FORORD. Ask Elklit Professor, cand. psych.

Transkript

1 FORORD Den empiriske tradition inden for psykologien har i en årrække stået relativt svagt herhjemme sammenlignet med de andre nordiske lande. I de senere år har interessen for diagnostik og dokumentation for behandlingseffekt været stærkt stigende. En vigtig opgave i den sammenhæng er at oversætte og validere undersøgelsesredskaber. Tina Krogs og Mette Duels afhandling om Trauma Symptom Checklist (TSC) udmærker sig ved en meget grundig analyse af TSC, som er blevet anvendt i en lang række danske undersøgelser primært af traumatiserede, sekundært af normale populationer. Afhandlingen er et forbilledligt eksempel på, hvorledes en omfattende og dybtgående analyse kan bidrage til en ny forståelse af, hvad et givet undersøgelsesredskab kan bidrage med, som rækker udover, hvad ophavsmænd og andre forfattere oprindeligt har fundet. Gennem dette arbejde er der fremkommet en revideret skala, som er velegnet til at undersøge primært negativ affektivitet, dissociation og somatisering. Samtidig er et stort referencemateriale beskrevet, som kan danne udgangspunkt for evaluering af andre populationer, såvel som enkeltpersoners testresultater. TSC udspringer af tidligere symptomlister, bl.a. SCL-90, og repræsenterer et funktionelt alternativ til ovennævnte og andre symptomlister, som sjældent er blevet underkastet tilsvarende omfattende analyser af enkeltitems og latente faktorstrukturer baseret på store datamaterialer. I alle undersøgelser kliniske såvel som forskningsmæssige er de anvendte redskaber af afgørende betydning for resultaterne. Derfor er det glædeligt, at den foreliggende afhandling nu bliver tilgængelig for en større kreds af potentielle brugere med de gode diskussioner, som den indeholder af væsentlige psykologiske faktorer. Ask Elklit Professor, cand. psych.

2 ABSTRACT Objective: To validate and if necessary revise The Trauma Symptom Checklist (TSC-35). To assess whether age, gender and type of trauma influence scores on TSC and further to assess whether social support, PTSD, coping style and defence style mediate the effects of trauma severity on TSC scores. Method: Factor analysis and reliability analysis were executed on TSC-35 data from 4152 persons distributed on 16 populations exposed to different kinds of traumas. 64 % female and 36 % male, aged participated. Results: The structure of TSC-35 was not confirmed. Instead we derived a two factor model of 23 items (TSC-23). It was suggested that the two subscales respectively cover negative affectivity & dissociation and somatic symptoms/somatization. The psychometric properties of this scale were found very satisfactory. To some extend age, gender and type of trauma influenced scores on TSC-23. No mediating effects were found. Conclusion: TSC-23 was found to be a valid instrument measuring several symptoms and two symptom clusters important in relation to traumatization. It was argued that TSC-23 measures relevant symptomatology related to most types of traumas probably with the exception of traumas related to sexual abuse.

3

4 INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING... 1 KAPITEL 1 Metodiske overvejelser og præsentation af Trauma Symptom Checklist METODE TRAUMA SYMPTOM CHECKLIST (TSC-33) TSC-33 s psykometriske kvalitet Elklits videreudvikling af TSC KAPITEL 2 Validering af Trauma Symptom Checklist EMPIRISKE UNDERSØGELSER RELIABILITETSANALYSER PÅ TSC FAKTORANALYSE PÅ TSC Faktoranalyse Resultater af faktoranalyserne RELIABILITETSANALYSER PÅ TSC TSC-27/ TSC Faktoranalyse på TSC TSC-23 S PSYKOMETRISKE KVALITET Spørgsmålenes kvalitet Reliabilitetsanalyser på TSC VALIDERING AF TSC Anvendte statiske metoder Validitetsstudier Indholdsvaliditet Kriterievaliditet Konstruktionsvaliditet Konklusion vedrørende TSC-23 s psykometriske kvalitet Sammenligning af TSC-23 med TSC-40 og TSI Sammenfattende konklusioner vedrørende validering af TSC 67 KAPITEL 3 Udvalgte faktorers indflydelse på scores på TSC INDLEDNING NORMTAL OG DESKRIPTIVE DATA... 69

5 3.3 STATISTISKE ANALYSER SAMMENHÆNGE MELLEM UDVALGTE FAKTORER OG SCORES PÅ TSC Alder Kønsforskelle TSC-23 og traumetype SOCIAL STØTTE, FORSVARSSTIL, COPINGSTIL, PTSD OG TSC Copingbegrebet Social støtte Forsvarsstil Lineær regression Multiple korrelationer og regression Mediation Resultaterne af de statistiske analyser Sammenfattende konklusioner vedrørende udvalgte variables sammenhæng med scores på TSC KAPITEL 4 Negativ affektivitet, dissociation og somatisering NEGATIV AFFEKTIVITET Faktorer og mekanismer relateret til udvikling af negativ affektivitet Chorpita & Barlows model Negativ affektivitet og somatisering Konklusion DISSOCIATION Definitioner og afgrænsning af begrebet dissociation Dissociation og udsættelse for traumatiserende begivenheder Sammenhængen mellem negativ affektivitet & dissociation Konklusion SOMATISKE SYMPTOMER/SOMATISERING Afklaring af begrebet somatisering Demografiske faktorer og somatisering Somatisering og psykosomatik Overordnede psykologisk forståelsesmodel for somatisering Psykologiske forhold, traumatisering og somatisering Socio-kulturelle forhold og somatisering Somatiske symptomer som udtryk for genoplevelse af traumatiske hændelser

6 4.3.8 Konklusion KAPITEL 5 Diskussion og konklusion OPSUMMERING OG DISKUSSION AF DE VÆSENTLIGSTE RESULTATER AF DE FORETAGNE ANALYSER DISKUSSION AF RELATIONEN TRAUMATISERING OG BEGREBERNE NEGATIV AFFEKTIVITET, DISSOCIATION OG SOMATISERING TSC-23 S ANVENDELIGHED FREMTIDENS FORSKNING TERAPEUTISKE IMPLIKATIONER KONKLUSION Referenceliste Bilag PSYKOLOGISK STUDIESKRIFTSERIE

7 INDLEDNING At mennesker udviser særlige reaktioner, når de udsættes for traumatiske oplevelser har længe været kendt. I 1866 beskrev Erichsen en tilstand, som kunne ses hos personer, der havde været involveret i jernbaneulykker. Erichsen mente, at de observerede reaktioner i form af bl.a. hysteri, hypokondri og melankoli kunne forklares som et rygmarvstraume, hvorfor tilstanden Erichsens Disease også benævnedes Railway Spine (Keiser, 1968 i de Silva, 1999). Det menes, at en tysk læge, Eulenberg omtrent 10 år senere for første gang beskrev fænomenet psykisk traume med symptomerne nødskrig og frygt, som han havde observeret hos personer udsat for voldsomt chok (Kleber et al., 1992 i de Silva, 1999). Siden blev de oplevelser samt psykiske og fysiske reaktioner, som soldater under Første og Anden Verdenskrig var udsat for, fokus for flere undersøgelser, og der var ved afslutningen af Første Verdenskrig bred accept af, at der i granatchok indgik nogle psykologiske faktorer og mekanismer. Swank (1948 i de Silva, 1999) fandt i en større undersøgelse, hvori soldater fra flere forskellige lande indgik, at disse var plaget af en bred vifte af symptomer, der dog viste sig at være påfaldende ens, hvilket også Grinker og Spiegel (1945 i de Silva, 1999) havde observeret. Symptomerne hos disse soldater var bl.a. rastløshed, irritabilitet, aggression, træthed, angst, depression, hukommelsesog søvnproblemer. Siden Anden Verdenskrig har soldater fra mange forskellige krigszoner - i særdeleshed Vietnamkrigen, været fokus for omfattende forskning, og disse soldaters reaktioner på krigsdeltagelse hører til blandt det mest velbeskrevne og dokumenterede indenfor det krisepsykologiske område. Sideløbende hermed har mange andre traumatiske begivenheder og de menneskelige reaktioner, der fulgte i kølvandet heraf, været omfattende undersøgt. Således kan blandt mange nævnes ofre for naturkatastrofer, ofre for atombombning i Japan, ofre for vold og voldtægt (de Silva, 1999). På baggrund af forskningen og under indflydelse af Horowitz's (1975, 1976, 1979 i Yule et al., 1999) arbejde med traumerelaterede reaktioner indenfor en informationsprocesserings- og psykodynamisk forståelsesramme kunne man således i 1980 indlemme diagnosen Post Traumatisk Stress Syndrom (PTSD) i DSM III. Med denne nye diagnose blev interessen for området yderligere skærpet, hvorfor forskningen indenfor området siden har været i vækst (Elklit, 2000b, p. 3). Forskningen har ledt til øget viden og forståelse på området, hvilket har afspejlet sig i en yderligere forfinelse af de diagnostiske kriterier først i DSM III R i 1987 og siden i DSM IV i 1994 samt ICD-10 fra 1992 (de Silva, 1999). 1

8 I DSM IV kræves der til diagnosen PTSD fire overordnede kriterier opfyldt. Første kriterium omhandler eksponering for en traumatisk begivenhed. Personen skal dels enten have oplevet; været vidne til eller konfronteret med en begivenhed, der resulterede enten i død, overhængende livsfare eller lemlæstelse af selv eller andre, dels skal vedkommendes reaktioner herpå være præget af intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel. PTSD er endvidere kendetegnet ved en række primære symptomer, der kan samles under tre overordnede kriterier: Invasion (kognitiv-emotionel), tilbagetrækning/undgåelse (kognitiv, emotionel, social, energimæssig) og øget vagtsomhed (kognitiv-emotionel). Til hvert af de tre kriterier hører en række symptomer, hvoraf et eller flere indenfor hvert kriterium skal være repræsenteret. Således hører til kriteriet invasion f.eks. påtrængende tanker, forestillingsbilleder eller perceptioner af den udløsende begivenhed, ubehagelige drømme knyttet til begivenheden, genoplevelse af situationen f.eks. i form af flashbacks samt stærkt ubehag ved ting eller situationer, der minder om begivenheden. Til kriteriet undgåelse knytter sig forskellige strategier, som personen benytter for at undgå stimuli, der knytter sig til den traumatiske begivenhed f.eks. undertrykkelse af tanker og følelser samt undgåelse af særlige lokaliteter eller aktiviteter. Endvidere hører til kriteriet bl.a. dels en oplevelse af følelsesforladthed og isolation fra andre mennesker dels en fornemmelse af ikke at have nogen fremtid. Til sidste kriterium, øget vagtsomhed hører bl.a. vedvarende symptomer i form af f.eks. problemer med at falde i søvn, koncentrationsbesvær, irritabilitet og vredesudbrud. Der kræves en varighed af tilstanden på minimum 1 måned. Tilstanden skal endvidere have forårsaget udtalt klinisk ubehag eller forringelse af sociale, beskæftigelsesmæssige eller andre funktioner (DSM-IV, 1994, Elklit, 1994). Til PTSD knytter sig imidlertid en række sekundære symptomer, det vil sige symptomer, som ikke indgår i de diagnostiske kriterier, men som alligevel optræder hyppigt i et eller andet omfang hos personer med PTSD. De væsentligste sekundære symptomer er depression, angst, dødsangst, impulsiv adfærd, misbrug og somatisering (Peterson et al., 1991, kap.3.) Fjendtlighed, social tilbagetrækning, problemer med interpersonelle relationer eventuelt på grund af undgåelsesadfærd, dissociative symptomer, skamfølelse og fortvivlelse er nogle af de øvrige sekundære symptomer, som kan optræde i forbindelse med PTSD (DSM-IV, 1994). Det er væsentligt at være opmærksom på disse symptomer bl.a fordi det kliniske billede af en person med PTSD sjældent indskrænker sig til kun at omfatte primære symptomer, men endda nogle gange præsenterer sig med de sekundære symptomer. Opmærksomhed på og afklaring af sekundære symptomer giver et bredere og mere nuanceret billede af patienten og hans problemer, 2

9 hvilket har betydning for behandlingsplanlægning (Peterson et al., 1991, kap 3). Faktisk forholder det sig sådan, at de sekundære symptomer kan være de mest plagsomme for den PTSD ramte person (Uddo et al., 1996), og som det af disse symptomer fremgår, kan de sekundære symptomer således have stor indflydelse på individets livsførelse og livskvalitet. Således retter også Elklit (1990) sin opmærksomhed mod en del af disse symptomer og påpeger det vigtige og relevante i netop at undersøge den traumatiske begivenheds mulige indvirkning på kroppen, følelses- og tankelivet samt de sociale relationer og selvfølelsen. Som det bl.a. af vores undersøgelsesmateriale fremgår, ses en del af disse sekundære symptomer repræsenteret, også selvom kriterierne for PTSD ikke fuldt ud er opfyldt. Det forholder sig tilsyneladende sådan, at voldsomme oplevelser, i hvert tilfælde for en tid, påvirker mennesker på de førnævnte væsentlige livsområder. Som det fremgår, eksisterer allerede nu en stor viden indenfor dette område af psykologien, men der er behov for yderligere forståelse og afklaring af de stressreaktioner, der knyttet sig til traumer (Williams & Joseph, 1999). Dette bl.a. set i lyset af, at en stor del af danske skoleelever allerede på 8.klassetrin (87 % af pigerne og 78 % af drengene) har været udsat for mindst én traumatisk begivenhed (Elklit, 2002). Denne undersøgelse, som bygger på et repræsentativt udsnit af danske skoleelever på 8. klassetrin, viste endvidere en estimeret livstidsprævalens for PTSD på 9,0 %, hvilket understøttes af Kessler et al. s undersøgelse fra 1995 (i Elklit, 2002), hvor der blandt mere end 5000 amerikanere i alderen år blev fundet en livstidsprævalens på 7,8 %. Udover at forskningen fortsat må fokusere på afdækning af symptomatologien, er der behov for yderligere viden vedrørende traumatiske begivenheder samt reaktionerne herpå (Uddo et al., 1999). Hvorvidt en begivenhed fører til PTSD vil, som påpeget af Elklit (1994), afhænge af individets tolkning og reaktion herpå sådan at forstå, at et personligt relevanskriterium har betydning for, hvorvidt en begivenhed vil føre til traumatisering eller ej. Et traume må dog også til en vis grad forventes at være defineret udfra individets sociokulturelle baggrund både direkte og indirekte gennem de forestillinger og holdninger, som er internaliseret. Selvom nogle hændelser vil opleves traumatiserende af næsten alle f.eks. at være døden nær eller at være udsat for svær lemlæstelse i krig, vil det altså for nogle mennesker måske alligevel ikke føre til traumatisering, f.eks. hvis det sker på en dybt religiøs baggrund (de Silva, 1999). Men hvilke faktorer så at sige beskytter individet imod traumatisering og hvilke øger risikoen? Man ved, at øget risiko for traumatisering vil være til stede ved forudgående psykopatologi, ringe uddannelse, lav socioøkonomisk status, ressource tab, 3

10 undgående copingstil eller såfremt man er kvinde. Lavere risiko ses ved egenskaben robusthed, social støtte og effektiv coping. Men spørgsmål angående hvilke person-miljøkarakteristika, der kan have indflydelse på symptomatologien, er stadig uafklarede (Uddo et al., 1999). Som beskrevet eksisterer fortsat et behov for at opnå yderligere viden om den symptomatologi, der knytter sig til traumatiske oplevelser. Vi finder det som Elklit (1990) vigtigt og interessant at afdække, hvorledes traumatiske begivenheder kan influere på væsentlige livsområder. En bredspektret symptomliste, som hurtigt og præcist kan afdække omfanget af en traumatisk oplevelses indflydelse på krop, følelses- og tankeliv, sociale relationer og selvfølelse, vil være anvendelig til dette formål. Traume Symptom Checkliste (TSC) er et eksempel på et sådant redskab. Med henblik på at opnå yderligere viden indenfor det traumepsykologiske område, finder vi det imidlertid interessant på baggrund af et stort datamateriale at foretage en yderligere validering af TSC. Dette med henblik på at optimere muligheden for at afdække en del af den symptomatologi, der knytter sig til traumatisering. Vores mål med dette speciale er at forsøge at validere og eventuelt revidere TSC. Denne validering foretages på baggrund af et stort datamateriale bestående af forskelligartede populationer, der har været udsat for forskellige former for traumer. Vi håber endvidere på baggrund af vores undersøgelsesmateriale at kunne bidrage med ny viden om den symptomatologi, som præsenteres ved de vidt forskellige traumatiske begivenheder, som vores undersøgelsespopulation har været udsat for. Endvidere håber vi at opnå øget viden om, hvorvidt traumetype, alder og køn kan spille en rolle for omfanget og arten af traumatisering. Derudover undersøger vi, om PTSD, forsvarsstil, copingstil og social støtte er mediatorer i forhold til symptomudvikling. Opgaven er disponeret således, at kapitel 1 indledes med et afsnit om generelle metodiske overvejelser. Herefter følger et afsnit om TSC-33 samt et afsnit om dette redskabs psykometriske kvalitet. Dernæst beskrives Elklits videreudvikling af TSC-33. I kapitel 2 foretages en validering af TSC. Kapitlet indledes med korte referater af de empiriske undersøgelser, der danner basis for valideringen af TSC. Herefter følger reliabilitetsanalyser af TSC-35. I efterfølgende afsnit foretages faktoranalyser, teoretiske refleksioner over de fremkomne resultater samt reliabilitetsanalyser. På baggrund af disse resultater foretages i det følgende nye faktoranalyser, som leder til nye teoretiske overvejelser. De fremkomne di- 4

11 mensioners psykometriske kvalitet testes efterfølgende. Således følger afsnit om spørgsmålenes kvalitet, reliabilitet, kriterievaliditet, konstruktionsvaliditet samt en sammenligning med tilsvarende redskaber. I kapitel 3 undersøges forskellige faktorers indflydelse på scores på de fremkomne skalaer. Deskriptive data, de fundne alders- og kønsforskelle på de respektive skalaer samt forskelle på skalascores forskellige traumetyper imellem, præsenteres. Dette efterfølges af tre teoretiske afsnit omhandlende mulige udvalgte mediatorer, nemlig social støtte, forsvarsstil samt coping. Dette efterfølges af et teoretisk afsnit om mediation, samt et afsnit hvori resultater af de foretagne mediationsanalyser præsenteres. Kapitel 4 indeholder tre teoretiske afsnit, som vedrører henholdsvis negativ affektivitet, dissociation og somatisering. Afhandlingen afsluttes med kapitel 5, som indeholder en opsummerende diskussion og konklusion. 5

12 6

13 KAPITEL 1 Metodiske overvejelser og præsentation af Trauma Symptom Checklist 1.1 Metode Før en beslutning træffes med hensyn til anvendelse af et givent spørgeskema f.eks. TSC i en undersøgelse af traumereaktioner, er mere generelle metodiske overvejelser påkrævet. I dette afsnit præsenteres væsentlige og relevante metodiske forhold. Undersøgelsens formål, deriblandt om den skal bruges i forskningsmæssige eller kliniske sammenhænge, er styrende faktor i forbindelse med metodevalg (Weathers & Keane, 1999, p. 231). Flere forskere argumenterer for at anvende flere metoder samtidig, idet forskellige metoder dækker forskellige aspekter i problematikken. Sandsynligheden for at få et dybdegående og bredt billede af mulige problemer i forbindelse med traumer vil derved øges (ibid; Newman et al., 1996, p ). Endvidere tyder undersøgelser på, at en metodes anvendelighed varierer afhængigt af, hvilken population der undersøges (Newman et al., 1996, p. 246). Beslutningen om at vælge en multimetodisk tilgang bør dog, mener vi, indeholde etiske overvejelser om, hvorvidt undersøgelsespoulationen er for belastet til at blive udsat for en sådan tilgang. I den forbindelse vil forskerens mulighed for at tilbyde psykologisk bistand m.h.p. at afhjælpe mulige negative virkninger spille ind. Dette under hensyntagen til, hvorvidt der er tale om en akut eller en kronisk tilstand. Således vil en akut tilstand kræve her og nu behandling, hvorimod der ved den kroniske tilstand er mulighed for at optage en tilbundsgående anamnese. Praktiske hensyn kan ligeledes have betydning for metodevalget (Weathers & Keane, 1999, p. 231). Undersøgelsens tidsmæssige - og økonomiske ramme kan således påvirke valget. Når en forsker eksempelvis ønsker at undersøge en stor population, kan det være praktisk umuligt at basere undersøgelsen på dybdegående interviews. Spørgeskemaer kan være en alternativ løsning, men man skal i den forbindelse være opmærksom på, at værdifulde oplysninger kan gå tabt. Ved anvendelse af spørgeskemaer, der består af lukkede spørgsmål, er det således ikke muligt at få en levende individuel beskrivelse af den enkeltes helhedsoplevelse (Kruuse, 1996, kap. 9). Spørgeskemaer begrænser sig, ligesom andre selvrapporteringsmetoder, til selvoplevet adfærd og svarene kan påvirkes af mange faktorer. Dels begrænsninger i evnen til at observere sig selv (Elklit, 1994) dels problemer i forbindelse med forståelsen og besvarelsen af spørgsmålene (Foddy, 1993, p. 17). Derudover bør forskeren være opmærksom på, at der kan være uoverensstemmelse mellem, hvad personer 7

14 gør, og hvad de siger, de gør. (Foddy, 1993, p.3). Nogle af disse problemer kan muligvis begrænses ved, at forskeren/behandleren er tilstede under besvarelsen (Newman et al., 1996, p. 247). Da spørgeskemaer tager udgangspunkt i variable, der er udvalgt på forhånd (Kruuse, 1996, p. 34), har denne metode endvidere den ulempe, at den ikke giver mulighed for, at nye uventede aspekter af en problematik kan dukke op, bortset fra de skemaer hvori der optræder åbne spørgsmål. En af fordelene ved spørgeskemaer er, at de er lette at administrere og giver mulighed for med relativt få midler at indsamle informationer fra mange personer. Disse data er systematiske og strukturerede og kan derved let kvantificeres og blive genstand for statistisk analyse (Kruuse, 1996, p. 39). Derudover giver spørgeskemaundersøgelser mulighed for at få svar, som ikke er påvirket af interaktionen mellem interviewer og den interviewede (Newman et al., 1996, p. 245). Dette betyder imidlertid ikke, at forskeren er sikret data, som ikke er påvirket af konteksten, idet mennesker er meningssøgende og derfor vil tillægge situationen mening bl.a i form af tanker om, hvad formålet med undersøgelsen er, hvad meningen med spørgsmålene er, og hvorledes forskeren opfatter undersøgelsespopulationen (Foddy, 1993, p.21). Traumeforskningen er et relativt nyt område. Dette har givet anledning til, at der er anvendt mange forskellige ikke tilfredsstillende standardiserede måleredskaber m.h.p. måling af traumatisering og diagnosticering af PTSD (Weathers & Keane, 1999, p. 220). Som nævnt i indledningen kan reaktioner på traumer være kompleks, hvilket betyder, at et isoleret fokus på PTSD er for snævert. Dette har foranlediget et behov for redskaber, der er mere bredspektrede. Der eksisterer flere metoder og redskaber med et bredt symptomfokus. TSC er et eksempel på et sådant måleredskab. Andre eksempler er Generel Health Questionnaire (GHQ) (Goldberg, 1972 i Elklit, 2000a); Symptom Checklist - 90 (SCL-90) (Derogatis et al., 1973 i Elklit, 1990); Brief Symptom Inventory (BSI), (Derogatis & Spencer, 1982 i Orsillo et al., 1998) og Hopkins Symptom Checklist (HSCL) (Parloff et al., 1954 i Elklit, 1990). Det ville være et fremskridt, hvis det var muligt til en vis grad at ensrette redskabsbruget på hele traumeområdet dels m.h.p. sammenligning af resultater og dels m.h.p. at undgå anvendelse af lejlighedsvis konstruerede redskaber, som ikke er validerede (Weathers & Keane, 1999, p ). En undtagelse herfra kunne være situationer, hvor forskeren ønsker at efterprøve helt nye hypoteser (Elklit, 1993). Ved udvælgelsen af redskaber bør man sikre sig, at de anvendte redskaber er valide. Det er således væsentligt så vidt muligt at eliminere faktorer, der uintenderet kan påvirke resultaterne. I det følgende vil mulige fejlkilder blive be- 8

