om forebyggelse Kronisk sygdom Esbjerg Kommune indrager borgerne Vejle Kommune skaber sammenhæng i rehabilitering TEMA

Transkript

1 om forebyggelse TEMA Kronisk sygdom vidensbanken Esbjerg Kommune indrager borgerne Vejle Kommune skaber sammenhæng i rehabilitering

2 Positivt og tæt samarbejde De seneste snart tre år har den nationale kronikerpulje på 580 mio. kr. medvirket til at forstærke indsatsen for patienter med kroniske sygdomme. Vi kan nu begynde at høste erfaringerne og dele dem med hinanden til et fælles løft af indsatsen. Mads CHRISTIAN Haugaard, afdelingschef i Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, Region Syddanmark, og Else Smith, direktør i Sundhedsstyrelsen Den forstærkede indsats skal bidrage til at ruste os til de kommende års stadigt stigende antal danskere med kroniske sygdomme. Vi har en fælles opgave med at forebygge sygdom og levere gode, effektive forløb for dem, der er syge. Via den forstærkede indsats har vi arbejdet med at skabe større sammenhæng og en mere inddragende tilgang til patienter og pårørende, hvor patienternes forskellige behov for intensitet i behandling og støtte respekteres. Sundhedsstyrelsen har, sideløbende med de regionale og kommunale projekter, udviklet en monitorering af kronisk sygdom som det første landsdækkende, registerbaserede program på området. Sundhedsstyrelsen er også på vej med en opdateret og videreudviklet version af den generiske model for forløbsprogrammer for kroniske sygdomme. Der bruges nu et bredere forløbsbegreb, og der gives inspiration til, hvordan fremtidige forløbsprogrammer kan medtage fx tidlig opsporing af sygdom, patientrettet forebyggelse og rehabilitering. Sundhedsstyrelsen gennemfører en samlet slutevaluering af den forstærkede indsats i det nye år. I Syddanmark er planen nu at samle, skabe overblik og formidle den brede vifte af viden og anbefalinger der er opnået i de syddanske kronikerprojekter. Vi er forpligtet til at bringe den nye viden videre, så den kan anvendes i kommuner og regionen. Konferencen den 21. november præsenterede de første resultater og er startskuddet på en proces, hvor resultater og anbefalinger formidles på en række workshops og temadage i foråret Vi vil gerne fortsætte det gode samarbejde på tværs af sektorer, og vi har fokus på den betydelige formidlingsopgave, der ligger foran os, i forhold til at bringe den nye viden i anvendelse. Vores plan er at sprede viden med mindst to dimensioner, hvor både ledelser og fagpersoner har et fælles ansvar. Herudover arbejder vi netop nu videre med to nye, større projekter, som endnu er i udviklingsfasen. Det er projekt Integrated Care, samt et projekt om tidlig opsporing og forebyggelse i almen praksis som er i støbeskeen. Her i tidsskriftet kan I læse om nogle af de allerede høstede erfaringer fra de syddanske projekter. Der er et særligt fokus på det, vi ser som relevant for kommunerne, og på de områder, hvor vi ser udfordringer, og hvor projekterne har spændende og gode bud på løsninger. Det er fx tidlig opsporing, forløbskoordination, patientuddannelse, kompetenceudvikling og telemedicin. Den forstærkede indsats har givet både kommuner og region et godt skub fremad med et nyt grundlag for fremtidige tiltag. Vi bør i fællesskab arbejde yderligere med at implementere de igangsatte tiltag som fx forløbsprogrammer og patientuddannelser, så alle patienter modtager de for dem relevante tilbud. Formål: Dialog om forebyggelse har til formål at understøtte rådgivning til kommuner i Region Syddanmark om forebyggelse og bidrage til øget inspiration, spredning af viden, tværsektorielt samarbejde og udvikling. Tidsskriftet kan rekvireres hos: Specialkonsulent Birgitte Lund Møller på tlf birgitte.lund.moeller@ regionsyddanmark.dk Udgiver: Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet, Region Syddanmark Journalist: Lisbet Rasmussen Tegninger: Niels Bo Bojesen Foto: Colourbox, Jakob Fynsk og Lisbeth Minet. Redaktionsgruppe: Chefkonsulent Kurt Æbelø Specialkonsulent Birgitte Lund Møller Kommunikationskonsulent Trine Ravn Udgivelser: 2 gange årligt Design og produktion: Opening Papir: BalanceSilk 60% genbrugspapir Oplag: stk. ISSN: Tema kronisk sygdom Forløbskoordination Patienter nyder godt af styret forløb Tidlig opsporing Fælles fokus på ernæring Sundhedssamtaler betaler sig Patientuddannelse Overset patientgruppe på skolebænken Udvikling i fællesskab Telemedicin Telemedicinsk kuffert skaber tryghed Fra bumletog til lyntog Kompetenceudvikling Fælles viden fremmer samarbejde Almen praksis Almen praksis som tovholder It-understøttelse Samlet it-billede af patientforløb Vidensbanken Esbjerg Kommune indrager borgerne Vejle Kommune skaber sammenhæng i rehabilitering Nye temaer Nye temaer på Dialog-Net.dk Rådgivning 32 Rådgivning 2 dialog om forebyggelse 3

3 Sygehus Lillebælt og SUNDHEDSCENTER VEJLE Patienter nyder godt af styret forløb Fælles koordination og kultur i hjerterehabilitering på sygehus og i kommune giver gode resultater, viser samarbejde mellem Sygehus Lillebælt og Vejle Kommune. INTERVIEW MED FORLØBSKOORDINATOR, SYGEPLEJERSKE VIBEKE PIND, HJERTEMEDICINSK AMBULATORIUM, SYGEHUS LILLEBÆLT, OG ANETTE KRING, LEDER AF SUNDHEDSCENTER VEJLE Hvordan sikrer man, at hjertepatienten kommer videre med sit rehabiliteringsforløb, når det efter nogle uger går fra at være sygehusets ansvar og over i kommunalt regi? I Vejle er svaret på dette spørgsmål forløbskoordination. Projektsamarbejdet mellem Hjerteambulatoriet på Vejle Sygehus og Vejle Kommune har omfattet iskæmiske hjertepatienter, som efter indlæggelse får tilbudt en samlet rehabilitering, nemlig seks uger, som sygehuset står for efterfulgt af fire til seks uger i kommunalt regi, nærmere bestemt i Sundhedscenter Vejle. Projektets forløbskoordinator Vibeke Pind fortæller: Patienterne oplever ofte, at der sker et slip, når deres rehabilitering overgår fra den ene sektor til den anden. Det er som at skulle begynde helt forfra igen, og det kan være svært at overskue, ikke mindst for patienter med kronisk hjertesygdom. I rehabiliteringsfasen lige efter en indlæggelse overskygger tankerne om livet med hjertesygdom ofte alt andet. Derfor er det vigtigt, at vi forsøger at hjælpe patienten med at gennemføre hele rehabiliteringsforløbet, først på sygehuset og siden i kommunen. Forankret i driften Selve forløbskoordinationen foregår på sygehuset, hvor kontaktsygeplejerskerne tager sig af samtalerne med den enkelte patient, mens Vibeke Pind står for de overordnede linjer, så ressourcerne udnyttes optimalt. Alle tråde samles i hendes hånd. Vi spotter patienterne og sørger for, at de kommer videre og fortsætter i den kommunale del af rehabiliteringen, når forløbet på sygehuset er overstået. For patienterne er det en fordel, at de i forløbskoordinationen kan nøjes med at have kontakt til en enkelt sygeplejerske. Det gør det lettere og virker mere trygt og overskueligt for patienterne, forklarer Vibeke Pind. Anette Kring, leder af Sundhedscenter Vejle, supplerer: Det er en stor fordel, at forløbskoordinatoren er en sygeplejerske i selve driften, som har fingeren på pulsen. En fagperson, som kender patienterne, og samtidig én, vi her i kommunen kan sætte et ansigt på. Det er helt i tråd med DSI s rapport (se faktaboks, red.), som anbefaler, at forløbskoordination varetages af en faglig medarbejder, som er forankret i NATUR-INSPIRATION selve driften. Samme sprog, samme mål En af de store udfordringer i projektet har været at få de to organisationer til at tale samme sprog, så vi kan samarbejde mod et fælles mål, nemlig at patienterne gennemfører hele rehabiliteringsforløbet, slår Vibeke Pind fast. Anette Kring er enig: Mere viden om forløbskoordination i Region Syddanmark Rapport: Forløbskoordination for patienter med en kronisk sygdom. Erfaringer fra Region Syddanmarks modelprojekt om udvikling af forløbskoordination på kroniker-området. DSI, Find rapporten på Dialog-Net.dk eller læs mere på 4 dialog om forebyggelse Vi har måttet erkende, at vi har forskellige roller på forskellige tidspunkter. Og ligeledes lære at forstå og respektere vores forskellige roller og indsatser. På sygehuset har man måske en tendens til at fokusere på, at patienterne får pulsen op, forbedrer konditionen og ser, hvor meget den enkelte kan tåle at belaste kroppen. I kommunen er vi tættere på borgerens hverdag. Derfor mener vi nok, at det er lige så vigtigt at tale om, hvilken motion borgeren har lyst til at dyrke, og om hvordan han/hun vil klare at gøre det fremover og ja, livet ud. Et eksempel på et vigtigt skridt mod et samarbejde i fælles tillid var, da sygehus og kommune blev enige om at indføre fælles cykeltest af patienterne. I stedet for at belaste patienterne med to gange test lavede man én fælles til slut i forløbet. Men man mistede samtidig muligheden for at se, hvem der nu havde ansvaret for patientens fremskridt. Sygehusets eller kommunens træning? Det handler jo ikke om, hvem der gør tingene bedst, men derimod om at vi i fællesskab kan opnå det bedste resultat, så både de professionelle og borgerne oplever, at der er en sammenhæng, mener Anette Kring. Næste led i kæden er vigtigst Forløbskoordinationen har ført til, at alle involverede nu i fællesskab og i højere grad tænker på rehabiliteringens samlede resultat for patienten/borgeren. Ofte vil man som professionel først og fremmest tænke på, hvad min opgave er, og om jeg gør mit eget arbejde godt nok. Men når det drejer sig om kronisk sygdom, skal vi tænke anderledes, nemlig: Hvad er vigtigt for, at de, der kommer i næste led, kan gøre deres arbejde godt nok. Altså en fremadrettet tankegang, hvor vi tænker på overgangen i stedet for kun at fokusere på, hvad vi selv gør, forklarer Anette Kring. For den kommunale genoptræning betyder det noget at have fokus på, hvordan borgeren kan fortsætte træningen på egen hånd, når rehabiliteringsforløbet er endeligt afsluttet. Ofte vil man som professionel først og fremmest tænke på, hvad min opgave er, og om jeg gør mit eget arbejde godt nok. Men når det drejer sig om kronisk sygdom, skal vi tænke anderledes, nemlig: Hvad er vigtigt for, at de, der kommer i næste led, kan gøre deres arbejde godt nok. Altså en fremadrettet tankegang, hvor vi tænker på overgangen i stedet for kun at fokusere på, hvad vi selv gør. Anette Kring Genoptræning på tværs af sektorer Projekt: Ét rehabiliteringsforløb to sektorer Projektperiode: Forløbskoordination nu permanent implementeret og skal udvides til også at omfatte de øvrige kommuner i sygehusets optageområde Opfølgning: 2013 FOTO Colourbox 5

