Dokumentnavn: Procedure for håndtering af patienter med diabetes type 2 i Lægecenter Korsør.

Transkript

1 Standard 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Dokumentnavn: Procedure for håndtering af patienter med diabetes type 2 i Lægecenter Korsør. Dato for ikrafttrædelse: 1. december 2015 Dato for revision: 1. december 2018 Ansvarlig for dokumentet: Berit Lassen, PJ,LGA Godkendt af: Ledelsesgruppen Formål: At sikre gode rammer for opsporing og behandling af patienter med diabetes type 2 i Lægecenter Korsør. Hvem gælder dokumentet for: Alle ansatte i Lægecenter Korsør. Diagnosticering: Vi vil: opdage diabetes og øget risiko for diabetes/hjerte-karsygdom så tidligt som muligt. Formålet er: at minimere patienternes risiko for at få symptomgivende diabetes/hjertekarsygdom. Sygeplejersker, læger og bioanalytiker har alle medansvar for at opspore diabetespatienter og kender til hvilke patienter, der har øget risiko for udvikling af diabetes og tilbyde disse en undersøgelse og forebyggelseskonsultation i henhold til DSAMs vejledning. Der bookes en tid hos bioanalytiker og samtidig en tid hos lægen til svar en uge efter. Der skal som minimum udover HbA1c også foreligge vægt, højde, rygestatus, lipidtal, EKG og hjemmeblodtryks-målinger inden forebyggelseskonsultationen hos lægen. Hos patienter med alkoholisme, jern- og B12-mangel, nyreinsufficiens, hæmoglobinopatier, hæmatologiske sygdomme, der påvirker

2 erythrocytternes levetid bruges faste plasma-glucose og ikke HbA1c diagnostisk. Hos gravide bruges OGGT som diagnostisk prøve for diabetes iht. risikovurdering ved 1. graviditetsundersøgelse jvf. DSAMs vejledning. Til forebyggelseskonsultationen vurderer lægen, om der er tale om en patient med diabetes, høj risiko for udvikling af diabetes, høj risiko for udvikling af hjerte-kar sygdom eller lav risiko for udvikling af diabetes eller hjerte-karsygdom. For patienter der ikke har diabetes laves en individuel vurdering af, hvor lang tid der skal gå inden de tilbydes ny undersøgelse. Der aftales tider til eventuel medicinsk behandling af risikofaktorer og/eller der gives henvisning til relevante kommunale livsstilstilbud. Patienter med diabetes tilbydes startpakken. Diabetes startpakke: Tid hos læge med henblik på målsætningsarbejde Fælleskonsultation med teamsygeplejerske med henblik på gennemgang af status for indsatsområder og planlægning af individuelt forløb indtil årskontrol, der sigter på målopfyldelse. Tilbud om henvisning til kommunale rehabiliterings-tilbud. Patienten medgives en kopi af egne data, plan og mål og får en tid til næste konsultation. Forløb ved kendt diabetes: Vi vil: tilbyde bedst mulig risikoreduktion og/eller behandling af eksisterende komplikationer, Formålet er: at minimere risiko for forværring og bedre livskvaliteten for patienten. Årskontrol udføres af lægen (den læge, der har ansvaret for den pågældende ) Årskontrol udføres enten:

3 I den måned, hvor patienten har fødselsdag Udføres fortløbende efter behov og mulighed Udføres alle i samme måned (f.eks. oktober, hvor der samtidig gives influenzavaccination) Til årskontrol arbejdes der med at motivere patienten til at fastlægge så ambitiøse mål som muligt og lægge en plan for behandling og opfølgning. Undtagelser: Evt. tider til opstart/optitrering af medicinsk behandling, evt. opfølgende blodprøver hos bioanalytiker. antal konsultationer hos team-sygeplejersken Evt. henvisning til tilbud i kommune eller til speciallæger/sygehusambulatorier. Hvis der er psykosociale problemstillinger, co-morbiditet eller barrierer der skal arbejdes med før målsætningsarbejdet og yderligere behandling giver mening, aftales kontroltider med en hyppighed, der sikrer at en evt. forværring opdages hurtigt. Hvis patienten allerede har opnået mål så tæt på det optimale som muligt, fastsætter lægen i samarbejde med patienten tidspunktet for næste årskontrol og antallet af evt. mellemliggende kontroller hos teamsygeplejersken ( kons, telefon,mail). Målet er at fange en forværring f.eks. i hyperglykæmien p.g.a aftagende betacelledysfunktion. Nogle patienter - f.eks. yngre, der har fået lavet gastric bypass og som derfor har fået normale værdier, kan det være relevant kun at se hvert andet år til en statuskontrol.