15 skrevet, og validitets- og reliabilitetsbegreberne vil blive præsenteret. Da det er TSC, der har vores interesse i denne afhandling, vil de aspekter, der er relevante i forhold til spørgeskemaer, blive trukket frem. Svar bias. Svar bias refererer til adfærd i testsituationen, som kan påvirke resultaterne. Svar bias kan have forskellige former. Eksempelvis social ønskværdighed, som omhandler personers ønske om at svare det, de tror, forventes af dem. Andre bias kan være, at nogle personer udviser tendens til konsekvent at svare ja på spørgsmålene, medens andre har tendens til at svare nej (Weathers & Keane 1999, p. 227). Ligeledes har nogle personer tilbøjelighed til at vælge svar i midterkategorien, uanset hvad spørgsmålet går ud på, dette fænomen benævnes central tendens (Kruuse, 1996, p. 40). Endvidere kan det forekomme, at nogle personer ikke er omhyggelige ved gennemlæsning og besvarelse, hvorved svarene bliver tilfældige (Weathers & Keane, 1999, p. 227). I forbindelse med traumatisering er der risiko for, at svarene påvirkes af en mulig undgåelsesproblematik (Elklit, 1994), ligesom man kan forestille sig, at koncentrationsproblemer kan påvirke svarene. Andre tendenser kan være overdrivelse eller underdrivelse af symptomer (Weathers & Keane, 1999, p. 227). Sådanne tilbøjeligheder kan f.eks. være et udslag af kulturelle forhold, idet præsentationen af en lidelse kan variere afhængig af kulturelle tilhørsforhold (Carlson, 1997, p. 61). Carlson (1997) gør endvidere opmærksom på, at normalitetsbegrebet vedrørende symptomatologi kan ændres i forskellige kontekster. Eksempelvis kan forældre, der lever i et område med mange traumatiserede personer, vurdere graden af deres børns symptomatologi via en sammenligning med mere traumatiserede børn (Carlson, 1997, p. 118). På samme måde forestiller vi os, at der kan forekomme tilfælde, hvor selvrapporteringen bygger på en sammenligning med andre traumatiserede snarere end en sammenligning med egen habitual tilstand. Opmærksomheden omkring sådanne bias bør skærpes, når man undersøger personer, der lever sammen med andre traumatiserede, eksempelvis flygtninge. Risikoen for sådanne bias kan formentligt mindskes ved, at det gøres klart, at der ønskes en sammenligning med egen habitual tilstand. Andre årsager til svar bias kan være hukommelsesproblemer, eller at respondenten frygter forskellige økonomiske eller sociale sanktioner f.eks. social afvisning. Sidstnævnte kan være særligt udtalt, når respondenten skal afgive meget personlige oplysninger. Eksempelvis kan rapportering af psykopatologiske symptomer eller seksuel adfærd foranledige psykologisk ubehag og angst for stigmatisering, hvilket kan give anledning til, at symptomer under- 9

16 rapporteres. Socialt følsomme emner benævnes social undesirable topics (Foddy, 1993, kap. 7 og kap. 9). Samlet kan det konkluderes, at forskeren skal være varsom med at forudsætte, at respondenten kan eller vil give korrekte informationer fra sig, om end man, som udgangspunkt, kan forvente, at respondenten gør sit bedste for at svare efter bedste evne (Foddy, 1993, p. 75). Der er forskellige måder at identificere og forebygge svar bias. Et forebyggelsestiltag kan være, at instruktionen til et spørgeskema er omhyggelig. Respondenten instrueres i at give sig god tid (Foddy, 1993, p. 100), ligesom det skal fremgå, at der ikke findes rigtige og forkerte svar (Zachariae, 1998, p. 96). Derudover bør respondenten informeres om formålet med undersøgelsen, således at han ikke foranlediges til at gætte, hvad forskeren ønsker (Foddy, 1993, p. 184). Endvidere bør det fremgå, hvad undersøgelsesresultaterne vil blive brugt til og hvilke konsekvenser, det kan få for respondenten. Endelig skal undersøgelsen bygge på frivillighed, og respondentens svar bør anonymiseres (Foddy, 1993, kap. 9), ligesom det bør understreges, at der til enhver tid er mulighed for at trække sig ud af undersøgelsen uden risiko for sanktioner. Svar bias kan også opfanges ved at indbygge spørgsmål i spørgeskemaet, som opfanger forskellige bias eller ved at anvende et separat spørgeskema, som kan opfange sådanne bias. Hvis det skønnes relevant, kan flere informationskilder anvendes. Eksempelvis kan informationer fra pårørende sammenlignes med informationer fra respondenten bl.a. m.h.p. afdækning af mulig diskrepans herimellem (Newman et al., 1996, p. 264). Ligeledes giver et interview bl.a. mulighed for at sammenligne adfærdsobservationer med de afgivne svar (ibid., p. 246), og kan således være et middel til at vurdere om f.eks. undgåelse, koncentrationsproblemer eller andre faktorer påvirker svarene. Som det er fremgået, kan respondentens svarstil påvirke kvaliteten af undersøgelsesresultater. En høj kvalitet i spørgeskemaet kan være med til at sikre valide resultater bl.a. ved så vidt muligt at minimere svar bias. Et spørgeskema bør således analyseres nøje, inden det tages i anvendelse. Først og fremmest er det væsentligt, dels at målgruppen som helhed forstår det samme ved spørgsmålene og dels, at forskeren og målgruppen forstår det samme ved spørgsmålene og svarene. Dette implicerer bl.a., at spørgsmålene er entydige (Foddy, 1993, kap. 2). Risikoen for flertydighed øges såfremt spørgsmålene er for generelle, hvilket undgås, når der spørges til konkrete tanker og målelig adfærd (Zachariae, 1998, p. 96). Entydighed kan endvidere tilgodeses ved, at opbygningen af spørgsmålene er simpel f.eks., at der ikke er indlejret to spørgsmål i det samme spørgsmål, og at spørgsmålene er bygget 10

17 op af simple ord, som ikke har en særlig mening i forskellige kulturer og subkulturer, hvilket vil sige, at de så vidt mulig ikke har kontekstpecifik mening. Undersøgelser har vist, at selv små ændringer i ordlyd kan påvirke et svar. Hvis ikke det er muligt at anvende simple ord, kan ordets betydning defineres først i spørgsmålet (Foddy, 1993, kap. 4). Udover forskellige ords betydning for meningsforståelsen, kan anvendelsen af ord eller sætninger med stor sværhedsgrad påvirke nogle respondenters selvtillid og derved muligvis også deres svar (ibid., p. 120). Det skal endvidere nævnes, at lange spørgsmål ofte foranlediger, at sværhedsgraden øges og ligledes forøger risikoen for, at respondenten svarer, inden han har læst spørgsmålet færdigt (ibid., p. 48). Det er væsentligt at være opmærksom på, at det ikke er ualmindeligt, at personer, der ikke forstår eller ikke kan svare på et spørgsmål, fordrejer spørgsmålets mening m.h.p. at blive i stand til at afgive et svar. Dette implicerer, at indragelse af en ved ikke kategori bør overvejes (ibid., kap. 8 og kap. 13). Kvaliteten af svarene afhænger endvidere af, hvilke svarkategorier en forsker vælger. Svar mulighederne skal bl.a. afspejle respondentens oplevelse. Endvidere skal kategorierne være balancerede således, at der forekommer lige mange plus og minus kategorier (ibid., kap. 5). Ligledes bør inddragelse af en midterkategori kun ske på baggrund af nøje overvejelser om, hvorvidt fordelen ved en sådan inddragelse overstiger risikoen for, at den tidligere nævnte central tendens kommer i spil. Måden, hvorpå et spørgeskema administreres, kan også påvirke svarene. Således har undersøgelser vist, at respondenter er tilbøjelige til at vælge den sidstnævnte svarmulighed, når spørgsmålet læses op, og at vælge den første svarmulighed, når de selv læser spørgsmålene (ibid., p. 59). Inden et spørgeskema tages i anvendelse, kan kvaliteten optimeres ved at udføre et pilotstudie. Spørgsmålene administreres til en mindre gruppe af undersøgelsespopulationen, hvorefter forskeren interviewer respondenterne m.h.p. at identificere problemer relateret til spørgeskemaet (ibid., kap. 13). De i dette afsnit beskrevne faktorer kan alle påvirke et forskningsprojekts reliabilitet og validitet. Disse begreber vil blive gennemgået i det følgende. Reliabilitet. Reliabilitet eller gyldighed vedrører spørgsmålet om, i hvilken grad en testscore er påvirket af forskellige målefejl (Weathers & Keane, 1999, p. 230). Der er forskellige former for reliabilitet : Stabilitet / test-retest reliability. 11

18 Testen administreres til samme gruppe på to forskellige tidspunkter, og en korrelation mellem scoringsresultaterne udføres. Kræver, at den målte variabel er relativ stabil over tid (Zachariae, 1998, p. 101). Reproducerbarhed/ inter-rater reliability. Dette mål er relevant, når en tester på den ene eller anden måde deltager i processen (eksempelvis læser spørgsmålet op). Man ønsker at teste, om denne tilstedeværelse påvirker resultaterne. Dette kan undersøges ved at afprøve om forskellige testere, når frem til samme resultater (ibid., p. 102). Interrater reliabilitet kan eksempelvis vurderes ved at lade en udenforstående forsker vurdere svar ved hjælp af bånd eller tekstudskrifter. Interne karakteristika /intern reliability. Den interne konsistens er en bestemmelse af, hvorvidt de forskellige items/ spørgsmål i en skala eller subskala måler det samme. Den interne konsistens udtrykkes ved alfa. Alfa varierer normalt mellem 0 og 1. En alfa på 0.7 er acceptabel, når der optræder 10 spørgsmål. En lav alfa betyder en dårlig overensstemmelse mellem spørgsmålene, hvorimod en meget høj alfa kan tyde på, at der forekommer overflødige spørgsmål, hvilket benævnes redundans. En item-total-korrelation kan fortælle, hvilke spørgsmål der er problematiske, idet denne score afslører det enkelte spørgsmåls overensstemmelse med resten af skalaen eller subskalaen (ibid., p. 103). Validitet. Validitet vedrører i hvilken grad et måleredskab måler det, man har intention om at måle. En høj reliabilitet er en forudsætning for høj validitet. Der er forskellige former for validitet. Overfladevaliditet og indholdsvaliditet / face validity and content validity. Overfladevaliditet er en umiddelbar intuitiv vurdering af, om spørgeskemaet er relevant i forhold til at afdække det, som ønskes målt. Ved bestemmelse af indholdsvaliditet gås mere i dybden. Det, som ønskes undersøgt, bør være omhyggeligt begrebsliggjort således, at spørgsmålenes evne til at afdække det undersøgte område kan vurderes. En vurdering fra et ekspertpanel kan være værdifuld i denne proces (Weathers & Keane, p. 231 og Zachariae, 1998, p. 105). 12

19 Kriterievaliditet/criterion validitet. Dette refererer til, hvorvidt scores på det undersøgte måleredskab kan forudsige en variabel (kriterievariabel), som det forventes, at en score kan forudsige. Et eksempel kunne være en tests evne til at afdække, hvorvidt en person har været udsat for et traume. I den forbindelse er begreberne sensitivitet og specificitet væsentlige, disse vedrører en tests evne til korrekt at identificere henholdsvis de, som f.eks. har været udsat for et traume, og de som ikke har været udsat for et traume (Weathers & Keane, 1999, p. 231). Konstruktionsvaliditet / construct validitet. Dette validitetsmål er det bredeste og opsamler de andre typer validitet (ibid.). Hvor spørgsmålene i indholdsvaliditet og kriterievaliditet var henholdsvis, hvad indeholder målene? Og hvad forudsiger målene?, er spørgsmålet i kontruktionsvaliditeten, hvad er det i virkeligheden, som måles? Det vil sige, man ønsker at undersøge, om de svar, som indhentes, er i overensstemmelse med den undersøgte variabel (Dipboye et al., 1994, p. 59). Høj konstruktionsvaliditet er antydet såfremt, der dels findes en høj korrelation mellem score på den anvendte skala og score på andre skalaer, som antages at måle den samme variabel, og dels lav korrelation mellem score på den undersøgte skala og skalaer, som antages at måle andre variable, der ikke er relateret til den undersøgte variabel (Weathers & Keane, 1999, p. 231). Den endelige validering er en langvarig proces, og der er flere metoder til at vurdere konstruktionsvaliditeten, som det ikke er muligt at komme ind på her. Som det af dette afsnit fremgår, er der mange faktorer på spil - faktorer man må forholde sig til, før det endelige metode- og redskabsvalg træffes. I forbindelse med valg af spørgeskema, er alle de nævnte faktorer relevante at tage i betragtning. Et af kravene til et spørgeskema bør således være, at det er velegnet til undersøgelsesformålet. Endvidere skal de psykometriske kvaliteter være gode. Et spørgeskema bør endvidere være effektivt, det vil sige, at det ikke indeholder overflødige spørgsmål men samtidig dækker relevante områder. Som nævnt, kan en traumatiseret population være sårbar, således bør spørgeskemaet ikke være mere omfangsrigt end højst nødvendigt. En anden etisk overvejelse er, at spørgeskemaet ikke bør være for psykiatriserende og dermed muligvis stigmatiserende. SCL-90 er et eksempel på en sådan psykiatriserende symptomtilgang. Endelig kan praktiske forhold spille en rolle, eksempelvis er det væsentligt, at spørgeskemaet er let at administrere. 13

20 I de følgende afsnit vil spørgeskemaet TSC blive beskrevet, ligesom de kvalitetsanalyser som redskabet indtil videre er blevet udsat for, vil blive præsenteret. 1.2 Trauma Symptom Checklist (TSC-33) TSC-33 blev oprindeligt udviklet af Briere & Runtz (1989) m.h.p. at måle følgevirkninger af seksuelle overgreb i barndommen. Rationalet bag udviklingen af TSC-33 var, at en præcis identificering af symptomatologi kunne øge forståelsen af konsekvenserne af seksuelt misbrug og dermed muliggøre målretning af behandlingsstrategierne. TSC-33 repræsenterer således en symptomtilgang. Anvendelsen af en sådan tilgang er nyttig, fordi symptomatologien i relation til traumatisering ikke er tilbundsgående forstået eller undersøgt (ibid.). Nogle af skalaens items er udvalgt på baggrund af en litteraturgennemgang af, hvilke symptomer der ofte rapporteres i forbindelse med seksuelt misbrug. Andre items er gengangere fra Crisis Symptom Checklist (CSC), som er en symptomliste, som antages at måle følgevirkninger af seksuelle overgreb i barndommen, og som ligeledes er udviklet af Briere og Runtz (Briere & Runtz, 1987 i Briere & Runtz, 1989). Forskerne ønskede at forbedre denne skala, idet de mente, at den var for snæver i forhold til de problemområder den inddrog, den målte ikke grad af symptomatologi, og den havde ingen subskalaer (Briere & Runtz, 1989). TSC består af 33 symptom items, som i en særlig kombination danner 5 subskalaer (dissociation, angst, depression, søvnproblemer og mistanke om seksuelt misbrugstraume). Hvert item scores på en 4 punkts Likert Skala i forhold til, hvor ofte symptomet forekommer. Scorene varierer fra 0-3, hvor 0 repræsenterer aldrig og 3 repræsenterer meget tit. Spørgsmålene kan læses op eller administreres som en paper and pencil test (ibid.) TSC-33 s psykometriske kvalitet Den interne konsistens i TSC-33 blev undersøgt via 195 kvinders besvarelse af TSC i forbindelse med, at de påbegyndte kriseintervention. 133 af kvinderne havde været udsat for seksuelle overgreb i barndommen (Briere & Runtz, 1989). Resultatet af reliabilitetsanalysen viste en alfa på 0,89 for total scoren og en gennemsnitlig alfa for subskalaerne på 0,72 med en variation mellem 0,66 og 0,75 (ibid.). Skalaens validitet er undersøgt i flere studier. Ovennævnte undersøgelse viste, at det var muligt på baggrund af TSC scoren korrekt at identificere 79 % af populationen m.h.t., om de havde været udsat for seksuelt misbrugstraume eller ikke. Grupperne adskilte sig signifikant på alle subskalaer og på total scoren. TSC s anvendelighed i forhold til at diskriminere mellem seksuelt mis- 14

21 brugte og ikke misbrugte er bekræftet i andre studier bl.a. i en undersøgelse af ambulante krisecenter patienter (Briere et al., 1988 i Gold et al., 1994) og i studie af universitetsstuderende (Cole, 1986 i Briere & Runtz, 1989). I sidstnævnte studie adskilte gruppen af misbrugte sig imidlertid ikke fra gruppen af ikke misbrugte på subskalaerne dissociation og angst. Endvidere har en undersøgelse vist, at der ikke er nogen kønsspecifik effekt på TSC scorene (Briere et al., 1988 i Briere & Runtz, 1989). På baggrund af ovenstående kunne det se ud til, at kriterievaliditeten af skalaen er god. Imidlertid er skalaens specificitet sandsynligvis lille. De symptomer, som er repræsenteret i skalaen, er reaktioner, som kan forbindes med mange former for traumatisering (Elklit 1990). Dette bekræftes af undersøgelser, der viser, at også personer, der har været udsat for fysisk overgreb, har forøgede TSC scores (Elliot & Briere, 1991 i Gold et al., 1994), og at seksuelt overgreb som voksen giver anledning til forhøjede TSC scores (Gold et al., 1994). Briere et al. s valideringsstudie viste, at TSC havde en vis sensitivitet overfor relevante misbrugsaspekter, hvilket forskerne opfattede som en beskeden støtte til, at det var selve traumatiseringen, der gav anledning til forhøjede TSC scores og ikke variable, som var til stede samtidig (f.eks. dysfunktionel familie) (Briere & Runtz, 1989). På baggrund af ovennævnte resultater er det ikke tilrådeligt at anvende TSC- 33 til at identificere personer, der har været udsat for seksuelle overgreb i barndommen. Denne konklusion underbygges af andre undersøgelser, bl.a af Gold et al., 1994, som viste, at forskellen i TSC scores hos misbrugte og ikke misbrugte er relativ lille, og Briere & Runtz s (1989) valideringsstudie som viste, at nogle seksuelt misbrugte rapporterede lille grad af symptomatologi, og at nogle ikke seksuelt misbrugte rapporterede høj grad af symptomatologi. Hvad konstruktionsvaliditeten angår, er denne efterprøvet for subskalaerne angst, depression og dissociation i en undersøgelse af 130 indlagte kvindelige psykiatriske patienter (Zlotnik et al., 1996). Til denne validering blev TSC-40 anvendt. TSC-40 er en udvidelse af TSC-33. De tre undersøgte subskalaer er imidlertid identiske i TSC-33 og TSC-40. De eneste forskelle på de to skalaer er, at der i TSC-40 er tilføjet to spørgsmål til søvnproblemsubskalaen m.h.p. at forbedre reliabiliteten af denne subskala. Endvidere er fem spørgsmål vedrørende seksuelle problemer tilføjet, og disse udgør sammen med TSC-33 s spørgsmål vedrørende seksualitet en ny subskala for seksuelle problemer. Undersøgelsen viste en korrelationskoefficient på 0,78 mellem TSC subskalaen dissociation og Dissociative Experience Scale (DES), en korrelationskoefficient på 0,60 mellem TSC subskalaen angst og SCL-90-R subscale of anxiety og endelig en korrelationskoefficient på 0.64 mellem TSC subskalaen 15

22 depression og SCL-90-R subscale of depression. Resultaterne antyder således en høj konstruktionsvaliditet af disse subskalaer. Samlet ser det ud til, at TSC-33 er et pålideligt redskab. Validiteten af TSC-33 er endnu ikke fuldstændig efterprøvet, idet konstruktionsvaliditeten ikke er efterprøvet for alle subskalaer og for hele skalaen. De foreløbige validitetsstudier antyder imidlertid, at TSC-33 er et validt redskab, som sandsynligvis måler følgerne af at have udsat for forskellige former for belastende begivenheder og ikke blot senfølgerne af at have været udsat for seksuelle overgreb i barndommen. TSC bør imidlertid ikke bruges til at identificere personer, der har været udsat for et traume, men anvendelsen bør begrænses til måling af omfang og specifikke efterreaktioner i forbindelse med traumatisering (Elklit, 1990). Endvidere kan TSC scores ikke ses isoleret, idet der ikke er udarbejdet normtal for forskellige populationer (Briere & Runtz, 1989), men den er anvendelig, når to populationer sammenlignes (Elklit, 1990) Elklits videreudvikling af TSC-33 Elklit (1990) argumenterer for at anvende TSC-33 i en lettere revideret form i forbindelse med måling af belastninger efter voldeligt overfald. I den forbindelse sammenlignes TSC-33 med HSCL, SCL-90 og en symptomliste, som er konstrueret af Leymann (1985 i Elklit, 1990). HSCL indeholder fem subskalaer: somatisering, obsessiv kompulsiv tilstand, interpersonel sensitivitet, depression og angst. HSCL har vist gode psykometriske kvaliteter. SCL-90 er en udvidelse af HSCL. Den er udviklet m. h. p. måling af symptomatologi hos psykiatriske populationer. Leymanns liste er udviklet m. h. p. at måle røveriofres posttraumatiske reaktioner. Listen fokuserer i høj grad på fysiske og somatiske symptomer. I følge Elklit (1990) virker kategoriseringen vilkårlig, hvilket er bekræftet af en faktoranalyse. Den komparative analyse af de fire nævnte symptomlister viste et stort symptom overlap, men visse uoverensstemmelser m.h.t. kategorisering. Inspireret af kategoriseringen i de andre symptomlister konkluderer Elklit (1990), at der er uudnyttet information i TSC 33. På baggrund af de givne items tilføjer Elklit således 3 nye subskalaer, som det vil være meningsfuldt at analysere data udfra. De nye subskalaer er: Interpersonel sensitivitet, somatisering og fjendtlighed. Interpersonel sensitivitetssubskalaen dækker de spørgsmål, som direkte eller indirekte vedrører relationen til andre. Fjendtlighedssubskalaen dækker spørgsmål, som vedrører vrede i relation til selv eller andre. Somatiseringssubskalaen opsamler alle somatiske spørgsmål. Denne skala har et stort symptomoverlap med angstsubskalaen, hvilket skyldes, at væsentlige kendetegn ved angst netop er fysiske symptomer. 16

23 Den komparative undersøgelse gav endvidere anledning til, at dissociationssubskalaen blev udvidet med spørgsmål 27. Vasker du dig meget?. Derudover udvidede Elklit TSC-33 med yderligere to spørgsmål: Føler du dig vred og irriteret? (spørgsmål 18), som blev placeret i fjendtligheds- og i interpersonel sensitivitetssubskalaen og spørgsmål 35. Føler du dig uoplagt? som blev placeret i somatiseringssubskalaen. Senere har Elklit ændret kategoriseringen således, at spørgsmål 19. Lider du af svimmelhed? er tilføjet angstsubskalaen. Dette forekommer velbegrundet, idet svimmelhed er et ud af mange mulige legemlige symptomer ved angst (Rosenberg et al., 1989 p. 14). Endvidere er spørgsmål 35. Føler du dig uoplagt? tilføjet depressionssubskalaen, hvilket ligeledes forekommer naturligt, idet et generelt nedsat energiniveau er et væsentligt karakteristikum ved depression (Nielsen, 1995 p. 22). Mistanke om seksuelt misbrugstraumesubskalaen er ændret således, at spørgsmål 4. Vågner du tidligt om morgenen og kan ikke falde i søvn igen? er udskiftet med spørgsmål 3. Har du mareridt?. Opsummerende består den udgave af TSC, som Elklit anvender i sine undersøgelser, af 35 spørgsmål (TSC-35 se bilag 1). Data analyseres ud fra otte subskalaer (se bilag 2) og en totalscore. Tre af spørgsmålene (20., 24., 26.) indgår ikke i en subskala, men bidrager til totalscoren. Scorene angives på en 4 punkts Likert skala fra 1-4. I et følgende afsnit vil vi v. hj. a. faktoranalyse undersøge strukturen i TSC nærmere. De empiriske undersøgelser, som vores datamateriale består af, og som danner baggrund for vores analyser af TSC, refereres i det følgende. 17

24 18

25 KAPITEL 2 Validering af Trauma Symptom Checklist 2.1 Empiriske undersøgelser Elklit har i en række studier undersøgt følgevirkninger af forskellige former for traumatiske begivenheder. I disse studier er eftervirkningerne bl.a. undersøgt v. hj.a. Elklits reviderede udgave af TSC, d. v. s. TSC-35. Samlet deltog 4152 personer fordelt på i alt 16 studier. Aldersmæssigt spænder undersøgelsespopulationen fra år. Hvad angår køn er 36 % mænd og 64 % kvinder. I dette afsnit vil vi indledningsvis i tabelform dels præsentere de empiriske undersøgelser (tabel 1), dels skitsere nogle af de redskaber, der er anvendt i undersøgelserne (tabel 2). Derefter præsenteres væsentlige og signifikante resultater af undersøgelserne med fokus på TSC scores, og hvor det er muligt præsenteres endvidere udvalgte faktorers betydning for belastningsniveauet (social støtte, coping, forsvarsstil, alder, køn og PTSD). 19

