Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) for Holbæk Sygehus samt Holbæk, Lejre, Kalundborg, Odsherred og Roskilde kommuner og praksissektor

Transkript

1 Referat Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) for Holbæk Sygehus samt Holbæk, Lejre, Kalundborg, Odsherred og Roskilde kommuner og praksissektor Dato: Torsdag den 8. juni , kl Dato: 19. juni 2017 J.nr Mødested: Sygehusledelsens mødelokale 2, 2. sal, Akacievej 1, Administrationsbygningen, Holbæk Sygehus Dagsorden: Punkter til beslutning: 1. Godkendelse af dagsorden. 2. Orientering om implementering af demensforløbsprogrammet v/ plejecenterleder Marianne Mouritsen Jensen, Greve Kommune 3. Udskrivninger og genindlæggelser af KOL-patienter v/tværsektoriel KOL-arbejdsgruppen KOL-Kompetencecenter 4. Akutsygepleje i kommunerne. Status fra hver enkelt kommune. 5. Opfølgningspunkter fra tidligere KSS-møder v/myndighedschef Pia Munk Lundgren Kommunikation og samarbejde ved ambulante forløb. Tilbagemelding efter drøftelse i USDA om eventuel nedsættelse af lokal tværsektoriel arbejdsgruppe vedrørende afklaring om behov for fælles indsats fra kommuner og sygehus. - Der kommer en tilbagemelding i maj måned. Udfordringer i TSM vedrørende akutte patienter, der udskrives fra Akutafdelingerne. Tilbagemelding efter drøftelse i USDA om eventuel igangsættelse af lokale KSSindsatser. Forslag om nedsættelse af en arbejdsgruppe. Beslutning træffes i TSS. Brug og implementering af TSM vedrørende hjælpemidler. Tilbagemelding fra USDA om eventuel igangsættelse af lokale KSS-indsatser Punkter til orientering: 6. Gensidig orientering 7. Eventuelt Holbæk Sygehus er medlem af Københavns Universitetshospital Side 1

2 1. Godkendelse af dagsorden Indstilling: Det indstilles, at KSS godkender dagsorden for mødet. Beslutning: Godkendt. 2. Orientering om implementering af demensforløbsprogrammet v/plejecenterleder Marianne Mouritsen Jensen, Greve Kommune Sagsfremstilling: Præsentation af revideret demensforløbsprogram og planer for implementeringen og den videre proces med programmet. Marianne Mouritsen Jensen orienterede om processen for implementering af demensprogrammet. Formålet er - med udgangspunkt i den udarbejdede handleplan - at sikre, at indsatsen for borgere med demens og disses pårørende sker i henhold til Sundhedsaftalen. Forløbsprogrammet skal fungere som ramme for samarbejdet på tværs af sektorerne. Styregruppen foreslår blandt andet: at der udarbejdes lokale implementeringsplaner for kompetenceudvikling på tværs af sektorerne at der udpeges en tovholder til sikring af, at de lokalt aftalte planer iværksættes at der planlægges med afholdelse af halvdagskonferencer planlægningen skal ske i samarbejde med det lokale KSS. Som led i implementeringen etableres en Demens Skolebænk på Tværs. Der vedlægges Kompetenceudviklingskatalog Demens Skolebænk på Tværs med information herom. Derudover har Sundhedsstyrelsen i april måned 2017 udsendt information om puljemidler til kompetenceløft på demensområdet i kommuner og regionen. Ansøgningsfrist er 19. juni Beslutning: KSS drøftede problemstillinger herunder større fokus på håndtering af demente i forbindelse med indlæggelse, indlæggelse sammen med rask ægtefælle, samarbejde og kontakt mellem kommune og sygehus, støtte og tilbud til pårørende. Der er ansat demenskonsulenter i alle kommunerne. 3. Udskrivninger og genindlæggelser af KOL-patienter v/tværsektoriel KOL-arbejdsgruppen KOL-Kompetencecenter Sagsfremstilling: Præsentation af hvilke erfaringer Kompetencecentret har med hensyn til, hvad sygehuset og kommunerne kan gøre, og hvad der vil virke for denne patientgruppe Dagligleder af KOL Kompetencecenter sygeplejerske Marianne Neerup orienterede om, at centret arbejder for at undgå indlæggelse/genindlæggelse af KOL-patienter. Side 2

