Abstrakt. Resultater. Konklusion

Transkript

1

2

3 Abstrakt Problembaggrund Hvert år rammes cirka personer af apopleksi, dette svarer til at hver sjette dansker rammes af sygdommen. Apopleksi er den største årsag til invaliditet i voksenalderen og er dermed den mest omkostningstunge sygdom i sundhedsvæsenet. For at opnå forbedringer i rehabiliteringsindsatsen har voksne med hjerneskade som følge af en apopleksi behov for minimum 45 minutters træning om dagen. Dette er betydelig mere end, hvad der almindeligvis er muligt at tilbyde i det offentlige regi. Ved at benytte telerehabiliteringsredskaber som Mitii, kan man supplere den traditionelle genoptræning med virtuel genoptræning i borgerens eget hjem. En væsentlig udfordring ved telerehabilitering er at sikre borgernes motivation for træningsforløbet, hvilket er en nødvendig faktor for, at kunne opnå en positiv træningseffekt. Problemformulering Hvordan oplever borgere med kognitive udfald, som følge af apopleksi, motivation for at vedholde selvtræning i genoptræningen i eget hjem, med telerehabiliteringsredskabet Mitii Kinect. Metode og materialer I projektet tages der udgangspunkt i den fænomenologiske tilgang, hvor vi anvender den kvalitative metode, i form af fem semistrukturerede livsverdensinterviews. For at analysere vores indhentede data, har vi benyttet Kirsti Malteruds systematiske tekstkondensering. Resultater Resultaterne består af seks temaer, der opstod ud fra analysen. Disse temaer omhandler faktorer, som for informanterne har haft indflydelse på motivationen for at vedholde selvtræning med Mitii i eget hjem. Konklusion Vi kan konkludere, at borgerne oplever motivation for at vedholde selvtræning i eget hjem med Mitii meget forskelligt. Nogle af de faktorer som borgerne nævnte som værende motive-

4 rende var f.eks. at kende formålet med træningen og at øvelserne var tilpasset til deres individuelle niveau. Derudover kan vi konkludere, at ergoterapeuten har haft en betydningsfuld rolle for borgernes motivation for selvtræning. Perspektivering Den demografiske udvikling vil lægge pres på velfærdssamfundet, da der i fremtiden vil være flere ældre og færre erhvervsaktive. Telerehabilitering er et velfærdsteknologisk redskab der kan benyttes til at imødekomme denne udvikling. Det er derfor vigtigt, at vi som ergoterapeuter er opmærksomme på udfordringerne der kan opstå under implementeringen af velfærdsteknologiske løsninger. Nøgleord Kognitive udfald, telerehabilitering, Mitii Kinect, motivation, selvtræning Antal ord: 335

5 Abstract Background Every year approximately people are diagnosed with stroke in Denmark, which means that the disease affects one of six Danes. Stroke is the primary reason behind disability during adult age, and is thereby the most costly disease in our healthcare system. To achieve improvements in the rehabilitation efforts, adults with brain injury as an effect of stroke, need a minimum of 45 minutes of training a day. This is considerably more than what is usually possible to offer in the public healthcare system. By using rehabilitation tools like Mitii, it is possible to supplement the traditional rehabilitation, through virtual rehabilitation in the citizen s own home. A substantial challenge regarding telerehabilitation, is to maintain the citizen s motivation for the training period, which is a necessary factor in order to ensure a positive effect of the training. Purpose How do citizens with cognitive impairments as a result of stroke, experience motivation for maintain self-training in their own home, using Mittii Kinect as a virtual rehabilitation tool. Method and material In the project the phenomenological approach was used, with applying the qualitative method in the form of five semi structured interviews. To analyze our collected data we have utilized the Kirsti Malterud s systematic text condensation. Results The results emerged from the analysis which resulted in six themes, describing the factors which according to informants have had an impact, on their motivation for maintaining selftraining with Mitii in their own home. Conclusion We can conclude that the citizens experienced motivation for maintaining self-training, in their own home very differently. Some of the factors that the citizens mentioned as a motivating factor, were for instance to know the purpose with the exercises, and that the exercises were adapted to their individual level. Furthermore, we can conclude that the occupational

6 therapist have played a significant role, in maintaining the citizen s motivation for self-training. Perspectives The demographic development taking place in our society will put a significant pressure on our welfare state, as there will be more elderly and less people in the workforce. Telerehabilitation is a welfare technological tool, that can be used to meet this development, and therefore it is important that we as occupational therapists are aware of the challenges that can arise, during the implementation of welfare technological solutions. Keywords Cognitive impairment, telerehabilitation, Mitii Kinect, motivation, self-training number of words: 385

7 Indholdsfortegnelse 1.0 INTRODUKTION Indledning Problembaggrund Borgere med apopleksi Neuroplasticitet Telerehabilitering Ergoterapeutens udfordringer Motivation Mitii Mitii og hjemmets betydning Forforståelser Formål Problemformulering Begrebsafklaring LITTERATURGENNEMGANG Litteratursøgning METODE Videnskabsteoretisk tilgang Fænomenologi som videnskabsteori Fænomenologi som forskningstilgang Design Informanter Etiske overvejelser Præsentation af informanter Pilotinterview Interview-procedure Databearbejdning...17

8 3.7.1 Transskribering Dataanalyse RESULTATER At overholde træningen Formål Mål og konkurrence Øvelserne var kedeligt og irriterende Ergoterapeuten kigger med Ergoterapeutens oplevelser TEORETISKE RUM Compliance Flow-teorien Social Cognitive Theory Self-efficacy Outcome expectations DISKUSSION Resultatdiskussion Compliance Flow Self-efficacy Outcome expectations Metodediskussion Kvalitativt design Dataindsamling Kvalitetskriterier Etik diskussion KONKLUSION PERSPEKTIVERING... 43

9 LITTERATURLISTE... 2 BILAG 1 - SØGEMATRIX... 5 BILAG 2 - INTERVIEWGUIDE... 6 BILAG 3 - SAMTYKKEERKLÆRING BILAG 4 - PROJEKTBESKRIVELSE BILAG 5 TRANSSKRIPTIONSPROCEDURE... 15