26 20

27 Tabel 2. De udvalgte belastningsområder og de tilsvarende måleredskaber, som vi har valgt at referere fra undersøgelserne. Belastningskriterier Måleredskaber Forkortelser Traumatiseringsområder (invasion, undgåelse, vagtsomhed) Traumatiseringsområder (invasion, undgåelse) Depression, angst, søvnproblemer, dissociation, somatisering, samspilsproblemer, mistanke om seksuelt misbrugstraume, fjendtlighed Mestringsstrategier (problemløsende, emotionel, distancerende, undgående) Forsvarsstil (stabil, neurotisk, ustabil) Social støtte (dengang og nu) Angst, følelse af inkompetance, depression, mestringsvanskeligheder, social dysfunktion Harvard Trauma Questionnaire (Mollica et al., 1992) Impact of Event Scale (Horowitz et al., 1979) Trauma Symptom Checklist (Briere & Runtz, 1989, Elklit, 1990) Coping Styles Questionnaire (Roger et al., 1993) Defence Style Questionnaire (Bond et al., 1983, Sing et al., 1993) Crisis Support Scale (Joseph et al., 1992) General Health Questionnaire (Goldberg, 1972) HTQ IES TSC CSQ DSQ CSS GHQ Referat af empiriske undersøgelser. Elklit (1993) undersøgte psykosociale efterreaktioner hos personer, der havde været udsat for grov vold. Undersøgelsespopulationen modtog kriseintervention kort tid efter voldsepisoden og blev interviewet og testet et år senere. Resultaterne blev sammenlignet med data fra en kontrolgruppe, der ligeledes havde været udsat for vold, men som ikke havde modtaget intervention. Undersøgelsen viste, at 17 % led af PTSD. Interventionsgruppen scorede signifikant højere end kontrolgruppen på TSC dimensionerne angst, dissociation og mistanke om seksuelt misbrug. Forskellige variables indflydelse på udvalgte mål for eftervirkningerne blev undersøgt. På TSC skalaen blev subskalaerne angst og fjendtlighed udvalgt. Resultatet viste, at høj alder, det at have kendt gerningsmand, at have arbejde, at have oplevet mange livsændringer, at bo sammen med partner, det at have misbrugs- eller psykiske problemer, høj grad af dødsangst under overfaldet samt høj voldsgrad var relateret til høj angst. Høj grad af fjendtlighed havde en positiv sammenhæng med store livsændrin- 21

28 ger, at have kendt gerningsmand, misbrugs- og psykiske problemer, tidligere overfald samt høj voldsgrad. Høj grad af social støtte var derimod relateret dels til lav grad af fjendtlighed og dels et generelt lavt efterreaktionsniveau. Kvinder scorede højere end mænd på begge TSC subskalaerne og havde en dårlig social tilpasning. Samtidig var kvinder karakteriseret ved et lavt antal primære følelsesesreaktioner lige efter overfaldet. Undersøgelsesnummer 15. Pedersen & Elklit (1998) undersøgte psykosociale følgevirkninger af at leve med HIV. Undersøgelsen viste, at halvdelen af undersøgelsespopulatonen var traumatiserede i en sådan grad, at de var behandlingskrævende. Sammenlignet med læsere af forskningsnyt og psykologistuderende scorede de HIV-positive signifikant højere på TSC dimensionerne søvnproblemer, depression og muligt seksuelt misbrugstraume, men signifikant lavere på aggression. Undersøgelsen pegede på, at arten af copingstrategier og psykologisk forsvar sandsynligvis interagerer med type og grad af belastningsreaktioner. De HIV-ramte oplevede en stigning i den sociale støtte med tiden. Undersøgelsesnummer 6. Elklit et al. (1998) undersøgte i hvilket omfang og på hvilke måder unge bosniske flygtninge havde været udsat for traumatiserende begivenheder. I denne undersøgelse blev TSC-scores indsamlet, men disse scores er endnu ikke publiceret. Undersøgelsen viste, at de bosniske unge i gennemsnit havde været udsat for traumatiserende begivenheder og således var multitraumatiserede. Endvidere viste undersøgelsen, at det var muligt at identificere et betydeligt større antal traumatiserende hændelser, når der blev anvendt en revideret udgave af HTQ sammenlignet med, når data blev indsamlet via lægejournaler. Undersøgelsesnummer 1. Elklit (1997a) undersøgte eftervirkninger af væbnet røveri. Undersøgelsen viste, at 30 % af populationen led af PTSD, og at yderligere 32 % tilhørte en subklinisk behandlingskrævende gruppe. Forskellige forhold så ud til at have betydning for eftervirkningerne. Resultaterne pegede således på væsentlige kønsforskelle, idet kvinder var mere traumatiserede end mænd; kvinder scorede højere end mænd på alle TSC dimensionerne med undtagelse af dissociation; kvinder anvendte i højere grad end mænd neurotisk forsvar og emotionel coping, og kvinder oplevede i højere grad end mænd svigt fra personer, som de forventede ville støtte dem. Stigende alder var relateret til mindre traumatiseringsgrad og mindre grad af fjendtlighed og samspilsproblemer. Undersøgelsespersoner, der havde været udsat for flere markante livsbegivenheder, havde flere undgåelsesreaktioner og scorede højere på alle TSC dimensionerne med undtagelse af interpersonel sensitivitet og fjendtlighed. Høj grad af subjektiv oplevet dødstrussel og hjælpeløshed var relateret til høj score på alle TSC dimensionerne, men med lav score 22

29 m.h.t. anvendelsen af undgående og problemløsende mestring. Høj score på de tre PTSD dimensioner (undgåelse, vagtsomhed, invasion) var ligeledes positivt relateret til alle TSC dimensionerne. Graden af vold havde ingen indflydelse på graden af eftervirkningerne. Undersøgelsesnummer 7. Elklit & Jind (1999) undersøgte belastningsreaktioner efter spædbarnsdød. Undersøgelsen viste, at 17 % af forældrene led af PTSD. Sammenlignet med deres venner var forældrene mere traumatiserede, scorede højere på TSC subskalaerne depression, dissociation, somatisering samt TSC total og anvendte emotionelle copingstrategier i højere grad end vennerne. Undersøgelsen påviste betydelige kønsforskelle, idet kvinder scorede højere end mænd på følgende områder: IES subskalaerne undgåelse og invasion samt totalscore; samtlige TSC skalaer; oplevelse af svigt fra personer de havde forventet støtte fra; anvendelse af emotionelle copingstrategier samt af neurotisk forsvar. Mænd anvendte i højere grad end kvinder distancerende coping. Undersøgelsen antyder, at høj alder, højt uddannelsesniveau samt det at være gift og det at have nulevende børn kan fungere som beskyttelsesfaktorer, idet der blev fundet en negativ sammenhæng mellem disse faktorer og mange symptommål. Derimod var symptomniveauet højt, når dødsfaldet var uventet, og når der var samlet mange minder om spædbarnet. Undersøgelsen viste hverken sammenhæng mellem symptomniveau, og hvorvidt barnet var mistet som foster, under fødslen eller efter fødslen eller mellem symptomniveau og alvorlige livsbegivenheder. Undersøgelsesnummer 8. Stougaard Nielsen (1999) undersøgte blandt en gruppe para- og tetraplegikere sammenhænge mellem demografiske faktorer og en række variable heriblandt forekomsten af PTSD og omfanget af psykologiske følgevirkninger. For størstedelens vedkommende var en rygmarvsskade opstået som følge af en eller anden form for ulykke. 21 % af populationen var rygmarvsskadede som følge af en medfødt lidelse eller sygdom. Ulykkerne skete fra Personer med tilskadekomst i perioden var hyppigst repræsenteret. Gennemsnitsalderen for tilskadekomst var 29,5 år. 8,1 % af populationen opfyldte kriterierne for diagnosen PTSD. Med hensyn til scores på TSC scorede kvinder signifikant højere end mænd på subskalaen angst. Alder var signifikant positivt sammenhængende med scores på TSC subskalaerne angst, somatisering og samspilsproblemer (interpersonelle relationer). Således scorede de næstældste (27-38 år) højest på subskalaen angst og på subskalaen somatisering og sammen med de yngste (0-19 år) højest på sam- 23

30 spilsproblemer, hvorimod de yngste havde færrest somatiseringssymptomer. Undersøgelsesnummer 9. Elklit (in press) undersøgte blandt andet omfanget af PTSD, risikofaktorer knyttet til traumatisering samt omfanget af psykologisk ubehag målt ved TSC total i en population bestående af 81 brystkræftramte kvinder, der seks uger forinden var påbegyndt behandling for sygdommen. 5,5 % opfyldte kriterierne for PTSD og 40 % led af subklinisk PTSD. Relativt lav alder, forekomst af alvorlig livsbegivenhed i året før sygdomsudbrud (f.eks. dødsfald blandt nærtstående personer) forklarede 24 % af HTQ totalscore. 53 % af totalscoren kunne forudsiges af fravær af held attribuering ; tre former for copingstil (emotionel, distancerende og undgående) samt tre kognitive skemata. Gifte/samlevende kvinder led i højere grad af PTSD og havde højere forekomst af invaderende erindringer. Forekomst af livsbegivenhed; lav grad af dyadiske følelsesmæssige udtryk; ustabil forsvarsstil; negativ social støtte; samt tre TCIS items hvor selvet opfattes a) isoleret, b) hjælpeløst, c) ikke skamfuldt, kunne forudsige 64 % af variansen for TSC total. Der fandtes høj korrelation mellem HTQ total og TSC total. Endvidere fandtes en stærk negativ sammenhæng mellem TSC total og CSS total for 83 % af kvinderne, der på diagnosetidspunktet blev kategoriseret som tilhørende en højrisiko gruppe m. h. t. sygdomsstadium. Undersøgelsesnummer 13. Domainskaite-Gota (1999) undersøgte forekomsten af traumatiske begivenheder og disses følgevirkninger blandt en gruppe af litauiske skoleelever. Resultaterne fra denne undersøgelse er kun publiceret på litauisk, hvorfor det ikke er muligt at referere denne undersøgelse. Undersøgelsesnummer 20. Elklit (2000a) undersøgte forskellige faktorers betydning for følgevirkninger efter whiplash. Undersøgelsen viste, at 43 % led af PTSD. Følgende faktorer viste sig at være relateret til høj score på en del TSC- og PTSD dimensioner: alvorlige livsbegivenheder, forringet relation til partner, høj mengrad, opgivet arbejde, antal whiplash, førtidspension og lille antal psykologtimer. Derimod var følgende faktorer relateret til et generelt lavt symptomniveau: Mange uddannelsessår, det at være gift samt beherskelse af smerteteknikker. Kvinder scorede højere end mænd på de fleste symptommål. Kvinder anvendte mere neurotisk forsvar og oplevede højere grad af social støtte end mænd. Mænd 24

31 anvendte derimod mere distancerende coping og umodent forsvar. Stigende alder var relateret til høj score på nogle symptommål, medens andre symptomer var mest udtalte for den midaldrende og ældste gruppe. En regressionsanalyse viste at 56 % af variationen i PTSD kunne forklares ved emotionel coping, graden af modtaget praktisk hjælp, samlet tilfredshed med social støtte og psykologhjælp. Forekomsten af de to førstnævnte faktorer øgede sandsynligheden for PTSD, hvorimod de to sidstnævnte faktorer mindskede sandsynligheden for PTSD. Høj score på den samlede TSC var relateret til høje score på antal whiplash, emotionel coping, rationel coping, undgående coping, graden af modtaget praktisk hjælp samt oplevelse af svigt. Lav score på den samlede TSC var derimod relateret til høj score på følgende faktorer: Uddannelsesår, evne til at udtrykke sig og samlede tilfredshed med den sociale støtte. De nævnte ni faktorer kunne forklare 61 % af variansen i TSC total scoren. Regressionsanalysen udpegede emotionel coping som den stærkeste faktor i forhold til at forklare variansen i PTSD og TSC- total. Undersøgelsesnummer 3. Elklit & Brink (in press) undersøgte akutte eftervirkninger hos voldsramte. I denne rapport blev scoren på TSC ikke beskrevet. TSC scoren blev brugt til at identificere tilstedeværelsen af dissociation, som er et af de diagnostiske kriterier for ASD (Acute Stress Disorder). Undersøgelsen viste, at 31 % led af ASD. En regressionsanalyse viste, at forekomsten af fysisk misbrug og tidligere chok i relation til traumer øgede sandsynligheden for ASD, hvorimod oplevelse af sikkerhed og tilfredshed med social støtte mindskede sandsynligheden for ASD. Disse faktorer kunne forklare 36 % af variansen i ASD. Høj score på stresssor kriteriet, amnesi og undgåelse var væsentlige i forhold til at kunne forklare høj score på ASD. Tilsammen forklarede disse tre faktorer 30 % af variansen. Undersøgelsesnummer 16. Vestergaard (2000) undersøgte belastningsreaktioner hos forældre efter ekstremt tidlig fødsel. 12 % af populationen opfyldte PTSD kriterierne målt på HTQ. Derudover led 6 % af forældrene af subklinisk PTSD. Kvinder scorede højere end mænd på HTQ og TSC. Jo højere fødselsvægt jo højere scorede forældrene på TSC og HTQ, men samtidig oplevede forældre til større børn den sociale støtte mindre tilfredsstillende end forældre, der havde mindre børn, oplevede. Undersøgelsen viste endvidere signifikante positive sammenhænge mellem samtlige variable fra HTQ og TSC. Derudover viste undersøgelsen, at når en person scorede højt på HTQ eller TSC, var der stor sandsynlighed for, at personen samtidig gjorde brug af emotionel og undgående mestring. Forældre, der modtog psykologhjælp efter indlæggelsen, scorede højere på TSC og HTQ end forældre, der ikke havde modtaget psykologhjælp. Dette på trods af, at de forældre der havde modtaget hjælp, vurderede denne positivt. En regressionsanalyse udpegede køn, emotionel coping samt alvorli- 25

32 ge sygdomsperioder hos barnet som de mest betydningsfulde uafhængige faktorer i forhold til at forklare stigninger i TSC. Undersøgelsesnummer 21. Bodvarsdottir (2001) undersøgte tre måneder efter jordskælv på Island blandt andet omfanget af PTSD; psykologiske følgevirkninger; copingstil og social støtte i en population bosat i det jordskælvsramte område. Populationen blev sammenlignet med en kontrolgruppe. 24 % af populationen led af PTSD, hvilket ingen i kontrolgruppen gjorde. Endvidere scorede de involverede personer signifikant højere på alle HTQ skalaer. Kun på TSC subskalaen fjendtlighed scorede den jordskælvsramte population signifikant højere end kontrolgruppen. Der fandtes ingen signifikante kønsforskelle på HTQ, TSC, CSQ. Den eksponerede gruppe, oplevede signifikant mere social støtte end kontrolgruppen. Kvinder oplevede en højere grad af social støtte end mænd. De jordskælvsramte personer i den ældste aldersgruppe led signifikant oftere af søvnproblemer sammenlignet med personer i den midaldrende gruppe. Gruppen af midaldrende scorede signifikant højere end de ældste på subskalaen fjendtlighed. Overordnet anvendte populationen færre copingstrategier end kontrolgruppen, der signifikant oftere end populationen anvendte rationel og undgående coping. Der fandtes signifikante positive korrelationer mellem samtlige HTQ scores og scores på TSC. Endvidere korrelerede distancerende coping signifikant negativt med subskalaen vagtsomhed på HTQ og med subskalaen aggression på TSC samt TSC-total, hvorimod emotionsfokuseret coping var signifikant positivt sammenhængende med alle sub- og totalskalaer på HTQ og TSC. Undgående coping korrellerede signifikant positivt med alle subskalaer på TSC på nær fjendtlighed og med alle HTQ skalaerne på nær invasion. Med hensyn til social støtte fandtes efter tre måneder en signifikant negativ sammenhæng på TSC-total samt subskalaerne depression, dissociation, søvnforstyrrelser, somatisering og interpersonelle problemer. Undersøgelsesnummer

33 Kielsgaard & Brown (2001) ønskede blandt andet at undersøge, hvorvidt deltagelse i et tillempet suggestopædisk sprogkursus i dansk ville resultere i ændringer i posttraumatiske reaktioner hos en gruppe flygtninge bosat i Kolding kommune. Udfra en gruppe af flygtninge, der opfyldte visse kriterier (bl.a. minimum 6-7 års skolegang, ingen fysiske handicaps, begynderniveau i dansk) blev 48 flygtninge fra Bosnien, Albanien, Afghanistan, Somalia, Kuwait og Iran tilfældigt udvalgt med henblik på deltagelse i projektet. 34 personer opdelt i tre hold modtog suggestopædiundervisning. 14 personer modtog traditionel undervisning og fungerede hermed som kontrolgruppe. Før projektets start opfyldte 70,8 % kriterierne for PTSD. Der fandtes signifikante positive korrelationer mellem samtlige skalaer på HTQ og TSC. Ved første undersøgelse fandtes signifikant positiv sammenhæng mellem alder og scores på henholdsvis undgåelsesadfærd, HTQ-total samt for TSC subskalaerne søvnproblemer, mistanke om seksuelt misbrug samt aggression. Suggestopædigruppen scorede signifikant højere end kontrolgruppen på subskalaerne invasion og undgåelse. Seks uger senere sås et ikke signifikant fald i forekomsten af PTSD for den samlede gruppe, idet 66,7 % fortsat opfyldte kriterierne for PTSD. De tidligere forskelle mellem suggestopædigruppen og kontrol gruppen var udlignet. Yderligere to ugers suggestopædiundervisning havde ingen signifikant effekt med hensyn til scores på HTQ og TSC. Undersøgelsesnummer 14. Hampen (2001) undersøgte på forskellige områder hvorvidt tabsbørn, det vil sige skilsmissebørn eller børn, der havde mistet en forældre, som voksne adskilte sig fra en kontrolgruppe bestående af personer opvokset i kernefamilie (intaktgruppe). Samtlige scores på TSC var for alle grupper lidt under TSC scores for et normalmateriale. Samlet scorede kvinder signifikant højere end mænd på subskalaerne depression, angst og aggression samt TSC-total. 27

34 Aldersgruppen op til 29 år scorede signifikant højere end de øvrige aldersgrupper på subskalaen dissociation. De to midterste aldersgrupper scorede lavere, hvorimod der var en stigende tendens i ældste aldersgruppe. Dødsfaldsgruppen scorede i forhold til de andre grupper højt på aggression og lavt på selvværd og stolede mindre på, at de ved behov kan få hjælp fra venner og familie til problemløsning. Det fandtes blandt andet endvidere, at personer, der før syvårsalderen havde mistet en forældre (begge tabsgrupper), scorede signifikant højere på samspilsproblemer på TSC og i højere grad var af den opfattelse, at verden styres af tilfældigheder. Undersøgelsesnummer 17. Elklit (1997b) undersøgte blandt læsere af Forskningsnyt fra psykologien og blandt psykologistuderende omfanget af psykologiske symptomer målt ved TSC samt forskellige former for forsvarsstil. Undersøgelsen viste blandt andet, at kvinder scorede signifikant højere end mænd på subskalaerne angst, depression og somatisering. Endvidere anvendte kvinder signifikant oftere neurotisk forsvarsstil. Mændene anvendte derimod oftere ustabile forsvarsstrategier. Ældre scorede højere på angst - og somatiseringssubskalaerne, og de anvendte oftere neurotisk forsvarsstil. Scores på subskalaerne angst, depression, dissociation, aggression, interpersonel sensitivitet, somatisering, og søvnproblemer viste en signifikant positiv sammenhæng med ustabil forsvarsstil. Stabil forsvarsstil hang sammen med få symptomer på nær søvnproblemer. Angst, depression, dissociation samt somatisering var signifikant positivt sammenhængende med neurotisk forsvarsstil. Undersøgelsesnummer 11. Jind (2001) undersøgte, som led i en større undersøgelse af kognitiv bearbejdning af traumatiske hændelser belyst ved traumetypen senabort/spædbarnsdød, blandt andet scores på TSC for en population bestående personer, der indenfor et år var blevet forældre. Disse TSC scores indgår i vores materiale. Undersøgelsesnummer 22. Som det fremgår, er vores datamateriale sammensat af mange og forskelligartede populationer. Briere & Runtz (1989) har som tidligere beskrevet overve- 28

35 jet den mulighed, at TSC er anvendelig overfor andre end ofre for seksuelt misbrug. Elklit har realiseret denne mulighed ved netop at anvende TSC i undersøgelser af ofre for forskellige traumetyper. I det følgende afsnit vil vi på baggrund af det forskelligartede datamateriale dels undersøge, om der kan opnås tilfredsstillende alfaværdier for TSC-35 dels undersøge, hvorvidt de antagne strukturer i TSC-35 kan bekræftes af en faktoranalyse. 2.2 Reliabilitetsanalyser på TSC-35 På baggrund af data fra de ovenfor beskrevne empiriske undersøgelser har vi foretaget reliabilitetsanalyser med henblik på at undersøge, hvorvidt de tidligere fund af Briere & Runtz (1989) kan bekræftes. Resultaterne af reliabilitetsanalyserne for de respektive subskalaer skitseres i nedenstående tabel, og vil i det følgende blive beskrevet. Tabel 3. Realibitetsanalyser af TSC-35. Skala Antal items Alfa Sammensætning af items Depression 10 0,79 1, 4, 5, 8, 9, 14, 21, 28, 29, 35 Angst 8 0,74 12, 13, 15, 19, 25, 27, 33, 34 Dissociation 7 0,75 10, 11, 19, 27, 30, 31, 32 Mistanke seksuelt misbrug 6 0,64 3, 10, 23, 25, 30, 31 Søvnproblemer 4 0,78 1, 2, 3, 4 Somatisering 7 0,81 5, 12, 13, 19, 33, 34, 35 Interpers.sensitivitet 7 0,70 6, 7, 16, 17, 18, 22, 24 Fjendtlighed 4 0,62 16, 18, 21, 22 Total 35 0, Depressionssubskalaen. Som det ses, er alfa for denne subskala fuldt tilfredsstillende (0,79). Briere & Runtz (1989) fandt i deres undersøgelse en alfa på (0,72). En mulig forklaring på denne forskel kunne være, at indholdet af de to depressionssubskalaer ikke er helt identiske, idet Elklit (1990) har tilføjet item 35 til denne skala. Derudover kunne forskellen bero på, at analysen i det ene tilfælde bygger på en lille ensartet population og i det andet tilfælde på en stor forskelligartet population. Angstsubskalaen. 29

36 Alfa for denne subskala er ligeledes tilfredstillende (0,74). For denne skala fandt Briere & Runtz (1989) en alfa på (0,72). Der er således god overensstemmelse mellem de to fund. Dissociationssubskalaen. Denne skala har som de foregående en acceptabel alfa (0,75). For dissociationsskalaen fandt Briere & Runtz en alfa på (0,75), som således er identisk med den alfaværdi, vi fandt. Mistanke om seksuelt misbrugstraumesubskalaen. Alfa for denne subskala er relativt lav (0,64). Til sammenligning fandt Briere & Runtz en alfa på (0,72). Denne forskel forekommer umiddelbart overraskende, idet de respektive subskalaer er identiske. Forskellen kunne muligvis forklares ved populationernes forskelligartethed. Søvnproblemsubskalaen. Alfa er her (0,78). Skalaen er identisk med Briere & Runtz søvnskala. Imidlertid fandt de kun en alfa på (0,66). Somatiseringssubskalaen. Alfa er her (0,81). Tilsyneladende er denne høje alfa ikke et udtryk for redundans, eftersom vi vurderer, at ingen af de respektive items dækker samme symptom. Interpersonel sensitivitetssubskalaen. Alfa for denne subskala er (0,70), hvilket er acceptabelt. Fjendtlighedssubskalaen. Alfa for denne subskala er (0,62) og således lav. Skalaen består imidlertid kun af fire items, hvilket kunne være en del af forklaringen på den forholdsvis lave alfaværdi. TSC- total. 30

37 Alfa for TSC-total viser (0,92) og må således betegnes som værende høj. Til sammenligning fandt Briere & Runtz en alfa for TSC-total på (0,89). I forbindelse med tolkning af alfaværdier er overvejelser om redundans påkrævet (se metodeafsnit). Dette gør sig i særdeleshed gældende, når høje alfaværdier optræder. Efter grundig gennemgang af samtlige items i TSC-35, mener vi ikke, at dette er sandsynligt, eftersom vi kun fandt to items, der kunne siges til en vis grad at være sammenfaldende, nemlig item 6. Føler du dig isoleret fra andre? og item 7. Føler du dig ensom?. Den høje alfa kan derfor sandsynligvis tolkes som et udtryk for, at Briere & Runtz samt Elklit med TSC indfanger forskellige væsentlige symptomer relateret til traumer. Sammenfattende må det konkluderes, at den indre konsistens for hovedparten af skalaerne er tilfredsstillende. For subskalaerne fjendtlighed og mistanke om seksuelt misbrug ligger alfa i underkanten af det acceptable. Dette, samt det faktum, at der ikke tidligere er foretaget faktoranalyse på TSC, har foranlediget, at vi i det følgende vil foretage en sådan med henblik på at undersøge, om tilstedeværelsen af de antagne subskalaer kan bekræftes. 2.3 Faktoranalyse på TSC-35 I dette afsnit vil vi indledningsvis beskrive, hvad en faktoranalyse er, hvorefter vi på baggrund af data fra de beskrevne empiriske undersøgelser vil se nærmere på, hvorvidt de antagne strukturer i TSC-35 kan bekræftes ved hjælp af en eksplorativ faktoranalyse Faktoranalyse Faktoranalyse er statistiske teknikker, som anvendes med henblik på at undersøge, hvilke latente variable i et variabelsæt, der danner et sammenhængende hele, og som samtidig er relativt uafhængige af den øvrige del af variabelsættet. Variable, der således korrelerer højt med hinanden og ikke med andre variable, kaldes faktorer. Formålet med faktoranalysen er at beskrive og om muligt forstå sammenhænge mellem observerede variable. Det antages således at være muligt på et teoretisk niveau at forklare de underliggende processer, som skønnes at være ansvarlige for de fundne korrelationer. Ved hjælp af faktoranalyse er det således muligt at opsummere mønstre af korrelationer og dermed reducere større mængder af observerede variable til mindre faktorer. Faktoranalyser kan anvendes på forskellige tidspunkter i en forskningsproces. I den eksploratoriske fase ønsker forskeren at gruppere data, som korrelerer højt, med det formål at beskrive eller opsummere disse. I den konfirmatoriske fase ønsker forskeren at teste teoretiske antagelser (Tabachnick & Fidell, 2001). 31