4 Sydvestjysk Sygehus, esbjerg Fælles fokus på ernæring Det er vigtigt med et godt samarbejde mellem sygehus og kommuner, hvis den ernæringsindsats, der sættes i værk under indlæggelsen, skal videreføres efter udskrivelsen. Det viser et projekt fra Sydvestjysk Sygehus. INTERVIEW MED RIE MØLLER, LEDENDE KLINISK DIÆTIST, SYDVESTJYSK SYGEHUS, ESBJERG Patienter med en kronisk sygdom er ofte indlagt, men dog kun i relativt korte perioder. Det er ude i kommunerne, at det lange seje træk foregår. Hvordan kan vi understøtte, at den indsats, som vi sætter i værk på sygehuset, fortsætter efter udskrivelsen? Det er baggrunden for projektet om ernæringsscreening, forklarer Rie Møller. Plejepersonalet på Sydvestjysk Sygehus har i projektperioden ernæringsscreenet patienterne under indlæggelse og sammen med de kliniske diætister iværksat relevant ernæringsbehandling. Det har primært drejet sig om undervægtige patienter inden for fire store kroniske sygdomme, nemlig diabetes, nyresygdomme, KOL og hjertesygdomme. FOTO Colourbox Ideen bag projektet er at videregive vores ernæringsmæssige ekspertviden til kommunerne, så de får de bedste betingelser for at fortsætte indsatsen omkring patientens ernæringstilstand efter udskrivelsen. Ernærings-epikriser I projektet har vi udviklet en ernærings-epikrise, som vi sender ud til kommunerne, når patienten udskrives. Her noterer vi, hvad vi har foretaget os omkring patientens ernæring. Men vi ved endnu ikke, om disse epikriser virker efter hensigten. Og om de når ud til de rette personer, siger Rie Møller og fortsætter: Ideelt set ville vi gerne have mulighed for, via SAMBO (Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Ernæring på tværs af sektorer Projekt: Optimale ernæringsforløb for patienter med kroniske medicinske sygdomme Projektperiode: 1. september august 2012 Projektet er et samarbejde mellem Sydvestjysk Sygehus Esbjerg og sygehusets fem optagekommuner: Esbjerg, Fanø, Billund, Varde og Vejen Afsluttende rapport: Slutningen af 2012 Syddanmark, red.), at notere, hvad vi har foretaget os omkring patientens ernæring. Men vi mangler det helt konkrete fortrykte notat i SAMBO. Sådan ét arbejder vi på at få udarbejdet. Altså et ernæringsnotat, hvor vi kan skrive til hjemmeplejen, hvad vi anbefaler og har sat i gang om ernæring. Der kan eksempelvis være tale om en underernæret patient, som vi har anbefalet får proteindrik. Gennem sådan et ernæringsnotat i SAMBO kan vi sikre os, at informationerne når de rette personer ude i kommunerne, forklarer Rie Møller og fortsætter: Patienter med en kronisk sygdom går jo hele tiden lidt ned ad trappen. Derfor ville det være godt, hvis det, som bliver sat i gang under en indlæggelse, bliver videreført efter udskrivelsen, så patienterne ikke risikerer at tage så store skridt ned ad trappen, så de igen må indlægges. Hvis vi arbejder bedre sammen på tværs af sektorerne på det ernæringsmæssige område, vil det komme patienterne til gode. Udfordrende samarbejde Det har været en stor udfordring at samarbejde på tværs af sektorerne med hele fem kommuner, erkender Rie Møller: Kommunerne arbejder vidt forskelligt og er organiseret på hver deres måde. Det har gjort det svært. Blot det at få formidlet vores viden ud til de rette personer i den enkelte kommune har krævet et stort arbejde. I en spørgeskemaundersøgelse er kommunerne blevet bedt om at forholde sig til, om de har fået den information, de har brug for. Vi er endnu ikke færdige med at bearbejde materialet i undersøgelsen, men på slutmøder med FOTO Colourbox kommunerne har flere givet udtryk for, at de er glade for at få noget på skrift fra sygehuset om ernæring, og at de har fundet det brugbart, siger Rie Møller. Mere spidst koncept Fremadrettet kunne vi godt tænke os at følge op på, om projektet har gjort en forskel, og om ernæringsinformationerne når helt ud i borgernes hverdag og kommer dem til gode. Men det er desværre ikke muligt inden for projektets økonomiske rammer, erkender Rie Møller og fortsætter: I en fremtidig evaluering ville jeg nok spidse konceptet lidt mere til. Eksempelvis kun inkludere patienter inden for en enkelt kronisk sygdom og kun samarbejde med en enkelt kommune. Det ville gøre det lettere at drage erfaringer, som kunne bruges strukturelt. I vores projekt har vi ramt rigtig mange patienter, men fremadrettet havde det nok givet mere klare og anvendelige resultater, hvis designet havde været mere snævert og overskueligt. Patienter med kronisk sygdom går jo hele tiden lidt ned ad trappen. Derfor ville det være godt, hvis det, som bliver sat i gang under en indlæggelse, bliver videreført efter udskrivelsen, så patienterne ikke risikerer at tage så store skridt ned ad trappen, så de igen må indlægges. Hvis vi arbejder bedre sammen på tværs af sektorerne på det ernæringsmæssige område, vil det komme patienterne til gode. Rie Møller 6 dialog om forebyggelse 7

5 SYGEHUS SØNDERJYLLAND Sundhedssamtaler betaler sig Sundhedssamtaler under indlæggelse får patienter til at ændre livsstil i en sundere retning. Sundhedshjulet er et sundhedspædagogisk redskab, som bruges i sundhedssamtalerne. Find materiale om sundhedshjulet på Dialog-Net.dk INTERVIEW MED SYGEPLEJERSKE ANNE SPANGGAARD RASMUSSEN, MEDICINSK VISITATIONSAFSNIT, SYGEHUS SØNDERJYLLAND Vi skal vænne os til også at tænke i forebyggelse. Samtidig med, at vi traditionelt arbejder med diagnoser, pleje og behandling. For det betaler sig, siger Anne Spanggaard. Udtalelsen kom på baggrund af et projekt, som siden 2010 har involveret indlagte patienter på medicinsk afdeling på Sygehus Sønderjylland. Gennem sundhedssamtaler er patienterne blevet inviteret til en dialog om sund livsstil. Indsatsen har givet gode resultater. Blandt projektets inkluderede patienter har mange ændret noget i deres liv i den sunde retning efter sundhedssamtalen på sygehuset. Resultatet er blevet synligt gennem en evaluering af projektet, hvor de inkluderede patienter via telefon har fortalt om deres livsstil tre måneder efter indlæggelsen, hvor de fik tilbudt en sundhedssamtale. Ud af 120 patienter, som har sagt ja til en sundhedssamtale, er 46 siden blevet udvalgt til et telefonopkald, hvor de har fortalt om deres liv efter udskrivelsen. Over halvdelen af de kontaktede patienter kunne berette om, at de har ændret deres liv mod en sundere livsstil. Eksempelvis at de er holdt op med at ryge eller er begyndt at spise sundere. Gennem sundhedssamtalerne kan vi tidligt opspore disse kronisk syge patienter og få dem i tale via vores opsøgende indsats. Det forudsætter, at medarbejderne i afdelingen hjælper os med at finde frem til de patienter, som vil have udbytte af en sundhedssamtale. Anne Spanggaard Rasmussen Fraser i Elektronisk Patientjournal I Elektronisk Patientjournal kan enhver taste sig frem til spørgeskemaer, der kan bruges som redskaber under en sundhedssamtale. Fraserne kommer frem ved at taste: mp_krams (:screening) og mp_kramk (:konklusion). Projekt: Sundhedssamtaler på akut medicinsk afdeling Projektperiode: April 2010 december 2012 Inkluderende samtaler Det er ikke lige meget, hvordan man taler om forebyggelse og sund livsstil med den enkelte patient. Der skal særlige kompetencer til for at kunne tackle den opgave på bedste vis, pointerer Anne Spanggaard og forklarer: Hvis man som sundhedsfaglig virker fordømmende, kan det have den modsatte effekt. I stedet skal du som sundhedsfaglig have en åben og fordomsfri holdning. På den måde får patienten en større motivation til selv at ændre livsstil. Det kræver undervisning at kunne gennemføre sundhedssamtaler, så patienterne motiveres til selv at ændre livsstil. Projektgruppen seks sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og projektleder Anne Spanggaard har stået for sundhedssamtalerne. De har alle fået undervisning i, hvordan samtalerne gennemføres mest hensigtsmæssigt. Unge har også brug for en sundhedssnak I opstarten koncentrerede projektet sig om patienter i alderen 30 til 80 år, som var indlagt for første gang. Denne aldersgrænse er senere udvidet nedad. Det har nemlig vist sig, at mange patienter under 30 år også har brug for en sundhedssamtale. Mange unge er overvægtige og har en usund livsstil. Derfor har vi sænket aldersgrænsen, så vi også kan inkludere yngre patienter i projektet, siger Anne Spanggaard. FOTO Colourbox Billigt projekt Baggrunden for projektet er en velunderbygget teori om, at patienter, som indlægges på en akut medicinsk afdeling, ofte vil have symptomer på begyndende kronisk sygdom, fx diabetes, hjertesygdom eller KOL. Gennem sundhedssamtalerne kan vi tidligt opspore disse kroniske patienter og få dem i tale via vores opsøgende indsats. Det forudsætter, at medarbejderne i afdelingen hjælper os med at finde frem til de patienter, som vil have udbytte af en sundhedssamtale, forklarer Anne Spanggaard. Indsatsen er ikke omkostningstung. Den kræver blot, at der frikøbes timer til at foretage sundhedssamtalerne under indlæggelsen samt til at lave telefonisk opfølgning tre måneder efter udskrivelsen. Det er en overskuelig indsats, der virker. Det viser resultaterne fra vores projekt tydeligt, siger Anne Spanggaard. Sundhedshjul og fraser Ud over at samtalerne med de indlagte patienter skal være motiverende og inkluderende, skal de ligeledes foregå på basis af den nyeste viden, som findes inden for forebyggelse og sundhedsfremme, pointerer Anne Spanggaard og fortæller om helt konkrete redskaber, der har været brugt i projektet; fx fraser, som kan bruges af alle, der benytter Elektronisk Patientjournal (se faktaboks, red.). Sundhedshjulet er et andet sundhedspædagogisk redskab, som har været til stor hjælp under sundhedssamtalerne. 8 dialog om forebyggelse 9