10 1.0 Introduktion 1.1 Indledning Interessen for projektet opstod på modul 13 da vi deltog på valgmodulet Innovation og entreprenørskab. I forbindelse med dette modul besøgte vi Health & Rehab Scandinavia-messe i Bella Centeret 2014, hvilket er Skandinaviens største fagmesse inden for social-, sundhedsog hjælpemiddelområdet. På messen blev hjælpemidler, velfærdsteknologi, sundhedsteknologi, serviceydelser samt pleje- og hospitalsudstyr præsenteret (1). Under besøget blev vi introduceret til Move It To Improve It (Mitii) et onlinebaseret telerehabiliteringsredskab, der som udgangspunkt kan bruges til alle borgere med hjerneskade og/eller fysiske problematikker (2). I det følgende afsnit præsenteres baggrunden for projektet, der leder op til en afgrænsning samt en beskrivelse af formålet. Projektets formål leder videre til problemformuleringen og nøgleord vil afslutningsvis blive defineret. 1.2 Problembaggrund Borgere med apopleksi Projektet retter fokus på borgere med kognitive udfald som følge af en apopleksi. Apopleksi er en folkesygdom der rammer ca personer i Danmark om året, svarende til at hver sjette danskere rammes af sygdommen. Apopleksi er den største årsag til invaliditet i voksenalderen, hvilket gør det til den mest omkostningstunge sygdom i sundhedsvæsenet (3). Apopleksi er den samlede betegnelse for en lokal skade i hjernen som følge af en tillukning af blodkar (blodprop) eller en hjerneblødning i hjernevævet (4). Borgere der overlever en apopleksi kan opleve forskellige udfald. Dette afhænger af hvilke områder i hjernen der er beskadiget. Udfaldene kan være af fysisk karakter, men hos 70% af borgerne med apopleksi ses også kognitive udfald (ibid). Ofte kan disse udfald, føre til at borgeren får problematikker i forhold til at klare personlige og sociale aktiviteter (5). Det er veldokumenteret, at ergoterapeutisk genoptræning kan resultere i, at borgerne bliver mere selvhjulpne i forhold til personlig ADL og dermed har større sandsynlighed for at vedligeholde de 1

11 opnåede færdigheder (4). Mangel på kognitiv træning kan medføre passivitet og isolation hos denne type borgere (ibid) Neuroplasticitet Ved rehabiliteringen af borgere med kognitive udfald som følge af en apopleksi arbejder ergoterapeuter ud fra teorien om, at hjernen er plastisk (6). At hjernen er plastisk betyder, at hjernen har en evne til at ændre sig og løbende tilpasse sig de informationer den får fra kroppen og omgivelserne. Hjernens plasticitet har ligeledes en afgørende betydning for vores indlæring, hukommelse og tilpasningsevne gennem hele livet (7). Man har længe vidst, at hjernen har en plasticitet i de første leveår, men nyere forskning har vist, at nydannelsen af neuroner også finder sted i voksenlivet (6). Efter en apopleksi vil der i det beskadigede hjerneområdet ikke kunne gendannes nerveceller til fuldkommenhed. Forskning viser dog, at den resterende del af hjernen omstrukturerer det neurale netværk, og dermed kan hjernen finde frem til nye og ikke mindst lige så effektive nerveforbindelser. Dette kan kun forekomme ved målrettet og stimulerende træning, hvilket betyder at jo mere hjernen bruges, jo større kapacitet får den (7). Træningens sværhedsgrad har betydning for de neuroplastiske ændringer og skal øges og tilpasses i takt med borgerens funktionsfremgang, for at træningen skal være stimulerende (ibid). Funktioner i det neurale netværk der ikke bliver stimuleret, vil bortfalde (6). For at stimulere de plastiske forandringer i hjernen har motoriske opgaver der indeholder kognitive elementer vist sig at være effektive. Dog er koncentration nødvendigt for at borgeren vil have gavn af denne træning, hvilket kan være et problem for mange personer med hjerneskade. Hjælpemidler hvor borgeren visuelt oplever at udføre bevægelsen, kan gavne borgerens koncentration og indlevelse i træningen (8) Telerehabilitering Telerehabilitering er udviklet på baggrund af behandling af borgere via telemedicin. Telemedicin bygger på en teori om, at man skal kunne benytte sundhedsvæsenet når som helst og hvor som helst (8). Telemedicin gør det muligt at udveksle informationer omkring diagnose, behandling samt opfølgning for at forbedre borgerens behandlingsforløb, uden at borgeren behøver at transportere sig til og fra behandleren (9). Dette kan være en fordel for de borgere der f.eks. har mistet evnen til at køre bil, har manglende netværk som kan assistere, begrænset økonomiske midler eller oplever problematikker i forhold til at benytte offentlig transport (ibid). Telerehabilitering er inspireret af telemedicinens alternative metode og teknologiske muligheder. Telerehabilitering kan foregå via forskellige teknologier som f.eks. via telefon, internet- 2

12 baseret videokonference og virtuelle spilbaseret programmer. I de spilbaseret telerehabiliteringsredskaber gennemfører borgeren terapeutiske øvelser i et virtuelt miljø. Disse øvelser gradueres specifikt efter borgerens behov (10). Der er potentiale for at benytte telerehabilitering som en erstatning eller et supplement til nuværende terapi. I et systematisk review fra 2013, hvor 10 RCT studier blev inddraget, belyses der at traditionel genoptræning sammenlignet med telerehabilitering ikke har en fordelagtig effekt. I to ud af de 10 RCT studier blev udførelsen af ADL efter telerehabilitering vurderet, og der kunne ikke påvise nogen signifikante forskelle i grupperne efter interventionerne (10) Derudover beskrives der i det systematiske review, at der er behov for yderligere forskning på området, da der er mangel på RCT studier af høj kvalitet for at kunne afdække området. En udfordring i forhold til telerehabilitering er at borgerne med langvarig lidelser er svære at motivere til denne type rehabilitering (9) Ergoterapeutens udfordringer Der eksisterer en udfordring i at muliggøre det optimale rehabiliteringsforløb for borgeren, så der sikres den rette træningsmængde. Det er en udfordring, da der stilles krav til varigheden og intensiteten i træningen, for at der kan ske en neuroplastisk ændring og dermed funktionsforbedringer (7). Ifølge Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade er 45 minutters træning om dagen et minimum, for at kunne opnå forbedringer i rehabiliteringsindsatsen (11). Dette er dog betydeligt mere end hvad det almindeligvis er muligt at tilbyde borgeren, efter en hjerneskade, i det offentlige regi (7). En faglig koordinator for neurologi og ergoterapi, i en mellemstor dansk kommune oplyser, at rammebetingelserne for træning med hjerneskadede borgere er følgende: 1-2 gange ugentlig, individuel træning med varighed af minutter, samt tilbud om 1-3 gange ugentlig træning på et neurorehabiliteringshold. Hun udtaler dog, at der ikke er ressourcer til at udnytte rammebetingelserne til fulde. I en amerikansk forskningsbaseret artikel diskuteres der fordele og ulemper ved telerehabilitering. Her beskrives det at denne træningsform, kan have en ressourcebesparende gevinst for sundhedsvæsenet (9). Vi er opmærksomme på, at der ikke kan trækkes en direkte sammenligning mellem det amerikanske og danske sundhedsvæsen, da landenes økonomi og velfærdssamfund er ulig hinanden. Artiklen belyser en problematik omhandlende borgernes behov for træning, hvilket på nuværende tidspunkt ikke kan opfyldes med de ressourcer der er til rådighed. Dette kan sammenlignes med de udfordringer, vi oplever i den danske rehabilitering. 3

