holdepladser med en bil. Fordi selv i gruppen af massivt udstødte er der nogle, der er mere udstødte end andre. Man kan kalde dem dobbeltudstødte. Om ikke permanent så i hvert fald i perioder. De kan af forskellige grunde have gjort sig upopulære i den gruppe, de plejer at omgås fx ved, at de har ændret misbrugsvaner; en alkoholiker der er begyndt at fixe, vil ofte blive set ned på og kan risikere ikke længere at være velkommen i kredsen af alkoholikere. Disse dobbeltudstødte potentielle brugere kunne vi ikke forvente, at deres tidligere venner ville fortælle om. Vi var ikke helt tilfredse, fordi vi i langt højere grad var "ud- 17

18 gående" end "opsøgende". Som udgående sygeplejersker tog vi ambulancen, kørte et sted hen og så måtte folk komme til os. Men på trods af, at vi parkerede ambulancen de steder, hvor gadens folk holdt til, så krævede det, at folk selv kunne vurdere, at de havde et sygeplejebehov. Og der er en afgørende forskel på om folk selv vurderer, de har behov for sygepleje eller ej. De mennesker der bor på gaden har generelt en mangelfuld viden om sundhed, hvilket betyder, at de ikke altid reagerer på sygdomssymptomer og skader på deres krop, selv om det kan være alvorlige tilstande som kræver sygepleje eller lægehjælp. Hertil kommer, at hjemløse i forvejen er mere sårbare end "normalbefolkningen", fordi deres ernæringstilstand er dårlig og de lever under ringe hygiejniske forhold som gør, at en tilsyneladende harmløs tilstand hurtigt kan udvikle sig til en alvorlig tilstand, hvis der ikke bliver grebet ind i tide. Udover at vores udgående sygeplejefunktioner krævede, at brugeren af sig selv opsøgte os, så krævede det derudover, at han havde fysisk og psykisk overskud til at bevæge sig hen til os, og at han kendte vores tidsplan for, hvornår vi parkerede hvor med sygeplejebilen. Men at kende tidsplanen var ikke nok. Han skulle også kunne møde op indenfor den gældende tidsramme, hvilket er vanskeligt for mange brugere, fordi de har et andet tidsbegreb end os andre. De lever mere i nuet og har svært ved at møde op bestemte steder på bestemte tider. Dertil kommer andre barrierer, der kunne afholde folk fra at opsøge os, såsom at de havde en narkogæld, de ikke kunne betale og derfor ville undgå deres kreditor, som kunne risikere at være mellem de andre brugere. Eller de kunne være uvenner med en af de andre brugere på grund af en kæreste. Endelig ønskede de måske at modtage sygepleje under mere private former end det er muligt i en bil med åben tilgang, selv om der i vores første bil - ambulancen - var mulighed for at trække et klæde for. Det kunne typisk dreje sig om et sår, som de ikke ønskede, de andre brugere skulle kende til. Ikke nok med, at de andre ville få at vide, at vedkommende havde et sår, men de ville endda højst sandsynligt komme til at se såret, hvilket for nogen er en voldsom blufærdighedskrænkelse. For en stofmisbruger, der har fået en byld, kan det endvidere betyde at blive generet med, at "du er en skide junkie" - primært fra alkoholikernes side. Også brugere med "uforskyldte" sår må høre på kommentarer om, hvor ulækre de er. 18

19 På den anden side er der også brugere, som er meget åbne overfor hinanden og gerne deler deres sundheds- og sygdomsproblemer. I sådanne tilfælde kan det at skifte en sårforbinding, mens de andre ser på, være en kærkommen lejlighed til at undervise en større gruppe i fx hygiejniske foranstaltninger ved et forbindsskift eller hvilken kost, der fremmer sårets heling. Det er netop de muligheder, der opstår ved at undervise flere på en gang, og dermed benytte sig af det fællesskab, der findes blandt brugerne, som er en af grundene til, at vi i dag har opretholdt en fast, daglig holdeplads. En fast, daglig holdeplads Udover de ovenfor nævnte problemer med at køre rundt og have faste holdepladser, så var det ganske enkelt for koldt om vinteren. Kulden var især generende ved store sårforbindingsskiftninger, når folk blev nødt til at tage bukserne af. Det gjaldt eksempelvis en bruger, som det tog en time dagligt at skifte sårforbinding på, fordi han havde mange sår på begge lår. Han kunne forståeligt nok simpelthen ikke holde ud at få skiftet sin sårforbinding, fordi det var så koldt. Hertil kommer, at den kulde som et sår udsættes for ved en forbindsskiftning er med til at forsinke helingsprocessen. Endnu et problem angående holdepladserne var, at vi fik meldinger fra brugerne og vores samarbejdspartnere på hjemløseinstitutionerne om, at de var forvirrede over, den måde vi arbejdede på. Vi fulgte et princip om at skifte holdepladser jævnligt både for at få et overblik over, hvor behovet for vores sygeplejeydelser var størst og for ikke at "gro fast" nogle steder, for så ville vi risikere at udvikle os til en stationær institution, og dermed ikke være så meget anderledes end andre institutioner med faste åbningstider. Vores hensigt var jo at være et alternativt tilbud. Problemet var imidlertid, at brugerne ikke helt vidste, hvor de skulle finde os hvornår, og vores samarbejdspartnere havde ligeledes svært ved at følge med. For ganske vist modtog de skriftlige meddelelser om vores holdesteder og - tider, men det var forvirrende at holde rede i disse konstante ændringer. Det, vi opnåede i fleksibilitet, satte vi således til i form af, at når folk lige havde vænnet sig til, at vi kom et fast sted dagligt, så skiftede vi til et andet sted. Det var utilfredsstillende både for dem og for os. Som klinik havde ambulancen altså sin begrænsning: privatheden var vanskelig at opretholde og den var kold om vinteren. 19

