Cariologi og Endodonti September 2009 Tandlægeskolen, Københavns Universitet GENERELLE RETNINGSLINIER FOR OPERATIV CARIESTERAPI

Transkript

1 Cariologi og Endodonti September 2009 Tandlægeskolen, Københavns Universitet BLOKKURSUS: PLASTISKE RESTAURERINGER I Vejledning nr. 3 GENERELLE RETNINGSLINIER FOR OPERATIV CARIESTERAPI Hensigten med operativ cariesbehandling er at standse fortsat cariesprogression samt at genetablere funktion og æstetik. I denne vejledning er hovedvægten lagt på behandling mhp. at standse fortsat cariesprogression. Valg af behandling er således knyttet til den kliniske vurdering af progressionshastighed og læsionens størrelse. Carieslæsionens størrelse kan klinisk og radiologisk karakterises som: Superficiel - kronecaries: emalje inkl. yderste 1/3 af dentinen - rod-caries: yderste 1/3 af dentinen Moderat - midterste 1/3 af dentinen og dermed god afstand til pulpa Profund - inderste 1/3 af dentinen og tæt på pulpa. Det operative indgreb vælges overvejende i de tilfælde, hvor læsionen er aktiv med moderat eller profund dybde, hvor diagnoserne er caries dentalis progressiva media og profunda. Inden behandling påbegyndes, skal der foretages en undersøgelse og lægges en generel behandlingsplan for patienten. Før behandlingsstart verificeres diagnose, hvorefter ekskaveringsprocedure og foreløbigt restaureringsmateriale vælges. Efter afsluttet ekskavering foretages endeligt valg af restaureringsmateriale, kaviteten isoleres, præpareres og fyldes, og der afsluttes med pudsning af restaureringen. Verificering af diagnose og behandlingsforslag Inden behandlingen påbegyndes er det nødvendigt at kontrollere, om den stadig er aktuel. Den foreslåede terapi kan være uhensigtsmæssig, hvis der fx er gået lang tid mellem behandlingsforslag og selve behandlingen, kan en media læsion have udviklet sig til en profunda, og behandlingen må ændres. Man må ligeledes sikre sig mod fejl i journalføring, røntgenbilleder etc.

2 Det operative indgreb Det operative indgreb består af følgende procedurer: Frilægning af carieret emalje og dentin Ekskavering (én eller flere seancer) Valg af restaureringsmateriale Isolering Præparation Fyldning Pudsning Frilægning af carieret emalje og dentin Primær caries For at skaffe overblik over og adgang til karieret dentin fjernes overliggende karieret og eventuel sund emalje. Frilægningen foretages oftest med cylinderformet diamant i turbine eller opgearingsvinkelstykke. Kugleformet diamant kan også anvendes. Caries i forbindelse med fyldninger og støbte restaureringer For at skaffe overblik over og adgang til carieret emalje og dentin fjernes hele eller dele af restaureringen med et hårdmetalbor (til amalgam) eller en cylinderformet diamant (til plast) i turbine/opgearingsvinkelstykke. En kugleformet diamant kan bruges ved fjernelse af små plastfyldninger. Ekskavering Ekskavering (fjernelse af carieret væv) af tænder med aktive læsioner, hvor dybden er moderat, kan oftest foretages i én seance. I tænder med profunde læsioner (uden symptomer) hvor randkrista fx er brudt ned, eller hvor et røntgenbillede viser penetration i mere end 2/3 af dentinens tykkelse foretages gradvis ekskavering, hvilket betyder at ekskaveringen foregår i 2 seancer. Ekskavering i én seance Det er hensigtsmæssigt at dele ekskaveringen op i - ekskavering af den perifere del af læsionen (pulpa-fjerne del af carieslæsionen) - ekskavering af den centrale del af læsionen (pulpa-nære del af carieslæsionen). Først fjernes carieret væv i de perifere dele af læsionen - både occlusalt og approksimalt. Der ekskaveres med så stort et rosenbor som muligt under anvendelse af vandkøling, medium hastighed og med intermitterende tryk. Husk at rosenborets skærende del er på siden af boret. Krav til renekskavering i den perifere del af læsionen efter forsigtig tørlægning Sonden må ikke hænge fast under tryk Der må ikke kunne trækkes synligt spor med en sonde Sonderingen giver en skinger lyd Der må ikke kunne trækkes spåner med en håndekskavator 2