13 I flere studier beskrives det, at en udfordring ved telerehabilitering er at sikre at borgerne bevarer motivationen og fortsætter træningen. F.eks. beskrives der i et svensk case-studie fra 2011, at det kan være udfordrende at motivere borgere med apopleksi, til at fortsætte rehabiliteringen i hjemmet for at skabe funktionsforbedring (12). Dog redegøres der ikke i dette eller i de øvrige studier, hvilke faktorer der kan være demotiverende for borgeren Motivation En afgørende faktor for hvor langt der kan nås i rehabiliteringen, afhænger af borgerens motivation. Forskellige motivationsteorier beskriver de faktorer, der påvirker skabelsen af motivation. Det udspringer bl.a. af forskellige forhold hos det enkelte menneske eller forhold i samfundet (13). Særligt i neurologisk rehabilitering er det vigtigt at være opmærksom på motivation, da det kan have en aktiverende funktion i forhold til at skærpe opmærksomhed mod aktiviteten (4). Virtuelle rehabiliteringsprogrammer kan være motiverende og fjerne borgerens fokus fra funktionsnedsættelsen. Når en borger fokuserer på programmet frem for på funktionsnedsættelsen, bliver øvelserne sjovere, mere motiverende og borgeren vil være mere tilbøjelig til at gentage øvelserne, hvilket kan fremme de plastiske forandringer i hjernen (9). For at opnå en positiv træningseffekt er det dermed nødvendigt at borgeren er aktivt engageret i træningen (7) Mitii Mitii er et internetbaseret telerehabiliteringsredskab, der gør det muligt for borgeren at træne i eget hjem. Det er et velfærdsteknologisk redskab der kan benyttes til daglig, intensiv og individuelt tilpasset træning, uden at ergoterapeuten behøver at være fysisk til stede. Det ses derfor som værende en mulig ressourcebesparende løsning, da træningsintensiteten øges uden de ekstra omkostninger til terapeuttimer. Redskabet er udviklet til borgere med hjerneskade eller fysiske problematikker og bygger på teorien om hjernens plasticitet (14). Mitii blev i oktober 2009 stiftet af Helene Elsass Centeret, der har specialiseret sig i personer med cerebral parese (CP). Redskabet blev først og fremmest udviklet til denne målgruppe (15). På trods af dette kan det være relevant at benytte redskabet til andre borgere med fysiske og kognitive problematikker, da teorien bag Mitii bygger på hjernens plasticitet. Dermed har redskabet overførselsværdi til andre patientgrupper. For at benytte Mitii kræver det en Windows computer, internetforbindelse samt Microsoft Kinect Sensor der kan aflæse hele kroppens bevægelser. Data til og fra programmet foregår via 4

14 Cloud 1 hvor data opbevares fortroligt på internettet. Ergoterapeuten har med Mitii mulighed for at kunne følge en borgers træningsforløb og løbende graduere i øvelserne fra arbejdspladsen (16). I et pilotstudie der er udarbejdet med henblik på at undersøge, hvorvidt Mitii kan være en effektiv måde at opretholde intensiv træning i en længere periode hos børn med CP, beskrives det, at en ulempe i forhold til telerehabiliteringsredskabet er at det normalt foregår uden opsyn. Studiet viste at deltagerne let mistede motivationen og ikke trænede i tilstrækkeligt omfang. Terapeuterne oplevede, at det var vanskeligt at imødekomme den hyppige optimering/gradueringen i træningen, der var nødvendig for at kunne tilpasse træningen til den individuelles behov (17) Mitii og hjemmets betydning Mitii kan bruges i eget hjem og kan tilpasses borgerens egen døgnrytme. Hjemmet kan have stor betydning for borgerens rehabilitering, da det kan være stimulerende for helbredet og være et sted hvor borgeren føler sig tilpas (3). Når træningen flyttes til de trygge omgivelser, opstår der mulighed for at være nysgerrig, eksperimenterende og afprøve egne grænser. I et casestudie fra Sverige sammenlignes apopleksiborgeres træning i hjemmet med træning på et genoptræningscenter. Her beskrives det, at det primært er i begyndelsen af borgernes rehabiliteringsfase, at de familiære steder spiller en vigtig rolle. Det opleves, at hjemmet giver inspiration til borgernes deltagelse i eget rehabiliteringsforløb samt forbedrer deres intervention og resultater (18). 1.3 Forforståelser Ud fra vores kliniske praktikker samt baggrundens anvendte litteratur har vi dannet os nogle forforståelser. I vores kliniske undervisningsperioder med rehabiliteringen af borgere med kognitive udfald som følge af en apopleksi har vi oplevet, at disse borgere kan være svære at motivere i forhold til træningen. Ud fra projektets problembaggrund har vi dannet en forforståelse, af at borgerne ikke er tilstrækkeligt motiveret for telerehabiliteringen i eget hjem. Formålet med Mitii er, at borgeren netop kan træne i eget hjem uafhængigt af ergoterapeuters tilstedeværelse, og vi mener derfor at dette ligeledes kan være en udfordring at motivere borgerne i forhold til Mitii. Derimod beskrives der i andre studier, at telerehabilitering kan være 1 Programmerne er ikke installeret på computerne, men hentes via internettet. 5

