Tilsynsrapport. Uanmeldt tilsyn BKF Bagsværd Observationshjem Bagsværdvej 146, 2880 Bagsværd Tirsdag den 6. november 2012

Transkript

1 GLADSAXE KOMMUNE Social- og Sundhedsforvaltningen Sundheds- og Rehabiliteringsafdelingen Tilsynsenheden Rådhus Allé 2860 Søborg Tilsynsrapport Uanmeldt tilsyn 2012 BKF Bagsværd Observationshjem Bagsværdvej 146, 2880 Bagsværd Tirsdag den 6. november 2012 Tilsyn gennemført af: Tilsynskonsulent Dorthe Legène Mikkelsen og tilsynskonsulent Vivian Grønfeldt J. nr K09 1

2 Indholdsfortegnelse Fremgangsmåde... 3 Sammenfatning... 3 Indikatorer... 3 Observation... 4 Samtale med medarbejdere om ovenstående observationer... 4 Samtale med børn... 4 Kontakt med ledelse... 5 Observationer på fællesarealer... 5 Opfølgning fra seneste anmeldte tilsyn... 7 Bilag Bilag J. nr K09 2

3 Fremgangsmåde Uanmeldt tilsyn gennemføres af to tilsynskonsulenter, som beskrevet i drejebog for uanmeldt tilsyn for Børne- og Kulturforvaltningen, Gladsae Kommune. Tilsynsrapporten er primært baseret på observation og samtale med ansvarshavende medarbejder og/eller samtale/observation. Rapporten skrives snarest muligt efter det uanmeldte tilsyn og sendes derefter til forstander/ledelse til rettelse af faktuelle fejl og for eventuelle kommentarer. Rapporten sendes samtidig til Børne- og Kulturforvaltningen. Forstander/ledelse fremsender handleplan inden for 14 dage, hvis dette fremgår af tilsynets vurdering i skemaet. Sammenfatning De fysiske rammer er lyse og imødekommende indrettet til børns og børnefamiliers liv og færden, og understøtter det pædagogiske arbejde. Observationer og interview med medarbejder viser, at den pædagogiske praksis afspejler barnets problemstillinger og pædagogiske målsætninger, beskrevet i barnets handleplan. Eventuel opfølgning på anmeldt tilsyn 2012 Påbud: Sikre, at medicinhåndtering lever op til gældende lovgivning, vejledninger og Børne- og Kulturforvaltningens overordnede retningslinier. Vurdering Påbud er ikke imødekommet, idet Tilsynet fandt, at medicinadministration ikke lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger, og var med væsentlig fare for patientsikkerheden. Opfølgning på påbud overdrages til BKF. Vurdering På baggrund af interview og observation vurderes det fortsat, at Bagsværd Observationshjem fungerer nogenlunde tilfredsstillende, idet påbud ikke var imødekommet. Indikatorer F.eks. fysiske rammer, indretning, opslag, eventuelle synlige værdier samt dialogform, adfærd/handlinger generel dokumentation og oplevelse af stemning på tilbuddet. Hvor foregår observationen, hvem er til stede, tidsramme, hvilke aktiviteter, Tilsynet har været på besøg i begge afdelinger en tirsdag formiddag. I børneafdelingen, hvor der bor uledsagede børn, og i familieafdelingen, hvor der i øjeblikket bor to familier. Værelser og stuer er højloftede og med lyse og klare farver, indrettet til børns liv og færden. Børnene deler værelser to og to med mulighed for lidt privat indretning omkring sovested, og leder fortæller, at man dynamisk tilpasser værelserne, således at børns forskellige behov tilgodeses. I familieafdeling deler to familier et køkken/alrum og har hver sin soveafdeling med eget toilet og bad. På tilsynsdagen har familierne også køkken alrum for sig selv. Overalt ses gode og varierede muligheder for fælles liv og aktiviteter både på værelse og fælles spisestue. Rig udsmykning med billeder og plakater. De sete værelser og fællesrum er veludstyrede, hjemlige og med tilfredsstillende rengøring på de sete fællesarealer. Udendørsarealer er storslået parklignende have og legeplads samt udsigt over Bagsværd Sø. J. nr K09 3