20 Dertil kom, at når den skulle bruges som transportmiddel, enten når vi skulle hen til steder, hvor vi ville gå opsøgende runder, eller når vi skulle bringe en bruger til sygehuset, så var den vanskelig at manøvrere med og parkere. Men vores største bekymring ved de faste holdepladser var, at denne metode afskar de brugere, der af den ene eller anden grund ikke kom til os, fra at få sygepleje, selv om de havde behov for det. Ganske vist brugte vi lidt af den time vi gjorde ophold et sted, på at gå en runde i området for at se, om vi kunne hente nogle af de, der ikke selv tog initiativ til at opsøge os, med ned til ambulancen (Årsrapport for Sygepleje på Hjul 1999). Men dette var kun, når vi havde tid, hvilket var meget sjældent, eftersom der var rigeligt at se til med de mange brugere, der kom hen til ambulancen. Dvs. at det stadig var det at holde, der var omdrejningspunktet, og vi ville gerne være mere opsøgende og mindre udgående. På den baggrund droslede vi gradvis ned på vores faste holdepladser og i dag er vi endt med kun at bibeholde én. Det er den i Ørstedsparken, hvor vi og/eller andre af Projekt Udenfors medarbejdere kan træffes indenfor en fast tidsperiode hver dag, undtagen søndag - men i øvrigt bevæger vi os rundt i byen efter en plan, der ser forskellig ud dag for dag og hvor bilen fungerer mere som transportmiddel end som klinik. Bilen som transportmiddel: Følgeskab frem for stationær holdeplads En af de erfaringer vi gjorde os ret kort tid efter vi kom på gaden var, at der lå et langt større arbejde i at følge folk til sociale og sundhedsrelaterede gøremål end vi havde forestillet os. Hvis vi nøjedes med at henvise dem til fx et behandlingssted eller et rådgivningscenter endte det som regel med, at de aldrig kom af sted. Og selv hvis de gjorde, havde de ikke tålmodighed til at vente på, at det blev deres tur eller også følte de sig generelt dårligt behandlede og gik derfra. Derfor brugte vi ambulancen til at køre brugeren derhen, hvor han skulle og evt. gå med ham ind til lægen, ambulatoriet, tandlægen, skadestuen eller hvor det nu måtte være. Imidlertid havde vi, som diskuteret ovenfor, låst os selv fast ved at have truffet aftaler om at være med ambulancen bestemte steder på bestemte tider, så det var vanskeligt for os at finde plads i vores plan til følge brugeren. Vi var dertil bundet af, at vi skulle være to, fordi 20