3 Misfarvninger på emalje-dentingrænsen kan efterlades, hvis de er hårde, jf. det netop beskrevne. Ekskavering i den centrale del af læsionen (pulpale væg) foregår med rosenbor eller håndekskavator. Rosenboret anvendes med langsom rotation, vandkøling og med intermitterende bevægelser, mens ekskavatoren anvendes med løftende bevægelser. I begge tilfælde startes perifert og fortsættes ind centralt. I enkelte tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at koble vandkølingen fra og dermed øge overblikket samt få en bedre føling med dentinens konsistens. Der ekskaveres til den translucente zone, som har en hårdhed, der er tæt på hårdheden i den primære dentin. Den translucente dentins farve er gullig/grålig, men kan også være misfarvet af en tidligere amalgamfyldning. Krav til renekskavering i den centrale del af læsionen efter forsigtig tørlægning Farven skal være gullig/grålig, dog kan centralt beliggende hårde/blanke misfarvninger efterlades Ved forsigtig sondering må dentinen ikke føles blød Der må ikke kunne trækkes spåner med en håndekskavator Hvis man er i tvivl om renekskaveringen, kan man indfarve med farvestoffet erythrosin, hvorved carieret dentin vil fremtræde mere rødt end den ikke carierede dentin. Ekskavering med 2 seancer (gradvis ekskavering) Anvendes til behandling af profunde carieslæsioner, hvor én ekskaveringsseance vil medføre en for tæt kontakt til pulpa med fare for perforation. Det er vigtigt, at man inden behandlingens start har besluttet, at der skal foretages en gradvis ekskavering og pulpas vitalitet skal være bekræftet før behandling påbegyndes. 1. behandlingsseance Hensigten med det første indgreb er at nedsætte videreudvikling af et aktivt sygdomsforløb ved at fjerne den cariogene biomasse. Der renekskaveres perifert, mens kun de yderste nekrotiske og henfaldne dele af dentinen fjernes centralt med så stor ekskavator som muligt, eller med et langsomt roterende bor. Anvendelse af ekskavator gøres altid med løftende bevægelser med retning væk fra den pulpanære del, hvorved utilsigtede pulpale perforationer kan forebygges. Efter denne gradvise ekskavering afvaskes og tørres kaviteten let, hvorefter der isoleres og lægges en provisorisk dækfyldning (se senere). Ud over at nedsætte sygdomsaktiviteten bygger gradvis ekskavering også på, at der kan komme en hårdtvævsaflejring pulpalt og ske en yderligere mineraludfældning i dentinen. Dette er dels cellulært betinget, men foregår også som fysisk-kemiske genudfældninger af tidligere opløst mineral. Herudover har den bakteriocide effekt af den Ca(OH) 2 -holdige cement en gavnlig betydning med henblik på desinfektion af kaviteten. Effekten af 1. behandlingsseance viser sig i den efterfølgende periode som kliniske forandringer af den afficerede dentin i form af farve- og konsistensændringer. Standsningen af det aktive sygdomsforløb fører til en mørkere og hårdere konsistens af den efterladte dentin, svarende til forandringer som ses ved langsomt udviklede læsioner. 3

4 Registrering efter første ekskavering I journalen beskrives farve og konsistens af den efterladte demineraliserede dentin, hvor følgende kriterier kan anvendes Farve Normal dentinfarve Gullig/lysebrun Mørkebrun/sort Konsistens Meget blød/blød (sonden trænger let ind i dentinen) Ikke blød/begyndende hårdt (sonden giver let modstand mod fjernelse) Hård (sammenlignelig med perifert ekskaveret dentin) 2. behandlingsseance foregår efter cirka 4-8 måneder. Før endelig ekskavering registreres eventuelle ændringer af subjektive og objektive symptomer fra tanden. Særligt kontrolleres pulpavitalitet, samt den provisoriske dækfyldnings tæthed i forhold til efterladt demineraliseret dentin. Herefter kan endelig ekskavering påbegyndes. Provisorisk fyldning og isoleringsmateriale fjernes, og den efterladte, demineraliserede dentin fra første ekskaveringsfase undersøges med henblik på ændring i farve og hårdhed. Med størst mulig håndekskavator eller med et langsomt roterende bor fjernes den centralt beliggende demineraliserede dentin forsigtigt. Konsistens og farve af dentinen vurderes igen. Opstår der pulpaperforation, ændres behandlingen til direkte overkapning eller pulpektomi. I situationer med meget store læsioner, eller hvor der har været insufficient dækfyldning, kan der være behov for at udføre en tredje ekskavering (her gentages 2. behandlingsseance). Efter afsluttet ekskavering vurderes resttandsubstans i relation til det foreslåede restaureringsmateriale, og det besluttes om der skal foretages ændring i materialevalg. Isolering I alle kaviteter ønskes en aflukning af eksponerede dentinkanaler med et isolationsmateriale - for at beskytte pulpa mod kemisk-toksiske, mikrobielle, termiske og mekaniske påvirkninger. - for at hindre indtrængning af farvestoffer i dentinen. Følgende skema viser de isolationsmaterialer (incl. anvendelsesområder), der anvendes på afdelingen. For alle materialer gælder, at de anbringes i en ren og tør kavitet. Restaureringsmateriale Isolationsmateriale Tænder med vital pulpa Amalgam ZnO/eug.-cement +glasionomercement Isolationsmateriale Rodfyldte tænder ZnO/eug.-cement Glasionomercement Plast Glasionomer Scotchbond Multi-Purpose +glasionomercement Glasionomercement 4