4 Hvert barn har en mappe, der opbevares i aflåst skab. På opslagstavler er der diverse oversigter og dagsplaner for børnene. Vurdering: De fysiske rammer er lyse og imødekommende, indrettet til børns og børnefamiliers liv og færden, og understøtter det pædagogiske arbejde. Observation På tilbud hvor det er muligt, observeres pædagogisk praksis herunder barnets indflydelse på eget liv og medarbejdernes eventuelle position. Der er foretaget observation på en af husets børnestuer mellem kl.10 og Tilstede er et barn samt kontaktpædagog. Barnet arbejder med en perleplade sammen med pædagogen. Barnet har valgt en figur, og aftalen er, at der ikke skal være alt for mange forskellige farver i figuren. Der er en rolig og fremadskridende proces og løbende dialog mellem barn og pædagog. Af dialogen fremgår det, at barnet er fuldt vidende om, hvad opgaven går ud på samt hvilke udfordringer, der er i det for ham. Barnet udtrykker stor selvindsigt og bevidsthed om situationen. Barnet fortæller uopfordret og tillidsfuldt om flere venner, sit foretrukne legetøj og at han ser frem til dagens grillarrangement. Pædagog støtter struktur og fastholder mål for opgaven verbalt og i handling. Vurdering: Observationer og interview med medarbejder viser, at den pædagogiske praksis afspejler barnets problemstillinger og pædagogiske målsætninger, beskrevet i barnets handleplan. Samtale med medarbejdere om ovenstående observationer Hvad ligger der bag observationen hvordan sikres pædagogisk refleksion Ved interview redegør pædagogen relevant for de pædagogiske overvejelser og mål for aktivitet, pædagogisk praksis og de konkrete fysiske rammer. Vurdering: Observationer og interview med medarbejder viser, at den pædagogiske praksis afspejler barnets problemstillinger og pædagogiske målsætninger, beskrevet i barnets handleplan. Samtale med børn Det har ikke været muligt at tale med de indskrevne børn, og de to familier i familieafdelingen, ønskede ikke at blive interviewet. Tilsynet blev inviteret ind i en families dagligstue. Vurdering: Ikke mulig. J. nr K09 4

5 Kontakt med ledelse Stedfortræder Jette Svendsen blev kontaktet ved tilsynets start og blev ved tilsynets afslutning orienteret om tilsynets fund. Observationer på fællesarealer Observationer Ja Nej Bemærkninger Fællesarealerne Er rengøringsstandarden tilfredsstillende Er der medarbejdere omkring beboerne Er der fællesskab og trivsel omkring måltid/aktiviteter Virker fællesarealerne indbydende og hyggelige Mulighed for gæster/besøg Opslag og visualisering Pædagogiske indikatorer (aflåsning, regler, regulering) Flere børn er set i aktivitet både omkring indeog udeaktiviteter. Der er indrettet besøgsrum.. Aktiviteter Deltager beboerne i aktiviteter/underholdning Er beboerne udendørs Muligheder for bevægelse og fysisk aktivitet Pædagogiske indikatorer (initiativ, valg) Omgangsform Er kommunikationen respektfuld Er der dialog mellem beboere og medarbejdere og beboere Bliver beboerne behandlet værdigt Pædagogiske indikatorer (humor, stemning) J. nr K09 5

6 Observationer Ja Nej Bemærkninger Udendørs fysiske rammer Muligheder for leg og ophold Færdsel på egen hånd J. nr K09 6