15 et motiverende redskab, da det fjerner fokus fra funktionsnedsættelsen. Dette leder op til to modstridende forforståelser: 1. Det er i sig selv motiverende for borgeren, at han/hun på egen hånd kan strukturere sin træning. 2. Borgeren er ikke motiveret for telerehabilitering med Mitii og gennemfører ikke den aftalte træning i hjemmet, fordi træningen foregår på egen hånd. Ud fra ovenstående beskrives opgavens formål og problemformulering, hvilket danner grundlag for udarbejdelsen af resten af projektet. 1.4 Formål Formålet med projektet er at få dybere indsigt i motivationen for selvtræning hos borgere med kognitive udfald som følge af en apopleksi. Projektet tager udgangspunkt i træningsforløb i eget hjem med telerehabiliteringsredskabet Mitii. Vi ønsker at få indsigt i borgerne og ergoterapeuternes oplevelse af træningen med henblik på, at afdække områder der kan fastholde motivationen hos borgerne i forhold til selvtræningen. Projektet kan bidrage med viden om, hvordan borgerne kan motiveres i telerehabilitering, og hvordan ergoterapeuterne kan støtte og fremme motivationen hos denne målgruppe. 1.5 Problemformulering Hvordan oplever borgere med kognitive udfald, som følge af apopleksi, motivation for at vedholde selvtræning i genoptræningen i eget hjem, med telerehabiliteringsredskabet Mitii Kinect Begrebsafklaring Begreb Oplevelser Kognitive udfald Forståelse En persons erfaringer, perspektiver, opfattelse og følelser Symptomer efter en apopleksi, hvor der opleves problematikker i forhold til de kognitive funktion som f.eks. arousal, sansning, koncentration, opmærksomhed, perception, indlæring, hukommelse og sprog. 6

16 Apopleksi Telerehabilitering Mitii Kinect Motivation Selvtræning Apopleksi karakteriseres ved blodprop eller hjerneblødning der har beskadiget hjernevævet, som følge af begrænset blodforsyning. Apopleksi har en varighed på minimum 24- timer. jf. problembaggrund jf. problembaggrund Motivation er de faktorer som vækker, fokusere og vedligeholder opmærksomhed og adfærd i retning mod et mål. Den træning borgerne selv skal udføre i eget hjem, uden ergoterapeutisk tilstedeværelse 7

17 2.0 Litteraturgennemgang I de følgende afsnit præsenteres vores anvendte metoder til søgning og vurdering af litteratur, herunder en begrundelse for søgeproces og udvælgelse af den anvendte litteratur. 2.1 Litteratursøgning Der er søgt i følgende databaser: PubMed, Cochrane, Cinahl og OT Seeker i perioden fra den til den Databaserne er benyttet da: Cinahl indeholder studier der inkluderer relevant terapeutisk materiale, som både dækker tidsskrifter, bøger, afhandlinger og rapporter. Cochrane indeholder systematiske reviews der har været igennem en kvalitetsvurdering, hvor de er blevet kritisk bedømt. OTseeker er en ergoterapifaglig database, der omhandler systematiske reviews, RCT studier samt relevante links for evidensbaseret ergoterapi. PubMed indeholder review artikler, hvor der hvert år bliver tilføjet minimum artikler. MesH databasen i PubMed blev i begyndelsen benyttet til at udvælge synonymer der kunne være relevante i søgningen i forhold til de øvrige databaser. Udover forskningsbaseret artikler har vi søgt på for at afdække hvorvidt der eksisterer bachelorprojekter, med lignende emne. Søgeordene fremgår af nedenstående matrix: Søgning Søgemaskine Søgeord Begrænsninger Figur 1, søgematrix PubMed, Cinahl, OT-seeker, Cochrane, Uc-viden Mitii, Apoplexia, Telerehabilitation, Telemedicine, Motivation, Cognitive Dysfunctions, Rehabilitation, Patient Participation, Occupational Therapy, Kinect Humans, Adults Sprog: Dansk, Engelsk, Norsk, Svensk 8

18 Artiklerne der er inddraget i projektet er udvalgt på baggrund af titel, evidenshierarkiet (19), nærlæsning af abstrakt og relevansen for projektets emne. Artikler der omhandler alle nøgleord i vores problemformulering kunne ikke findes, hvilket kan være et resultat af, at der endnu ikke er forsket meget på området. Vores søgning på søgeordet Mitii eller Move It To Improve It, gav et enkelt resultat på de anvendte databaser. På baggrund af sparsomme forskningsbaseret artikler omkring Mitii var vi nødsaget til at udvide søgningen til at inkludere telerehabilitering (se bilag 1), samt udvide søgningen til Mitiis egen hjemmeside, hvor der her blev refereret til forskningsbaseret artikler. Størstedelen af de anvendte forskningsbaseret artikler vi benyttede, handlede om andre telerehabiliteringsredskaber end Mitii. På trods af dette har vi alligevel valgt at benytte dem, da der ses flere ligheder i rehabiliteringen, f.eks. at træningen foregår virtuelt og i borgerens eget hjem. Et af studierne der er benyttet i projektet har haft til formål, at undersøge hvilke udfordringer der har været i forhold til Mitii, er lokaliseret på Mitiis egen hjemmeside. Vi har derfor forholdt os kritiske til dette studie, da det er udarbejdet af Helena Elsass centeret. Der kan hermed opstå bias, da centret har været med til at udvikle Mitii og desuden har været en del af studiet. De udvalgte artikler er vurderet ud fra McMasters artikelanalyse for at belyse artiklernes styrker og svagheder (20). Den anvendte litteratur er fundet ved systematisk litteratursøgning (se bilag 1). Nedenstående skema illustrerer et eksempel på udvælgelsesprocessen i forbindelse med litteratursøgning. Database Apoplexia Tele-medicine Motivation Rehabilitation Occupational Therapy Søge-resultat Artikler til gennemsyn Pub I alt: 7 5 Med Figur 2, eksempel på søgning i database. 9