21 arbejdet på den enkelte holdeplads var for omfattende til at kunne udføres af en sygeplejerske alene. Det var frustrerende ikke at kunne følge en bruger, når han åbenlyst havde brug for det. Dette er endnu en grund til, at vi i dag kun har en fast holdeplads. Resten af tiden er vi mobile på den måde, at vi bevæger os derhen, hvor der er brug for os. Det betyder, at vi kan følge en bruger et eller andet sted hen, når han er parat til det, hvilket i dag udgør en stor del af vores funktion som brobyggere. Men til gengæld kommer vi ikke i kontakt med nær det antal brugere, som vi gjorde tidligere. I stedet for har vi meget tætte forløb med nogle få brugere, som vi bl.a. finder frem til ved at bevæge os rundt i byen til fods eller på cykel og på den måde lave mere opsøgende arbejde. Vi spørger hele tiden os selv, om vi finder "de rigtige" - dvs. de allermest udstødte - og hvordan "de rigtige" nu finder os. Disse spørgsmål er til stadighed vores rettesnor for de metoder vi benytter, da hele vores eksistensberettigelse hviler på, at vi når de massivt udstødte. I de første par år var faste holdepladser altså det primære udgangspunktet for vores sygeplejetilbud og vi fulgte kun brugerne, hvis der var plads og tid til det i vores plan. Men i dag har vi nærmet os en situation, hvor følgeskabet bliver prioriteret højere end holdepladser. Oprindeligt var det planen, som vi har skrevet tidligere, at vi skulle køre rundt i byen og tilbyde sygepleje fra ambulancen. Men virkeligheden viste sig dels at være en anden end vi havde forestillet os, og dels forandrede den sig til noget andet end da vi lagde planen. Der ligger et dilemma i at have en metode, der er aftalt på forhånd, og det så viser sig, at denne metode kommer i modstrid med faglige grunde til at gribe tingene an på en anden måde. Når man starter et nyt projekt, bliver man nødt til at udarbejde en projektbeskrivelse på basis af nogle omhyggelige overvejelser og udarbejde nogle retningslinjer for, hvordan arbejdet skal organiseres. Men på den anden side må man være parat til at ændre på det planlagte og vove sig ud i at eksperimentere med andre metoder, hvis det planlagte viser sig at være uhensigtsmæssigt. Vi har prøvet at holde en balance mellem det planlagte og det som viste sig at være relevant i virkeligheden ved det, at vi har opretholdt den faste holdeplads i Ørstedsparken og ved det, at vi stadig tilbyder sygepleje bag i bilen, blot på en anden måde. Når vi 21

22 laver opsøgende arbejde på gaden benytter vi os af, at vi kan tage brugerne med hen til bilen og yde sygepleje. Som konsekvens af, at vi neddroslede de faste holdeplader og opprioriterede følgeskabet, var der ikke længere det samme behov for frivillige sygeplejersker. Følgeskabet er i højere grad et anliggende mellem to personer: brugeren og sygeplejersken, hvilket vi vurderede var de fastansattes opgave. Ved holdepladserne var vi mere afhængige af frivillige, da vi skulle være mindst to sygeplejersker pga. at vi skulle tage os af både de konkrete sygeplejeopgaver og skulle deltage opmærksomt i brugernes samtale samtidig med, at vi skænkede kaffe og foretog os andre "servicerende" opgaver. Endvidere var Projekt Udenfors gadefolksprojekt - som vi på daværende tidspunkt arbejdede mere uafhængigt af end vi gør i dag - begyndt at operere med holdepladser nogenlunde som vi gjorde, hvorved vi supplerede hinanden i funktionen som udgående. Samtidig var den Mobile Café begyndt at tage form. Denne fungerer overvejende i kraft af frivillige og overtog dermed frivilligkonceptet i Projekt Udenfor. Dette harmonerede med, at vi kom ind i en periode med kun et par faste frivillige i Sygepleje på Hjul. Hvis vi skulle mobilisere flere frivillige skulle vi til at rekruttere nye, og da vores arbejde efterhånden mest bestod af følgeskab og anden form for brobygning, valgte vi helt at afvikle frivilligkonceptet på sygeplejerskeområdet. Når vi i dag har sygeplejersker med en dag eller flere, hvilket sker jævnligt, er det ikke længere, fordi vi behøver deres arbejdskraft, men fordi vi gerne vil udveksle professionel viden og erfaringer. Endnu en afgørende grund til, at vi kunne afvikle vores faste holdepladser og blive mere mobile var, at Københavns Kommune oprettede sygeplejeklinikker med samme målgruppe som os, så vi kunne trække vores tilbud tilbage fra de områder, der fra marts 2000 blev dækket af klinikkerne. Det drejer sig om klinikkerne på Mændenes Hjem i Lille Istedgade, på Kirkens Korshærs Herberg i Hillerødgade og på Herbergscentret på Sundholm. Her tilbydes sygeplejeydelser til de mennesker, der lever på eller i nær tilknytning til gaden ved, at brugerne henvender sig i klinikkerne på herbergerne eller ved, at sygeplejersker og brugere kommer i kontakt med hinanden, når sygeplejerskerne laver opsøgende arbejde. Mobiltelefonernes indtog var endnu en faktor, der fremmede vores mobilitet, fordi de betød, at vi ikke behøvede vores faste tele- 22