4 Frase vedr. årskontrol/statuskontrol kopieres ind og tilrettes i laboratoriekortet i journalen under diabetes -fanen og under årskontol med værdien 0120 og initialer. Evt. ændring af dosis/ny-ordinering af medicin noteres under den værdi i lab. skema, som har givet anledning til ordinationen af hensyn til historik og overblik. Pop-up udfyldes. Patienten medgives en kopi af egne data, plan og mål og får en tid til næste konsultation. Kvalitetssikring: Vi vil: Fange utilsigtet suboptimal behandlingskvalitet og forløb med fokus på de sårbare. Formålet er: Flere patienter, der får minimeret deres risiko for sygdom og symptomer og får øget antal leveår med livskvalitet. Følgende Dak-e rapporter er relevante: Patienter med risiko for udvikling af diabetes og hjertekarsygdomme Diabetesrapporten CVD rapporten Der afsættes løbende tid (2-4 timer) som led i årshjul 2 gange om året i kalenderen. Mindst en gang om året ser klinikken samlet på kvaliteten af diabetesbehandlingen og kontrollerne, sætter mål for kvaliteten og lægger plan for målopfyldelse og evaluering. Ansvarligt praksispersonale i samarbejde med den lægelige tovholder har følgende opgaver: Indkalde:

5 Kvinder med tidligere svangerskabsdiabetes og patienter med høj risiko for diabetes min. hvert 3. år. Patienter, der er udeblevet fra årskontrol Patienter, der mangler at blive undersøgt for mikro-albuminuri eller få gentaget prøven ved forhøjet værdi Udpege risikopatienter, der konfereres med ansvarlige team: Pt. med høje enkeltstående værdier og eller stigende værdier Er værdien gentaget? Har patienten fået sat ambitiøse mål for indsatsen? Patienter med mikro-albuminuri, som ikke er i ace-hæmmer bh eller angiotensin2hæmmer bh. Er værdien gentaget? Er der plan for at værdien gentages hver 3. måned? Har patienten fået sat ambitiøse mål for indsatsen med hensyn til LDL? Er patienten i relevant lipidsænkende behandling og blodpropforebyggende behandling (magnyl)? Er der en god grund til at patienten ikke er i ace-hæmmer /angiotensinhæmmer behandling? Patienter med eksisterende komplikationer, der ikke har været til årskontrol. Hvilke barrierer for fremmøde? Får de fornyet medicin med jævne mellemrum? Giver komplikationerne anledning til at overveje henvisning til specialist? Har patienten været til øjenlæge og fodterapeut? Er komplikationerne søgt optimalt behandlet? Patienter med blodtryk over 150 systolisk eller LDL over 4, som samtidig er rygere.

6 Barrierer for mere ambitiøse mål? Er der taget stilling til evt. magnyl behandling? Kender patienten til deres risiko for CVD? Er der eksisterende tegn på komplikationer? Er der taget EKG og er der indikation for kardiologisk vurdering/ekko? Patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom, der ikke får antitrombotisk behandling Er det tilsigtet - hvis ja, skal det så revurderes? Er det utilsigtet - hvis ja, er der basis for at se det som en UTH? Har patienten fravalgt behandlingen? Referencer: DSAM klinisk vejledning Diabetes Type 2 Antal aftalte konsultationer det næste år vedrørende: Årskontrol for udgået af hjemmeblodtryksmåling, laboratorieprøver (mikroalbuminuri, HbA1c, kolesteroltal, B12, væsketal, TSH, levertal, hvis statinbehandling), EKG Inden næste årskontrol evt. tid til: Årskontrol ved fodterapeut/ fodundersøgelse her /+/- perifert tryk. Almindelige diabeteskonsultationer: * om 3 mdr., for udgået af lab (HbA1c) og hjemmeblodtryksmåling * om ½ år, for udgået af lab (HbA1c) og hjemmeblodtryksmåling * om 9 mdr. for udgået af lab (HbA1c) + Vægt og hjemmeblodtryksmåling

7 Konsultationer vedrørende medicinsk behandling.: For høje BT-værdier: For høje kolesteroltal: For høje/lave blodsukkerværdier: Medicingennemgang/medicinafstemning. Rådgivning vedrørende: tobak, kost, vægttab, motion, kolesterolsænkende kost: Husk at notere mål (mine/lægens) for perioden indtil næste årskontrol vedrørende: Tobak: Vægt/livvidde: Motion: kolesterol, LDL: BT: Hba1c: Livskvalitet: Målsætningsarbejdet udskydes fordi: Henvisning vedrørende: Ambulatorie-tilbud vedrørende diabetes: Kommunalt tilbud vedrørende diabetes: Udredning hjertesymptomer: Næste gang skal vi også tale om (min dagsorden): Standard KOL