3 Kompetencecentret har lavet en registrering af antal KOL-patienter. På ¾ år havde der været 511 indlæggelser, hvoraf 80 % var udskrevet inden for et døgn. 49 af de 511 patienter var blevet genindlagt inden for 30 dage (der var kun set på en indlæggelsesdiagnose). Ligesom kommunerne har centret behov for at få kendskab til KOL-patienter, der har været i kontakt med praktiserende læge eller er/har været indlagt. Centret foreslår en så nem og enkelt løsning som muligt, hvor det sikres, at patienterne får kendskab til de muligheder, der er for rådgivning og støtte fra primær sektor.. Kompetencecentret tænker, at gruppen af KOL-patienter er bedre at kontakte efter udskrivelse, end at patienten/borgeren selv skal kontakte centeret efter udlevering af en flyer. Centeret kan kun kontakte patienten/borgeren, når centret ved, at borgeren har været indlagt. Tilbuddene skal desuden gives lige umiddelbart efter indlæggelse, hvor patienten/borgeren er mest motiveret. Indstilling: Det indstilles, at KSS drøfter erfaringerne fra Kompetencecentret med henblik på, hvad der fremadrettet kan laves af tværsektorielle indsatser for denne patientgruppe. Beslutning: Der er enighed om, at der skal laves en ekstra indsats specielt for gruppen af årige med KOL. Denne gruppe er svære at få kontakt til med information om støtte- og handlingstilbud fra kompetencecentret og kommunerne. Kontakten til KOL-patienterne skal ske ved udskrivelse fra sygehuset eller umiddelbart herefter. Det blev aftalt at undersøge muligheden for en automatiseringsproces, hvor kompetencecentret trækker diagnoselister og ud fra disse kontakter borgerne med henblik på tilsagn om at kunne videregive besked til den relevante kommune. Der blev indstillet en længere projektperiode på 2 år, hvor der evalueres 1. gang efter 90 dage. Tove Fuglevig undersøger juraen omkring tilsagn og videregivelse af samtykke fra KOLpatienten. Punktet sættes på dagsordenen til næste KSS-møde. 4. Akutsygepleje i kommunerne. Status fra hver enkelt kommune Sagsfremstilling: Præsentation/oplæg fra hver kommune om tiltag for akutsygeplejen herunder organisering i kommunerne. Kalundborg Kommune: Udviklingssygeplejerske Inge Jekes præsenterede organisering og etablering af kommunens akutsygepleje. Dias vedlægges. Holbæk Kommune: Kommunen har 17 sygeplejersker, der skal køre akutsygepleje. Funktionen skal varetages sammen almindelige hjemmesygepleje. Side 3

4 Kommunen har plejehotel med 16 pladser og 11 aflastningspladser. Der vil også blive oprettet akutpladser. Odsherred Kommune: Akutsygeplejen er i opstartsfasen. Planen er at akutsygeplejen bliver en del af hjemmesygeplejen. Kommunen har 16 korttidspladser og 12 rehabiliteringspladser samt 12 akutstuer med god sygeplejedækning og et fint samarbejde med de praktiserende læger. Lejre Kommune: Akutsygeplejen hører under basissygeplejen, der vil være 1 akutsygeplejerske i hver af de 3 grupper af hjemmesygeplejersker. Ordningen er under etablering. P.t. er der 1 akutstue og 11 gæstepladser. Hanne Fly nævnte et ønske fra almen praksis om, at kommunernes akutpladser placeres strategisk i forhold til de praktiserende lægers klinikker. Indstilling: Det indstilles, at KSS drøfter oplæggene. Beslutning: Orienteringen blev drøftet og taget til efterretning. 5. Opfølgningspunkter fra tidligere KSS-møder v/myndighedschef Pia Munk Lundgren Sagsfremstilling: Kommunikation og samarbejde ved ambulante forløb. Tilbagemelding efter drøftelse i USDA om eventuel nedsættelse af lokal tværsektoriel arbejdsgruppe vedrørende afklaring om behov for fælles indsats fra kommuner og sygehus. - Der kommer en tilbagemel ding i maj måned. Udfordringer i TSM vedrørende akutte patienter, der udskrives fra Akutafdelingerne. Tilbagemelding efter drøftelse i USDA om eventuel igangsættelse af lokale KSSindsatser. - Forslag om nedsættelse af en arbejdsgruppe. Beslutning træffes i TSS. Brugen og implementeringen af TSM vedrørende hjælpemidler. Tilbagemelding fra USDA om eventuel igangsættelse af lokale KSS-indsatser Indstilling: Det indstilles, at KSS drøfter tilbagemeldingerne. Beslutning: Tilbagemelding på ovennævnte gives på næste KSS-møde. Vedrørende TSM på patienter, der udskrives fra Akutafdelingen forventes det, at problemerne vil blive løst med Sundhedsplatformen. Side 4