38 I et foregående afsnit redegjorde vi for, hvorledes Briere og Runtz (1989) udfra litteraturgennemgang og teoretiske refleksioner antog, at de items, der indgår i TSC- 33 i en særlig kombination, udgjorde fem subskalaer (dissociation, angst, depression, søvnproblemer og mistanke om seksuelt misbrugstraume). Elklit (1990) tilføjede enkelte items til TSC og ændrede på subskalaerne, således at TSC-35 blev analyseret udfra otte subskalaer (dissociation, angst, depression, interpersonel sensitivitet, fjendtlighed, somatisering, søvnproblemer og mistanke om seksuelt misbrugstraume). Disse ændringer udsprang bl.a. af komparative analyser af TSC-33 med de sammenlignelige skalaer HSCL og SCL-90 (se i øvrigt afsnit ). I det følgende vil vi ved hjælp af faktoranalyser undersøge, hvorvidt disse antagne subskalaer kan bekræftes på baggrund af vores datamateriale Resultater af faktoranalyserne De statistiske analyser viser, at 6 faktorer forklarer 51,7 % af variansen, og at 6 faktorer har en eigenvalue på >1 (se bilag 3). Ligeledes viser Scree Plot, at grafen flader ud omkring 6 faktorer (se bilag 4). Det tyder således umiddelbart på, at det kunne være fornuftigt at analysere data udfra 6 faktorer. En 6 faktor model bør foretrækkes frem for den af Elklit foreslåede 8 faktor model, idet alle modeller med mere end 6 faktorer har en eigenvalue på under 1. Endvidere forklarer 8 faktorer 57,3 % af variansen og således kun yderligere 5,6 % mere i forhold til 6 faktorer (se bilag 3). På baggrund af ovenstående forkastes i første omgang alt over 6 faktorer. På trods af et Scree Plot, der ansporer til at analysere data udfra 6 faktorer, har statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) selv med 100 rotationer afvist at udføre denne analyse. På baggrund heraf ser vi i det følgende nærmere på en 5 faktor model (se bilag 5 og tabel 4). 5 faktorer forklarer 48,8 % af variansen og således kun 2,9 % mindre end 6 faktorer (bilag 3). Faktoranalysen har placeret 12 items i komponent 1, hvoraf syv udelukkende optræder i denne komponent. Item 20 binder sig stort set lige så stærkt til komponent 2. Det samme gør sig gældende for item 33 og item 35, der begge stort set binder sig ligeså meget til komponent 3. For item 11 s vedkommende er der også her overlap med komponent 3, dog binder dette item sig i betydelig grad mere til komponent 1 i forhold til komponent 3 ( > 0,1) For item 1 s vedkommende ses overlap med komponent 5. Igen ses det, at bindingen til komponent 1 er betydeligt stærkere ( > 0,1). Samlet set er der således ni items, som klart er tilhørende i komponent 1 og tre items, hvis tilhørsforhold ikke kan afgøres. 32

39 Komponent 2 indeholder 6 items. Der forekommer kun det ovenfor beskrevne overlap. Det vil sige, at 5 items klart kan siges at tilhøre komponent 2. I komponent 3 indgår 13 items. Udover de overlap som allerede er beskrevet, indgår item 15 både i komponent 5 og komponent 3, og det er ikke muligt at afgøre tilhørsforholdet, eftersom bindingen til komponenterne er nogenlunde lige stærk. Der er således her tale om, at ni items udelukkende optræder i denne komponent, tre items hvis tilhørsforhold ikke kan afgøres samt et item, som knytter sig stærkere til en anden komponent. Ni items er således klart tilhørende komponent 3. I komponent 4 indgår 3 items, der ses ingen overlap. Komponent 5 består af 6 items. Fire items er udelukkende knyttet til denne komponent. Som nævnt kan det ikke afgøres, om item 15 primært hører hjemme under komponent 3 eller komponent 5. Ligeledes er det tidligere nævnt, at item 1 primært hører til i komponent 1. I alt tilhører fire items klart komponent 5. Indholdet af de fem komponenter er skitseret i nedenstående tabel 4. Items hvorom det gælder, at tilhørsforholdet er utvetydigt, er placeret i den orden, som faktoranalysen har angivet. De items, som enten har et tvetydigt tilhørsforhold eller som primært tilhører en anden komponent, er placeret nederst i de respektive komponenter. 33

40 Tabel 4. Items i 5 faktor modellen Dimension 1 Dimension 2 Dimension 3 Dimension 4 Dimension Har du hovedpine? 19. Lider du af svimmelhed? 31. Har du problemer med at huske? 2. Sover du uroligt? 1. Har du problemer med at falde i søvn? 4. Vågner du op tidligt om morgenen - og kan ikke falde i søvn igen? 26. Er du bange for kvinder? 25. Er du bange for mænd? 27. Vasker du dig meget (overdreven hygiejne)? 21. Har du ønsker om at skade dig selv fysisk? 22. Har du ønsker om at skade andre fysisk? 18. Føler du dig vred eller irriteret? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 28. Føler du dig underlegen eller usikker? 17. Har du svært ved at komme ud af det med andre? 7. Føler du dig ensom? 29. Har du selvbebrejdelse? 24. Er du seksuelt meget aktiv? 8. Har din sex lyst været lille? 23. Har du seksuelle problemer? 10. Har du forstyrrende tanker eller billeder om traumatiske eller smertefulde begivenheder? 3. Har du mareridt? 14. Græder du sommetider? 5. Har du dårlig appetit, vægttab? 11. Taber du tråden, forsvinder du i dine tanker? 13. Har du problemer med maven? 34. Har du problemer med at trække vejret? 6. Føler du dig isoleret fra andre? 9. Har du følt dig trist? 30. Har du en følelse af uvirkelighed? ((35. Føler du dig uoplagt?)) ((20. Besvimer du?)) ((33. Føler du dig anspændt?)) ((20.Besvimer du?)) (11. se dimension 1) ((35. Føler du dig uoplagt?)) ((33. Føler du dig anspændt?)) ((15. Føler du dig bange eller på vagt?)) ( ) itemet binder sig i betydelig højere grad til en anden dimension. (( )) Itemet binder sig lige så stærkt til en anden dimension. (1. se dimension 1) ((15. Føler du dig bange eller på vagt?)) 34

41 Vores umiddelbare indtryk er, at hovedparten af de items, der udgør fire af de fem dimensioner, på et overordnet plan forekommer meningsfulde. Vi finder således, at dimension 1 kunne siges at vedrøre somatiske symptomer. De items, som udgør dimension 2, vedrører muligvis overgrebsrelaterede symptomer. En uddybende argumentation herfor vil senere blive præsenteret. Dimension 3 vedrører umiddelbart symptomer omhandlende negativ emotionalitet, og dimension 4 vedrører seksualitet. På baggrund af grundig gennemgang af items i dimension 5, vurderer vi, at indholdet af de pågældende items ikke udgør en teoretisk meningsfuld dimension. Denne vurdering får os til at forlade en 5 faktor model for i stedet at undersøge, hvorvidt en 4 faktor model er mere teoretisk holdbar. Ved anvendelse af en 4 faktor model mistes kun lidt information, idet 4 faktorer forklarer 45,6 % af variansen og således blot 3,2 % mindre end de 5 faktorer (se bilag 3). 4 faktor modellen har ligesom 5 faktor modellen item overlap (se bilag 6). Komponent 1 indeholder 17 items. 11 items er udelukkende knyttet til denne komponent. Item 33 og item 35 forekommer ligeledes i komponent 3, men eftersom bindingen til komponent 1 er betydeligt stærkere ( > 0,1), må disse items primært siges at tilhøre denne komponent. For item 10 gælder, at tilknytningen til komponent 2 stort set er ligeså stærk. Det samme gør sig gældende for item 11 og item 32, som binder sig stort set ligeså stærkt til komponent 3. Item 31 binder sig derimod stærkere til komponent 3. Alt i alt er der således tale om, at 13 items klart må siges at tilhøre komponent 1. For tre items vedkommende kan tilhørsforholdet ikke afgøres. Et item binder sig stærkere til en anden komponent. Komponent 2 indeholder 7 items. Fem items tilhører udelukkende komponent 2. Item 10 binder sig som tidligere beskrevet i lige så høj grad til komponent 1, og item 20 binder sig i lige så høj grad til komponent 3. I alt er fem items klart tilhørende denne komponent. Komponent 3 indeholder 15 items, hvoraf ni udelukkende forekommer her. Der forekommer ikke overlap udover de ovenfor beskrevne. Der er således for denne komponents vedkommende tale om, at 10 items klart tilhører denne. For tre items vedkommende kan tilhørsforholdet ikke afgøres, og for yderligere to items vedkommende gælder det, at de primært tilhører en anden komponent. Komponent 4 indeholder tre items, som udelukkende optræder her. Med henblik på at vurdere, hvorvidt en 4 faktor model forekommer teoretisk meningsfuld, er indholdet i den endelige model skitseret i tabel 5. Med henblik på at skærpe afgrænsningen subskalaerne imellem har vi imidlertid besluttet, at lade item 20, 10, 11, 32 udgå, da tilhørsforholdet for disse items ikke klart kan afgøres. 35

42 Det vil af en efterfølgende argumentation fremgå, at de fire dimensioner formentlig dækker henholdsvis negativ affektivitet, symptomer relateret til overgreb, somatiske symptomer/somatisering samt seksuelle vanskeligheder. Tabel 5. Items i 4 faktor modellen Dimension 1: Negativ affektivitet Dimension 2: Overgreb Dimension 3: Somatiske symptomer /somatisering Dimension 4: Seksuelle vanskeligheder 18. Føler du dig vred eller irriteret? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 28. Føler du dig underlegen eller usikker? 17. Har du svært ved at komme ud af det med andre? 29. Har du selvbebrejdelser? 7. Føler du dig ensom? 9. Har du følt dig trist? 6. Føler du dig isoleret fra andre? 15. Føler du dig bange eller på vagt? 33. Føler du dig anspændt? 35. Føler du dig uoplagt? 30. Har du en følelse af uvirkelighed? 14. Græder du sommetider? 26. Er du bange for kvinder? 25. Er du bange for mænd? 21. Har du ønsker om at skade dig selv fysisk? 27. Vasker du dig meget? (overdreven hygiejne) 22. Har du ønsker om at skade andre fysisk? 2. Sover du uroligt? 1. Har du problemer med at falde i søvn? 4. Vågner du op tidligt om morgenen - og kan ikke falde i søvn igen? 12. Har du hovedpine? 19. Lider du af svimmelhed? 31. Har du problemer med at huske? 13. Har du problemer med maven? 34. Har du problemer med at trække vejret? 3. Har du mareridt? 5. Har du dårlig appetit, vægttab? 24. Er du seksuelt meget aktiv? 8. Har din sexlyst været lille? 23. Har du seksuelle problemer? Denne model indeholder således 31 items fordelt med henholdsvis 13 items i negativ affektivitetssubskalaen, 5 items i overgrebssubskalaen, 10 items i so- 36

43 matiske symtomer/somatiseringssubskalaen og 3 items i subskalaen for seksuelle vanskeligheder. På baggrund af ovenstående vil vi i det følgende ud fra en teoretisk og klinisk forståelse analysere 4 faktor modellen. Konsekvensen af en sådan 4 faktor model er, at vi tvinges til at opløse de oprindelige subskalaer. Dette har ført os til at studere de givne items på ny m.h.p. at afdække, hvorvidt disse items kunne indgå i andre kategorier end de af Briere & Runtz (1989) og Elklit (1990) oprindeligt antagne. For en oversigt over hvor mange af de oprindelige subskalaitems, der indgår i de nye dimensioner: se tabel 6. Tabel 6. Oversigt over hvor mange items fra de oprindelige skalaer, der indgår i de nye dimensioner. Oprindelige skalaer Negativ affektivitet Overgreb Nye dimensioner Somatiske symptomer /somatisering Seksuelle vanskeligheder Depression Angst Dissociation Søvn Somatisering Interpersonel sensitivitet Fjendtlighed Sex. Misbrug I alt Dimension 1: Negativ affektivitet. Som det fremgår af tabel 6, ses det, at flere af de af Elklit definerede subskalaer er repræsenteret i dimension 1 (negativ affektivitet). Det ses således, at alle subskalaer på nær søvnproblemsubskalaen er repræsenteret. Items fra henholdsvis depression - og interpersonel sensitivitetssubskalaerne er i særlig grad repræsenteret med hver fem items. Når man betragter de enkelte items i dimension 1, fremkommer det indtryk, at skalaen i høj grad vedrører negativ emotionalitet. Dette indtryk har foranlediget os til at søge et overbegreb, der kunne siges at dække denne dimension. 37

44 Et begreb, der forekommer os at dække hovedparten af de items, der udgør dimension 1, er negativ affektivitet. Med begrebet negativ affektivitet indfanges en sammenhæng mellem forskellige negative eller ubehagelige emotioner. Dette skal forstås således, at eksempelvis angstplagede personer vil have tendens til at reagere med f.eks. depressive symptomer. Negativ affektivitet har bl.a. stor lighed med Eysenck og Eysencks (1985) temperamentsdimension neuroticisme. Begreberne dækker en overordnet tilbøjelighed til at reagere med negative emotioner. Negativ affektivitet kan således betegnes som et begreb af højere orden (Nielsen et al., 2002, p.58-59). Watson og Clark (1991) har udviklet et måleredskab, Positive and Negative Affect Schedule (PANAS X) til afdækning af forskellige emotionelle tilstande, heriblandt negativ affektivitet. Med hensyn til negativ affektivitet fandt Watson og Clark bl.a. på baggrund af faktoranalyser, at følgende emotionelle tilstande: bange, skræmt, nervøs, skælvende, vred, fjendtlig, skyldig, skamfuld, oprevet samt ulykkelig tilsammen var centrale indikatorer for negativ affektivitet. Endvidere fandt forskerne seks subskalaer, som var relateret til negativ affektivitet. Fire af disse subskalaer, fjendtlighed, frygt, skyldfølelse og nedtrykthed, var klare markører for negativ affektivitet. To andre følelsesmæssige tilstande, generthed og træthed udviste ligeledes en vis tilknytning til negativ affektivitet, dog ikke så udtalt, at de kunne betegnes som markører for negativ affektivitet (Watson & Clark, 1991). Sidstnævnte har foranlediget, at vi i det følgende ikke inddrager disse to subskalaer i vores sammenlignende analyser. Vi mener, at kunne se mange fællestræk mellem det af Watson og Clark indkredsede begreb negativ affektivitet og de items, som udgør dimension 1 i vores undersøgelse, hvilket tabel 7 anskueliggør. Vi gør opmærksom på, at nogle items fra TSC-31 er placeret flere steder. 38

45 Tabel 7. Sammenligning mellem PANAS-X items og items i dimension 1. Negativ affektivitet Dimension 1 1. Bange 15. Føler du dig bange eller på vagt? 2. Skræmt 15. Føler du dig bange eller på vagt? 3. Nervøs 15. Føler du dig bange eller på vagt? 33. Føler du dig anspændt? 4. Skælvende 15. Føler du dig bange eller på vagt? 33. Føler du dig anspændt? 5. Vred 18. Føler du dig vred eller irriteret? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 6. Fjendtlig 18. Føler du dig vred eller irriteret? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 17. Har du svært ved at komme ud af det med andre? 7. Skyldig 29. Har du selvbebrejdelser? 8. Skamfuld 29. Har du selvbebrejdelser 9. Oprevet 15. Føler du dig bange eller på vagt? 18. Føler du dig vred eller irriteret? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 10. Ulykkelig 9. Har du følt dig trist? 14. Græder du sommetider? Som det af ovenstående tabel 7 fremgår, er 8 af de 13 items fra dimension 1 således efter vor opfattelse sammenlignelige med de items, som højere ordens dimensionen negativ affektivitet dækkes af. Vi vil i det følgende se nærmere på, hvorvidt de resterende items fra TSC-31 s dimension 1 kan placeres i en eller flere af de subskalaer, som knytter sig til negativ affektivitet. For overskuelighedens skyld vil dette blive fremstillet i skematisk form. De pågældende items, som vi mener at kunne placere, er fremhævet med kursiv. Endvidere er de items, som kunne placeres i højere ordens dimensionen, ligeledes indsat i relevante subskalaer. Som det af tabel 8 fremgår, er der overensstemmelse mellem yderligere tre items og indhold i subskalaerne skyld og nedtrykthed. 39

46 Tabel 8. Sammenligning mellem PANAS X subskalaerne skyld og nedtrykthed og items i dimension 1. Subskala for negativ affektivitet Items fra TSC-31, dimension 1 Fjendtlighed: Vred, fjendtlig, irritabel, hånlig, væmmes, afsky for Frygt: Bange, forskrækket, skræmt, nervøs, skælvende, dirrende Skyldfølelse: Skyldig, skamfuld, dadelværdig, vred på selv, væmmelse for selv, utilfreds med selv Nedtrykthed: trist, nedtrykt, modfalden, isoleret, ensom 18. Føler du dig vred eller irriteret? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 17. Har du svært ved at komme ud af det med andre? 15. Føler du dig bange eller på vagt? 33. Føler du dig anspændt? 28. Føler du dig underlegen eller usikker? 29. Har du selvbebrejdelser? 6. Føler du dig isoleret fra andre? 7. Føler du dig ensom? 8. Har du følt dig trist? 14. Græder du sommetider? Som det af tabel 8 fremgår, mener vi således at have vist, at 11 af de 13 items i dimension 1 vedrører negativ affektivitet. Vi gjorde indledningsvis i dette afsnit opmærksom på, at opdelingen i tre dimensioner har foranlediget en opløsning af de oprindelige subskalaer. Fem items i dimension 1, item 9. Føler du dig trist?, item 14. Græder du sommetider?, item 28. Føler du dig underlegen eller usikker?, item 29. Har du selvbebrejdelser?, item 35. Føler du dig uoplagt?, stammer alle fra den af Elklit (1990) definerede depressionssubskala. Det har, som det ses, været muligt at indplacere samtlige af disse items under begrebet negativ affektivitet, hvilket forekommer plausibelt, da både depression og negativ affektivitet må siges at vedrøre negativ emotionalitet. Ligeledes har det været muligt at placere fem items fra den oprindelige interpersonel sensitivitets subskala under negativ affektivitet. De fem items er som følger: Item 6. Føler du dig isoleret fra andre?, item 7. Føler du dig ensom?, item 16. Har du svært ved at styre dit temperament?, item 17. Har du svært ved at komme ud af det med andre? og item 18. Føler du dig vred eller irriteret?. Vi mener, at disse fem items i ligeså høj grad, som de afspejler noget relationelt, må siges at afspejle noget negativt emotionelt. Vi mener 40

47 derfor, at det lige såvel giver mening at betragte disse items som værende udtryk for negativ affekt. To items i dimension 1 kunne ikke placeres under begrebet negativ affektivitet. Det ene item, item 30. Har du en følelse af uvirkelighed? vedrører et dissociativt symptom og det andet item 35. Føler du dig uoplagt? omhandler et lavt energi niveau. Placeringen af disse to items lader sig ikke umiddelbart forklare. Samlet har vi vist, at 11 af de 13 items i dimension 1 er teoretisk sammenhængende, og at disse 11 items vedrører negativ affektivitet. Dimension 2: Overgreb. Items fra de fleste oprindelige subskalaer er repræsenteret i denne dimension dog ikke items fra subskalaerne somatisering og søvnproblemer (se tabel 6). De oprindelige subskalaer er repræsenteret med nul til to items, hvilket betyder, at ingen af subskalaerne kan bruges som udgangspunkt for en analyse af meningsindholdet i denne dimension. Dette har foranlediget os til at overveje en mulig ny fællesnævner for denne dimension. Vores umiddelbare indtryk er, at hovedparten af disse items kunne være udtryk for en udadrettet forholden sig til en objektiviseret lidelsesfuld emotionel tilstand. For følgende items vedkommende, item 26. Er du bange for kvinder?, item 21. Har du ønsker om at skade dig selv fysisk, item 22. Har du ønsker om at skade andre fysisk? og item 25. Er du bange for mænd? er objektet for denne forholden personen selv eller andre. Det gælder for item 27. Vasker du dig meget?, at det særligt er den emotionelle tilstands udadrettethed, der er synlig. Objektet herfor er mindre åbenbart, om end denne rettethed på sin vis kunne siges at omhandle personen selv. Udfra en klinisk betragtning mener vi, at der kunne være flere mulige forklaringer på sammenhængen mellem items i dimension 2. Når både item 26. Er du bange for kvinder? og item 25. Er du bange for mænd? indgår i denne dimension, forekommer det sandsynligt, at denne angst for et bestemt køn kunne relatere sig til en overgrebshændelse (Sheldon & Bannister, 1992). Fortsætter man ad dette tankespor, vil de øvrige items kunne understøtte den antagelse, at dimension 2 overordnet vedrører symptomer, der knytter sig til overgrebstraumer. Item 27. Vasker du dig meget (overdreven hygiejne) kunne helt konkret tolkes som et udtryk for, at personen forsøger at vaske spor fra hændelsen af sig. Denne adfærd kunne endvidere forstås som en kompulsiv handling og dermed som et forsøg på at undertrykke tvangstanker med det formål at reducere angst (Hougaard, 1997, p. 39). 41

48 Item 21. Har du ønsker om at skade dig selv fysisk? og 22. Har du ønsker om at skade andre fysisk? underbygger vores antagelse om, at denne dimension omhandler overgrebsreaktioner, eftersom det er velkendt, at personer udsat for seksuelle overgreb kan reagere med såvel indad som udadrettet aggressivitet (Browne & Finkelhor, 1986). Der er efter vor opfattelse således vægtige argumenter for, at denne subskala kunne siges at omhandle problematikker relateret til overgrebshændelser. Dimension 3: Somatiske symptomer/somatisering. Som det fremgår af tabel 6 indgår mange af de oprindelige subskalaer i denne dimension. Dog er subskalaerne interpersonel sensitivitet og fjendtlighed ikke repræsenteret. I dimension 3 indgår nogenlunde lige mange items fra de oprindelige depressions-, angst-samt søvnproblemsubskalaer. Den subskala, som er repræsenteret med flest items, er somatisering. Samtlige items i dimension 3 vedrører somatiske symptomer. Der kan være flere forklaringer på, at der optræder somatiske symptomer i relation til traumer. Symptomerne kan have både psykologisk og organisk ætiologi eller de kan være en kombination her af (se i øvrigt afsnit 4.3.). Vi vil i det følgende argumentere for, at dimension 3 er at betragte som en skala til måling af somatiske reaktioner, som eventuelt kan tænkes at være led i en somatiseringsproblematik. Vi benævner derfor denne dimension somatiske symptomer /somatisering. Elklit (1990) klassificerede oprindeligt item 5. Har du dårlig appetit, vægttab? ; item 12. Har du hovedpine? ; item 13. Har du problemer med maven? ; item 19. Lider du af svimmelhed? og item 34. Har du problemer med at trække vejret? i somatiseringssubskalaen. Alle disse items er ligeledes at finde i dimension 3. At de fire sidstnævnte items optræder i en somatiseringsskala forekommer indlysende, idet de er at betragte som klassiske somatiseringssymptomer i forbindelse med traumatisering (Ford, 1997). Ligeledes forekommer det forståeligt, at item 5. Har du dårlig appetit, vægttab? optræder i en skala for somatiske symptomer/somatisering, da dårlig appetit og i særdeleshed vægttab må betegnes som værende kropslige reaktioner. Tre items, item 1. Har du problemer med at falde i søvn?, og item 4. Vågner du op tidligt om morgenen - og kan ikke falde i søvn igen?, samt item 2. Sover du uroligt? omhandler søvnproblemer. I følge Nielsen (1995) er søvnproblemer væsentlige komponenter i de kropslige symptomer ved depression. På baggrund heraf finder vi det meningsfuldt, at de pågældende søvnproblemitems indgår som en del af en somatiske symtomer/somatiseringsskala. At item 3. Har du mareridt? optræder i en somatiske symtomer/somatiseringsskala giver ligeledes mening, dels fordi mareridt 42