8 Dokumentnavn: Procedure for håndtering af patienter med KOL i Lægecenter Korsør Dato for ikrafttrædelse: 1. december 2015 Ansvarlig for dokumentet: Berit Lassen Godkendt af: Ledelsesgruppen Formål: At sikre gode rammer for opsporing og behandling af KOL-patienter i Lægecenter Korsør Hvem gælder dokumentet for: Alle ansatte i Lægecenter Korsør. Diagnosticering: Vi vil: opdage KOL og øget risiko for KOL så tidligt som muligt. Formålet er: at minimere patientens risiko for nedsat funktionsniveau og nedsat livskvalitet på grund af KOL. Opsporing af KOL: Læger og personalet kender til de opdaterede GOLD-guidelines, som beskrevet i RADS-guidelines. Tilbud om spirometri gives til patienter med symptomer fra lunger/luftveje: Patienter over 35 år og som ryger Eks-rygere Patienter, der har andre risikofaktorer for udvikling af KOL Patienter over 35 år, der er ansat i risikoerhverv og har et eller flere lungesymptomer tilbydes lungefunktionsundersøgelse og en vurdering af, om arbejdet er en betydende faktor for udvikling af KOL. I givet fald overvejes henvisning til Arbejds- og Miljømedicinsk klinik samt anmeldelse til Arbejdstilsynet. OBS: Patienter over 35 år, som enten ryger eller er ansat i risikoerhverv, og hvor spirometri ikke har givet holdepunkter for KOL, tilbydes spirometri med højst 2 års interval med henblik på at få stillet en evt. KOL-diagnose så tidlig som muligt. Sygeplejersker, læger og bioanalytiker har alle medansvar for at opspore KOL-patienter og kender til hvilke patienter, der har øget risiko for

9 udvikling af KOL. Disse patienter skal tilbydes en spirometri-undersøgelse (inkl. reversibilitetstest med bronkodilatator) og dernæst en forebyggelseskonsultation hos en læge. Spirometri-undersøgelsen foretages af en sygeplejerske, der giver en foreløbig diagnose og anbefaler evt. rygestop. Sygeplejerskerne er uddannet rygestopinstruktører. Resultatet analyseres og ved mistanke om KOL sikres diagnosen evt. via glukokortikoid reversibilitetstest i stabil fase: KOL diagnosen: FEV1/FVC < 0,70 og astma udelukket. Det er altid lægen, der stiller den andelige diagnose. Der kodes med ICPC for KOL i journalen (R95) KOL startpakke: Tid hos læge med henblik på målsætningsarbejde. Tilbud om henvisning til kommunal KOL -skole/rehabiliterings-tilbud Tilbud om tid hos sygeplejerske til støtte til egenomsorgskapacitet /rygestop/vægtøgning/i instruktion inhalationsteknik Patienten medgives en kopi af egne data, plan og mål og får en tid til næste konsultation. Forløb ved kendt KOL: Vi vil: tilbyde bedst mulig risikoreduktion og/eller behandling af eksisterende komplikationer. Formålet er: at minimere risiko for forværring og bedre livskvaliteten for patienten. Årskontrol udføres enten: I den måned, hvor patienten har fødselsdag Udføres fortløbende efter behov og mulighed

10 Udføres alle i samme måned (f.eks. oktober, hvor der samtidig gives influenzavaccination) NB- det kan være uhensigtsmæssig at have årskontrol i vinterperioden hos patienter med mange excaserbationer, dels på grund af smitterisiko i klinikken og dels på grund af risikoen for suboptimal spirometri. Til årskontrol revurderes GOLD er patienten i uændret gruppe? Der arbejdes der med at motivere patienten til at fastlægge så ambitiøse mål som muligt og lægge en plan for behandling og opfølgning. Medicingennemgang passer medicin til GOLD status? Eventuelle tider til opstart/optitrering af medicinsk behandling, henvisning DXA scanning mm antal konsultationer hos sygeplejersken f.eks. oplæring i korrekt inhalationsteknik, støtte til egenomsorgskapacitet /rygestop/vægtøgning. Evt. henvisning til tilbud i kommune eller til speciallæger/sygehusambulatorier. Vi opfatter sygeplejerskerne i kommunen som en del af teamet og henviser patienten med mange excaserbationer til pulsoxymeter-projekt og tilbyder alle patienter med dårligt funktionsniveau henvisning til KOL-sygeplejerske og telemetriprojekt. Især hvis de af funktionsmæssige årsager har svært ved at komme i praksis. Undtagelser: Hvis der er psykosociale problemstillinger, co-morbiditet eller barrierer der skal arbejdes med før målsætningsarbejdet og yderligere behandling giver mening, aftales kontroltider med en hyppighed, der sikrer at en evt. forværring opdages hurtigt. Hvis patienten allerede har opnået mål så tæt på det optimale som muligt, fastsætter lægen i samarbejde med pt. tidspunktet for næste årskontrol og

