Funktionelle lidelser / Somatisering

Transkript

1 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik A-kursus skulder- og albuekirurgi Herlev Hospital, Funktionelle lidelser / Somatisering Hvordan undgår man at operere de forkerte patienter? Andreas Schröder 1. reservelæge, ph.d. Key points Vær opmærksom på funktionelle tilstande (Du risikerer at skade patienten) Giv det et navn (Forbudt at sige: du fejler ikke noget ) Behandlingsmuligheder og samarbejde (Vær tilbageholdende med operative indgreb foreslå behandling, der aktivt inddrager patienten) Kasuistik 1 - Henvisning Kasuistik 1 Sygdomsanamnese 40-årig kvinde henvist mhp. second opinion vedr. bevægeaparatsproblematik Socialt: maler i 18 år, sygemeldt de sidste 6 måneder Problemstilling: igennem 4-5 år konstante smerter lokaliseret til nakke-skulderregion primært hø. skulder bevægeindskrænkning ved bevægelse over horisontalniveau For et par år siden ved arbejdet som maler fået en bjælke (5-8 kg) i baghovedet Efterfølgende kvalme, opkastninger, hovedpine, 1 uge senere dobbeltsyn (indlagt på neurologisk afdeling) Siden konstant smerte sv. til nakkeregionen I løbet af de sidste måneder tilkommet smerter lokaliseret til glutealregion og knæled Kasuistik 1 Tidligere undersøgelser / forløb CTC og MR-cerebrum i.a. Røntgen col. cervicalis: udrettet cervical lordose, ellers i.a. Speciallæge neurologi: ingen tegn på cervical prolaps Arbejdsmiljømedicinsk afdeling: cervicobrachialt syndrom dxt. (ingen tegn på inflammatorisk sygdom) Fysioterapi, i alt 23 behandlinger, uden stor effekt Reumatolog: Langvarig overbelastning af skulderloftet, Whiplash lignende tilstand, tertiært udviklet betydelige myogene forandringer; ikke tale om somatisering Blokadebehandling subakromialt uden effekt; smertebehandling uden effekt problemstillingen yderst kompleks, sag ved arbejdsskadestyrelsen anbefales genoptaget! Hvad ville du gøre? Kasuistik 1 Forløb på ortopædkirurgisk afdeling Røntgen og ultralyd hø. skulder: i.a. Nyt fysikalisk trainingsforløb inkl. neurodynamiske øvelser uden effekt MR-artrografi af hø. skulder: lette synovitforandringer, ellers i.a. ingen operationsindikation Afsluttes under diagnosen M24.9 Ledlidelse uden specifikation 1

2 Kasuistik 1 Journalgennemgang ved Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser Myoser og symptomer fra nakke-/skulderåg angives ved egen læge en del år før arbejdsulykken påvirkede dengang ikke arbejdsfunktionen Forud for arbejdsskaden har patienten været meget belastet, følte sig nedslidt. Faderen (som er chefen) var på dette tidspunkt indlagt med AMI Bjælken vejede kun 2-3 kg; ifølge neurologisk journal ingen sammenhæng mellem (formentlig virusbetinget) abducensparese og hovedtraumet Kasuistik 1 Neuropsykiatrisk interview Multiple symptomer fra flere organsystemer igennem flere år: hovedpine, kvalme, ømhed i nakke og skulder, sure opstød, ondt i maven, lændesmerter, svimmelhed, træthed mv. Emotionelle symptomer: Tendens til bekymring, øget irritabilitet, nedsæt selvtillid, søvnbesvær, grådlabilitet, lettere tvangssymptomer Dispositioner: mormoder og 2 mostre har fået diagnosen fibromyalgi Diagnose: F45.0 Somatiseringstilstand / Bodily Distress Syndrome, multi-organ type Kasuistik 1 12 mdr. opfølgning Fået tildelt fleksjob Fysisk funktionsniveau yderligere nedsæt Dagligt meget stærke smerter Psykisk meget påvirket af tilstanden Overbevist om, at tilstanden skyldes arbejdsskaden Funktionelle lidelser: Begrebsafklaring, Epidemiologi, Diagnose Definition af funktionelle lidelser MUS somatisering Funktionelle lidelser er tilstande, hvor patienten er plaget af kropslige symptomer eller overdreven sygdoms-bekymring, og hvor man trods grundige undersøgelser ikke kan påvise et adækvat organisk eller patofysiologisk grundlag. (Fink 1999 / 2005) Farvel til Descartes og mind-body-dualismen Dualisme: Enten psykisk eller fysisk Fx fibromyalgi eller somatoform smertetilstand? reumatolog eller psykiater? Klassifikationssystemer kilde: Multifaktoriel ætiologi af funktionel sygdom - biopsykosocial sygdomsmodel Biologisk: arvelighed, central sensibilisering, CNS-forandringer (funktionelle og strukturelle), endokrine og immunologiske forandringer Psykologisk: symptomperception og opmærksomhed, sygdomsforståelse, sygdomsbekymring, personlighed, depression Social: modesygdomme (f. eks. MCS), sygdomsadfærd i kulturen / familien, konsultationsproces, erstatningssager, traumatisering 2