49 må betragtes som værende et søvnproblem, dels fordi mareridt som bekendt udløser kropslige symptomer. Item 31. Har du problemer med at huske?, indgår i den oprindelige dissociationsskala. Imidlertid kendetegner hukommelseproblemer ligeledes somatisering (Bruun, 2000 p. 23), hvilket gør, at dette item er velplaceret i en somatiske symtomer/somatiseringssubskala. Samlet set mener vi altså at kunne argumentere for, at samtlige ti items kan karakteriseres som værende udtryk for mulige symptomer på en somatiseringsproblematik. Dimension 4: Seksuelle vanskeligheder. De tre items, item 8. Har din sex-lyst været lille?, item 23. Har du seksuelle problemer? og item 24. Er du seksuelt meget aktiv?, vedrører alle på hver sin måde symptomer på seksuelle tilpasningsvanskeligheder. Det er velkendt, at udsættelse for seksuelt misbrug siden hen vil kunne foranledige disse vanskeligheder (Browne & Finkelhor, 1986). At item 24. Er du seksuelt meget aktiv? falder sammen med items omhandlende seksuelle problemer kan umiddelbart undre. Imidlertid kan denne adfærd forstås som en antifobisk adfærd, hvor personen i et forsøg på at opnå kontrol over sin angst eksponerer sig for det fobiske objekt (Grønlykke et al., 1993). Adfærden kunne endvidere muligvis forstås som et kompulsivt fænomen (Browne & Finkelhor, 1986). Når et item, der afspejler høj seksuel aktivitet, grupperer sig med et item, der vedrører lav seksuel aktivitet, kan dette forklares ved, at dette item binder sig til dimensionen med modsat fortegn. Det samlede indtryk er således, at dimension 4 vedrører seksuelle vanskeligheder. 2.4 Reliabilitetsanalyser på TSC-31 Som det af ovenstående fremgår, har vi - primært udfra en teoretisk forståelse - argumenteret for, at den måde, hvorpå faktoranalysen har placeret de fleste items, forekommer meningsfuld. I det følgende vil vi undersøge, hvorvidt reliabiliteten for de fremkomne subskalaer er tilfredsstillende. Resultatet heraf ses i tabel 9. 43

50 Tabel 9. Reliabilitesanalyser af TSC- 31. Skala Antal items Mean inter Item korrelation Alfa Sammensætning af items Negativ affektivitet 13 0,41 0,90 6, 7, 9, 14, 15, 16, 17, 18, 28, 29, 30, 33, 35 Overgreb 5 0,21 0,58 21, 22, 25, 26, 27 Somatiske symptomer/somatisering Seksuelle vanskeligheder 10 0,37 0,85 1, 2, 3, 4, 5, 12, 13, 19, 31, ,02-0,05 8, 23, 24 TSC-31- total 31 0,25 0,91 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 33, 34, 35 Negativ affektivitetssubskalaen. Alfa for denne subskala er høj (0,90), hvilket giver anledning til overvejelser om redundans. Som tidligere nævnt kunne der siges at være en vis overensstemmelse mellem item 6. Føler du dig isoleret fra andre?, og item 7. Føler du dig ensom?. For de øvrige items vedkommende mener vi ikke, der er tale om redundans, hvilket understøttes af en inter-item korrelation på (0,41). Tilsyneladende er den indre sammenhæng i denne skala således god, hvilket støttes af, at alfa ikke ville blive hævet yderligere, såfremt items udgik. Overgrebssubskalaen. Alfa for denne subskala er forholdsvis lav (0,58) og ville ikke kunne hæves yderligere, såfremt items udgik. Somatiske symptomer/somatiseringssubskalaen. Som det ses af ovenstående skema, er alfa for denne subskala høj (0,85). Som tidligere anført bør dette give anledning til overvejelser om forekomst af redundans. De items, der vedrører søvn, d.v.s. item 1. Har du problemer med at falde i søvn?, og item 4. Vågner du op tidligt om morgenen - og kan ikke falde i søvn? kunne forekomme ensartede. Imidlertid vurderer vi, at de ikke afdækker identiske somatiske symptomer/somatisering, men snarere forskelli- 44

51 ge aspekter ved den samme delproblematik. Denne antagelse understøttes af en inter-item korrelation på (0,37). Alfa ville ikke kunne hæves nævneværdigt, såfremt items blev udeladt. Subskalaen for seksuelle vanskeligheder. Alfa for denne subskala er uacceptabel lav (- 0,05). Såfremt item 24, Er du seksuelt meget aktiv? blev udeladt, ville alfa blive hævet til et tilfredsstillende niveau, nemlig (0,69). TSC-31-total: Alfa for denne subskala er høj (0,91). Eftersom vi tidligere har konkluderet, at den høje alfa i TSC-35 ikke var udtryk for item redundans, vil dette naturligvis heller være tilfældet her (se afsnit 2.2.). Fem items, item 22. Har du ønsker om at skade andre fysisk?, item 24. Er du seksuelt meget aktiv?, Item 25. Er du bange for mænd?, item 26. Er du bange for kvinder? samt item 27. Vasker du dig meget? (overdreven hygiejne) korrelerer alle forholdsvis dårligt med resten af skalaen ( < 0,23) ( se bilag 7). Fire af disse fem items optræder i overgrebssubskalaen. Det femte item, item 24. Er du seksuelt meget aktiv? tilhører subskalaen for seksuelle problemer. På baggrund af reliabilitetsanalyserne konkluderer vi, at der overordnet er to væsentlige problemer forbundet med TSC-31. For det første er det problematisk, at en acceptabel alfa ikke kan opnås for subskalaerne overgreb og seksuelle vanskeligheder, selvom faktoranalysen har placeret de pågældende items i disse to subskalaer. For det andet, at mange items fra disse subskalaer korrelerer lavt med den samlede TSC-31 skala, og dermed ikke udviser tilfredsstillende sammenhæng med denne. En forklaring på ovenstående problemer kunne være, at der i vores materiale ikke indgår populationer med seksuelle misbrugstraumer. Såfremt der indgik populationer af seksuelt misbrugte, finder vi det sandsynligt, at personer i disse populationer ville score højt på samtlige overgrebs items, hvilket ville have resulteret i tilfredsstillende alfaværdier. Derimod forestiller vi os, at personer udsat for andre former for traumer formentlig kun scorer højt på enkelte items i en overgrebssubskala eller en subskala for seksuelle vanskeligheder. Således ville eksempelvis udsættelse for en voldsmand formentlig kun komme til udtryk ved et enkelt item i overgrebssubskalaen nemlig item 25. Er du bange for mænd?. Ovenstående problemer må nødvendigvis i herværende undersøgelse tvinge os til at forkaste TSC-31. Dog vil det i den fremtidige forskning være overordent- 45

52 ligt interessant at undersøge, om TSC-31 med de formodede subskalaer er reliabel og anvendelig overfor en population bestående af seksuelt misbrugte. Da vi fortsat er af den overbevisning, at items i TSC-35 bredt dækker væsentlige symptomer i relation til traumer, finder vi det relevant at foretage en ny faktoranalyse, hvor items, som indgik i henholdsvis overgrebssubskalaen og subskalaen for seksuelle problemer, er udeladt. TSC-35 vil i det følgende være ændret til TSC TSC-27/ TSC Faktoranalyse på TSC 27 Faktoranalysen på TSC-27 viser, at fire faktorer og alt derunder har en eigenvalue > 1 (bilag 8). Derudover ses det af Scree Plot, at grafen flader ud omkring fire faktorer (bilag 9). Fire faktorer forklarer 52,9 % af variansen (bilag 8). Disse forhold har foranlediget, at vi i første omgang ser nærmere på en 4 faktor model (bilag 10). Faktoranalysen har placeret 13 items i komponent 1. Otte items optræder udelukkende i denne komponent. For fem items vedkommende ses overlap med andre komponenter. Tre af disse items tilhører klart komponent 1, idet bindingen hertil er væsentlig større ( > 0,1) end bindingen til andre komponenter. Kun for to items vedkommende kan tilhørsforholdet ikke afgøres. Alt i alt tilhører 11 items således primært komponent 1. Komponent 2 indeholder 11 items, hvoraf seks items ligeledes indgår i andre komponenter. Tilhørsforholdet kan ikke for tre items vedkommende afgøres, for to gælder det, at de primært tilhører komponent 1. Seks items er således primært tilhørende komponent 2. Komponent 3 består af fem items. Tilhørsforholdet kan for et items vedkommende ikke afgøres. Yderligere gælder det for to items, at de primært binder sig til andre komponenter. Således må to items siges primært at tilhøre komponent 3. Komponent 4 består af fem items. To items binder sig lige stærkt til andre komponenter. Det vil sige, at tre items er klart tilhørende komponent 4. Indholdet af de fire dimensioner er skitseret i tabel 10. Items, hvorom det gælder, at tilhørsforholdet er utvetydigt, er placeret i den orden, som faktoranalysen har angivet. De items, som enten har et tvetydigt tilhørsforhold, eller som primært tilhører en anden komponent, er placeret nederst i de respektive komponenter. 46

53 Tabel 10. Items i 4 faktor modellen. Dimension I Dimension II Dimension III Dimension IV 18. Føler du dig vred eller irriteret? 28. Føler du dig underlegen eller usikker? 17. Har du svært ved at komme ud af det med andre? 7. Føler du dig ensom? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 29. Har du selvbebrejdelser? 6. Føler du dig isoleret fra andre? 9. Har du følt dig trist? 33. Føler du dig anspændt? 35. Føler du dig uoplagt? 15. Føler du dig bange eller på vagt? 2. Sover du uroligt? 1. Har du problemer med at falde i søvn? 4. Vågner du op tidligt om morgenen - og kan ikke falde i søvn igen? 12. Har du hovedpine? 31. Har du problemer med at huske? 13. Har du problemer med maven? 10. Har du forstyrrende tanker eller billeder om traumatiske eller smertefulde begivenheder? 5. Har du dårlig appetit, vægttab? 20. Besvimer du? 34. Har du problemer med at trække vejret? 32. Føler du, at det nogen gange er, som om du er ude af din krop? ((30. Har du en følelse af uvirkelighed?)) ((11. Taber du tråden, forsvinder du i dine tanker?)) (33. Føler du dig anspændt?) (35. Føler du dig uoplagt?) ((19. Lider du af svimmelhed?)) ((11. Taber du tråden, forsvinder du i dine tanker?)) ((3. Har du mareridt?)) (15. Føler du dig bange eller på vagt?) (31. Har du problemer med at huske?) ((3. Har du mareridt?)) ( ) itemet binder sig i betydelig højere grad til en anden dimension. (( )) Itemet binder sig lige så stærkt til en anden dimension. ((30. Har du en følelse af uvirkelighed?)) ((19. Lider du af svimmelhed?)) 47

54 Når vi betragter indholdet af de fire dimensioner, vurderer vi, at indholdet i dimension 1 og dimension 2 i hovedtræk kan genfindes, når man sammenligner med henholdsvis dimension 1 og dimension 3 i TSC-31/ 4 faktor model. Således afdækker dimension 1 og dimension 2 centrale symptomer ved henholdsvis negativ affektivitet og somatiske symptomer/somatisering. Indholdet i de øvrige to dimensioner forekommer ikke umiddelbar teoretisk sammenhængende, hvilket foranlediger os til i første omgang at forkaste denne 4 faktor model. På baggrund heraf vil vi undersøge, om en 3 faktor model præsenterer en mere åbenbar teoretisk sammenhængende model. Tre faktorer forklarer 49,1 % af variansen og således blot 3,8 % mindre end 4 faktorer (bilag 8), hvilket gør det relevant at arbejde videre med en 3 faktor model (bilag 11). Komponent 1 består af i alt 14 items. Det gælder for seks items, at de samtidig optræder i andre komponenter. For tre af disse items gør det sig gældende, at tilhørsforholdet ikke klart kan afgøres. Et item binder sig betydeligt stærkere til en anden komponent ( > 0,1), hvorimod det for to items gør sig gældende, at de på trods af overlap i betydelig grad binder sig stærkere til komponent 1. Samlet set kan ti items utvetydigt placeres i komponent 1. Komponent 2 består af i alt ti items. Tre af disse items forekommer ligeledes i en anden komponent, heraf gælder det for to items, at tilhørsforholdet ikke klart kan afgøres. Det resterende item tilhører primært komponent 2. Alt i alt gælder det for otte items, at de klart tilhører komponent 2. Komponent 3 består af i alt otte items. Heraf tilhører tre items samtidig en anden komponent. For et af disse items vedkommende kan tilhørsforholdet ikke klart afgøres, og for de resterende to er tilhørsforholdet primært knyttet til den anden komponent. Således er fem items primært tilhørende komponent 3. 48

55 Tabel 11. Items i 3 faktor modellen Dimension I Dimension II Dimension III 28. Føler du dig underlegen eller usikker? 18. Føler du dig vred eller irriteret? 7. Føler du dig ensom? 17. Har du svært ved at komme ud af det med andre? 29. Har du selvbebrejdelser? 6. Føler du dig isoleret fra andre? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 9. Har du følt dig trist? 15. Føler du dig bange eller på vagt? 30. Har du en følelse af uvirkelighed? 12. Har du hovedpine? 31. Har du problemer med at huske? 2. Sover du uroligt? 19. Lider du af svimmelhed? 1. Har du problemer med at falde i søvn? 4. Vågner du op tidligt om morgenen - og kan ikke falde i søvn igen? 11. Taber du tråden, forsvinder du i dine tanker? 13. Har du problemer med maven? 10. Har du forstyrrende tanker eller billeder om traumatiske eller smertefulde begivenheder? 3. Har du mareridt? 20. Besvimer du? 5. Har du dårlig appetit, vægttab? 34. Har du problemer med at trække vejret? ((33. Føler du dig anspændt?)) ((35. Føler du dig uoplagt?)) ((32. Føler du, at det nogen gange er, som om du er ude af din krop?)) (11. Taber du tråden, forsvinder du i dine tanker?) ((35. Føler du dig uoplagt?)) ((33. Føler du dig anspændt?)) ( ) Itemet binder sig i betydelig højere grad til en anden dimension. (( )) Itemet binder sig lige så stærkt til en anden dimension. ((32. Føler du, at det nogen gange er, som om du er ude af din krop?)). (15. Føler du dig bange eller på vagt?) (30. Har du en følelse af uvirkelighed?) Som det ses af tabel 11, afspejler dimension 1 og dimension 2 igen henholdsvis negativ affektivitet og somatiske symptomer/somatisering, idet alle items vedrørende disse tilstande genfindes her. Det er efter vores opfattelse dog ikke umiddelbart muligt at finde en klar teoretisk forståelse af sammenhængen mellem items i dimension 3. Dette har for- 49

56 anlediget os til i første omgang at forkaste 3 faktor modellen og i det følgende at se nærmere på en 2 faktormodel (bilag 12). To faktorer forklarer 44,5 % af variansen og således 8,4 % mindre end fire faktorer (bilag 8). Da vi anser dette for acceptabelt, arbejder vi videre med en 2 faktor model. Komponent 1 består af i alt 16 items (bilag 12). To af disse items optræder samtidig i komponent 2. Det ene items primære tilhørsforhold kan ikke klart afgøres, hvorimod det andet item binder sig betydelig stærkere ( > 0,1) til komponent 2. Således er 14 items klart tilhørende komponent 1. Komponent 2 består af i alt 11 items. Som det fremgik af ovenstående, kan tilhørsforholdet for et item ikke afgøres, hvorfor ti items må betragtes som primært tilhørende komponent 2. Indholdet af denne 2 faktor model er skitseret i tabel 12. En uddybende argumentation for, at de to dimensioner vil kunne betegnes som værende subskalaer for henholdsvis negativ affektivitet & dissociation og somatiske symptomer/somatisering, vil blive præsenteret i et følgende afsnit. 50

57 Tabel 12. Items i 2 faktormodellen. Dimension 1: Negativ affektivitet & dissociation 29. Har du selvbebrejdelser? 7. Føler du dig ensom? 28. Føler du dig underlegen eller usikker? 15. Føler du dig bange eller på vagt? 17. Har du svært ved at komme ud af det med andre? 30. Har du en følelse af uvirkelighed? 6. Føler du dig isoleret fra andre? 18. Føler du dig vred eller irriteret? 10. Har du forstyrrende tanker eller billeder om traumatiske eller smertefulde begivenheder? 9. Har du følt dig trist? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 32. Føler du, at det nogen gange er, som om du er ude af din krop? 14. Græder du sommetider? 3. Har du mareridt? Dimension 2: somatiske symptomer/somatisering 12. Har du hovedpine? 2. Sover du uroligt? 1. Har du problemer med at falde i søvn? 19. Lider du af svimmelhed? 31. Har du problemer med at huske? 4. Vågner du op tidligt om morgenen - og kan ikke falde i søvn igen? 11. Taber du tråden, forsvinder i dine tanker? 35. Føler du dig uoplagt? 13. Har du problemer med maven? 34. Har du problemer med at trække vejret? ((33. Føler du dig anspændt?)) ((33. Føler du dig anspændt?)) (35. Føler du dig uoplagt?) ( ) itemet binder sig i betydelig højere grad til en anden dimension. (( )) Itemet binder sig lige så stærkt til en anden dimension. Idet to items, item 20 og item 5 udgår på grund af en binding < 0,3 består denne 2 faktor model af 25 items fordelt med 16 items i negativ affektivitet & dissociationssubskalaen, og 11 items i subskalaen for somatiske symptomer/somatisering. To items tilhører begge subskalaer. Som det fremgår ses overlap for to items vedkommende. For item 35. Føler du dig uoplagt? gælder det, at dette item primært tilhører dimension 2, hvorfor det i det følgende kun vil indgå her. Item 33. Føler du dig anspændt? har et uklart tilhørsforhold, hvorfor det udelades. Med henblik på at sikre, at denne udeladelse ikke får indflydelse på 51

58 sammensætningen af items, har vi foretaget en faktoranalyse, hvor item 33 er udeladt, og hvor item 20 og item 5 er genindsat. Resultatet heraf er en identisk sammensætning af items. Ligeledes ses fortsat et overlap for item 35, men dette er uproblematisk, idet itemet forsat klart tilhører dimension 2. Med henblik på at optimere skalaen yderligere har vi valgt at hæve grænsen fra 0.3 til 0.35, hvilket har betydet, at endnu et item, item 3. Har du mareridt? udgår. Dette kunne umiddelbart forekomme problematisk, idet mareridt et klassisk PTSD symptom (Vestergaard og Sørensen, 1998). Vi mener alligevel, at denne ændring bidrager til en yderligere skærpelse af subskalaen negativ affektivitet & dissociation, idet mareridt hverken er et symptom på negativ affektivitet eller et klassisk symptom på dissociation (Bernstein et al., 1986). Desuden er det muligt at afdække en mareridtsproblematik med andre redskaber f.eks. HTQ. Som følge af disse justeringer er TSC-27 hermed ændret til TSC-23. TSC-23 består således af 23 spørgsmål fordelt på en subskala for negativ affektivitet & dissociation og en subskala for somatiske symptomer/somatisering. Disse udgøres af henholdsvis 13 og 10 spørgsmål. Overordnet ser vi som tidligere nævnt nogle væsentlige fællestræk mellem to af dimensionerne i henholdsvis TSC-23 og TSC-31. Der er dog tilsyneladende i dimension 1 tilkommet et nyt aspekt, der vedrører dissociative symptomer. Vi vil i det følgende præsentere en uddybende argumentation for, at de respektive subskalaer vedrører henholdsvis negativ affektivitet & dissociation og somatiske symptomer/somatisering. Dimension 1: Negativ affektivitet & dissociation. 10 af de 11 items, som kunne siges at dække begrebet negativ affektivitet i TSC-31 s dimension 1, indgår ligeledes i dimension 1 i TSC-23. På trods af, at item 33. Føler du dig anspændt?, er udgået i TSC-23, mener vi fortsat, at denne dimension indfanger negativ affektivitet. Denne overensstemmelse er søgt anskueliggjort i tabel 13 og

59 Tabel 13. Sammenhængen mellem items i PANAS X og items i TSC- 23, dimension 1. Negativ affektivitet Dimension 1 1. Bange 15. Føler du dig bange eller på vagt? 2. Skræmt 15. Føler du dig bange eller på vagt? 3. Nervøs 15. Føler du dig bange eller på vagt? 4. Skælvende 15. Føler du dig bange eller på vagt? 5. Vred 18. Føler du dig vred eller irriteret? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 6. Fjendtlig 18. Føler du dig vred eller irriteret? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 17. Har du svært ved at komme ud af det med andre? 7. Skyldig 29. Har du selvbebrejdelser? 8. Skamfuld 29. Har du selvbebrejdelser? 9. Oprevet 15. Føler du dig bange eller på vagt? 18. Føler du dig vred eller irriteret? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 10. Ulykkelig 9. Har du følt dig trist? 14. Græder du sommetider? De med kursiv fremhævede ord er de ord, der bedst korresponderer med items fra PANAS-X. Som det fremgår af skemaet, har vi placeret item 15. Føler du dig bange eller på vagt? ud for fem forskellige items i Watson og Clark s (1991) PANAS- X. Vi finder dette acceptabelt, dels fordi disse fire items alle relaterer sig til grundemotionen frygt, dels fordi item 15 i realiteten består af to spørgsmål, som vedrører to relaterede men dog forskellige tilstande. Der er således for os at se tale om, at omdrejningspunktet for samtlige items er grundemotionen frygt, hvorfor det giver mening, at item 15 går igen flere gange. Under tre PANAS-X items har vi placeret mere end et item. Således har vi vurderet, at tre items fra TSC-23 vedrører fjendtlighed. Det mener vi, der er belæg for, idet fjendtlighed må siges at være en overkategori i forhold til de pågældende items fra TSC-23. Ud for PANAS-X itemet vred har vi ligeledes placeret to items fra TSC-23, idet disse items er tæt relateret til vrede. At disse 53

60 to items ligeledes kan placeres under fjendtlighed giver god mening, når man tager i betragtning, at vrede endvidere indgår som en underkategori i Watson og Clark s subsskala for fjendtlighed. Da det at være oprevet kan bero på forskellige følelsesmæssige tilstande, finder vi det ikke problematisk, at vi har placeret flere items fra TSC-23 under PANAS-X itemet oprevet. Som det tidligere er fremgået (se under TSC-31 dimension 1 s. 37), indfanges negativ affektivitet dels ved hjælp af de ovenstående ti PANAS-X items dels ved hjælp af fire subskalaer. Tre items fra TSC-23 lader sig ikke placere i højere ordens dimensionen, men kan, som de øvrige items, indgå i de fire subskalaer. De tre pågældende items er markeret med kursiv. Tabel 14. Sammenligning mellem items i PANAS-X subskalaerne og items i TSC-23, dimension 1. Subskala for negativ affektivitet Items fra TSC-23, dimension 1 Fjendtlighed: Vred, fjendtlig, irritabel, hånlig, væmmes, afsky for Frygt: Bange, forskrækket, skræmt, nervøs, skælvende, dirrende Skyldfølelse: Skyldig, skamfuld, dadelværdig, vred på selv, væmmelse for selv, utilfreds med selv Nedtrykthed: Trist, nedtrykt, modfalden, isoleret, ensom 18. Føler du dig vred eller irriteret? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 17. Har du svært ved at komme ud af det med andre? 15. Føler du dig bange eller på vagt? 28. Føler du dig underlegen eller usikker? 29. Har du selvbebrejdelser? 6. Føler du dig isoleret fra andre? 7. Føler du dig ensom? 8. Har du følt dig trist? 14. Græder du sommetider? Vi mener at have vist, at ti af de 13 items, der udgør dimension 1 i TSC-23, i høj grad må siges at svare til samtlige items i PANAS-X dimensionen negativ affektivitet. Sammenholdt med TSC-31 er item 10, item 30 samt item 32 alle nytilkomne i dimension 1. 54

61 Disse items, item 10. Har du forstyrrende tanker eller billeder om traumatiske eller smertefulde begivenheder?, item 30. Har du en følelse af uvirkelighed? samt item 32. Føler du, at det nogen gange er, som om du er ude af din krop?, vedrører alle dissociative symptomer. Tilstedeværelsen af dissociative symptomer betragtes som værende udtryk for belastning i svær grad (Carlier et al., 1996). At der således i en skala for negativ affektivitet optræder dissociative symptomer kunne være et udtryk for, at personer, der er belastet i så svær grad, at de oplever dissociative symptomer ligeledes rammes på det emotionelle plan. På baggrund af ovenstående sammenligninger og refleksioner mener vi at kunne konkludere, at TSC-23, dimension 1 indeholder dels en skala, der måler negativ affektivitet dels items, der relaterer sig til dissociative tilstande. Dimension 2: somatiske symptomer/somatisering. Vi har i et foregående afsnit argumenteret for, at ni ud af ti items i dimension 2 er at betegne som somatiske symptomer/somatisering. Disse ni items indgik således også i TSC-31 dimensionen somatiske symptomer/somatisering. Derimod er det sidste item, item 11. Taber du tråden, forsvinder du i dine tanker? nyt i denne dimension. Vi har tidligere argumenteret for, at hukommelsesvanskeligheder kan indgå i en somatiske symtomer/somatiseringsproblematik. Da det at tabe tråden, forsvinde i sine tanker kunne siges at være forløber for hukommelsesproblemer, vurderer vi, at dette item er velplaceret i en somatiske symtomer/somatiseringsubskala. Der er således argumenteret for, at samtlige ti items i dimension 2 kan siges at vedrøre somatiske symptomer eller en somatiseringsproblematik. Alt i alt finder vi på baggrund af ovenstående gode argumenter for at arbejde videre med dette spørgeskema, som altså består af 23 items, og som indeholder en subskala for negativ affektivitet & dissociation og en subskala for somatiske symptomer/somatisering, og hvor items fordeler sig med henholdsvis 13 og 10 items i de respektive subskalaer. Vores hovedargument for at arbejde videre med et sådant spørgeskema er, at vi mener at have vist, at de statistiske analyser, som er foretaget på det empiriske materiale, kan understøttes teoretisk. Et yderligere positivt træk ved spørgeskemaet er, at der ses en meget jævn fordeling af items de to subskalaer imellem. I tabel 15 præsenteres den endelige udformning af TSC