5 Orienteringspunkter: 6. Gensidig orientering herunder: Orientering fra Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland, om gennemførelse af specialiseret kompetenceudviklingskursus i geriatri. Udsendt sammen med dagsordenen. Holbæk Sygehus: Den 15. og 16. maj 2017 havde Akutafdelingen, intensivafsnittet, og lungemedicinsk afsnit tilsynsbesøg af Styrelsen for Patientsikkerhed ved 2 læger og 2 sygeplejersker. Der blev taget udgangspunkt i patientsikkerheden for KOL-patienter blandt andet ved gennemgang af journaler, overgange/flytning mellem afdelinger samt interviews med personalet i de 3 afdelinger. Besøget gav ikke anledning til bemærkninger eller sager, der skulle tages op. Styrelsen sender deres tilbagemelding på besøget ultimo juni måned På forespørgsel om overbelægningssituationen på sygehuset oplyste Aase Bjerring, at situationen er bedret, og at et aktivitetsfald blandt andet for Holbæk Kommune også kan skyldes en samkøring af ambulante besøg. Odsherred Kommune: Kommunen har også haft besøg af Styrelsen for Patientsikkerhed. I projekt Fremskudt Visitation arbejdes der på en evalueringsrapport. Holbæk Kommune: Kommunen har arbejdet med et miniprojekt om visitation, hvor én visitator selv kører et forløb fra start til slut, i stedet for som tidligere, hvor der ofte kunne være flere visitatorer involveret i et forløb. 7. Eventuelt Næste dialogmøde med patientforeninger og ældreråd afholdes foråret På næste KSSmøde skal nedsættes en arbejdsgruppen til planlægningen af mødet. Næste KSS-møde holdes den 14. september 2017, hvor sygeplejerske Ulla Riis vil præsentere et projekt omkring benamputation. Punkter til kommende møder Status om fremskudt visitation Nye kvalitetsmål Side 5

6 Deltagere: - Holbæk Kommune - Leder af Sundhedscentret Morten Bundgaard - Leder af Sundhed og Træning Camilla Hove Lund - Leder af visitationen Dudi Suadicani - Chefkonsulent Anne Juel Rasmussen (afbud) - Kalundborg Kommune: - Leder af sundhedsstaben Janne Kunchel Lorenzen (næstformand) - Teamleder visitationen Lise Pade (afbud) Lejre Kommune: - Centerchef Lene Miller - Leder Aase Sørensen (afbud) - Odsherred Kommune: - Afdelingsleder Modtagelse og Visitation Susanne Nilherd Halle - Afdelingsleder Anette Riese (afbud) - Roskilde Kommune: - Myndighedschef Pia Munk Lundgren (afbud) - Praksissektoren: - Praktiserende læge Hanne Fly - Holbæk og Kalundborg Sygehus: - Vicedirektør Aase Bjerring (formand) - Ledende oversygeplejerske Tove Fuglevig (afbud) - Ledende overfysioterapeut Mie Møller - Specialeansvarlig overlæge Solvejg Henneberg Pedersen (afbud) - Cand.scient.san.publ, ph.d. studerende Sara Fokdal (afbud) - Chefsekretær Pia Nielsen (referent) Side 6

7 kvalitetsstandard for kommunale akutfunktoner i hjemmesygeplejen Tilrettelæggelse døgnet rundt alle ugens dage Organisering Sygeplejersker i hvert område, som kører som akut sygeplejersker. De skal hovedsagelig være beskæftigede med akut opgaver. Aften og nat er uændret.