5 Guld + fosfatcement/ glasionomercement Keramik Glasionomercement Glasionomercement Præparation Denne har til formål at gøre kaviteten egnet til applikation og retention af fyldningsmaterialet. Ved udformning af kaviteten skal der på samme tid tages hensyn til pulpa, tandens styrke og fyldningsmaterialets egenskaber, og det er vigtigt, at man begrænser tabet af sund tandsubstans mest muligt. Fremgangsmåden er derfor forskellig for forskellige restaureringsmaterialer og er beskrevet i de enkelte vejledninger. Der skelnes mellem følgende kavitetstyper efter deres placering: Klasse I: Kaviteter okklusalt på præmolarer og molarer samt svarende til foramina coecae og vestibulær- og lingualfladers okklusale to tredjedele. Klasse II: Kaviteter approksimalt på præmolarer og molarer. Klasse I-II: Kaviteter der omfatter såvel okklusalfladen som en eller begge approksimalflader på præmolarer og molarer (enkelt-/dobbeltkombinerede). Klasse III: Kaviteter approksimalt på for- og hjørnetænder. Klasse IV: Kaviteter approksimalt på for- og hjørnetænder medinddragende et incisalt hjørne. Klasse V: Kaviteter på vestibulær- og lingualfladers gingivale tredjedel. Fyldning Fyldningen skal genoprette funktionen og i mange tilfælde også udseendet. Fyldningsproceduren, herunder matriceanlæg, afhænger af det valgte restaureringsmateriale og er afsluttet, når overgangen mellem fyldning og upræpareret tand er passet til, morfologien genskabt og okklusion og artikulation er etableret og kontrolleret. Der skal være okklusion på den nye fyldning, hvis der tidligere har været okklusion på det pågældende sted, eller hvis det skønnes gavnligt for tandsættets samlede kontaktforhold. Pudsning Fyldningens okklusion og artikulation kontrolleres og korrigeres eventuelt for suprakontakter. Der må ikke være sonderbare overgange mellem fyldning og tand, da dette øger risikoen for plaque-akkumulering. Endvidere skal fyldningens morfologi om nødvendigt korrigeres under pudsningen. Fyldningen skal være så glat som muligt for ikke at virke plaque-retinerende. Generelt Tørlægning: Der skal altid være tørlagt ved vurdering af ekskaveringen, ved applicering af isolationsmateriale, og når der fyldes. Hertil anvendes spytsuger og vatruller. Ved kaviteter i overkæben anbringes vatrullen vestibulært, mens der ved kaviteter i underkæben anbringes en vatrulle vestibulært i over- og underkæbe, evt. en flex- /parotisvatrulle, 5

6 og en vatrulle lingualt. Ved fyldning med komposit plast og glasionomercement anvendes kofferdam. Provisorium Det vil ofte være nødvendigt at afbryde behandlingen undervejs og foretage en midlertidig aflukning af kaviteten. Det kan gøres på praktisk taget ethvert tidspunkt i behandlingsforløbet. Valg af materiale vil afhænge af, på hvilket trin behandlingen afbrydes, og hvor længe det provisoriske fyldningsmateriale skal ligge. Er det f.eks. som led i den gradvise ekskavering, vælges et materiale med relativt lang holdbarhed. Under alle omstændigheder skal den provisoriske fyldning udformes omhyggeligt, så der ikke er overskud gingivalt, og så den passer i okklusion og artikulation. For valg af materiale til provisorium henvises til vejledning nr. 5, Plastiske restaureringer I. Summarisk vejledning i TASJA: Ekskavering af caries Trin 1. Verificering af diagnose 2. Frilægning af carieret dentin 3. Perifer ekskavering 4. Central ekskavering 5. Isolering/præparation Kommentarer Diagnose, oftest caries dentalis progressiva, media/profunda. Hel eller delvis fjernelse af emalje som dækker carieret dentin. Foretages oftest med cylinder- eller kugleformet diamant i tubine/airrotor. Carieret dentin perifert i læsionen fjernes med rosenbor under vandafkøling eller med håndekskavator. Området er renekskaveret, når sonden ikke hænger, eller der ikke kan trækkes spåner, samt karakteristisk skingerlyd, når sonden føres henover dentinen. Carieret dentin centralt i læsionen fjernes med rosenbor eller håndekskavator. Der ekskaveres til den translucente zone som fremstår gullig/grålig. Dentinen skal føles hård ved meget forsigtig sondering, og der må ikke kunne trækkes spåner med en håndekskavator. Farvning med erythrocin kan evt. anvendes til vurdering af om læsionen er renekskaveret. Se anden vejledning. Ansvarlige: Kim Ekstrand Lars Bjørndal Ulla Pallesen 6