62 Tabel 15. Fordeling af items i TSC-23. Dimension 1: Negativ affektivitet & dissociation 29. Har du selvbebrejdelser? 7. Føler du dig ensom? 28. Føler du dig underlegen eller usikker? 15. Føler du dig bange eller på vagt? 17. Har du svært ved at komme ud af det med andre? 30. Har du en følelse af uvirkelighed? 6. Føler du dig isoleret fra andre? 18. Føler du dig vred eller irriteret? 10. Har du forstyrrende tanker eller billeder om traumatiske eller smertefulde begivenheder? 9. Har du følt dig trist? 16. Har du svært ved at styre dit temperament? 32. Føler du, at det nogen gange er, som om du er ude af din krop? 14. Græder du sommetider? Dimension 2: somatiske symptomer / somatisering 12.Har du hovedpine? 2. Sover du uroligt? 1. Har du problemer med at falde i søvn? 19. Lider du af svimmelhed? 31. Har du problemer med at huske? 4. Vågner du op tidligt om morgenen - og kan ikke falde i søvn igen? 11. Taber du tråden, forsvinder i dine tanker? 35. Føler du dig uoplagt? 13. Har du problemer med maven? 34. Har du problemer med at trække vejret? På baggrund af ovenstående vil vi i det følgende undersøge TSC-23 s psykometriske kvalitet. 2.6 TSC-23 s psykometriske kvalitet Med henblik på at vurdere TSC-23 s psykometriske kvalitet, vil vi i dette afsnit undersøge kvaliteten af spørgsmålene i TSC-23 samt vurdere TSC-23 s reliabilitet og validitet. Herefter vil vi sammenligne TSC-23 med TSC-40 og TSI Spørgsmålenes kvalitet Inden den egentlige valideringsproces igangsættes, er det væsentligt at vurdere spørgeskemaet med hensyn til spørgsmålenes kvalitet. Forskeren bør således bl.a. forholde sig til, hvorvidt der spørges til konkrete tanker og målelig adfærd; om spørgsmålenes opbygning er simpel, samt hvorvidt disse er bygget op af simple ord. Endvidere vurderes, om spørgsmålene er fri for kontekstspe- 56

63 cifik mening, og om de er passende med hensyn til længde og sværhedsgrad (se i øvrigt metodeafsnit). For hovedparten af spørgsmålenes vedkommende vurderer vi, at kvaliteten er fuldt tilfredsstillende. Tre items, item 15, item 18 samt item 28 indeholder dog hver især to spørgsmål, hvilket kan forekomme problematisk. Med hensyn til item 28. Føler du dig underlegen eller usikker? forestiller vi os, at respondenten kan komme i tvivl om, hvorvidt begge forhold skal være opfyldt for at svare bekræftende på dette item. Problemet består i, at de to delelementer ikke er givet i og med hinanden. Således indgår usikkerhed i underlegenhedsfølelsen, hvorimod usikkerhed ikke nødvendigvis implicerer underlegenhed. Item 15. Føler du dig bange eller på vagt?, kunne umiddelbart forekomme problematisk. Imidlertid mener vi, at disse to tilstande er så tæt forbundet, at det er vanskeligt at forestille sig situationer, hvor de ville forekomme uafhængigt af hinanden. Det samme, mener vi, delvis kunne siges at gælde item 18. Føler dig vred eller irriteret?. På den ene side er vrede og irritation ikke nødvendigvis identiske emotionelle tilstande. På den anden side må de siges at basere sig på samme grundemotion, nemlig vrede. Item 4. Vågner du op tidligt om morgenen - og kan ikke falde i søvn igen? er et relativt langt spørgsmål. Vi forestiller os, at dette ville kunne medføre, at respondenten besvarer spørgsmålet, før det er læst til ende. Imidlertid mener vi ikke, det er muligt at få den ønskede mening frem, såfremt spørgsmålets opbygning blev ændret. Hvad angår, item 12. Har du hovedpine?, mener vi, at ordlyden af dette spørgsmål muligvis kunne give anledning til, at respondenten, såfremt denne opfattede spørgsmålet meget konkret, kunne forstå spørgsmålet som værende knyttet til her og nu situationen. Ovenstående giver os anledning til at konkludere, at alle items på nær item 28 og item 12 bør bevares i nuværende form. Imidlertid antager vi, at man med fordel i en fremtidig udgave af TSC-23 kunne ændre item 28, således at det enten udvides til at optræde som to enkeltstående spørgsmål - eller måske bedre - reduceres til at omhandle underlegenhedsfølelsen. Dette udfra den betragtning, at usikkerhed forekommer at være et noget diffust og ikke særligt velafgrænset fænomen. Ligeledes foreslår vi, at item 12. Har du hovedpine? omformuleres og i fremtidige TSC udgaver får følgende ordlyd: Lider du af hovedpine? 57

64 I det følgende afsnit beskrives de statistiske analyser, vi har foretaget med henblik på at undersøge, om TSC-23 er et validt redskab Reliabilitetsanalyser på TSC-23. Reliabilitetesanalysen alfa og reliabilitetsanalysen split-half er foretaget med henblik på at undersøge, hvorvidt TSC-23 er et reliabelt redskab. Resultaterne af alfaanalyserne er skitseret i tabel 16. Efterfølgende vil de to reliabilitetsanalyser blive vurderet. Tabel 16. Reliabilitesanalyser af TSC-23. Subskala Antal items Mean interitem korrelation Alfa Sammensætning af items Negativ affektivitet & dissociation Somatiske symptomer /somatisering 13 0,38 0,89 6, 7, 9, 10, 14, 15, 16, 17, 18, 28, 29, 30, 32, 10 0,44 0,89 1, 2, 4, 11, 12, 13, 19, 31, 34, 35 TSC-23- total 23 0,36 0,93 1, 2, 4, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 28, 29, 30, 31, 32, 34, 35 Subskalaen for negativ affektivitet & dissociation. Alfa for denne skala er (0,89). Det er ikke muligt yderligere at hæve alfa, såfremt enkelte items blev udeladt. Den høje alfa gør igen overvejelser om redundans påkrævet. Som der tidligere er gjort opmærksom på, kunne vi forestille os tilfælde, hvor testpersonerne kunne opfatte item 7. Føler du dig ensom? og item 6. Føler du dig isoleret fra andre? som identiske. På trods af, at der i begge tilfælde spørges til følelser, mener vi, at førstnævnte spørgsmål vil blive besvaret med reference til en subjektiv emotionel tilstand, hvorimod sidstnævnte vil blive besvaret udfra et mere objektivt kriterium vedrørende tilstedeværelsen af social kontakt. Som følge heraf finder vi det relevant, at begge spørgsmål optræder i skalaen. Som tidligere omtalt er der eksempler på, at flere items fra negativ affektivitetsskalaen i TSC-23 kan placeres under et enkelt PANAS-X item. Dette får os til at skærpe opmærksomheden på, hvorvidt der kunne forekomme redundans i denne skala. Som vi redegjorde for, er dette udtryk for, at de pågældende PA- NAS-X items er overbegreber i forhold til de TSC-23 items, som antages at 58

65 dække disse, hvorfor det er forståeligt, at flere items vil kunne indgå under en sådan kategori. Dette sammenholdt med en inter-item korrelation på (0,38) samt det, at vi oprindeligt har vurderet, at der ikke forekommer uhensigtsmæssig overensstemmelse de enkelte TSC items imellem, fører os til at konkludere, at det ikke er sandsynligt, at den høje alfa skyldes redundans. Subskalaen for somatiske symptomer/somatisering. Alfa for denne subskala er ligeledes høj (0,89). De items, som udgør subskalaen dækker efter vores opfattelse klart forskellige somatiske symptomer. Vi vurderer derfor ikke, at den høje alfa er udtryk for redundans. Dette understøttes af en inter-item korrelation på (0,44). Det er ikke muligt at forbedre alfa, såfremt items fra somatiske symtomer/somatiseringsskalaen blev udeladt. TSC-23- total. Alfa er her (0,93), hvilket stort set er identisk med TSC-35-total (0,95). Udeladelse af items ville ikke kunne hæve alfa yderligere. Ligeledes korrelerer alle items acceptabelt med resten af skalaen. Eftersom vi tidligere har konkluderet, at den høje alfa i TSC-35 ikke kan tilskrives redundans, vil dette naturligvis også gælde for TSC-23. En inter-item korrelation på (0,36) giver yderligere støtte til den antagelse, at der er tale om en differentieret skala. Udover at analyserne har afsløret en stor indre sammenhæng dels for de enkelte subskalaer dels for hele skalaen, har de samtidig vist, at alfa ikke ville øges yderligere såfremt enkelte eller flere items blev udeladt. At reliabiliteten for TSC-23 er fuldt tilfredsstillende, understøttes endvidere af en split-half analyse. Udfra halveringsmetoden (se Swedner, 1966 p.67) er scores delt i to halvdele, hvorefter vi udfra Spearman-Browns formel (ibid.) har udregnet en reliabilitetskoefficient på (0,93). På baggrund af ovenstående tegner der sig således et billede af TSC-23 som værende et reliabelt redskab. Det er således relevant i det følgende at arbejde videre med valideringen af TSC Validering af TSC-23 I dette afsnit vil vi beskrive de analyser, der er foretaget med henblik på at validere TSC-23. Indledningsvis vil de anvendte statistiske metoder kort blive omtalt. Da data dels betragtes som intervaldata og dels har vist sig på baggrund af Kolmogorov-Smirnov tests at være normalfordelte, anvender vi parametriske tests. 59

66 2.7.1 Anvendte statiske metoder ANOVA. ANOVA er en variansanalyse, som gør det muligt at sammenligne flere end to forhold. Det er således ved hjælp af en ANOVA muligt at sammenligne f.eks. forskellige gruppers gennemsnit eller tilsvarende at sammenligne gennemsnit mellem flerdelte uafhængige variable (Hinton, 1995). Pearsons r korrelationsanalyse. Korrelationsanalyser anvendes, når der ønskes en undersøgelse af sammenhænge mellem to variable. Positive korrelationer betyder, at når den ene variabel stiger, stiger den anden ligeledes. Negative korrelationer er derimod et udtryk for, at den ene variabel falder, når den anden stiger. Sammenhængen udtrykkes med en korrelationskoefficient, som kan variere mellem + 1 og 1. Jo stærkere sammenhæng, jo tættere på +/- 1 (Hinton, 1995) Validitetsstudier Med henblik på at sikre, at TSC-23 er et validt redskab, har vi undersøgt spørgeskemaets indholdsvaliditet, kriterievaliditet samt konstruktionstionsvaliditet. Resultatet af analyserne beskrives i næste afsnit Indholdsvaliditet Indholdsvaliditeten af TSC-23 s to subskalaer er i tidligere afsnit blevet vurderet (se s ) Vi har således argumenteret for, at de to dimensioner udgør teoretiske meningsfulde subskalaer Kriterievaliditet Kriterievaliditeten af TSC-23 kan bl.a. vurderes ved at undersøge, hvorvidt testscores kan diskriminere mellem forskellige grupper (se i øvrigt metodeafsnit). Med henblik på at undersøge dette har vi valgt at undersøge, dels hvorvidt det er muligt ved hjælp af scores på TSC-23 at skelne mellem populationer af traumatiserede populationer og populationer af ikke traumatiserede, dels hvorvidt det er muligt på baggrund af TSC scores at skelne mellem populationer, der har været udsat for henholdsvis relativt få og relativt mange traumer. Med henblik på at undersøge førstnævnte har vi ved hjælp af ANOVA sammenlignet TSC-23 scores fra flygtningepopulationen (us. nr. 14) med TSC-23 scores fra populationen af voksne tabsbørn (us. nr. 17) Førstnævnte population er udvalgt, idet den overvejende består af højtraumatiserede personer. Sidst- 60

67 nævnte population er udvalgt, da denne populations TSC-35-total scores ligger i underkanten af tilsvarende scores for et normmateriale (Hampen, 2001). Resultatet af analysen er angivet i tabel 17. Tabel 17. Forskelle i scores mellem traumatiserede og ikke traumatiserede populationer. Negativ affektivitet & dissociation Somatiske symptomer /somatisering TSC-total F- værdi 110,5 160,2 149,0 Signifikans p 0,0005 0,0005 0,0005 Som det ses, er der signifikant forskel på de to udvalgte grupper med hensyn til scores på alle TSC skalaer. Det er hermed antydet, at forskelle mellem traumatiserede og ikke traumatiserede populationer vil kunne afspejles på scores på TSC-23 og dermed ligeledes antydet, at det ved hjælp af scores på TSC er muligt at skelne mellem populationer bestående af henholdsvis traumatiserede og ikke traumatiserede personer. Med henblik på at undersøge, hvorvidt det ved hjælp af TSC-23 er muligt at diskriminere mellem grupper, der har været udsat for henholdsvis få og gentagne belastninger, har det været muligt at afdække dette for gruppen af whiplashramte og gruppen af bosniske unge, idet kun disse populationer er blevet spurgt om antallet af traumer. For gruppen af whiplashramte har vi undersøgt forskellen på TSC scores for henholdsvis gruppen af personer ramt af whiplash en enkelt gang og gruppen af personer ramt af whiplash 2-3 gange. Se tabel 18. Tabel 18. Forskelle i TSC-23 scores for gruppe ramt af whiplash en gang og gruppe ramt af whiplash 2-3 gange. Negativ affektivitet & Dissociation Somatiske symptomer /somatisering F-værdi 4,7 10,1 8,9 TSC-total Signifikans p 0,03 0,002 0,003 Som det ses, vil et øget antal whiplashlæsioner hænge signifikant sammen med højere scores på alle TSC-23 skalaer. Således er TSC-23 s evne til at skelne mellem grupper ramt af henholdsvis få og flere whiplash læsioner bekræftet. 61

68 For gruppen af bosniske unge har vi undersøgt, hvorvidt gruppen af personer ramt af mellem 1-7 traumer adskiller sig fra gruppen af personer ramt af flere end 7 traumer med hensyn til scores på TSC. Resultatet er angivet i tabel 19. Tabel 19. Forskelle på TSC-23 scores for gruppen ramt < 7 og gruppen ramt af > 7 traumer. Negativ affektivitet & dissociation Somatiske symptomer /somatisering F-værdi 3,2 7,1 5,0 Total Signifikans p 0,08 0,009 0,03 For denne population er der således signifikant forskel på de to grupper, hvad angår scores på somatiske symptomer/somatisering og på TSC-23- total. De to grupper adskiller sig derimod ikke signifikant med hensyn til scores på negativ affektivitet & dissociation. Det samlede indtryk af TSC-23 s kriterievaliditet er, at denne i hovedtræk er tilfredsstillende. Resultaterne tyder på, at det er muligt ved hjælp af TSC-23 scores at diskriminere mellem grupper af traumatiserede og grupper af ikke traumatiserede. Ligeledes peger ovenstående resultater på, at det sandsynligvis ved hjælp af scores på TSC total og scores på somatiske symptomer/somatisering er muligt at diskriminere mellem grupper udsat for henholdsvis få og mange belastninger. Hvorvidt det samme gør sig gældende for subskalaen negativ affektivitet & dissociation er uklart, idet der kun blev fundet signifikante forskelle for whiplash populationen. Om dette tvetydige resultatet kan tilskrives en ikke sikker diskriminationsevne for denne subskala er uvist. Vi finder det muligt, at andre faktorer, såsom de to populationers forskelligartethed bl.a. hvad angår etnicitet, alder og traumetype, kunne have påvirket resultater. Det er således ikke muligt i herværende undersøgelse at afklare hvilke forhold, der i vores undersøgelse har spillet en afgørende rolle for de fremkomne resultater Konstruktionsvaliditet Med henblik på at undersøge konstruktionsvaliditeten har vi sammenholdt scores på TSC-23 med scores på to andre redskaber, som ligeledes antages at kunne afdække relevante følgevirkninger af traumatiske begivenheder. Det har på baggrund af vores materiale været muligt at sammenligne TSC-23 med redskaberne Impact of Event Scale (IES) og Harvard Trauma Questionnaire (HTQ). 62

69 IES (Horowitz et al., 1979) er det første standardiserede redskab til måling af posttraumatiske symptomer og er samtidig det hyppigst anvendte redskab. Redskabet måler invasion og undgåelse. Der er fundet stærk test- retest reliabilitet samt høj intern konsistens (Weathers & Keane, 1999). HTQ (Mollica et al.,1995) er et kulturelt sensitivt redskab, der afdækker symptomer i relation til de tre PTSD-dimensioner invasion, vagtsomhed og undgåelse. Der er fundet god indre og ydre validitet (Elklit, 2000a). På baggrund af data fra undersøgelsesnummer (8), (forældre, der har mistet spædbørn) er der fundet signifikante positive sammenhænge mellem samtlige scores på TSC-23 og scores på IES. Fra samme undersøgelse er data fra HTQ og TSC-23 sammenlignet. Også her findes udelukkende signifikante positive sammenhænge (se tabel 20). Tabel 20. Sammenhænge mellem scores på TSC-23 og IES for undersøgelsespopulation 8. TSC- negativ affektivitet & dissociation TSC-somatiske symtomer /somatisering IESinvasion IESundgåelse IEStotal HTQ-invasion HTQundgåelse HTQ-vagtsomhed HTQ -total 0,62** 0,55** 0,69**,59**,74**,75**,85** 0,56** 0,38**,56**,52**,59**,71**,70** TSC-total 0,63** 0,52**,68**,60**,73**,79**,85** ** p < 0,01 HTQ og TSC-23 scores er endvidere sammenlignet ud fra data fra undersøgelse nr. (3) (whiplash). Igen fandtes udelukkende signifikante positive korrelationer (tabel 21). 63

70 Tabel 21. Sammenhænge mellem scores på TSC-23 og HTQ for undersøgelsespopulation 3. TSC-negativ affektivitet & dissociation TSC-somatiske symtomer/ somatisering HTQ-invasion HTQ-undgåelse HTQ-vagtsomhed HTQ- total 0,48** 0,74** 0,67** 0,84** 0,34** 0,56** 0,69** 0,63** TSC-total 0,47** 0,74** 0,76** 0,84** ** p < 0,01 Som det af ovenstående tabeller fremgår, er der for to forskellige populationer udelukkende fundet positive og signifikante ( p <,01) sammenhænge mellem scores på de respektive TSC-23 skalaer og samtlige af de udvalgte skalaer. De foreliggende resultater må således betragtes som værende en støtte til TSC- 23 s konstruktionsvaliditet. Med henblik på yderligere at bekræfte konstruktionsvaliditeten finder vi det relevant, om man i den fremtidige forskning endvidere undersøgte, hvorvidt det var muligt at finde overensstemmelse mellem scores på vores mål for negativ affektivitet og scores på negativ affektivitetsskalaen PANAS-X (Watson og Clark 1991) Konklusion vedrørende TSC-23 s psykometriske kvalitet Med henblik på at afdække TSC-23 s psykometriske kvalitet har vi forholdt os til følgende forhold: Spørgsmålenes kvalitet, reliabiliteten, indholdsvaliditeten, kriterievaliditeten samt konstruktionsvaliditeten. Spørgsmålenes kvalitet blev vurderet som værende fuldt tilfredsstillende, dog blev to mindre ændringer foreslået, nemlig en opdeling af item 28. Føler du dig underlegen eller usikker? samt en reformulering af item 12 Har du hovedpine? Reliabilitetsanalyserne viste en stor indre sammenhæng både for alle subskalaer og for den samlede skala. På baggrund af en kritisk gennemgang af items er det vurderet, at resultaterne ikke skyldes redundans. At TSC-23 er et reliabelt redskab støttes endvidere af en split-half analyse. Indholdvaliditeten har vi vurderet som værende fuldt tilfredsstillende, idet de to dimensioner udgør teoretisk meningsfulde subskalaer. 64

71 Kriterievaliditeten blev vurderet som tilfredsstillende, idet TSC-23 s evne til at diskriminere, både mellem traumatiserede og ikke traumatiserede populationer og mellem grupper ramt af henholdsvis få og mange traumer, blev vist. Konstruktionsvaliditeten vurderedes ud fra sammenligninger med to andre lignende redskaber som værende fuldt ud tilfredsstillende. Vi foreslog imidlertid, at det i fremtiden ville være relevant at undersøge, om en forventelig positiv sammenhæng mellem TSC-23 subskalaen negativ affektivitet og PANAS- X vil kunne bekræftes. Hvorvidt TSC-23 kan siges at bidrage til en optimering af dataindsamling vedrørende traume symptomatologi kræver, at TSC-23 sammenlignes med tilsvarende symptomlister. I det følgende afsnit vil vi derfor holde TSC-23 op imod henholdsvis TSC-40 og TSI (Trauma Symptom Inventory) Sammenligning af TSC-23 med TSC-40 og TSI Som det af de foregående afsnit fremgik, tegner der sig et billede af TSC-23 som værende et psykometrisk sundt redskab. Briere & Runtz har ligesom vi søgt at optimere TSC-33. Dette arbejde har ført til dels en udvidelse af TSC-33 dels til udvikling af endnu et redskab, Trauma Symptom Inventory (TSI) (Briere et al., 1995). Vi finder det derfor relevant at holde vores arbejde med TSC-35 op imod disse to redskaber. Som tidligere omtalt (se afsnit ), har Briere & Runtz konstrueret en udvidet udgave af TSC-33, benævnt TSC-40. TSC-33 er således udvidet med syv items, hvilket har foranlediget, at TSC-40 antages at bestå af seks fremfor de tidligere fem subskalaer. To af de tilføjede items omhandler søvnproblemer, og fem items vedrører seksuelle problemer. Sidstnævnte fem items udgør sammen med de to eksisterende items Har du seksuelle problemer? og Er du seksuelt meget aktiv? en ny subskala omhandlende seksuelle problemer. De to nye søvnproblemitems er tilføjet med henblik på at optimere søvnproblemsubskalaen (Briere & Runtz, 1989). Som det fremgår, afviger TSC-40 i nogen grad fra TSC-33. Selvom tilføjelser af items har resulteret i en ny subskala, baserer TSC-40 sig dog fortsat på TSC-33. Eftersom en søgning på PsycINFO dels på ordene Trauma Symptom Checklist og Factor Analysis dels på Trauma Symptom Checklist og Principle Component Analysis ikke gav resultat formoder vi, at der ikke er foretaget faktoranalyse på hverken TSC-33 eller TSC-40. Vi mener derfor, at der kan sås tvivl om, hvorvidt de 40 items faktisk danner de subskalaer som foreslået af Briere. Vi forestiller os den mulighed, at man med en faktoranalyse på TSC- 40 ville kunne genfinde de dimensioner, som vi fandt i vores analyser af TSC- 31. Dette bygger vi på, at TSC-40 og TSC-31 har størstedelen af items til fælles, da begge skalaer lægger sig tæt op af TSC-33. Såfremt analyser blev fore- 65

72 taget på baggrund af data fra en population bestående af seksuelt misbrugte finder vi det, som vi tidligere har argumenteret for sandsynligt, at tilfredsstillende reliabilitetsanalyser ville kunne opnås. Vi har undladt at foretage en egentlig sammenligning af TSC-40 med TSC-23 netop udfra den betragtning, at problemområder som er væsentlige at afdække i relation til seksuelt misbrug, er udeladt i TSC-23. Senest har Briere udviklet TSI, som er et redskab, der måler posttraumatisk symptomatologi. Briere ønskede med TSI at udvikle et redskab, som kunne indfange en bred vifte af symptomer, og som dermed bl.a. kunne være anvendeligt i kliniske sammenhænge. TSI består af 100 items, som antages at udgøre følgende ti subskalaer: Anxious arousal; depression; anger/irritability; intrusive experiences; defensive avoidance; dissociation; sexual concerns; dysfunctional sexual behavior; impaired self-reference; tension reduction behavior. Derudover indeholder TSI tre validitetsskalaer, der måler forskellige respons bias (Briere et al., 1995). Der er således tale om et redskab, der adskiller sig fra TSC-23 både hvad angår antal af items og antal af subskalaer. Fælles for de to redskaber er, at de i modsætning til TSC-40, ikke specifikt er udviklet med henblik på at afdække symptomatologi i populationer bestående af ofre for seksuelt misbrug. Hvorvidt den omfangsrige udvidelse af TSC-33 nødvendigvis forbedrer muligheden for at afdække posttraumatisk symptomatologi er endnu uafklaret. Det forekommer dog relevant at efterprøve, hvorvidt der er behov for et redskab som bredere end TSC-23 afdækker symptomkomplekser i forbindelse med traumer, i og med at det er kendt, at symptomatologien i relation til traumer kan spænde bredt. Vi ser imidlertid tre væsentlige problemer forbundet med TSI, hvoraf to drejer sig om omfanget af TSI. Først og fremmest kan der være etiske problemer forbundet med at udsætte i forvejen belastede personer for at skulle besvare 100 spørgsmål. Dernæst forestiller vi os, at der kunne opstå problemer med gyldigheden af de afgivne svar, idet man må formode, at antallet af spørgsmål ville kunne foranledige koncentrationsvanskeligheder og dermed føre til unøjagtighed i besvarelsen af spørgeskemaet. Da koncentrationsvanskeligheder er et kendt problem blandt traumeofre, vil risikoen for forekomst heraf formentlig være særligt udtalt for en sådan population. Sidst men ikke mindst er de ti subskalaer ikke søgt bekræftet af faktoranalyser (søgning på PsycINFO). 66