6 SYGEHUS SØNDERJYLLAND Overset patientgruppe på skolebænken Undervisning af patienter med åreforkalkning i benene forøger den enkeltes livskvalitet. Desuden er det en god investering rent sundhedsøkonomisk. Foreløbig viser vores tal, at patienter, som har deltaget i skoleforløbet, er i stand til at gå længere, lige som blodforsyningen til benene er blevet bedre. Else Kofoed INTERVIEW MED SPECIALSYGEPLEJERSKE ELSE KOFOED, KARKIRURGISK FUNKTION, SYGEHUS SØNDERJYLLAND Jeg lærte, at jeg godt måtte presse mig selv og ikke have så ondt af mig selv. Det har været godt De dejlige piger i træningscenteret, de var så inspirerende og holdt os i gang. De sagde, at det skulle gøre lidt ondt, før det blev godt. Sådan beretter den iskæmiske patient Erik om sine oplevelser fra patientskoleforløbet specielt målrettet mennesker med claudicatio intermittens populært kaldet vindueskigger-syge. Patientskole- og forskningsprojektet SMILE har taget fat i denne patientgruppe, som i modsætning til andre hjertepatienter normalt ikke får tilbud om rehabilitering og patientundervisning. Om projektets baggrund fortæller projektleder Else Kofoed: Patienter med åreforkalkning i benene er en gruppe, som ofte lever skjult med deres sygdom, selvom den kan forårsage store smerter, kroniske sår og nedsat livskvalitet. De har svært ved at motionere, fordi det betyder, at de konstant skal overskride deres egen smertetærskel. Men ved motion dannes der nye små kredsløb uden om forkalkningerne. Så derfor vil motion sammen med lavere kolesteroltal og rygestop og evt. god diabetesregulering give færre symptomer og dermed en bedre livskvalitet. Indsats hjælper Ud over patientskoletilbuddet består projektet af en forskningsdel, hvor patienternes fysiske formåen måles før og efter skoleforløbet og sammenlignes med en kontrolgruppe, som ikke har gennemgået patientskolen. Foreløbig viser vores tal, at patienter, som har deltaget i skoleforløbet, er i stand til at gå længere, ligesom blodforsyningen til benene er blevet bedre. De har gjort fremskridt, også i forhold til kontrolgruppen. I interventionsgruppen er der ligeledes flere, der har gennemført et rygestop, end i kontrolgruppen, siger Else Kofoed, og forklarer videre, at projektet ikke kun har målt på tal som fx blodforsyningen, men også på livskvalitet. Her viser det sig, at de fleste har fået et bedre liv efter at have været på skolebænken. Samarbejde på tværs af sektorer Sygehus Sønderjylland har stået for forskningsdelen. Patientskoleforløbet er i samarbejde med en antropolog evalueret bredt af borgerne og de kommunale terapeuter og ledere. De tre samarbejdskommuner, Haderslev, Aabenraa og Tønder, har organiseret patientundervisningen. Den har praktisk været lagt i hænderne på sygeplejersker, fysioterapeuter og diætister og er foregået ud fra psykologen Albert Banduras teorier. Det har været en udfordring i projektet at skulle samarbejde på tværs af sektorerne oven i købet med tre forskellige kommuner. Men det er gået fint. Der har været stor imødekommenhed fra alle tre kommuner både på ledelsesplan og blandt terapeuterne. Nok fordi vi har været meget fokuserede på, at vi skulle tale og samarbejde på lige fod om projektet, påpeger Else Kofoed. Oplagt eksportvare Else Kofoed ser store muligheder i implementeringen af skole- og genoptræningsforløbet til patienter med åreforkalkning i benene: Dels er der tale om en stor overset patientgruppe. På landsplan er der , som lider af den såkaldte vindueskigger-syge. Dels er der sundhedsudgifter at spare, når disse patienter får en bedre fysik og dermed også en større livskvalitet. De vil have færre indlæggelser på sygehus, sjældnere opsøge lægen og have mindre behov for smertestillende medicin og kommunale hjemmeplejeydelser. Eksempelvis når en kvinde sidst i 80 erne pludselig har så få smerter, at hun igen selv kan gå ud og handle. Færre smerter og bedre liv Projekt: Forsknings- og patientuddannelseskoncept for konservativt behandlede patienter med claudicatio intermittens (SMILE) Projektperiode: Slutrapport: Januar dialog om forebyggelse Patientskoleforløb i kommunalt regi: 36 timers træning med motivation til hjemmetræning 10 timers undervisning på hjertehold 5 timer med diætist 4 timer med diabetessygeplejerske (kun for diabetikere) 5 timer med rygestopvejleder (kun for rygere) Deltagere: 60 patienter i interventionsgruppen og 60 patienter i kontrolgruppen Vindueskigger-syge Åreforkalkning i benene (claudicatio intermittens) Kaldes populært vidueskigger-syge, fordi forkalkningerne i benene giver så mange smerter, at den ramte ofte må stoppe op under almindelig gang. Dette kamufleres så ved at lade, som om man kigger på vinduer. diagnosticeres bedst ved at måle blodtrykket i anklerne danskere menes at være ramt af åreforkalkning i benene. 80 procent har erkendt eller skjult iskæmisk hjertesygdom. 10 år efter diagnosen er ca. halvdelen af patienterne døde. Gennemsnitalderen er ca. 69 år. FOTO Colourbox

7 KONG CHR. X S GIGTHOSPITAL, GRÅSTEN Udvikling i fællesskab Selvom diagnosen er den samme, fx leddegigt, har deltagerne i et patientskoleforløb ikke nødvendigvis behov for den samme lærdom. Snarere handler det om at skabe mulighed for udvikling i fællesskab. INTERVIEW MED PROJEKTLEDER, PROFESSOR KIM HØRSLEV- PETERSEN, OG PROJEKTKOORDINATOR / PROCESFACILI- TATOR ULLA MØLLER ØLGAARD, FORSKNINGSENHEDEN, KONG CHR. X S GIGTHOSPITAL, GRÅSTEN Både patienter med leddegigt og fagfolk deltager i udviklingen af et uddannelsesprogram målrettet patienter med leddegigt. Formålet med uddannelsesprogrammet er at udvikle nye ressourcer til at leve et godt liv med gigt via aktiv deltagelse og inspiration fra foredrag, dialog, øvelser og netværk. Projektet, som inkluderer både forskning og udvikling af et uddannelsesforløb og afprøvning af forløbet i praksis, har overskriften Udvikling i fællesskab. Selve udviklingen, tilrettelæggelsen og gennemførelsen af uddannelsesprogrammet ligger i hænderne på en udviklingsgruppe, som består af patienter med leddegigt samt repræsentanter fra forskellige faggrupper og sektorer. Sammenhæng er essentielt Det gjorde stort indtryk på mig, da en patient for nylig fortalte mig, at hun intet vidste om, at kommunen havde tilbud for folk som hende. Kvinden var 60 år og havde fået diagnosen leddegigt 10 år tidligere. Hun vidste en masse om selve sygdommen, men intet om hendes egen kommunes tilbud og om, hvad hun selv kunne gøre via de kommunale tilbud til patienter med en kronisk sygdom, fortæller Kim Hørslev-Petersen og fortsætter: Det er essentielt, at tingene hænger sammen for patienterne, for på den måde kan de få et bedre liv med deres sygdom. Formålet med projektet er netop, at patienter med leddegigt får tilbud om differentieret uddannelse, som kan udvikle dem ud fra individuelle ønsker og behov. Teori og praksis går hånd i hånd Det har i projektet været vigtigt at gå til opgaven med åbent sind og uden fordomme. Derfor hedder tilbuddet heller ikke patientundervisning eller patientskole, men derimod udviklingsprogram. På den måde forsøger vi at bevæge os væk fra den sygdomsorienterede tilgang til emnet, siger Ulla Møller Ølgaard og fortsætter: Selve udviklingsprogrammet har allerede været afprøvet i praksis seks gange i kommunalt regi for patienter med leddegigt. Sideløbende har den gruppe, som overordnet har udviklet programmet, justeret indholdet ud fra de praktiske erfaringer. Mange aktører I dag er der mange aktører fra forskellige faggrupper og sektorer, som er involveret i behandling og rehabilitering af patienter med en kronisk sygdom. Om arbejdet i udviklingsgruppen, hvor repræsentanter fra faggrupper og sektorer har siddet med sammen med patienter med leddegigt, fortæller Ulla Møller Ølgaard: Beslutningsprocessen skal være involverende og gennemsigtig. Det har især stor betydning, fordi vi kommer fra så mange forskellige faggrupper og sektorer. Ulla Møller Ølgaard Undervisning til den enkelte Projekt: Etablering af differentieret, specialiseret uddannelse af patienter med leddegigt Projektperiode: Samarbejdsprojekt: Projektet er et samarbejde mellem Kong Christian X s Gigthospital i Gråsten, Reumatologisk afdeling på Vejle Sygehus, Sundhedscenter Vejle, Vejle Kommune og Sundhedscenter Rødekro, Aabenraa Kommune. Afsluttende rapport og implementering: 2013 Læs mere om projektets styregruppe og udviklingsgruppe samt om selve uddannelsesprogrammet på: Det er vigtigt, at alle har fokus på, at vi arbejder på den samme sag, og at alle føler, at de kan komme til orde. Beslutningsprocessen skal være involverende og gennemsigtig. Det har især stor betydning, fordi vi kommer fra så mange forskellige faggrupper og sektorer. Differentiering Selve rekrutteringen af patienter med leddegigt til udviklingsprogrammet er foregået via ambulatorier, speciallæger og annoncer i ugeaviser. Holdene er sammensat ud fra en bred repræsentation, da det giver bredde i erfaringsudvekslingen, som Ulla Møller Ølgaard pointerer. Differentieringen foregår primært i selve undervisningen. Selve undervisningsprogrammet er ret struktureret. Så når forløbet starter, ved underviseren, hvad der skal gøres. Fordi rammen er meget struktureret, lader det sig gøre at improvisere ud fra, hvad de enkelte deltagere giver udtryk for, at de har brug for. Den faste struktur gør det muligt at være meget lydhør i den enkelte situation. Helt centralt er det, at den enkelte deltager får et udbytte af udviklingsprogrammet, som han eller hun kan bruge til selv at udvikle sig og fremover leve et godt liv med den kroniske sygdom. Det er naturligvis meget individuelt, så derfor er det vigtigt at kunne differentiere og møde den enkelte, så han eller hun føler sig set, hørt og forstået og ikke mindst får noget med hjem, som kan føre til positiv udvikling, forklarer Ulla Møller Ølgaard. Når uddannelsesprogrammet er færdigudviklet, er det meningen, at det skal kunne anvendes af enhver kommune og til enhver patientgruppe med en kronisk sygdom. 12 dialog om forebyggelse 13