7 Opfølgning fra seneste anmeldte tilsyn Påbud: Sikre, at medicinhåndtering lever op til gældende lovgivning vejledninger og Børne- og Kulturforvaltningens overordnede retningslinier. Ifølge handleplan, udarbejdet i forbindelse med anmeldt tilsyn 2012, er Bagsværd Observationshjem indgået i et samarbejdsforløb med hjemmeplejen i Trænings- og Plejeafdelingen i Gladsae Kommune. Stedfortræder er ikke informeret om, hvorvidt der er indgået samarbejde med hjemmeplejen om håndtering af medicin. Der har siden sidste tilsyn ikke været børn, der får medicin, men der er netop flyttet et barn ind, der får medicin. Barnets medicinmappe viser, at medicinskema ikke overholder gældende lovgivning med hensyn til ordinerende læge, ordinationsdato, dispenseringsform, styrke, enkelt dosis og døgndosis, der kun er angivet i ml. og ikke i mg/ml. Dette er med væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvorfor påbuddet fastholdes. Endvidere ligger der en lokal medicininstruks, der angiver, at alle medarbejdere må dosere medicin, hvilket strider imod BKFs vejledning, hvor kun medarbejdere med medicindoseringskursus må dosere/hælde medicin op. Efter tilsynet har stedfortræder informeret Tilsynet om, at det aktuelle medicinkort er blevet rettet, og har tilsendt instruks til personalet vedrørende aftale, der nu er indgået med hjemmesygeplejen i Gladsae kommune, som er vedlagt nærværende rapport som bilag 2. Ifølge ny instruks må kun medarbejdere med medicindoseringskursus dosere medicin, og i medicinansvarliges fravær kontaktes hjemmesygeplejen. Endvidere har medicinansvarlig kontaktet tilsynet for afklaring af, hvilke kompetencer medarbejderne skal have, for at de må dosere, hvis man ikke allerede har et medicindoseringskursus. Den medicinansvarlige oplyser, at de er i gang med at planlægge undervisning for alle medarbejdere og har fået et tilbud fra et apotek om et tre timers kursus. Ved at deltage i dette kursus skulle medarbejderne have tilegnet sig kompetencer, så de fremover kan dosere medicin. I Medicinhåndtering på døgninstitutioner i BKF, Overordnede retningslinjer står der, at medicinadministration kun må foretages af personale, som har været på kursus i medicinhåndtering, men der er ikke anført noget krav til dette kursus indhold og varighed. Tilsynet har meddelt den medicinansvarlige, at et kursus á 3 timer synes utilstrækkeligt i forhold til at tilegne sig kompetencer, der på forsvarlig vis sætter den enkelte medarbejder i stand til at tage ansvar for at dosere og uddele medicin, i særdeleshed fordi ansvaret omfatter medicinering af spæd- og småbørn. Endvidere er der fortsat den udfordring, at der på Bagsværd Observationshjem i perioder administreres få eller slet ingen medicinpræparater, hvorfor medarbejderne, uanset længde på kursus, ikke opnår rutine i at håndtere medicin. Vurdering: Påbud er ikke imødekommet, idet Tilsynet fandt, at medicinadministration ikke lever op til gældende lovgivning, anbefalinger og vejledninger, og var med væsentlig fare for patientsikkerheden. Opfølgning på påbud overdrages til BKF. J. nr K09 7

8 Rapporten er sendt til rettelser af faktuelle fejl og eventuel kommentering hos ledelse. Kommentar findes i bilag 1. J. nr K09 8

9 Bilag 1 Der er ingen faktuelle rettelser fra ledelsen. Der er indkommet nedenstående kommentar fra ledelsen til rapporten. Til tilsynsenheden, Det skal naturligvis beklages, at vi ved det uanmeldte tilsyn den 6. november 2012 ikke havde opfyldt det påbudte krav ved det anmeldte tilsyn den 8. maj Det skal dog påpeges, at der ikke er begået nogle fejl, da barnet har fået den rette medicin, den rette dossering, på det rette tidspunkt. Det skal herudover anføres, at vi opfatter at der har været uklare meldinger ved henholdsvis det anmeldte tilsyn den 8. maj 2012 og det uanmeldte tilsyn den 6. november Ellers intet at bemærke udover et ønske om en glædelig jul og et godt nytår. Med venlig hilsen Otto Bernt Juhl J. nr K09 9

10 Bilag 2 Vedrørende medicindosering i weekender og ferier Instruks: Hvis et barn får ordineret medicin i weekenden kontaktes vagthavende hjemmesygeplejerske på tlf Hvis der kommer et nyt barn i tidsrummet fredag kl til mandag morgen kl der medbringer egen ordineret medicin, kontaktes ligeledes vagthavende hjemmesygeplejerske med henblik på dosering på tlf I hverdagen er det den medicinansvarlige som forestår medicindoseringen. Lidt info om hjemmesygeplejersken: Det er hjemmesygeplejen distrikt Bagsværd som vi kan benytte. Hjemmesygeplejefunktionen hører fysisk til på Plejecentret Bakkegården, som ligger på den anden side af Radiomarken altså tæt på Bagsværd Observationshjem. Det er meget vigtigt at I benytter denne ordning, og tilsynet er informeret om denne instruks. Med venlig hilsen Otto Bernt Juhl Forstander J. nr K09 10