73 Som følge heraf, og i og med at det er uvist, om relevante problematikker bedre indfanges ved hjælp af så stort et antal spørgsmål, mener vi, at TSC-23 på nuværende tidspunkt må siges at være det mest valide og mest anvendelige af de her sammenlignede redskaber. TSC-23 s evne til i tilstrækkeligt grad at indfange den brede symptomatologi i relation til traumer, vil vi forholde os til i diskussionsafsnittet. Herunder vil indgå overvejelser angående behovet for at bibeholde et redskab, der specifikt måler symptomatologi knyttet til seksuelle misbrugstraumer Sammenfattende konklusioner vedrørende validering af TSC Vi har i dette kapitel indledningsvis undersøgt, om det var muligt på baggrund af datamateriale fra vores 16 undersøgelsespopulationer at bekræfte de af Briere & Runtz (1989) og af Elklit (1990) antagne strukturer for henholdsvis TSC- 33 og TSC-35. Reliabilitetsanalyser for TSC-35 var fuldt tilfredsstillende. En faktoranalyse kunne imidlertid hverken bekræfte den af Briere & Runtz antagne struktur bestående af fem subskalaer eller den af Elklit foreslåede struktur bestående af otte subskalaer. Ved hjælp dels af faktoranalyser, dels af teoretiske refleksioner herover, udledtes en 4 faktor model, som således baserede sig på de statistiske resultater, og som samtidig var teoretisk meningsfuld. Det var dog ikke muligt for denne 4 faktor model at opnå tilfredsstillende alfaværdier for subskalaen seksuelle vanskeligheder og subskalaen overgreb, hvilket muligvis kan forklares ud fra det faktum, at der i vores datamateriale ikke indgår populationer for seksuelle overgreb. Denne antagelse førte os til at udelade de otte items, der udgjorde disse to skalaer, hvorefter vi i det følgende arbejdede videre med en udgave af TSC bestående af 27 items. Faktoranalyser samt teoretiske overvejelser herover ledte til TSC-23, en version bestående af 23 items, indeholdende to subskalaer. Den ene subskala består af 13 items og benævnes negativ affektivitet & dissociation, den anden består af 10 items og benævnes somatiske symptomer/somatisering. Reliabilitetsanalyser samt undersøgelser af indholds-, kriterie- og konstruktionsvaliditet har så godt som alle vist, at TSC-23 s psykometriske kvalitet er fuldt tilfresstillende. Ligeledes er spørgsmålenes kvalitet vurderet som værende tilfredsstillende. Sammenlignet med TSC 40 og TSI har vi endvidere konkluderet, at TSC-23 indtil videre er det bedst analyserede redskab. Konsekvensen af ovenstående er, at vi foreslår, at TSC-35 revideres og erstattes af TSC-23, som kan anvendes til afdækning af symptomer i relation til de fleste traumer dog ikke seksuelle misbrugstraumer. Vi foreslår endvidere, at indsamlede data fremover analyseres ud fra TSC-23-total og de to tidligere beskrevne subskalaer. 67

74 I det følgende vil vi undersøge, om variationer i forskellige faktorer og variable opfanges af dette reviderede redskab. 68

75 KAPITEL 3 Udvalgte faktorers indflydelse på scores på TSC Indledning I foregående kapitel konkluderede vi på baggrund af de foretagne analyser og de fremførte argumenter, at TSC-23 er et reliabelt og validt redskab, der måler symptomatologi i relation til traumer. Vi finder det derfor nyttigt og interessant ud fra vores omfangsrige undersøgelsesmateriale at undersøge forskellige faktorers mulige sammenhæng med scores på TSC- 23. Dette kapitels hovedfokus er en belysning af disse forhold. Kapitlet indledes med en præsentation af et muligt normtal for TSC-23. Efter en gennemgang af de anvendte statistiske metoder præsenteres og diskuteres resultater af mulige sammenhænge mellem scores på TSC og faktorerne alder, køn og traumetype. Endvidere undersøges, hvorvidt social støtte, forsvarsstil, PTSD og coping optræder som mediatorer. 3.2 Normtal og deskriptive data. Med henblik på at styrke muligheden for i fremtiden at kunne anvende TSC- 23 i kliniske sammenhænge har vi blandt vores undersøgelsespopulation søgt en population, hvis data kunne egne sig som normtal. Et sådant normtal ville kunne bidrage til vurdering af, hvorvidt en persons scores på TSC ligger indenfor et normalområde. Den population, vi skønner bedst egnet som sammenligningsgrundlag herfor, er populationen af voksne tabsbørn (17). Dette skøn beror på, at denne population dels scorer i underkanten af normtal for TSC-35 (Hampen, 2001) dels, at denne population ligeledes hører til blandt de lavest scorende populationer i vores materiale (se s.78). Når vi har undladt at anvende data fra den lavest scorende population nr. 22 (fødende) hænger det blandt andet sammen med, at denne population er selektiv med hensyn til alder. At fødende endvidere scorer lavere end voksne tabsbørn samt det faktum, at en fødsel sædvanligvis er en lykkelig begivenhed har ledt os til det skøn, at denne population på trods af mulige traumatiske oplevelser i relation til fødslen muligvis scorer lavere end en normalbefolkning. Derfor skønnes data fra denne population uegnede som normtal. 69

76 Tabel 22. Normtal (undersøgelsespopulation 17) Negativ affektivitet & dissociation. Somatiske symptomer/ somatisering TSC- total Gennemsnit 17,7 14,3 32,1 Median Standard afvigelse 4,3 3,0 6,5 Minimum Maksimum Som sammenligningsgrundlag præsenteres deskriptive data for hele undersøgelsespopulationen i tabel 23. Tabel 23. Deskriptive data Negativ affektivitet & dissociation Somatiske symptomer/ somatisering Antal Gennemsnit 34,2 28,8 62,7 Median Standard afvigelse 6 5,6 10,6 Minimum Maksimum TSC- total 3.3 Statistiske analyser. ANOVA og Tukey B. Som tidligere omtalt er ANOVA en variansanalyse, som gør det muligt at sammenligne mere end to forhold. Det er således ved hjælp af en ANOVA muligt at sammenligne f.eks. forskellige gruppers gennemsnit eller tilsvarende at sammenligne gennemsnit mellem flerdelte uafhængige variable. Resultatet giver imidlertid kun viden om, hvorvidt der forekommer gruppeforskelle, hvorimod information om, hvori disse forskelle består, ikke kan udledes heraf. En post hoc test er påkrævet med henblik på at opnå denne information. Ved hjælp af en post hoc test foretages multiple sammenligninger. Når mange sammenligninger foretages, øges risikoen som bekendt for at begå type 1 fejl (d. v. s. uberettiget at nå frem til signifikante forskelle). Det er derfor vigtig at vælge post hoc tests, der mindsker signifikans niveauet for de enkelte sammenligninger, således at denne risiko minimeres. Tukey B er et eksempel på en sådan test (Hinton, 1995). 70

77 3.4 Sammenhænge mellem udvalgte faktorer og scores på TSC-23. Vi har valgt at undersøge mulige sammenhænge mellem TSC scores og følgende faktorer: Alder, køn, traumetype. Endvidere har vi undersøgt, hvorvidt social støtte, PTSD, copingstrategier og forsvarsstil medierer effekten af antal traumer på TSC scores Alder. Undersøgelsesmaterialet er opdelt i otte aldersgrupper. Opdelingen følger nogenlunde Eriksons psykosociale udviklingsstadier (Schultz & Schultz, 1994 p. 254) for de aktuelle aldersgrupper. Således danner de fire sidste af Eriksons udviklingsstadier den overordende ramme for vores aldersinddeling. Vi har dog valgt at opdele hver af de fire aktuelle udviklingsstadier i hver to aldersgrupper. Dette, fordi vi ønsker en finere aldersinddeling for om muligt at afdække et mere differentieret billede af eventuelle aldersforskelle. Vi har navngivet de otte aldersinddelinger dels ud fra biologiske forhold dels ud fra vestlige samfundsmæssige krav (tabel 24). Tabel 24. Oversigt over fordeling i de forskellige aldersgrupper samt navngivning af tilhørende livsfase. Gruppe Alder % Livsfase år 3,8 Pubertet/grundskole år 6,1 Ungdom/uddannelses forberedelse år 12,3 Uddannelse år 21,2 Stiftelse af familie/indledning af arbejdsliv år 19,8 Familieliv/arbejdsliv år 21,4 Familieliv/arbejdskarriere år 11,1 Moden voksenalder år 4,4 Afvikling af arbejdsliv/den 3. alder Deskriptive aldersdata. For at gøre det muligt at danne sig et indtryk af den aldersmæssige fordeling i vores materiale, skitseres deskriptive aldersdata i tabel

78 Tabel 25. deskriptive aldersdata. Gennemsnit Median Standard afvigelse 37, ,8 TSC-23 og alder. Med henblik på at afdække, hvorvidt aldersgruppetilhørsforhold har indflydelse på TSC scores, er der i første omgang foretaget en ANOVA, som viser signifikante forskelle for alle skalaer (tabel 26). Tabel 26. Forskelle i TSC scores aldersgrupperne imellem. Negativ affektivitet & dissociation Somatiske symptomer/somatisering TSC-total F-værdi 12,5 66,6 31,2 Signifikans p 0,0005 0,0005 0,0005 Da resultatet af ANOVA viser, at der er signifikante forskelle på scores grupperne imellem, udføres en Tukey B med henblik på nærmere at afdække disse. Resultaterne beskrives i det følgende. Subskala negativ affektivitet & dissociation. Tukey-B viste, at følgende grupper var signifikant forskellige, således at grupperne 1, 6, 7, 2 > gruppe 4 > gruppe scores negativ affektivitet & dissociation a ld e r s g r u p p e r Gruppe 8 (61-88 år) scorer lavest på subskalaen for negativ affektivitet & dissociation. Næstlavest scorer gruppe 4 (28-34 år). Gruppe 3 (21-27 år) og gruppe 5 (35-40 år) placerer sig mellem næstlavest og højest scorende grupper dog uden signifikant at adskille sig fra disse. Højest scorende er grupperne 1 (13-15 år), 6 (41-51 år), 7 (52-60 år) samt 2 (16-20 år). 72

79 Subskala somatiske symtomer/somatisering. Tukey-B viste, at følgende grupper var signifikant forskellige, således at gruppe 7 > gruppe 6 > gruppe 5 > grupperne 3, 4, 1, 2. scores på somatiske symptomer/somatisering a ld e r s g r u p p e r Gruppe 3 (21-27 år), gruppe 4 (28-34 år), gruppe 1 (13-15 år) og gruppe 2 (16-20 år) scorer lavest, hvad angår somatiske symptomer/somatisering. Disse efterfølges af gruppe 8 (61-88 år), der dog hverken adskiller signifikant fra lavest eller fra næstlavest scorende gruppe. Næstlavest scorende er gruppe 5 (35-40 år). Næsthøjest scorende er gruppe 6 (41-51 år). Gruppe 7 (52-60 år) scorer højest. Der ses et vist mønster med hensyn til sammenhængen mellem alder og scores på somatiske symtomer/somatiseringssubskalaen. Således ses en tendens til, at symptomniveau stiger med alderen. Kun den ældste aldersgruppe udskiller sig fra dette mønster ved at placere sig relativt lavt. TSC-total. Tukey-B viste, at følgende grupper var signifikant forskellige, således at grupperne 6, 7 > gruppe 2 > gruppe scores på TSC-23 total a l d e r s g r u p p e r 73

80 Som det ses scorer aldersgruppe 8 (61-88 år) lavest. Denne efterfølges af gruppe 4 (28-34 år), gruppe 3 (21-27 år), gruppe1 (13-15 år) og gruppe 5 (35-40 år). Disse grupper adskiller sig imidlertid ikke signifikant fra den lavest belastede og de, som scorer signifikant over den lavest belastede gruppe. Den næsthøjest belastede gruppe er gruppe 2 (16-20 år). Mest belastet er gruppe 6 (41-51 år) og gruppe 7 (52-60 år). Som det af histogrammet fremgår, ses et uklart mønster, hvad relationen mellem alder og scores på TSC-total angår. De 61-88årige udgør den mindst belastede gruppe. Dette fund kan umiddelbart give anledning til undren, idet man kunne forestille sig, at denne aldersgruppe var belastet f.eks. af sygdom og tab af nærtstående. Mulige forklaringer på ovennævnte resultat kunne være, at denne aldersgruppe ikke længere skal honorere krav fra hjemmeboende børn og arbejdsmarked og sjældnere end midaldrende har forpligtelser i forhold til ældre familiemedlemmer. De omtalte krav fra samfund og familie stilles derimod til de to mest belastede aldersgrupper (41-51 år og år), hvorfor disse aldersgrupper kan siges at høre ind under betegnelsen sandwichgeneration. En sandwichgeneration er ifølge Cavanaugh (1997) karakteriseret ved at være klemt mellem to generationer (egne børn og forældre), som på hver sin måde stiller krav, og som sandwichgenerationen føler sig forpligtet overfor. Ganske vist opleves relationerne som overvejende positive (ibid.), og det påpeges af Lopata (1993 i Cavanaugh, 1997), at det at få tilføjet en rolle i forhold til gamle forældre ofte fører til øget livskvalitet. Vi forestiller os imidlertid, at det at tilhøre en sandwichgeneration kan være belastende, såfremt man samtidig udsættes for en traumatisk hændelse, idet kravene i en sådan situation formentlig vil overstige ressourcerne. Dette ser vi som en mulig forklaring på, at de 41-60årige scorer højest på TSC-23 total. At gruppen af 35-40årige ikke tilhører gruppen af mest belastede kan umiddelbart undre, eftersom også denne aldersgruppe stilles overfor store krav fra familie og arbejdsmarkedet. Vi mener en forklaring herpå kunne være, at denne aldersgruppe ikke i samme grad har ressourcekrævende forpligtelser i forhold til ældre familiemedlemmer og samtidig formentlig er i besiddelse af større energimæssige ressourcer end de ældre aldersgrupper. De 16-20årige scorer næsthøjest. Denne livsperiode må anses for at være udviklingsmæssigt krævende, idet den unge må forholde sig til selv og omgivelser på nye måder for at udvikle en moden identitet (Berk, 1997). Vi forestiller os derfor, at denne udviklingsproces kan foranledige en øget sårbarhed i relation til traumatisering, hvilket muligvis kan forklare, at denne aldersgruppe scorer forholdsvis højt på TSC-23 total. 74

81 Med hensyn til ovenstående fund finder vi det vigtigt at gøre opmærksom på, at det ikke kan udelukkes, at de aldersrelaterede fund er under indflydelse af, at vores materiale består af data fra populationer, der har været udsat for forskelligartede traumer, og at aldersfordelingen for nogle af disse populationer er relativ snæver. Vi vurderer, at dette bør give anledning til varsomhed med hensyn til tolkning af resultaterne for de to yngste aldersgrupper nemlig de 13-15årige og de 16-20årige, idet disse hovedsageligt udgøres af to enkeltstående populationer nemlig henholdsvis litauiske skoleelever (us.nr.20) og bosniske unge (us.nr.1). Gennemsnitsalderen for de bosniske unge er 18,5 år, og da denne population samtidig er en af de højest scorende (se s.78), kan det ikke udelukkes, at resultatet for de 16-20årige ikke nødvendigvis skyldes alder, men måske er relateret til arten af traume eller til et sampil de to variable imellem. De øvrige aldersgrupper udgøres ikke af enkeltstående populationer, hvilket gør fundene for disse populationer mindre tvetydige, om end det ikke endeligt kan afgøres, om lignende interaktionseffekter kan have påvirket resultaterne for disse grupper. Kontrol for køn. Med henblik på at undersøge, hvorvidt en eventuelt uensartet kønsfordeling i de respektive aldersgrupper kunne have influeret afgørende på ovenstående resultater, har vi foretaget en partiel korrelationsanalyse. Denne analyse viser, at der, når der kontrolleres for køn, fortsat er signifikant sammenhæng mellem alder og scores på henholdsvis somatiske symptomer/somatisering (0,23; p <,0005) og på TSC-total (0,11; p <,0005). Derimod ses ikke længere en signifikant sammenhæng imellem alder og scores på negativ affektivitet & dissociation (-0,02; p = 0,16). Det betyder, at de signifikante aldersgruppeforskelle vi fandt for negativ affektivitet & dissociation ikke kan opretholdes, idet kønssammensætningen har påvirket resultatet for et ukendt antal aldersgrupper Kønsforskelle Med henblik på at undersøge, hvorvidt køn har indflydelse på TSC-23 scores, er en ANOVA foretaget. Som det af tabel 27 fremgår, finder vi, at kvinder scorer signifikant højere end mænd på samtlige TSC-23 skalaer. 75

82 Tabel 27. Kønsforskelle i scores på TSC-23. Antal % Gennemsnit F-værdi Sig. P Negativ affektivitet & dissociation 141,4 0,0005 Kvinder ,8 35,1 Mænd ,2 32,7 Somatiske symptomer/ somatisering 193,9 0,0005 Kvinder ,7 Mænd ,1 TSC-total 191,9 0,0005 Kvinder ,7 64,6 Mænd ,3 59,8 At kvinder scorer højere end mænd på disse dimensioner er forventeligt. Således er tilstedeværelse af sådanne kønsforskelle i relation til negativ affektivitet (Rosenberg et al., 2002, Smith & Reise, 1989) og somatisering (Birket-Smith, 1999) et velkendt fænomen. Ligeledes rammes kvinder generelt i højere grad end mænd af PTSD (Kessler, 2000 i Rosenberg et al., 2002), hvilket formentlig også er tilfældet i vores population. Det er derfor ligeledes muligt, at de fundne kønsforskelle kan relateres til forskelle på PTSD de to køn imellem. Kontrol for alder. En partiel korrelationsanalyse kontrollerende for alder viser, at de fundne kønssammenhænge fortsat kan opretholdes og dermed ikke kan tilskrives en mulig ubalanceret aldersfordeling de to køn imellem. Den partielle korrelationskoefficient var for negativ affektivitet & dissociation = 0,19; p < 0,0005; for somatiske symptomer/somatisering = 0,20; p < 0,0005 og for TSC-total = 0,21; p < 0, TSC-23 og traumetype. Med henblik på at undersøge om populationer udsat for forskellige former for traumer adskiller sig fra hinanden, er en ANOVA foretaget. I den forbindelse er undersøgelsesgruppe nr. 6 (HIV, i alt 20 personer) udgået, idet data for denne gruppe ikke var komplette. Resultaterne vises i tabel

83 Tabel 28. Forskelle i scores på TSC- 23 for de respektive undersøgelsespopulationer. Negativ affektivitet & dissociation Somatiske symptomer/somatisering TSC-total F værdi 49,6 317,5 145,2 Signifikans p 0,0005 0,0005 0,0005 Som det af tabel 28 fremgår, forekommer signifikant gruppeforskelle. Med henblik på at undersøge, hvilke undersøgelsespopulationer der adskiller sig signifikant fra hinanden er en Tukey B foretaget. Negativ affektivitet & dissociationssubskalaen. Tukey-B viste, at undersøgelsespopulation 14 scorede signifikant højere end undersøgelsespopulation 22. Gruppen af fødende scorer således lavest. Højest scorende er gruppen af flygtninge. De øvrige populationer placerer sig mellem disse uden dog at adskille sig signifikant herfra. Somatiske symtomer/somatiseringssubskalaen. Tukey-B viste signifikante forskelle følgende undersøgelsespopulationer imellem, således at undersøgelsespopulationerne 3 > 14 > 1 > 22. Det betyder således, at gruppen af fødende (22) ligeledes scorer lavest her. Denne gruppe efterfølges af grupperne 21, 17, 8, 19, 13, 11, 9, 7, 16, 15 og 20, der placerer sig mellem lavest og næst lavest scorende grupper uden dog at adskille sig signifikant fra nogen af disse. Næst lavest scorer bosniske unge (gruppe 1). Disse efterfølges af gruppen af flygtninge (gruppe 14). Flest somatiske symptomer har whiplashramte (gruppe 3). TSC-total. Tukey-B viste, at følgende undersøgelsespopulationer adskilte sig signifikant, således at undersøgelsespopulationerne 3, 14 > 1 > 22. Lavest scorende population er således de fødende (gruppe 22). 11 populationer (21, 17, 19, 8, 13, 9, 11, 16, 15, 7, 20) placerer sig mellem lavest og næst lavest scorende grupper uden dog signifikant at adskille sig fra disse. Næst lavest scorende er bosniske unge (gruppe 1). Whiplashramte (gruppe 3) og flygtninge (gruppe 14) scorer højest. 77

84 Den samlede konklusion på analyserne af forskelle undersøgelsespopulationerne imellem er, at kun enkelte af grupperne adskiller sig fra de øvrige populationer. Scores på TSC-23 er således kun i nogen grad følsomt overfor, hvilken type begivenhed de respektive populationer har været udsat for. Dette forekommer forståeligt, eftersom TSC afdækker generelle symptomer, som vil optræde i et vist omfang uanset begivenhedens art. 3.5 Social støtte, forsvarsstil, copingstil, PTSD og TSC-23 I dette afsnit ønsker vi at undersøge, om social støtte, copingstil, forsvarsstil og PTSD har en medierende effekt på scores på TSC-23. Det har været muligt at undersøge dette for gruppen af bosniske unge (us.nr.1), gruppen af whiplashramte (us.nr.3) samt gruppen af forældre, der har mistet spædbarn (us.nr. 8). Vi vil indledningsvis redegøre for begreberne coping, social støtte og forsvarsmekanismer. Et afsnit om PTSD forefindes i afhandlingens indledende afsnit. Da konklusioner vedrørende mediation tager afsæt i resultater fra regressionsanalyser, vil vi endvidere beskrive denne analyse. Herefter redegøres for Baron og Kennys (1986) teori om, hvorledes regressionsanalyser kan anvendes med henblik på at vurdere, om en given variabel er mediator. Dette efterfølges af et afsnit, hvor resultater vedrørende mediation præsenteres Copingbegrebet Copingbegrebet er en del af Lazarus stressmodel, denne model vil kort blive præsenteret i det følgende. I modellen anskues mødet mellem individ og miljø (indre/ydre) som en transaktionsproces over tid. En belastende situation, karakteriseret ved, at omgivelsernes krav overstiger individets tilpasningsressourcer igangsætter en vurderingsproces. Denne proces indebærer dels en vurdering af, om der er tale om en indre/ydre trussel (primær appraisal) dels en vurdering af, hvilke muligheder individet har for at håndtere situationen, det vil sige hvilke coping muligheder, der er tilgængelige for individet (sekundær appraisal). Den primære og den sekundære appraisal vil som oftest være ledsaget af emotionelle reaktioner (Lazarus, 1995). Den kognitive evaluering (appraisal) er en dynamisk proces, der forandres bl.a. i henhold til personens vurdering af konsekvensen af en begivenhed og i henhold til personens vurdering af egne coping ressourcer i forhold til belastningen. En primær kategorisering af en situation dels som værende betydningsfuld dels som værende en trussel vil således kunne ændres, hvis individet vurderer, at han har gode muligheder for at håndtere situationen (ibid.). Både den primære kategorisering og den sekundære vurdering er, dels en konsekvens af den aktuelle situation, og dels en konsekvens af personens tidligere 78

85 erfaringer, viden o. s. v. (ibid.). Det er således individets forhold til den givne situation (transaktionsresultatet), der er afgørende for, om en given begivenhed medfører stress. Den primære og den sekundære vurdering styrer copingadfærden, det vil sige de kognitive og adfærdsmæssige aktiviteter, der foretages for enten at mindske uoverensstemmelsen og/eller for at håndtere egne følelsesmæssige tilstande. Lykkes det ikke for personen ved sine copingaktiviteter at eliminere den manglende overensstemmelse mellem individ og miljø, vil der opstå stress. Lazarus klassificerer copingstrategier som henholdsvis emotionsfokuserede og problemfokuserede (ibid). Ovennævnte klassifikation af copingstrategier har imidlertid været udsat for en del kritik, idet faktoranalyser ikke har bekræftet denne antagne to faktormodel (Roger et al., 1993). Denne kritik har ledt Roger et al. (1993) til på baggrund af faktoranalyser at foreslå, at coping inddeles i følgende fire strategier: Rationel coping (kognitive og adfærdsmæssige handlinger med henblik på at forandre situationen), undgående coping (forsøg på at undgå stressende situationer eller på at undgå kontakt til følelser forbundet med stressende situationer), emotionel coping (kognitive og adfærdsmæssige strategier med det formål at håndtere følelsesmæssig fortvivlelse) samt distancerende coping (objektiv vurdering af den stressende begivenhed uden at benægte eller undgå den). Skalaen til måling af disse coping strategier kaldes Coping Styles Questionnaire (CSS). Elklit (1996) bekræftede den ovennævnte 4 faktor model, men fordelingen af items blev på baggrund af nye faktoranalyser foreslået revideret. Det er den almindelige antagelse, at copingform har indflydelse på grad af posttraumatisk symptomatologi (Joseph, 1999a), og denne sammenhæng er bekræftet i flere empiriske undersøgelser (se bl.a. Elklit, 2000a). I vores empiriske materiale er Elklits reviderede udgave af Coping Styles Questionnaire anvendt. Modellen består af 37 spørgsmål heraf 11 items til måling af rationel coping, 10 items til måling af følelsesmæssig coping, 10 items til måling af undgående coping samt 6 items til måling af distancerende coping. Svarene opgives på en 4-punkts Likertskala, som rækker fra altid til aldrig Social støtte Social støtte er støtte fra personer, der indgår i en given persons sociale netværk. I forbindelse med traumer viser flere undersøgelser, at grad af social støtte er relateret til grad af posttraumatisk symptomatologi. Således er det fundet, at høj grad af social støtte er relateret til lav posttraumatisk symptomatologi, hvorimod lav grad af social støtte er relateret til høj grad af posttraumatisk symptomatologi (Joseph, 1999b). Årsags-virkningsforholdets retning i 79