19 3.0 Metode I det følgende afsnit vil vi gennemgå de anvendte forskningsmetoder. Indledningsvis vil vi præsentere vores valg af projektdesign herunder dataindsamlings- og bearbejdningsmetoder. I forbindelse med dataindsamlingsmetoder vil der blive præsenteret inklusions- og eksklusionskriterier samt etiske overvejelser i forhold til valg af informanter. 3.1 Videnskabsteoretisk tilgang Fænomenologi som videnskabsteori Vores problemformulering lægger op til den humanvidenskabelige tilgang, der bygger på en forståelse af menneskelige livssammenhænge. Humanvidenskaben beskæftiger sig med den verden og den virkelighed der er skabt af menneskelige handlinger som består af menneskelige og social karakter (21). Det er den humanvidenskabelig tilgang der giver mulighed for, at undersøge de fænomener der spiller en vigtig rolle i vores livsverden (22). Fænomenologien er en videnskabsteoretisk tilgang der er forankret i den humanvidenskabelige tilgang. Her lægges der afgørende vægt på de oplevelsesmæssige aspekter (21). Fænomenologi blev i begyndelsen af 1900 tallet, grundlagt af Edmund Husserl ( ). Fænomenologi kommer af det græske ord phainomenon der betyder det som viser sig og logos som betyder lære (23) Det vil sige, at der i fænomenologien undersøges hvordan forskellige fænomener præsenterer sig for bevidstheden og med udgangspunkt i livsverdenen kan vi beskrive forskellige fænomener (21). I fænomenologien har man til hensigt at beskrive personers livsverden hvilket betyder, at der ikke vil blive skabt eller udviklet ny viden, men i stedet tilvejebringes meninger og betydninger der ligger implicit i dagligdagen. Fænomenologiske reduktioner er en grundtanke i fænomenologien, der betyder at lede tilbage. Hensigten med dette er, at man holder sig åben og sætter sine forforståelser i parentes, hvilket vil muliggøre en præcis beskrivelse af de fænomener der præsenterer sig (ibid) Fænomenologi som forskningstilgang Vi er i projektet inspireret af den fænomenologiske tilgang, da vores problemformulering leder op til denne videnskabsteori. Med den fænomenologiske tilgang ønsker vi at indhente uddybende beskrivelser af informanternes oplevelse af motivation for selvtræning i eget hjem med Mitii (24). Fænomener forstås ud fra informanternes egne perspektiver (25). Det er med 10

20 et afsæt i informanternes livsverdener, at de forskellige fænomener kan beskrives og ud fra antagelsen om, at virkeligheden er det som mennesker opfatter den som (22). Dermed regnes menneskers erfaringer og oplevelser for gyldig viden (23) Design Den kvalitative metode læner sig op af den fænomenologiske videnskabsteori da der i denne metode indhentes viden om menneskers oplevelser, holdninger m.m. og man vil være optaget af at beskrive og forstå de menneskelige erfaringers kvaliteter. I den kvalitative forskning består viden af mere end det der kan måles og vejes. Der ønskes i det hele taget at styrke forståelsen af, hvorfor mennesker agerer, som de gør (23). Kvalitativ metode bygger på teorier om menneskelige erfaringer (fænomenologi) og fortolkning (hermeneutik) (ibid). Ved indsamling af data benyttes der i projektet det semistrukturerede livsverdensinterview, der er et planlagt og fleksibelt interview. Det semistrukturerede interview er inspireret af fænomenologien, hvor fokus under interviewet vil være på informantens forståelse og oplevelser inden for et bestemt emne. Dette gøres ud fra informantens egne perspektiver og i loyalitet til informanternes egne versioner (ibid). Det semistrukturede livsverdensinterview er præget af åbenhed i forhold til rækkefølgen og formuleringen af spørgsmål. Hermed kan informantens svar forfølges/uddybes. Det semistrukturerede livsverdensinterview skal udføres ved hjælp af en interviewguide (se bilag 2), hvor temaer og forslag til spørgsmål er beskrevet (26). 3.2 Informanter Ved udvælgelse af informanter er sneboldmetoden anvendt, da vi i begyndelsen ikke havde interviewpersoner at rette henvendelse til (24). Identificeringen af interviewpersoner foregik derfor via en gatekeeper hos Mitii Development A/S. Denne person havde en viden om hvor Mitii blev benyttet og til hvilke diagnosegrupper, da de både forhandler og underviser i brugen af redskabet. Ud fra vores projektbeskrivelse og samtaler sendte de informationerne til et genoptræningscenter der arbejder med Mitii i forhold til projektets målgruppe. Dette genoptræningscenter havde ud fra vores inklusions- og eksklusionskriterier fundet seks informanter, hvor vi ud fra projektets omfang, tilfældigt udvalgte fire informanter. Informanterne var borgere med kognitive udfald som følge af en apopleksi og som havde trænet med Mitii i deres eget hjem inden for de seneste seks måneder. 11

21 Vi har benyttet kildetriangulering, hvor vi både ønskede at interviewe borgere der har afprøvet Mitii i hjemmet som en del af deres genoptræningsforløb, samt en ergoterapeut der har arbejdet med projektets målgruppe. Herved anskues problematikker fra flere perspektiver, og det giver dermed en større forståelse af det fænomen vi ønsker at undersøge (23). Vi har valgt at interviewe fire informanter i alt, hvor den fjerde informant vil være en ergoterapeut der har benyttet Mitii i interventionen. For at kunne besvare problemformuleringen er informanterne udvalgt på baggrund af følgende inklusions- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Borger Borgere skal have haft diagnosen apopleksi. Borgeren må ikke have sproglige udfald som, Borgeren skal have haft kognitive afasi og svær dysartri. udfald som følge af en apopleksi. Borgeren skal have benyttet Mitii i hjemmet som en del af dennes rehabilitering. Borgeren skal have trænet eller afsluttet forløbet med Mitii inden for de seneste seks måneder. Ergoterapeut Skal have benyttet Mitii i sin intervention med borgere. Skal have arbejdet med borgere der har kognitive udfald som følge af en apopleksi. Figur 3 Inklusions- og eksklusionskriterier for informanter til projektet. I kriterierne er der bl.a. gjort overvejelser om borgerens kommunikationsevner, og at de skal 12

22 kunne være i stand til at føre en samtale, da interviewene vil være projektets dataindsamlingsmetode. Et af inklusionskriterierne er, at borgerne skal have trænet eller afsluttet forløbet med Mitii indenfor de seneste seks måneder, dette er valgt da vi ønsker at borgernes oplevelser af træningen skal være frisk i erindringen, så de dermed har de bedste forudsætninger for at kunne beskrive deres umiddelbare oplevelser. Vi vil tale med en ergoterapeut der har benyttet Mitii i interventionen med borgerne, da det vil give os en viden om, hvilke udfordringer der kan eksistere i forhold til målgruppen. Det er vigtigt, at det er Mitii og ikke et andet telerehabiliteringsredskab hun har erfaringer med, da hun vil have en viden om Mitiis muligheder og begrænsninger i forhold til projektets problemformuleringen. 3.3 Etiske overvejelser I projektet er det vigtigt at overveje de etiske aspekter grundigt. Dette synes vi, at vi har formået i forhold til at give information til informanterne via projektbeskrivelsen og samtykkeerklæringen. Derudover har vi sikret samtykke mundtligt såvel som skriftligt. I afsnittet præsenteres vores etiske overvejelser i forbindelse med projektet. På baggrund af bekendtgørelse 534 fra Datatilsynet er vi fritaget anmeldelsespligten (27), da følgende to krav er opfyldt: 1. man skal være studerende på en professionsbacheloruddannelse og 2. indhentede samtykkeerklæring (se bilag 3) og udleverede projektbeskrivelse (se bilag 4) (28). Vi har i udarbejdelsen af samtykkeerklæring og projektbeskrivelsen benyttet dele af Datatilsynets krav til studerendes specialopgaver (29). I samtykkeerklæring bliver informanterne oplyst om; at data anonymiseres, at de har mulighed for at gennemlæse det transskriberede materiale og at den indhentede data slettes efter endt eksamination eller hvis informanterne trækker sig fra projektet. I forhold til interview af borgerne samt ergoterapeuten, har vi udarbejdet en etisk protokol, hvor etiske spørgsmål der kunne forventes at blive stillet blev behandlet. I forhold til transskriberingen vil vi være, så loyale overfor informanternes egne ord som muligt, og informanternes data og personoplysninger vil blive behandlet med fortrolighed (23)(26). For at undgå at vores interview kan have en påvirkning på borgernes genoptræningsforløb, vil vi så vidt muligt interviewe en ergoterapeut der ikke har tilknytning til de øvrige informanter. Dette vil derudover sikre de fire informanters anonymitet. 13