8 ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL Telemedicinsk kuffert skaber tryghed Mennesker med svær KOL har stor glæde af at træne hjemme via telemedicinsk instruktion. Men det tekniske grej skal være simpelt at betjene, for at brugerne føler sig trygge ved videokonferencerne. Kuffert fuld af tryghed Projekt: Telemedicinsk træning af patienter med svær KOL Projektperiode: 1. januar december 2012 Slutrapport og evaluering: Forår 2013 INTERVIEW MED LISBETH MINET, FYSIOTERAPEUT OG PH.D., ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL Det telemedicinske udstyr består af en computer bygget ind i en kuffert. Når låget åbnes, kommer en skærm til syne. Der er intet tastatur, blot en tænd/ slukkeknap, en alarmknap og en knap til at skrue op og ned for lyden med. Det er med fuldt overlæg, at udstyret er så simpelt og let at betjene, så brugeren ikke føler sig afskrækket af alt for avanceret udstyr, forklarer Lisbeth Minet, som siden 2010 har stået i spidsen for et projekt om telemedicinsk rehabilitering og træning af patienter med svær KOL. Det er væsentligt, hvordan man introducerer selve den telemedicinske kuffert. Særligt over for patienter, som ikke er vant til pc og teknisk udstyr. Introduktionen skal helst ske under behagelige og trygge former, så den enkelte føler sig imødekommet og set. Faktisk er selve opstarten uhyre vigtig. Hver gang vi skal i kontakt med en ny patient, skal vi tænke på den enkeltes niveau. Ud fra det skal vi introducere det telemedicinske udstyr så forståeligt, at patienterne er helt afklaret med, hvad de kan bruge det til, og hvad de skal gøre, siger Lisbeth Minet. Træning i akutfasen I projektet får patienter med svær KOL tilbud om at få den telemedicinske kuffert installeret hjemme i fire uger. Forløbet begynder umiddelbart efter, at patienten har været indlagt på grund af opblussen af svær KOL. Via skærmen har patienterne i den første uge daglig kontakt med en sygeplejerske. Herefter tre gange ugentlig kontakt med en fysioterapeut, som guider dem under træning hjemme i stuen. Projektet går ikke ind og erstatter noget, som allerede findes. For normalt venter man med genoptræning af svært ramte KOL-patienter, til de vurderes som stabile, forklarer Lisbeth Minet og fortsætter: Udenlandske undersøgelser har dog vist god effekt af at starte genoptræning af patienter med KOL allerede i den akutte fase. Ud fra det har vi i projektet valgt at begynde genoptræningen, lige så snart patienten er udskrevet fra sygehuset. Udsat patientgruppe Mennesker med svær KOL føler sig ofte utrygge, fordi de har svært ved at kontrollere deres åndedræt. Vi har i projektet valgt at fokusere på de hårdest ramte KOL-patienter, som ofte helt fravælger genoptræning. Ved hjælp af den telemedicinske kuffert kan de træne hjemme i stuen og dermed slippe for transporten mellem hjem og genoptræningssted, som for mange i sig selv er uoverskuelig. Samtidig skaber kufferten tryghed, fordi patienterne træner under professionel vejledning og får vejledning i, hvordan de kan håndtere eventuel åndenød, siger Lisbeth Minet. Kuffert skaber tryghed Gennem den telemedicinske kuffert får patienten en måneds ekstra kontakt med sundhedsprofessionelle. Faktisk føler mange, at skærmkontakten med sygeplejersken eller fysioterapeuten er lige så tryghedsskabende, som hvis den sundhedsprofessionelle fysisk var til stede i rummet. I løbet af projektet er vi blevet opmærksomme på, at træning via skærm skal bestå af enklere øvelser, end hvis man befinder sig i samme rum som patienten. Man kan eksempelvis ikke lige gribe fat i patientens arm og vise, at det er lige til det punkt, patienten skal bevæge armen, eller lige den retning, armen skal bevæges i. Lisbeth Minet Når de fire uger er gået, og kufferten igen skal afleveres, oplever en del, at trygheden forsvinder. Det skal vi tænke ind, så vi sikrer os, at patienten er klar til at stå på egne ben uden kuffert. Det handler især om, at patienten kan kontrollere sit åndedræt. Men det er trods alt en mindre omvæltning at komme af med kufferten end at komme hjem efter en indlæggelse på et sygehus, siger Lisbeth Minet. Målet med den fire uger lange telemedicinske intervention er at få patienterne i gang med en genoptræning, så deres symptomer ikke forværres yderligere. Gennem træning får patienten redskaber til bedre at håndtere åndenød. Træning kan ikke fjerne symptomerne, men den kan være med til at opbygge muskulatur, så den enkelte får lettere ved at trække vejret. I løbet af projektet er vi blevet opmærksomme på, at træning via skærm skal bestå af enklere øvelser, end hvis man befinder sig i samme rum som patienten. Man kan eksempelvis ikke lige gribe fat i FOTO Lisbeth Minet patientens arm og vise, at det er lige til det punkt, patienten skal bevæge armen, eller lige den retning, armen skal bevæges i, forklarer Lisbeth Minet. Kuffert med muligheder Den telemedicinske kuffert har stort potentiale, vurderer Lisbeth Minet. Den vil med fordel kunne bruges til andre patientgrupper, fx i rehabilitering af hjertepatienter. Projektet har vakt interesse, når vi har præsenteret det rundt om på konferencer, siger hun og pointerer, at det er væsentligt at målrette det telemedicinske udstyr til den enkelte patients niveau. Hvis det drejer sig om yngre patienter, ville det være oplagt at bruge mobiltelefoner, mens ældre umiddelbart vil have størst glæde af en skærm med tænd/ sluk-funktion, som man kender det fra tv og pc. Der har været stor tilfredshed med kufferten blandt projektets deltagere. Faktisk er det største problem, at patienterne skal af med kufferten igen. Men det er jo et positivt problem, som vi tager højde for, konkluderer Lisbeth Minet. 14 dialog om forebyggelse 15

9 SYGEHUS LILLEBÆLT Fra bumletog til lyntog Hyppige telemedicinske konsultationer i en kort intens periode afprøves på patienter med type 2-diabetes, som er kommet ud af kontrol. Projektet FAST TRACK står for hurtig intervention. INTERVIEW MED OVERLÆGE DR. MED. OLE W. RASMUSSEN OG PROJEKTSYGEPLEJERSKE METTE LØKKE, MEDICINSK AFDELING, DIABETESAMBULATORIET, SYGEHUS LILLEBÆLT FAST TRACK skiller sig ud ved at være det første af sin art, hvor telemedicinske konsultationer med kroniske syge patienter undersøges på videnskabeligt niveau. Projektet er gennemført i et randomiseret set-up, hvor interventionen er hyppige telekonsultationer over tre uger. Kontrolgruppen tilbydes konsultationer i selve Diabetesambulatoriet på Kolding Sygehus, som patienter med type 2-diabetes normalt henvises til, når deres kroniske sygdom er kommet ud af kontrol med for høje blodsukkerværdier som symptom og faren for komplikationer som konkret konsekvens. Computeren, som består af en skærm med telefon, installeres umiddelbart efter, at patienten er henvist til FAST TRACK af egen læge, fordi blodsukkerniveauet er kommet ud af kontrol. Gennem flere ugentlige telekonsultationer i de tre uger, som interventionen strækker sig over, forsøger patienten derhjemme og sygeplejersken i den anden ende af forbindelsen at tale sig frem til, hvad der skal til for at få blodsukkerværdierne tilbage på rette spor hurtigst muligt. Der er ofte snarere tale om en dialog frem for en konsultation, siger projektsygeplejerske Mette Løkke fra det primært sygeplejerskestyrede projekt. Hæng plakaten op og bevar overblikket over kommende aktiviteter Kommende aktiviteter TorsDag DeN 14. marts 2013 seksuel sundhed temamødet arrangeres i samarbejde med foreningen sex & samfund, som vil præsentere den nyeste viden inden for seksualundervisning, opdaterede tal og fakta om sexsygdomme og prævention. Kom og hør marianne lomholt, chef for national afdeling i sex & samfund annette brask brandi, sundhedskoordinator Haderslev Kommune Rico bjerre soos, indehaver af reklamebureauet adformation Region syddanmark tilbyder i første halvår af 2013 en række aktiviteter som en del af rådgivningen. formålet med aktiviteterne er at præsentere kommunerne for den seneste nye viden og for væsentlige erfaringer samt at skabe refleksion over egen praksis. Den direkte kommunikation mellem patient og ambulatorium foregår via en patientcomputer af samme slags, som sygehuset i forvejen bruger ved teletolkning. Comwell middelfart, Karensmindevej 3, 5500 middelfart. invitation og program sendes ud i januar TorsDag DeN 11. april 2013 indretning af byrum til fysisk aktivitet et satsningsområde Hvordan kan byrum indrettes til fremme af fysisk aktivitet, og hvordan kan aktive byrum forbedre bymiljøet og gøre byen attraktiv for borgere og besøgende? temamødet sætter fokus på, hvordan kommuner kan arbejde strategisk med dette som satsningsområde. Kom og hør gehl architects torsdag den 11. april 2013 kl Comwell middelfart, Karensmindevej 3, 5500 middelfart. mandag DeN 27. maj 2013 Patientuddannelse kvalitetssikring og måling af effekt hvad nu? Konferencen sætter fokus på den fælles udfordring med at evaluere og kvalitetssikre patientuddannelse. temamødet tilrettelægges med både oplæg og arbejdende workshop med henblik på at se fremad. Kom og hør Jette blands fra sundhedsstyrelsen ingrid Willaing og anna Paldam folker fra steno Center for sundhedsfremme Comwell Middelfart, Karensmindevej 3, 5500 Middelfart. invitation og program sendes ud i marts dialog om forebyggelse Rådgivning om forebyggelse: formålet med rådgivningen om forebyggelse er at understøtte god planlægning og praksis i kommunerne samt udv TirsDag DeN 23. april 2013 sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker

10 Rådgivning om forebyggelse: formålet med rådgivningen om forebyggelse er at understøtte god planlægning og praksis i kommunerne samt udvikle samspillet mellem Region syddanmark og kommunerne i regionen om den patientrettede forebyggelse. Læs mere om aktiviteterne og om rådgivning om forebyggelse på Dialog-Net.dk Region syddanmark tilbyder i første halvår af 2013 en række aktiviteter som en del af rådgivningen. formålet med aktiviteterne er at præsentere kommunerne for den seneste nye viden og for væsentlige erfaringer samt at skabe refleksion over egen praksis. Kommende aktiviteter TorsDag DeN 14. marts 2013 seksuel sundhed temamødet arrangeres i samarbejde med foreningen sex & samfund, som vil præsentere den nyeste viden inden for seksualundervisning, opdaterede tal og fakta om sexsygdomme og prævention. Kom og hør marianne lomholt, chef for national afdeling i sex & samfund annette brask brandi, sundhedskoordinator Haderslev Kommune Rico bjerre soos, indehaver af reklamebureauet adformation Comwell middelfart, Karensmindevej 3, 5500 middelfart. invitation og program sendes ud i januar mandag DeN 27. maj 2013 Patientuddannelse kvalitetssikring og måling af effekt hvad nu? Konferencen sætter fokus på den fælles udfordring med at evaluere og kvalitetssikre patientuddannelse. temamødet tilrettelægges med både oplæg og arbejdende workshop med henblik på at se fremad. Kom og hør Jette blands fra sundhedsstyrelsen ingrid Willaing og anna Paldam folker fra steno Center for sundhedsfremme Comwell Middelfart, Karensmindevej 3, 5500 Middelfart. invitation og program sendes ud i marts 2013 TorsDag DeN 11. april 2013 indretning af byrum til fysisk aktivitet et satsningsområde Hvordan kan byrum indrettes til fremme af fysisk aktivitet, og hvordan kan aktive byrum forbedre bymiljøet og gøre byen attraktiv for borgere og besøgende? temamødet sætter fokus på, hvordan kommuner kan arbejde strategisk med dette som satsningsområde. Kom og hør gehl architects torsdag den 11. april 2013 kl Comwell middelfart, Karensmindevej 3, 5500 middelfart. TirsDag DeN 23. april 2013 sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker hvad nu? sundhedsstyrelsen har publiceret en række forebyggelsespakker. temamødet sætter fokus på implementering af pakkerne og dimensionering af indsatserne. Kom og hør barbara Hjalsted, sundhedsstyrelsen torsdag den 2. maj 2013 kl Comwell middelfart, Karensmindevej 3, 5500 middelfart.