86 relation til disse to variable kan ikke endeligt afgøres, ligesom andre faktorer kan påvirke denne relation. Elklit et al. (2001) fandt således i et valideringsstudie af CSS, at alder og køn medierede dele af den effekt, som social støtte havde på posttraumatisk symptomatologi. En entydig definition på social støtte er ikke tilgængelig, og forskellige undersøgelser definerer enten begrebet forskelligt eller fokuserer på forskellige aspekter ved begrebet. Nogle undersøgelser fokuserer således på grad af den modtagne sociale støtte. Imidlertid peger flere undersøgelser på, at det snarere er kvaliteten af den sociale støtte, det vil sige grad af empatisk forståelse, respekt og oprigtighed samt den oplevede sociale støtte, der er af betydning for psykisk velbefindende (Porritt, 1979 i Elklit et al., 2001). Ifølge Joseph (1999b) er det væsentligt at måle både den oplevede og den modtagne sociale støtte, og samme forfatter påpeger endvidere, at der er begyndende konsensus om, at social støtte er et multifaktorielt begreb. Social støtte kan opdeles i tre dimensioner emotionel -, kognitiv - og praktisk støtte. Undersøgelser peger på, at art af begivenhed har betydning for, hvilken form for social støtte, der vil være gavnlig i den aktuelle situation. Således er det fundet, at praktisk hjælp er gavnlig i forbindelse med kontrollable begivenheder, hvorimod emotionel støtte har vist sig gavnlig ved ukontrollable begivenheder (Cutrona og Russel, 1990 i Joseph, 1999b). Andre teoretikere påpeger, at tidsmæssige faktorer har betydning for hvilken form for social støtte, der er påkrævet. I den akutte fase er emotionel støtte gavnlig, i perioden hvor traumet bearbejdes er det særligt den kognitiv støtte, som er gavnlig, hvorimod praktisk støtte har bedst effekt ved kroniske tilstande (Weiss, 1976, Jacobsen, 1986 i Joseph, 1999b). Disse forståelser kan placeres under modeller, der bygger på stressor støtte specificitet og som antager, at den form for social støtte, som er mest effektiv, er den støtte, som bedst matcher den enkeltes behov i en given situation (Joseph, 1999b). Det redskab, som er anvendt til måling af social støtte i vores empiriske materiale, er Crisis Support Scale (CSS). Redskabet er udviklet til at måle modtaget social støtte (Joseph et al., 1992 i Elklit et al., 2001). Det er imidlertid på baggrund af Elklit et al. s (2001) validering af CSS antydet, at CSS sandsynligvis måler multifaktorielle aspekter ved social støtte. CSS måler oplevelsen af social støtte både under selve traumatiseringen (syv spørgsmål) og på tidspunktet for undersøgelsen (syv spørgsmål). Svarene angives på en 7-punkts Likertskala, hvor svarmulighederne spænder fra aldrig til altid. Skalaen er reliabel og har god diskriminationsevne (ibid.). 80

87 3.5.3 Forsvarsstil Forsvarsstil henviser til udledte intrapsykiske processer i form af mønstre af følelser, tanker og adfærd, der er ubevidste, og som opstår som respons på oplevet fare. Formålet er at dæmpe den angst (og muligvis andre ubehagelige følelser), som eventuelle stressorer eller konflikter måtte udløse, ved at hæmme bevidstheden herom (Andrews et al., 1993, Elklit (upupl.). Forsvarsstil anvendes således med henblik på at mindske stress (Andrews et al., 1993). Det antages, at forsvarsstil er et resultat af en kompleks interaktion mellem biologiske og miljømæssige faktorer, og at forsvarsstil således er en foranderlig størrelse (Elklit, upupl.). Undersøgelser tyder på, at forsvarsstil ændrer sig op i gennem ungdommen og i den tidlige voksenalder. Generelt ses det mønster, at forsvarsrepertoiret øges med alderen og brugen af stabile strategier tiltager med alderen. Derimod mindskes brugen af ustabile og neurotiske strategier i voksenalderen (ibid.). Relativt få undersøgelser har undersøgt betydningen af forsvarsstil i relation til traumer (ibid). Elklit (upupl.) fandt imidlertid, at multiple eller svære traumer i kombination med eksil og ung alder i mange tilfælde svækkede menneskers forsvar. I et følgende afsnit undersøger vi, om forsvarsstil har en medierende effekt i forhold til posttraumatisk symptomatologi. I vores empiriske materiale har Defense Style Questionnaire 40 (DSQ-40) været anvendt. DSQ er et redskab, der bygger på selvrapportering, og da forsvarsmekanismer er ubevidste intrapsykiske processer, antages DSQ at måle bevidste derivater heraf. DSQ-40 antages, ved hjælp af 40 items at måle 20 forsvarsmekanismer, der ifølge Andrews et al. (1993) kan inddeles i følgende tre forskellige former for forsvarsstil. 1. Umodent forsvar (24 items) 2. Neurotisk forsvar (8 items) 3. Modent/stabilt forsvar (8 items) Ad.1 Umodent forsvar. Umoden forsvarsstil referer til en tendens til benægtelse af en trussels eksistens, eller til en forskydning af ansvar. Umodent forsvar dækker hyppig anvendelse af forsvarsmekanismerne projektion, passiv aggression, impulsivitet, isolation, devaluering, autistisk fantasi, benægtelse, forskydning, disssociation, splitting, rationalisering og somatisering (Andrews et al.1993, Elklit, upupl.). 81

88 Ad 2. Neurotisk forsvar. Ved neurotisk forsvar anerkendes en begivenhed og eventuelt ansvar accepteres, men samtidig fordrejes begivenhedernes betydning. Neurotisk forsvar dækker brug af forsvarsmekanismer som kompensation, pseudo-altruisme, idealisering og reaktionsdannelse (ibid). Ad 3. Modent forsvar. Ved modent forsvar observeres og accepteres begivenhederne, men opmærksomheden afledes fra det til begivenheden knyttede emotionelle ubehag, indtil det er muligt at gøre noget ved truslen. Modent forsvar henviser til anvendelsen af forsvarsmekanismerne sublimering, foregriben, humor og bevidst fortrængning/undertrykkelse (ibid.). Svarene i DSQ-40 angives på en 9-punkts Likertskala. Svarkategorierne spænder fra stærkt uenig til helt enig. Skalaen har vist god psykometrisk kvalitet (ibid.) Lineær regression I et tidligere afsnit har vi redegjort for, at Pearsons korrelationskoeffiecient r udtrykker graden af sammenhæng mellem to variable. Når en korrelation er signifikant, er det muligt ud fra den ene variabel at forudsige den anden. Med henblik på at kunne foretage sådanne forudsigelser er det imidlertid nødvendigt at udregne en regressionslinie. En regressionslinie er den rette linie, der bedst beskriver forholdet mellem de to variable (Hinton, 1995, p. 262). En signifikant korrelation udtrykker som ovenfor beskrevet kun, at det er muligt ud fra den ene variabel at forudsige den anden variable. Med henblik på at få mere specifik viden om, hvor stor en del af Y variabiliteten, der kan forudsiges/forklares ved hjælp af X variabilitet (eller omvendt), er det nødvendigt at udføre en correlation of determination, kaldet r 2. Når r 2 eksempelvis er = 0,5, kan 50 % af Y variansen forklares ved ændringer i X (eller omvendt) (ibid.) Multiple korrelationer og regression Når man ønsker at undersøge graden af sammenhæng mellem flere end to variable kan en multipel korrelationskoefficient R udregnes. Ønsker man at undersøge, hvor meget af Y variabiliteten, der kan forklares/forudsiges ud fra scores på en gruppe af uafhængige variable foretages en correlation of determination kaldet R 2. 82

89 I forbindelse med en undersøgelse af grupper af uafhængige variables indflydelse på en afhængig variabel, kan det være interessant at undersøge, i hvilken grad en enkelt af de udvalgte uafhængige variable kan forudsige den afhængige variabel, når der er kontrolleret for effekten af de øvrige uafhængige variable i den udvalgte gruppe. En sådan sammenhæng udtrykkes ved Beta (Strangor, 1998, p. 34.) Mediation En variabel fungerer som mediator, såfremt den er ansvarlig for dele af en uafhængig variabels effekt. I model 1 skitseres de kausale stier, der er relevante at undersøge med henblik på at vurdere, om en given variabel kan betegnes som mediator (Baron & Kenny, 1986). Model 1 Mulige Mediatorer (Social støtte, coping, forsvarsstil, PTSD) a c Uafhængig variabel Antal traumer b Afhængig variabel Scores på TSC Følgende tre betingelser skal være opfyldt for, at det er muligt at konkludere, at en given variabel fungerer som mediator. 1. En regressionsanalyse viser, at den uafhængige variabel påvirker mediatoren ( sti a). 2. En regressionsanalyse viser, at den uafhængige variabel påvirker den afhængige variabel (sti b). 3. En regressionsanalyse, hvor både mediatoren og den uafhængige variabel fungerer som uafhængige variable viser, at mediatoren påvirker den afhængige, samtidig med at den uafhængige variabels effekt falder, når der sammenlignes med betingelse 2. I relation til vores undersøgelse er den uafhængige variabel antallet af traumer, den afhængige variabel er scores på hver af de tre TSC-23 skalaer og de undersøgte medierende faktorer er social støtte, forsvarsstil, PTSD samt copingstil. 83

90 Med henblik på at sikre at den variabel, der fungerer som uafhængig variabel, kan siges at have en vis indflydelse på den pågældende afhængige variabel, har vi i det følgende valgt en grænse for r 2 på 0,01. Konsekvensen heraf er, at vi udelukker alle forhold, hvor mindre end 1 % af ændringerne i den afhængige variabel kan tilskrives ændringer i den uafhængige variabel Resultaterne af de statistiske analyser Som det fremgik af afsnittet om mediation, er forudsætningen for, at en variabel kan komme i betragtning som mulig mediator, at der er en signifikant sammenhæng mellem uafhængig variabel og mediator. Med henblik på at undersøge dette for de udvalgte faktorer og de pågældende populationer er r 2 indledningsvis afdækket. Kun for populationen af bosniske unge fandt vi r 2 > 0,01, og dette gjorde sig endvidere kun gældende for faktorerne social støtte mens begivenhederne stod på og for undgående coping. Det er således udelukkende disse variable, der i det følgende videre undersøges for mulig mediator effekt. Tabel 28 skal læses med model 1 in mente. Trin 1) Forholdet mellem antal traumer og scores på den udvalgte TSC skala. Trin 2) Forholdet mellem antal traumer og mediator. Trin 3) Forholdet ((antal traumer + mediator) og scores på den udvalgte TSC skala). 84

91 Tabel 28. Bosniske unge (gruppe1): Undersøgelse af daværende social støtte som mediator. R 2 / r 2 β 1) TSC- negativ affektivitet & dissociation 2) Daværende social støtte 3) Daværende social støtte Antal traumer 0,06 2 0,27 2 Antal traumer 0,07 2-0,27 2 Antal traumer 0,10 2 0,33 3 (antal traumer) 0,23 1 (social støtte) TSC- negativ affektivitet & dissociation 1)TSC-somatiske symptomer /somatisering. 2) Daværende social støtte 3) Daværende social støtte Antal traumer 0,06 1 0,25 1 Antal traumer 0,07 2-0,27 2 Antal traumer 0,11 2 0,34 2 (antal traumer) 0,26 1 (social støtte) TSC-somatiske symptomer/ somatisering 1) TSC- total Antal traumer 0,06 1 0,27 1 2) Daværende social Antal traumer 0,07 2-0,27 2 støtte 3) Daværende social støtte Antal traumer 0,11 2 0,33 2 (antal traumer) 0,29 1 (social støtte) TSC-total 1) p <,05, 2) p <,01, 3) p <,001 85

92 Som det ses, er første betingelse (s. 85) for at undersøge, om faktoren daværende social støtte har en medierende effekt opfyldt, idet r 2 = 0,07 for relationen antal traumer og social støtte. Herefter studeres de tre skalaer nøjere med henblik på at undersøge, dels om antal traumer har en vis indflydelse på scores på de respektive skalaer, dels om denne effekt i større eller mindre grad er medieret af daværende social støtte. For TSC-negativ affektivitet & dissociation ses β = 0,27 for relationen antal traumer og negativ affektivitet & dissociation (trin 1). Da β stiger fra trin 1 til trin 3 (forholdet (mediator + antal traumer) og negativ affektivitet & dissociation) betyder det, at daværende social støtte ikke medierer dele af den effekt, som antal traumer har på scores på subskalaen negativ affektivitet & dissociation. Samme forhold gør sig gældende for TSC-somatiske symptomer/somatisering, idet β også her stiger fra trin 1 til trin 3 for relationen antal traumer og somatiske symptomer/somatisering. Også for TSC-total må daværende social støtte afvises som mediator, idet β for relationen antal traumer og TSC-total ligledes stiger fra trin 1 til trin 3. Vi konkluderer på ovenstående, at daværende social støtte ikke medierer effekten af antal traumer på nogen af de tre TSC-skalaer. I det følgende undersøger vi, om undgående coping er mediator i forhold til scores på de tre TSC skalaer. Indledningsvis præsenteres resultaterne i tabelform. 86

93 Tabel 29. Bosniske unge. Undersøgelse af undgående coping som mediator. R 2 / r 2 β 1) TSC- negativ affektivitet Antal traumer 0,06 2 0,27 2 & dissociation. 2) Undgående coping Antal traumer 0,05 1 0,24 1 3) Undgående coping Antal traumer 0,05 1 0,23 1 (antal traumer) TSC- negativ affektivitet & dissociation 0,10 (undg. coping) 1)TSC-somatiske Antal traumer 0,06 1 0,25 1 symptomer/somatisering 2) Undgående coping Antal traumer 0,05 1 0,24 1 3) Undgående coping Antal traumer 0,08 1 0,17 (antal traumer) TSC-somatiske symptomer/somatisering 0,24 1 (undg. coping) 1) TSC- total Antal traumer 0,06 1 0,27 1 2) Undgående coping Antal traumer 0,05 1 0,24 1 3) Undgående coping Antal traumer 0,04 0,20 (antal traumer) 0,14 (undg. coping) TSC-total 1) 2) p <,05, p <,01, Idet r 2 for relationen antal traumer og undgående coping er 0,05 er der anledning til at undersøge, hvorvidt undgående coping har en medierende effekt i forhold til scores på de respektive TSC-23 skalaer. Når man betragter forholdet ((mediator + antal traumer) og TSC negativ affektivitet & dissociation) (trin 3) ses det, at mediatoren undgående coping ikke har en signifikant effekt på TSC- negativ affektivitet & dissociation. Den af Baron og Kenny (1986) definerede tredje betingelse kan derfor ikke opfyldes, hvilket betyder, at undgående coping må siges ikke at mediere den indflydelse, som antal traumer har på TSC- negativ affektivitet & dissociation. 87

94 For relationen undgående coping og scores på subskalaen somatiske symptomer/somatisering er de tre af Baron & Kenny (1986) definerede betingelser for, at en variabel kan betragtes som mediator, opfyldt. r 2 er således både > 0,01 og signifikant for både relationen antal traumer og undgående coping og for relationen antal traumer og TSC- somatiske symptomer/somatisering. Hvad β-værdierne angår, er β for relationen antal traumer og somatiske symptomer/somatisering 0,25 (trin 1). Som det ses, falder β til en ikke signifikant værdi på trin 3 (forholdet (mediator + antal traumer) og somatiske symptomer/somatisering). Da der endvidere på trin 3 ses en signifikant β-værdi for relationen undgående coping og TSC-somatiske symptomer/somatisering, fører det til den konklusion, at undgående coping medierer dele af den effekt, som antal traumer har på scores på subskalaen for somatiske symptomer/somatisering. Med hensyn til mulig mediation på TSC-total ses det af forholdet ((mediator + antal traumer) og TSC-total) (trin 3), at mediatoren undgående coping ikke har en signifikant effekt på TSC- total, hvilket betyder, at undgående coping må siges ikke at mediere den indflydelse, som antal traumer har på TSC- total. Vi har således nu for tre forskelligartede populationer undersøgt om forsvarsstil, copingstil, PTSD og social støtte har en medierende effekt for relationen antal traumer og scores på de tre TSC-23 skalaer. Sammenfattende viser vores analyser, at alle undersøgte variable på nær én ikke fungerer som mediator. Kun undgående coping viste en medierende effekt i forhold til somatiske symptomer/somatisering og dette kun for en enkelt population, de bosniske unge. Eftersom vi kun finder et positivt resultat blandt mange mulige, tillader vi os at konkludere, at de fire undersøgte variable ikke er at betegne som mediatorer for dette udvalgte materiale Sammenfattende konklusioner vedrørende udvalgte variables sammenhæng med scores på TSC-23. Med hensyn til sammenhæng mellem alder og scores på TSC-23 sås forskelle i scores på TSC-23 flere aldersgrupper imellem. Der fandtes endvidere kønsforskelle for samtlige TSC-23 skalaer. Hvad angår scores på TSC-23, sås kun få forskelle undersøgelsespopulationerne imellem. På baggrund af mediationsanalyser, måtte vi samlet konkludere, at de udvalgte faktorer social støtte, forsvarsstil, copingstil og PTSD ikke medierede effekten af antal traumer på scores på TSC-23 for de udvalgte populationer. 88

95 KAPITEL 4 Negativ affektivitet, dissociation og somatisering I dette kapitel redegør vi for de tre psykologiske begreber, som subskalaerne i TSC-23 antages at dække. Indledningsvis vil begrebet negativ affektivitet blive gennemgået, hvorefter følger et afsnit om henholdsvis dissociation og somatisering. 4.1 Negativ affektivitet. Negativ affektivitet (NA) er et begreb, der refererer til en almen dimension for sindsstemninger. NA afspejler således en gennemgående disposition til generelt at reagere og forholde sig negativt emotionelt til omverdenen og sig selv og betragtes som værende et personlighedstræk. Personer højt på NA er relativt mere introspektive, har lav selvtillid og har gennemgåede en negativ selvopfattelse. Selvom begrebet omhandler flere forskellige aspekter ved menneskelivet såsom eksempelvis tænkning, sindsstemninger og selvværd, fremstilles begrebet NA som en enkelt og samlet dimension. Det har vist sig at have en fælles underliggende struktur med det af Eysenck & Eysenck definerede personlighedstræk neuroticisme (Meyer & Shack, 1989). Det, at NA opfattes som en enkel og samlet dimension adskiller imidlertid ifølge Watson og Clark (1984) begrebet fra neuroticisme, som betegnes som værende et multifacetteret begreb. Personer, der ligger højt på NA, er generelt i en mere negativ følelsesmæssig tilstand end andre, en tilstand præget af psykisk utilpashed i form af blandt andet nervøsitet, anspændthed og bekymring. Negative følelsesmæssige tilstande som eksempelvis vrede, skyld, følelse af afvisning og til en vis grad tristhed samt det negative selvbillede kendetegner endvidere personer højt på NA. Denne tendens til at forholde sig negativt til selv og andre er ikke kun til stede i stressede situationer, men opleves selvom der tilsyneladende ikke ses nogle ydre tegn på belastning. Således vil enhver given situation oftere end hos andre udløse negative følelser og frustrationer hos personer højt på NA, hvilket vil betyde, at disse personer over tid gennemgående vil opleve mere psykisk ubehag end personer lavt på NA. Dette gennemgående reaktionsmønster tyder på, at personer højt på NA i særlig grad er følsomme overfor hverdagens små irritationer og frustrationer. Samtidig ses hos disse personer en øget tilbøjelighed til at dvæle ved og problematisere disse almindeligt forekommende små misforståelser, skuffelser, afvisninger o. s. v, som livet byder på, hvilket bidrager til det lave selvværd og negativismen (ibid.). Watson & Clark (1984) understreger, at denne gennemgående negativt følelsesmæssige opfattelse af selv og verden er af subjektiv karakter sådan at for- 89

96 stå, at der ikke nødvendigvis på et objektivt plan er overensstemmelse mellem personens egen selvopfattelse og faktiske evner til at begå sig i denne verden. NA relaterer sig ikke som sådan til individets positive følelsesmæssige oplevelser, hvilket betyder, at disse personer, som altså i almindelighed oftere er i en mere negativ sindsstemning, ikke nødvendigvis er afskåret fra at kunne opleve følelser af positive karakter som eksempelvis glæde, opstemthed og entusiasme (ibid.). Forskellige empiriske undersøgelser underbygger teorien om dette højere ordensbegreb negativ affektivitet (Nielsen et al., 2002) således f.eks. de korrelationsanalyser af forskellige personlighedsmål såsom træk- og tilstandsangst, depression, neuroticisme, ego styrke, etc., som NA antages at dække (se endvidere Watson & Clark, 1984). Yderligere støtte til dette begrebs eksistens er blandt andet dels peer ratings dels flere andre forskeres undersøgelser af selvrapporterede forbigående følelser og humør (ibid.). En undersøgelse af Watson & Tellegen (1985), hvori disse forskere reanalyserede datamateriale fra et større antal undersøgelser, hvor forskellige selvrapporteringsredskaber til afdækning af emotionelle tilstande havde været anvendt, støtter Watson & Clark s (1984) teori. Udfra forskellige kriterier blev de enkelte undersøgelser udvalgt med henblik på at indgå i undersøgelsen. Data skulle således blandt andet stamme fra offentliggjorte analyser af selvrapportering vedrørende oplevelser af forskellige midlertidige følelser. Med henblik på at få en vis bredde i emotionsspektret blev undersøgelser med færre end 20 items til afdækning af humør ekskluderet. Data stammede således fra personer, der havde deltaget i de respektive undersøgelser og som på lidt forskellig måde, alt afhængig af typen af spørgeskema, havde besvaret spørgsmål angående omfanget af de forskellige oplevede sindsstemninger eksempelsvis glæde, frygt o. s. v. På baggrund af analyser af disse data fandt Watson & Tellegen (1985) således en to faktor struktur med to grundlæggende bipolare dimensioner for humør/sindsstemning nemlig henholdsvis negativ affekt og positiv affekt. Disse to dimensioner er fundet at være identisk med de to dimensioner, som andre typer af sindsstemningsundersøgelser har kunnet afsløre f.eks. undersøgelser af ansigtsudtryk, stemmeføring og tolkning af stemningsladede ord. Denne to dimensionelle struktur har i øvrigt kunnet genfindes på en række andre sprog deriblandt kinesisk, japansk, svensk og kroatisk. Blandt andet disse fund har ledt Watson og Tellegen (1985) til at konkludere, at negativ affekt og positiv affekt repræsenterer hoveddimensionerne i emotionel oplevelse, og at de endvidere kan karakteriseres som værende to stabile og velkonsoliderede strukturer. Positiv affekt vedrører, i hvilket omfang en 90

97 person er kendetegnet ved høj grad af livsmod, og negativ affekt omhandler, i hvilken grad en person føler sig i et negativt stemningsleje. Nedenfor gengives den af Watson & Tellegen (1985) fremsatte en model, hvor henholdsvis negativ affekt og positiv affekt forstås som hierakisk øverst placeret over mere diskrete emotioner. Modellen afspejler således spektret af de forskellige undersøgte sindsstemninger samt deres indbyrdes placering i forhold til hinanden. De anvendte termer er udvalgt udfra de selvrapporterede data med henblik på at beskrive de enkelte oktanter bedst muligt. Stemningsbetegnelser, der ligger indenfor samme oktant i modellen har en høj positiv korrelation og tilstødende oktanter er moderat positivt korrelerende. Ord der ligger 90 fra hinanden relaterer sig ikke til hinanden. Ord, der placerer sig 180 fra hinanden korrelerer stærkt negativt og betegnes som modsatrettede. Som det ses placerer netop negativ affekt og positiv affekt sig 180 fra hinanden. Selvom de p. g. a. de respektive betegnelser og negative korrelationer kan opfattes som hinandens modsætninger påpeger Watson & Tellegen 91