23 3.4 Præsentation af informanter For at beskytte informanternes identitet vil navne, steder og genkendelige elementer fra interviewet anonymiseres i projektet. I nedenstående afsnit vil der fremgå en nuanceret beskrivelse af informanterne hvor de væsentlige og meningsbærende aspekter er bevaret. Ud af de seks informanter der blev udvalgt på baggrund af vores inklusions- og eksklusionskriterier, har vi tilfældigt udvalgt fire borgere. Derudover vil vi interviewe en ergoterapeut, og der vil i det følgende fremgå en kort præsentation af informanterne og deres baggrund. Søren er 60 år og bor sammen med hans kone. Han har tidligere arbejdet i IT-branchen, men har i de seneste seks til syv år arbejdet som virksomhedskonsulent på et jobcenter. Han fik en blodprop i hjernen for ca. et år siden, hvilket forårsagede en lammelse i venstre side, problemer i forhold til hukommelsen og hurtigere udtrætning. Søren opstartede i den kommunale genoptræning to måneder efter indlæggelsen, og gik til ugentlig genoptræning i 11 måneder hvor han bl.a. var tilknyttet et hjernehold. Som en del af genoptræningen har han benyttet Mitii i eget hjem i uger. Sofie er 58 år og bor med hendes mand. Hun er på nuværende tidspunkt ikke på arbejdsmarkedet men har tidligere arbejdet som serviceleder. For cirka et år siden fik hun en blodprop i hjernen, og har herefter haft svært ved at koncentrere sig, i situationer med mange indtryk og mennesker. Derudover har hun nedsat styrke i højre side, svært ved at tale samt lider af hurtig udtrætning. Sofie startede den kommunale genoptræning en uge efter indlæggelse og har trænet to gange om ugen i ni måneder. På genoptræningscenteret er hun bl.a. tilknyttet et hjernehold og gennemgår på nuværende tidspunkt et udslusningsforløb. I de sidste seks måneder har hun benyttet Mitii i eget hjem og gør det fortsat som en del af hendes rehabilitering. Kasper er 60 år gammel og bor sammen med hans kone. Sammen har de to voksne børn. Kasper har tidligere arbejdet som selvstændig designer og er på nuværende tidspunkt ikke på arbejdsmarkedet. Han fik en blodprop i hjernen for cirka et år siden, hvor han lå i hjemmet i to døgn før han blev opdaget. Hans symptomer efter blodproppen har været lammelse i højre side og hukommelsesproblemer i form af blackouts. Efter hospitalsindlæggelsen gennemgik han et fem måneders genoptræningsforløb. Som en del af hans genoptræning benyttede han i to måneder Mitii i hans eget hjem. 14

24 Peter er 73 år og bor med hans kone i en andelsbolig. Han er uddannet økonom og har tidligere arbejdet som forretningsfører, bestyrer, leder, administrator osv. men er ikke længere aktiv på arbejdsmarkedet. Peter fik efter en hjerteoperation for ni måneder siden, komplikationer der resulterede i en blodprop. Han fortalte at symptomerne efter blodproppen har været lammelse af hele venstre side, han har haft svært ved at tale, hurtig udtrætning samt hukommelsesproblemer. Efter blodproppen har han fået kommunal genoptræning i ca. otte måneder og har i november 2014 afsluttet sit forløb. Under genoptræningsforløbet har Peter i en periode af fire måneder benyttet Mitii som en del af hans genoptræning. Hanne har været uddannet ergoterapeut i 14 år, og i denne tid har hun specialiseret sig indenfor hjerneskadet- samt senhjerneskadet borgere. Hun har arbejdet med Mitii i rehabiliteringen af hjerneskadet borgere i to år. I nedenstående figur gives en hurtig oversigt over informanterne og deres symptomer og forløb. Navn Al- Diag- Udfald Sygdomshi- Job eller ud- der nose storik dannelse Søren 60 Apo- Hukommelsesproblemer Ca. 1 år si- It-konsulent år pleksi Hurtig udtrætning den Lammelse i venstre side Sofie 58 Apo- Koncentrationsbesvær Ca. 1 år si- Serviceleder år pleksi Hurtig udtrætning den Svært ved at tale Nedsat styrke i højre side. Ka- 60 Apo- Hukommelsesproblemer i Ca. 1 år si- Selvstændig sper år pleksi form af blackouts den designer Lammelse i højre side Peter 73 Apo- Lammelse af venstre side 9 måneder Økonom år pleksi Hukommelse siden Taleproblemer Hurtig udtrætning 15