11 Vær opmærksom på Region Syddanmarks tilbud til din kommune. Sæt plakaten med kommende aktiviteter op på din opslagstavle. Midt i patientens hverdag Fordelene ved den hurtige og direkte intervention, som FAST TRACK muliggør, er flere: Når det handler om at få reguleret en kronisk livsstilssygdom som type 2-diabetes, er det jo ting midt i folks egen hverdag, som har betydning. Motion, kost, rygning og medicin eksempelvis. Er det nu den rigtige slags brød, patienten køber? Er der grøntsager nok i den daglige kost? Tager patienten sin medicin rigtigt? Sådanne små mål inden for livsstilsomlægninger kan vi aftale for så at følge op på dem igen et par dage senere under næste telekonsultation. Det giver en helt anden form for dialog og et indblik i patientens hverdag, som det er svært at få under en konsultation i ambulatoriet, forklarer Mette Løkke og uddyber: I vores normale kontakt med patienterne går der op til to uger mellem konsultationerne. Hvis patienten efter et par dage ikke kan leve op til de livsstilsændringer, som vi har talt om, sker der jo ingenting før næste konsultation i ambulatoriet. Her vil patienten typisk møde op med dårlig samvittighed over ikke at have kunnet leve op til det, vi har aftalt. Over for det er det korte, intensive forløb et meget bedre redskab til at støtte patienten i at få reguleret sin sygdom forebyggende, hensigtsmæssigt og hurtigst muligt. Komplikationer udskydes FAST TRACK er som at stige fra et bumletog med mange stop undervejs og ind i et lyntog, der uden ophold kører hurtigt til målet. I dette tilfælde er målet at få patientens sygdom så godt reguleret og under kontrol, at komplikationer kan undgås eller udskydes, forklarer overlæge Ole W. Rasmussen, som leder projektet. Han fortsætter: Interventionen strækker sig over tre uger. Herefter er patienten igen tilbage hos egen læge. Dette korte forløb er ligeledes en fordel, fordi lægen stadig vil have patientens journal i frisk erindring og dermed Forskning i telemedicin Projekt: FAST TRACK Inklusion: 1. oktober december 2012 Opfølgning af inkluderede patienter efter hhv. tre og seks måneder Slutrapport (forventeligt): Juli 2013 bedre kan bruge resultaterne af vores korte intervention aktivt og forebyggende i det videre arbejde med at holde patienten med type 2 diabetes velreguleret. Søger videnskabeligt bevis Telekommunikation er langt fra noget nyt fænomen heller ikke i forhold til patienter med en kronisk sygdom. Konsultationsformen bruges allerede over for fx patienter med hjertesvigt og KOL. Men hvor lignende projekter har været undersøgt i forhold til kvalitet og patienttilfredshed, satser projekt FAST TRACK på at undersøge, om interventionsformen videnskabeligt set gør nogen forskel. Videnskabeligt ved vi endnu ikke, om den hurtige intervention på basis af telekonsultationer er ringere eller bedre end det, vi hidtil har gjort. Det vil vores resultater forhåbentlig gøre os klogere på, forklarer Ole W. Rasmussen og uddyber: Når levevisen skal ændres, er det sandsynligt, at dette lettere sker ved at have direkte kontakt med patienterne midt i deres egen hverdag. Det er filosofien bag vores projekt. Både Sundhedsministeriet og Sygehus Lillebælts ledelse har stor bevågenhed omkring FAST TRACK, og de involverede håber, at projektets resultater fremover kan implementeres ikke kun i Diabetesambulatoriet på Kolding Sygehus som fast tilbud, men også som tilbud om telekonsultationer for andre kroniske syge patienter andre steder i regionen og det øvrige Danmark. FAST TRACK er som at stige fra et bumletog med mange stop undervejs og ind i et lyntog, der uden ophold kører hurtigt til målet. I dette tilfælde er målet at få patientens sygdom så godt reguleret og under kontrol, at komplikationer kan undgås eller udskydes. Ole W. Rasmussen 17

12 REGION SYDDANMARKS HR Fælles viden fremmer samarbejdet Overvældende tilslutning til regionens kurser og temadage om fælles kompetenceudvikling på tværs af sektorerne. INTERVIEW MED RIKKE FISKER CHRISTENSEN, PROJEKT- LEDER, HR PERSONALEUDVIKLING, REGION SYDDANMARK Omkring medarbejdere fra sygehuse, kommuner og almen praksis har deltaget ifælles kompetenceudvikling på kronikerområdet, som Region Syddanmark har udbudt siden marts Da vi startede projektet om fælles kompetenceudvikling, havde vi som mål, at medarbejdere skulle uddannes og deltage i de udbudte aktiviteter. Så vi er godt tilfredse. Men især omkring de kortere kurser har vi oplevet en større efterspørgsel end forventet, siger Rikke Fisker. Målet har været at formidle den nyeste faglige viden, så medarbejderne i de tre sektorer har fået et fælles og kompetent grundlag at samarbejde på. En viden som understøtter Region Syddanmarks strategi omkring patienter med de kroniske lidelser: KOL, type 2 diabetes, hjertesygdomme og ryglidelser. Aktivitetskalenderen har budt på alt fra temadage og kurser af flere dages varighed til kompetencegivende studier. I samarbejde med regionens to professionshøjskoler er der udviklet et diplommodul om kronisk sygdom, som 78 har deltaget i. På Syddansk Universitet har 71 ligeledes taget et enkeltfag om kronisk sygdom. Vi deler sundhedsvæsen Vi har løbende evalueret projektets aktiviteter. Her har det vist sig, at deltagerne ud over øget kompetence også har fået stort udbytte af at møde medarbejdere fra andre sektorer. Tilbagemeldingerne fra mange af deltagerne er, at man får sat ansigt på, så det i dagligdagen bliver lettere at tage kontakt omkring en enkelt patient. Følelsen af at have samme mål og være en del af samme sundhedsvæsen er forhåbentlig blevet større gennem regionens fælles kompetenceudvikling på tværs af sektorerne, siger Rikke Fisker og fortsætter: Det går igen, når vi har ringet deltagere og deres ledere op efter én til to måneder for at høre, om deres forventninger til aktiviteten er blevet indfriet, og om de har kunnet bruge det til noget. Her peger mange på, at de alle har fået den samme nye viden og mulighed for at udvikle faglige netværk med folk, som arbejder i andre sektorer men med de samme patienter. På mange af de udbudte kurser har antallet af deltagere været højst 25 bl.a. for at give deltagerne mulighed for at komme i dialog og styrke det tværsektorielle netværk. Evalueringerne af de enkelte aktiviteter har betydet, at kurserne løbende er blevet tilpasset deltagernes behov og ønsker. Fx er der i de senere kurser kommet mere fokus på medicin i forhold til de kroniske sygdomme, da det viste sig at være et efterspurgt emne. Implementering Projektet afsluttes med udgangen af På basis af den afsluttende evalueringsrapport skal regionen tage stilling til, hvordan den tværsektorielle kompetenceudvikling i fremtiden kan videreføres. Følelsen af at have samme mål og være en del af samme sundhedsvæsen er forhåbentligt blevet større gennem regionens fælles kompetenceudvikling på tværs af sektorerne. Rikke Fisker Faglig udvikling giver gejst Birgitte Toft, distriktsleder i hjemmeplejen, Nyborg Kommune: Jeg har haft mange af mine medarbejdere af sted på regionens kurser. Det drejer sig om udkørende sygeplejersker i hjemmeplejen. Det er vigtigt at have ekstra fokus på kronisk syge patienter, ikke mindst på grund af udviklingen, som går mere og mere mod, at patienterne udskrives hurtigt efter sygehusophold. Gennem kurserne har mine medarbejdere fået den samme nye og opdaterede viden som sygeplejerskerne på sygehuset, som de samarbejder med. Der har generelt været stor tilfredshed med kursusudbuddet. Det har givet særlig stort udbytte at sende flere medarbejdere af sted på det samme kursus. Det har medført, at man samarbejder om formidling af viden internt og sparrer med hinanden. Det har givet særlig stort udbytte at sende flere medarbejdere af sted på det samme kursus. Det har medført, at man samarbejder om formidling af viden internt og sparrer med hinanden. Birgitte Toft Projekt: Fælles kompetenceudvikling Inklusion: 1. oktober december 2012 Slutrapport (forventeligt): December 2012 Har deltagelsen i aktiviteterne fremmet samarbejdet mellem sektorerne? Måske er det en sidegevinst, vi endnu ikke er helt bevidste om. Der er i hvert fald under kurserne blevet sat ansigt på nogle af samarbejdsparterne i de andre sektorer, og der har været mulighed for at få en øget forståelse for de forskellige vilkår, man arbejder under i henholdsvis region og kommune. Men for mig har det vigtigste været at give mine medarbejdere mulighed for at udvikle sig fagligt og personligt. Det giver nemlig gejst og har også stor betydning for viljen til samarbejde på alle områder. 18 dialog om forebyggelse 19