11 antallet af evt. mellemliggende kontroller hos teamsygeplejersken(konsultation, telefon eller ). Frase vedr. årskontrol/statuskontrol kopieres ind og tilrettes i laboratoriekortet under KOL under årskontrol med værdien 0120 og initialer. Evt. ændring af dosis/ny-ordinering af medicin noteres under den værdi i laboratorieskemaet, som har givet anledning til ordinationen af hensyn til historik og overblik. Pop-up udfyldes. Patienten medgives en kopi af egne data, plan og mål og får en tid til næste konsultation. Kvalitetssikring: Vi vil: Opfange utilsigtet suboptimal behandlingskvalitet og forløb med fokus på de sårbare. Formålet er: Flere patienter får minimeret deres risiko for sygdom og symptomer og får øget antal leveår med livskvalitet. Følgende Dak-e rapporter er relevante: Diabetesrapporten KOL rapporten Astma rapporten Der afsættes løbende tid (2-4 timer) som led i årshjul 2 gange om året i kalenderen. Mindst en gang om året ser klinikken samlet på kvaliteten af diabetesbehandlingen og kontrollerne sætter mål for kvaliteten og lægger plan for målopfyldelse og evaluering.

12 Ansvarligt praksispersonale i samarbejde med den lægelige tovholder har følgende opgaver: Indkalde Patienter, der ikke opfylder kriterierne for KOL(Tiffaus index over 70%) Patienter, der er udeblevet fra årskontrol Patienter, der mangler at få udelukket en astma Patienter, der ikke får lama/laba og er B-D Udpege risikopatienter, der konfereres med ansvarlige team. Er LFU gentaget? Er medicin optimeret? Co-morbiditet? Patienter med MRC 3-5 og FEV1% over 50% - det vil sige dårligt funktionsniveau og relativ god lungefunktion Er der eksisterende co-morbiditet i form af hjertesvigt - er behandlingen optimeret? Hvis nej, overvej om der er ikke erkendt hjertesvigt Overvej om depression kan medvirke til oplevelsen af dårlig funktionsniveau. Skal patienten henvises til rehabilitering? KOL-ambulatorium? Kardiologisk vurdering (ekko) Patienter med FEV1/FVC over 70% Genovervej diagnosen Astma? Er diagnosen KOL stillet i forbindelse med en infektion?

13 Overvej ny lungefunktion efter inhalationssteroid i max dosis i 6 uger og/eller diagnostiske peakflow-registreringer hjemme. Patienter i Gold status A i inhalations steroidbehandling Hvornår er der sidst lavet medicingennemgang og LFU? Overvej om patienten kan have astma Overvej seponeringsforsøg - LFU før og 6 uger efter seponering. Patienter i Gold status C og FEV1 over 50% ( patienter med mange excaserbationer og relativ god lungefunktion og lav MRC) Kan patienten have både astma og KOL? Er patienten optimeret med langtidsvirkende bronkodilatatorer og inhalationssteroid? Er patienten tilbudt rehabilitering? Årskontrol KOL: Goldstatus (KOL sværhedsgrad, MRC se lab ) Behov for ilt? Antal konsultationer det næste år vedrørende: Kontrol LFU hos sygeplejerske antal gange: Kontrol inhalationsteknik: Årskontrol for ud gået af LFU hos teamsygeplejerske, saturationsmåling, højde og vægt, eventuelt lab.(hæmoglobin, kolesteroltal, hba1c, væsketal)

14 Medicingennemgang/medicinafstemning. Co-morbiditet: antal konsultationer vedrørende: For høje BT-værdier: For høje kolesteroltal: Diabetes: Hjertekar-sygdom: Følgesygdomme: Depression/ social isolation Osteoporose - D-vitamin? DEXA scanning? Kalktilskud Underernæring; Behov for kosttilskud/energidrik? Cor pulmonale Hvor mange exacerbationer indenfor det seneste år? Behov for recept til selvbehandling antibiotika og prednisolon. Søvnapnø? Rådgivning kost, tobak, vægt, motion, kolesterolsænkende kost, sekretforebyggelse med pep-fløjte. Inden næste årskontrol: +/- ekg +/- influenzavaccination+/- pneumococvaccination Henvisning vedrørende: KOL ambulatorium Pulsoxymeterprojekt/rehab. kommunen/telemedicinprojekt/diætist Udredning co-morbiditet/følgesygdomme: Mål indtil næste årskontrol:

15 Tobak: Motion/fysisk træning: Kost/Vægt: Målsætningsarbejde udskudt fordi: Næste gang skal vi tale om: