Klientens eget værktøj

Transkript

1 6 Klientens eget værktøj Mange års arbejde med kognitiv terapi ved depressioner har fået en psykolog til at gøre sine resultater op. Hun har fundet effekten forbavsende høj i forhold til andre terapiformer relateret til depressioner. KOGNITIV TERAPI Af Margrethe Herbøl En kvinde henvises til psykolog, fordi hun gentagne gange er dumpet til eksamen på grund af depressioner. Anamnesen viser, at en ambitiøs far allerede i barndommen har gjort hende nervøs og usikker intet var godt nok. Men hun er velbegavet og har desuden humor (i forholdet til moderen). Et kæresteforhold går op og ned og er den egentlige grund til, at hun søger hjælp. Via aftaler, som hun indgår med psykologen, lærer hun at holde sin far på afstand (også den indre far ), og hendes præstationer øges væsentligt. Ligeledes bedres forholdet til hendes søn, som hun heller ikke kan afgrænse sig fra. Alligevel får hun nogle problemer til eksamen, idet kæresten igen gør knuder. Men hun fremstår stærkere og med hjælp fra terapeut og dagsplan klares eksamen. Der kommer nu en lang rolig periode, hvor hun lærer at styre et mindre alkoholproblem bedre. Ved eksamen kan hun næsten selv metoden og bruger den, men kæresten kræver hende igen. Efter endt vellykket eksamen kan hun se, hvordan denne bruger hende, og hun er nu langt mere afkla- ret og bedre fungerende også på dette punkt. Når hendes barn har problemer (teenager), afgrænser hun sig bedre. Terapien kan afsluttes. Hun er tilfreds og går videre med en højere uddannelse. Klienter og metoder Ovenstående case stammer fra det behandlingsarbejde, jeg igennem de seneste 16 år har udført inden for socialforvaltningsområdet i Københavns Kommune. Her har jeg med held løbende anvendt kognitiv terapi over for depressioner, og i de sidste fire år systematisk efterforsket resultaterne. I l995 foretog jeg en kvantitativ optælling af resultaterne over 60 klienter og fandt, at de 55 havde fået det væsentligt bedre. Jeg fandt effekten forbavsende høj i forhold til andre terapiformer i relation til depressioner. Jeg besluttede mig derfor for yderligere at efterforske, hvilke typer af klienter kombineret med metode der gav den bedste effekt. Teoretisk baggrund Jeg har arbejdet ud fra Aaron T. Becks teori om, at der bag alle former for

2 7

3 8 Jeg vurderer, at behandlingseffekten af kognitiv terapi kombineret med traumebearbejdning og støtteterapi er på ca. 90 procent over for disse kriseprægede depressioner. depression er en traumatisk begivenhed knyttet til depressionen, der efterfølges af en kognitiv forestilling. Det behøver ikke være begivenheder, som andre mennesker vil opfatte som traumatiske, og ofte er de delvis glemte. Ved en grundig anamneseoptagelse kan de imidlertid altid findes den eller de kognitive forestillinger, der dominerer personens liv. Den skakmatposition, dyr oplever i stress-situationer, udløser en fysiologisk reaktion af passivitet, der er hensigtsmæssig. Ligeledes kan mennesker komme i en situation, hvor det forekommer mest hensigtsmæssigt at reagere depressivt. Ofte er alle andre handlemuligheder afprøvet. Beck mener, at depressionerne skyldes kognitive forestillinger dels vedrørende ens egen person, dels vedrørende ens relationer til andre mennesker. Eksempelvis: Medmindre jeg gør alt godt, er jeg en fiasko, eller Jeg er ikke i stand til at have en god relation til en person af modsat køn. Klient og terapeut skal ifølge Beck sammen prøve at finde baggrunden for denne forestilling og løbende evaluere samtalerne. Sammen formulerer man eventuelt hjemmeopgaver. Man bør lægge vægt på aktuelle situationer i de aftaler, der indgås, det er tilgængeligt materiale. Klienten skal være med i forløbet. Kognitionerne gøres evidente. Aftaler og dagsplaner Aftalerne bør være enkle og have karakter af en arbejdskontrakt. Det er kun tilrådeligt at lave én aftale ad gangen. Jeg synes, der er langt bedst resultat med skriftlige aftaler, men nogle klienter vil kun lave mundtlige. Opfyldes en aftale, kan man gå videre til en ny og somme tider skal de gamle aftaler gentages. Alt i alt kan man sige, at klienten gennem aftalen støttes i at omstrukturere kognitionerne og derved i at kunne leve med nye tankemønstre. Et eksempel kan være: Næste gang din mor ringer, så lad os aftale, at du siger til hende, du kun ønsker, at hun ringer én gang om ugen. Dagsplaner er især gode til de klienter, der har svært ved at styre deres dagligdag og svært ved at komme i gang. Det gælder mange depressive og især de alvorlige depressioner, hvor klienten måske bliver i sengen hele dage. Aftaler indgås altid efter klientens eget ønske om, hvad det er ideelt: Stå op kl. 8. Gå i bad Spise morgenmad Gå tur og købe avis Læse avis l0.30. Gøre rent 11. Frokost 12. Jobsøgning 13 osv. Der kan laves alle former for planer lige fra kun stå op - tidspunkt til ugeplaner med forskellig aktiviteter om eftermiddagen eller som det mest almindelige kun plan for formiddagen. Det er vigtigt, at der indlægges målti-

4 9 der og hvile samt socialt samvær. Interesser spiller selvfølgelig en stor rolle, og alt i alt er en sådan planlægning en stor hjælp i afdækningen af livssituationen. Det er stadig væk lidt af en gåde for mig, hvorfor nogle klienter får det bedre og oplever planen som en hjælp, selv om de ikke følger den overhovedet. Revideringer er selvfølgelig meget vigtige. Eksempel: Jeg er begyndt at stå op, men vil nu hellere gå på bibliotek end at gøre rent. OK? Hos næsten alle sker der en forøgelse af aktivitetsniveauet. Korte og lange forløb I l997 har jeg på Vesterbro Socialcenter kvalitativt undersøgt effekten af kognitiv terapi over for depressioner især af middelsvær karakter med føl- gende hovedsymptomer: l) Dårligt humør/gråd. 2) Forstyrret søvn/ spisning. Det drejer sig om syv korte og fire lange forløb. Næsten alle klienter havde desuden biproblemer i form af parforholdsproblemer, alkoholproblemer, problemer med børn, kulturelle problemer osv. De korte forløb var på tre til seks måneder, de lange på mellem seks måneder og et år. Forløbene blev målt på følgende områder: l) Ydre effekt, fx erhvervelse af job, eksamen, flytning. 2) Klienttilfredshed. 3) Terapeutvurdering af symptomer. 4) Terapeutisk metode. Korte forløb Naturlig selektion har i dette projekt afgjort, om et forløb blev kortvarigt eller langvarigt. Som udgangspunkt tilbydes altid to-tre måneder. Ressourcer spiller en ret stor rolle, men er ikke altafgørende, idet terapiformen er lagt an på klientens egne initiativer. Generelt har klienterne i de korte forløb bedre eksterne ressourcer i form af job, partner og nær familie. Der er en meget høj ydre effekt i de korte forløb: To fik job, en har fået det bedre på jobbet, to er flyttet, en klarer sin uddannelse bedre. Klienttilfredsheden målt på en tretrins skala var den højest mulige for fem klienter og den mellemste for to.