25 Hanne Ergoterapeut Figur 4 Præsentation af informanterne 3.5 Pilotinterview Før gennemførelsen af interviewene med informanterne vil vi foretage et pilotinterview for at afprøve vores interviewguide og rollen som interviewer. Pilotinterviewene skal udføres på to ergoterapeutstuderende, da vi forventer, at kunne få feedback på om spørgsmålene er forståelige og velformuleret (24). Vi vil bede de studerende om, at udføre et rollespil baseret på en fiktiv historie som ligner det behandlingsforløb og de symptomer som vores målgruppe kunne opleve. Da de studerende har en faglig forståelse, vil vi derefter udføre et yderligere pilotinterview med en borger der matcher vores målgruppe. Pilotinterviewene skal optages med diktafon og observeres af et gruppemedlem, hvorefter optagelsen gennemlyttes, og der kan gives konstruktiv kritik på interviewene for at forbedre dataindsamlingen (26). 3.6 Interview-procedure Under interviewet vil der være en primær- og en sekundær interviewer til stede. Den primære interviewers rolle vil være at introducere projektet og interviewernes roller, gennemgå samtykkeerklæringen og styre interviewet. Den sekundære interviewers rolle vil være at sikre teknikken, stille uddybende spørgsmål og sikre at temaerne i interviewguiden er blevet besvaret. Vi vil benytte feltnotater som en del af dataindsamlingen, hvilket vil være i form af smånotater og stikord der nedskrives på en blok. Feltnotaterne vil være essentielle for, at opnå en forståelse af det der opstår i interviewsituationen. F.eks. kan der i feltnotaterrne blive beskrevet en udpeget genstand i hjemmet, som er centralt for en samtale, men som transskribenten ikke kan se eller høre. For at opnå mest mulig ensartethed i interviewene vil det være den samme person, der vil fungerer som primær interviewer igennem alle interviews. 16

26 En fordel ved dette kan være at kvaliteten af interviewene og mængden af brugbart data vil øges, i takt med primære interviewer bliver mere øvet og medbringer erfaringerne fra de forrige interviews med i det næste. Det ene interview vil foregå på et genoptræningscenter hvor de fire øvrige interviews vil foregå i egne hjem. De forskellige lokationer skyldes informantenes individuelle ønsker hvilket vi ville imødekomme. Placeringen i rummet vil være ens under alle interviewene, hvor den primære interviewer placere sig overfor borgeren og sekundære interviewer placere sig med siden til primær interviewer. Figur 5, Placering ved bordet under interviewene. For at registrere vores indsamlede data vil vi benytte os af en diktafon, da ordrette formuleringer, tonefald og pauser optages, så man kan høre dem igen under transskriberingen (26). 3.7 Databearbejdning Transskribering Ifølge Kirsti Malterud er den virkelige rådata den faktiske hændelse der finder sted i tid og rum mellem informanten og intervieweren og deres oplevelser af den. I sammenspil mellem intervieweren og informanten konstrueres en afgrænset version af virkeligheden for et bestemt formål. Man kan derfor ikke forveksle den udskrevne tekst med virkeligheden (23). For at strukturere rådata (interviewsamtalerne) til en form der er tilgængeligt og håndterbar og dermed egner sig til nærmere analyse, vil vi transskribere interviewene (26). I transskriptionen vil vi forsøge at være loyale mod det oprindelige materiale og fange interviewet i en form, som bedst mulig repræsenterer det som informanten havde til hensigt at meddele. Dette vil vi gøre ved at medtage udtryk som øh og hm for at opnå en ordret og nøjagtig transskription. Da der vil være mere end én transskribent, vil vi for at opnå ensartethed i transskriptionerne udarbejde en transskriptionsprocedure (se bilag 5). Ved udarbejdelsen af transskriptionsproceduren har vi ladet os inspirere af Kvale og Brinkmann (ibid) Dataanalyse For at analysere vores data inden for den fænomenologiske forståelsesramme har vi valgt at benytte Kirsti Malteruds fortolkning af Amedeo Giorgis tekstkondensering (24). Formålet 17

27 med dette har været at åbne vores bevidsthed så fænomenerne fra interviewene kan træde frem så klart som muligt uden at blive påvirket af vores forforståelser og fordomme (22). For at få en detaljeret og fordomsfri beskrivelse vil vi benytte Ernesto Spinellis tre regler for at følge og overholde de fænomenologiske principper (ibid). 1. Parentesreglen: Her sættes vores forventninger, forforståelser og al teoretisk viden i parentes. Herved sættes der parentes om alt det, man mener at vide om det som undersøges. Det vil derfor blive så klart som muligt at se fænomenet. Feltet betragtes med åben nysgerrighed og man åbner sig for oplevelser af den verden der præsenteres. 2. Beskrivelsesreglen: Her er det vigtigt at alle forklaringer og alt årsagstænkning sorteres væk, og at der i stedet beskrives så konkret og detaljeret som muligt. 3. Horisontaliseringreglen: Her skal vi lade data tale for sig selv og undlade at udnævne nogle af elementerne til særlige vigtige. Vi skal undgå at lægge et for tidligt mønster ned over materialet og det vigtige vil fremtræde når tiden er inde. Vi vil i det nedenstående gennemgå Kirsti Malteruds 4 faser for tekstkondensering. Trin 1: Helhedsindtryk - fra villnis til temaer Ved dette trin vil det transskriberede materiale læses igennem for, at vi bedre kan vurdere foreløbige temaer. Vores forforståelser og referencerammer sættes i parentes, og dermed arbejdes der ud fra den fænomenologiske tankegang, hvor vi vil være åbne overfor de indtryk, som materialet kan formidle og dermed være loyale overfor informantens ord. Trin 2: Meningsbærende enheder- fra temaer til koder Kodeprocessen vil foregå ved at de meningsbærende enheder fra temaerne identificeres og dermed kodes. Koderne vil være en overskrift på de tekstbidder, der kan belyse problemformulering. Disse farves og klippes ud af teksten for at skabe et overblik. Trin 3: Kondensering- fra kode til mening I dette trin vil vi se bort fra den resterende materiale der ikke indgår i koderne. Vi vil sortere koderne i tre til seks kodegrupper. Herefter udarbejdes der subgrupper/undergrupper i kodegrupperne, hvilke beskriver elementer i kodegrupperne. Trin 4: Sammenfatning- fra kondensering til beskrivelser og begreber I dette trin sættes tekstbidderne (koderne) sammen igen for at sammenfatte essensen af interviewene og citaterne der er fundet mest centrale, i forhold til at kunne belyse projektets problemformulering, indsættes i resultatafsnittet. 18