13 CENTER FOR KVALITET Almen praksis som tovholder Projekt Organisatorisk Tovholder i Almen Praksis (OTAP) undersøger aspekter i den tovholderolle, almen praksis indtager i forhold til patienter med en kronisk sygdom. INTERVIEW MED PROJEKTLEDER ANE BLOM, CENTER FOR KVALITET, REGION SYDDANMARK Den praktiserende læges rolle er under forandring i en retning, hvor lægen arbejder mere proaktivt. Ud over traditionelle konsultationer, hvor diagnosen stilles, og behandling iværksættes som reaktion på patientens henvendelse, får lægen i fremtiden også nye opgaver. Over for patienter med en kronisk sygdom vil det fx dreje sig om tidlig opsporing og tovholderfunktion. Under overskriften Organisatorisk Tovholder i Almen Praksis (OTAP) samler tre delprojekter erfaringer om fremtidige udfordringer for almen praksis: Spot på risikofaktorer Delprojekt 1 (OTAP): Tidlig opsporing af patienter med type 2 diabetes i almen praksis. Vi har tilbudt blodsukkermåling til alle, der er kommet til influenza-vaccinering, og det er jo alle de raske gamle, dem vi ikke ser så tit, så det har virkelig givet noget. Praktiserende læge og deltager i delprojekt 1 i OTAP Det menes, at danskere har uopdaget type 2 diabetes. I projektet fik flere patientgrupper tilbudt blodsukkermåling end dem, der normalt testes, forklarer specialkonsulent Ane Blom, som er medforfatter på delprojektets evalueringsrapport. Udvidelsen omfattede tre patientgrupper i de 15 klinikker (i alt 28 læger), som deltog i projektet: Patienter, som lægen vurderede var i risiko Patienter, som alligevel skulle have taget blodprøve Patienter, som på eget initiativ ønskede at blive tjekket for sygdomme, fx på grund af arvelig disponering Forskel på klinik-kultur Der var stor forskel på, hvem lægerne opfattede som risikopatienter. Som en læge bemærkede: Næsten alle mine patienter er overvægtige og dermed i risikogruppen. Han mente derfor ikke, at klinikken havde kapacitet og overskud til at udvide tilbuddet om blodsukkermåling til alle risikopatienter, forklarer Ane Blom. (udregnet på baggrund af data fra de 72 praktiserende læger, som har været tilmeldt datafangst hele 2011). En del af forklaringen er måske, at læger i almindelighed har øget fokus på tidlig opsporing af patienter med type 2 diabetes, siger Ane Blom. I evalueringen konkluderes det, at særligt fokus på risikopatienter er den mest effektive og billigste måde at opspore patienter med type 2 diabetes. Til gengæld kan det ikke anbefales, at patienter, som i forvejen skal have taget blodprøve, også får tilbudt måling af blodsukker. Det er for dyrt i forhold til udbyttet. God fangst blandt raske Projektet, som blev afsluttet med udgangen af 2011, høstede mange gode erfaringer. Fx blev der spottet en del uopdagede tilfælde af type 2 diabetes i forbindelse med den årlige gratis influenzavaccination. En af de deltagende praktiserende læger kommenterer dette resultat således: Målet i delprojekt 1 har været at opspore flere tilfælde af type 2 diabetes ved at udvide feltet af patienter, som har fået tilbud om måling af blodsukker. Udvidelsen af patientgrupper, som fik tilbud om blodsukkermåling, førte til opsporing af i alt 32 nye tilfælde af type 2 diabetes. Men i resten af regionens lægepraksis var tallene nogenlunde tilsvarende Vi har tilbudt blodsukkermåling til alle, der er kommet til influenza-vaccinering, og det er jo alle de raske gamle, dem vi ikke ser så tit, så det har virkelig givet noget. Lægen som tovholder Delprojekt 2 (OTAP): Opfølgning og koordinering efter udskrivelse. Projektets mål: At forebygge genindlæggelser og komplikationer som følger af sygdom ved, at lægen hurtigt kommer på banen igen, når patienten er udskrevet fra sygehuset. Det sker i tæt samarbejde med hjemmesygeplejen og fortrinsvis ved, at lægen sammen med hjemmesygeplejersken besøger patienten hjemme. Indtil videre har der været færre hjemmebesøg og opfølgninger fra lægernes side, end forudset i projektet. Ane Blom kommenterer: Modellen har praktiske udfordringer. Eksempelvis er hjemmesygeplejerskerne typisk gået hjem, når lægen sent om eftermiddagen kan tage på hjemmebesøg. Men alle registrerede opfølgninger, hvor læge og hjemmesygeplejerske sammen har besøgt patienten, har givet anledning til ændringer. Eksempelvis ernæringsmæssigt eller i dosering af medicin. Afsluttende projektrapport: Forår 2013 Overblik over kronisk syge patienter Delprojekt 3 (OTAP): Optimering af diabetesbehandling ved hjælp af risikostratificering og datafangst. Projektets mål: Via et datafangstmodul får lægen et øjebliksbillede af diabetespatientens værdier. Stratificeringskriterier opdeler patienterne i tre grupper afhængigt af sygdommens sværhedsgrad. Ideen bag stratificering er, at de mest syge patienter skal have den mest specialiserede behandling. Afsluttende projektrapport: Forår 2013 Ane Blom kommenterer: I projektet kigger vi på opgavefordelingen i almen praksis. Med lægens mere proaktive rolle kan det være hensigtsmæssigt at lade løbende dataovervågning overgå til en sygeplejerske. De patienter, der er stratificeret til niveau 3, skal ifølge forløbsprogrammet til behandling på sygehuset. Ideen med sygeplejerskens medvirken er, at hun kan varetage de mellemliggende kontroller, mens lægen tager sig af årskontrollen. Det frigiver tid til lægen. 20 dialog om forebyggelse 21

14 SYDDANSK SUNDHEDSINNOVATION Samlet it-billede af patientforløb Shared-care platformen vil give et samlet overblik på tværs af sektorerne om den enkelte patient med en kronisk sygdom. INTERVIEW MED PROJEKTLEDER ALLAN NASSER, SYDDANSK SUNDHEDSINNOVATION Shared care platformen er ment som en let måde at skabe et fælles og tværsektorielt elektronisk overblik over hele patientforløbet for patienter med en kronisk sygdom. Hvis en hjertepatient indlægges akut på sygehuset, og sygehuslægen, som modtager patienten, vurderer, at patienten vil få et klassisk rehabiliteringsforløb, der går på tværs af sektorerne, kan lægen oprette patienten i Shared care-platformen. Fra den elektroniske patientjournal kan lægen tilgå Shared care-platformen og opstarte et hjerteforløb. Herefter indsamler platformen automatisk data om patienten på tværs af sygehus, praktiserende læge og kommunen og præsenterer dem i en samlet oversigt, forklarer projektleder Allan Nasser. Samlet billede Ideen med Shared care-platformen er at skabe et samlet billede af det sammenhængende patientforløb og gøre det tilgængeligt for de sundhedsfaglige parter, som i de forskellige sektorer har behandlingsansvaret for patienter med en kronisk sygdom. Det er nyskabende, siger projektleder Allan Nasser og forklarer: I dag passerer en masse patientinformation allerede fra den ene afdeling eller sektor til den anden. Men det er informationer, der ikke nødvendigvis når ud til alle, som er involveret i behandlingen af den enkelte patient. Det kan eksempelvis være en meddelelse internt på sygehuset via Elektronisk Patientjournal om, at nu har patienten gennemgået den og den behandling. Det kan være en besked fra sygehuset til kommunen gennem SAMBO (Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark, red.) om, at patienten er færdig med behandling i sygehusregi og skal fortsætte i kommunal rehabilitering. Det kan være en epikrise fra sygehuset til den praktiserende læge. Altså alle mulige informationer på kryds og tværs, som ikke nødvendigvis ses af alle involverede parter. Shared careplatformen skal ikke erstatte disse meddelelser, men derimod give et samlet billede af alle de informationer, som det er relevant at dele i det enkelte patientforløb. På længere sigt arbejder vi på, at data kan komme til at flyde frit mellem systemerne, uden at man aktivt skal gøre noget for det. Allan Nasser Det vil eksempelvis betyde, at man undgår at gentage en undersøgelse, som lige er lavet. For Shared care vil automatisk fortælle, at undersøgelsen er foretaget, og hvad resultatet har været. Tanken er at få præsenteret al information i ét samlet skærmbillede. Informationerne skal kunne deles løbende mellem sektorerne i hele patientforløbet. På den måde får man hurtigt et overblik over, hvad alle parter har gjort og planlagt i det enkelte patientforløb, siger Allan Nasser. Helt inde i it-nervesystemet Den store udfordring i projektet om Shared care-platformen har været at udvikle et softwareprogram, som kan bruges af samtlige sektorer i Region Syddanmarks sundhedsområde fra sygehuse over almen praksis til kommuner. Parterne i sundhedssektoren har typisk deres egne lukkede fagsystemer, så det har handlet om at finde en løsning, der gør det muligt at dele informationer på tværs af disse systemer, siger Allan Nasser og erkender, at det bliver en lang og besværlig proces at få data fra alle sektorer til at flyde frit. På længere sigt arbejder vi på, at data kan komme til at flyde frit mellem systemerne, uden at man aktivt skal gøre noget for det, siger Allan Nasser og pointerer: Det banebrydende ved vores projekt er, at vi prøver at gå helt ind i nerverne på it-systemerne og skabe en løsning, der betyder, at man automatisk kan udveksle informationer og præsentere dem i en tværsektoriel kontekst. Således bør det kun være nødvendigt at taste data én gang. Læs mere om projektet på regionens hjemmeside. Find link på Dialog-Net.dk Det kræver ifølge lovgivningen patientens samtykke at kunne oprette et Shared care-forløb på it-platformen, slår Allan Nasser fast og forklarer: Med sin NemID vil patienten selv kunne logge sig på og se sine data i Shared care-platformen. Det samme vil gælde pårørende, hvis patienten giver lov. Patienten kan også indtaste egne målinger, svare på spørgeskemaer og føre dagbogsnotater. Projekt: Shared care-platform til kronisk sygdom Projektperiode: 2010 medio 2013 Model: Hjerteområdet har været udgangspunkt for pilotprojektet. Men tanken er, at Shared care-platformen også kan anvendes til patienter med andre kroniske sygdomme. Med patientens samtykke På platformen får de enkelte sektorer og behandlere tildelt en rolle i forhold til den funktion, de har i øjeblikket i et patientforløb. Tovholderen, som kan være sygehuslægen eller senere den praktiserende læge, har fx adgang til at skrive og til at se alle oplysninger. Skal patienten gennem rehabilitering, bliver kommunen aktør og får dermed adgang til platformens oplysninger samt til selv at tilføje information. 22 dialog om forebyggelse 23