3 Positive / negative forventninger: OR 4.2 for recovery Er funktionelle sygdomme hjernesygomme? Forekomst af almindelige fysiske symptomer i den danske normalbefolkning (sidste 2 uger) % (N=4668) M M M M M F F F F F Total Alder Males - severe disturbing symptoms Females - severe disturbing symptoms DIKE 95 Forekomst af 10 almindelige symptomer i 1000 ambulante medicinske patienter Brystsmerter Træthed Svimmelhed Hovedpine Ødem Rygsmerter Vejrtrækningsbesvær Søvnbesvær Mavesmerter Føleforstyrrelse Kroenke & Mangelsdorff Am J Med 1989 % Organic cause Total Funktionelle sygdomme (syndromdiagnoser) Physical symptoms that lack an obvious organic basis (Mayou 1991) Funktionelle symptomer - et spekrum Normal fysiologisk reaktion Akutte eller subakutte funktionelle symptomer Kronisk bodily distress Gastroenterologi Gynækologi Reumatologi Kardiologi Lungemedicin Infektionsmedicin Neurologi Tandlæger ØNH Allergologi Ortopædkirurgi Anæstesiologi Irritabel tyktarm (IBS), funktionel dyspepsi Bækkenløsning, kroniske bækkensmerter Fibromyalgi, kroniske rygsmerter Non-kardiogene brystsmerter Hyperventilationssyndrom Kronisk træthedssyndrom (CFS, ME) Spændingshovedpine, non-epileptiske anfald Temporomandibular joint dysfunction (TMD) Globus syndrom Duft- og kemikalieoverfølsomhed (MCS) Kronisk piskesmæld Kroniske smertetilstande => Disse diagnoser stilles ofte ved mere kroniske tilstande. De overlapper betydeligt, og deres validitet er tvivlsom. Der diskuteres aktuelt om klassifikationen kan forenkles. 3

4 Muligheder for screening Screening for funktionelle lidelser Skalaer: F. eks. Whitely-7-index (Fink et al. J Psychosom Res 1999) F. eks. SCL-90, somatization subscale F. eks. SCL-8, screening for angst og depression Praktisk løsning: CMDQ Udviklet til brug i almen praksis Kan frit benyttes Elektronisk udgave kan downloades fra nettet: => For fagfolk => Diagnostisk hjælp Christensen KS, Fink P, Toft T, Frostholm L, Ornbol E, Olesen F. A brief case-finding questionnaire for common mental disorders: the CMDQ. Fam Pract 2005;22: Health Service Use and Somatization Differentialdiagnose: Hvordan får man mistanken? Før konsultationen bør overvejes % high utilizers Whitely-7 >0,7 general hospital admissions / year Health insurance costs / year > 2000 dkr Hansen MS et al 2001 Lignende symptomer tidligere? - er der et repetitivt mønster? Symptomer fra andre organsystemer / parallel andre udredningsforløb? Ved positive fund kan de forklare funktionsnedsættelsen / omfang af smerteproblematikken? Tegn på / oplysninger om tidligere psykiske forstyrrelser eller sygdom? Har patienten en lav tærskel for at søge læge? Er tilstanden kronisk? Giv det et navn! (lidt om kommunikation) 4