28 4.0 Resultater I nedenstående afsnit præsenteres resultater i forhold til projektets problemformulering. Vi har revideret sproget i de følgende citater fra talesprog til skriftsprog, da talesprog der ordret er transskriberet kan fremstå som en usammenhængende og forvirret tale (26). I citaterne vil vi være tro mod informanternes ord og den mening, de har ønsket at tilvejebringe, og det vil derfor kun være de naturlige forskelle mellem talesprog og skriftsprog som f.eks. gentagelser, øhm, hmm, ikk og pauser der slettes. I resultatafsnittet vil nogle af informanterne citeres mere end andre, men der tages udgangspunkt i de fire borgeres udsagn fra interviewet medmindre andet er beskrevet. Vi vil nedenfor beskrive de seks hovedtemaer som opstod på baggrund af analysen. Afslutningsvis beskrives udsagn fra interviewet med ergoterapeuten. 4.1 At overholde træningen Fælles for de fire borgere var, at de ikke tidligere havde været vandt til at træne i hjemmet, men at de ikke oplevede det som en udfordring at overholde den aftalte træningsmængde i opstartsperioden. Borgerne forklarede, at det i starten var sjovt og underholdende, og det var derfor de var motiveret for at træne med Mitii. I begyndelsen hvor det var nyt, der var det ikke rutine - der var det spændende. (Peter) Selvtræning i hjemmet med Mitii giver mulighed for, at borgerne kan træne, når de har lyst. Søren og Peter beskriver dette som værende en positiv og befriende faktor. Vi lånte den, og så kunne vi træne, når vi ville. Det kunne være om natten, morgenen eller midt på dagen. Det gjorde mig fri, fordi det ikke var nødvendigt at køre på (genoptræningscenterets navn) for at træne. (Peter) 19

29 De fire borgere oplevede, at motivationen gradvist forsvandt efter implementering af Mitii i eget hjem, dog var det forskelligt hvor hurtigt de enkelte mistede motivationen. Kasper mistede motivationen hurtigt efter implementeringen og fik ikke brugt Mitii meget efterfølgende. Dette kan sammenlignes med Sofies forløb, hvor hun i starten udførte den aftalte mængde træning med Mitii, hvorefter der begyndte at gå længere og længere tid imellem træningen. De øvrige borgere har været vedholdende i forhold til selvtræning med Mitii. Søren forklarede, at han i op til 90 % af tilfældene overholdt den aftalte mængde træning. Peter fortalte at han benyttede sig af træningen frem til den sidste måned, hvor motivationen forsvandt. Undervejs i interviewene spørger vi ind til, hvad der har været årsag til, at de til sidst i forløbet er stoppet med at træne. Peter forklarer dette med: Det var meget inspirerende når man kunne, men til allersidst så gik motivationen væk, så kunne man jo. (Peter) For Peter forsvandt motivationen til sidst i forløbet. Han fortalte senere i interviewet, at en af grundene til dette var, at de enkelte øvelser ikke var udfordrende nok, og det dermed blev kedeligt for ham. Han beskrev dette som en vigtig faktor for, hvorfor han ikke udførte den aftalte mængde træning i slutningen af forløbet. 4.2 Formål Søren gav udtryk for at træningen med Mitii til tider har været svært, men at han udførte træningen med Mitii for hans egen skyld. Han fortalte af en af de motiverende faktorer var at kende formålet. Ved benyttelse af Mitii i genoptræningen havde han arbejdet ud fra hypotesen om, at der ikke er nogen mennesker der får det bedre af at lave ingenting, og derfor gav det mening for ham. Jeg tager ikke sådan noget for åndsvagt, for formålet var jo at træne og blive bedre, og det her var så midlet. (Søren) 20

30 Kasper beskrev ligeså, at han kendte til formålet med træningen. Vi spurgte derfor om det havde været en motiverende faktor for ham, men i modsætning til Søren, havde det for Kasper ikke været motiverende. Han beskrev det med, at nogle mennesker er oplagt til at spille, mens andre ikke er det. Blandt borgerne har der derfor været delte meninger om hvorvidt deres kendskab til formålet for træningen har været motiverende eller ej. 4.3 Mål og konkurrence Borgerne oplever det generelt som motiverende at opgaverne i Mitii er spilbaseret, og at man konkurrerer mod sig selv. F.eks. fortalte Peter, at det havde motiveret ham, da han ønskede at overvinde programmet. Det har været motiverende for jeg ville overvinde det. Jeg ville slå det. Jeg ville kunne det. (Peter) Flertallet af borgerne gav udtryk for, at det kunne have øget deres motivation, hvis konkurrenceelementet og muligheden for sammenligning var større. Både det at kunne sammenligne og spille mod sine egne resultater, men også det, at kunne sammenligne sine resultater med andres i samme situation som sig selv. Borgerne beskrev, at der manglede mål, som de i træningen med Mitii kunne arbejde ud fra. Under interviewet spurgte vi Søren, hvorvidt det kunne have motiverende ham, at der var mulighed for at sætte mål i Mitii. Det kunne jeg godt have tænkt mig og jeg foreslog det også til systemkonsulenten, der var her. Så sagde han: det er ikke målet med det. (Søren) Sofie nævnte ligeledes, at træningen ville have kunnet motivere hende mere, hvis der i Mitii var mål for træningen, og hvis træningen i højere grad hang sammen med hendes fritidsinteresser. 21

31 4.4 Øvelserne var kedeligt og irriterende På et tidspunkt blev træningsøvelserne for kedelige og nemme, hvilket for borgerne havde været en stor faktor for hvorfor de ikke havde vedholdt træningen til sidst i forløbet. En af borgerne beskrev, at forventeligheden og forudsigeligheden blev for stor og dermed faldt interessen for træningen. Søren sagde om dette:...fordi så ved jeg, at så kommer den og så kommer den. Forventeligheden var egentlig, ikke demotiverende men... næsten. (Søren) En af Mitiis egenskaber er, at der i øvelserne kan gradueres i sværhedsgraden, hvor man f.eks. kan ændre i hastigheden og indsætte forstyrrende elementer i baggrunden. Nogle af borgerne beskrev, at når der blev ændret i opgaverne, var det en udfordring og et irritationsmoment, fordi man derved skulle øge koncentrationen. Under forløbet blev borgerne opfordret til, at henvende sig til ergoterapeuten, hvis programmet var blevet for svært eller kedeligt. Peter konkluderede under interviewet, at han skulle have taget kontakt til ergoterapeuten, da han mærkede motivationen dale. Det kunne dermed være undgået at øvelserne til sidst var blevet for kedelige, og at han derfor ikke overholdt den aftalte mængde træning. Kasper og Sofie beskrev, at Mitii ikke fangede deres interesse, og den glæde de fik i arbejdet med deres fritidsinteresser, manglede i træningen med Mitii. Jeg manglede en eller anden motivation, en glæde ved at gøre det, for at sige det som det er. Sådan noget som (anonymiseret genstand) den kunne jeg slet ikke holde fingrene fra, sådan at finde ud af den, det var motivation og det havde jeg ikke over for Mitii. (Kasper) Sofie beskrev ligeledes, at hun ikke kunne lade være med at hækle og brugte meget tid på dette, hvorimod at det var svære at tage sig sammen til at bruge Mitii. 22