5 10 Dagsplaner kan anvendes i de lange forløb med et godt resultat og blive klientens eget værktøj. Jeg selv vurderede, at alle fik et bedre humør og handleevne, men at én klient fortsat virkede dependent og én fortsat havde søvnproblemer. I disse forløb blev der udelukkende anvendt aftaler kombineret med traumebearbejdning og støtteterapi. De to sidstnævnte har jeg tidligere arbejdet med uden så stor en effekt. Aftalerne, som jeg vurderer til at være hurtigere at anvende end dagsplaner, var følgelig tilstrækkelige over for disse korte kriseprægede forløb. Kun en af klienterne havde en såkaldt normal psyke, de andre var dependente i forskellige grader. En havde angstsymptomer, og en var dårligt begavet. Jeg vurderer, at behandlingseffekten af kognitiv terapi kombineret med traumebearbejdning og støtteterapi er på ca. 90 procent over for disse kriseprægede depressioner. Lange forløb I de forløb, der blev længere, var der ofte skjulte problemer hos én drejede det sig om en alvorlig spiseforstyrrelse, hos en anden om alkoholisme. Alligevel fortsatte jeg terapien og fandt mærkbare forskelle i behandlingsforløbene i forhold til de korte forløb. En hurtig bedring efterfulgtes ofte af et dyk, og der var oftere tilbagefald. Tilknytningen til terapeuten blev vigtig, så det var nødvendigt at anvende overføring. Den ydre effekt var mærkbar for de to, der ikke havde skjulte problemer, ved at de fik deres eksamen men kun ved hjælp af anvendelse af dagsplaner, der ofte måtte revideres. De lærte efterhånden sig selv at anvende disse planer, hvilket må siges at være optimalt. Overføringsfænomenet til terapeuten blev meget vigtigt. Klienttilfredsheden var meget høj for disse to, sandsynligvis på grund af overføring. Jeg måtte viderehenvise den alvorlige spiseforstyrrelse og opgive klienten med alkoholisme. Metoden er udtalt i højere grad en kombination af aftaler og dagsplaner, som ovennævnte nægtede at medvirke i. Støtteterapi anvendtes sjældnere, men i starten bearbejdning af gamle traumer. Effekten af kognitiv terapi over for depressive klienter med andre skjulte lidelser viste sig at være meget lavere, selv om de selv mente, de havde fået det lidt bedre. Måske kan en anden kognitiv form beregnet på disse tilstande hjælpe. Selv lang tids terapi, der er beregnet på depressive, hjælper ikke her. Over for to klienter, der har depressionen som hovedsymptom, men har brug for længerevarende forløb med dagsplaner og overføring i forhold til terapeuten, er der en langt højere effekt. Dagsplaner kan anvendes i de lange forløb med et godt resultat og blive klientens eget værktøj. Handling hjælper Den kognitive terapiform bygger på klientens egen medleven og aktivitet i modsætning til medicinsk behandling. Dette udtrykker mange klienter stor tilfredshed med. Øges aktivitetsniveauet,

6 11 Kilder: Franz Alexander: Psychosomatic Specifity, Vol. 1. The University of Chicago Press. Chicago, Aaron T. Beck: Depression, Clinical, experimental and theoretical aspects. Hoeber, New York, Aaron T. Beck: Cognitive Therapy of Depression. John Wiley and Sons. Great Britain, Carl Rogers: On becoming a person A therapist s view of psychotherapy. Constable. London, H. Seley: The stress of life. Mc-Craw-Hill Book Compagny. New York, SOS-bladet, 4, Personaleblad i Københavns Kommune. forbedres humøret som regel, og dermed sker der en yderligere forøgelse af aktivitetsniveau og initiativ. Når depressionen letter, føler klienten sig ofte så løftet, at han tager initiativ til en ydre ændring, fx jobsøgning. Derfor er metoden velegnet i bistandssystemet. Det gælder især i korte kriseprægede forløb hos klienter med ressourcer, men personlig vilje til at samarbejde og prøve metoden er for mig at se vigtigst. At der ofte sker en helbredelse, skyldes efter min mening følgende faktorer: l) Terapien har karakter af en arbejdsaftale (ofte skriftlig). 2) Hverdagsagtige begivenheder tages alvorligt. 3) Terapeuten er aktiv og medlevende. 4) Der satses på nære bekymringer først. 5) Der satses på klientens styrke. 6) Klienten får nyt håb via egne handlinger. 7) Metoden er nem at administrere for klienten selv. En sidste og mere teoretisk forklaring er sandsynligvis, at terapeuten i en periode overtager overjegsfunktioner for klienten, hvilket opleves som en umiddelbar lettelse for jeget. Men gradvist overdrages de igen til klienten via metoden, så der fremstår et styrket og bedre fungerende overjeg og jeg. Margrethe Herbøl er psykolog på et Vesterbro Socialcenter i København