8 Målgruppe Ptt. m/akut opstået sygdom eller forværring, som har behov for kompleks pleje og behandling. Læge henviste patienter akut opstået sygdom/forværring af kendt sygdom lægehenviste patienter efter udskrivelse til kompleks pleje og behandling Patienter henvist fra hjemmesygeplejen sparring mhp vurdering eller hjælp

9 Indsatser Vur Vurdering Helhedsvurdering ABCDE Kommunikation- ISBAR Instrumentelle Kapillærer blodprøver medicin adm. (s.c- i.m. i.v.) sondeernæring Parenteral ernæring Inhalationsbehandling Pasning af dræn Kateter anlæggelse Prøvetagning

10 Kompetencer og uddannelse To års relevant klinisk erfaring Kompetencer skal løbende udvikles og vedligeholdes der udbydes kursus til 17 personer efterår/vinter2017. Evt. benytte Holbæks demo stue sygehuspraktik. mhp instrumentelle kompetencer

11 Udstyr forventes indkøbt efterår 2017 Måle vitale værdier herunder SAT Urinstiks- utensilier til dyrkning Måle BS- HGB- CRP- Nasal sonder Kateter Hjertestarter- Rubens ballon Udlån fra sygehus? Forstøverapperat ilt

12 Ansvar og samarbejde Der skal udarbejdes aftaler med læger og sygehuse i regi; sundhedsaftalerne praksisplanerne Henvisning fra læger En skriftlig korrespondance meddelelse.

13 Behandlings ansvar Det skal være entydigt, hvem der har ansvaret: Henvist at praktiserende læge i dagvagt er det praktiserende læge og vagtlæge uden for åbningstid Sygehuslæge Skal aftales mundtligt og efter aftale med praktiserende læge IV behandling startes i sygehus regi og ansvar bliver i sygehus regi Ved afslutning i akutfunktion praktiserende læge skal orienteres

14 Opmærksomheds punkter Vi skal være obs på at patienterne får det rigtige tilbud De svært syge skal indlægges hurtigt De endnu ikke svært syge skal behandles i hjemmet Sikre opgave flytning- og ikke opgave glidning.

15 Kontakt til akut sygeplejen Via Visitationen- vanlig praksis Sygeplejerskerne kan kontaktes på følgende tlf. nr: Snertinge Svebølle/Ubby Nord: tryk 1 Syd=Høng/Gørlev

16 Repræsentanter i Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) Holbæk Sygehus, Holbæk, Lejre, Kalundborg, Odsherred og Roskilde kommuner samt almen praksis Dato: Juni 2017 Kommune Navn Titel Tlf. Holbæk Camilla Hove Lund Leder af Sundhed og Træning camlu@holb.dk Morten Bundgaard Leder af sundhedscentret mob@holb.dk Dudi Suadicani Leder af visitationen dsuad@holb.dk Anne Juel Rasmussen Chefkonsulent, MEH amr@holb.dk Kalundborg Janne Kunchel Lorenzen Leder af sundhedsstaben janne.lorenzen@kalundborg.dk Lise Pade Teamleder Visitationen lise.pade@kalundborg.dk Lejre Lene Miller Centerchef, Center Velfærd og Omsorg lemi@lejre.dk Aase Sørensen Leder af Frit Valg aaso@lejre.dk Odsherred Susanne Nilherd Halle Afdelingsleder Modtagelse og Visitation sunha@odsherred.dk Anette Rise Afdelingsleder sygepleje og klinik anr41t@odsherred.dk Roskilde Pia Munk Lundgren Myndighedschef pialundgren@roskilde.dk Almen Praksis Hanne Fly Læge hfly59@gmail.com Holbæk Sygehus Aase Bjerring Vicedirektør Sygehusledelsen abjr@regionsjaelland.dk Vakant Ledende oversygeplejerske Medicinsk Afdeling Mie Møller Ledende overfysioterapeut, Fysio- og Ergoterapien emjr@regionsjaelland.dk Solvejg Henneberg Pedersen Tove Fuglevig Specialeansvarlig overlæge Geriatrisk afsnit Ledende oversygeplejerske Akutafdelingen sogp@regionsjaelland.dk tbmr@regionsjaelland.dk Holbæk Sygehus er medlem af Københavns Universitetshospital Side 1

17 Sara Fokdal Lehn Cand.scient.san.publ Henrik Lystbæk Konsulent Pia Nielsen Chefsekretær Sygehusledelsen Side 2

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70 Kan arbejde personcentreret og med proaktiv og rehabiliterende tilgang ender egen rolle og ansvar i samarbejdet. Ikke relevant for jobfunktionen Er på bar bund Er på vej Rimelig sikker Kan oplære andre

71