23 fontider på kontoret. De er i dag et uundværligt arbejdsredskab, fordi vi kan komme i kontakt med de instanser, vi har brug for, når vi står i situationen på gaden sammen med brugeren. Derudover kan brugerne ringe til os på ethvert tidspunkt, ligesom vi kan ringe til de af brugerne, der har en mobiltelefon. Endelig letter denne kontaktform betydeligt vores samarbejde med vores kolleger i Projekt Udenfor. Praktiske overvejelser om bil På trods af, at ambulancen var velegnet som klinik og nødvendig som transportmiddel, så gav den os en del praktiske problemer. Den var meget tung og uden servostyring, hvilket gjorde den svær at manøvrere rundt med, at parkere og at køre igennem smalle og vanskeligt tilgængelige indgange med, fx indgangen til vores faste holdeplads i Ørstedsparken. Vores kørselserfaringer var utilstrækkelige til at tackle de vanskelige forhold, derfor lavede vi ofte små uheld, og da ambulancen efterhånden blev nedslidt, betød det, at den ofte måtte en tur på værksted, og dermed kunne vi ikke udføre vores arbejde som planlagt. Efter to år fik vi doneret midler til en ny bil fra Anker Jørgensens Fonden og Byfornyelsesselskabet. Den var nemmere at køre og parkere samtidig med, at den levede op til de krav, som ambulancen havde opfyldt, idet den havde ståhøjde og kunne indrettes til sygeplejeudstyr. Det er denne Volkswagen Transporter, som vi stadig benytter i dag. Belært af vores erfaringer med biler, vil vi anbefale andre, der vil starte et lignende projekt nøje at gennemtænke, hvilken bil der er behov for i forhold til det arbejde, der skal udføres og de kørselsforhold der er til stede der, hvor man vil køre. En mindre bil vil måske være at foretrække i mindre byer. Det gælder fx for Roskilde, hvor vi har været med til at undersøge behovet for gadesygepleje. Her har de fleste gadefolk en bolig, selv om de tilbringer det meste af deres dag på et torv eller i busterminalen. Derudover kan man finde de brugere, der har behov for sygepleje på varmestuer eller andre hjemløseinstitutioner. Dvs. at der er mulighed for at yde sygepleje i de af byens rum, som brugerne bevæger sig i. Men helt at undvære en bil - selv i en lille by - er vanskeligt, fordi det at transportere folk til behandlingssteder er så vigtig en del af arbejdet. Og det ville tage uforholdsmæssig lang tid at benytte offentlige transportmidler. Hertil kommer, at bilen også 23

24 bruges til at transportere sygeplejeartikler, en kande kaffe, soveposer til uddeling, tøj mm. Gadesygepleje med en stærk social komponent Det bærende argument for at starte Sygepleje på Hjul - brugernes dårlige fysiske tilstand - er stadig gyldigt i dag. Men der ligger så meget mere i gadesygepleje end alene det at have et snævert fokus på brugernes fysiske sundhedstilstand. Det er sagt så tit om sygepleje, at denne skal tage udgangspunkt i den enkeltes behov, men på gaden er dette om muligt vigtigere end ellers, fordi de mennesker vi har med at gøre, har haft mange dårlige oplevelser i mødet med ansatte i de systemer, der egentlig skulle hjælpe dem. De føler, at der er blevet handlet og besluttet hen over hovedet på dem uden hensyn til, hvordan de selv gerne så deres problemer løst. Den fysiske pleje og behandling som vi yder, har derfor langt videre perspektiver end den umiddelbare forbedring af - eller forebyggelse af yderligere forværring af - en bruges sundhedstilstand. En sygeplejeydelse kan være anledningen til overhovedet at få kontakt med en bruger med henblik på at opbygge et tillidsforhold via det, at vi fx renser et sår, hvilket føles behageligt og gør, at brugeren føler sympati for os og derfor stiller sig mere åben overfor, at vi blander os i hans liv. Det er altså ikke kun såret det handler om, men at få kontakt og opbygge tillid. Derfra kan vi bevæge os hen i mod et mere langsigtet mål, hvis der er behov for det, om at få brugeren ind i en lægelig behandling enten hos praktiserende læge eller hos en speciallæge. Dette er helt i overensstemmelse med de overvejelser, vi havde gjort os inden Sygepleje på Hjul gik i gang. Der, hvor vores erfaringer er anderledes end det, som vi havde tænkt, er, at vores arbejde viste sig at få en større social komponent end vi havde regnet med. I begyndelsen prioriterede vi en sundhedsydelse højere end en social ydelse uden at se, at de to ting egentlig burde være en sammenhængende tilgang til vores arbejde. Ca. ½ år efter projektets start ændredes holdningen til, at disse to typer af ydelser er så nøje forbundne, at de ikke kan vægtes forskelligt. Vores sygeplejeydelser har nemlig vist sig ofte at være en glimrende indgangsport til at kunne tale med brugeren om både hans sociale og sundhedsmæssige situation, som fx hvor får han penge fra? Hvad får han af 24