15 vidensbanken Esbjerg Kommune Borgerne inddrages ved afklarende samtale I Esbjerg Kommune inspirerede projektet Patientuddannelse på tværs af diagnoser til et nyt projekt i projektet, hvor Esbjerg Kommune med sparring fra fire andre kommune udviklede et nyt værktøj. af birgitte lund Møller interview Med faglig Konsulent susanne terkelsen, esbjerg KoMMune. Borgerne i dag har mange forskellige problemstillinger at forholde sig til ud over deres sygdom. De efterspørger sjældent et længerevarende gruppebaseret forløb, men har mere behov for en målrettet individuel indsats, der kan understøtte borgerens oplevelse af at kunne håndtere hverdagen, fortæller sundhedskonsulent Susanne Terkelsen. Derfor tog Esbjerg Kommune initiativ til at udvikle et nyt redskab til afklaring af borgernes ressourcer. Esbjerg Kommune er de første i Danmark med det. I Esbjerg Kommune er der behov for at sikre, at borgerne får et differentieret tilbud. Skal der skabes lighed i sundhed, er det vigtigt, at vi understøtter de borgere, som har et behov og som vi kan gøre en forskel for. Og at vi understøtter rigtigt. Det vil sige at indsatsen planlægges i samarbejde med borgeren, på borgerens præmisser og målrettes den enkelte. Det kan bl.a. gøres ved at se mere kritisk på de henvisninger kommunen modtager og kvalificere dem yderligere. En diagnose skaber ikke nødvendigvis behov for et 8 ugers rehabiliteringsforløb. 28 dialog om forebyggelse Den afgørende faktor er, at den enkelte borger oplever at kunne mestre hverdagen med sygdom og mestre livssituationen som helhed, forklarer Susanne Terkelsen. Helhedsorienteret tilgang Esbjerg Kommune så en oplagt mulighed for at kvalificere udviklingen af et nyt værktøj som led i det allerede igangværende projekt Patientuddannelse på tværs af diagnoser. Fordelen var, at få flere øjne på ideen. Udvikling kunne dermed ske i et fællesskab, ligesom det kunne blive prøvet af i flere kommuner. De fire kommuner, som var med i det igangværende projekt, gik med i det nye projekt sammen med Region Syddanmark og Komiteen for Sundhedsoplysning. I projektgruppen var der enighed om, man i kommunerne har behov for en helhedsorienteret tilgang til borgeren, når det gælder afklaring af ressourcer og behov for støtte. Ifølge den syddanske tværsektorielle kronikerstrategi, skal lægerne blot henvise borgerne til kommunen, når de mener at borgeren højst sandsynligt har et behov. Efter henvisning kan kommunen med fordel kvalificere henvisningen ved at afklare borgerens ressourcer og behov. Esbjerg Kommune udviklede en råskitse ud fra ICF (International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand). Projektgruppen gav sparring på råskitsen og det resulterede i værktøjet Guide til startsamtalen som derefter blev afprøvet som led i projekt Patientuddannelse på tværs af diagnoser. Projektgruppen så ingen barriere for afprøvningen, dog var der begrænset mulighed for at differentiere tilbuddene i relation til behov, fordi alle henvisninger til kommunerne i projektet var vigtige og alle skulle inkluderes. Kvalificeret afklaring af behov Vi skal turde tro på, at vi er kompetente til at foretage et fagligt skøn, der kan vurdere borgerens FOTO Colourbox reelle indsatsbehov. Samtidig skal vi turde afgive kontrollen så indsatsen for borgeren bliver et delt partnerskab mellem borgeren og den fagprofessionelle, der gør det muligt for borgeren at få ejerskab af indsatsen, forklarer Susanne Terkelsen. Guide til startsamtalen gav mulighed for at afklare ressourcer og behov, uden at være fokuseret på borgerens diagnose. Borgernes tilbagemeldinger i Esbjerg Kommune har vist, at det er noget helt andet end sygdommen, der fylder for dem. De har behov for at få hverdagen til at fungere med sygdommen. I Esbjerg Kommune arbejder de fagprofessionelle med begrebet ad hoc-undervisning. Det vil sige, at kommunen ikke tilbyder et fast undervisningsforløb efter et fast standardkoncept. Borgeren tilbydes en samtale ved en koordinator, der systematisk afdækker indsatsbehovet. De fagprofessionelle holder løbende konference om borgernes udfordringer og behov, hvorefter undervisning skabes ad hoc. Fx undervisning om håndtering af ensomhed, sexliv, stress m.m. Esbjerg vælger at iværksætte det, som de afklarende samtaler viser, at en gruppe af borgere kan have behov for. Også diagnosespecifikke moduler. Er der ikke basis for gruppeundervisning iværksættes det individuelt. Læs mere på Dialog-Net.dk hvor du kan finde: artikel Evaluering af guide til startsamtale med mennesker med kronisk sygdom Guide til startsamtalen. Sundhedsstyrelsens oversættelse og bearbejdning af WHO s Internationale Klassifikationssystem som består af et kernesæt af koder der ser på, hvor borgeren er udfordret. Rum til udvikling Der er etableret Sundhedscentre med funktioner både i Esbjerg, Ribe og Bramming. De fagprofessionelle i den patientrettede forebyggelse i Esbjerg Kommune har en vifte af kompetencer, som alle bringes i spil fx patientuddannelse, coaching, udslusning til varige fællesskaber og etablering af netværksgrupper. Netværksdannelse er en af de primære funktioner. Ledelsen har afsat ressourcer til udviklingen. Nu er det tid til at gå videre og implementere de nye værktøjer i drift. Vi håber at konkretisering af borgernes behov og kommunens tilbud om hjælp og støtte til, de borgere vi kan gøre en forskel for, vil give kvalitet et godt liv øget egenomsorg og dermed bedre mulighed for at løse komplekse problemstillinger i komplekse borgerforløb. Vi har nu reduceret kompleksiteten af guiden og er blevet mere præcise på, hvad kommunen skal og kan tilbyde. Som forberedelse til den afklarende samtale sender vi systematisk et spørgeskema ud til borgeren med spørgsmål relateret til sammenfaldet af koder i guiden inden samtalen. Det giver et godt grundlag for, at vi sammen med borgeren finder frem til det rette tilbud, slutter Susanne Terkelsen. Vi skal turde afgive kontrollen så indsatsen for borgeren bliver et delt partnerskab mellem borgeren og den fagprofessionelle, der gør det muligt for borgeren at få ejerskab af indsatsen. Susanne Terkelsen Læs mere om projekt Patientuddannelse på tværs af diagnoser og patientuddannelsen Vejen Videre på Dialog-Net.dk Kontakt faglig konsulent Susanne Terkelsen, Esbjerg Kommune på mail: suter@esbjergkommune.dk og hør mere om indsatsen. 25

16 vidensbanken Vejle kommune Sammenhæng og borgerperspektiv i rehabilitering Sammenhængende kræftrehabilitering og borgenes behov var i fokus, da Vejle Kommune præsenterede erfaringer og nyeste forskning med oplæg for mere end 80 deltagere på konference den 20. november FOTO Colourbox Af Birgitte Lund Møller Formålet med konferencen var, at understøtte implementering af Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft (Sundhedsstyrelsen 2012). Når borgerne har kræft, kan de få behov for både sygedagpenge, hjælpemidler, genoptræning m.m. Kommunen har her en central rolle, hvor flere forvaltninger bidrager med tilbud til borgerne. Men at skabe sammenhæng i patientforløb kræver nye indsatser for alle sektorer. Kræftrehabiliteringen blev etableret i kommunen i år 2008 med støtte fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Senere besluttede Sundheds- og Forebyggelsesudvalget at videreføre indsatsen. Forskningsenheden for Almen Praksis ved Syddansk Universitet har været væsentlige samarbejdspartnere, ligesom Kræftens Bekæmpelse har været med. Praktiserende læger har samarbejdet med Vejle kommune ved at bakke op om rehabiliteringen og give meget værdifuld sparring undervejs. Organisering med synergi-effekt Vi har haft stor synergi af, at teams, der tilbyder rehabilitering til kronisk syge borgere og kræftpatienter, er tæt forbundne. Det er en organiseringsform, der også vil være brugbare for mindre kommuner, forklarer velfærdsdirektør Kirsten Tønnesen, Vejle Kommune. Sundhedscenter Vejle tilbyder individuelt tilrettelagte rehabiliterende forløb for kræftpatienter. Det øvrige forløb for kronisk syge borgere, sker med 26 dialog om forebyggelse tilbud om faste gruppeforløb. Borgerne kan møde både sygeplejersker, diætister, ergo og fysioterapeuter, når de deltager i rehabilitering. Der er 17 ansatte som er organiseret i mindre teams. Hver medarbejder har opgaver inden for to diagnoser. Det giver stor mulighed for sparring. Teams og tværfaglighed er vejen frem, forklarer sygeplejerske Camilla Johansen, Sundhedscenter Vejle. Kommunen har den bred forståelse af rehabilitering og det omfatter dermed hele den enkelte borgers livssituation. Praktiserende læger står for henvisning af en tredje del af deltagerne, mens sygehusene henviser de øvrige to tredjedele med en almen genoptræningsplan. Samarbejde imellem sektorerne skal sikre, at de rette ydelser gives til de rette patienter på det rette tidspunkt. Det er særlig vigtigt i forhold til gruppen af sårbare mennesker, forklarer velfærdsdirektør Kirsten Tønnesen, Vejle Kommune. Vejle Kommunes størrelse og patientgrundlag giver mulighed for at arbejde med Kræftrehabilitering i et særskilt team, ligesom de øvrige tilbud samler grupper af borgere med samme diagnose. Anbefalinger fra et forsknings- og udviklingssamarbejde Rapporten Rehabilitering af kræftpatienter fra 2010 handler om kræftrehabiliteringstilbuddet Tilbage til livet. Rapporten er et af resultaterne fra forsknings- og udviklingssamarbejdet mellem Vejle kommune, Vejle Sygehus og Syddansk Universitet. Den formidler resultater, borgernes ønsker til kræftrehabiliteringen, kommunikation og samarbejde, kompetenceudvikling, ydelser og økonomi, ligesom den giver sit bud på en afklarende samtale med afdækning af borgerens behov. Rapporten viser, at der er behov for fleksible og tværfaglige tilbud, og for at tilbuddene kan dække de forskellige behov der er hos borgere med kræft. Borgerne kommer på forskellige tidspunkter i deres forløb, hvilket betyder, at der både er borgere som er færdige med behandling, men også borgere som stadig modtager behandling på sygehuset. Samtidig viser rapporten, at der er en stor udfordring med at skabe sammenhæng i forløbene. Dels fordi behandlingen styres fra sygehusene, dels fordi borgerne har svært ved både at passe behandlingen på sygehuset og samtidig møde op til rehabilitering i kommunen. Behov for at opleve sammenhæng Borgerne ønsker at opleve sammenhæng i tilværelsen fortæller Merete W. Bennedsen, koordinator og ergoterapeut, Vejle Kommune. I forløbet, efter behandlingen er afsluttet, oplever mange borgere, at Borgere ønsker, at vi skal: Holde fokus på livet og hverdagen efter (med) kræft Give støtte til at håndtere senfølgerne Lytte, så nye ord bliver integreret i livshistorien give støtte til at genfinde identitet, balance og mening Skabe mulighed for at snakke med ligesindede lægge en tydelig plan (i samarbejde med borgeren) Tilbyde genoptræning og rehabilitering de får en reaktion. De føler sig udmattede og mærker senfølger. De har brug for at finde sig selv og deres nye ståsted, og de har brug for støtte til at genoptage hverdagslivet. Ofte er den enkelte ikke klar på egne behov og derfor er der brug for at rehabiliteringen kobles til behandlingen, så der foretages en professionel screening af borgerens behov. Rehabiliteringen bør tænkes ind som en naturlig del af kræftrehabiliteringen, forklarer Merete W. Bennedsen. Anbefalinger og erfaringer med at understøtte forløbsprogrammet for kræftrehabilitering i Vejle Kommune kan anvendes af andre kommuner og ved rehabilitering for borgere med andre kroniske sygdomme. Sammenhængende forløb er vigtigt for borgerne. Når vi måler på kvaliteten i forløbene er borgernes oplevelse en meget vigtig rette snor for os. Det er en fin indikator for, at vi rent faktisk gør, hvad vi siger, vi vil gøre!, slutter Anette Kring leder af Sundhedscenter Nordås, Vejle kommune. Find oplæg og materialer fra konferencen og læs mere om Sundhedscentrets tilbud om rehabilitering på Her kan du også finde forskningsresultater og rapporten Rehabilitering af kræftpatienter fra 2010, link til selvtræningsprogrammer m.m. Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft kan findes på Dialog-Net.dk. Kontakt Anette Kring, leder af Sundhedscenter Vejle, afd. Nordås på anetk@vejle.dk og hør mere om indsatsen. 27