5 Assumptions about patients with MUS Mismatch of expectations and experiences Assumptions Reality What the patients want What the patients get The explanation for MUS lies in the patient MUS is also a product of the consultation To know the cause No diagnosis They deny psychological factors and somatise psychological distress They seek cure Patients are open to psychological explanations and report psychological distress Patients want support & explanations Explanations and information Advice and treatment Poor explanations that do not address their needs and concerns Indadequate advice They get physical intervention because they demand it To avoid physical intervention, doctors should help patients appreciate psychological factors Doctors provide physical intervention although patients do not seek it To avoid physical intervention, doctors should provide effective support & explanation Modified after: Salomon P, 2004 Reassurance To be taken seriously by a sympathetic and competent doctor Lack of reassurance A feeling that the doctor is uninterested or believes that symptoms are unimportant Price J & Leaver L. BMJ 2002 Giv det et navn men hvordan? Der er fra starten mange barrierer for en vellykket kommunikation, når lægen møder en patient med en kronisk funktionel tilstand Risikoen for, at patienten vil føle sig afvist eller tænker her er heller ingen hjælp at hente er stor Kan det gøres bedre? P. Portegijs, 1996 Patientens opfattelse af lægens forklaring på symptomer uden organisk grundlag Afvisning Laissez-faire holdning Kvalificerende forklaring ( empowerment ) (P. Salmon et al, 1999) Hvad siger man til den funktionelle patient? (1) 1. Klar besked om, at der ikke er fundet tegn på organisk sygdom eller defekter Efter min bedste overbevisning har du en funktionel smertetilstand / kompleks smertetilstand / funktionel lidelse Jeg ved ikke med sikkerhed, hvorfor du har disse symptomer, men de skyldes ikke skader af din skulder. En operation vil ikke hjælpe dig. Men jeg er ikke i tvivl, at du har meget ondt. Jeg vil skrive til din egen læge, at jeg anbefaler en tværfaglig genoptræning (f.eks. fysioterapi, smertebehandling, psykologsamtaler) 5

6 Hvad siger man til den funktionelle patient? (2) 2. Aktiv indsats fra patientens side vil give det bedste resultat (vær optimistisk!)* Genoptraining kan lyde uoverkommeligt, når man har så ondt men du vil opnå det bedste resultat, hvis du aktivt går ind i et behandlingsforløb. Det kan slide på psyken, når man har daglige smerter. Har du med din egen læge talt om en henvisning til en psykolog eller psykiater? Din egen læge er velkommen til at ringe til mig, hvis han har spørgsmål vedr. mine anbefalinger. Hvordan taler man med den funktionelle patient? Teknik under samtalen: Empati Undgå konfrontationer Svaj af (Rope-a-dope) Understøt selvhjælp (empowerment) * Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PM, Schachter CL. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet 2007;369(9565): Folks opfattelse af forskellige betegnelser Betegnelse Psykisk symptom Hysterisk Psykosomatisk Medicinsk uforklarlig Depressionsrelateret Stressrelateret Kronisk træthed Funktionel Slagtilfælde Dissemineret sklerose % der opfatter betegnelsen som stødende Sharpe, M. Reading, writing and revalidation. BMJ 2002 Behandling af medicinsk uforklarede symptomer afhængig af sværhedsgrad og prævalens (stepped care) Behandlingsmuligheder og samarbejde Kroniske tilstande (specialistbehandling) Principper for håndtering Specifikke behandlingsmetoder f.eks. kognitiv adfærdsterapi Moderate tilstande (almen praksis) TERM-modellen Lette / akutte tilfælde (alle specialer) Beroligelse / normalisering Bio-psyko-social tilgang Rosendal et al. 2007, Henningsen et al. Lancet

7 Specialistbehandling i Danmark (Henvisningsmuligheder) Smerteklinikker (lang ventetid) Liaisonpsykiatrisk Enhed, Psykiatrisk Center Bispebjerg Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik, Århus Universitetshospital Privatpraktiserende psykiatere og psykologer, som har specialviden om funktionelle tilstande Arbejdsmedicinske eller socialmedicinske klinikker Lokale projekter (f.eks. Rygprojekt i Silkeborg) Ved mistanke om psykisk sygdom: Psykiatrisk tilsyn, eller psykiatrisk vurdering ved psykiatrisk afdeling eller privatpraktiserende psykiater Ortopædkirurgens rolle i behandlingen af patienter med funktionelle tilstande Ekskluder (inden for rimelighedens grænser) fysisk sygdom eller skader, der kan behandles Giv på empatisk måde patienten klar besked om, at der ikke er fundet tegn på sygdom inden for ens eget speciale Forklar patienten, at der ikke er lægelig indikation for flere somatiske undersøgelser eller operationer Stil diagnosen funktionel tilstand (eller lignende betegnelse) Undgå at påføre patienten skader eller gøre denne mere syg Koordiner behandlingen med egen læge og evt. andre behandlere patienten er i kontakt med Overvej henvisning til psykiatrisk vurdering eller specialenhed Key points Vær opmærksom på funktionelle tilstande (Du risikerer at skade patienten) Giv det et navn (Forbudt at sige: du fejler ikke noget ) Behandlingsmuligheder og samarbejde (Vær tilbageholdende med operative indgreb foreslå behandling, der aktivt inddrager patienten) Tak for opmærksomheden! 7