17 Nye temaer på Dialog-Net.dk Sundhedsprofilen 2013 er godt i gang Region Syddanmark er sammen med kommunerne i gang med arbejdet om Sundhedsprofilen Hvordan har du det? Der er nedsat en følgegruppe og en kommunikationsgruppe for sundhedsprofilen Statens Institut for Folkesundhed (SIF) varetager opgaven med sundhedsprofilen for Region Syddanmark i år 2013, men projektledelsen er forankret i Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet. Samarbejde om ekstraspørgsmål Følgegruppen har indtil videre mest arbejdet med de regionale ekstraspørgsmål. Følgegruppen drøftede ekstraspørgsmålene på et møde den 5. marts Den 29. marts blev der holdt et fælles arbejdsmøde for alle kommunerne, hvor emner vedrørende ekstraspørgsmål blev prioriteret, og konkrete ekstraspørgsmål formuleret. Med udgangspunkt i kommunernes prioritering af emner vedrørende ekstraspørgsmål arbejdede følgegruppen videre med formulering af ekstraspørgsmål inden for emnerne trivsel og livskvalitet, fysisk aktivitet og økonomisk afsavn. Efterfølgende har regionen valgt at forringe papirkvaliteten i spørgeskemaet, hvilket betyder, at der uden merudgift er fem ekstra sider til spørgsmål i spørgeskemaet i år 2013 i forhold til spørgeskemaet i år Derfor er der i år 2013 både kommunale og regionale ekstraspørgsmål. Kommunikationsplan skal give høj svarprocent I forbindelse med dataindsamlingen år 2013 har Region Syddanmark valgt at nedsætte en kommunikationsgruppe bestående af kommunale og regionale kommunikationsfolk og sundhedskonsulenter, som skal arbejde med kommunikationsindsatsen i Region Syddanmark. Kommunikationsgruppen vil udarbejde en regional kommunikationsplan for sundhedsprofilen 2013 og en kommunikationspakke til kommunerne. Kommunikationsplanens vigtigste formål er at skabe medejerskab af undersøgelsen blandt befolkningen, og få en tilfredsstillende høj svarprocent i Region Syddanmark. Kommunikationspakken til kommunerne vil indeholde materialer som fx plakater, webbannere, skabeloner til annoncer mm., som kommunerne kan anvende lokalt. Kommunerne vil modtage kommunikationspakken i god tid. Læs mere om sundhedsprofilen og hent det nye spørgeskema på Dialog-Net.dk Evaluering af rådgivning om forebyggelse Ifølge Sundhedslovens 119, stk. 3 er de danske regioner forpligtet til at yde rådgivning til kommunerne i deres region. Rådgivningen har til formål at understøtte kommunernes indsats for at skabe sunde rammer for en sund levevis for borgerne samt for at etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud. Region Syddanmark har i fællesskab med kommunerne i regionen udviklet en strategi for rådgivningen i perioden Strategien er godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget. Ifølge strategien skal der foretages en midtvejsevaluering af rådgivningen, som skal forelægges for Det Administrative Kontaktforum (DAK). Evalueringen skal som udgangspunkt bruges til at drøfte eventuelle justeringer af de prioriterede temaer i rådgivningsstrategien. Som et led i evalueringen har Formandskabet i Sundhedsstrategisk Forum udpeget den kommunale del af en følgegruppe til at kvalificere udarbejdelsen af en spørgeskemaundersøgelse og tolke dens resultater. Følgegruppen består af Rolf Jakobsen, leder af Sundhedsfremme og Forebyggelse i Esbjerg Kommune, Tove Bruun Kristensen, sundhedskoordinator i Odense Kommune, samt chefkonsulent Kurt Æbelø, konsulent Ann Iversen og praktikant Tina Larsen fra Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet i Region Syddanmark. Læs mere og se resultaterne på Dialog-Net.dk. Konference om ulighed i sundhed 24. januar 2013 Sundhedsrisici og sygdomme er skævt fordelt i Danmark. Det betyder blandt andet, at mennesker med en sindslidelse statistisk set har en markant overdødelighed. Undersøgelser viser også, at ulighed i sundhed kan ses ved forskel mellem køn. Den 24. januar 2013 afholder Region Syddanmark en national konference omkring emnet under titlen: Ulighed i sundhed for mennesker med en sindslidelse og ulighed i sundhed på grund af køn. Formålet med konferencen er at udbrede kendskabet Kommunale indlæg er velkomne Her er der mulighed for at dele ud af viden og erfaringer til gavn for kollegaer i andre kommuner. Skriv om jeres viden og erfaringer med projekter på forebyggelsesområdet og send det til os. til fakta og drøfte løsningsmuligheder i forhold til, hvordan vi kan skabe lighed i sundhed for mennesker med en sindslidelse samt på tværs af kønnene. Målgruppen for konferencen er politikere, fagfolk og embedsmænd fra regioner, kommuner og staten samt andre interesserede. Det endelige program for dagen udsendes ultimo november. Sæt kryds i kalenderen og find program og tilmelding på dialog om forebyggelse 29

18 Nye temaer på Dialog-Net.dk Syddanmark har fælles politik for amning Sammenhængende forløb er ikke kun koordination og kommunikation. Det handler også om samme sprog, samme mål og samme evidensgrundlag. Det var udgangspunktet for temamødet om amning, der blev afholdt den 8. oktober En gruppe på 200 jordemødre, sundhedsplejersker og ledere mødte frem og lod sig inspirere af den seneste nye viden om amning. Den nyeste viden blev præsenteret ud fra et forebyggende og sundhedsfremmende perspektiv. Region Syddanmark er førende, når det gælder den netop vedtagne syddanske ammepolitik fælles for kommune og region. Hvor tilfredse er læserne? Tak til alle de læsere, som har valgt at bruge fem minutter på at deltage i læserundersøgelsen i sommeren og efteråret Langt de fleste læsere vil anbefale Dialog om forebyggelse til kolleger, ligesom de fortæller, at det inspirer dem i deres arbejde. Tidsskriftet giver også anledning til drøftelser på arbejdspladserne, fortæller tre ud af fire deltagere i læserundersøgelsen. Læsere fra 19 ud af 22 kommuner og tre ud af fire sygehuse har deltaget i undersøgelsen. Ni ud af 10 læsere mener, at tidsskriftet er relevant, og at det bidrager til at sprede og dele viden om forebyggelse. Formålet med politikken er at tilbyde gravide, fødende og nybagte familier i regionen ensartet og individuelt tilpasset vejledning om amning af høj kvalitet. Samarbejde på tværs af sektorer skal medvirke til at sikre et trygt og sammenhængende patientforløb for den gravide og den nybagte mor i barselsperioden. Læs mere på Dialog-Net.dk og hent den Syddanske ammepolitik, artikler og temamødets oplæg om den nyeste viden om amning i et forebyggende perspektiv. Når det gælder tilfredshed med temaerne, varierer det lidt. Ni ud af 10 læsere er tilfredse med temaerne sundhedsprofil og sundhedspædagogik, mens syv ud af 10 er tilfredse med temaerne overvægt og psykisk sygdom. Halvdelen af læserne vil fortsat gerne modtage Dialog om forebyggelse i den trykte udgave, samtidig med at de modtager den elektroniske udgave. Læsernes mange kommentarer og forslag til forbedringer og temaer for de kommende numre tager vi med i det videre arbejde med Dialog om forebyggelse. Center for Kvalitet bidrager til vidensspredning Region Syddanmark følger op med vidensspredning fra projekterne i den forstærkede indsats for personer med en kronisk sygdom. Der bliver mulighed for at få inspiration og komme mere i dybden med den nye viden og de nye erfaringer, der er skabt i perioden Region Syddanmark gennemfører 39 projekter på baggrund af bevillingen fra regeringen til en styrket indsats over for kronisk sygdom. En række af projekterne afsluttes med udgangen af 2012, mens enkelte projekter er forlænget ind i Region Syddanmark ønsker at sikre, at viden, der er skabt i projekterne, udbredes i regionen til størst mulig Workshops og temadage for det regionale sundhedsvæsen Samtidig med dialogen med projektlederne vil CFK planlægge arrangementer, workshops, temadage og lignende, hvor viden og erfaringer fra projekter i regionen bliver formidlet og drøftet. Arrangementerne vil ligge i 2013 primært i første halvår. Målgruppen for vidensspredningen er for de fleste projekters vedkommende medarbejdere og ledere i det regionale sundhedsvæsen. Der er dog også projekter, der lægger op til vidensspredning på tværs af sektorer. Desuden forventes nogle arrangementer at blive diagnosespecifikke, mens andre behandler mere tværgående emner som fx patientuddannelse, rehabilitering og tværsektoriel koordination og kommunikation. Hold dig ajour gavn for patienterne. Region Syddanmarks Center for Kvalitet (CFK) bidrager til dette arbejde i samarbejde med Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet. CFK besøger derfor i perioden november 2012 til februar 2013 projektlederne i alle projekterne for at have en dialog om projekternes potentiale for vidensspredning. Eksempelvis vil CFK sammen med projektlederne drøfte, om viden og erfaringer fra projekterne skal leve videre lokalt eller bør udbredes til hele regionen eller nationalt. Fokus vil også være på, om viden og erfaringer bør formidles og forankres på et operationelt klinisk niveau eller på et mere overordnet ledelsesniveau. FOTO Jakob Fynsk Når det gælder den forstærkede indsats over for kronisk sygdom, kan du holde dig ajour på og Projekt resultaterne vil løbende blive formidlet og præsenteret både på hjemmesiderne og på workshops i foråret dialog om forebyggelse 31

19 Rådgivning om forebyggelse OPENING.DK Region Syddanmark tilbyder kommunerne i regionen rådgivning om deres indsats inden for forebyggelse og sundhedsfremme. Rådgivningen skal bidrage til at: understøtte god planlægning og praksis i kommunerne på forebyggelsesområdet udvikle samspillet mellem Region Syddanmark og kommunerne i regionen om den patientrettede forebyggelse Rådgivningen er primært rettet mod kommunernes planlæggere på forebyggelsesområdet. Det vil sige sundhedskonsulenter, forebyggelseskonsulenter og lignende. Det er gratis for kommunerne at benytte rådgivningen. Vi opkræver dog deltagerbetaling i forbindelse med kompetenceudvikling samt seminarer med overnatning, ligesom der er medfinansiering ved deltagelse i udviklings- og forskningsprojekter. Læs mere om rådgivningen på Dialog-Net.dk Ring og få en uforpligtende snak om dine muligheder for rådgivning Kurt Æbelø, chefkonsulent Tlf kurt.aebeloe@regionsyddanmark.dk Peter Lund Kristensen, adjunkt Tlf peter.lund.kristensen@regionsyddanmark.dk Birgitte Lund Møller, specialkonsulent Tlf birgitte.lund.moeller@regionsyddanmark.dk Brian Linke, projektkoordinator Tlf brian.linke@regionsyddanmark.dk Arne Gårn, specialkonsulent Tlf arne.gaarn@regionsyddanmark.dk Ingvild Gundersen Little, konsulent Tlf ingvild.gundersen@regionsyddanmark.dk Ann Iversen, konsulent Tlf ann.iversen@regionsyddanmark.dk Janne Horsbøl, specialkonsulent Tlf janne.horsboel@regionsyddanmark.dk Steen B. Olesen, projektmedarbejder Tlf steen.broenlund.olesen@regionsyddanmark.dk